Oświadczenie o stanie majątkowym. ( imiona, nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

Transkrypt

1 Adres US Egz.-rsr Gorzów Wlkp. (kod pocztowy, miejscowość) ul Jagiellończyka 10 (ulica, nr domu) Oświadczenie o stanie majątkowym Ja, niżej podpisany (a) Anna Magdalena Jasiewicz zd. Słoma ' ( imiona, nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie) urodzony(a) w dniu r.w zatrudniony (a) w Prokuraturze Rejonowej w Międzyrzeczu na stanowisku prokuratora (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) zamieszkały (a) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997.r, o ograniczeniu: prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz.U r. Nr 216, poz z późn.zm,). zgodnie z art.10 tej ustawy oświadczam, że w moim małżeństwie nie obowiązuje ustrój wspólności majątkowej oraz że posiadam następujące składniki majątku: 1* Dom. o powierzchni: I m \ położony adres:... tytuł prawny: Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe łub inne)... adres: ul. w t powierzchnia całkowita: 47,65 m tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału): własność Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne)... adres: t powierzchnia całkowita 60,50 m wraz z piwnicą 3,10 m2 tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału): współwłasność 1/2 udział 3. Gospodarstwo rolne rodzaj gospodarstwa:...powierzchnia 2 m Strona 1 z 5

2 Egz. nr A adres: rodzaj zabudowy: tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać jaki): Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4, Inne nieruchomości (płace, działki): budynek garażowy po wierzchnia: 29,50 m współwłasność: 1/2 udział (adres,-tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł - podać jaki oraz inne dane) - nieruchomość gruntowa:... powierzchnia: 0,0747 ba współwłasność: 1/2 udział (adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, Inny tytuł-podać jaki oraz inne dane) - nieruchomość gruntowa w Białobłociu 5, powierzchnia: 0,1224 ha własność Zasoby pieniężne (adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł-podać jaki oraz Inne dane) - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej \!. - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej... ff, papiery wartościowe na kwotę... Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków łub od komunalnej osoby prawnej, które podlegało zbyciu w drodze przetargu : II tafc me Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo III 1. (aj! Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, ani też członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą Strona 2 z 5 o ) t.

3 Egz. ;nr A b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej handlowego, członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą: prawa (wymienić pełnione funkcje i stanowiska wrazifnazwami spółek i fimdacji) Z tego tytu-lu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości 2. jjsh Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość łub interesowność. b* w spółkach prawa handlowego wykonuję niżej wymienione zajęcia: Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 3. ^a^nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielnii b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni; (podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni) Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości.. 4, W następujących spółach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje (nazwa spółki - adresy, wielkpśćtidzialów, ilość akcji) Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości Równocześnie oświadczam, że w spółce. moje udziały (lub akcje) przekraczają 10 %. W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10 % kapitału. IV Strona 3 z 5

4 Esz.inr { l) Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi osobami, me zarządzam również taką działalnością am pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności* nie jestem przedstawicielem czy też 2. Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na: % tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości... f * Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10,000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji) Skoda City Go 2016 r. Golf Yariant Kombi 1,6 TD I2016 r. VI Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10,000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): 1) kredyt w VW Bank Polska S.A. na zakup samochodu marki Skoda City Go, do spłaty na dzień składania oświadczenia pozostało ,64 z! kapitału, 2) kredyt w VW Bank Polska S.A. na zakup samochodu marki VW Golf Variant Kombi do spłaty na dzień składania oświadczenia pozostało: ,45 zł kapitału, 3) kredyt hipotecznyw Banku GBS w Barlinku na zakup nieruchomości gruntowej w do spłaty na dzień składania oświadczenia pozostało: ,00 zł kapitału, 4) kredyt hipotecznyw Banku GBS w Barlinku na zakup nieruchomości gruntowej w - do spłaty na dzień składania oświadczenia pozostało: ,00 zł kapitału, 5) kredyt obrotowy w Banku GBS w Barlinku do spłaty na dzień składania oświadczenia pozostało: 14,337,62 zł kapitału, 6) dawca zabezpieczenia kredytu hipotecznego w Banku PKO BP na mieszkaniu - do spłaty na dzień składania oświadczenia pozostało , 06 zł kapitału, 7) kredyt konsumencki w Banku Handlowym Clti - do spłaty na dzień składania oświadczenia pozostało ,19 zł kapitału. Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym VH Strona 4 z 5

5 Z tego tytułu osiągnąłem (ęiam) w roku ubiegłym dochód w wysokości Egz nr Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art, 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 199?r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz,U. z 200ót. Nr 216 poz z późn.zm.) za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Gorzów Wlkp. dnu 25.01,2017 r (miejscowość, data) Wykonano w 2 egz, Egz. Nr 1 - Prokuratura Okręgowa w Gorzowie Egz. Nr 2 - Urząd Skarbowy Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie * Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane Strona 5 z 5