2. DANE DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PROJEKTU

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Mochowo Formularz złożono w dniu. Formularz należy wypełnić czytelnie, wskazane jest drukowanymi literami FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Mochowo 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce PESEL Płeć K M Wiek Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Adres zameldowania Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Adres zamieszkania (w przypadku jeśli inny niż adres zameldowania) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Dane kontaktowe Telefon stacjonarny Tel. komórkowy Oświadczenie o niepełnosprawności Stopień niepełnosprawności ZNACZNY UMIARKOWANY WAŻNE DO:... BEZTERMINOWE Orzeczenie o niepełnosprawności WAŻNE DO... BEZTERMINOWE

2 2. DANE DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PROJEKTU Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Miejsce Wiek Szkoła, do której uczęszcza uczeń Rodzaj szkoły, do której uczęszcza uczeń podstawowa gimnazjum ponadgimnazjalna Adres zameldowania Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Adres zamieszkania (w przypadku jeśli inny niż adres zameldowania) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Oświadczenie o niepełnosprawności Stopień niepełnosprawności ZNACZNY UMIARKOWANY... Orzeczenie o WAŻNE DO BEZTERMINOWE niepełnosprawności 3. POSIADANIE KOMPUTERA Z DOSTĘPEM DO INTERNETU: Komputer TAK NIE Dostęp do Internetu (zawarta umowa z operatorem) TAK NIE

3 Zgłaszam chęć udziału w projekcie w ramach grupy docelowej: Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym Dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym (wskaźnik ten za rok 2013 wynosi 1299,07zł.). Osoby samotnie wychowujące dzieci - oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Osoby 50+ których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie (rodzinie definiowanej zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych Dz. U. z 2013r., poz ze zm.) nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalnorentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS, (obecnie jest to kwota 844,45 zł). Oświadczenie uczestnika: 1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym do projektu są zgodne z prawdą. 2. Zobowiązuję się do przedłożenia informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu na wniosek komisji rekrutacyjnej lub koordynatora projektu/z-cy koordynatora. (Niedostarczenie informacji skutkuje odrzuceniem wniosku) 3. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/na, że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 4. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego do projektu nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 5. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (t. j. Dz. U. z 2013r., poz. 907 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu. Zostałem/am poinformowany/na o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do ich zmian i uzupełnienia. 6. Zapoznałem/am się z zasadami określonymi w Regulaminie uczestnictwa w projekcie oraz zobowiązuje się do ich przestrzegania.. miejscowość, data Czytelny podpis Wnioskodawcy

4 Niezbędne załączniki do formularza zgłoszeniowego: 1. kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu); 2. decyzja Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mochowie o przyznaniu świadczeń. (oryginał decyzji do wglądu) - jeżeli dotyczy. 3. decyzja Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mochowie o przyznaniu stypendium szkolnego (oryginał decyzji do wglądu) - jeżeli dotyczy. 4. decyzja Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mochowie o przyznaniu zasiłku rodzinnego. (oryginał decyzji do wglądu) - jeżeli dotyczy. 5. orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoznaczne (oryginał decyzji do wglądu) jeżeli dotyczy. 6. zgoda właściciela lokalu na realizację działań Projektu (w przypadku gdy Wnioskodawca nie jest właścicielem lokalu). 7. dokument potwierdzający status osoby samotnie wychowującej dziecko (jeśli dotyczy), 8. dokument potwierdzający uzyskanie przez dzieci i młodzież bardzo dobrych wyników w nauce (jeśli dotyczy) W przypadku nie korzystania z pomocy materialnej w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej: 1. zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny z ostatnich 3 miesięcy. Jeżeli zatrudnienie podjęto dopiero w miesiącu złożenia formularza - zaświadczenie z bieżącego miesiąca. 2. odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie formularza uczestnictwa w projekcie. 3. oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym itp.).

5 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Mochowo OŚWIADCZENIE O DOCHODACH NETTO Ja niżej podpisany ( a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy) zamieszkały ( a) (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) Oświadczam że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: L.p. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Data urodzenia Miejsce pracy/nauki osoba bezrobotna/ niepracująca Źródło dochodu Wysokość dochodu z ostatnich 3 miesięcy (netto) ŁĄCZNY DOCHÓD /NETTO/ GOSPODARSTWA DOMOWEGO W ZŁOTYCH... Oświadczam, że miesięczny dochód netto z ostatnich 3 miesięcy tj.. za 2014r. przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł: zł. (słownie: zł Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (t. j. Dz. U. z 2013r., poz. 907 ze zm.) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu przez Gminę Mochowo na potrzeby projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Mochowo. Łączny miesięczny dochód netto wszystkich członków gospodarstwa domowego (rodziny) Średni miesięczny dochód netto na osobę = Liczba osób w gospodarstwie domowym. miejscowość, data Czytelny podpis Wnioskodawcy

6 Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Mochowo OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Mochowo" realizowanego - działanie 8. Oś Priorytetowa Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r., (t. j. Dz. U. z 2014, poz. 1182). Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Mochowo. 2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Mochowo" ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Mochowo" ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 4. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawienia.. miejscowość, data Czytelny podpis Wnioskodawcy

7 Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Mochowo ISTOTNE WARUNKI UMOWY UŻYCZENIA KTÓRA ZAWARTA ZOSTANIE W RAMACH UCZESTNICZENIA W PROJEKCIE PRZEIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE MOCHOWO 1. Uczestnik projektu zobowiązany będzie do : a) składania oświadczeń (osobiście lub listownie) do celów inwentaryzacji sprzętu komputerowego w miesiącu styczniu każdego roku lub na każde żądanie Gminy w okresie obowiązywania umowy, b) przedstawienia Gminie sprzętu do inwentaryzacji po zakończeniu projektu, c) zabezpieczenia sprzętu przed czynami zabronionymi skierowanymi przeciwko mieniu, a także przed jego uszkodzeniem lub zniszczeniem, d) dbania o sprzęt oraz zabezpieczenia go przed kradzieżą, uszkodzeniem lub zniszczeniem w tym zastosowania minimalnych zabezpieczeń mienia w gospodarstwie tj.: zabezpieczenia drzwi zewnętrznych (osadzenia ościeżnic i drzwi, instalacji, okuć i zamków) w taki sposób by stanowiły przeszkodę, której sforsowanie nie jest możliwe bez użycia siły lub narzędzi, e) przestrzegania Ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.), f) używania sprzętu w sposób odpowiadający jego właściwościom i przeznaczeniu, w szczególności z warunkami użytkowania, gwarancji i opieki serwisowej użyczonego sprzętu i oprogramowania, g) zgodnej z przeznaczeniem eksploatacji i obsługi sprzętu komputerowego nieprowadzącej do zniszczeń, uszkodzeń i/lub jakiejkolwiek utraty wartości funkcjonalnych i użytkowych, h) używania otrzymanego sprzętu komputerowego zgodnie z podręcznikiem użytkownika (instrukcją obsługi), otrzymaną wraz ze sprzętem, i) uczestniczenia w szkoleniach, związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu, j) przestrzegania legalności oprogramowania, k) poszanowania praw autorskich i majątkowych -niewykonywania czynności, naruszających prawa autorskie twórców lub dystrybutorów oprogramowania i innych danych w tym zabronione jest ściąganie z Internetu plików, które są chronione prawami autorskimi, w tym, w szczególności plików muzycznych i filmowych itp., l) zgodnej z przeznaczeniem eksploatacji i obsługi sprzętu, m) utrzymania sprzętu w należytym stanie technicznym oraz ponoszenia kosztów ich eksploatacji (np. energia elektryczna, tusz/toner do drukarki) oraz ponoszenia kosztów zwykłego używania sprzętu, n) niewykorzystywania komputera do tworzenia, gromadzenia, prezentowania lub rozpowszechniania materiałów o treści obrażającej uczucia innych (pornografia, treści rasistowskie itp.), o) niedokonywania zmian w konfiguracji zainstalowanego fabrycznie oprogramowania, p) niezbywania otrzymanego sprzętu w tym nie niszczenia, nie udostępniania, nie wypożyczania i nie użyczania ani w innej formie nie przekazywania otrzymanego w ramach Projektu sprzętu na rzecz osób trzecich spoza gospodarstwa domowego wytypowanego do udziału w projekcie, q) nie wykorzystywania sprzętu do innego celu niż użytek domowy, w tym nie wykorzystywania do celów prowadzenia działalności gospodarczej lub innych związanych z realizacją obowiązków służbowych uczestnika projektu lub innych osób (domowników), które będą korzystać z przedmiotu użyczenia,

8 r) udostępnienia lokalu, w którym znajduje się sprzęt jak i sprzętu na żądanie Gminy w celu jego serwisowania, naprawy, modernizacji bądź przeprowadzenia kontroli, w tym kontroli zawartości dysku twardego, w każdym czasie, s) informowania Gminy o wszelkich powstałych usterkach sprzętu, zakłóceniach w pracy komputera oraz innych defektach, mających wpływ na jego prawidłowe funkcjonowanie, t) natychmiastowego powiadamiania Gminy o okolicznościach mających wpływ na możliwość uczestniczenia w projekcie (np. zmianie miejsca zamieszkania), u) przestrzegania instrukcji i zasad BHP, v) do współpracy z wszystkimi podmiotami, zaangażowanymi w realizację projektu, przedkładania wszelkich informacji, ankiet, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji Projektu i po jego zakończeniu. w) poniesienia odpowiedzialności finansowej w pełnej wysokości odpowiadającej wysokości użyczonego sprzętu tj. zwrot 100% wartości sprzętu za ewentualne zaginięcie, utratę, x) współpracy z Gminą w toku wszelkich czynności (w tym procesowych) będących ewentualnym następstwem korzystania, utraty lub uszkodzenia użyczonego sprzętu, y) do współpracy z towarzystwem/zakładem ubezpieczeniowym i likwidatorem działającym na zlecenie Gminy w ramach projektu, 2. Uczestnikowi projektu zabronione będzie : a) używać sieci punktów dostępowych (poprzez wykorzystanie przełączników), do budowania stałych podsieci. Poprzez stałą podsieć rozumiane jest udostępnianie Internetu innym komputerom przez okres dłuższy niż 1 godzina, b) czerpania korzyści majątkowych z użyczonego sprzętu jak np. płatne udostępnianie Internetu i sprzętu osobom trzecim, c) rozkręcania, demontowania, przebudowywania (np. poprzez dołożenie lub odłączenie części składowych), samowolnego modernizowania, manipulowania, modyfikowania otrzymanego sprzętu (np. w celu zmiany i/lub poprawy parametrów oraz samodzielnych napraw sprzętu) pod rygorem rozwiązania umowy i obciążenia kosztami koniecznych napraw, d) niezgodnego z prawem korzystania, rozpowszechniania, utrwalania, pozyskiwania i zwielokrotniania oprogramowania komputerowego, e) wywożenia sprzętu poza teren Gminy Mochowo oraz przemieszczania poza miejsce zamieszkania wskazanego w umowie użyczenia.