OŚWIADCZENIE o stanie majątkowym. Ja, niżej podpisany(a), (imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie) vv " i '

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE o stanie majątkowym Ja, niżej podpisany(a), H^oy^j. ^ (imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie) urodzony(a) l O 06 \S\l zatrudniony(a) w J.L^..*.!?. ^ ^źhćrh^. zamieszkały(a) w (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) vv " i ' po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie z art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I 1. Dom o powierzchni: m 2 położony V\ ^ adres: tytuł prawny: _ 2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne): adres: ^ ą A ^...^r. powierzchnia całkowita: m 2 tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału): 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: V\ jłcj^^i/^ powierzchnia: nr adres: rodzaj zabudowy: tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać jaki): Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomości (place, działki): ^ l A wjk. V\sf powierzchnia: m 2 (adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł podać jaki oraz inne dane) 5 Zasoby pieniężne środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ^.9. środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: G r.vt vv r?. papiery wartościowe: V\A-f... ^ na kwotę. pl Sp zoo, producent aktywnych formularzy, e mail: biuro@signform.pl / \ 3 m s m

2 II Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej, które podlegało zbyciu w drodze przetargu: tak* nie* Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo _>&> IIIIIIIIII1IIIII55IIIIIIIIIIIZIII ET III 1.a*Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, ani też członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą, b* Jestem członkini n zdiząito, fady-nadzorczej lukkomisji rewizyjne} spółkippawałwtdlewego-,-cgtonkł&mzatządu ftodacft-prowadzącej dgiałalfieśó-gospodefcgą. (wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek i fundacji) Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: w -e (jl* 2. a* Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność, b* W-sp6Htaehprawa-baDdlowega wyknnują-^i^j wymienione Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: _ Jl ' ^ 3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielni. 1 ' b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub kemtsftfewizyji mj bpmjzidni: (podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni) Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V\ oł 4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje: Yy^Ł (nazwa spółki adresy, wielkość udziałów, ilość akcji) www signform.pl Sp z o o., producent aktywnych formularzy, biuro@signform.pl

3 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: u^ t-ijji-jr^ Równocześnie oświadczam, że w spółce ^ ^ _ I b ^ Ji-w^f moje udziały (lub akcje) przekraczają 10%. W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10% kapitału. IV 1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam również taką działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności. 2 ) 2. Pfewadzę w wyżb] okieślony opocób4aiałalność-polegającą na:- /... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: _ yy.^k V Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ^Y^. ^o^^^ęi-ca^,, 7 / / VI Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości)'.^cr.s^.^.^r.^r.^ ic^fr. A.f.h^.^. ry?...j&^fą h^i iz te is.rtzi..v Sp zoo, producent aktywnych formularzy, biuro@signform pl

4 VII Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym: ^ i..chs.u^ ^^.hr^.w^^^rih Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: _ U % 0 0 ^ Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.) za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności. SA. o^ Ooilo (miejscowość, data) (podpis) 1 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie * Niewłaściwe skreślić (klikając dwukrotnie tekst) i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane. Sp. zoo., producent aktywnych formularzy, . biuro@signform pl

5 Załącznik nr 1 Do oświadczenia o stanie majątkowym według stanu na 31 grudnia 2015 r. Informacje do pkt 2 i 4 oświadczenia Do pkt Mieszkanie własnościowe o powierzchni całkowitej 122 m. kw. Adres: 2. Mieszkanie własnościowe spółdzielcze z kredytem hipotecznym o powierzchni 70 m. Adres: Do pkt Dwie działki rolne o powierzchni 2,5 ha i 2,9 ha Położone w 2. Młyn drewniany z działką budowlaną o powierzchni 600 m. kw. Położona w J" k>< -