WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Część I. Dane osoby ubiegającej się

Transkrypt

1 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Adres: ul. Limanowskiego Radom Część I. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko PESEL* NIP* Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon *W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). **W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego Do dnia...roku świadczenie pielęgnacyjne było pobierane: w MOPS w Radomiu... Wybieram formę płatności: przekaz pocztowy ***) - wyłącznie w szczególnie uzasadnionych przypadkach rachunek bankowy Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad :... (imię i nazwisko) Data urodzenia...nr PESEL*):... Obywatelstwo:...nr NIP.**)... Miejsce zamieszkania:... Telefon:... *) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). **) w przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego ***) naleŝy dołączyć uzasadnienie 1

2 Część II. Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a takŝe dziecka, które ukończyło 25 rok Ŝycia legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeŝeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małŝeńskim, a takŝe pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. W przypadku gdy o świadczenie pielęgnacyjne ubiega się matka lub ojciec albo opiekun faktyczny dziecka, ustalając prawo do świadczenia uwzględnia się dochód rodziny osoby sprawującej opiekę. W przypadku gdy o świadczenie pielęgnacyjne ubiega się krewny w linii prostej, inny niz matka lub ojciec, albo rodzeństwo, ustalając prawo do świadczenia uwzględnia się łącznie dochód rodziny osoby sprawującej opiekę oraz dochód rodziny osoby wymagającej opieki. W przypadku gdy o prawo do świadczenia pielęgnacyjnego ubiega się rodzina zastępcza spokrewniona z dzieckiem, na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r.-kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. Nr 9, poz.59, z późn. zm.) ciąŝy obowiązek alimentacyjny, ustalając prawo do świadczenia uwzględnia sie dochód rodziny zastępczej oraz dochód tego dziecka. Przy ustalaniu dochodu w składzie rodziny uwzględnia sie równieŝ dziecko, którego niepełnosprawność uprawnia do pobierania świadczenia pielęgnacyjnego, nawet jeŝeli posiada ono własne dziecko. W skład rodziny wchodzą: (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbow) *) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). Część III. Inne dane ( wypełnić w przypadku nie ubiegania się o zasiłek rodzinny) 4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w roku... wyniosła... zł...gr. 4.3 Dochód utracony z roku... wyniósł... zł...gr miesięcznie. 4.4 Dochód uzyskany w roku...**) wyniósł... zł...gr miesięcznie. **) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny. 2

3 Część IV. Oświadczenie słuŝące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Oświadczam, Ŝe: powyŝsze dane są prawdziwe zapoznałam/em się z warunkamia uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego, nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego osoba wymagająca opieki: a) nie pozostaje w związku małŝeńskim, b) nie została umieszczona w rodzinie zastępczej z wyjatkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, o której mowa w art. 17 ust. 2c ustawy o świadczeniach rodzinnych, albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno wychowawczym i korzysta w niej z całodobowejopieki przez więcej niŝ 5 dni w tygodniu z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury na to dziecko osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa na do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego, nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej. W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25 roku Ŝycia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Do wniosku dołączam następujące dokumenty:... (data podpis osoby ubiegającej się) 1)... 2)... 3)... 4)... Pouczenie Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje 1. matce lub ojcu 2. innym osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. Nr 9, poz. 59, z późn.zm.) ciąŝy obowiązek alimentacyjny, 3. opiekunowi faktycznemu dziecka, jeŝeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osobą legitymująjącą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną moŝliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na codzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osobą legitymującą się orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności. 4. osobie innej niŝ spokrewniona w pierwszym stopniu, na której ciąŝy obowiązek 3

4 alimentacyjny, przysługuje świadczenie pielęgnacyjne,w przypadku gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu albo gdy osoba ta nie jest w stanie sprawować opieki o której mowa w ust 1. I Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje: 1) obywatelom polskim; 2) cudzoziemcom; a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeŝeli wynika to z wiąŝących Rzeczypospolitą Polską umów dwustronnych o zabiezpieczeniu społecznym c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach(dz.u. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z 2007 r. Nr. 120, poz. 818 i Nr 165, poz oraz z 2008 r. Nr 70, poz. 416) lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeŝeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. jeŝeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba, Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy) II Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeŝeli: 1. osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do emerytury albo uposaŝenia w stanie spoczynku, renty(inwalidzkiej, z tytułu niezdolnośc do pracy ), renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,nauczycielskiego świadczenie kompensacyjnego 2. osoba wymagająca opieki : a) pozostaje w związku małŝeńskim, b) została umieszczona w rodzinie zastępczej z wyjatkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, na której ciąŝy obowiązek alimentacyjny, albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno wychowawczym i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niŝ 5 dni w tygodniu z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej 3. osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko, 4. osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo do świadczenia pielęgnacyjnego na to lub na inne dziecko w rodzinie. 5. na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. 6. Osoba sprawująca opiekę nad osobą niepełnosprawną podejmie zatrudnienie III Terminy 1. JeŜeli osoba w okresie trzech miesięcy licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności złoŝy wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego lub świadczenia pielęgnacyjnego, prawo to ustala się począwszy od miesiąca, w którym wpłynął wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności. 2. W przypadku utraty waŝności orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności i ponownego ustalenia niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności stanowiącego kontynuację poprzedniego orzeczenia, prawo do świadczeń rodzinnych uzaleŝnionych od niepełnosprawności ustala się od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym upłynął termin waŝności poprzedniego orzeczenia, jeŝeli osoba spełnia warunki uprawniające do nabycia tych świadczeń oraz złoŝyła wniosek o ustalenie: - niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności w terminie miesiąca od dnia utraty waŝności poprzedniego orzeczenia i - prawa do świadczeń rodzinnych uzaleŝnionych od niepełnosprawności w terminie trzech miesięcy od dnia wydania orzeczenia 3. Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego lub świadczenia pielęgnacyjnego ustala się na czas nieokreslony,chyba Ŝe orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku pielęgnacyjnego lub świadczenia pielęgnacyjnego ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin waŝności orzeczenia. W przypadku wystąpienia zmian mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego w szczególności przesłanki negatywne wymienione w pkt II niniejszego pouczenia, osoba uprawniona jest obowiązana do niezwłocznego poinformowania organu wypłacającego świadczenia. Nie zgłoszenie w/w zmian moŝe spowodować nałoŝenie obowiązku zwrotu świadczeń jako nienaleŝnie pobranych. Wydanie decyzji w powyŝszej sprawie moŝliwe jest w okresie 10 lat od daty ich pobrania wraz z ustawowymi odsetkami. Potwierdzam odbiór 1 egz. pouczenia celem zapoznania się i stosowania.... ( data podpis osoby ubiegającej się) 4

5 ... ( imię i nazwisko) Radom dnia ( adres zamieszkania)... (PESEL) OŚWIADCZENIE Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 /art.233 KK/. Oświadczam, Ŝe: 1*)Po raz pierwszy ubiegam się o świadczenie pielęgnacyjne na... 2*)Jest to kontynuacja świadczenia pielęgnacyjnego na... 3*) Nie pracuję i nie podejmuję Ŝadnej pracy zawodowej oraz nie osiągam Ŝadnych dochodów z innego tytułu np. renty, emerytury, poniewaŝ opiekuję się niepełnosprawnym /dzieckiem, inną osobą...zamieszkałą... ( imę i nazwisko). 4*) Stan cywilny osoby wymagającej opieki ( pełnoletniej)... 5*) Osoba nad którą sprawuję opiekę nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu zobowiązanych do alimentacji 6*) Osoba nad którą sprawuję opiekę ma inne osoby spokrewnione w pierwszym stopniu zobowiązane do alimentacji ( w przypadku innych osób spokrewnionych )... (imię i nazwisko) ( pokrewieństwo ) (adres zamieszkania) (imię i nazwisko) ( pokrewieństwo ) (adres zamieszkania)... (imię i nazwisko) ( pokrewieństwo ) (adres zamieszkania) 7*) Zamieszkuję razem z osobą nad którą sprawuję opiekę 8*) Nie zamieszkuję razem z... i sprawuję opiekę w sposób (imię i nazwisko osoby wymagającej opieki) 5

6 następujący (szczegółowy opis sprawowanej opieki w przypadku innego adresu zamieszkania) 9)Inne niŝ wymienione wyŝej sytuacje mające wpływ na przyznanie świadczenia *) Czy wnioskodawca ma orzeczony stopień niepełnosprawności lub grupę inwalidzką TAK / NIE* znaczny (I grupa) umiarkowany ( II grupa) lekki ( III grupa) 11*) Nie podlegam ubezpieczeniu społęcznemu w Ŝadnej instytucji 12*) Podlegam ubezpieczeniu społecznemu w... ( w innej instytucji niŝ MOPS) 13*) WspółmałŜonek podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu w... ( w innej instytucji niŝ MOPS) 14*) WspółmałŜonek nie podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu w Ŝadnej instytucji 15*) Osoba nad którą sprawuję opiekę podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu w... ( w innej instytucji niŝ MOPS) 16*) Osoba nad którą sprawuję opiekę nie podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu w Ŝadnej instytucji 17*) W rodzinie nie ma ustalonego prawa do emerytury na osobę wymagającą opieki 18*) W rodzinie jest ustalone prawo do emerytury na osobę wymagającą opieki... (data i podpis) 6

7 prawidłowe zaznaczyć... ( imię i nazwisko) Radom dnia ( adres zamieszkania)... (PESEL) OŚWIADCZENIE Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 /art.233 KK/ Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych ( Dz. U. z 2007 r. nr 11 poz. 74 z późn. zm.)za osobę pobierającą świadczenie pielęgnacyjne wójt, burmistrz lub prezydent miasta opłaca składkę na ubezpieczenia emerytalne i rentowe od podstawy odpowiadającej wysokości świadczenia pielęgnacyjnego przysługującego na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych przez okres niezbędny do uzyskania okresu ubezpieczenia ( składkowego i nieskładkowego) odpowiednio 20-letniego przez kobietę i 25-letniego przez męŝczyznę, jednak nie dłuŝej niŝ przez 20 lat. Mój staŝ pracy okresów składkowych i nieskładkowych wynosi... Zgodnie z w/n pouczeniem wnioskuję / nie wnioskuję* o przyznanie składek społecznych. Czy do wniosku o świadczenie pielęgnacyjne zostały załączone wszystkie świadectwa pracy jakie Pan /Pani posiada? data i podpis Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych ( Dz. U. z 2008 r. nr164 poz z późn. zm. ) za osobę otrzymującą świadczenie pielęgnacyjne opłaca się składkę na ubezpieczenie zdrowotne, jęŝeli osoba ta nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu w... w związku z czym nie wnioskuję o przyznanie składki zdrowotnej. Nie podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu w Ŝadnej instytucji i proszę o przyznanie składki zdrowotnej.... 7

8 *) Niepotrzebne skreślić data i podpis Radom, dnia ( Imie i nazwisko)... ( adres zamieszkania)... (PESEL) O Ś W I A D C Z E N I E Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 /art.233 KK/. Oświadczam, Ŝe: leg. się dowodem osobistym nr podpis osoby składającej oświadczenie 8