OŚWIADCZENIE o stanie majątkowym

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE o stanie majątkowym Ja niŝej podpisany(a),... (imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie) urodzony(a)... w... zatrudniony(a)... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) zamieszkały(a)... po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie z art. 10 tej ustawy oświadczam, Ŝe posiadam wchodzące w skład małŝeńskiej wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I 1. Dom o powierzchni: 120 m 2, połoŝony... adres:... tytuł prawny: (nr aktu notarialnego bądź decyzji zezwolenia na budowę) 2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne):... adres:... powierzchnia całkowita: 60 m 2 tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału): spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu (nr aktu notarialnego bądź decyzji zezwolenia na budowę) 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: rolne, ogrodnicze, hodowla, inne powierzchnia 2 ha adres:... rodzaj zabudowy: podać budynki gospodarczo-produkcyjne tytuł prawny (własność, współwłasność, uŝytkowanie wieczyste, dzierŝawa, inny tytuł, podać jaki): (nr aktu notarialnego) Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Inne nieruchomości (place, działki): działki budowlane, rekreacyjne, domy mieszkalne, letniskowe, obiekty produkcyjno handlowe powierzchnia: 50 m 2... (nr aktu notarialnego)... (adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł - podać jaki oraz inne dane)

2 2 5. Zasoby pienięŝne: - środki pienięŝne zgromadzone w walucie polskiej: zł podać stan na koniec roku, którego dotyczy oświadczenie, np. (podać zarówno gotówkę posiadaną w domu, jak i środki znajdujące się na rachunkach bankowych, a takŝe będące w dyspozycji osób trzecich np. udzielone poŝyczki)* - środki pienięŝne zgromadzone w walucie obcej: USD* 500 EUR* (podać zarówno gotówkę posiadaną w domu, jak i środki znajdujące się na rachunkach bankowych, a takŝe będące w dyspozycji osób trzecich np. udzielone poŝyczki) - papiery wartościowe: obligacje Skarbu Państwa szt. 22 zakupione w roku 2000, akcje spółek giełdowych (podać ilość, wartość nabycia, rok nabycia i emitenta akcji)* - zaznaczyć czy stanowi to wspólność małŝeńską czy teŝ majątek odrębny składającego oświadczenie na kwotę: zł II Nabyłem(am) (nabył mój małŝonek) mienie Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej, które podlegało zbyciu w drodze przetargu: tak * nie * Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo np. dom do rozbiórki na działce o pow m2, w roku 1999 od Urzędu Gminy Warka** Ciągnik C-360, w roku 2002 *** ** w przypadku nieruchomości odnieść do punktu I *** w przypadku innego mienia (maszyny i urządzenia) podać jego wartość III 1.a * Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, ani teŝ członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą. b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą: (wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek i fundacji) 2.a * Nie jestem zatrudniony(a) ani teŝ nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność.

3 3 b * W spółkach prawa handlowego wykonuję niŝej wymienione zajęcia: 3.a * Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spóldzielni 1. b * Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni: (podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni) 4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niŝej podane udziały lub akcje: np. 20 udziałów w XYZ spółka z o.o. (podać siedzibę spółki) nabyte w roku 2001, w przypadku przedsiębiorcy (osoby fizycznej) gdzie siedzibą firmy jest adres zamieszkania podać ten adres, ewentualnie NIP np. 80 akcji PPU NOWAK (podać siedzibę) nabyte w roku 2002, w przypadku przedsiębiorcy (osoby fizycznej) gdzie siedzibą firmy jest adres zamieszkania podać ten adres, ewentualnie NIP Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: dochodu nie osiągnąłem Równocześnie oświadczam, Ŝe w spółce... moje udziały (lub akcje) przekraczają 10%. W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10% kapitału. IV 1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek, ani wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam równieŝ taką działalnością, ani nie jestem przedstawicielem czy teŝ pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działności 2.

4 4 2. Prowadzę w wyŝej określony sposób działalność polegającą na: podać nazwę firmy lub firm, np. usługi transportowe, handel; w przypadku prowadzenia kilku form podać dane odrębnie dla kaŝdej z tych firm Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: poz. 47 i 135, ewentualnie 90 i 136 z PIT-36, w przypadku ryczałtu podać kwotę przychodu i oszacować dochód, w przypadku karty podatkowej oszacować przychód i dochód V Składniki mienia ruchomego o wartości powyŝej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych naleŝy podać markę, model i rok produkcji): Podać rok nabycia, naleŝy wskazać teŝ składniki mienia które stanowią własność ale wykorzystywane są wprowadzonej działalności. VI Zobowiązania pienięŝne o wartości powyŝej złotych, w tym zaciągane kredyty i poŝyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): np. kredyt mieszkaniowy w PKO BP z roku 2001 w wysokości zł, udzielony na 5 lat, na koniec roku 2004 stan zadłuŝenia wynosi zł,* poŝyczka od Jana Kowalskiego w wysokości zł z roku 2002, udzielona na 3 lata, na koniec roku 2004 stan zadłuŝenia wynosi zł,* poŝyczka z zakładu pracy itp.* * podać stan zadłuŝenia na koniec roku którego dotyczy oświadczenie. VII Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym: naleŝy wykazać wszystkie dochody w tym równieŝ z wynagrodzenia, renty, emerytury, a takŝe z innych tytułów np. najmu, dzierŝawy, renty, emerytury, a takŝe nie podlegające opodatkowaniu lub w kwocie wolnej od opodatkowania, poza dochodami wykazanymi we wcześniejszych punktach tego oświadczenia....

5 5 PowyŜsze oświadczenie składam świadomy(a), Ŝe na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.) za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności (miejscowość, data) (podpis) 1 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie. * Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane.