MŁODZIEŃCZE IDIOPATYCZNE ZAPALENIE STAWÓW

Transkrypt

1 MŁODZIEŃCZE IDIOPATYCZNE ZAPALENIE STAWÓW praca specjalizacyjna z farmacji aptecznej mgr farm. Maria Wróblewska-Szelc opiekun specjalizacji: mgr farm. Zofia Garncarek Kalisz 2013

2 Słowa kluczowe: młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, reumatyzm, przeciwciała przeciwjądrowe, kinezyterapia, szczepienia ochronne

3 Młodzieńcze idiopatyczne zapalenia stawów (MIZS) należy do grupy chorób tzw. reumatycznych przewlekłych. Samo słowo reumatyzm nie jest tylko i wyłącznie jedną jednostką chorobową, ale odnosi się do całej grupy różnych schorzeń, które mają różne przyczyny, rożny przebieg kliniczny, a tym samym wymagane jest różne leczenie. Choroba przewlekła nie prowadzi do szybkiego i całkowitego wyzdrowienia, a tylko do poprawy stanu życia. MIZS jest chorobą rzadką dotyczy zachorowań na dzieci. Obserwuje się przewagę zachorowań wśród dziewcząt (1,5 2:1). Pojęcie reumatyzm przypisuje się zwykle ludziom starszym. Niestety na schorzenia reumatyczne mogą zapadać również małe dzieci, a nawet niemowlęta. PRZYCZYNY MIZS należy do chorób autoimmunologicznych tzn., że własny organizm, układ odpornościowy produkuje przeciwciała przeciwko własnym komórkom i zaczyna je zwalczać. Niestety nie jest wiadomo, dlaczego tak się dzieje. Stąd też wzięła się nazwa idiopatyczne czyli nieznanego pochodzenia. Pojęcie młodzieńcze wynika z faktu, iż pierwsze objawy choroby występują u dzieci przed 16 rokiem życia. MIZS atakuje głównie stawy. Poprzez błędną reakcję układu odpornościowego może dojść do zmiany komórek, głównie w obrębie tkanki łącznej stawów, ścięgien. Jednak dokładna etiologia nie jest do końca poznana. Uważa się, że do powstania zmian reumatycznych mogą przyczyniać się czynniki środowiskowe (zakażenia wirusowe, bakteryjne infekcje), genetyczne (np. płeć). Nie można też wykluczyć, że jednym z czynników mających wpływ na przebieg choroby jest stres. Wspólną cechą chorób reumatycznych jest ból występujący głównie w obrębie narządów ruchu. Bólowi towarzyszy ograniczenie ruchomości stawów, które najczęściej występuje w godzinach porannych tuż po przebudzeniu. OBJAWY MIZS charakteryzuje się: obrzękiem stawów, ograniczeniem ruchomości oraz bolesnością stawów. Postać nieleczona może prowadzić do zniekształcenia stawów, zaników mięśni, które mogą nawet prowadzić do niepełnosprawności. Objawy mogą być niespecyficzne. Dziecko może być apatyczne, nie mieć apetytu jak i nie wykazywać dostatecznej aktywności fizycznej. Czasami objawy przypominają infekcję grypową z podwyższoną gorączką. Często objawy takie są błędnie diagnozowane przez lekarzy pediatrów. Choroba atakuje duże stawy np.: kolanowe, nadgarstkowe, ale mogą to też być stawy kręgosłupa, żuchwy. Wyróżniamy kilka typów MIZS: 1.) o początku nielicznostawowym występuje u 50 60% chorych. Obejmuje nie więcej niż 4 stawy zazwyczaj duże (np. kolanowe) i występuje niesymetrycznie. Po pierwszych 6 miesiącach może rozszerzyć się na 5 lub więcej stawów. Częściej występuje u dziewczynek i zazwyczaj rozpoczyna się przed 6 rokiem życia. Brak jest objawów uogólnionych. Nieleczona postać choroby może prowadzić do uszkodzenia

4 narządu wzroku. Szczególnie narażeni są chorzy, u których występują przeciwciała przeciwjądrowe. 2.) o początku wielostawowym występuje u 20 30% chorych. Zajmuje przynajmniej 5 stawów i najczęściej występuje symetrycznie. Postać ta przypomina reumatoidalne zapalenie stawów u dorosłych. Brak jest również objawów uogólnionych. W tym typie rozróżnia się: a) postać seronegatywną (RF-) nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego, dotyczy stawów rąk i nadgarstków. Może występować w każdym wieku. b) postać seropozytywną (RF+) - w badaniach stwierdza się obecność czynnika reumatoidalnego, dotyczy głównie dziewczynek w okresie późnego dzieciństwa, lub w okresie dojrzewania. Może prowadzić do wczesnych zmian kostnych oraz atakować każdy staw. Powikłaniem tej postaci są trwałe deformacje w narządzie ruchu, osteoporoza. 3.) zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem ścięgien dotyczy przeważnie chłopców w wieku szkolnym powyżej 8 roku życia. Zajęte są asymetryczne duże stawy kończyn dolnych, skokowe kolanowe, biodrowe. Towarzyszy temu zapalenie przyczepów ścięgien i wiązadeł. Często dochodzi do zapalenia naczyniówki oka z łzawieniem i nadwrażliwością na światło. Powikłaniem może być zapalenie wsierdzia, zapalenie aorty, skrobiawica. 4.) zapalenie stawów uogólnione występuje u 10 20% ogółu chorych. Zaczyna się głównie u małych dzieci. Nie występuje zróżnicowanie w płci, zarówno chłopcy jak i dziewczynki mogą być w równym stopniu zagrożeni tym typem choroby. Rzadko ten typ występuje u dorosłych. Typowe objawy to wysoka gorączka tzw. hektyczna trwająca nawet przez wiele tygodni, niereagująca na leczenie antybiotykami. Dodatkowo mogą wystąpić: wysypka, powiększenie wątroby i śledziony oraz bóle mięśni i stawów często bez obrzęków. Powikłaniem tej choroby może być zespół hemofagocytarny oraz skrobawica. Komplikacje te niosą ryzyko śmierci. 5.) łuszczycowe zapalenie stawów ma różny obraz kliniczny i rokowanie. Postać ta atakuje stawy asymetrycznie, towarzyszą jej wykwity łuszczycowe najczęściej w okolicy kolan i łokci. Łuszczyca pojawia się zwykle później niż zapalenie stawów. Choroba ma wtedy łagodniejszy przebieg. Powikłania to skrobawica, zapalenie aorty, zapalenie śródmiąższowe płuc i zapalenie kości. 6.) niezróżnicowane zapalenia stawów spełnia reguły kilku typów lub nie spełnia żadnej z wymienionych reguł. ROZPOZNANIE I DIAGNOSTYKA Międzynarodowa Liga do spraw Walki z Reumatyzmem (ILAR) określiła kryteria rozpoznania MIZS. Według ILAR do kryteriów należy: wiek zachorowania poniżej 16 roku życia zapalenie stawów trwające minimum 6 tygodni

5 wykluczenie innych przyczyn stanów zapalnych, tzw. lista wykluczeń (infekcje, wirusowe, bakteryjne, mykoplazmatyczne, grzybicze, alergiczne, toksyczne zapalenie stawów, artropatia w chorobach metabolicznych, krwi oraz immunologicznych, niezapalne choroby tkanki łącznej, gościec psychogenny, fibromilagia). Aby prawidłowo rozpoznać chorobę muszą być spełnione przynajmniej dwa pierwsze warunki oraz wyeliminowane inne przyczyny zapalenia stawów. Niezbędne są również badania laboratoryjne, badania obrazowe oraz wywiad rodzinny dające pełen obraz w rozpoznaniu choroby. W początkowym okresie choroby istotne jest badanie ultrasonograficzne (USG) lub rezonans magnetyczny (MRI). Na tym etapie lekarz specjalista może zaobserwować zmiany w obrębie błony maziowej oraz tkanek miękkich. Badanie rentgenowskie (RTG) pokazuje zmiany w wyglądzie budowy kości, nadżerki i zrosty kostne, zwężenie szpar kostnych, osteoporozę. Badania laboratoryjne uzupełniają się z badaniami klinicznymi. W badaniach tych można przeprowadzić oznaczenie: czynnik reumatoidalny (RF) może, ale nie musi występować w badaniach, jego obecność nie jest warunkiem spełniającym rozpoznanie MIZS. Wysoki wynik występuje tylko w postaci wielostawowej przeciwciała przeciwjądrowe (ppj) występuje postaci nielicznostawowym, z wczesnym początkiem MIZS. Obecność przeciwciał zwiększa ryzyko pojawienia się zapalenia naczyniówki oka. poziom białka CRP marker procesu zapalnego, podobnie jak wskaźnik OB nie wskazuje jednoznacznie na MIZS, lecz obrazuje tylko stan zapalny przeciwciała antycytrulinowe (anty-ccp) nie jest to jednoznaczny marker aczkolwiek może wskazywać na ciężkość choroby i jej aktywność HLA B 27 antygen zgodności tkankowej posiada większość pacjentów z zapaleniem przyczepów ścięgien przy zapaleniu stawów. Również badanie płynu stawowego jest bardzo istotne w diagnostyce chorób reumatycznych. Fizjologiczny płyn stawowy jest: jałowy przejrzysty, barwy słomkowej. Charakteryzuje się dużą lepkością i zawiera nieliczne elementy morfotyczne. Natomiast w procesie zapalnym obraz diagnostyczny płynu ulega zmianie. Po rozpoznaniu choroby należy rozważyć wdrożenie dodatkowych szczepień ochronnych przeciwko czynnikom zakaźnym mającym wpływ na przebieg choroby, szczególnie przeciwko meningokokom, pneumokokom, ospie wietrznej, grypie i WZW B. Mogą być stosowane szczepionki zawierające białka infekcyjne. Skuteczność ich może być obniżona ze względu na leczenie immunosupresyjne. Stosowanie szczepionek żywych, atenuowanych (różyczka, odra, świnka, polio) jest przeciwwskazane z powodu możliwości wystąpienia infekcji (obniżona odporność).

6 LECZENIE Najważniejsze w leczeniu MIZS jest zahamowanie objawów i stanu zapalnego stawów, zapobieganie uszkodzeniu stawów i narządów. Środkiem do osiągnięcia celu jest stosowanie leków oraz rehabilitacja. Wymaga to współpracy wielu lekarzy. Leki zmniejszające objawy choroby Lekami pierwszego rzutu są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Stosuje się je już zanim zostanie postawiona pełna diagnoza. Zmniejszają one objawy choroby, lecz jej nie likwidują. NLPZ niwelują ból, gorączkę oraz stan zapalny. Znika poranna sztywność i ból. Nie hamują jednak postępu choroby. Stanowią leczenie uzupełniające w okresach zaostrzeń. Do grupy należą: naproksen i ibuprofen oraz kwas acetylosalicylowy, który może być stosowany u dzieci powyżej 12 roku życia. Nie jest wskazane stosowanie kilku preparatów jednocześnie z względu na nasilone działania niepożądane (głównie ze strony układu pokarmowego). Leki hamujące chorobę Iniekcje dostawowe stosowane, gdy leczenie NLPZ nie przynosi efektu. Najczęściej stosuje się długo działające glikokortykosteroidy: hexacetonid triamcinolu. Lek podaje się po wcześniejszym usunięciu nadmiaru płynu stawowego. Glikokortykostreroidy (GSK) stosowane są przy ciężkich i opornych na leczenie innymi metodami postaciach choroby. Wykazują bardzo silnie działanie przeciwzapalne. Stosuje się możliwie najmniejsze dawki, najlepiej rano. Odstawienie leku należy przeprowadzać stopniowo, zmniejszając dawkę leku. Nie można przerywać kuracji nagle. Działania niepożądane występują najczęściej przy długotrwałym stosowaniu (tycie tzw. twarz pełnia księżyca, nadmierne owłosienie, opóźnienie wzrostu, osteoporoza). Leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) Są to leki drugiego rzutu. Powinny być wprowadzone do leczenia natychmiast po postawieniu diagnozy. Mają właściwości immunomodulujące. Hamują nieprawidłowe reakcje układu odpornościowego. Kierują swoje działanie przeciwzapalne tylko na reumatyczny stan zapalny, tym samym spowalniając powstawanie uszkodzeń stawów. Leki te wprowadzane są w przypadku ciężkich postaci: wielostawowe zapalenie, postać uogólniona oraz braku reakcji na podawane NLPZ i GSK. Efekt leczenia widoczny jest po kilku tygodniach. Lekami z tej grupy są: arechina, metotreksat, sulfazalazopiryna, cyclosporyna, azatiopryna, chlorambucil. Metotreksat jest lekiem pierwszego wyboru. Podawany jest w niskich dawkach raz w tygodniu. Dawka dobierana jest indywidualnie. Jest dobrze tolerowany przez pacjentów. Ma stosunkowo niewiele skutków ubocznych przy wysokiej skuteczności działania. Podaje się w formie tabletek lub iniekcji. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia skutków ubocznych należy włączyć do leczenia kwas foliowy.

7 Podobny efekt leczenia wykazuje sulfasalazopiryna, ale może być gorzej tolerowana przez pacjentów. Podobnie jest z pozostałymi preparatami. Stosowanie danego preparatu zależy w głównej mierze od ciężkości objawów chorobowych. Przy braku odpowiedzi ze strony organizmu na leczenie podstawowe stosuje się tzw. leki biologiczne. Są to leki wybiórczo blokujące czynnik martwicy nowotworów (TNF), który jest mediatorem procesu zapalnego. Leki uzyskiwane są metodami inżynierii genetycznej. U dzieci powyżej 4 roku życia zarejestrowane są etanercept i adalimumab, a u dzieci powyżej 13 roku życia adalimumab. Etanercept (Enbrel) podawany jest podskórnie dwa razy w tygodniu. Działanie leków jest dość szybkie i przedłużają one okres remisji. Mogą jednak prowadzić do komplikacji w postaci zakażeń (np. gruźlicy) i rozwoju nowotworów. Leczenie MIZS Strategie terapeutyczne w MIZS Podtyp Leki pierwszego rzutu Ciężki lub nawrotowy przebieg skąpostawowy przetrwała forma rozszerzająca się IAS +/- NLPZ, można powtarzać IAS 4 razy w roku jak w wielostawowej MTX, możliwa konieczność anty-tnf wielostawowa MTX, +/- IAS, +/- NLPZ anty-tnf, możliwa konieczność zastosowania innego LMPCh (SSA, CsA, AZT), +/- IAS, +/- predniizon układowa z dominującymi objawami narządowymi układowa z dominującymi objawami stawowymi z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgien łuszczycowe zapalenie stawów wszystkie anty-il-6, MTX, prednizon, IVIG, CsA postępowanie jak w postaci wielo- i skąpo stawowej w zależności od liczby zajętych stawów IAS i NLPZ MTX, NLZ, IAS chlorochina lub hydroksychlorochina możliwość zastosowania monoterapii lubw leczeniu skojarzonym CsA, przeszczep komórek macierzystych szpiku analogicznie jak w przypadku postaci wielostawowej MTX lub SSA, możliwa konieczność anty-tnf anty-tnf

8 wszystkie przeszczep komórek macierzystych szpiku w każdej postaci choroby przy braku skuteczności skojarzonego leczenia, w sytuacji zagrożenia życia IAS iniekcje dostawowe steroidów, MTX metotrekast, CsA cyklosporyna A, NLPZ niesteroidowe leki przeciwzapalne, SSA sulfasalazyna, LMPCh leki modyfikujące przebieg choroby, IL interleukina, TNF czynnik martwicy guzów; MTX 15-20mg/m p.c. p.o. lub s.c. 1 raz tygodniowo; Chlorochina (Arechin) 6mg/kg m.c. 1 raz na dobę; CsA2,5-5mg/kg m.c. w 2 dawkach dobowych; SSA 30mg/kg m.c. w 2 dawkach dobowych. Leczenie powinno trwać aż do ustąpienia objawów. Choroba ta przebiega z okresami złagodzeń jak i zaostrzeń objawów. Leczenie można zakończyć po długotrwałym i całkowitym ustąpieniu objawów choroby (remisji). Czas remisji to ok. 2 lat gdy dziecko nie przyjmuje już leków. Leki należy odstawiać stopniowo i tylko pod kontrolą lekarza. Leczenie operacyjne jest ostatecznym sposobem zlikwidowania stanu zapalnego stawu. Zabiegi przeprowadza się w przypadku braku reakcji na iniekcje dostawowe. Rzadko są one konieczne. POWIKŁANIA Podczas leczenia nie należy zapominać o monitorowaniu leczenia jak i badaniach laboratoryjnych (morfologia, enzymy wątrobowe). Bardzo istotna jest też kontrola wzroku. Częstym powikłaniem (szczególnie w typie nielicznostawowym) jest zapalenie gałki ocznej. Jeśli nie zostanie ono wykryte i wyleczone może doprowadzić do blizn, jaskry, zaćmy a nawet ślepoty. Badanie powinno być przeprowadzone przy użyciu lampy szczelinowej. Dodatkowo stosowane leki mogą powodować spowolnienie lub też nierównomierny wzrost. Glikokortykosteroidy stosowane w leczeniu są odpowiedzialne za osteoporozę oraz otyłość powodujące dodatkowe obciążenie dla chorych stawów. Rodzice powinni dbać o właściwą dietę swoich dzieci. Posiłki powinny być bogate w białko, niskokaloryczne z odpowiednią ilością witaminy D i wapnia. REHABILITACJA Dla kompleksowej terapii niezwykle ważna jest prawidłowa rehabilitacja. Składają się na nią zajęcia ruchowe ((kinezyterapia), działania bodźcowe (fizykoterapia) oraz masaż. Powinny być one wykonywane pod opieką specjalisty. Jednakże konieczna jest również systematyczna praca w domu. Codzienna gimnastyka pomaga utrzymać ruchliwość stawów i zmniejszyć ich sztywność. Zapobiega przykurczom i zniekształceniem stawów, poprawia siłę mięśniową. Zajęcia te nie mogą jednak zbytnio obciążać stawów. Ćwiczenia powinny być odpowiednio dobrane do wieku dziecka, przebiegu choroby i nasilenia objawów. MIZS nie wyklucza

9 uprawiania sportów. Zalecane jest pływanie i jazda na rowerze. Fizykoterapia to metoda uzupełniająca leczenie i przygotowująca do zajęć ruchowych. Zalicza się do niej: krioterapia, elektroterapia, zabiegi laserowe, kąpiele lecznicze. Stosowane metody mają działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i rozluźniające tkanki miękkie. PSYCHOLOGIA Choroba ma wpływ na rozwój dziecka. Może nie czuć się akceptowane przez rówieśników. Dziecko potrzebuje wsparcia ze strony rodziców, nauczycieli i rówieśników. Należy zachęcać je do prowadzenia normalnego trybu życia, aktywnego uczestnictwa w zajęciach szkolnych. W szkole ważne jest by nauczyciele zapewnili dziecku odpowiednie warunki do nauki (stół, pomoc przy problemach z pisaniem). Rodzice nadopiekuńczy mogą wyrządzić dziecku krzywdę przez obniżenie poczucia własnej wartości. Pozytywne myślenie, rodzice dodający odwagi by osiągnąć jak największą niezależność pozwala ograniczyć niedogodności związane z chorobą.. PIŚMIENNICTWO: 1. C. Grave, Rolf-Michael Kuster, B. Preiss, S. Walia Nasze dziecko ma reumatyzm 2. I. Zimmermann-Górska Choroby reumatyczne 3. W. Bruckle Reumatoidalne zapalenie stawwów 4. L. Rutkowska-Sak, P. Gietka,. Wierzbowska, A. Gazda, B. Kołodziejczyk, M. Kwiatkowska, I. Szczygielska, E. Hernik Reumatologia wieku rozwojowego