Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Modułu I Obszar A Zadanie nr 2 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko. Data urodzenia.. PESEL..... Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu... Przez.... Data ważności dowodu osobistego.. MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -.. (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu nr lok.... Gmina miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość.. Ulica. Nr domu nr lokalu... Powiat. Gmina... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): Kontakt telefoniczny: nr telefonu.. e mail (o ile dotyczy):... Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz

2 STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI znaczny stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne umiarkowany stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 05-R INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O narząd wzroku 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 06-E epilepsja 02-P choroby psychiczne 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA zarejestrowany/a w PUP jako bezrobotny/a lub poszukujący/a pracy i nie pozostający/a w zatrudnieniu zatrudniona/y: od dnia:.. Forma zatrudnienia stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza Nr NIP: działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... inna, jaka..... OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ zasadnicza szkoła zawodowa liceum technikum szkoła policealna kolegium studia doktoranckie studia (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) studia podyplomowe inna, jaka: staż zawodowy w ramach programów UE nie dotyczy STRONA 2

3 numer rachunku bankowego DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) nazwa banku Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem złożenia wniosku w: PCPR, Oddziale PFRON lub w innych instytucjach? tak nie Cel (nazwa programu i/ lub zadania) Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązania, o których mowa w pkt 25 ppkt 29 Kierunków działań oraz warunków brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2016 r. treść dostępna jest pod adresem oraz STRONA 3

4 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać w pkt 3 poniższej tabeli istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. 1) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. - nie - tak 2 lub 3 przyczyny niepełnosprawności 2) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? - tak - nie 3) Czy Wnioskodawca uzyskał dofinansowanie ze środków PFRON na ten sam cel, przed złożeniem tego wniosku? (W przypadku ponownego ubiegania się o dofinansowanie na ten sam cel należy uzasadnić potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON). - nie - tak (proszę opisać): ) Uzasadnienie wniosku, wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu określonych w pilotażowym programie Aktywny samorząd - treść programu dostępna jest pod adresem: oraz UWAGA: We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. STRONA 3

5 4. Specyfikacja przedmiotu Moduł I Obszar A Zadanie nr 2 uzyskanie prawa jazdy kat. B Planowany termin kursu:.. Nazwa i adres ośrodka: Kurs odbywać się będzie poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca: NIE TAK 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Przez koszty uzyskania prawa jazdy rozumie się koszty kursu i egzaminów na prawo jazdy kategorii B oraz pozostałe koszty uzyskania prawa jazdy kategorii B, tj. koszty dojazdu, wyżywienia i zakwaterowania w okresie trwania kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca. Koszty uzyskania prawa jazdy: Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Koszt kursu i egzaminów oraz o ile dotyczy (tylko w przypadku kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca) Koszty zakwaterowania i wyżywienia w okresie trwania kursu Koszty dojazdu, obejmujące koszty przyjazdu na kurs i powrotu z kursu Razem 6. Informacje uzupełniające CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON NA POKRYCIE KOSZTÓW UZYSKANIA PRAWA JAZDY: NIE TAK w... roku w ramach... a także w. roku w ramach... W nioskodawc a, k tóry ubiega s ię o ponowne udzi elenie pom ocy ze środków PFRON na ten s am c el jest zobowiązany wyk azać poniżej istotne przesłanki ws k azujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON....

6 STRONA 4 Oświadczam, że: 1) o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu powiatowego powiatu nowosolskiego: tak - nie, 2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3) zobowiązuję się bezzwłocznie zgłosić do Realizatora informację o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku, 4) zapoznałem(am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjąłem(am) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: a także pod adresem: 5) w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na pokrycie kosztów uzyskania prawa jazdy kategorii B: tak - nie, 6) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego wynoszącego co najmniej 25% kosztów uzyskania prawa jazdy kategorii B, 7) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 8) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 9) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 10) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. UWAGA: Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać...., dnia miejscowość podpis Wnioskodawcy

7 STRONA 7 7. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe Nazwa załącznika WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do Data uzupełnienia Uzupełniono wniosku /uwagi Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego oryginał do wglądu W przypadku innych osób niepełnosprawnych mieszkających wspólnie z wnioskodawcą - kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego oryginał do wglądu 3. Oświadczenie o dochodach - załącznik nr 1 do wniosku Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych - załącznik 4. nr 2 do wniosku 5. Zaświadczenie ze szkoły/uczelni potwierdzające kontynuację nauki Dokument potwierdzający aktywność zawodową (np: zaświadczenie z zakładu pracy lub z Powiatowego Urzędu Pracy), wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia wniosku W przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia dot. niepełnosprawności, ale jest konsekwencją ujętych w orzeczeniu schorzeń (np. symbol orzeczenia: 10-N lub 12-C) - Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę, zawierające opis rodzaju schorzenia/ niepełnosprawności osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy, wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku - załącznik nr 3 do wniosku 8. Kserokopia dowodu osobistego 9. Inne załączniki (należy wymienić):

8 STRONA 8 Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar A Zadanie nr 2 OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko) zamieszkały(a) (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składnie fałszywych zeznań niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... zł..gr. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:.. (czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu: przeciętny miesięczny dochód= Średni miesięczny dochód osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym Przez przeciętny miesięczny dochód należy rozumieć przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (t.j. z 2015 r. Dz.U. poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. M.P poz. 861), według wzoru: [(2.506 x liczba hektarów) / 12] / liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy Gospodarstwo domowe wnioskodawcy należy przez to rozumieć, w zależności od stanu faktycznego: wspólne gospodarstwo domowe gdy wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami wchodzącymi w skład jego rodziny samodzielne gospodarstwo gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu.

9 Załącznik nr 2 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samo rząd Moduł I Obszar A Zadanie nr 2 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON Ja niżej podpisany/a.. (imię i nazwisko).. (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli przy ul: Piłsudskiego 65 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm.). Data i podpis osoby składającej oświadczenie Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie. Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotażowego programu Aktywny samorząd do Realizatora programu tj.: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli przy ul: Piłsudskiego 65 (administratora danych) oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie Aktywny samorząd.

10 Załącznik nr 3 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar A Zadanie nr , dnia Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej (miejscowość) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta PESEL Zakres dysfunkcji narządu ruchu pacjenta (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim): 4. Używane przez Pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny oraz ewentualne potrzeby w tym zakresie (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim):......, (miejscowość) (data) (pieczątka i podpis lekarza specjalisty)