RECENZJA. Lublin

Transkrypt

1 Lublin Dr hab. n. med. Lech Panasiuk Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Zawodowych Wsi Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie RECENZJA pracy doktorskiej lek. med. Dariusza Nowickiego Tytuł pracy: "Ocena realizacji szczepień ochronnych u dzieci i młodzieży regionu częstochowskiego w latach " Promotor: prof. dr hab. n. med. Krystyn Sosada Kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej Wprowadzenie szczepień ochronnych uznaje się za jedno z największych osiągnięć medycyny, a nawet ujedna z największych zdobyczy cywilizacji. Aktualną korzystną sytuację epidemiologiczną większości chorób zakaźnych w Polsce zdeterminowały szczepienia dzieci przeciw tym chorobom wprowadzane jako obowiązkowe w Polsce w latach 50. ubiegłego wieku. Stopień wykonania tych szczepień od lat ocenia się jako bardzo wysoki. Zbierane każdego roku przez stacje sanitarno-epidemiologiczne dane o stanie zaszczepienia wskazują, że w skali całego kraju nadzorowany jest stan zaszczepienia około 95% populacji, a osiągane odsetki zaszczepionych zdecydowanie przekraczają 90%, ~. poziom wystarczający dla osiągnięcia odporności zbiorowiskowej, zapobiegającej epidemicznemu szerzeniu się zachorowań. Jednakże nasilające się w ostatnich latach ruchyantyszczepionkowe i wzrastająca liczba osób odmawiających obowiązkowego szczepienia swoich dzieci mogą budzić obawę czy tak dobrą wyszczepialność będzie można utrzymać także w najbliższych latach. Przykładem mogą być takie kraje jak Wielka Brytania, Stany Zjednoczone. czy Niemcy. Rosnąca obecność wirusa odry w tych krajach jest w dużej mierze wynikiem działalności ruchówantyszczepionkowych, które łączą szczepienia na tę chorobę z zachorowaniami na autyzm, pomimo że istnienie tej zależności zostało już definitywnie

2 odrzucone przez n aukę, a autor całego zamieszania - dr Andrew Wakefield - został przez Brytyjską Komisję Medyczną wykreślony z rejestru lekarzy. Komisja uznała, że jego badania były nieetyczne, nieuczciwe i niegodne wykonywanej przez niego profesji. Dowiedziono, że Wakefield oszukał ludzi zmanipulowując swoje doświadczenia. Pomimo tego wciąż nie brakuje osób, które w i erzą w jego teorie, a samego traktująjak męczennika złożonego w ofierze na ołtarzu nauki. Efektem odwrotu od szczepień była także epidemia krztuśca w roku 2010 w USA (w stanie Kalifornia), kolejnej choroby zakaźnej, przeciwko której szczepionka znanajest od dekad. Niestety ruchyantyszczepionkowe zyskują coraz więcej zwolenników także w Polsce, i z roku na rok wzrasta liczba rodziców, którzy uchylają się od szczepienia dzieci. W piśmiennictwie naukowym, a także na forach społecznościowych toczy się ożywiona dyskusja dotycząca zasadności stosowania szczepień. Przedstawiona przez lek. med. Dariusza Nowickiego rozprawa doktorska znakomicie wpisuje się w nurt toczącej się dyskusji. Praca doktorska ma typowy układ, zawarta jest na 113 stronach wraz z załącznikami, ma postać maszynopisu o formacie A4, oprawionego w twardą oprawę. Łącznie w rozprawie Autor zamieścił 8 tabel i 49 rycin, które ilustrująprzedstawione wyniki badań. W pracy zostało wydzielonych 10 rozdziałów o zróżnicowanej objętości i znaczeniu merytorycznym. Sąto: "Wstęp", który został podzielony na 6 podrozdziałów,,,założenia i cel pracy", "Materiał i metody" z czteroma podrozdziałami,.. Wyniki", w których Autor wyodrębnił trzy podrozdziały, "Omówienie wyników i dyskusja", "Wnioski", "Piśmiennictwo", "Streszczenie", "Summary" i "Załączniki". Cało ść poprzedzona jest "Wykazem skrótów" oraz "Wykazem tabel i rycin". Wykaz skrótów zawiera listę 18 pozycji, które Autor stosował w rozprawie doktorskiej. Wykaz tabel i rycin zawiera listę 8 tabel i 49 rycin, które autor zamieśc ił w rozprawie doktorskiej. Rozdział 1- Wstęp składa się z sześciu podrozdziałów: " Rodzaje szczepionek", "Szczepienia ochronne i organizacja szczep ień ",,,zasady szczepień ", "Kalendarz szczepień obowiązkowych dzieci i młodzieży w 2000 roku", "Niepożądane odczyny poszczepienne" i "Społeczne ruchyantyszczepionkowe" W podrozdziale "Rodzaje szczepień" Autor przedstawił definicję szczepionki oraz podział szczepionek, biorąc pod uwagę zarówno rodzaj używanegoo antygenu, jak i ich swoistość. W podrozdziale "Szczepienia ochronne i

3 organizacja szczepień" Autor omówił ogólne zasady realizacji szczepień ochronnych w Polsce oraz wpływ wprowadzonej w roku 1998 Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym na realizację szczepień w regionie częstochowskim. W podrozdziale.. Zasady szczepień" Autor skoncentrował się na omówienie przeciwwskazań do wykonywania szczepień. W podrozdziale "Kalendarz szczepień obowiązkowych dzieci i młodzież w 2000 roku" szczegółowo omówił obowiązujące w tym okresie szczepienia i przedziały wiekowe, w których były wykonywane. Z kolei w podrozdziale "Niepożądane odczyny poszczepienne" Autor przedstawił definicję tego pojęcia, rodzaje odczynów poszczepiennych oraz omówił zasady monitorowania tych powikłań. W ostatnim podrozdziale tego rozdziału zatytułowanym "Społeczne ruchyantyszczepionkowe" wskazał na zagrożenia wynikające ze stale wzrastającej liczby przeciwników szczepień. W rozdziale 2- Założenia i cel pracy Autor dobrze sfonnułował i przedstawił trzy główne cele pracy jakimi były: ocena czasowego i przestrzennego zróżnicowania zapadalności na choroby zakaźne. przeciwko którym realizowane były szczepienia ochronne dzieci i młodzieży w regionie częstochowskim w latach , ocena poziomu i populacyjnych uwarunkowań stanu zaszczepienia dzieci i młodzieży regionu częstochowskiego w tym samym okresie oraz ocena znaczenia postaw i wiedzy rodziców dla terytorialnego zróżnicowania stanu zaszczepienia dzieci i młodzieży w regionie częstochowskim. Rozdzial 3- Materiał i metody- składa się z 4 podrozdziałów, w których Autor omówił wyczerpująco zastosowane metody badawcze. a więc badania opisowe z wykorzystaniem wtórnych danych epidemiologicznych dotyczących sytuacji epidemiologicznej chorób zakaźnych w regionie częstochowskim i ogólnie w Polsce (z użyciem danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego- PZH w Warszawie), badania przekrojowe stanu zaszczepienia populacji dzieci i młodzieży w regionie częstochowskim i w Polsce, a także własne badania ankietowe, którymi objęto 282 rodziców dzieci podlegających szczepieniom obowiązkowym. Do analiz statystycznych Autor użył powszechnie stosowanych w badaniach medycznych metod statystycznych. W rozdziale 4- Wyniki, składającym się z trzech podrozdziałów Autor przedstawił wyniki pr.reprowadzonych badań. W podrozdziale "Ocena czasowego i przestr.rennego zróżnicowania zapadalności na choroby zakaźne, przeciwko którym realizowane są szczepienia ochronne, w regionie częstochowskim, w latach " na 19 rycinach oraz w l tabeli przedstawił zapada l ność na choroby zakaźne podlegające szczepieniom w rejonie częstochowskim i ogólnie w Polsce oraz obserwowane w tym zakresie trendy. W

4 podrozdziale.. Ocena poziomu i populacyjnych uwarunkowań stanu zaszczepienia populacji regionu częstochowskiego w latach " na 14 rycinach przedstawił wyniki analizy porównawczej stanu zaszczepienia dzieci i młodzieży w regionie częstochowskim i ogólnie w Polsce oraz obserwowane w tym zakresie trendy. W trzecim podrozdziale "Ocena znaczenia postaw i wiedzy rodziców dla terytorialnego zróżnicowania stanu zaszczepienia populacji w regionie częstochowskim" krótko scharakteryzował badaną populację, rodziców dzieci podlegających obowiązkowi szczepień, uwzględniając ich miejsce zamieszkania, wiek, poziom wykształcenia, liczbę osób w gospodarstwie domowym, a następnie ocenił ich wiedzę na temat szczepień, rozpoznał źródła tej wiedzy oraz poddał analizie postawy rodziców wobec szczepień. Uzyskane wyniki zaprezentował w fonnie 10 rycin. W rozdziale 5- Omówienie wyników i dyskusja. Autor bardzo szczegółowo (na 26 stronach) omówił przedstawione we wcześniejszym rozdziale wyniki badań oraz dokonał krytycznej analizy uzyskanych wyników w świetle dostępnej wiedzy medycznej. Autor z dużym znawstwem zestawił wyniki badań własnych z wynikami innych badaczy oraz dostępnymi danymi i infonnacjami dotyczącymi przedmiotu badań. Świadczy to o dobrym merytorycznym przygotowaniu Doktoranta, znajomości piśmiennictwa w tym zakresie oraz o właściwym przygotowaniu do prowadzenia w przyszłości własnych ciekawych programów badawczych. Warto podkreślić, że Doktorant w dyskusji zwrócił uwagę na ograniczenia swojego badania, wynikające choćby z niejednoznacznego sfonnułowarua niektórych pytań. Należy również podkreślić, że uzyskane przez Autora wyniki mają wymiar praktyczny, czego przykładem może być stwierdzony przez Doktoranta brak wiedzy respondentów dotyczących możliwości wykonania nieodpłatnych szczepień zalecanych, o czym Autor poinformował Wydział Zdrowia Urzędu Miasta w Częstochowie. Autor podkreślił w dyskusji jak ważne jest aby personel medyczny placówek opieki zdrowotnej, a przede wszystkim placówek w których realizowane są szczepienia posiadał aktualną wiedzę medyczną oraz umiejętności komunikacji, konieczne do rozwiania wszelkich obaw rodziców dotyczących szczepień. Autor dostrzegł też rosnącą rolę Internetu w zakresie pozyskiwania informacji na temat szczepień, z którego to źródła niestety tak skutecznie korzystają przeciwnicy szczepień. Rozdział 6- Wnioski- zostały sformułowane w 6 punktach. Są to trafue stwierdzenia wynikające z celów i analizy uzyskanych danych. Rozdział 7- Piśmiennictwo- w liczbie 120 pozycji (w tym 16 anglojęzycznych) jest zebrane starannie, w zakresie wystarczającym do uzasadnienia wyboru tematu badań.

5 W rozdziałach 8 i 9 Autor runieścił streszczenie rozprawy doktorskiej w języku polskim oraz w języku angielskim. Streszczenie spełnia wymogi przypisane tej części pracy. W pełni prezentuje cele, zakres i wyniki pracy. W rozdziale 10. Załączniki Autor wnieścił 7 tabel i 5 rycin oraz fonnularz ankiety. Z obowiązku recenzenta przedstawiam, kilka uwag, głównie o charakterze redakcyjnym. W części pracy poprzedzającej Wstęp Autor niepotrzebnie wnieścił wykaz tabel i rycin. O ile zasadne jest umieszczenie w tej części wykazu stosowanych skrótów, o tyle wykaz tabel i rycin powinien znajdować się na końcu opracowania. Przy obecnej konstrukcji pracy czytający, zanim zapozna się z jej założeniami i celami natyka się na barierę (liczącą 6 stron) zawierającą wykaz wszystkich tabel i rycin, które prezentowane są przecież dopiero w dalszych rozdziałach. Każde odniesienie do cytacji powinno być poprzedzone spacją. Np. jest:... choroby zakaźnej [I]." powinno być "... choroby zakaźnej [I]." W rozdziale Założen ia i cele pracy Autor niepotrzebnie przepisuje informacje zawarte we wstępie. Do przedstawienia celów pracy wystarczyłoby jedno lub dwa zdania wprowadzające. W rozdziale Wyniki badań Autor przedstawił uzyskane przez siebie wyniki praktycznie tylko w formie rycin i tabel, bez jakiegokolwiek ich opisu (poza kilkoma pierwszymi rycinami). Niepotrzebnie też informuje czytającego co znajduje się na kolejnej rycinie lub w kolejnej tabeli, gdyż powyższe informacje można pozyskać z podpisu pod każdym wykresem czy tabelą. Np... Trendy zapadałności na wirusowe zapalenie wątroby typu B w Polsce i w regionie częstochowskim w latach przedstawiono na rycinie 6...", gdy pod ryciną znajduje się podpis.. Zapadalność na wirusowe zapalenie wątroby typu B w Polsce i w regionie częstochowskim w latach ". Ponadto w rozdziale tym Autor niepotrzebnie powtarza niektóre informacje zawarte w rozdziale Materiały i metody. Przy prezentacji niektórych wyników badań Autor niepotrzebnie posługuje się liczbami bezwzględnymi, podczas gdy zupełnie wystarczające, także dlajasności przekazu, byłoby posługiwanie się wskaźnikami procentowymi lub danymi dotyczącymi zapadalności.

6 Dyskusjajest zbyt rozwlekła. W dyskusji Autor szczegółowo omawia uzyskane wyniki badań, podczas gdy ich omówienie powinno znajdować się w rozdziale Wyniki. Nagromadzenie dużej ilości niepotrzebnych w tej części pracy informacji powoduje, że dyskusja staje się nieklarowna. W dyskusji Autor powinien skupić się na omówieniu stwierdzonych trendów czy zależności (i to głównie istotnych statystycznie) oraz skonfrontować je z wynikami badań innych autorów lub z wybranymi opracowaniami statystycznymi. W pracy Autor w wielu miejscach niezasadnie używa czasu teraźniejszego (nawet w tytułach podrozdziałów). Ponieważ badania dotyczyły lat , a praca powstała w roku 2015 w całej pracy powinien być używany czas przeszły. W pracy spotyka się błędy stylistyczne. Pozwolę sobie wymienić tylko niektóre. Str, 14. wers 24- jest... pozwalają na eliminację choroby zakaźnej, a nawet jej eradykacji.", powinno być ".. pozwalająna eliminację choroby zakaźnej, a nawet jej eradykację. ", str. 14. wers 25- jest "... doszło do eradykacji ospy prawdziwej lub znacznego ograniczenia zapadalności...", powinno być "... doszło do eradykacji ospy prawdziwej i znacznego ograniczenia zapadalności...", str. 16. wers. 29 jest "... populacja dzieci i młodzieży podległa do obowiązkowych szczepień", powinno być "... populacja dzieci i młodzieży podlegająca obowiązkowym szczepieniom...", str. 59. wers "... Objawy poszczepienne wystąpiły u 14 (8,9%) respondentów...", powinno być "... Objawy poszczepienne wystąpiły u 14 (8,9%) dzieci respondentów..." itp. W badaniu ankietowym Autor uzyskał informacje dotyczące miejsca zamieszkania, wieku, poziomu wykształcenia, a nawet liczebności gospodarstwa domowego respondentów, a następnie zrezygnował z dalszej analizy tych zmiennych, koncentrując s ię tylko na miejscu zamieszkania respondentów. Autor uznał, że przeprowadzenie analizy wieloczynnikowej "... przekracza ramy tego opracowania", natomiast według mnie stanowiłoby jego cenne uzupełnienie. Ponadto nie przekonuje mnie dokonany przez Autora podział miejsca zamieszkania respondentów na mieszkańców Częstochowy i mieszkańców powiatu częstochowskiego (także miasta Blachownia). Dużo ciekawsze wnioski można by wysnuć dokonując podziału respondentów na mieszkańców miast i mieszkańców wsi. W rozdziale Załączniki brak jest formularza zgody respondentów na udział w badaniu.

7 Przedstawione uwagi nie umniejszają wartości całej rozprawy doktorskiej. którą uważam za bardzo ciekawą. Wysoko oceniam ją, zarówno pod względem metodologicznym. jak i technicznym. Ma ona ważne znaczenie poznawcze, poszerza wiedzę w zakresie szczepień ochronnych dzieci i młodzieży. a sfonnułowane przez Autora wnioski mająr6wnież wymiar praktyczny. W oparciu o ocenę rozprawy doktorskiej stwierdzam, że Doktorant wykazał się umiejętnością samodzielnego prowadzenia prac naukowych. doboru metod badawczych, opracowywania wyników badań oraz trafnego doboru piśmiennictwa do tematu badawczego. Na podstawie dokonanej oceny stwierdzam, że praca doktorska lek. med. Dariusza Nowickiego odpowiada wymogom Ustawy o Szkolnictwie Wyższym w zakresie prac doktorskich. i w związku z tym wnoszę do Pana Dziekana i Wysokiej Rady Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko- Dentystycznym w Zabrzu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach o dopuszczenie Doktoranta do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Dr hab. n. med. Lech Panasiuk