KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 - Zarządzenie nr 1/2013 dyrektora Żłobka z dnia roku Data złożenia karty Wypełnia Żłobek: Nr ewidencyjny w rejestrze KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Żłobka Miejskiego nr 2 w Płocku, ul. Kleeberga 3, Płock, począwszy od... I. DANE OSOBOWE DZIECKA Dane identyfikacyjne dziecka PESEL Imiona Nazwisko Data urodzenia dzień miesiąc rok Adres zameldowania dziecka kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr mieszkania Potwierdzenie adresu zameldowania dziecka.....r. (data) pieczęć i podpis osoby potwierdzającej II. DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Matka/opiekun prawny Ojciec/opiekun prawny imię i nazwisko telefon kontaktowy miejsce pracy lub miejsce pobierania nauki w szkole tel. kontaktowy poświadczenie zatrudnienia: zakładu pracy/szkoły (pieczątki)

2 III. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA wskazania bądź przeciwwskazania poradni specjalistycznych wydane w wyniku przeprowadzonych badań lub leczenia szpitalnego: IV. INNE UWAGI RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO: Podpis rodziców/opiekunów prawnych V. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Organizacyjnym Żłobka, w którym składam niniejszą Kartę i w całości go akceptuję. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli przyjęcia dziecka do Żłobka w wyznaczonym terminie, oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w Żłobku.. Podpis matki/opiekuna prawnego. Podpis ojca/opiekuna prawnego VI. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym formularzu w celu udziału dziecka w rekrutacji i przyjęcia dziecka do Żłobka. Administratorem danych jest Żłobek, którego pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszej Karty. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawienia. Dane podaję dobrowolnie. W przypadku nieprzyjęcia dziecka do Żłobka w ramach rekrutacji, wyrażam ponadto zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu po zakończeniu procesu rekrutacji, w celu przyjęcia dziecka do Żłobka w sytuacji zwolnienia się miejsca w trakcie roku. Podpis matki/opiekuna prawnego.. Podpis ojca/opiekuna prawnego Płock, dnia... VII. DECYZJA DYREKTORA PLACÓWKI: Dziecko zostało przyjęte do żłobka i objęte opieką począwszy od dnia... Dziecko nie zostało przyjęte do placówki. Uzasadnienie: Płock, dnia Podpis Dyrektora Żłobka

3 Załącznik nr 2 - Zarządzenie nr 1/2013 dyrektora Żłobka z dnia roku Płock, dnia.. UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA Niniejszym upoważniamy (upoważniam) wymienione poniżej osoby dorosłe do odbioru naszego (mojego) dziecka tj. (imię i nazwisko dziecka) ze Żłobka Miejskiego nr 2 w Płocku, ul. gen. F. Kleeberga 3, Płock Jednocześnie oświadczamy (oświadczam), że upoważnione osoby zapewnią dziecku pełne bezpieczeństwo oraz że wraz z chwilą odbioru ze żłobka biorą na siebie odpowiedzialność za dziecko. Upoważnienie jest ważne do odwołania. 1) 4).. 2) 5) 3) 6) Potwierdzamy /potwierdzam, że powyższe dane osobowe zostały podane dobrowolnie oraz że wymienione osoby wyraziły zgodę na przetwarzanie podanych w formularzu danych osobowych w celach związanych z zabezpieczeniem procedury odbioru dziecka ze żłobka. Przyjmujemy/ przyjmuję do wiadomości, że administratorem zbioru danych osobowych o dzieciach uczęszczających do żłobka oraz danych o osobach upoważnionych do ich odbioru jest Żłobek Miejski nr 2 w Płocku, jak również, że wyżej wymienionym osobom przysługuje prawo do wglądu i do poprawiania swoich danych osobowych... (czytelny podpis matki lub opiekuna prawnego) (czytelny podpis ojca lub opiekuna prawnego) W przypadku, gdy oboje rodzice (opiekunowie) posiadają pełnię władzy rodzicielskiej prosimy o złożenie podpisów przez oboje rodziców. W szczególnych przypadkach, gdy nie jest to możliwe prosimy o kontakt ze żłobkiem.

4 Załącznik nr 3 - Zarządzenie nr 1/2013 dyrektora Żłobka z dnia roku DEKLARACJA RODZCÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Zostałem/am poinformowany, że podczas pobytu dziecka w żłobku bez zlecenia lekarza nie mogą być podawane żadne leki, poza ustalonymi z pielęgniarką/położną lekami przeciwgorączkowymi. W razie zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka wyrażam/nie wyrażam zgody na przewiezienie dziecka do szpitala i udzielenie pomocy medycznej. Deklaruję informować na bieżąco dyrektora żłobka w przypadku zmiany mojego miejsca zamieszkania, pracy oraz kontaktowego numeru telefonu. Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat związanych z pobytem dziecka w żłobku zgodnie z obowiązującymi przepisami. Wyrażam/nie wyrażam zgody na fotografowanie mojego dziecka i wykorzystywanie jego wizerunku w materiałach informacyjnych promujących działalność Żłobka Miejskiego nr 2 w Płocku tj. na plakatach, ulotkach, zdjęciach, stronie internetowej żłobka itp. związanych z realizacją zadań opiekuńczo wychowawczych i edukacyjnych. Wyrażam zgodę na wykonywanie czynności pielęgnacyjnych przy moim dziecku oraz wyrażanie czułości poprzez przytulanie, głaskanie, tulenie do snu. Oświadczam, że zapoznałem /am się z Regulaminem Organizacyjnym Żłobka Miejskiego nr 2 w Płocku i zobowiązuję się do jego przestrzegania......

5 UMOWA O ŚWIADCZENIU USŁUG NR../ŻM2/20. Załącznik nr 4 Zarządzenie nr 1/2013 dyrektora Żłobka z dnia roku Zawarta w dniu......pomiędzy Gminą Miastem Płock Żłobkiem Miejskim nr 2 w Płocku przy ul. gen. F. Kleeberga 3, Płock reprezentowanym przez dyrektora - Ewę Mochocką na podstawie pełnomocnictwa nr 311/2013 Prezydenta Miasta Płocka, zwanym dalej Żłobkiem" a Rodzicem / Opiekunem:......zam. Płock ul... legitymującym się dowodem osobistym seria... nr...zwanym dalej "Usługobiorcą" o następującej treści: 1 Umowa dotyczy świadczenia usług przez Żłobek dla dziecka: r. Płock ul.... (imię i nazwisko) (data urodzenia) (adres) będącego pod prawną opieką Usługobiorcy Za świadczenie usług opiekuńczych, wychowawczych oraz edukacyjnych Rodzice/Opiekunowie ponoszą odpłatność na określonych w Statucie Żłobka Miejskiego nr 2 w Płocku przyjętego uchwałą Nr 577/XXXIV/2013 Rady Miasta Płocka z dnia roku (Dz.Urz.Woj. Maz, poz z dnia 31 maja 2013 r.) i uchwale Nr 119/IX/2011 Rady Miasta Płocka z dnia 19 kwietnia 2011r. w sprawie ustalenia wysokości opłat za pobyt dziecka w żłobku, klubie dziecięcym i u dziennego opiekuna prowadzonych przez Gminę Miasto Płock oraz maksymalnej opłaty za wyżywienie (Dz.Urz.Woj. Maz. Nr 75, poz. 2363). 2. Na odpłatność, o której mowa w ust. 1, dla dziecka korzystającego z pobytu w Żłobku w wymiarze do 10 godzin dziennie składa się: a) opłata za pobyt w wysokości 0,00 zł, (kwota ta uwzględnia lub nie uwzględnia przysługujące zniżki) b) opłata za wyżywienie dziecka w wysokości.. zł, za każdy dzień. 3. Usługobiorca, zobowiązuje się do wniesienia do 5 dnia każdego miesiąca, z góry, comiesięcznych opłat, o których mowa w ust. 2 pod rygorem zapłaty odsetek ustawowych za zwłokę. 4. Zasady rozliczenia opłat w przypadku nieobecności dziecka ustalone są w 14 Statutu, o którym mowa w ust W sytuacji nieprzestrzegania deklarowanego czasu pobytu dziecka w Żłobku, o którym mowa w 2 ust. 2 Statutu, nastąpi zmiana warunków umowy. 6. W przypadku nieterminowego uiszczania opłat za usługi świadczone przez Żłobek, dziecko zostanie skreślone z listy dzieci zapisanych do Żłobka Przyprowadzanie i odbieranie dziecka ze Żłobka może być dokonywane wyłącznie przez Rodziców/Opiekunów lub inne osoby przez nich upoważnione. 2. Żłobek nie będzie honorował zastrzeżeń Rodzica/Opiekuna o zakazie kontaktów i odbierania dziecka ze Żłobka przez drugiego Rodzica/Opiekuna o ile nie będzie to udokumentowane rozstrzygnięciem właściwego organu (sąd, prokuratura). 3. W sytuacji, gdy osoba zgłaszająca się po odbiór dziecka będzie budziła podejrzenie pracowników Żłobka, że jest pod wpływem alkoholu lub innych środków odurzających, wówczas Żłobek ma prawo odmówić wydania dziecka i podjąć działania mające na celu ochronę interesów dziecka. 4 Zasady organizacji Żłobka oraz rekrutacji dzieci określa Statut oraz Regulamin organizacyjny Żłobka Umowa może zostać wypowiedziana przez każdą ze stron z co najmniej 2 tygodniowym wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca, z zastrzeżeniem ust Umowa wygasa z dniem skreślenia z listy dzieci zapisanych do Żłobka. 6 Usługobiorca oświadcza, że wszelka korespondencja związana z realizacją umowy będzie kierowana na adres Usługobiorcy, a o wszelkich zmianach tego adresu będzie on niezwłocznie informował w formie pisemnej Żłobek Umowa została zawarta na okres od do W sytuacji zmiany okoliczności uprawniających do zniżek, o których mowa w 2 ust. 2, Usługobiorca niezwłocznie powiadomi Żłobek. 3. W sytuacjach, o których mowa w ust. 2 strony zmieniają wysokość opłat w formie pisemnego aneksu do umowy pod rygorem nieważności. Aneks obowiązuje od dnia zaistnienia okoliczności o których mowa w ust Zmiana postanowień umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności, z wyłączeniem zmiany jednostkowych opłat z 2 ust. 2, o których Usługobiorca zostanie poinformowany poprzez wywieszenie właściwej informacji na tablicy ogłoszeń W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają ogólnie obowiązujące przepisy. 2. W sprawach spornych wynikających z niniejszej umowy właściwy jest sąd według siedziby Żłobka 10 Umowa została zawarta w 2 jednobrzmiących egzemplarzach po 1 dla każdej ze stron. Usługobiorca Żłobek

6 Załącznik nr 5 Zarządzenie nr 1/2013 dyrektora Żłobka z dnia roku KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO nr 2 1. DANE DZIECKA 1) imię i nazwisko dziecka 2) data i miejsce urodzenia... 3) PESEL dziecka.. 4) adres zamieszkania dziecka 5) adres stałego zameldowania dziecka. 6) adres tymczasowego zameldowania dziecka DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW 1) imię i nazwisko matki/opiekuna. 2) miejsce pracy matki/opiekuna 3) telefon kontaktowy.. 4) imię i nazwisko ojca/opiekuna 5) miejsce pracy ojca/opiekuna 6) telefon kontaktowy.. 7) dane jednego rodzica/opiekuna, potrzebne do podpisania umowy: a) imię i nazwisko. b) adres zamieszkania c) seria i numer dowodu osobistego.. d) adres do korespondencji 3. DANE DOTYCZĄCE DEKLAROWANEGO CZASU POBYTU DZIECKA W ŻŁOBKU deklaruję, że moje dziecko będzie: a) uczęszczało do żłobka od godz.. do godz. b) korzystało z posiłków 4. DEKLARACJA O PRAWIE KORZYSTANIA ZE ZNIŻEK 1) zniżka z tytułu: a) odpłatnego korzystania przez dwoje dzieci z przedszkola lub żłobka TAK [ ] NIE [ ] b) odpłatnego korzystania przez więcej niż dwoje dzieci z przedszkola lub żłobka TAK [ ] NIE [ ] c) niskiego dochodu (decyzja MOPS o przyznaniu zasiłku rodzinnego) TAK [ ] NIE [ ] 5. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA 1) czy dziecko jest pod stała opieką poradni specjalistycznej TAK [ ] NIE [ ] jakiej?.. 2) czy dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego? TAK [ ] NIE [ ] 3) czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności? TAK [ ] NIE [ ] 4) czy dziecko posiada opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju? TAK [ ] NIE [ ] 5) czy dziecko jest uczulone na pokarmy, ukąszenia i inne alergie TAK [ ] NIE [ ] jakie? 6) inne zdaniem Państwa ważne informacje o dziecku..... Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych rodziców /opiekunów prawnych oraz dziecka przez Dyrektora żłobka zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. Nr 101, poz.926 z 2002 roku ze zm.) w związku z rekrutacją i w celu zapewnienia dziecku prawidłowej opieki w żłobku. Żłobek zobowiązuje Rodziców do zgłaszania na bieżąco wszelkich zmian danych zawartych w karcie. Płock, dnia

7 (podpis rodziców/opiekuna prawnego) Załącznik nr 6 Zarządzenie nr 1/2013 dyrektora Żłobka z dnia roku Deklaracja uprawniająca do zniżek za pobyt dziecka w żłobku I. Oświadczam, że ze żłobka lub przedszkola (przedszkoli) korzystają odpłatnie moje dzieci: L.p. Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia dziecka Nazwa żłobka/przedszkola Za odpłatne korzystanie z usług przedszkola rozumie się opłatę za pobyt w przedszkolu powyżej 5 godzin. II. Oświadczam, iż w przypadku zmiany lub rezygnacji z odpłatnego korzystania przez dziecko z usług żłobka lub przedszkola niezwłocznie poinformuję w formie pisemnej o zaistniałej sytuacji dyrektora żłobka. III. Oświadczam, że posiadam decyzję lub zaświadczenie o przyznanym zasiłku na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006r. Nr 139, poz. 992 z późniejszymi zmianami). W razie utraty przysługujących z tego tytułu uprawnień niezwłocznie poinformuję dyrektora żłobka w formie pisemnej o zaistniałej sytuacji. IV. Uprzedzony(-a) o odpowiedzialności karnej na podstawie art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeksu Karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z 1997 roku z późniejszymi zmianami) za podanie nieprawdy lub zatajenia prawdy, oświadczam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych podanych w niniejszej deklaracji. Płock, dnia.. czytelny podpis oświadczającego

8 Załącznik nr 7 Zarządzenie nr 1/2013 dyrektora Żłobka z dnia roku SCHEMAT ORGANIZACYJNY ŻŁOBKA MIEJSKIEGO nr 2 w Płocku Z PODZIAŁEM NA STANOWISKA PRACY I. Liczba grup dzieci: 3 II. Liczba dzieci w grupie: 1. Grupa I - 20 dzieci w wieku od 20 tygodnia do 1 roku 2. Grupa II 32 dzieci w wieku powyżej 1 roku do 2 lat 3. Grupa III - 32 dzieci w wieku powyżej 2 lat do 3 lat III. Liczba zatrudnionego personelu - 24 osoby: 23,25 etatu Personel działalności podstawowej: 1. Pielęgniarka - 1 etat 2. Opiekun - 12 etatów 3. Specjalista - 0,25 etatu 5. Woźne - 3 etaty Personel administracji: 1. Dyrektor - 1 etat 2. Referent - 1 etat 3. Dietetyk - 1 etat Personel gospodarczy: 1. Kucharz - 1 etat 2. Pomoc kuchenna - 1 etat 3. Praczka - 1 etat 4. Robotnik gospodarczy - 1 etat Personel żłobka - stanowisko I grupa 20 dzieci 3 grupy organizacyjne z liczbą dzieci wg nowej ustawy żłobkowej II grupa 32 dzieci III grupa 32 dzieci 1 Opiekun Woźna Pielęgniarka 1 4 Referent 1 5 Dietetyk 1 6 Specjalista 0,25 7 Kucharz 1 8 Pomoc kuchenna 1 9 Praczka 1 10 Robotnik gospodarczy 1 11 Dyrektor 1