PROJEKT MAK- Mazowiecka Akademia Kompetencji. Formularz zgłoszeniowy

Transkrypt

1 Dane wspólne Lp. Formularz zgłoszeniowy Nazwa Tytuł Projektu MAK-Mazowiecka Akademia Kompetencji Nr Projektu RPMA /16 Priorytet Inwestycyjny, w ramach którego jest realizowany Projekt X Edukacja dla rozwoju regionu Działanie, w ramach którego jest realizowany Projekt 10.2 Kompetencje kluczowe osób dorosłych 5 SZKOLENIA W RAMACH PROJEKTU (proszę wybrać jedno szkolenie zaznaczając X ) Język angielski poziom A1 i A2 Przygotowanie i administracja systemów Microsoft (80h) Tworzenie oprogramowania w technologiach Microsoft (80h) Tworzenie oprogramowania w technologiach Oracle (80h) Narzędzia dla analityka- przetwarzanie danych (80 h) Szkolenia komputerowe "szyte na miarę"- dostosowane do twoich potrzeb (80 h) Kompetencje cyfrowe pracownika XXI w. (80 h) Kalkulacja i przygotowywanie ofert handlowych dla klientów (40 h)* Finanse w Excel'u (40 h)* Efektywne wykorzystywanie aplikacji biurowych (40 h)* *w przypadku szkoleń 40- godzinnych należy obligatoryjnie wybrać dwa szkolenia Oświadczam, iż zobowiązuje się do pokrycia wartości wybranego przeze mnie szkolenia, w wysokości podanej w regulaminie rekrutacji, nie później niż 7 dni przed rozpoczęciem szkolenia na konto bankowe podane w umowie uczestnictwa w projekcie. Miejscowość i data Podpis kandydata/ki do projektu

2 Dane uczestników/czek projektu, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS Lp. Nazwa 1 Imię 2 Nazwisko 3 Płeć 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie (proszę wybrać jedną odpowiedź zaznaczając X). Brak Dane uczestnika/czki Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne (średnie, zasadnicze zawodowe) Pomaturalne (policealne) Wyższe (licencjat, magister) Dane kontaktowe 7 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną. TAK NIE 8 Ulica 9 Nr budynku 10 Nr lokalu 11 Miejscowość 12 Obszar (proszę wybrać jedną odpowiedź zaznaczając X). WIEŚ MIASTO 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Gmina 17 Telefon kontaktowy

3 18 Adres poczty elektronicznej ( ) 19 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu. (proszę wybrać jedną odpowiedź zaznaczając X) osoba pracująca NIP zakładu pracy Wykonywany zawód Dane dodatkowe osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bierna zawodowo 1 prowadzę jednoosobową działalność gospodarczą 1 Jestem osobą bierną zawodowo, to oznacza, że nie uczestniczę w kształceniu lub szkoleniu, nie pracuję i nie jestem osobą bezrobotną. 20 Oświadczam, iż zamieszkuje na terenie województwa mazowieckiego. TAK NIE

4 21 Jestem osobą niepełnosprawną i posiadam odpowiednie orzeczenie lub inny dokument poświadczający stan zdrowia. 2 Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Jestem osobą bezdomną lub wykluczoną z dostępu do mieszkań Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) 2 Za osoby niepełnosprawne uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z r., Nr 231 poz. 1375), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. W jakiej miejscowości chciałby/aby Pan/Pani odbywać zajęcia?. Proszę podać w jakie dni preferują Państwo udział w zajęciach? poniedziałek- piątek weekend Proszę podać w jakich godzinach chcieliby Państwo odbywać zajęcia? w godzinach porannych w godzinach przedpołudniowych w godzinach popołudniowych w godzinach wieczornych

5 22 Wyrażam chęć udziału w projekcie MAK- Mazowiecka Akademia Kompetencji realizowanego przez Pracodawców Rzeczypospolitej Polskiej w partnerstwie z Agencją Rozwoju Mazowsza S.A., w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata , współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. TAK NIE 23 Data rozpoczęcia udziału w projekcie (wypełnia personel projektu) 24 Data zakończenia udziału w projekcie (wypełnia personel projektu) 25 Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa (wypełnia personel projektu) 26 Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia (wypełnia personel projektu) 27 UWAGI PERSONELU PROJEKTU Podpis kandydata/ki do projektu Data