WNIOSEK o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

Transkrypt

1 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne : Adres: Część I WNIOSEK o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego Imię i nazwisko osoby ubiegającej się.. nr PESEL *)... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Telefon... *) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla *) :... (imię i nazwisko) *) JeŜeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, musi przedstawić upowaŝnienie tej osoby do złoŝenia wniosku w jej imieniu, chyba Ŝe jest opiekunem prawnym. z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat) niepełnosprawności; ukończenia 75. roku Ŝycia. Dane osoby, której wniosek dotyczy *) : Data urodzenia... nr PESEL **)... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania Telefon... *) JeŜeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się. **) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

2 Część II Oświadczenie słuŝące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego Oświadczam, Ŝe: - powyŝsze dane są prawdziwe, - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego, - osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieŝowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno opiekuńczym, a takŝe szkole wojskowej lub innej szkole, jeŝeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, jeŝeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budŝetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia, - osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji, - osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o kaŝdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym równieŝ o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej. Do wniosku dołączam następujące dokumenty:... (data, podpis osoby ubiegającej się) 1)... 2)... 3)... 4)... Pouczenie Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje: 1) niepełnosprawnemu dziecku; 2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyŝej 16. roku Ŝycia, jeŝeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności; 3) osobie, która ukończyła 75. rok Ŝycia (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych zwanej dalej ustawą ). Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje takŝe osobie niepełnosprawnej w wieku powyŝej 16. roku Ŝycia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeŝeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21. roku Ŝycia. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeŝeli wynika to z wiąŝących Rzeczypospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeŝeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeŝeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy). Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje: - osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieŝowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno opiekuńczym, a takŝe szkole wojskowej lub innej szkole, jeŝeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, jeŝeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budŝetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia, - osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw.... (data, podpis osoby ubiegającej się)

3 Część III... (nazwisko i imię, pesel)... (datownik)... (adres zamieszkania)... (nr telefonu) OŚWIADCZENIA NIEZBĘDNE DLA PRAWIDŁOWEGO NADANIA UPRAWNIEŃ ZASIŁKOWYCH I. Informacje ogólne. W Referacie Świadczeń Rodzinnych Urzędu Miasta Szczecin wniosek składam: pierwszy raz / po raz kolejny* Jestem osobą samotnie wychowującą dziecko i nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z ojcem (matką) moich dzieci: TAK / NIE* 1. Mam zasądzone świadczenia alimentacyjne na dziecko (dzieci): Nie mam zasądzonych Ŝadnych świadczeń alimentacyjnych* 3. ZłoŜyłem(am) pozew do sądu o: alimenty, rozwód, separację* II. Oświadczenie dotyczące zmiany sytuacji dochodowej. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), za składanie fałszywych zeznań Sytuacja dochodowa w mojej rodzinie: nie uległa zmianie / uległa zmianie*, w stosunku do załączonego zaświadczenia z Urzędu Skarbowego, poniewaŝ: Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.), w przypadku wystąpienia zmian w liczbie członków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych osoba, o której mowa w art. 23 ust. 1 ustawy, jest obowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego świadczenia rodzinne.

4 III. Oświadczenie dotyczące dochodów uzyskanych za granicą. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań 1. Ŝaden z rodziców nie pracuje za granicą* 2. jeden z rodziców pracuje za granicą* 3. w razie podjęcia zatrudnienia poza granicami kraju zobowiązuję się powiadomić o zaistniałym fakcie tutejszy organ wypłacający świadczenia rodzinne Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.), w przypadku wystąpienia zmian w liczbie członków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych osoba, o której mowa w art. 23 ust. 1 ustawy, jest obowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego świadczenia rodzinne. *niepotrzebne skreślić IV. Oświadczenie dotyczące pobierania dodatku pielęgnacyjnego przy świadczeniu emerytalno-rentowym w organie emerytalno-rentowym. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań 1. pobieram / nie pobieram* dodatku pielęgnacyjnego w organie emerytalno-rentowym (np. ZUS, KRUS). 2. zostałem(am) pouczony(a) o tym, Ŝe zasiłek pielęgnacyjny wypłacany przez Urząd Miasta Szczecin nie przysługuje osobie w razie pobierania dodatku pielęgnacyjnego wraz ze świadczeniem emerytalno-rentowym. V. Forma płatności świadczeń rodzinnych w nowym okresie zasiłkowym. 1. Konto 2. Poczta VI. Braki formalne w dniu składania wniosku. W związku ze złoŝonym w dniu... wnioskiem o ustalenie prawa do: - zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego* - zasiłku pielęgnacyjnego* - świadczenia pielęgnacyjnego*

5 Po wstępnej weryfikacji wniosku stwierdzam uchybienia formalne i wzywam Panią/Pana..., w terminie 14 dni do uzupełnienia wniosku o niŝej wymienione dokumenty: Zgodnie z 12 ust. 2 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne, nieuzupełnienie braków w wyŝej wymienionym terminie skutkuje pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia. Art k.k. kto, składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat (podpis i pieczątka imienna osoby przyjmującej)... (data i podpis osoby składającej wniosek) *niepotrzebne skreślić