Numer sprawy: SLk-I /201...

Transkrypt

1 Numer sprawy: SLk-I / Data wpływu: UWAGA: wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, po zapoznaniu się z pouczeniem. Biuro Spraw Lokalowych Urząd Miasta Poznania ul. Matejki Poznań WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU lokalu socjalnego lokalu mieszkalnego I. Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnia wnioskodawca) Imię Nazwisko Adres zamieszkania (ulica, nr budynku, nr lokalu) - Adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość) Adres korespondencyjny (kod pocztowy, miejscowość) - Adres korespondencyjny (kod pocztowy, miejscowość) Nr telefonu Liczba dzieci w rodzinie wnioskodawcy, które faktycznie z nim zamieszkują i nie ukończyły 18. roku życia... Liczba uczących się dzieci w rodzinie wnioskodawcy, które faktycznie z nim zamieszkują i nie ukończyły 25. roku życia... (UWAGA: należy załączyć zaświadczenie o pobieraniu nauki). UMP_Slk_2016 Strona 1 z 14

2 II. INFORMACJE DOTYCZĄCE OSÓB OBJĘTYCH WNIOSKIEM (wypełnia wnioskodawca) LP. Nazwisko Imię Stosunek pokrewieństwa: żona/mąż, konkubina/konkubent, córka/syn, pasierb/pasierbica, matka/ojciec, teściowa/teść, siostra/brat, synowa/zięć, wnuczka/wnuk, dalsza rodzina, osoba obca PESEL Stan cywilny (panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziony, rozwiedziona, wdowiec, wdowa, separacja sądowa) 1. wnioskodawca UMP_Slk_2016 Strona 2 z 14

3 brak dochodu pomoc rodziny, znajomych praca dorywcza stypendium zasiłek dla bezrobotnych alimenty świadczenia z PCŚ świadczenia z MOPR renta inwalidzka, rodzinna emerytura działalność gospodarcza praca stała III. INFORMACJE O DOCHODACH GOSPODARSTWA DOMOWEGO Oświadczam, że w roku ubiegłym dochody moje i wszystkich osób objętych wnioskiem wyniosły: (wypełnia wnioskodawca) Lp. 1) Źródło uzyskiwanego dochodu (należy zakreślić odpowiednie pole) Wysokość dochodu w zł 2) 1 zł 2 zł 3 zł 4 zł 5 zł 6 zł 7 zł Razem dochody gospodarstwa domowego: Objaśnienia: 1) osoby zgłoszone do wniosku z zachowaniem kolejności wskazanej na stronie 2 (pkt II) 2) Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r., świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. poz. 693 i 1220), świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195), oraz dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.). UWAGA: Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające wysokość dochodów z ubiegłego roku (od 1 stycznia do 31 grudnia) uzyskanych przez wszystkie osoby zgłoszone we wniosku, np.: roczną deklarację podatkową, zaświadczenie od pracodawcy wg ustalonego wzoru, decyzję ZUS ustalającą wysokość renty lub emerytury (w przypadku emerytów i rencistów), zaświadczenie z PUP o wysokości pobranego zasiłku (w przypadku jego pobierania), zaświadczenie ze szkoły o wysokości stypendium (w przypadku jego pobierania), decyzję MOPR lub PCŚ ustalającą wysokość przyznanych świadczeń (w przypadku korzystania z nich), wyrok sądu ustalający wysokość alimentów itp. UMP_Slk_2016 Strona 3 z 14

4 IV. WARUNKI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY (strony 4 i 5 wypełnia administrator / zarządca budynku, a w przypadku jego braku właściciel) 1. Adres lokalu ulica... nr budynku... nr lokalu... kod pocztowy... miejscowość... gmina Struktura lokalu (nie dotyczy mieszkań chronionych, treningowych, schronisk, lokali zajmowanych przez rodziny zastępcze, rodzinnych domów dziecka i placówek opiekuńczo-wychowawczych) Pokój nr 1 Pokój nr 2 Pokój nr 3 Pokój nr 4 Pokój nr 5 Pokój nr 6 POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (m 2 ) POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (m 2 ) Pokój z aneksem kuch. Łączna powierzchnia pokoi: Kuchnia Przedpokój Łazienka w.c. Łazienka + w.c. Całkowita powierzchnia lokalu: 3. Dodatkowe informacje administratora / zarządcy a) zadłużenie w opłatach powyżej 3 miesięcy tak nie b) wypowiedzenie umowy najmu tak nie c) pozew o eksmisję tak nie d) wyrok eksmisyjny bez prawa do lokalu socjalnego tak nie e) wyrok eksmisyjny z prawem do lokalu socjalnego tak nie f) uciążliwość dla innych lokatorów tak nie Wykroczenia przeciwko porządkowi domowemu polegające na:... g) samowolne zajęcie (data:...) tak nie h) zły stan techniczny lokalu tak nie Występujące nieprawidłowości w lokalu (np.: grzyb)... i) zamieszkiwanie w hotelu, który stanowi centrum życia rodzinnego tak nie j) tymczasowe pomieszczenie tak nie Wnioskodawca zamieszkuje w tymczasowym pomieszczeniu od dnia... do dnia pieczęć administratora / zarządcy data i podpis administratora / zarządcy / właściciela UMP_Slk_2016 Strona 4 z 14

5 4. Tytuł prawny, na podstawie którego wnioskodawca zamieszkuje w lokalu: własność prawo spółdzielcze lokatorskie najem prawo spółdzielcze własnościowe dzierżawa inny, jaki... użyczenie 5. Wykaz osób zgłoszonych do zamieszkania Lp Imię i nazwisko Oświadczam, że dane zawarte na stronach 4-5 (pkt IV) poświadczam: działając jako właściciel nieruchomości wykonując umowę o zarządzanie nieruchomością pieczęć administratora / zarządcy data i podpis administratora / zarządcy / właściciela UMP_Slk_2016 Strona 5 z 14

6 V. (Wypełnia administrator / zarządca budynku, a w przypadku jego braku właściciel dotyczy sytuacji, gdy osoby objęte wnioskiem zamieszkują osobno) WARUNKI MIESZKANIOWE INNEJ OSOBY ZGŁOSZONEJ WE WNIOSKU, NIEZAMIESZKUJĄCEJ Z WNIOSKODAWCĄ 1. Imię i nazwisko Adres lokalu ulica... nr budynku... nr lokalu... kod pocztowy... miejscowość... gmina Tytuł prawny do zamieszkiwania w lokalu: własność najem dzierżawa użyczenie prawo spółdzielcze lokatorskie prawo spółdzielcze własnościowe inny, jaki Struktura lokalu (nie dotyczy mieszkań chronionych, treningowych, schronisk, lokali zajmowanych przez rodziny zastępcze, rodzinnych domów dziecka i placówek opiekuńczo-wychowawczych) POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (m 2 ) POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (m 2 ) Pokój nr 1 Pokój nr 2 Pokój nr 3 Pokój nr 4 Pokój nr 5 Pokój nr 6 Pokój z aneksem kuch. Łączna powierzchnia pokoi: Kuchnia Przedpokój Łazienka w.c. Łazienka + w.c. Całkowita powierzchnia lokalu: pieczęć administratora / zarządcy data i podpis administratora / zarządcy / właściciela UMP_Slk_2016 Strona 6 z 14

7 5. Wykaz osób zgłoszonych do zamieszkania: Lp Imię i nazwisko Oświadczam, że powyższe poświadczam: działając jako właściciel nieruchomości wykonując umowę o zarządzanie nieruchomością pieczęć administratora / zarządcy data i podpis administratora / zarządcy / właściciela UMP_Slk_2016 Strona 7 z 14

8 VI. INNE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (proszę wypełnić, jeśli dotyczy) 1. Wnioskodawca jest bezdomnym * przebywającym: (wypełnia ośrodek lub schronisko) w ośrodku interwencji kryzysowej, w schronisku po zrealizowaniu całości indywidualnego programu wychodzenia z bezdomności, w schronisku po zrealizowaniu co najmniej 6 miesięcy indywidualnego programu wychodzenia z bezdomności, w schronisku po zrealizowaniu kontraktu socjalnego. W ośrodku / schronisku wnioskodawca przebywa: sam z jednym dzieckiem z... dzieci Wnioskodawca przebywa w ośrodku / schronisku od dnia... (dd-mm-rr) pieczęć ośrodka / schroniska data i podpis przedstawiciela ośrodka / schroniska 2. Wnioskodawca jest bezdomnym * przebywającym na terenie ROD od dnia... (wypełnia zarząd ROD proszę podać możliwie najdokładniejszą datę) pieczęć ROD data i podpis przedstawiciela ROD Osobą bezdomną w rozumieniu ustawy o pomocy społecznej jest osoba niezamieszkująca w lokalu mieszkalnym w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie praw lokatorów i mieszkaniowym zasobie gminy oraz niezameldowana na pobyt stały w rozumieniu przepisów o ewidencji ludności, a także osoba niezamieszkująca w lokalu mieszkalnym i zameldowana na pobyt stały w lokalu, w którym nie ma możliwości zamieszkania. 3. Wnioskodawca zamieszkuje w mieszkaniu (wypełnia operator mieszkania chronionego/treningowego/wspieranego): chronionym od dnia... treningowym od dnia... wspieranym od dnia... nie dotyczy... pieczęć operatora mieszkania UMP_Slk_2016 Strona 8 z 14

9 ... data i podpis operatora mieszkania 4. Wnioskodawca jest wychowankiem rodzinnej pieczy zastępczej, nie przekroczył 25. roku życia i nie ma możliwości powrotu do domu rodzinnego: tak nie Adres zamieszkania przed umieszczeniem w pieczy zastępczej... Proszę krótko określić przyczyny niemożności powrotu do domu rodzinnego: UWAGA: do wniosku należy dołączyć postanowienie sądu o umieszczeniu w rodzinnej pieczy zastępczej oraz zaświadczenie MOPR o przebywaniu w rodzinie zastępczej. 5. Wnioskodawca jest wychowankiem instytucjonalnej pieczy zastępczej, nie przekroczył 25. roku życia i nie ma możliwości powrotu do domu rodzinnego: tak nie Adres zamieszkania przed umieszczeniem w pieczy zastępczej... Proszę krótko określić przyczyny niemożności powrotu do domu rodzinnego: pieczęć placówki opiekuńczej data i podpis przedstawiciela placówki opiekuńczej 6. Wnioskodawca lub inna osoba objęta wnioskiem jest ofiarą przemocy w rodzinie: tak nie UWAGA: do wniosku należy dołączyć zaświadczenie z MOPR o wystawieniu Niebieskiej Karty C. 7. Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego jest: osobą niepełnosprawną w stopniu znacznym, osobą niepełnosprawną w stopniu umiarkowanym, niepełnosprawnym dzieckiem do 16 roku życia, nie dotyczy. UWAGA: niepełnosprawność należy udokumentować, załączając do wniosku aktualne orzeczenie. 8. Wnioskodawca w sposób nieprzerwany zamieszkuje w granicach administracyjnych miasta Poznania od... (wypełnia wnioskodawca). UWAGA: do wniosku należy załączyć dokumenty uprawdopodabniające nieprzerwane zamieszkiwanie na terenie Poznania. 9. Lata, w których wnioskodawca bezskutecznie ubiegał się o pomoc mieszkaniową, pomimo że otrzymał informację, iż spełnia kryteria uprawniające do jej otrzymania (wypełnia wnioskodawca): UMP_Slk_2016 Strona 9 z 14

10 Wnioskodawca lub inna osoba objęta wnioskiem: (wypełnia wnioskodawca) a) posiada tytuł prawny do innego lokalu niż obecnie zajmowany, tak nie b) zbył/a tytuł prawny do posiadanego wcześniej domu lub mieszkania, tak nie c) samotnie wychowuje dziecko w wieku do 18. roku życia (należy załączyć np.: kopię tak nie wyroku orzekającego rozwód lub separację), d) samotnie wychowuje uczące się dziecko w wieku do 25. roku życia (należy załączyć tak nie np.: kopię wyroku orzekającego rozwód lub separację), e) zamieszkuje z byłym małżonkiem (należy załączyć kopię wyroku orzekającego tak nie rozwód lub separację), f) został/a skreślony z listy socjalnej lub mieszkaniowej, tak nie g) odrzucił/a ofertę lokalu socjalnego przyznanego wyrokiem sądu, tak nie h) zamieszkuje w lokalu o złym stanie technicznym (zły stan techniczny lokalu tak nie wnioskodawca powinien potwierdzić, załączając do wniosku ekspertyzę sporządzoną przez rzeczoznawcę z uprawnieniami budowlanymi), i) zamieszkuje u znajomych lub innych osób poza krewnymi i rodziną (należy załączyć potwierdzające oświadczenie dysponenta lokalu). tak nie 11. Wnioskodawca zamieszkuje w lokalu niebędącym własnością gminy, który uzyskał na podstawie decyzji administracyjnej: tak nie a) do którego utracił tytuł prawny z uwagi na wymóg opróżnienia w związku tak nie z koniecznością rozbiórki lub remontu budynku, b) do którego utracił tytuł prawny, ponieważ zamierza w nim zamieszkać właściciel lub tak nie jego pełnoletni wstępny, zstępny lub osoba, wobec której właściciel ma obowiązek alimentacyjny, c) do którego nie posiada tytułu prawnego z przyczyn innych niż określone w pkt 1 i 2, tak nie d) do którego posiada tytuł prawny. tak nie UMP_Slk_2016 Strona 10 z 14

11 VII. INNE OKOLICZNOŚCI, KTÓRE CHCE PODAĆ WNIOSKODAWCA: VIII. Załączniki (należy wskazać dokumenty załączone do wniosku): UMP_Slk_2016 Strona 11 z 14

12 POUCZENIE 1) Podstawa prawna: - ustawa z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2014 r. poz. 150 ze zm.), - uchwała Nr XXX/443/VII/2016 Rady Miasta Poznania z dnia 7 czerwca 2016 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Poznania. 2) Kryterium udzielenia pomocy mieszkaniowej: Umowy najmu mogą być zawierane z osobami, które osiągają określone w uchwale Rady Miasta Poznania dochody. Średni miesięczny dochód uprawniający do uzyskania pomocy mieszkaniowej od Miasta nie może przekroczyć: a) w przypadku ubiegania się o najem lokalu socjalnego: ,56 zł/os. w przypadku gospodarstwa wieloosobowego (125% kwoty najniższej emerytury), ,79 zł/os. w przypadku gospodarstwa jednoosobowego (175% kwoty najniższej emerytury), b) w przypadku ubiegania się o najem lokalu mieszkalnego: ,79 zł/os. w przypadku gospodarstwa wieloosobowego (175% kwoty najniższej emerytury), ,01 zł/os. w przypadku gospodarstwa jednoosobowego (225% kwoty najniższej emerytury). Badany jest dochód osiągnięty w okresie 12 miesięcy poprzedzających rok ustalenia projektu listy (socjalnej/mieszkaniowej) lub 12 miesięcy poprzedzających rok, w którym zawierana jest umowa najmu lokalu socjalnego/mieszkalnego. 3) Analiza wniosku odbywa się na podstawie systemu punktowego określonego w załączniku do uchwały Nr XXX/443/VII/2016 Rady Miasta Poznania z dnia r. Punkty będą naliczane zgodnie ze stanem faktycznym ustalonym na dzień złożenia wniosku, wyłącznie na podstawie ujawnionych we wniosku okoliczności, które zostaną wiarygodnie udokumentowane przez wnioskodawcę. Wszelkie zmiany mogące mieć wpływ na punktację mogą być zgłaszane w formie zastrzeżeń do projektu rocznej listy socjalnej lub mieszkaniowej. Uchwała wraz z załącznikiem jest dostępna na stronie lub w siedzibie Biura Spraw Lokalowych Urzędu Miasta Poznania. 4) W celu rozpatrzenia wniosku Biuro Spraw Lokalowych Urzędu Miasta Poznania może zwrócić się do innych instytucji (np. Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie, Poznańskie Centrum Świadczeń, administratorzy budynków) o weryfikację danych przekazanych we wniosku oraz dodatkowe informacje na temat sytuacji osobistej, w tym na temat zachowań niezgodnych z zasadami współżycia społecznego w zakresie wnioskodawcy i osób objętych wnioskiem. 5) Uprzedzony(a)/uprzedzeni* o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 286 Kodeksu karnego** własnoręcznym podpisem potwierdzam/potwierdzamy* prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku i jednocześnie przyjmuję/jemy* do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować może odpowiedzialnością karną z art Kodeksu karnego oraz pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia. 6) Przetwarzanie danych osobowych zawartych we wnioskach i przekazanych załącznikach jest niezbędne do zrealizowania obowiązku wynikającego z ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego oraz uchwały Nr XXX/443/VII/2016 Rady Miasta Poznania z dnia 7 czerwca 2016 r. Dane będą przetwarzane w celu zaspokajania potrzeb mieszkaniowych wspólnoty samorządowej Miasta Poznania. Administratorem danych jest Prezydent Miasta Poznania z siedzibą w Urzędzie Miasta Poznania, plac Kolegiacki 17, Poznań. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania. 7) Zgodnie z art. 21 ust. 3 pkt 5 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego oraz zgodnie z zapisami ww. uchwały tryb rozpatrywania i załatwiania wniosków o najem lokali poddawany jest kontroli społecznej. Będzie to realizowane m.in.: UMP_Slk_2016 Strona 12 z 14

13 poprzez opublikowanie danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko i adres zamieszkania wnioskodawcy oraz liczba osób objętych wnioskiem, na projektach list oraz listach osób uprawnionych do zawarcia umowy najmu lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Poznania, które upublicznione zostaną w Biuletynie Informacji Publicznej Miasta Poznania oraz siedzibie Urzędu Miasta Poznania. * - Niepotrzebne skreślić. ** - Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzania jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Data i czytelny podpis wszystkich pełnoletnich osób objętych wnioskiem, potwierdzający: - złożenie wniosku, - zapoznanie się z ww. pouczeniem, - brak innych dochodów w roku ubiegłym poza wykazanymi w niniejszym wniosku i załącznikach UMP_Slk_2016 Strona 13 z 14

14 ... pieczęć zakładu pracy Zaświadcza się, że Pan/Pani... zamieszkały/a... jest zatrudniony/a od... w wymiarze czasu pracy... w charakterze... Umowa jest zawarta na czas... do *. Wszelkie przychody ww. (w tym również z tyt. umów zlecenia i o dzieło i ew. zasiłków chorobowych) po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, wyniosły w roku zł. Ponadto ww. pracownik pobrał roku 2015 inne środki finansowe, w wysokości zł, z tytułu Zaświadczenie wydaje się w celu uzyskania pomocy mieszkaniowej. * wypełnić w przypadku umów czasowych.... data i podpis UMP_Slk_2016 Strona 14 z 14