WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego Imię.
|
|
- Kazimiera Janiszewska
- 7 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY Wydział Zdrowia, Świadczeń i Polityki Społecznej ul. Grudziądzka Bydgoszcz WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego Imię Nazwisko Numer PESEL *) Data urodzenia Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon (nieobowiązkowo) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego dla **) :... (imię i nazwisko) z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat) niepełnosprawności ukończenia 75 roku Ŝycia Dane osoby, której wniosek dotyczy ***) : Data urodzenia:... numer PESEL *) :... Obywatelstwo:... Miejsce zamieszkania:... Telefon (nieobowiązkowo):... *) **) ***) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, naleŝy podać numer dokumentu potwierdzającego toŝsamość. JeŜeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, jest obowiązana przedstawić upowaŝnienie tej osoby do złoŝenia wniosku w jej imieniu, chyba Ŝe jest opiekunem prawnym. JeŜeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.
2 Część II Oświadczenie słuŝące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego Oświadczam, Ŝe: powyŝsze dane są prawdziwe, zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego, osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieŝowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a takŝe szkole wojskowej lub innej szkole, jeŝeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji, osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego, członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, której wniosek dotyczy, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, Ŝe przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy, przebywam/nie przebywam *) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej **) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego ***), członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa *) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej **) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego ***). *) **) ***) Niepotrzebne skreślić. Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii. Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji. W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyŝej, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyŝej, moŝe skutkować powstaniem nienaleŝnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.... (data, podpis osoby ubiegającej się)
3 Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) Pouczenie Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą, zasiłek pielęgnacyjny przysługuje: 1) niepełnosprawnemu dziecku; 2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyŝej 16 roku Ŝycia, jeŝeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności; 3) osobie, która ukończyła 75 lat. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje takŝe osobie niepełnosprawnej w wieku powyŝej 16 roku Ŝycia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeŝeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku Ŝycia. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeŝeli wynika to z wiąŝących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeŝeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją dostęp do rynku pracy, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy jeŝeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).
4 Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje: osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieŝowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a takŝe szkole wojskowej lub innej szkole, jeŝeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 748, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw, jeŝeli członkowi rodziny za granicą przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 16 ust. 5a ustawy). Osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o kaŝdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym równieŝ o przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub członka rodziny tej osoby poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyŝej, moŝe skutkować powstaniem nienaleŝnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie. UWAGA: Zasady ustalania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego: JeŜeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego zostanie złoŝony w okresie trzech miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo to ustala się począwszy od miesiąca, w którym złoŝono wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności (art. 24 ust. 2a ustawy). W przypadku złoŝenia wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego po upływie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do tego świadczenia ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złoŝono wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (art. 24 ust. 2 ustawy). Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się na czas nieokreślony, chyba Ŝe orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin waŝności orzeczenia (art. 24 ust. 4 ustawy). Oświadczam, Ŝe zapoznałam/zapoznałem się z powyŝszym pouczeniem.... (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
5 OŚWIADCZENIE Pan / Pani... ( imię i nazwisko osoby ubiegającej się, PESEL)... (adres zamieszkania) Na podstawie art ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu postępowania administracyjnego ( t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 267 ze zm.) pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego (t. j. Dz. U. z 1997 Nr 88, poz.553 ze zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy**, do sprawy dotyczącej ustalenia prawa do zasiłku pielęgnacyjnego: Oświadczam, iŝ pobieram świadczenie emerytalno-rentowe TAK / NIE * ) wypłacane przez: ZUS w KRUS w INNY w (naleŝy poddać jakie świadczenie, nazwę i adres siedziby) Posiadam prawo do dodatku pielęgnacyjnego wypłacanego przy emeryturze lub rencie: TAK / NIE *) Ubiegam się o prawo do dodatku pielęgnacyjnego przy emeryturze lub rencie: TAK / NIE *) (data, czytelny podpis osoby ubiegającej się) *) zakreślić odpowiedni kwadrat Zapoznana/ny z treścią art. 16 oraz art. 25 ustawy o świadczeniach rodzinnych zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania tut. organu o wszelkich zaistniałych zmianach mających wpływ na przyznane prawo do zasiłku pielęgnacyjnego szczególnie o nabyciu prawa do tego dodatku. Zgodnie z art. 16 ust 6 zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego.. (data, czytelny podpis osoby ubiegającej się) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia.. (data, czytelny podpis osoby ubiegającej się) Pouczenie: Zgodnie z art. 30 ust. 1 i ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz.114 ) osoba, która pobrała nienaleŝnie świadczenia rodzinne, jest obowiązana do ich zwrotu. Za nienaleŝnie pobrane świadczenia rodzinne uwaŝa sie świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierająca te świadczenia. **)Art. 233 Kk stanowi: 1 Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
6 Imię i nazwisko... Zamieszkały/a w... przy ul.... Na podstawie art kpa pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art i 2 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz.553 ze zm.)*, do sprawy o przyznanie świadczeń rodzinnych składam OŚWIADCZENIE 1. W latach uzyskiwałam/em lub jeden z członków rodziny (np. drugi rodzic ) uzyskiwał dochody z tytułu legalnie podjętego zatrudnienia (umowa o pracę, kontrakt) lub prowadzonej działalności gospodarczej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej TAK / NIE * w..... \nazwa kraju. imię, nazwisko, PESEL Okres zatrudnienia od do..... (dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok) Miejsce pracy.. (nazwa i adres pracodawcy) Adres miejsca zamieszkania poza granicami kraju Obecnie uzyskuję lub jeden z członków rodziny ( np. drugi rodzic uzyskuje dochody z tytułu legalnie podjętego zatrudnienia (umowa o pracę, kontrakt) lub prowadzonej działalności gospodarczej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej TAK / NIE * w.. (nazwa kraju) (imię, nazwisko, PESEL) Okres zatrudnienia od do. (dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok) Miejsce pracy.. (nazwa i adres pracodawcy) Adres miejsca zamieszkania poza granicami kraju... * właściwe zaznaczyć X
7 3. Wnioskodawcy, członkowi rodziny wnioskodawcy lub drugiemu rodzicowi dziecka przysługuje/iwał POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ na terenie. ( nazwa kraju UE) a) Zasiłek rodzinny na dziecko/ci TAK / NIE * w okresie od... do... (imię i nazwisko dziecka, PESEL) w okresie od... do... (imię i nazwisko dziecka, PESEL) b) Świadczenie z tytułu urodzenia dziecka/ci TAK / NIE *..... (imię i nazwisko dziecka, PESEL) c) Świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby niepełnosprawnej TAK / NIE *..... w okresie od... do (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, PESEL)..... w okresie od... do... (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, PESEL) d) Świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nad członkiem rodziny wymagającym opieki TAK / NIE *..... w okresie od... do... (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, PESEL).. (imię i nazwisko osoby pobierającej świadczenia).. (adres pobytu) * właściwe zaznaczyć X Bydgoszcz, dnia.. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie, PESEL Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia. Bydgoszcz, dnia.. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie, PESEL Prawo wspólnotowe wraz z jego dotychczasowym dorobkiem ma pierwszeństwo przed normami prawa krajowego - zgodnie z art. 87 ust.1, art.90 ust.1 i art.91 ust.3 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Zasada pierwszeństwa znajduje zastosowanie w przypadku sprzeczności norm krajowych i wspólnotowych poprzez nałoŝenie obowiązku stosowania normy wspólnotowej z pominięciem normy krajowej. Zasada pierwszeństwa ma charakter bezwarunkowy i nieograniczony. *Art. 233 k.k. 1. Kto, składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
8 Imię i nazwisko Wnioskodawcy Bydgoszcz, dnia Adres zamieszkania PESEL Wnioskodawcy NaleŜne mi świadczenia rodzinne lub/i alimentacyjne, proszę: Urząd Miasta w Bydgoszczy * Przekazywać przelewem na rachunek bankowy - Imię i nazwisko, adres, PESEL właściciela rachunku.... Nr rachunku bankowego * Karta przedpłacona nr rachunku technicznego karty przedpłaconej * Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A. * Przekazanie zasiłku pielęgnacyjnego na adres zamieszkania UWAGA! DOTYCZY OSÓB POBIERAJĄCYCH WYŁĄCZNIE ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY I LEGITYMUJĄCYCH SIĘ ZNACZNYM STOPNIEM NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NaleŜne świadczenia będą przekazywane najpóźniej do końca kaŝdego miesiąca. Zmiana formy płatności dokonana do 10 dnia danego miesiąca, umoŝliwi przekazanie naleŝnych świadczeń zgodnie z nową dyspozycją jeszcze w tym samym miesiącu. Wskazanie nowej formy płatności po 10 dniu danego miesiąca umoŝliwi dokonanie zmiany od miesiąca następującego po miesiącu, w którym zmiana została zgłoszona. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych celem dokonania wypłat świadczeń rodzinnych i alimentacyjnych przez podmioty, które uzyskały zlecenie Urzędu Miasta Bydgoszczy w tym zakresie. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz ze zm.) (czytelny podpis) * Zakreślić w przypadku wyboru odpowiedniej formy przekazywania środków finansow
9 UWAGA! WAśNE POUCZENIA I. W przypadku wystąpienia zmian w liczbie członków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w tym na wysokość otrzymywanych świadczeń i/lub z funduszu alimentacyjnego oraz zasiłku dla opiekuna, osoba uprawniona albo jej przedstawiciel ustawowy, jest obowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu właściwego wypłacającego świadczenia. NienaleŜnie pobrane świadczenia rodzinne i/lub z funduszu alimentacyjnego oraz zasiłku dla opiekuna podlegają zwrotowi wraz z naleŝnymi odsetkami. II. Zgodnie z art i 5 oraz art. 41 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. (t. j. Dz. U z 2013 r. poz. 267 ze zm.) Strona, która nie ma miejsca zamieszkania lub zwykłego pobytu albo siedziby w Rzeczypospolitej Polskiej lub innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, jeŝeli nie ustanowiła pełnomocnika do prowadzenia sprawy zamieszkałego w Rzeczypospolitej Polskiej i nie działa za pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej Polskiej, jest obowiązana wskazać w Rzeczypospolitej Polskiej pełnomocnika do doręczeń, chyba, Ŝe doręczenie następuje za pomocą środków komunikacji elektronicznej. W razie niewskazania pełnomocnika do doręczeń przeznaczone dla tej strony pisma pozostawia się w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia. Pełnomocnikiem strony moŝe być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych. W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o kaŝdej zmianie swego adresu w tym adresu elektronicznego. W razie zaniedbania tego obowiązku doręczenie pism pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny. III. W przypadku podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w trakcie pobierania specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna naleŝy niezwłocznie powiadomić organ je wypłacający, poniewaŝ z dniem rozpoczęcia pracy prawo do przedmiotowych świadczeń nie przysługuje. Zapoznałem/łam się z treścią niniejszej karty usługi. Przyjmuję do wiadomości treści w niej zawarte i zobowiązuję się do przestrzegania zawartych w niej wskazań, informacji oraz pouczeń. Jednocześnie potwierdzam odbiór 1 egzemplarza niniejszej karty..... Podpis osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne i/lub z funduszu alimentacyjnego i/lub o zasiłek dla opiekuna Bydgoszcz, dnia...
10 OŚWIADCZENIE Imię i Nazwisko... Zamieszkały/a... przy ul.... Na podstawie art kpa, pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego, do sprawy o przyznanie świadczenia rodzinnego. oświadczam, iŝ do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych załączam orzeczenie o niepełnosprawności wydane w dniu... przez... Od ww. orzeczenia: zostało wniesione odwołanie do organu wyŝszej instancji* nie zostało wniesione odwołanie, w przypadku wniesienia odwołania niezwłocznie poinformuję tutejszy urząd.* * właściwe zaznaczyć Bydgoszcz dnia.... (czytelny podpis PESEL)
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.
PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZAD MIASTA BYDGOSZCZY Wydział Zdrowia, Świadczeń i Polityki Społecznej Ul. Grudziądzka 9-15 85-130 Bydgoszcz WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO. Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego Imię Nazwisko
Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego
Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do
Bardziej szczegółowoCZĘŚĆ I. Data urodzenia. Numer domu. W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 12 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne : Adres: Część I WNIOSEK o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego Imię i nazwisko osoby ubiegającej się.. nr PESEL *)... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania...
Bardziej szczegółowoAdres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku
Bardziej szczegółowoNazwisko. Miejsce zamieszkania (nieobowiązkowo) Kod pocztowy. Ulica Numer domu Numer mieszkania
PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY Wydział Świadczeń Rodzinnych ul. Grudziądzka 9-15 85-130 Bydgoszcz Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoOświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia rodzicielskiego
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego Imię
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Załącznik nr 14 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego
Załącznik nr 16 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego
Bardziej szczegółowoNazwisko. Kod pocztowy. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania...
PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY Wydział Zdrowia, Świadczeń i Polityki Społecznej ul. Grudziądzka 9-15 85-130 Bydgoszcz WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część
Bardziej szczegółowoNazwisko. Kod pocztowy. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania...
PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY Wydział Świadczeń Rodzinnych ul. Grudziądzka 9-15 85-130 Bydgoszcz WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE Dział Świadczeń Rodzinnych 15-634 Białystok ul. Klepacka 18 Załącznik nr 14 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o
Bardziej szczegółowoData urodzenia... numer PESEL *)... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Telefon...
PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZAD MIASTA BYDGOSZCZY Wydział Zdrowia, Świadczeń i Polityki Społecznej ul. Grudziądzka 9-15 85-130 Bydgoszcz Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH (1) ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. ... (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)
PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZAD MIASTA BYDGOSZCZY Wydział Zdrowia, Świadczeń i Polityki Społecznej Ul. Grudziądzka 9-15 85-130 Bydgoszcz WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część I Dane
Bardziej szczegółowoCzęść I. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej ul. Markowej 20 41-709 Ruda Śląska WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
Organ właściwy prowadzący postępowanie Prezydent Miasta Bielska-Białej Adres organu właściwego Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. K. Miarki 11 43-300 Bielsko-Biała WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO
Dział Świadczeń Rodzinnych 41-949 Piekary Śląskie, ul. Biskupa Nankera 103 tel. 32 287 95 03, 288 35 74 Wpłynęło do MOPR Dnia... Nr wniosku... /201... Podpis... Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ im. bł. o. Rafała Chylińskiego DZIAŁ ŚWIADCZEŃ ZESPÓŁ D/S ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH 95-100 Zgierz ul. Długa 56 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO CZĘŚĆ
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego na następujące dzieci:
Organ właściwy prowadzący postępowa Prezydent Miasta Bielska-Białej Adres organu właściwego Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. K. Miarki 11 43-300 Bielsko-Biała WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA
Bardziej szczegółowoWpłynęło dnia. Przyjął wniosek
NAZWA I ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO (1) Nr wniosku Wpłynęło dnia Przyjął wniosek (1) Przez organ właściwy rozumie się wójta, burmistrza lub prezydenta
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Data wpływu/nr wniosku Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. 02. Numer dokumentu (1)
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH (1) ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Imię Nazwisko Numer PESEL *) Data urodzenia Stan cywilny
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO NA OKRES ŚWIADCZENIOWY./.
Organ właściwy wierzyciela ) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Jaworznie 43-600 Jaworzno, ul. Północna 9 b Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
Bardziej szczegółowoData urodzenia. Miejsce zamieszkania: Ulica Nr domu Nr mieszkania ... Miejsce zamieszkania...
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Świadczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-07 lub 388-95-40; e-mail: sr@mopr.bytom.pl
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna Imię Nazwisko Numer PESEL
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: BURMISTRZ SZUBINA Adres: Ul. Kcyńska 12, 89-200 Szubin WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie
Bardziej szczegółowoDziennik Ustaw 68 nr Poz. 152284 WZÓR
Dziennik Ustaw 68 nr Poz. 152284 Załącznik nr 15 WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA
Bardziej szczegółowoWZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO
Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia... 2016 r. (poz....) Załącznik nr 1 WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczenia wychowawczego:
Bardziej szczegółowoZałącznik 12 do spisu druków związanych z postępowaniem administracyjnym w sprawie ŚR, ŚW, FA, Za życiem, ZDO, Dobry start
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania zasiłku pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 3.
Bardziej szczegółowoSR-3. Prezydent Miasta Siedlce Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Siedlcach. Miasto Siedlce 02. Kod pocztowy Siedlce 04.
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania zasiłku pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 3.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia. Data urodzenia. Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą
Prezydent Wrocławia Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Namysłowska 8 50-304 Wrocław Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do
Bardziej szczegółowoCzęść I 1. Dane osoby składającej wniosek o świadczenie rodzicielskie, zwanej dalej wnioskodawcą
Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO Część I 1. Dane osoby składającej wniosek o świadczenie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia rodzicielskiego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
Bardziej szczegółowoSR-7 CZĘŚĆ II POUCZENIA I OŚWIADCZENIA 1. POUCZENIE
SR-7 2. Składam wniosek o świadczenie rodzicielskie na następujące dzieci: (Jeżeli liczba dzieci, na które wnioskujesz o świadczenie rodzicielskie jest większa, dodatkowo wypełnij i dołącz do niniejszego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... stopień pokrewieństwa... Data urodzenia... numer PESEL *... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Stan cywilny... Telefon...
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna Część I Dane osoby ubiegającej się Imię Nazwisko Numer PESEL *)
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
WZiPS-11 WYDZIAŁ ZDROWIA I POLITYKI SPOŁECZNEJ ŚWIADCZENIA RODZINNE I ALIMENTACYJNE URZĄD MIASTA SZCZECIN ul. Kadłubka 12 71-521 Szczecin Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa
Bardziej szczegółowoSR-5. Składam wniosek o świadczenie pielęgnacyjne w związku z opieką nad:
Składam wniosek o świadczenie pielęgnacyjne w związku z opieką nad: DANE OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI Imię: Nazwisko: Numer PESEL: Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) Seria i numer dokumentu potwierdzającego
Bardziej szczegółowoOŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W GLIWICACH
OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W GLIWICACH Referat Świadczeń Rodzinnych: 44-100 Gliwice, ul. Górnych Wałów 9;tel. (32) 335 96 14 Filia nr 1 w Sośnicy: 44-103 Gliwice, ul. Reymonta 18; tel. (32) 300 23 20 Filia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania zasiłku pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 3.
Bardziej szczegółowoWZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY. Wydział Świadczeń Rodzinnych
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania zasiłku pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 3.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowe zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Imię Nazwisko
Bardziej szczegółowoWZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoCZĘŚĆ I. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 16 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego
Bardziej szczegółowoCzęść I. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej ul. Markowej 20 41-709 Ruda Śląska WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów
Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do
Bardziej szczegółowoWZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Dziennik Ustaw 48 Poz. 2284 Załącznik nr 13 Załącznik nr 13 WZÓR Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU Część I URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 7 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO. Nazwisko. Data urodzenia. Miejsce zamieszkania.
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Załącznik nr 1 Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Załącznik nr 1 Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane
Bardziej szczegółowoBurmistrz Miasta i Gminy Myślenice Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Myślenicach ul. Słowackiego 82, Myślenice
Burmistrz Miasta i Gminy Myślenice Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Myślenicach ul. Słowackiego 82, 32-400 Myślenice WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO 1. Zapoznaj się z
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoCZĘŚĆ I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego wychowywania, zwanej dalej osobą ubiegającą się
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 18 LIPCA 1974 R.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
Dział Świadczeń Rodzinnych 41-949 Piekary Śląskie, ul. Biskupa Nankera 103 tel. 32 287 95 03, 288 35 74 Wpłynęło do MOPR Dnia... Nr wniosku... /201... Podpis... WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE Dział Świadczeń Rodzinnych 15-634 Białystok ul. Klepacka 18 Załącznik Nr 13 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO. Nazwisko. Data urodzenia
Załącznik nr 1 Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2284) Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie Dział Świadczeń Rodzinnych 15-634 Białystok ul. Klepacka
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Dziennik Ustaw 5 Poz. 2284 WZÓR Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2284) Załącznik nr 1 Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie
Bardziej szczegółowoCZĘŚĆ I. Data urodzenia. Numer domu. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 14 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Bardziej szczegółowoMiejsce zamieszkania Telefon (nieobowiązkowo) ... (imię i nazwisko)
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WÓJT GMINY CHEŁMIEC 33-395 CHEŁMIEC UL. PAPIESKA 2 Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania zasiłku pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 3.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia rodzicielskiego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia rodzicielskiego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pilęgnacyjnego
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 18 Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Data urodzenia.... (imię i nazwisko) Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania...
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Załącznik nr 13 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia. Data urodzenia. Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą
Wójt Gminy Złotoryja Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Złotoryi Al. Miła 4 59-500 Złotoryja Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Okres zasiłkowy trwający od 01.11.201...r. do 31.10.201...r.
Dział Świadczeń Rodzinnych 41-949 Piekary Śląskie, ul. Biskupa Nankera 103 tel. 32 287 95 03, 288 35 74 Wpłynęło do MOPR Dnia... Nr wniosku... /201... Podpis... WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO
Bardziej szczegółowoSR-3 DRUK 125 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania zasiłku pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 3.
Bardziej szczegółowoKASA / BANK WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej KASA / BANK Adres: Al. J. Piłsudskiego 2 41-300 Dąbrowa Górnicza tel. (32) 262-40-40, fax: (32) 261-36-94 Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Załącznik nr 13 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Centrum Świadczeń Socjalnych w Łodzi ul. Urzędnicza 45 91-304 Łódź WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 13 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych Załącznik Nr 13 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Załącznik nr 13 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Nazwisko. Data urodzenia. Kod pocztowy. Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania...
Załącznik nr 13 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Dział Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych Adres: 27-200 Starachowice, ul. Majówka 21a Część I WNIOSEK O USTALENIE
Bardziej szczegółowo