WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. ... (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)

Transkrypt

1 PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZAD MIASTA BYDGOSZCZY Wydział Zdrowia, Świadczeń i Polityki Społecznej Ul. Grudziądzka Bydgoszcz WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część I Dane osoby ubiegającej się Imię Nazwisko Numer PESEL *) Obywatelstwo Telefon Miejsce zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naleŝy podać numer dokumentu potwierdzającego toŝsamość. Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku w związku ze sprawowaniem osobistej opieki nad Panem/nią... (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej) 1. **) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w Ŝycie ustawy. 2. **) od dnia wejścia w Ŝycie ustawy. **) NaleŜy zaznaczyć odpowiedni kwadrat. Część II Oświadczenie słuŝące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna dla osoby, która spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.; Oświadczam, Ŝe: dane podane w części I niniejszego wniosku są prawdziwe, zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna, nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności (dotyczy innych osób ubiegających się o zasiłek dla opiekunów niŝ rodzice osoby niepełnosprawnej wymagającej opieki), nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małŝonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalnorentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną, osoba wymagająca opieki: a) nie pozostaje w związku małŝeńskim, chyba Ŝe współmałŝonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, 1

2 b) nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolnowychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niŝ 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej, osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem, osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na osobę w rodzinie lub poza rodziną, na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej, w okresie od r. do dnia składania wniosku: 1. **) nie byłem(am) zatrudniony/na ani nie wykonywałem/am innej pracy zarobkowej, 2. **) byłem(am) od do (naleŝy podać dokładne daty) zatrudniony/zatrudniona, wykonywałem/wykonywałam inną pracę zarobkową w ramach umowy.. **) NaleŜy zaznaczyć odpowiedni kwadrat. Zgodnie z art. 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku słuŝbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a takŝe prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej. w okresie od r. do dnia składania wniosku: 1. **) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego od.. do.; 2. **) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna nie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego; 3. **) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku Opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego od.. do.; 4. **) na osobę wymagającą opieki innej osobie nie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego. **) NaleŜy zaznaczyć odpowiedni kwadrat. Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia.... ( data i podpis osoby składającej oświadczenie) 2

3 Pouczenie Wnioskodawca ubiegający się o zasiłek dla opiekuna winien spełniać warunki określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r. tj. takich samych jak dla otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego. Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje: 1) matce albo ojcu, 2) innym osobom, na których, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm.), ciąŝy obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności, 3) opiekunowi faktycznemu dziecka - jeŝeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną moŝliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą. Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje takŝe osobie innej niŝ spokrewniona w pierwszym stopniu, na której ciąŝy obowiązek alimentacyjny w przypadku gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu, albo gdy osoba ta nie jest w stanie sprawować opieki, o której mowa powyŝej (art. 17 ust. 1a ustawy). Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeŝeli wynika to z wiąŝących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeŝeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeŝeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy). Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeŝeli: 1) osoba sprawująca opiekę: a) ma ustalone prawo do emerytury (uposaŝenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty rodzinnej z tytułu śmierci małŝonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, b) ma ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną; c) jest zatrudniona lub wykonuje inną pracę zarobkową (zgodnie z art. 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku słuŝbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a takŝe prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej); 3

4 2) osoba wymagająca opieki: a) pozostaje w związku małŝeńskim, chyba Ŝe współmałŝonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niŝ 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej; 3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem; 4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na tę lub inną osobę w rodzinie lub poza rodziną, 5) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką za granicą, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. Oświadczam, Ŝe zapoznałam/zapoznałem się z powyŝszym pouczeniem i Ŝe spełniam warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.... ( data i podpis osoby składającej oświadczenie) W przypadku wystąpienia zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych w części II wniosku, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyŝej, moŝe skutkować powstaniem nienaleŝnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu. ***) ***) Dotyczy osób wnioskujących o prawo do zasiłku dla opiekuna od dnia wejścia w Ŝycie ustawy.... ( data i podpis osoby składającej wniosek) 4

5 ZGŁOSZENIE ŚWIADCZENIOBIORCY DO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO I. EMERYTALNO-RENTOWEGO W OKRESIE OD... DO... II. ZDROWOTNEGO W OKRESIE OD... DO... NAZWISKO... IMIĘ... NUMER PESEL... SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO/PASZPORTU, JEŻELI UBEZPIECZONEMU NIE NADANO NUMERU NIP... DATA URODZENIA... IMIĘ DRUGIE... NAZWISKO RODOWE... OBYWATELSTWO... KOD STOPNIA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI*... (* nie posiada, lekki, umiarkowany, znaczny lub do 16-go roku życia) USTALONE/NIEUSTALONE PRAWO DO EMERYTURY**... (** właściwe podkreślić) USTALONE/NIEUSTALONE PRAWO DO RENTY**... (** właściwe podkreślić) KOD ODDZIAŁU NFZ***... (*** np. 02r kujawsko-pomorski oddział wojewódzki narodowego funduszu zdrowia) ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE... ADRES ZAMIESZKANIA... ADRES DO KORESPONDENCJI... I. OŚWIADCZAM, ŻE NIE PODLEGAM OBOWIĄZKOWI UBEZPIECZENIA EMERYTALNO - RENTOWEGO Z INNEGO TYTUŁU NA PODSTWIE USTAWY O SYSTEMIE UBEZPIECZEŃ SPOŁECZYCH LUB NA PODSTAWIE ODRĘBNYCH PRZEPISÓW. Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) II. OŚWIADCZAM, ŻE NIE PODLEGAM OBOWIĄZKOWI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Z INNEGO TYTUŁU. Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia.. (miejscowość, data).... (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)... (podpis i pieczątka pracownika wydziału) 5

6 ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO CZŁONKÓW RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ IMIĘ I NAZWISKO ŚWIADCZENIOBIORCY... PESEL... KOD ODDZIAŁU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA... ZGŁASZAM DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W OKRESIE OD...DO... NASTĘPUJĄCYCH CZŁONKÓW RODZINY: 1. - IMIĘ I NAZWISKO:... - PESEL... - NIP DATA URODZENIA... - STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA:... - CZY POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ UBEZPIECZONĄ? TAK / NIE* (* właściwe podkreślić) - STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI... - ADRES ZAMIESZKANIA IMIĘ I NAZWISKO:... - PESEL... - NIP DATA URODZENIA... - STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA:... - CZY POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ UBEZPIECZONĄ? TAK / NIE* (* właściwe podkreślić) - STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI... - ADRES ZAMIESZKANIA IMIĘ I NAZWISKO:... - PESEL... - NIP DATA URODZENIA... - STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA:... - CZY POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ UBEZPIECZONĄ? TAK / NIE* (* właściwe podkreślić) - STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI... - ADRES ZAMIESZKANIA... OŚWIADCZAM, ŻE WW. CZŁONKOWIE RODZINY NIE PODLEGAJĄ OBOWIĄZKOWI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Z INNEGO TYTUŁU. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)... (podpis i pieczątka pracownika wydziału) 6

7 Imię i nazwisko Wnioskodawcy Adres zamieszkania PESEL Wnioskodawcy Urząd Miasta Bydgoszczy NaleŜne mi świadczenia rodzinne lub/i alimentacyjne, proszę: * Przekazywać przelewem na rachunek bankowy - Imię i nazwisko, adres, PESEL właściciela rachunku.... nr rachunku bankowego * Karta przedpłacona nr rachunku technicznego karty * Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A.... * Przekazanie zasiłku pielęgnacyjnego na adres zamieszkania DOTYCZY OSÓB POBIERAJĄCYCH WYŁĄCZNIE ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY I LEGITYMUJĄCYCH SIĘ ZNACZNYM STOPNIEM NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI w terminie do końca kaŝdego miesiąca. Zmiana formy płatności dokonana do 10 dnia danego miesiąca, umoŝliwi przekazanie naleŝnych świadczeń zgodnie z nową dyspozycją jeszcze w tym samym miesiącu. Wskazanie nowej formy płatności po 10 dniu danego miesiąca umoŝliwi dokonanie zmiany od miesiąca następującego po miesiącu, w którym zmiana została zgłoszona. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych celem dokonania wypłat świadczeń rodzinnych i alimentacyjnych przez podmioty, które uzyskały zlecenie Urzędu Miasta Bydgoszczy w tym zakresie. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133, poz.883 ze zm.) * Zakreślić w przypadku wyboru odpowiedniej formy przekazywania środków finansowych czytelny podpis 7

8 Imię i nazwisko... Zamieszkały/a w... przy ul.... Na podstawie art kpa pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art i 2 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz.553 ze zm.)*, do sprawy o przyznanie świadczeń rodzinnych składam OŚWIADCZENIE 1. W latach uzyskiwałam/em lub jeden z członków rodziny (np. drugi rodzic ) uzyskiwał dochody z tytułu legalnie podjętego zatrudnienia (umowa o pracę, kontrakt) lub prowadzonej działalności gospodarczej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej TAK / NIE * w..... nazwa kraju. imię, nazwisko, PESEL Okres zatrudnienia od do..... (dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok) Miejsce pracy.. (nazwa i adres pracodawcy) Adres miejsca zamieszkania poza granicami kraju Obecnie uzyskuję lub jeden z członków rodziny ( np. drugi rodzic ) uzyskuje dochody z tytułu legalnie podjętego zatrudnienia (umowa o pracę, kontrakt) lub prowadzonej działalności gospodarczej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej TAK / NIE * w.... nazwa kraju imię, nazwisko, PESEL Okres zatrudnienia od do..... (dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok) Miejsce pracy (nazwa i adres pracodawcy) Adres miejsca zamieszkania poza granicami kraju... * właściwe zaznaczyć X 8

9 3. Wnioskodawcy, członkowi rodziny wnioskodawcy lub drugiemu rodzicowi dziecka przysługuje/iwał POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ na terenie.. nazwa kraju UE a) Zasiłek rodzinny na dziecko/ci TAK / NIE * w okresie od... do... imię i nazwisko dziecka, PESEL w okresie od... do... imię i nazwisko dziecka, PESEL b) Świadczenie z tytułu urodzenia dziecka TAK / NIE * imię i nazwisko dziecka, PESEL imię i nazwisko dziecka, PESEL c) Świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby niepełnosprawnej TAK / NIE * w okresie od... do... imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, PESEL w okresie od... do... imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, PESEL d) Świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nad członkiem rodziny wymagającym opieki TAK / NIE *..... w okresie od... do... imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, PESEL w okresie od... do... imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, PESEL imię i nazwisko osoby pobierającej świadczenia.. adres pobytu * właściwe zaznaczyć X Bydgoszcz, dnia.... czytelny podpis osoby składającej oświadczenie, PESEL Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia. Bydgoszcz, dnia..... czytelny podpis osoby składającej oświadczenie, PESEL Prawo wspólnotowe wraz z jego dotychczasowym dorobkiem ma pierwszeństwo przed normami prawa krajowego - zgodnie z art. 87 ust.1, art.90 ust.1 i art.91 ust.3 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Zasada pierwszeństwa znajduje zastosowanie w przypadku sprzeczności norm krajowych i wspólnotowych poprzez nałoŝenie obowiązku stosowania normy wspólnotowej z pominięciem normy krajowej. Zasada pierwszeństwa ma charakter bezwarunkowy i nieograniczony. *Art. 233 k.k. 1. Kto, składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. 9