Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko. PESEL..... MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -.. (poczta) Miejscowość. Ulica... Nr domu nr lok.... Gmina miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość.. Ulica. Nr domu nr lokalu... Powiat. Gmina... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): Kontakt telefoniczny: nr telefonu.. e mail (o ile dotyczy):... STRONA 1 Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz

2 znaczny stopień lub orzeczenie równoważne umiarkowany stopień lub orzeczenie równoważne STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O choroby narządu wzroku 05-R upośledzenie narządu ruchu 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA zarejestrowana/y w PUP jako bezrobotna/y lub poszukująca/y pracy i nie pozostająca/y w zatrudnieniu zatrudniona/y: od dnia:... na czas nieokreślony na czas określony, do dnia Forma zatrudnienia: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza działalność rolnicza inna, jaka OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ SZKOŁA ZAWODOWA SZKOŁA POLICEALNA STUDIA (licencjackie, magisterskie, podyplomowe, itp.) LICEUM TECHNIKUM nie dotyczy DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) numer rachunku bankowego nazwa banku... STRONA 2

3 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem złożenia wniosku w: PCPR, Oddziale PFRON lub w innych instytucjach? tak nie Cel (nazwa programu i/ lub zadania) Przedmiot dofinansowania Kwota przyznana (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! Przez wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązania, o których mowa w ust. 31 pkt 43 Kierunków działań oraz warunków brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2019 roku treść dostępna jest pod adresem oraz STRONA 3

4 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. 1) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. tak 2 lub 3 przyczyny niepełnosprawności nie 2) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? tak nie 3) Czy Wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018 lub w 2019 roku w wyniku działań żywiołu lub innych zdarzeń losowych - (jeżeli tak należy udokumentować)? tak nie 4) Uzasadnienie wniosku, wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu określonych w pilotażowym programie Aktywny samorząd - treść programu dostępna jest pod adresem: oraz STRONA 4

5 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania (w przypadku ubiegania się o dofinansowanie dla więcej niż jednego dziecka prosimy wypełnić specyfikację odrębnie dla każdego dziecka) Imię i nazwisko dziecka Wnioskodawcy, które przebywa lub ma przebywać w placówce Adres placówki, w której przebywa lub ma przebywać dziecko Wnioskodawcy Miesiąc/2019 Koszt pobytu dziecka STYCZEŃ LUTY MARZEC KWIECIEŃ MAJ CZERWIEC LIPIEC SIERPIEŃ WRZESIEŃ PAŹDZIERNIK LISTOPAD GRUDZIEŃ RAZEM: 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Koszty opieki: Orientacyjny koszt ogółem (w zł) Kwota wnioskowana (w zł)* Razem * 85% kosztów pobytu dziecka w placówce i nie więcej niż 200 zł/miesięcznie S T R O N A 5

6 Oświadczam, że: 1) o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu powiatowego powiatu nowosolskiego tak - nie, 2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3) zobowiązuję się bezzwłocznie zgłosić do Realizatora informację o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku, 4) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: a także pod adresem: 5) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego wynoszącego co najmniej 15% kosztów opieki dla osoby zależnej, 6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 8) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy. Klauzula informacyjna Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z ) informujemy, iż: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Realizator programu, tj.: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Nowej Soli oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji programu Aktywny samorząd i przekazane do PFRON w celu monitorowania i kontroli oraz sprawozdawczości i ewaluacji. UWAGA: Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać...., dnia (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy) UWAGA: We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. STRONA 6

7 6. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe Nazwa załącznika WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego osób mieszkających wspólnie z wnioskodawcą (w przypadku takich osób) Dołączono do Data uzupełnienia Uzupełniono wniosku /uwagi 3. Oświadczenie o dochodach - załącznik nr 1 do wniosku 4. Kserokopia/e/scan/y aktu urodzenia dziecka/dzieci, sztuk Kserokopia/scan dokumentu/ów stanowiących opiekę prawną nad podopiecznym/ podopiecznymi o ile dotyczy Dokument potwierdzający aktywność zawodową (np: zaświadczenie z zakładu pracy lub z Powiatowego Urzędu Pracy), wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia wniosku Dokument potwierdzający pobyt osoby zależnej (dziecka) w placówce (przedszkole, żłobek) lub inny dokument potwierdzający sprawowanie opieki nad osobą zależną (dzieckiem) przez osobę prywatną (np. niania) - załącznik nr 2 do wniosku 8. Inne załączniki (należy wymienić): STRONA 7

8 Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar D OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko) zamieszkały(a).. (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składnie fałszywych zeznań niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi zł..gr. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:.. (czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu: przeciętny miesięczny dochód= Średni miesięczn y dochód osób pozostając yc h w e w spóln ym gospodarstw ie domow ym obliczon y za kw artał poprzedzając y kw artał, w któr ym złoż ono w niosek ilość osób w e w spóln ym gospodarstw ie domow ym Przez przeciętny miesięczny dochód należy rozumieć przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2017 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 21 września 2018 r. M.P poz. 911), według wzoru: [(3.399 zł x liczba hektarów) / 12] / liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy. Gospodarstwo domowe wnioskodawcy należy przez to rozumieć, w zależności od stanu faktycznego: wspólne gospodarstwo domowe gdy wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami wchodzącymi w skład jego rodziny samodzielne gospodarstwo gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu, przy czym wnioskodawcę, który ukończył 25 rok życia i nie osiąga własnych dochodów ani nie korzysta ze wsparcia właściwych instytucji, zalicza się do wspólnego gospodarstwa domowego rodziców/ opiekunów;

9 Załącznik nr 2 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar D....., dnia. (pieczęć placówki) (miejscowość) ZAŚWIADCZENIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Zaświadcza się, że dziecko: ur.: (imię i nazwisko dziecka) (data urodzenia) WYBRAĆ JEDNĄ ODPOWIEDŹ: 1. Uczęszczało do przedszkola/żłobka* w okresie od do... (dzień/miesiąc/rok) (dzień/miesiąc/rok) 2. Uczęszcza do przedszkola/żłobka* w okresie od do nadal*. (dzień/miesiąc/rok) 3. Będzie uczęszczać do przedszkola/żłobka* od. (dzień/miesiąc/rok) W związku z pobytem ww. dziecka w placówce poniesione zostały następujące koszty (wypełnić tylko zakończone miesiące, w przypadku gdy dziecko zostaje zapisane do placówki od września br., proszę nie wypełniać tabeli) : Miesiąc/rok 2019 Koszt pobytu w zł Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad Grudzień * niepotrzebne skreślić... (podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia)