Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III"

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Modułu I Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko. Data urodzenia.. PESEL..... Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu... Przez.. Data ważności dowodu osobistego. MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -.. (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu nr lok.... Gmina miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość.. Ulica. Nr domu nr lokalu... Powiat. Gmina... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): Kontakt telefoniczny: nr telefonu.. e mail (o ile dotyczy):... Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz

2 STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI znaczny stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne umiarkowany stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 05-R INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O narząd wzroku 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 06-E epilepsja 02-P choroby psychiczne 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA zarejestrowany/a w PUP jako bezrobotny/a lub poszukujący/a pracy i nie pozostający/a w zatrudnieniu zatrudniona/y: od dnia:.. Forma zatrudnienia stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza Nr NIP: działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... inna, jaka.. OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ zasadnicza szkoła zawodowa liceum technikum szkoła policealna kolegium studia doktoranckie studia (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) studia podyplomowe inna, jaka: staż zawodowy w ramach programów UE nie dotyczy STRONA 2

3 DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) numer rachunku bankowego nazwa banku Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem złożenia wniosku w: PCPR, Oddziale PFRON lub w innych instytucjach? tak nie Cel (nazwa programu i/ lub zadania) Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązania, o których mowa w pkt 25 ppkt 29 Kierunków działań oraz warunków brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2016 r. treść dostępna jest pod adresem oraz STRONA 3

4 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać w pkt 3 poniższej tabeli istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. 1) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. - nie - tak 2 lub 3 przyczyny niepełnosprawności 2) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? - tak - nie 3) Czy Wnioskodawca uzyskał dofinansowanie ze środków PFRON na ten sam cel, przed złożeniem tego wniosku? (W przypadku ponownego ubiegania się o dofinansowanie na ten sam cel należy uzasadnić potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON). - nie - tak (proszę opisać): ) Uzasadnienie wniosku, wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu określonych w pilotażowym programie Aktywny samorząd - treść programu dostępna jest pod adresem: oraz UWAGA: We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. STRONA 4

5 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania (w przypadku ubiegania się o dofinansowanie dla więcej niż jednego dziecka prosimy wypełnić specyfikację odrębnie dla każdego dziecka) Imię i nazwisko dziecka Wnioskodawcy, które przebywa lub ma przebywać w placówce Adres placówki, w której przebywa lub ma przebywać dziecko Wnioskodawcy Miesiąc Koszt pobytu dziecka STYCZEŃ LUTY MARZEC KWIECIEŃ MAJ CZERWIEC LIPIEC SIERPIEŃ WRZESIEŃ PAŹDZIERNIK LISTOPAD GRUDZIEŃ RAZEM: 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Koszty opieki: Orientacyjny koszt (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Razem S T R O N A 5

6 Oświadczam, że: 1) o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu powiatowego powiatu nowosolskiego, tak - nie, 2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3) zobowiązuję się bezzwłocznie zgłosić do Realizatora informację o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku, 4) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: a także pod adresem: 5) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego wynoszącego co najmniej 15% kosztów opieki dla osoby zależnej, 6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 8) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 9) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy placówki, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. UWAGA: Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać...., dnia (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy) STRONA 6

7 7. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe Nazwa załącznika WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego oryginał do wglądu W przypadku innych osób niepełnosprawnych mieszkających wspólnie z wnioskodawcą - kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego oryginał do wglądu Dołączono do Data uzupełnienia Uzupełniono wniosku /uwagi 3. Oświadczenie o dochodach - załącznik nr 1 do wniosku 4. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych - załącznik nr 2 do wniosku 5. Kserokopia/e aktu urodzenia dziecka/dzieci, sztuk Kserokopia dokumentu/ów stanowiących opiekę prawną nad podopiecznym/ podopiecznymi o ile dotyczy 7. Zaświadczenie ze szkoły/uczelni potwierdzające kontynuację nauki Dokument potwierdzający aktywność zawodową (np: zaświadczenie z zakładu pracy lub z Powiatowego Urzędu Pracy), wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia wniosku Dokument potwierdzający pobyt osoby zależnej (dziecka) w placówce (przedszkole, żłobek) lub inny dokument potwierdzający sprawowanie opieki nad osobą zależną (dzieckiem) przez osobę prywatną (np. niania). 10. Kserokopia dowodu osobistego 11. Inne załączniki (należy wymienić): ST RONA 7

8 Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar D OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko) zamieszkały(a) (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składnie fałszywych zeznań niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... zł..gr. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:.. (czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu: przeciętny miesięczny dochód= Średni miesięczny dochód osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym Przez przeciętny miesięczny dochód należy rozumieć przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (t.j. z 2015 r. Dz.U. poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. M.P poz. 861), według wzoru: [(2.506 x liczba hektarów) / 12] / liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy Gospodarstwo domowe wnioskodawcy należy przez to rozumieć, w zależności od stanu faktycznego: wspólne gospodarstwo domowe gdy wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami wchodzącymi w skład jego rodziny samodzielne gospodarstwo gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu.

9 Załącznik nr 2 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar D Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko)... (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić ): (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez Realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli przy ul: Piłsudskiego 65 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm.). Data i podpis osoby składającej oświadczenie Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie. Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotażowego programu Aktywny samorząd do Realizatora programu tj.: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli przy ul: Piłsudskiego 65 (administratora danych) oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie Aktywny samorząd.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34. program finansowany ze środków PFRON

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34. program finansowany ze środków PFRON Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.7..2018 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. Moduł I Obszar B Zadanie 1

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. Moduł I Obszar B Zadanie 1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2019 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2019 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul Piłsudskiego 65, tel (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPRIII0121-413 2015 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wypełnia realizator Nr sprawy: Data wpływu: Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4. 9..2019 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął

Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

MODUŁ I Obszar D - POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ

MODUŁ I Obszar D - POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ SPRAWA NR: SON.4040.AS D - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ I Obszar D -

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wypełnia realizator Nr sprawy: Data wpływu: Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2019 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

DANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r.

DANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "O" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego

Bardziej szczegółowo

Wniosek Moduł I Obszar D, pilotażowy program Aktywny samorząd" finansowany ze środków PFRON Nr sprawy... WNIOSEK Moduł I, Obszar D

Wniosek Moduł I Obszar D, pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON Nr sprawy... WNIOSEK Moduł I, Obszar D Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON Nr sprawy... WNIOSEK Moduł I, Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.D...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR D pomoc

Bardziej szczegółowo

Wniosek P Moduł I Obszar B Zadanie nr 3 pilotażowy program Aktywny samorząd

Wniosek P Moduł I Obszar B Zadanie nr 3 pilotażowy program Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "P" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 3 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego

Bardziej szczegółowo

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (o ile dotyczy)

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (o ile dotyczy) Data wpływu do PCPR w Koninie: Nr sprawy:..... WNIOSEK P część A o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Data wpływu: Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu PCPR w Bielsku-Białej program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2019 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P (wypełnia

Bardziej szczegółowo

MODUŁ I Obszar D POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ

MODUŁ I Obszar D POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ SPRAWA NR: SON.5040.AS D - N - /18 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ I Obszar

Bardziej szczegółowo

DANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r.

DANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "O" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 1 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w PCPR Poznań w dniu...... Nr sprawy: D/../2016 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) program finansowany ze środków PFRON

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) program finansowany ze środków PFRON Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wniosek złożono w w dniu.. Nr sprawy: Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce program realizowany przez MOPR w Ostrołęce program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce

Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce Wniosek złożono w Nr sprawy: w dniu.. Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce program realizowany przez MOPR w Ostrołęce program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Realizator programu

Wypełnia Realizator programu W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł

Bardziej szczegółowo

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu WNIOSEK Moduł I, Obszar C Zadanie nr 2 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w.. w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator program program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Wniosek złożono w PCPR Płońsk w dniu: Nr sprawy: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I ( wypełnia

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Realizator programu

Wypełnia Realizator programu W niosek złożono Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I- Obszar A-

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Nr sprawy: ZS.RON..2018 S t e mp e l R e a l i za t o r a p r o g r a mu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Nr sprawy: ZS.RON..2016 S t e mp e l R e a l i za t o r a p r o g r a mu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd WNIOSEK wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pieczęć wpływu: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy

Bardziej szczegółowo

DANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r.

DANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "O" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 5 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadane

Bardziej szczegółowo

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Nr sprawy: WNIOSEK O (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Nr sprawy: ZS.RON'''''''''..2013 Stempel Realizatora programu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

PCPR-CZP

PCPR-CZP data wpływu wniosku do PCPR PCPR-CZP.4211.1..2019 Wypełnia Realizator programu numer sprawy program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

MODUŁ I Obszar B Zadanie nr 1 DOFINANSOWANIE ZAKUPU SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA

MODUŁ I Obszar B Zadanie nr 1 DOFINANSOWANIE ZAKUPU SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA SPRAWA NR: SON.5040.AS B1 - N - /18 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICTWA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM ZE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w Nr sprawy: w dniu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd Nr sprawy:mopr.an.70.as.b.z2...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR B

Bardziej szczegółowo

Wniosek P Moduł I Obszar C Zadanie 5, pilotażowy program Aktywny samorząd

Wniosek P Moduł I Obszar C Zadanie 5, pilotażowy program Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P Moduł I, Obszar C Zadanie nr 5 Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pieczęć wpływu: Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P część A (wypełnia Wnioskodawca) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P część A (wypełnia Wnioskodawca) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.8..2014 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P część A (wypełnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD SPRAWA NR: SON.4040.AS MI C3 - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w.. w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator program program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 139/2015 Prezydenta Miasta Tarnowa z dnia 4 maja 2015 r. WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

Moduł I. Moduł II Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym. Wpłynęło: (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola )

Moduł I. Moduł II Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym. Wpłynęło: (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Wpłynęło: Nr wniosku: PCPR. Wypełnia Realizator programu Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd 2018 rok We wniosku

Bardziej szczegółowo

MODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

MODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie w dniu:. Nr sprawy:... 2016 Program finansowany ze środków PFRON Wypełnia Realizator programu WNIOSEK - o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

MODUŁ I Obszar B Zadanie nr 1 POMOC W ZAKUPIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA

MODUŁ I Obszar B Zadanie nr 1 POMOC W ZAKUPIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA SPRAWA NR: SON.4040.AS MI - B1 - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICZENIA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu...... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY W niosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: PCPR Wypełnia Realizator programu

Nr sprawy: PCPR Wypełnia Realizator programu W niosek złożono w w dniu Nr sprawy: PCPR53433 2018 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY ULICA NR DOMU NR LOK. ULICA NR DOMU NR LOK.

WNIOSEK DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY ULICA NR DOMU NR LOK. ULICA NR DOMU NR LOK. SPRAWA NR: SON.5040. SR / 20 (data i pieczęć wpływu) Uwaga! IMIĘ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, właściwe odpowiedzi

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu Nr w niosku:.. Nr spraw y:... WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu We wniosku należy wypełnić wszystkie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,D

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,D Data wpływu: Nr wniosku PON.616.MI.1...2017.ET WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,D Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (dane wnioskodawcy, Przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), Opiekuna prawnego lub Pełnomocnika)

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (dane wnioskodawcy, Przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), Opiekuna prawnego lub Pełnomocnika) MIEJSKIE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ZAMOŚCIU WNIOSEK Moduł I, Obszar B Zadanie nr 1 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pieczęć Realizatora Data wpływu: Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON Wypełnia OPS Rybnik WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK obszar D o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK obszar D o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wypełnia Realizator Programu Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK obszar D o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I likwidacja barier utrudniających aktywizację

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W ZWIĄZKU Z INDYWIDUALNYMI POTRZEBAMI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W ZWIĄZKU Z INDYWIDUALNYMI POTRZEBAMI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (data i pieczęć wpływu) Uwaga! IMIĘ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W ZWIĄZKU Z INDYWIDUALNYMI POTRZEBAMI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ We wniosku należy wypełnić wszystkie

Bardziej szczegółowo

Informacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)

Informacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika) Wypełnia Realizator Numer wniosku: Data wpływu: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar D Pomoc w

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu - OBSZAR F

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu - OBSZAR F DATA WPŁYWU: DŚiPI.8310.2. 2012 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu - OBSZAR F o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Numer wniosku:??.. Znak sprawy:???????????. data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wniosek złożono w PCPR w Inowrocławiu w dniu... Nr sprawy: DRON.501.0.D..2018 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wniosek złożono w PCPR w Inowrocławiu w dniu... Nr sprawy: DRON.501.0.D..2015 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Numer wniosku: BB.. Znak sprawy: BBBBBBBBBBB. ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd

Numer wniosku: BB.. Znak sprawy: BBBBBBBBBBB. ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd Numer wniosku: BB Znak sprawy: BBBBBBBBBBB data wpływu wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pieczęć wpływu: Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)

INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika) Data wpływu: : PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wniosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Realizator programu

Wypełnia Realizator programu W niosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w w dniu.... Wypełnia Realizator programu Nr sprawy: PCPR.4211.6... 2015 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD Data wpływu wniosku do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Stargardzie WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD We wniosku należy wypełnić wszystkie pola

Bardziej szczegółowo

Moduł I. 1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie) należy wypełnić wszystkie pol a DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

Moduł I. 1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie) należy wypełnić wszystkie pol a DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY WNIOSEK O część A ( wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD data wpływu wniosku do PCPR Wypełnia Realizator programu numer sprawy program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD Wniosek

Bardziej szczegółowo

ZS.RON..2015. (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

ZS.RON..2015. (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Nr sprawy: ZSRON 2015 S t e m p e l R e a l i z a t o r a p r o g r a m u Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w Powiatowym Cen trum Pomocy Rodzinie w Augustowie w dniu:. Program finansowany ze środków PFRON Nr sprawy:... Wypełnia Realizator programu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Data wpływu do PCPR w Koninie: Nr sprawy: WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy

Bardziej szczegółowo

SPRAWA NR: SON.5040.AS B1 - D - /18

SPRAWA NR: SON.5040.AS B1 - D - /18 SPRAWA NR: SON.5040.AS B1 - D - /18 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICTWA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM ZE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - Moduł I: Obszar D- wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - Moduł I: Obszar D- wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Załącznik nr 8 do Procedury Moduł I Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - Moduł I: Obszar D- wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo