ROZWÓJ PSYCHOMOTORYCZNY DZIECKA

Transkrypt

1 ROZWÓJ PSYCHOMOTORYCZNY DZIECKA Opracowanie: prof. dr hab. med. Maria Korzon Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Onkologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii AM w Gdańsku Tuż po urodzeniu dziecka każda matka z niecierpliwością pragnie je zobaczyć, aby stwierdzić czy jest ono zbudowane prawidłowo, czy ma wszystko "na swoim miejscu". W miarę rośnięcia i rozwoju dziecka pojawia się następne pytanie - czy dziecko rozwija się prawidłowo, czy jego rozwój psychiczny i fizyczny jest prawidłowy. Istnieje cały zespół objawów znanych pediatrom (a często nie zauważanych przez rodziców), które sygnalizują, że rozwój dziecka będzie przebiegał z opóźnieniem lub nieprawidłowo. Dlatego bardzo ważne jest badanie dziecka nie tylko zaraz po urodzeniu, ale także po 3 tygodniach, kiedy objawy zaburzeń jego rozwoju stają się wyraźniejsze. Niektóre wcześnie rozpoznane zaburzenia, zwłaszcza nieprawidłowości w zakresie rozwoju ruchowego, poddane szybkiej rehabilitacji ulegają całkowitemu wyrównaniu. Niektóre nieprawidłowości rozwoju psychomotorycznego uwidaczniają się później w miarę postępującego rozwoju dziecka, kiedy matka zauważa, że dziecko nie wykonuje czynności takich jak jego rówieśnicy lub nie interesuje się w sposób dostateczny otoczeniem. Należy z całą mocą podkreślić, że rozwój każdego dziecka jest bardzo indywidualny i określenie, że dziecko jest "opóźnione w rozwoju" powinno być stawiane z bardzo dużą ostrożnością. Należy brać pod uwagę dynamikę rozwoju pozostałych dzieci w rodzinie, indywidualny rozwój matki i ojca w dzieciństwie - jednym słowem czynniki genetyczne. Wcześniactwo, ciężkie choroby matki w ciąży, choroby dziecka w pierwszych miesiącach życia mogą spowodować, że rozwój jego będzie wolniejszy, ale osiągnie ono wszystkie "sprawności" jak inne dzieci, tylko nieco później. Podobnie się dzieje z pojawieniem się pierwszych ząbków - jest ono czasem znacznie opóźnione (nawet, gdy dziecko nie ma krzywicy) a zebranie wywiadu wyjaśnia, że matka czy ojciec ząbkowali również późno. Matka jest ważnym obserwatorem swojego dziecka i niejednokrotnie wydaje się jej, że zachowuje się ono dziwnie, czy inaczej od rówieśników - przychodzi wówczas, często zrozpaczona, do swojego lekarza. Są niemowlęta spokojne, i bardzo żywe, sypiające dobrze, i płaczące w nocy, jedzące, i bez apetytu - wszystkie one mimo tych różnic najczęściej w miarę postępowania procesu dojrzewania wyrastają na zdrowe, prawidłowo rozwinięte dzieci. Ocena prawidłowości rozwoju dziecka, w wypadku istnienia w/w odchyleń osobniczych, a zwłaszcza wyrażenie własnej opinii, co do jego przyszłego potencjału intelektualnego i rozwoju fizycznego, jest niesłychanie trudna. Może to uczynić jedynie bardzo doświadczony lekarz pediatra, a i tu czasami mimo niepokoju o dalszy rozwój dziecka okazuje się, że w miarę upływu czasu osiąga ono doskonałe wyniki zaskakujące zarówno rodziców jak i lekarza. Aby móc sobie zdać sprawę czy dziecko rozwija się prawidłowo należy je w pierwszym roku życia, co miesiąc badać u lekarza pediatry. Zdrowo wychowywane w odpowiednich warunkach niemowlę opanowuje pierwsze czynności (unoszenie głowy, siadanie, chodzenie etc.) w odpowiednich tygodniach życia. Moment, w którym dana umiejętność pojawia się uzależniony jest od czterech głównych czynników decydujących o rozwoju dziecka: czynnika genetycznego, wpływów środowiska, własnej aktywności dziecka oraz czynnika wychowawczego. Oceniając aktualny rozwój psychomotoryczny dziecka należy znać warunki, w jakich dziecko wzrasta, stan jego zdrowia w chwili urodzenia. Specjalnie wnikliwej ocenie rozwoju poddajemy dzieci urodzone w tzw. "zamartwicy" spowodowanej niedotlenieniem w czasie ciąży lub porodu. Należy tutaj podkreślić, że nieprawidłowe utlenienie płodu w czasie ciąży i porodu jest najczęstszym czynnikiem upośledzającym późniejszy rozwój dziecka. Konieczne jest dostarczenie kobiecie w ciąży dostatecznej ilości świeżego powietrza (papierosy!), a matki przewlekle chorujące (cukrzyca, wady serca) powinny być szczególnie troskliwie prowadzone w ciąży przez lekarza internistę. Najbardziej rozpowszechnionym wskaźnikiem prawidłowości rozwoju dziecka jest jego przybieranie na wadze. Jest to dość istotny wskaźnik prawidłowego przyswajania podawanych dziecku pokarmów, jednak nie ma on nic wspólnego z prawidłowościami procesów rozwoju psychicznego i motorycznego. Te muszą być oceniane odrębnie. Dla ułatwienia oceny rozwoju dziecka skonstruowano tabele, w których zawarte są niektóre czynności wykonywane przez większość dzieci w odpowiednim czasie. Przy ich interpretacji należy jednak pamiętać, że rozwój dziecka oceniamy zawsze indywidualnie.

2 WIEK CZYNNOŚĆ 1 m-c unosi główkę w pozycji na brzuchu zaciska rękę na przedmiocie (np. podanym palcu) reaguje na dźwięk wykonuje ruchy ssania (smoczek) przestaje płakać na widok matki lub jej głos 2 m-c wysoko unosi głowę w pozycji na brzuchu i utrzymuje ją śledzi poruszające się obrazy odwraca głowę w kierunku dźwięku zaczyna wydawać pojedyncze dźwięki uśmiecha się 3 m-c w pozycji na brzuch opiera się na przedramionach unosząc głowę utrzymuje grzechotkę w ręku, potrząsa nią śledzi przedmiot "gruchanie", wydaje dźwięki artykułowane ożywia się na widok ludzi, reaguje mimiką, odpowiada uśmiechem na uśmiech 4 m-c umie siedzieć podparte poduszkami przewraca się z boku na plecy i z pleców na bok sięga ręką do przedmiotu. Bawi się zabawką w ręku, prowadzi ją do ust odróżnia ojca i matkę odpowiada dźwiękiem gdy się do niego przemawia śmieje się głośno 5 m-c umie podciągane za ręce usiąść oburącz sięga po przedmiot poznaje siebie w lustrze śmieje się głośno, "zna się" na żartach bawi się zabawkami 6 m-c siedzi trzymając się sięga po przedmioty jedną ręką gaworzy (pierwsze sylaby) otwiera usta na widok jedzenia bawi się nogami (stopy przyciąga do ust) 7 m-c siedzi samo nie podparte (krótko) pełza na brzuchu (do tylu) przekłada zabawkę z ręki do ręki szuka schowanej zabawki powtarza wielokrotnie sylaby je łyżeczką pragnie aktywnego kontaktu z inną osobą 8 m-c siedzi samo bez podparcia umie usiąść samo stać trzymając się pełza w przód

3 wyrzuca zabawki z łóżka chwyta trzyma palcami samo je herbatnik reaguje lękiem na obce osoby bawi się w chowanego ("a kuku") 9 m-c pewnie siedzi i stoi trzymając się raczkuje stawia pierwsze kroki trzymając się naśladuje ruchy ('pa-pa', 'kosi-kosi') siada na nocniku reaguje na swoje imię 10 m-c staje samo trzymając się wyjmuje klocki z pudełka, wkłada palce w otwory rozumie proste zlecenia (daj, weź, rozumie zakazy) pije z garnuszka m-c staje bez podparcia podnosi zabawki kucając chodzi trzymane za rękę lub kilka kroków samo wkłada mniejsze przedmioty do większych, otwiera pudełka wskazuje nazwany przedmiot mówi 'mama', 'tata' serdeczność wobec innych wysadzone w porę korzysta z nocnika Tabela opracowana na podstawie danych mgr B. Kisiel i M. Bogdanowicz Są to bardzo ogólne dane, na podstawie których matka może się zorientować co do rozwoju swojego dziecka. Nieco późniejsze wykonywanie przytoczonych czynności czy zachowań dziecka nie świadczy jeszcze o jego opóźnionym rozwoju psychomotorycznym. Opracowanie: prof. dr hab. med. Maria Korzon Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Onkologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii AM w Gdańsku

4 NAJCZĘSTSZE CHOROBY ZAKAŹNE WIEKU DZIECIĘCEGO Większość zakaźnych chorób u dzieci przebiega obecnie łagodniej niż dawniej (szczepienia). Należy zdawać sobie sprawę, że każda wirusowa choroba może stwarzać zagrożenie powikłaniami, dlatego mimo dobrego stanu dziecka, powinno ono przebywać w domu i okres rekonwalescencji powinien trwać odpowiednio długo. Dziecko nie powinno przebywać w towarzystwie innych dzieci, ponieważ je zakaża. Większość zakaźnych chorób wirusowych powoduje znaczny spadek odporności dziecka i dlatego pociąga za sobą częste zachorowania na inne choroby infekcyjne. Leczenia przyczynowego nie ma, ponieważ nie znamy skutecznych leków antywirusowych. Dajemy dziecku zwiększone dawki Vit. C, środki przeciwgorączkowe, dziecko powinno przebywać w łóżku. Rozpoznanie ostrej choroby zakaźnej u dziecka zawsze stawia lekarz. Odra Jest chorobą wirusową. Źródłem zakażenia jest inne chore dziecko, a przenoszenie infekcji odbywa się drogą kropelkową (kaszel, kichanie). Ze względu na wykonywane szczepienia zachorowalność zmniejszyła się wielokrotnie. Okres występowania - (tzn. stan w którym dziecko jest już zakażone, ale jeszcze nie ma objawów klinicznych) wynosi od 9-14 dni. Największa zakaźność występuje na 5 dni przed pojawieniem się wysypki oraz 4 od chwili jej ukazania się. Objawy - występuje gorączka, zaczerwienione oczy i światłowstręt (nieżyt spojówek), katar, ból gardła i kaszel. Kaszel jest często bardzo męczący i suchy. Twarz dziecka wygląda jak po długotrwałym płaczu. Następnie pojawia się wysypka gruboplamista, zlewająca się. Pojawia się początkowo za uszami, następnie przechodzi na twarz i szyję, a potem na tułów i kończyny. Śluzówki jamy ustnej są zaczerwienione. Od chwili ukazania się wysypki (po 4-5 dniach) temperatura opada i dziecko powoli wraca do zdrowia. W niektórych przypadkach, zwłaszcza u dzieci ze zmniejszoną odpornością, odra może mieć przebieg szczególnie ciężki (wysypka krwotoczna). Powikłania - najczęstszym powikłaniem jest zapalnie ucha, zapalenie krtani (może przebiegać z dużą dusznością), zapalenie płuc, mięśnia sercowego oraz najgroźniejsze powikłanie - odrowe zapalenie mózgu. Dołączenie się powikłań często manifestuje się ponownym skokiem gorączki i w takim przypadku należy niezwłocznie poprosić lekarza. Różyczka Jest chorobą wirusową, źródłem zakażenia jest chory człowiek. Zakażenie następuje drogą kropelkową, a okres wylęgania trwa dni. Dziecko zakaża już na 7 dni przed wystąpieniem wysypki i trwa jeszcze 14 dni od momentu jej pojawienia się. Objawy - Umiarkowana gorączka. Stan dziecka dobry. Wysypka drobna, różowa, grudkowa na całym ciele. Charakterystyczne jest powiększenie węzłów chłonnych potylicznych oraz powiększenie śledziony. Przebieg - najczęściej jest lekki i nie wymaga leczenia. Największe niebezpieczeństwo stwarza zakażenie różyczką kobiety w ciąży (jeżeli na nią nie chorowała w dzieciństwie). Przebieg tej choroby może powodować cały szereg wad rozwojowych płodu (oczu, mózgu, serca, głuchota). Jeżeli kobieta w ciąży zetknie się z różyczką powinna zgłosić się do lekarza celem podania jej preparatu gammaglobuliny. Skuteczność tego zabiegu nie jest pewna. Zapobiegać różyczce możemy skutecznie tylko przez szczepienia, dlatego obecny "kalendarz szczepień" uwzględnia szczepienia wszystkich dziewczynek przed okresem pokwitania. Świnka Choroba wirusowa. Zakażenie dokonuje się drogą kropelkową. Okres wylęgania to dni. Niemowlęta nie chorują ze względu na odporność wrodzoną uzyskaną od matki. Zakażenia często przebiegają bezobjawowo. U większości dorosłych stwierdza się istnienie przeciwciał.

5 Objawy - gorączka, czasem wysoka. Znaczna bolesność powiększonych obrzękniętych ślinianek przyusznych, podżuchwowych i podjęzykowych. Twarz jest obrzęknięta. Ból ślinianek nasila się przy kwaśnym smaku potraw. Wirus świnki atakuje oprócz ślinianek także trzustkę. Dołączenie się bólów brzucha i wymiotów świadczy o obecności stanu zapalnego tego narządu. Niekiedy zapaleniu ślinianek towarzyszy silny ból głowy oraz wymioty, co świadczy o współistnieniu zapalenia opon mózgowych (towarzyszy około 1/3 przypadków). Leczenie - nie ma leczenia przyczynowego. Ból ślinianek można zmniejszyć podając dziecku Paracetamol, a także owijając szyję cienką flanelką lub watą. W wypadku dołączających się bólów brzucha lub głowy należy skonsultować się z lekarzem. Do całkowitego ustąpienia obrzęku ślinianek dziecko musi pozostać w domu. Ospa wietrzna Zakażenie wirusowe. Wirus ospy wietrznej może wywoływać dwie postaci choroby: ospę wietrzną oraz półpasiec. Postać choroby zależy od stanu immunologicznego pacjenta. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową. Dziecko zakażone jest już 2 dni przed wystąpieniem wysypki. Zakaźność kończy się dopiero gdy wszystkie pęcherzyki przyschną. Okres występowania trwa dni. Objawy - występuje gorączka oraz charakterystyczna wysypka pojawiająca się rzutami w odstępach co parę godzin. Takich "rzutów" wysypki może być kilka do kilkunastu. Wykwity mają charakter pęcherzyków wypełnionych jasnym płynem, od wielkości łebka szpilki do wielkości grochu. Charakterystyczne jest pojawienie się wysypki na owłosionej skórze głowy. Podobne wykwity mogą pojawiać się również na śluzówkach jamy ustnej i narządach płciowych. Pęcherzyki pękają i zasychają w strupki. Dziecko skrobiąc się może zakazić skórę bakteriami ropnymi. Trzeba temu zapobiegać, bo wówczas po odpadnięciu strupków pozostają blizny. Szczególnie ciężko przechodzą ospę dzieci z niedoborami odporności i wówczas jest niezbędna kilkukrotna obecność lekarza, aby stwierdzić czy nie występują powikłania. Dzieci chore na ospę wietrzną powinny być izolowane aż do czasu kiedy strupki odpadną. W przebiegu ospy jako powikłania mogą wystąpić objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (np. zaburzenia równowagi) - należy wówczas niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Leczenie - u dzieci z osłabioną odpornością można podać preparat immunologiczny (Varitect) lub Acyklowir. Krostki i strupki smarujemy specjalnym "płynnym pudrem" (dostępnym w aptekach), aby zmniejszyć świąd. Ma on również działanie odkażające. Miejsca zainfekowane można posmarować roztworem wodnym gentiany. SZCZEPIENIA OCHRONNE DZIECI Opracowanie: prof. dr hab. med. Maria Korzon Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Onkologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii AM w Gdańsku Od zastosowania pierwszej szczepionki przeciwko ospie prawdziwej przez Jennera minęło już 200 lat. Od tego czasu zaczęto produkować różnego rodzaju szczepionki przeciw rozmaitym patogenom. W ostatnich latach obserwujemy wręcz ekspansję pojawiających się coraz to nowych, doskonalszych szczepionek, których konstrukcja opiera się na bardzo nowoczesnych technikach, z inżynierią genetyczną włącznie.

6 Szczepienia są najsilniejszym orężem w zapobieganiu i zwalczaniu chorób zakaźnych na świecie. Przyczyniły się one do wykorzenienia niektórych chorób, takich jak ospa prawdziwa czy choroba Heinego-Medina, które jeszcze nie tak dawno powodowały śmierć lub kalectwo wielu osób. Posługiwanie się szczepieniami w walce z chorobami zakaźnymi wymaga znajomości pewnych zasad. Stworzona została specjalna dziedzina wiedzy - wakcynologia. W chwili obecnej dysponujemy wieloma szczepionkami, które stosujemy u dzieci już od chwili urodzenia wg tzw. "Kalendarza szczepień" lub podajemy je doraźnie w przypadku istniejącego zagrożenia. Szczepionki są antygenami podawanymi człowiekowi w sposób zamierzony, aby pobudzić jego reaktywność immunologiczną. Ostatecznym celem jest wytworzenie w organizmie przeciwciał, oraz zainicjowanie tzw. pamięci immunologicznej. Wprowadzony do organizmu człowieka antygen zawarty w szczepionce powoduje powstawanie przeciwciał tylko dla niego swoistych, stąd wynika konieczność odbycia wielu szczepień, aby zdobyć odporność przeciwko wielu różnym chorobom zakaźnym. Małe dziecko do 4-6 miesiąca życia jest zabezpieczone przed niektórymi chorobami, ponieważ otrzymuje "gotowe" przeciwciała od matki tzw. "odporność bierna". Takimi chorobami są np. błonica, tężec, odra, choroba Heinego-Medina. Po 6 miesiącach przeciwciała te giną i dziecko może zostać zakażone. Nie ma natomiast odporności biernej na koklusz (krztusiec) oraz gruźlicę - dlatego szczepienia te muszą być wykonane tuż po urodzeniu. Szczepienia są preparatami pochodzenia bakteryjnego lub wirusowego. Mają one zdolność powodowania odporności, natomiast są pozbawione zdolności wywoływania choroby. Najlepsze zdolności wywoływania odporności mają szczepionki przygotowane z żywych, osłabionych szczepów drobnoustrojów (tzw. szczepionki atenuowane). Innym rodzajem szczepionki są szczepionki z drobnoustrojów zabitych (szczepionki inaktywowane). Znamy też szczepionki, które są wyizolowanym (dzięki zastosowaniu inżynierii genetycznej) materiałem genetycznym (szczepionki przeciw zapaleniu wątroby typu B). Szczepionka może też być toksyną pozbawioną swojego toksycznego działania (anatoksyną). Szczepionki mogą zawierać tylko jeden antygen (szczep bakteryjny lub wirusowy). Zapobiegają wówczas tylko jednej chorobie zakaźnej. Znane są również szczepionki mieszane (skojarzone), gdy podajemy naraz kilka antygenów. Pozwalają one uzyskać odporność na kilka chorób zakaźnych jednocześnie. Szczepionki możemy podawać doustnie, domięśniowo lub podskórnie. Szczepienia ochronne u dzieci są realizowane wg tzw. "Kalendarza szczepień". Wszystkie szczepienia, które tam się znajdują, są obowiązkowe i bezpłatne. Dziecko jest szczepione w swojej Rejonowej Przychodni i o wykonanie tych szczepień ma obowiązek zadbać matka i lekarz rodzinny. W każdej Przychodni znajduje się przeszkolona pielęgniarka i gabinet szczepień. O czym należy pamiętać? 1. Nie zaszczepienie dziecka jest narażaniem go na zachorowanie na chorobę zakaźną oraz na jej powikłania. 2. Przed każdym szczepieniem dziecko musi obejrzeć lekarz aby stwierdzić, czy jest ono zdrowe. 3. Nie szczepimy dzieci, które aktualnie mają jakąkolwiek infekcję. 4. Między kolejnymi szczepieniami musi być zachowany stosowny odstęp, który określa lekarz pediatra. 5. Dzieci, które z jakichkolwiek przyczyn nie mogły być systematycznie szczepione w pierwszym roku życia mają stworzony tzw. "Indywidualny kalendarz szczepień" przez swojego lekarza. 6. Oprócz infekcji istnieją choroby (zwłaszcza przewlekłe), które są przeciwwskazaniem do szczepienia. W takim wypadku o "zwolnieniu ze szczepienia", czasowym lub całkowitym orzeka lekarz prowadzący, często po zasięgnięciu konsultacji w Wojewódzkiej Poradni Szczepień. 7. Trzeba zdawać sobie sprawę, że niedopełnienie obowiązku szczepienia swojego dziecka jest przekroczeniem podstawowego obowiązku: zadbania o jego zdrowie. 8. Po szczepieniu najczęściej nie ma większych odczynów, niekiedy dziecko może mieć na drugi czy trzeci dzień po szczepieniu podwyższoną temperaturę, obrzęk w okolicy podania

7 szczepionki, niechęć do jedzenia czy wolniejszy stolec. Można podać wówczas Paracetamol, który działa przeciwgorączkowo i przeciwbólowo. W przypadku niepokojących matkę objawów (niezwykle rzadkich) należy zaraz pokazać dziecko lekarzowi. Szczepienia, które nie znajdują się w obowiązkowym Kalendarzu szczepień są możliwe do zrealizowania po wykupieniu szczepionki i konsultacji z lekarzem. Proponowane są obecnie takie szczepionki jak: szczepionka przeciwko bakterii Hemofilus influenzae typu B (powodująca u dzieci zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), skojarzona szczepionka przeciw różyczce, śwince i odrze, przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu. Coraz bardziej rozpowszechnione są szczepienia przeciwko grypie. W odróżnieniu od innych szczepień, szczepienia te muszą być powtarzane co rok, dlatego u dzieci nie są jeszcze szeroko stosowane w naszym kraju. Ogromnym osiągnięciem jest wprowadzenie do Kalendarza szczepień dzieci szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (tzw. żółtaczka wszczepienna). Od kilku lat prowadzone szczepienia już przyczyniły się do spadku w polskim społeczeństwie zachorowań na tą groźną chorobę. Każdy kto musi być poddany jakiejkolwiek interwencji chirurgicznej powinien zadbać o swoje uodpornienie przeciwko wirusowi Hepatitis B (zapalenie wątroby wszczepienne). Jeżeli było wykonane szczepienie (3-krotnie) - można sobie określić poziom przeciwciał w surowicy (Stacje Sanepid) i upewnić się czy jest on wystarczający do obrony w wypadku zakażenia. Przy planowanych zabiegach operacyjnych takiego szczepienia można dokonać bezpłatnie na podstawie zlecenia swojego chirurga. Jeżeli zabieg operacyjny jest w trybie nagłym, a szczepienie nie było wykonane, można w aptece kupić preparat (np. Hepatect) zawierający "gotowe" przeciwciała przeciwko wirusowi i poprosić o podanie dożylne przed zabiegiem operacyjnym lub tuż po nim. Ostatnio prowadzone i propagowane szczepienia przeciw grypie budzą duże zainteresowanie w społeczeństwie. Szczepienie to jest odpłatne, szczepionkę trzeba sobie kupić. Nie wolno samemu aplikować sobie szczepienia i przed tym należy skontaktować się ze swoim lekarzem. Koniecznie powinni szczepić się ludzie po 65 roku życia, u których grypa z racji niedostatecznej odporności może przebiegać szczególnie ciężko i dawać powikłania. Należy pamiętać, że przeciw grypie szczepić się należy we wrześniu - październiku każdego roku ze względu na zmienność szczepów wirusa.