Zeszyty naukowe nr 2

Transkrypt

1 Zeszyty naukowe nr 2 Wyższej Szkoły Ekonomicznej w Bochni 2004 Wiktor Masłowski Spółki użyteczności publicznej nowa jakość zarządzania w ochronie zdrowia. Ochrona zdrowia jest jednym z zadań własnych samorządu na każdym jego poziomie, aczkolwiek zadanie to nie jest dokładnie zdefiniowane. Zaś idea spółek użyteczności publicznej wywodzi się właśnie z samorządu. Sprawy z zakresu ochrony zdrowia są regulowane przez trzy ustawy samorządowe: ustawę z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym, ustawę z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie powiatowym oraz ustawę z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa, które jednak nie formułują wyraźnego rozróżnienia zadań dla poszczególnych poziomów jednostek samorządów terytorialnych, ani określonych form organizacyjnych, przez które mogłoby się to odbywać. Do tej pory były to głównie samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, które powstały wraz z reformą administracyjną państwa. Spółka użyteczności publicznej została przewidziana w ustawie o gospodarce komunalnej, gdzie czytamy m.in., że ustawa ta ujmuje w szczególności zadania o charakterze użyteczności publicznej. Takim zadaniem są niewątpliwie zadania z zakresu ochrony zdrowia. Zadania te mogą być realizowane przez zakład budżetowy lub przez spółkę prawa handlowego. Art. 9 tej ustawy stanowi, że jednostki samorządu terytorialnego mogą tworzyć spółki prawa handlowego z ograniczoną odpowiedzialnością i akcyjne lub mogą do tych spółek wstępować. Dla przypomnienia, w jednoosobowych spółkach jednostek samorządu terytorialnego funkcję zgromadzenia wspólników pełnią zarządy tych jednostek. W 2000 roku wiele powiatów powołało takie spółki użyteczności publicznej. Najdłużej funkcjonującą spółką tego typu, realizującą zadania z zakresu ochrony zdrowia, jest firma Pro-Medica z Ełku, powołana w połowie 2000 roku przez samorząd terytorialny. Funkcjonuje ona do dzisiaj, prowadząc szpital 320 łóżkowy nie mający praktycznie zadłużenia. Wspominam o tym dlatego, aby wskazać genezę powstania idei przekształcenia istniejących publicznych zakładów opieki zdrowotnej w spółki użyteczności publicznej. Dla tych z Państwa, którzy działają w niepublicznych spółkach opieki zdrowotnej, chciałbym przekazać informację, że wspomniany projekt stanowi, że spółki kapitałowe z udziałem JST prowadzące niepubliczne zakłady

2 56 opieki zdrowotnej staną się spółkami użyteczności publicznej, jeśli spełnią wymagania ustawy. Zgodnie ze znowelizowanym w 2000 r. kodeksem spółek handlowych, spółka kapitałowa, z ograniczoną odpowiedzialnością i akcyjna, może zostać zawiązana w dowolnym celu prawnie dozwolonym, w szczególności w celu gospodarczym, może być także powołana do propagowania nauki, kultury i sztuki, realizacji zadań własnych samorządów, dla realizacji celów charytatywnych, czyli dla realizacji celów innych niż gospodarcze. W niektórych podręcznikach dotyczących spółek prawa handlowego mówi się nawet o możliwości prowadzenia działalności politycznej pod firmą spółki z o.o. lub spółki akcyjnej. Samorządy posiadają najwięcej doświadczenia w prowadzeniu spółek realizujących zadania własne. Dlatego też przygotowana przez rząd ustawa o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz o zmianie niektórych ustaw ma na celu przekształcenie ich w spółki prawa handlowego, nie w celu prywatyzowania tych zakładów, ale w celu zmiany ich formy organizacyjno prawnej po to, aby zmienić mechanizmy ich funkcjonowania i sprawowania nad nimi nadzoru tak, jak to się dzieje w spółkach prawa handlowego. Omawiana ustawa jest teraz przedmiotem obrad parlamentu. Jest to bardzo trudna ustawa systemowa i już wiemy, że nie udało się jej uchwalić zgodnie z pierwotnymi założeniami, tak aby weszła w życie od 1 stycznia 2004 roku. Według mnie powinna ona wejść w życie przed 1 maja 2004 roku, aby możliwe było skorzystanie z pomocy publicznej przy restrukturyzacji, zanim Polska stanie się państwem członkowskim UE. W UE obowiązują bowiem inne zasady udzielania pomocy publicznej i trzeba będzie zawiadomić Komisję Europejską, że taka ustawa będzie w Polsce funkcjonować po dniu akcesji. W przyszłości wszelka pomoc publiczna musi być akceptowane przez Komisję Administracyjną Rady Unii Europejskiej. Postępowanie restrukturyzacyjne wobec zakładu opieki zdrowotnej, zgodnie z projektem, wszczynane jest na wniosek podmiotu, który ten zakład tworzył. Podmiot ten opiniuje projekt programu restrukturyzacyjnego zakładu, czyli projekt dotyczący np. szpitala powiatowego będzie opiniował powiat, jako jednostka tworząca. Oczywiście w trakcie procesu opiniowania ważne jest to, aby rozsądnie ocenić, jakimi zasobami dysponuje dany zakład i w jakim stopniu zasoby te są wykorzystywane. Często jest bowiem tak, że mamy tendencję do rozszerzania swoich zasobów nie troszcząc się o ich efektywne wykorzystanie. Aby restrukturyzacja przyniosła efekty, trzeba na to spojrzeć chłodno gospodarskim i właścicielskim okiem oraz właściwie zaopiniować, dlatego że opinia ta później nie będzie podlegała weryfikacji i będzie w całości zatwierdzana albo odrzucana przez podmiot właściwy. To jednostka samorządu terytorialnego, w tym samym procesie, wydaje zgodę na objęcie akcji bądź udziałów przez wierzycieli

3 cywilno-prawnych w zamian za wierzytelności w podwyższonym kapitale zakładowym spółki. Ustawa mówi, że właściciel publiczny powinien mieć przynajmniej 75% udziałów; jest to jeden z najważniejszych warunków, ponieważ chodzi o to, żeby jednak nie dochodziło do prywatyzacji tych szpitali. Założenie takie jest zgodne z oczekiwaniami środowiska i tak zostało zapisane w ustawie. Pierwszym krokiem jest przekształcenie zakładu opieki zdrowotnej w spółkę kapitałową ze 100% udziałem własności publicznej samorządu lub Skarbu Państwa. Dopiero potem może nastąpić dokapitalizowanie tej spółki w drodze przekazania akcji lub udziałów prywatnym podmiotom, ale działania te leżą w gestii samorządu terytorialnego, który jest organem tworzącym dla przekształcanej jednostki organizacyjnej. Jednostka samorządu terytorialnego może także udzielić zakładowi poręczenia spłaty należności głównej od wyemitowanych przez zakład obligacji. Obsługę emisyjną takich obligacji zapewnia Bank Gospodarstwa Krajowego a odsetki od emisji obligacji będą podlegały umorzeniu. Wszystkie szczegóły oraz informacje związane z restrukturyzacją zadłużenia oraz projekt ustawy są zamieszczone na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia ( Znaleźć tam można wskazówki, jakie czynności i działania należy podejmować, aby zrestrukturyzować zadłużenie i skorzystać w tym celu z pomocy publicznej. Podstawowym warunkiem restrukturyzacji finansowej jest przekształcenie SP ZOZ w spółkę użyteczności publicznej. Zgodnie z projektem ustawy w ciągu 2 lat większość SP ZOZ-ów powinna przekształcić się w spółki użyteczności publicznej. Tak więc, po 1 stycznia 2006 roku w sektorze publicznym istnieć będą jednostki budżetowe, zakłady budżetowe i spółki użyteczności publicznej, a w sektorze prywatnym wszystkie te podmioty niepubliczne, które do tej pory normalnie funkcjonują na rynku ochrony zdrowia. Oczywiście samo zawiązanie spółki użyteczności publicznej z udziałem JST następuje na podstawie uchwały właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego. Mówimy o przekształceniu, a nie o komercjalizacji. Przekształceniem objęte są również jednostki badawczo rozwojowe, które prowadzą swoje badania, oferując równocześnie świadczenia w zakresie ochrony zdrowia. Można powiedzieć, że wszędzie tam, gdzie występuje dziś samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, musi nastąpić przekształcenie go w spółkę użyteczności publicznej. W odniesieniu do SP ZOZ-ów tworzonych przez jednostki samorządów terytorialnych przekształcenia dokonują właściwe organy tych jednostek. W odniesieniu do SP ZOZ-ów tworzonych przez Ministra, organy centralne lub wojewodę przekształcenia dokonuje Minister Skarbu Państwa, a w odniesieniu do jednostek tworzonych przez akademie bądź uniwersytety z wydziałem medycznym rektor uczelni. Podobnie jak to miało miejsce w przypadku komercjalizacji przedsiębiorstw państwowych, przekształcenie następuje z inicjatywy lub na wniosek podmiotu, który utworzył zakład, na wniosek kierownika lub na 57

4 58 wniosek ponad 50% pracowników zatrudnionych w zakładzie. Wszystkie SP ZOZ-y i jednostki badawczo-rozwojowe, które nie zostaną przekształcone w spółki użyteczności publicznej do dnia 31 grudnia 2005 roku, będą podlegały przekształceniu w jednoosobowe spółki z o.o. odpowiednio Skarbu Państwa lub właściwej jednostki samorządu terytorialnego, lub państwowej uczelni wyższej prowadzącej działalności dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych. Jeżeli do przekształcenia nie dojdzie do dnia 1 stycznia 2006 r., dotychczasowe SP ZOZ-y albo ulegną likwidacji na zasadach i w trybie określonym w obecnie obowiązującej ustawie o ZOZ-ach, a w takim wypadku, zgodnie ust. 6 art. 60 tej ustawy, trzeba będzie pokryć wszystkie zobowiązania, albo przekształcić SP ZOZ w zakład budżetowy lub też jednostkę budżetową. Podczas pracy zespołu międzyresortowego dość długo zastanawiano się, czy po przekształceniu SP ZOZ w spółkę użyteczności publicznej (SUP) powinna ona zajmować się tylko i wyłącznie czystą działalnością medyczną, czy też powinna mieć możliwość prowadzenia dodatkowej działalności gospodarczej. Ostatecznie zaproponowano przepis, że SUP może prowadzić dodatkową działalność gospodarczą, która pozostaje w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, np. prowadzenie ogólnodostępnej apteki, ale także służącego pacjentom parkingu koło jednostki. W omawianym projekcie ustawy znajduje się zapis o zaciąganiu zobowiązań, które nie mogą przekraczać połowy wartości aktywów spółki, przy czym roczny koszt obsługi zobowiązań z tego tytułu nie może być wyższy niż 15% dochodów planowanych na dany rok obrotowy. Zapis ten, który odbiega od reguł kodeksu spółek handlowych, pochodzi z nowelizowanej ustawy o ZOZ-ach. Zbycie lub obciążenie praw do nieruchomości należącej do SUP, zaciągnięcie zobowiązań o wartości przekraczającej równowartość EURO lub wysokość kapitału zakładowego wymaga zgody w formie uchwały właściwego organu JST wydanej po zasięgnięciu opinii Regionalnej Izby Obrachunkowej. Samo zbycie udziałów lub podwyższenie kapitału zakładowego nie może obniżyć udziałów w kapitale zakładowym podmiotów publicznych poniżej 75%. Oczywiście w tym miejscu nasuwają się pytania, jaki interes będzie miał wierzyciel, aby się układać i wziąć w posiadanie akcje lub udziały firmy, na którą później nie będzie miał żadnego wpływu. Idea powstania takiego zapisu generalnie ma umożliwić uregulowanie zobowiązań z tytułu tzw. ustawy 203 lub innych pracowniczych zobowiązań płatniczych. Należy zwrócić uwagę, że pozostaje jeszcze majątek, który SUP może zbyć w postaci akcji lub udziałów. Projekt ustawy daje także możliwość postępowania ugodowego z wierzycielami, co również jest jednym z elementów uzyskania pomocy restrukturyzacyjnej, finansowej. Kwestia uwłaszczenia, czyli przejęcia od Skarbu Państwa lub JST gruntów lub budynków, czyli mienia trwałego, nieruchomego, wynikała z kontroli, jakie były przeprowadzone przez NIK, gdzie wskazywano na ułomność istniejących

5 regulacji, które nakazują ZOZ-om pełnić ustawowe zadania z zakresu ochrony zdrowia, a nie wyposażają jednostek w ich majątek. Wielokrotnie podnoszono problem otrzymywania dotacji, które ofiarodawca odpisuje sobie od podstawy opodatkowania, a jednostka inwestuje otrzymane środki na przykład w wymianę windy, remont dachu, zakupienie lepszych okien itp., co jest inwestycją w substancję trwałą, powodującą wzrost aktywów właściciela obiektu, którym nie jest szpital, nie jest SP ZOZ. W związku z powyższym możliwość uwłaszczenia SP ZOZ-ów stanowi naturalną konsekwencję porządkowania powyższych problemów. Należy zwrócić uwagę, że po uwłaszczeniu znacznie wzrosną aktywa byłych SP ZOZ-ów przekształconych w spółki użyteczności publicznej. Przy okazji warto przypomnieć, że obowiązkiem ustawowym jest dokonanie wyceny rynkowej tego majątku przy przekształceniu SP ZOZ w SUP. W chwili obecnej wiele składników majątku SP ZOZ-ów jest całkowicie zamortyzowanych, a więc ich wartość księgowa wynosi zero, podczas gdy ich wartość rynkowa jest znaczna. Wartość ta powinna znaleźć odzwierciedlenie w kwocie funduszu założycielskiego SUP w momencie jego tworzenia. Jest to potrzebne, aby wiedzieć, jaka jest rzeczywista, rzetelna, rynkowa wartość własności publicznej przed dopuszczeniem własności prywatnej. Organy spółki użyteczności publicznej są takie same jak w każdej innej spółce. Warto jednak pamiętać, że SUP nie jest fabryką guzików ani czapek, lecz pełni zadania związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, gdzie nie wszystko da się przeliczyć i gdzie nie można zlikwidować pewnych działalności medycznych tylko dlatego, że się to nie opłaca. Dlatego zarówno członkowie zarządów, jak i członkowie rad nadzorczych, muszą posiadać szczególne kompetencje i konieczne jest wcześniejsze przygotowanie kadry zarządzającej posiadającej odpowiednie kompetencje. Ustawa formułuje pewne wymogi dotyczące wykształcenia i przygotowania zawodowego członków rady nadzorczej. Powinni legitymować się wyższym wykształceniem oraz ukończeniem studiów podyplomowych w zakresie zarządzania, najlepiej w zakresie zarządzania i ekonomiki w ochronie zdrowia, a także niezbędne jest zdanie państwowego egzaminu dla członków rad nadzorczych spółek skarbu państwa. Poza tym, będąc w zarządzie SUP, nie można wykonywać innych czynności pozostających w sprzeczności z wykonywaną funkcją, czyli nie można mieć na przykład kancelarii prawniczej lub być jednocześnie ordynatorem oddziału, ani lekarzem prowadzącym praktykę. Zarząd SUP będzie jednoosobowy, a zarządcą staje się dotychczasowy dyrektor SP ZOZ, jeżeli wyrazi na to zgodę. Później jest normalny cykl 3-letni, gdzie zarząd jest powoływany i odwoływany przez walne zgromadzenie wspólników, na wniosek albo po zasięgnięciu opinii rady nadzorczej. Kolejnym, ważnym organem w zakładach opieki zdrowotnej będących spółkami użyteczności publicznej będzie kierownik medyczny podlegający bezpośrednio zarządowi. Ci z obecnych dyrektorów, którzy nie będą chcieli zrezygnować z uprawiania 59

6 60 zawodu lekarza, będą mogli objąć funkcję kierownika medycznego, który będzie odpowiedzialny za całość działań medycznych na terenie danego zakładu opieki zdrowotnej. Tryb powoływania i odwoływania kierownika medycznego określi akt założycielski spółki, natomiast szczegółowy zakres jego uprawnień i zadań określi Minister Zdrowia we właściwym rozporządzeniu. Są to zadania dotyczące przede wszystkim nadzoru nad jakością wykonywanych świadczeń oraz kompleksowością i dostępnością tych świadczeń. Proponowane regulacje prawne nie wymuszają tworzenia rady nadzorczej w spółkach z ograniczoną odpowiedzialnością, ale w tej sytuacji do sprawowania nadzoru konieczne będzie powołanie pełnomocnika wspólników. Projekt ustawy dopuszcza możliwość uczestniczenia w radzie nadzorczej przedstawiciela osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych danego zakładu ale tylko wtedy, gdy akt założycielski będzie przewidywał udział takiej osoby w radzie. Niemniej jednak wszyscy przedstawiciele, którzy wejdą w skład rady nadzorczej, będą musieli spełniać wymóg ustawowy dotyczący egzaminu państwowego na członków rad nadzorczych. Kolejną sprawą regulowaną w projekcie ustawy są poziomy opieki szpitalnej, tzw. poziomy referencyjne. Mają one już w Polsce swoją historię, ponieważ pojawiły się w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, jednak w ustawie o Narodowym Funduszu Zdrowia zapisy te nie zostały powtórzone. Jednakże pod sugestią m.in. Związku Powiatów Polskich ponownie powrócono do tej idei, pozostając przy starym podziale na trzy poziomy referencyjne poziomy opieki szpitalnej. Wymogi dotyczące poszczególnych poziomów opieki szpitalnej, jak również wymogi dla tworzenia krajowej sieci szpitali, starano się budować w sposób funkcjonalny a nie strukturalny, żeby nie powtarzać pewnych błędów, które wydarzyły się w przeszłości, gdy konstruowano szpitalne oddziały ratunkowe i pierwsze projekty sieci. Chodzi o to, żeby nie powodować swego rodzaju wyścigu zbrojeń, że oto każdy u siebie będzie chciał mieć na siłę tyle łóżek, żeby wejść do sieci. Dlatego wprowadzono trzy poziomy funkcjonalne: podstawowy, rozszerzony i wysokospecjalistyczny. Jest to podział bardzo czytelny: podstawowy jest tym, który zabezpiecza opiekę medyczną przede wszystkim na obszarze powiatu, rozszerzony są to dawne szpitale wojewódzkie, a poziom wysokospecjalistyczny to szpitale działające na terenie całego kraju, w szczególności zaś te, które prowadzą medyczną działalność dydaktyczną oraz badania naukowe. Minister Zdrowia wyda rozporządzenie uszczegóławiające kryteria i sposób kwalifikowania do poszczególnych poziomów opieki szpitalnej, oraz obwieszczenie, w którym określi poziom referencyjny dla każdego ze szpitali. Tryb obwieszczenia został wybrany dlatego, że obwieszczenie łatwiej jest zmienić, a zmiany w tym zakresie muszą zachodzić szybko i sprawnie. Jednym z ważnych założeń projektu ustawy jest utworzenie krajowej

7 sieci szpitali. Są trzy podstawowe cele, które muszą realizować szpitale znajdujące się w sieci. Pierwszym jest pozostawanie w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych w razie wystąpienia zdarzeń nagłych, np. klęsk żywiołowych, oraz w razie niemożności udzielania świadczeń zdrowotnych przez inne zakłady, w tym w zakresie opieki ambulatoryjnej. Wynika to z sytuacji, w jakiej znajdujemy się m.in. jako koalicjant konfliktu irackiego i nie tylko. Wynika stąd potrzeba istnienia przepisu narzucającego gotowość szpitalom będącym w sieci, oraz nowa procedura w kontraktowaniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia uwzględniająca konieczność ponoszenia dodatkowych kosztów. Krajowa sieć szpitali będzie tworzona dopiero w rok po wejściu w życie ustawy, żeby dać nowo utworzonym spółkom użyteczności publicznej możliwość ustabilizowania sytuacji i przygotowania się do nowych zadań, a jej pierwsza postać zacznie funkcjonować od początku 2006 roku. Kolejna kwestia regulowana w projekcie ustawy, bardzo ważna, to jakość, dostępność i kompleksowość opieki medycznej. Te pojęcia są wszystkim dobrze znane, ale nie wiadomo dokładnie, jak je należy definiować, mimo że w ustawie o Narodowym Funduszu Zdrowia jest w kilku miejscach zapisane, że przy ocenie składanych ofert Fundusz kieruje się jakością i dostępnością do usług zdrowotnych, oraz że nadzoruje i kontroluje jakość i dostępność w poszczególnych zakładach. Dobrze jest zdefiniować te pojęcia i omawiana ustawa podejmuje taką próbę, choć nie precyzuje mierników tej jakości. Prace nad nimi prowadzi od dwóch lat Instytut Medycyny Wsi, który przygotował odpowiednią publikację. Zainteresowanych odsyłam do strony internetowej Instytutu. Zarządzanie zakładem opieki zdrowotnej w taki sposób, aby zapewniać odpowiednią jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych i usług medycznych, to także pewna minimalna liczba wykonywanych rocznie świadczeń, która gwarantuje odpowiednie kompetencje i biegłość personelu na poszczególnych poziomach opieki szpitalnej. Przy wprowadzanych zmianach chodzi także o wzmocnienie roli nadzoru specjalistów krajowych i wojewódzkich. To ich opinia oraz liczba wykonywanych procedur będzie przesądzać o tym, jaki zakres świadczeń i procedur medycznych będzie wykonywany na danym poziomie referencyjnym opieki medycznej przez poszczególny zakład opieki zdrowotnej. W ślad za tym określone zostaną standardy wyposażenia w sprzęt medyczny. Chodzi znowu o to, aby unikać takich sytuacji, że koniecznie w każdym szpitalu musi być np. tomograf komputerowy. Standardy wyposażenia wywodzić się będą z zakresu i rodzaju procedur typowych dla danego poziomu referencyjnego. Chodzi również o to, żeby - wykonując określone procedury medyczne przede wszystkim zapewnić odpowiednią ich jakość gwarantującą bezpieczeństwo pacjenta. Znane są przypadki, że do szpitala powiatowego, bardzo dobrego, trafia bardzo dobry ordynator, którego konikiem jest wszczepianie protez naczyniowych, ale akurat na tym terenie nie wszczepia się takich protez w ogóle, albo 61

8 62 tylko kilka w ciągu roku. Przy takiej zaś liczbie zabiegów wiadomo, że nikt nie jest w stanie zapewnić należytej ich jakości. Kolejnym celem krajowej sieci szpitali będzie możliwość realizacji zadań związanych z ratownictwem medycznym. Proszę zwrócić uwagę, że nikt nie wprowadza obowiązku posiadania SOR, ale o uczestnictwie w sieci przesądza możliwość realizacji zadań związanych z ratownictwem medycznym. Chcemy uniknąć sytuacji, która wielokrotnie wpędzała w długi samorządy i szpitale, że oto nagle trzeba było mieć 500 m 2 przestrzeni, która nie służyła niczemu, a powodowała wzrost zadłużenia. Nie każdy szpital czy klinika wejdzie do sieci - do sieci będzie można się dostać po spełnieniu warunków, ale też można będzie z niej wypaść, jeżeli nie będzie się trzymać parametrów. Trzecie magiczne słowo to kompleksowość opieki zdrowotnej, czyli system realizowanych na rzecz pacjenta powiązanych ze sobą świadczeń zdrowotnych i usług. Nie chcemy, aby były takie zapisy, że szpital musi posiadać, np. tomograf komputerowy, tylko musi mieć dostęp do pewnej procedury diagnostycznej czy też terapeutycznej w jakimś określonym czasie. Minister Zdrowia w drodze rozporządzenia włącza szpitale do sieci i wyłącza z niej, uwzględniając określone w przepisach kryteria. Szpital utworzony przez jednostkę samorządu terytorialnego lub uczelnię jest włączany do sieci na wniosek lub za zgodą tych podmiotów, po zasięgnięciu opinii Regionalnych Komitetów Sterujących. Sankcjonujemy prawnie istniejące od ponad trzech lat Regionalne Komitety Sterujące pod przewodnictwem marszałka województwa. Chodzi o te komitety, które działają w związku z programem osłonowo-restrukturyzacyjnym, osłonowo-naprawczym, prowadzonym przez Ministerstwo Zdrowia od roku Tak więc wejście do sieci następuje na wniosek właściciela danego szpitala. Za pozostawanie w gotowości udzielania świadczeń, szpitale będące w sieci krajowej będą otrzymywać środki z Narodowego Funduszu Zdrowia. Sieć będzie tworzona w rok po wejściu w życie ustawy, dlatego że trzeba przygotować przede wszystkim stosowne zapisy na kontraktowanie świadczeń na rok, kiedy ta sieć wejdzie w życie, czyli od początku 2006 roku. Szpital wchodzący w skład sieci powinien uzyskać zgodę podmiotu, który go utworzył, na rozpoczęcie nowej inwestycji, której całkowity koszt przekracza 400 tys. złotych, oraz na przeprowadzenie zamian, w wyniku których ma nastąpić likwidacja bądź istotne ograniczenie poszczególnych rodzajów udzielanych świadczeń zdrowotnych. Jest niestety dość długa lista podmiotów, które muszą wyrazić swoją opinię w tym zakresie, począwszy od Ministra Zdrowia, poprzez zarząd województwa, właściwy terytorialnie RKS, Narodowy Fundusz Zdrowia, a skończywszy na konsultancie wojewódzkim z właściwej dziedziny medycyny. Ostatnimi laty wielu sądziło, że im więcej będą mieć drogiej i ciężkiej aparatury, którą wykorzystują tylko czasami, to ten szpital uzyska lepszy kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Istotnie w ochronie zdrowia nie zastanawiano się

9 nad tym, co nazywa się analizą wartościowania inwestycji. Dobrze jest budować szpital, pod warunkiem, że buduje się go szybko. Trzeba jednak pamiętać jeszcze o tym, że potem trzeba go utrzymać. Jeżeli jednak buduje się go przez 20 lat, to zaraz po oddaniu, lub jeszcze wcześniej, trzeba go od razu remontować, a to jest już studnia bez dna, która prowadzi prosto do zadłużenia. Jest kilka takich przykładów w Polsce, które dowodzą, że planowanie ekonomiczne było w nich delikatnie mówiąc nie najlepsze. Podobny obraz dotyczy sprzętu diagnostycznego. Jest województwo, które w 1999 roku posiadało 10 tomografów komputerowych i 2000 procedur na te tomografy, a w roku bieżącym też ma 2000 procedur, ale tomografów ma chyba już 20 i chce jeszcze uruchomić następny. W związku z powyższym trudno się dziwić, że każdy z nich ma jakieś problemy. Usankcjonowanie prawne Regionalnych Komitetów Sterujących jest wobec tego jak najbardziej zasadne. Przewodniczącym RKS jest, tak jak do tej pory, marszałek województwa, a obsługę zapewni Urząd Wojewody. Kończąc, warto podkreślić, że omówione zmiany w funkcjonowaniu zakładów opieki zdrowotnej mają na celu nie tylko samo ich przekształcenie i restrukturyzację finansową, ale przede wszystkim usprawnienie zarządzania oraz wprowadzenie skutecznego nadzoru, który będzie przeciwdziałać ponownemu wpadaniu w pułapkę zadłużenia. Temu samemu służy wprowadzenie krajowej sieci szpitali oraz poziomów opieki szpitalnej. Są jeszcze podejmowane inne działania, jak choćby prace zespołu wicepremiera Jerzego Hausnera nad dodatkowymi dobrowolnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi, ale ten temat wykracza już poza ramy tego artykułu. 63