MIZS MŁODZIEŃCZE IDIOPATYCZNE ZAPALENIE STAWÓW (MIZS) Poradnik dla chorych i ich bliskich.

Transkrypt

1 MŁODZIEŃCZE IDIOPATYCZNE ZAPALENIE STAWÓW (MIZS) Poradnik dla chorych i ich bliskich Dostępny również w wersji elektronicznej na MIZS

2 02 1. CO TO JEST MIZS? Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) jest chorobą układową o nieznanej etiologii, której istotą jest przewlekły proces zapalny o podłożu immunologicznym, uszkadzający chrząstkę stawową, nasady kostne oraz odpowiedzialny za objawy pozastawowe i powikłania układowe. MIZS występuje na całym świecie, może występować u dzieci w każdym wieku, przebieg choroby jest różnorodny. Choroba może mieć bardzo burzliwy, gwałtowny początek, lub objawy mogą prawie niepostrzeżenie, powoli się rozwijać, będąc przez długi czas trudne do zauważenia nawet przez rodziców. Dość powszechnie występuje pewne czasowe opóźnienie rozpoznania w stosunku do wystąpienia pierwszych objawów choroby, wynika to z jednej strony ze skąpej ilości objawów trudnych do zinterpretowania, a z drugiej z powszechnej świadomości, że dzieci nie chorują na choroby reumatyczne. Początkowo mogą to być jedynie skargi na bóle nóg po dłuższym spacerze, niechęć do wczesnego wstawania do szkoły lub przedszkola, bóle nocne nóg traktowane powszechnie jako bóle wzrostowe. Niechęć do prac domowych może wynikać z obecności dyskretnych obrzęków drobnych stawów rąk, a nie z lenistwa. Utrzymujące się stany podgorączkowe powinny skłonić rodziców do rozważenia wizyty u pediatry. Bardzo trudne do wykrycia jest zapalenie błony naczyniowej oka (tak zwane zimne zapalenie naczyniówki), które jest częstym powikłaniem MIZS, niekiedy może nawet wyprzedzać wystąpienie objawów stawowych, jednak wykrycie zmian ocznych jest możliwe tylko przez lekarza okulistę. Powyżej wymienione objawy są tak powszechne, że w związku z tym bardzo łatwo są bagatelizowane. 2. PRZYCZYNY CHOROBY Podłożem choroby są zmiany w układzie immunologicznym, który powinien bronić nasz organizm przed występowaniem chorób. W przypadku wystąpienia objawów choroby reumatycznej mamy do czynienia z odwrotną relacją, komórki układu immunologicznego atakują wybrane komórki i układy organizmu, dokonując postępujących zniszczeń. Należy nadmienić, że

3 MIZS jest chorobą uwarunkowaną genetycznie. W wywiadzie bardzo często znajdujemy informacje o występowaniu chorób z kręgu chorób autoimmunologicznych w rodzinie. 3. OBJAWY W przypadku MIZS dochodzi do uszkodzeń stawów, kości, mięśni, skóry, ścięgien, ale także oczu, naczyń, płuc, serca, przewodu pokarmowego. Może dojść do zaburzeń wzrastania całego organizmu, czyli niskorosłości, jak również do zahamowania lub przyspieszania wzrastania poszczególnych kości. W powszechnej świadomości choroby reumatyczne są jednak domeną wieku dojrzałego. W większości przypadków choroba u dziecka zaczyna się od zapalenia jednego stawu, przeważnie jest to zapalenie stawu kolanowego. Zewnętrznie objawia się obrzękiem kolana, z reguły nie ma zaczerwienienia skóry nad stawem, przy dokładniejszej obserwacji można zauważyć utrudnienie w ruchomości kolana. W czasie chodzenia zwłaszcza w godzinach porannych występuje niewielkiego stopnia utykanie. Należy więc pamiętać, że obrzęk kolana może być objawem stanu zapalnego stawu kolanowego, a nie skutkiem urazu, jak powszechnie jest to oceniane. Niechęć do wstawania rano może być wynikiem sztywności porannej to jeden z charakterystycznych objawów reumatoidalnego zapalenia stawów. 4. OBRAZ KLINICZNY, POSTACI CHOROBY Choroba występuje w postaci kilku typów klinicznych, zależnych w dużym uproszczeniu od rodzaju przebiegu procesu zapalnego i ilości zajętych stawów. Określenie typu klinicznego choroby zależy od początkowych objawów w ciągu pierwszych 6 miesięcy, dodatkowo uwzględniane są wyniki badań biochemicznych, immunologicznych, serologicznych, mikrobiologicznych, a także genetycznych. Postawienie rozpoznania poprzedza długi i żmudny proces diagnostyczny, pozwalający wykluczyć wiele innych chorób przebiegających z zajęciem stawów. 03

4 Wyróżniamy 6 podstawowych typów klinicznych MIZS: Systemowy 2. Wielostawowy 3. Nielicznostawowy 4. Zapalenie stawów z zapaleniem ścięgien 5. Łuszczycowe zapalenie stawów 6. Inne (niezróżnicowane) zapalenie stawów 5. ROZPOZNANIE MIZS MIZS rozpoczynać się może u dzieci w każdym wieku i występuje na całym świecie. Według kryteriów przyjętych przez ILAR (Międzynarodową Ligę do Walki z Reumatyzmem) pojęcie MIZS dotyczy zapalenia stawów rozpoczynającego się przed 16. rokiem życia i trwającego co najmniej 6 tygodni. Rozpoznanie MIZS nie jest łatwe, wymaga spełnienia kryteriów klinicznych, czasowych oraz wykonania żmudnej diagnostyki różnicowej. W przypadku podejrzenia MIZS obowiązuje wykluczenie innych chorób dotykających narząd ruchu. Postępowanie diagnostyczne z definicji trwa kilka tygodni, w tym czasie konieczne jest przeprowadzenie wszystkich zalecanych badań biochemicznych, serologicznych, immunologicznych, obrazowych, czynnościowych. Rozpoznanie musi być zweryfikowane w sposób odpowiedzialny, musimy pamiętać, że rozpoznanie jest warunkiem włączenia właściwego leczenia. Rozpoznanie MIZS wymaga całego procesu diagnostycznego celem potwierdzenia podejrzenia poszczególnego typu choroby, ale także wykluczenia wielu innych chorób. W przypadku MIZS obowiązuje tzw. lista wykluczeń, na której znajdują się: infekcyjne zapalenia stawów, reaktywne zapalenia stawów, alergiczne i toksyczne zapalenia stawów, artropatie towarzyszące chorobom nowotworowym, artropatie związane z chorobami krwi, zapalenia w przebiegu innych chorób tkanki łącznej, artro-

5 patie towarzyszące chorobom metabolicznym, zapalenia stawów w przebiegu innych chorób autoimmunologicznych, a także fibromialgia i gościec psychogenny. Wśród wielu badań obrazowych wykonuje się badania ultrasonograficzne, echokardiograficzne, radiologiczne (RTG), tomografii komputerowej (CT), rezonansu magnetycznego (NMR), izotopowe (scyntygrafia). Niezwykle istotne wśród badań są: EKG, spirometria. 6. CZY MOŻNA ZAPOBIEC WYSTĄPIENIU MIZS? Nie znamy wszystkich przyczyn rozwoju choroby, nie możemy jej zapobiegać. Niezwykle ważne jest wczesne rozpoznanie i szybkie włączenie skutecznego leczenia. Tylko skuteczne i bezpieczne leczenie pozwala uniknąć niekorzystnego przebiegu choroby i groźnych powikłań. Naturalny przebieg MIZS ma charakter przewlekły z nawracającymi okresami zaostrzeń i poprawy. Rokowanie w większości przypadków jest dobre, zależy od postaci klinicznej choroby, najkorzystniejszy przebieg ma z reguły postać nielicznostawowa. Niekorzystne czynniki rokownicze to wczesny wiek zachorowania, wysokie wskaźniki stanu zapalnego (OB, CRP), symetryczne zapalenie stawów, dodatni RF (czynnik reumatoidalny), płeć żeńska. Powikłania Wśród dzieci, które zachorowały w okresie wczesnodziecięcym często dochodzi do zaburzeń rozwojowych niskorosłości, asymetrycznych zaburzeń wzrastania kośćca. Groźnym powikłaniem, trudnym do wykrycia u małych dzieci, jest zapalenie błony naczyniowej oka, którego następstwem może być zaćma, jaskra, zrosty tylne, a nawet całkowita utrata wzroku czy zanik gałki ocznej. 05

6 Nie można zapomnieć o możliwości wystąpienia nawracających zakażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych, a także gruźlicy. Bardzo groźnym powikłaniem choroby jest skrobiawica, obecnie bardzo rzadko obserwowana LECZENIE Celem terapii jest: minimalizacja lub eliminacja aktywności zapalnej i immunologicznej choroby, zatrzymanie lub spowolnienie postępu zmian chorobowych w stawach, zapobieganie zaburzeniom rozwojowym, niskorosłości i niepełnosprawności, niedopuszczenie do osteoporozy, dysfunkcji narządów wewnętrznych i narządu wzroku, a także powikłania choroby amyloidozą, przywrócenie prawidłowej aktywności życiowej chorego (***). Farmakologiczne leczenie modyfikujące przebieg choroby należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania. Do czasu postawienia diagnozy stosuje się leczenie objawowe niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, redukując jedynie ból i zapalenie. Strategia leczenia MIZS zależy od typu początku i przebiegu choroby. Żeby dobrze leczyć MIZS należy dobrze zdiagnozować chorobę w stosunkowo krótkim czasie. Okres konieczny do postawienia rozpoznania to 6 tygodni, okres, który określa nam typ choroby to pierwsze 6 miesięcy od zachorowania. Należy dążyć do tego, aby w jak najkrótszym czasie chore dziecko z podejrzeniem MIZS trafiło do ośrodka referencyjnego specjalizującego się w reumatologii dziecięcej. Istnieje współzależność pomiędzy czasem zachorowania, rozpoznania i włączeniem leczenia a przebiegiem choroby i możliwością skutecznego leczenia. Musimy pamiętać o tym, że czas choroby to czas postępujących zmian destrukcyjnych. Leczenie zapobiega dalszym zmianom, lecz rzadko pozwala powrócić do pełnego zdrowia. Na szczęście wiek rozwojowy to okres wzrastania organizmu z dużymi możliwościami regeneracyjnymi, co stwarza nadzieję na skuteczne leczenie i przywrócenie pełnej sprawności organizmu.

7 Leczenie MIZS powinno być w pełni kompleksowe, oprócz leczenia farmakologicznego niezwykle potrzebne jest leczenie rehabilitacyjne, konieczna jest opieka psychologiczna. We współpracę z lekarzem reumatologiem dziecięcym zaangażowane jest całe grono specjalistów, między innymi radiolog, okulista, ortopeda, dermatolog, laryngolog, neurolog, endokrynolog, gastrolog. Kompleksowa opieka jest standardową procedurą ze względu na bardzo zróżnicowany obraz kliniczny i przebieg choroby, a także konieczność wymaganych modyfikacji terapeutycznych. Jak już wspominano, podstawowym leczeniem farmakologicznym w początkowym okresie choroby są niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Po ustaleniu wstępnego rozpoznania można włączyć leczenie lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh). W wielu przypadkach stosowane są także glikokortykosteroidy (GKS). Zwłaszcza w początkowym okresie przynoszą one bardzo dużą poprawę, jednakże długotrwałe stosowanie GKS może dawać liczne powikłania. W leczeniu stosowane są także biopsje stawów z podawaniem dostawowo leków koniecznych do zahamowania procesu zapalnego toczącego się miejscowo. W przypadku braku poprawy po zastosowanym podstawowym schemacie leczenia stosuje się tzw. leki biologiczne. Ich działanie polega na hamowaniu działania cytokin prozapalnych. Aktualnie u dzieci powszechnie stosowane są blokery czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-a). U dzieci powyżej 4. roku życia zarejestrowane są preparaty adalimumab i etanercept, a u dzieci powyżej 13. roku życia preparat adalimumab. W trakcie badań przedrejestracyjnych jest kilka innych inhibitorów TNF-a. W trakcie badań klinicznych jest wiele innych preparatów antycytokinowych, bliskie rejestracji są preparaty: tocilizumab (bloker interleukiny 6), anakinra, canakinumab, rilonacept (blokery IL-1), abatacept (bloker selektywnej kostymulacji limfocytów T). 07

8 08 8. CZY KAŻDY CHORY Z MIZS MOŻE BYĆ LECZONY BIOLOGICZNIE? Leczenie biologiczne jest skuteczne i stosunkowo bezpieczne, jednak powinno być przeznaczone tylko dla tych chorych, u których standardowa terapia nie kontroluje przebiegu choroby. U pacjentów z dużą aktywnością choroby należy rozważyć zastosowanie leku biologicznego indywidualnie dobranego dla wybranego pacjenta. 9. REHABILITACJA W przebiegu MIZS rehabilitacja jest podstawowym elementem terapii, koniecznym do uzyskania dobrych efektów kompleksowej terapii. Uzupełnia i poprawia efekty kuracji farmakologicznej. Rehabilitacja powinna zostać rozpoczęta zaraz po ustaleniu rozpoznania pod kierunkiem specjalistów rehabilitacji i pediatry- -reumatologa. Przed rozpoczęciem ćwiczeń należy ustalić program ramowy i szczegółowy rehabilitacji dopasowany do możliwości dziecka. Założenia rehabilitacji u dzieci z MIZS powinny uwzględniać: wiek dziecka, stan emocjonalny dziecka, postępujący przebieg choroby, różnorodność zmian stawowych, nasilenie dolegliwości, konieczność współpracy z rodzicami.

9 Zabiegi rehabilitacyjne obejmują: kinezyterapię, fizykoterapię. Kinezyterapia W leczeniu MIZS regularne wykonywanie odpowiednich ćwiczeń ruchowych powoduje, że zmniejszają się dolegliwości bólowe, następuje poprawa sprawności ruchowej. Rehabilitacja ruchowa ma na celu: zapobieganie przykurczom i zniekształceniom stawów, leczenie istniejących już przykurczów i zniekształceń, poprawę siły mięśniowej, utrzymanie sprawności ruchowej. W leczeniu rehabilitacyjnym należy uwzględnić różne formy terapii ruchowej. Poprawę sprawności ręki można uzyskać dzięki częstemu pisaniu, malowaniu i rysowaniu. Z punktu widzenia kinezyterapii istotne jest nie tylko systematyczne wykonywanie określonych ćwiczeń, ale również ukształtowanie prawidłowych codziennych nawyków życiowych. Korzystne dla dzieci i młodzieży z MIZS jest uprawianie sportu, jednakże należy unikać ryzykownych sportów kontaktowych, obciążających nadmiernie układ ruchu. Fizykoterapia Pod tym określeniem rozumiemy grupę metod uzupełniających leczenie farmakologiczne, realizowanych w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych i w przypadku MIZS obejmujących elektroterapię, ultrasonoterapię, termoterapię, balneoterapię (kąpiele lecznicze), masaże i światłolecznictwo (promieniowanie podczerwone). 09

10 Należy podkreślić, że wszelkie zabiegi fizjoterapeutyczne muszą być wykonywane na zlecenie lekarza i przez odpowiednio wykształconych i uprawnionych specjalistów, przygotowanych do pracy z dziećmi Tryb życia dziecka z MIZS, dom rodzinny, szkoła, zajęcia pozalekcyjne Choroba przewlekła taka jak MIZS zmienia całkowicie tryb życia chorego dziecka i jego rodziny. Choroba dziecka to ogromne wyzwania dla całej rodziny, konieczne jest uwzględnienie potrzeb chorego dziecka, jego bólu i cierpienia. Modyfikacji musi ulec plan dnia uwzględniający przebieg choroby (sztywność poranna), konieczność przestrzegania godzin podawania leków wg schematu terapeutycznego. Leki podawane są bardzo często, wielokrotnie w ciągu dnia, ale także w odstępach tygodniowych czy nawet miesięcznych. Konieczne jest uwzględnienie planowych badań kontrolnych laboratoryjnych, jak też planowych konsultacji w ośrodku reumatologicznym. Uwzględnione muszą być zabiegi rehabilitacyjne oraz badania dodatkowe wynikające ze schematu leczenia. Nie można zapominać o obowiązku szkolnym, ale także o zabawach i zajęciach sportowych oraz zajęciach rozwijających indywidualne zainteresowania. Należy dążyć do tego, aby placówki edukacyjne uwzględniały w możliwie najszerszym zakresie potrzeby chorych dzieci. Wskazane jest dostosowanie terminów zajęć szkolnych do przebiegu choroby, uwzględnienie konieczności częstych wyjazdów związanych z kontrolą przebiegu choroby. Konieczne jest zindywidualizowanie procesu nauczania przewlekle chorego dziecka, jednak bez odsuwania od grupy rówieśniczej. Istotną rolę dla dzieci i młodzieży odgrywa integracja z grupą rówieśniczą, nie należy zbyt pochopnie dążyć do nauczania indywidualnego w przypadku zachorowania na chorobę przewlekłą. Dezintegracja więzi z grupą oraz zmiana trybu nauczania w wielu przypadkach może działać demobilizująco na chore dziecko, doprowadzając w konsekwencji do niechęci do nauki, obniżenia motywacji, a także wyraźnego pogorszenia własnego wizerunku i samooceny. Nawet duża odległość z domu do szkoły, szczególnie w przypadku szkoły ponadgimnazjalnej, nie powinna stanowić podstawy do nauczania indywidualnego. Należy zapewnić dzieciom i młodzieży sprawną, dobrze zorganizowaną

11 podróż dom-szkoła. Uwzględnić należy czas podróży, możliwości finansowe i logistyczne opiekunów. W wielu przypadkach można zwrócić się o pomoc do gminy lub organizacji pozarządowych. Internet Mobilność osobista we współczesnym świecie odgrywa dużą rolę, ale nie należy zapominać, że w wielu przypadkach można posłużyć się siecią internetową do poprawy komunikacji uczeń-szkoła. Dla pacjentów przewlekle chorych ten sposób komunikacji jest już dzisiaj, i będzie w przyszłości, znakomitą formą współpracy. 11. Szczepienia dziecka z MIZS Istotnym problemem jest przygotowanie organizmu dziecka do długotrwałej choroby, o trudnym do przewidzenia przebiegu oraz leczonej różnymi lekami, w tym lekami istotnie ingerującymi w układ odpornościowy rozwijającego się organizmu. Bardzo ważną rolę odgrywają szczepienia. Oprócz podstawowego schematu szczepień należy uwzględnić istotną potrzebę szczepień przeciwko czynnikom zakaźnym mogącym mieć negatywny wpływ na przebieg choroby. O uzupełnieniu szczepień ochronnych należy myśleć przy jakimkolwiek podejrzeniu choroby autoimmunologicznej, szczególnie w okresie rozpoznania, a jeszcze przed momentem włączenia leczenia modyfikującego przebieg choroby (LMPCh). W tym czasie konieczne jest rozważenie możliwości zaszczepienia dzieci i młodzieży przeciwko meningokokom, pneumokokom, ale także przeciwko ospie wietrznej, grypie i WZW B. Włączenie leczenia LMPCh zarówno syntetycznymi, jak i biologicznymi ogranicza możliwość szczepienia w szerszym zakresie, gdyż przeciwwskazane jest zastosowanie szczepionek żywych, atenuowanych (odra, świnka, różyczka, gruźlica). 11

12 Gdzie się kierować przy podejrzeniu choroby reumatycznej? Ośrodki reumatologii dziecięcej, oddziały i poradnie: 1. Warszawa IR 2. Białystok 3. Bydgoszcz 4. Kraków 5. Lublin 6. Łódź 7. Olsztyn 8. Poznań 9. Sopot 10. Sosnowiec 11. Szczecin 12. Wrocław 13. Zabrze

13 Przydatne adresy 13 Augustów: Białystok: Bydgoszcz: Częstochowa: Dąbrowa Górnicza: Elbląg: Kielce: Kraków: Leszno: Lublin: Łódź: Olsztyn: Augustowskie Stowarzyszenie Chorych na Reumatyzm, ul. Złota 9, Augustów, tel lub , Stowarzyszenie Chorych na Choroby Reumatyczne Reuma-Podlasie, ul. M. Curie-Skłodowskiej 24a, Białystok, tel , , Stowarzyszenie Reumatyków i ich Sympatyków Koło w Bydgoszczy, ul. Konarskiego 1/3, Bydgoszcz, tel w. 255 Częstochowskie Stowarzyszenie Reumatyków i ich Sympatyków, ul. Gruszowa 45, Częstochowa, kom , reumaczest@wp.pl, Stowarzyszenie Reumatyków i Ich Sympatyków SOMA, ul. Okrzei 8, Dąbrowa Górnicza, tel Stowarzyszenie Reumatyków i ich Sympatyków Koło w Elblągu, ul. Leśmiana 5/18, Elbląg, tel Stowarzyszenie Reumatyków i Sympatyków Arnika, ul. Kościuszki 25 pok.5, Kielce, kom Stowarzyszenie Chorych na Reumatyzm, Al. Focha 33, Kraków, tel , , Stowarzyszenie Chorych na Choroby Reumatyczne, ul. Grota-Roweckiego 64, Leszno, tel Stowarzyszenie Reumatyków i ich Sympatyków Koło w Lublinie, ul. Jaczewskiego 8, Lublin, tel Stowarzyszenie Chorych na Choroby Reumatyczne i Osteoporozę Reuma-San, ul. Kopernika 62, Łódź, tel Stowarzyszenie Chorych REUMA, ul. Orłowicza 27, Olsztyn, kom , ela.bujnowska@op.pl

14 14 Opole: Sopot: Szczecin: Śrem: Warszawa: Wrocław: Zbąszyń: Opolskie Stowarzyszenie Chorych na Reumatyzm Milenium, ul. Górna 30a, Opole, tel , fax: , Stowarzyszenie Pomocy Wzajemnej ENDOPROTEZA w Sopocie, Wojewódzki Zespół Reumatologiczny im. dr Jadwigi Titz - Kosko, ul. Grunwaldzka 1/3, Sopot, tel , Stowarzyszenie Reumatyków i ich Sympatyków Koło Odra-Bałtyk w Szczecinie, ul. Arakońska 17-18, Szczecin, tel Stowarzyszenie Reumatyków i ich Sympatyków Koło w Śremie, ul. Mickiewicza 95, Śrem, tel Ogólnopolska Federacja Stowarzyszeń Reumatyków, ul. Spartańska 1, Warszawa, (koniecznie z dopiskiem REF Ogólnopolska Federacja Stowarzyszeń Reumatyków), ref@biznespoczta.pl, Ogólnopolskie Stowarzyszenie Młodych z Zapalnymi Chorobami Tkanki Łącznej 3majmy się razem, ul. E.J. Osmańczyka 16b/14, Warszawa, kom , m.zientek@3majmysierazem.pl, Stowarzyszenie Reumatyków i ich Sympatyków, Siedziba główna: ul. Spartańska 1, Warszawa, tel w. 465 (tylko w godzinach dyżuru), kom , reuma@idn.org.pl, Stowarzyszenie Chorych na ZSSK i Osób ich Wspierających, ul.kasprzaka 23/2, Wrocław, kom , , Stowarzyszenie Reumatyków i ich Sympatyków Koło w Zbąszyniu (WAMO), ul. Graczyńskich 5, Zbąszyń, kom ,

15 Placówki medyczne stosujące leczenie biologiczne Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny, Klinika Pediatrii i Zaburzeń Rozwoju Dzieci i Młodzieży Białystok, ul. Waszyngtona 17 tel. (85) Wojewódzki Szpital Dziecięcy Oddział pediatrii, kardiologii i reumatologii Bydgoszcz, ul. Chodkiewicza 44 Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy św. Ludwika Oddział Dzieci Starszych Reumatologia Kraków, ul. Strzelecka 2 tel. (12) /31 Dziecięcy Szpital Kliniczny nr 1, Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Lublin, ul. Chodzki 2 tel. (81) Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 4 im. M. Konopnickiej Uniwersytetu Medycznego w ŁodziKlinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej Łódź, ul. Sporna 36/50 tel. (42) Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy, Oddział Reumatologiczno-Endokrynologiczny Olsztyn, ul. Żołnierska 18 tel. (89) Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań, ul. Szpitalna 27/33 tel. (61) Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu Poznań, ul. Krysiewicza 7/8 tel. (61) /52 15 Szpital Dziecięcy Poznań, ul. Krysiewicza 7/8 tel. (61)

16 16 Szpital Wojewódzki nr 2 im. Królowej Jadwigi Oddział Pediatryczny Rzeszów, ul. Lwowska 60 tel. (17) Wojewódzki Zespół Reumatologiczny Oddział Reumatologii Dziecięcej Sopot, ul. 23 Marca 93 Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II Sosnowiec, ul. Gabrieli Zapolskiej 3 tel. (32) Specjalistyczny Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej nad Dzieckiem i Młodzieżą Szczecin, ul. Świętego Wojciecha 7 tel. (91) Instytut Reumatologii Klinika i Poliklinika Reumatologii Wieku Rozwojowego Warszawa, ul. Spartańska 1 tel. (22) Szpital Specjalistyczny im. A. Falkiewicza Oddział Pediatryczno-Reumatologiczny Wrocław, ul. Warszawska 2 tel. (71) Szpital Wojewódzki nr 2 Oddział Reumatologii Rzeszów, ul. Lwowska 60 tel. (17)

17 17 NOTATKI

18 18

19 19

20 Wiedza w jednym miejscu Dostępny również w wersji elektronicznej na AbbVie Polska Sp. z o.o. ul. Postępu 21B, Warszawa, tel.: (22) , fax: (22) EDU-2624