Załącznik nr 1 do Regulaminu

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Załącznik nr 1 do Regulaminu"

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Wniosek o dofinansowanie na wymianę nieekologicznych urządzeń grzewczych w gospodarstwach domowych w ramach Programu Ograniczenia Niskiej Emisji dla Gminy Niepołomice finansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata I. Dane Wnioskodawcy: 1. Nazwisko, imię: PESEL: Telefon/fax Adres zamieszkania: a) Miejscowość b) Ulica d) Nr domu/ lokalu c) Kod pocztowy d) Poczta e) adres do korespondencji: II. Dane osoby reprezentującej wnioskodawcę (pełnomocnika) 1. Nazwisko, imię osoby reprezentującej wnioskodawcę (pełnomocnika) PESEL telefon/fax III. Miejsce Inwestycji 1. Miejscowość Ulica Nr domu/nr lokalu Kod pocztowy Nr ewidencyjny działki. 6. Nr księgi wieczystej.... IV. Tytuł prawny do nieruchomości własność współwłasność *niepotrzebne skreślić str. 1

2 V. Rodzaj budynku budynek jednorodzinny budynek wielolokalowy VI. Przeznaczenie Budynku/Lokalu mieszkalne mieszkalno-usługowe VII. Charakterystyka Inwestycji 1. Rodzaj planowanego do zainstalowania ogrzewania: kocioł gazowy kocioł na biomasę pompa ciepła 2. Planowany termin realizacji inwestycji: rok Powierzchnia budynku/lokalu ogrzewana piecami/kotłami na paliwa stałe m 2 4. Kubatura budynku... m 3 5. Liczba osób użytkujących obiekt Liczba pieców/kotłów na paliwo stałe planowanych do trwałej likwidacji sztuk 7. Średnia ilość zużywanego węgla na sezon grzewczy:..... ton/rok. 8. Rok oddania budynku do użytkowania Przeprowadzono termomodernizację lokalu: TAK NIE 10. Budynek posiada: - szczelne okna: TAK NIE - ściany zewnętrzne ocieplone: TAK NIE - strop w piwnicy ocieplony: TAK NIE NIE DOTYCZY - dach/stropodach ocieplony: TAK NIE 11. Źródło ciepła (piec/kocioł): jedno źródło ciepła dla całego budynku mieszkanie posiada własne źródło ciepła 12. Rodzaj ogrzewania: instalacja c.o. (przewody, grzejniki) źródło ciepła w pokojach (piece kaflowe, metalowe, piece akumulacyjne elektryczne, inne) 13. Przygotowanie ciepłej wody obecnie: źródło ciepła dla pomieszczeń piecyk gazowy bojler elektryczny inne (jakie) *niepotrzebne skreślić str. 2

3 VIII. Wykaz dokumentów przedkładanych razem z wnioskiem (dokumenty wymagane) 1. aktualny odpis z księgi wieczystej (w przypadku księgi elektronicznej wystarczające jest wskazanie numeru elektronicznej księgi wieczystej). W razie braku księgi wieczystej lub braku informacji o budynku w księdze wieczystej wymagany jest aktualny wypis z kartoteki budynków potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości; 2. pisemne oświadczenie wszystkich współwłaścicieli nieruchomości o wyrażeniu zgody na realizację inwestycji oraz o posiadaniu przez wszystkich współwłaścicieli wiedzy co do zakresu i rodzaju planowanych prac; 3. oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem i z wzorem wniosku o dofinansowanie i akceptuję ich postanowienia w całości. Załącznik nr 3 do Regulaminu Oświadczam, że w budynku mieszkalnym posadowionym na nieruchomości gruntowej stanowiącym część składową tej nieruchomości/budynku mieszkalnym trwale z gruntem związanym lub części takiego budynku (lokal mieszkalny) - które z mocy przepisów szczególnych stanowią odrębny od gruntu przedmiot własności -* nie jest prowadzona działalność gospodarcza. Załącznik nr 5 do Regulaminu Oświadczam, że budynek mieszkalny posadowiony na nieruchomości gruntowej stanowiący część składową tej nieruchomości, budynek mieszkalny trwale z gruntem związany lub część takiego budynku (lokal mieszkalny) - które z mocy przepisów szczególnych stanowią odrębny od gruntu przedmiot własności * jest użytkowany zgodnie z przepisami Prawa budowlanego. *niepotrzebne skreślić str. 3

4 Załącznik nr 6 do Regulaminu Oświadczam, że w budynku mieszkalnym posadowionym na nieruchomości gruntowej stanowiącym część składową tej nieruchomości, budynku mieszkalnym trwale z gruntem związanym lub części takiego budynku (lokal mieszkalny) - które z mocy przepisów szczególnych stanowią odrębny od gruntu przedmiot własności * posiadam zainstalowane i pracujące stare źródło ciepła oraz że zobowiązuje się do zlikwidowania starego źródła ciepła i wykorzystywania wyłącznie dofinansowanego systemu ogrzewania w okresie 10 lat oraz do rozliczenia dofinansowania Załącznik nr 7 do Regulaminu Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykonanie audytu energetycznego dla budynku oraz że udostępnię wszelkie dane mogące pomóc w przygotowaniu tego audytu. W szczególności zobowiązuje się umożliwić audytorowi przeprowadzenie wizji lokalnej budynku, w tym wykonanie dokumentacji fotograficznej starego źródła ciepła, systemu rozprowadzenia ciepła po budynku, zasobnika ciepłej wody użytkowej (jeżeli jest w budynku), ścian zewnętrznych, okien, itp. oraz udostępnić do wglądu posiadaną dokumentację projektową budynku. Załącznik nr 8 do Regulaminu Oświadczam, że nie posiadam żadnych wymagalnych zobowiązań wobec Gminy, w szczególności zobowiązań podatkowych. *niepotrzebne skreślić str. 4

5 Załącznik nr 4 do Regulaminu Oświadczenie wszystkich współwłaścicieli nieruchomości o wyrażeniu zgody na realizację inwestycji, o posiadaniu przez wszystkich współwłaścicieli wiedzy co do zakresu i rodzaju planowanych prac oraz o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Dane wszystkich współwłaścicieli nieruchomości: 1. Nazwisko, imię PESEL Telefon/fax Adres zamieszkania: a. Miejscowość: b. Ulica: c. Kod pocztowy: d. Nr domu/nr lokalu:.... Oświadczam, że jestem współwłaścicielem nieruchomości: 1. Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu/nr lokalu Nr działki Księga wieczysta numer 1. wyrażam zgodę na realizację inwestycji oraz posiadam wiedzę co do zakresu i rodzaju planowanych prac. 2. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w oświadczeniu przez Gminę Niepołomice oraz instytucje i podmioty współpracujące w ramach realizacji projektu Program ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Niepołomice współfinansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata , zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 922). (Podpis Współwłaściciela) *niepotrzebne skreślić str. 5

6 Załącznik nr 9 do Regulaminu Oświadczenie Wnioskodawcy o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do projektu pod nazwą: Program ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Niepołomice nr RPMP /16, oświadczam, że: 1. przyjmuję do wiadomości, ze administratorem danych osobowych jest Gmina Niepołomice, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych; 2. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o dofinansowanie przez Gminę Niepołomice oraz instytucje i podmioty współpracujące w ramach realizacji projektu Program ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Niepołomice współfinansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata (RPO WM), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 922); 3. przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Program ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Niepołomice nr RPMP /16, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata (RPO WM); 4. przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu realizacji projektu Program ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Niepołomice nr RPMP /16, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjnopromocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata (RPO WM); 5. przyjmuję do wiadomości, że podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 6. przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. *niepotrzebne skreślić str. 6

Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane.

Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane. Data wpływu ANKIETA WYMIANA ŹRÓDEŁ CIEPŁA W INDYWIDUALNYCH GOSPODARSTWACH DOMOWYCH Imię i nazwisko Adres (miejscowość, nr domu) Nr telefonu Nr ewidencyjny działki Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie zadań dotyczących modernizacji źródeł ciepła na terenie Gminy Szemud w ramach konkursu CZYSTE POWIETRZE POMORZA (edycja 2016)

WNIOSEK o dofinansowanie zadań dotyczących modernizacji źródeł ciepła na terenie Gminy Szemud w ramach konkursu CZYSTE POWIETRZE POMORZA (edycja 2016) Załącznik nr 2 do UCHWAŁY NR XVI / 182/2016 RADY GMINY SZEMUD z dnia 19 lutego 2016 r. Wójt Gminy Szemud WNIOSEK o dofinansowanie zadań dotyczących modernizacji źródeł ciepła na terenie Gminy Szemud w

Bardziej szczegółowo

2017) I. NAZWA ZADANIA

2017) I. NAZWA ZADANIA Dziemiany, dnia..... (pieczęć Urzędu z datą i godziną złożenia wniosku) Urząd Gminy w Dziemianach WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu modernizacji źródeł energii cieplnej na terenie Gminy Dziemiany

Bardziej szczegółowo

... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod)

... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI FINANSOWEJ zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) oświadczam, że w razie rezygnacji z udziału w kursie języka angielskiego, realizowanego

Bardziej szczegółowo

... miejscowość, data. Kąty Wrocławskie ul. Rynek Ratusz Kąty Wrocławskie... PESEL... (telefon kontaktowy)

... miejscowość, data. Kąty Wrocławskie ul. Rynek Ratusz Kąty Wrocławskie... PESEL... (telefon kontaktowy) .... miejscowość, data Burmistrz Miasta i Gminy (adres korespondencyjny) Kąty Wrocławskie ul. Rynek Ratusz 1 55-080 Kąty Wrocławskie... PESEL (telefon kontaktowy) WNIOSEK o dofinansowanie na realizację

Bardziej szczegółowo

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte 20.09.

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte 20.09. Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Kształcenie rodziców szansą większych możliwości

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL.09.05.00-14-629/11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1

Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL.09.05.00-14-629/11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1 Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL.09.05.00-14-629/11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ZAKUP I INSTALACJA KOTŁÓW NA BIOMASĘ

ANKIETA ZAKUP I INSTALACJA KOTŁÓW NA BIOMASĘ Załącznik nr 2 do Regulaminu ANKIETA ZAKUP I INSTALACJA KOTŁÓW NA BIOMASĘ Prosimy o rzetelne wypełnienie danych. Wszelkie informacje podawane są pod rygorem odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego

Bardziej szczegółowo

A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy:

A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy: Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Gniezna na likwidację źródeł niskiej emisji na terenie miasta Gniezna przez zmianę systemu ogrzewania opartego

Bardziej szczegółowo

NUMER GEODEZYJNY DZIAŁKI: ADRES DZIAŁKI: TYTUŁ PRAWNY DO NIERUCHOMOŚCI * najem. inne. * właściwe zaznaczyć. Wolnostojący,

NUMER GEODEZYJNY DZIAŁKI: ADRES DZIAŁKI: TYTUŁ PRAWNY DO NIERUCHOMOŚCI * najem. inne. * właściwe zaznaczyć. Wolnostojący, Załącznik Nr 2 Ankieta dla osób fizycznych Program Wojewódzkiego Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie pn. Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego ograniczenie

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Załącznik nr 3 do Umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych - Wzór oświadczenia uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wraz z zakresem danych osobowych uczestników

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik Nr 1 do Regulaminu Uczestnictwa w projekcie Tytuł projektu Nr projektu Okno na świat przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w mieście Brzeziny POIG.08.03.00-10-070/11-00

Bardziej szczegółowo

... Wnioskodawca. Nr ewidencyjny wniosku. Data wpływu. Wypełnia Urząd Miejski w Radomiu Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa

... Wnioskodawca. Nr ewidencyjny wniosku. Data wpływu. Wypełnia Urząd Miejski w Radomiu Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa Załącznik Nr 1 do ogłoszenia o naborze wniosków o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie wymiany systemów ogrzewania węglowego na ekologiczne źródła ciepła w roku 2014.... Wnioskodawca WNIOSEK o

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Wielkie Oczy,....... (imię i Nazwisko).. (Adres zamieszkania).... (seria i nr dow. osobistego)... PESEL.. TELEFON Wójt Gminy Wielkie Oczy DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja niżej podpisany.... deklaruję

Bardziej szczegółowo

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane)

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane) ... Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu...... Adres do korespondencji... Telefon oraz adres e-mail 1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania KOTŁÓW NA BIOMASĘ UWAGA: złożenie ankiety

Bardziej szczegółowo

Kraków, dnia 13 sierpnia 2015 r. Poz. 4869 UCHWAŁA NR VII/59/2015 RADY GMINY WIEPRZ. z dnia 24 lipca 2015 roku

Kraków, dnia 13 sierpnia 2015 r. Poz. 4869 UCHWAŁA NR VII/59/2015 RADY GMINY WIEPRZ. z dnia 24 lipca 2015 roku DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Kraków, dnia 13 sierpnia 2015 r. Poz. 4869 UCHWAŁA NR VII/59/2015 RADY GMINY WIEPRZ z dnia 24 lipca 2015 roku zmieniająca uchwałę Nr III/17/2015 Rady Gminy Wieprz

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dotację NFOŚiGW na częściową spłatę kapitału kredytu

Wniosek o dotację NFOŚiGW na częściową spłatę kapitału kredytu Załącznik nr 3 do umowy nr... z dnia... Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej ul. Konstruktorska 3A, 02-673 Warszawa (Wzór) (data złożenia Wniosku) Wniosek o dotację NFOŚiGW na częściową

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię.. Adres zamieszkania. Telefon kontaktowy. Nr działki Nr księgi wieczystej. Rok oddania budynku do użytkowania...

Nazwisko i imię.. Adres zamieszkania. Telefon kontaktowy. Nr działki Nr księgi wieczystej. Rok oddania budynku do użytkowania... Załącznik nr 1 Do Wójta Gminy Gorzyce WNIOSEK o przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z ochroną powietrza, wykorzystaniem lokalnych źródeł energii odnawialnej DANE

Bardziej szczegółowo

II. DANE OSOBY REPREZENTUJĘCEJ WNIOSKODAWCĘ /PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY 8. Nazwisko, imię osoby reprezentującej. Telefon/mail/fax...

II. DANE OSOBY REPREZENTUJĘCEJ WNIOSKODAWCĘ /PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY 8. Nazwisko, imię osoby reprezentującej. Telefon/mail/fax... WNIOSEK DLA BENEFICJENTÓW NIEBĘDĄCYCH PRZEDSIĘBIORCĄ O UDZIELENIE w 2015 roku dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Krakowa w celu wykonania zadania inwestycyjnego z zakresu ochrony środowiska obejmującego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O MODERNIZACJĘ AKUSTYCZNĄ NIERUCHOMOŚCI

WNIOSEK O MODERNIZACJĘ AKUSTYCZNĄ NIERUCHOMOŚCI Port Lotniczy Poznań-Ławica Sp. z o.o. ul. Bukowska 285 60-189 Poznań Wypełnia PL Ławica: Data wpływu: Nr wniosku: WNIOSEK O MODERNIZACJĘ AKUSTYCZNĄ NIERUCHOMOŚCI PRZED WYPEŁNIENIEM WNIOSKU PROSIMY ZAPOZNAĆ

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE Burmistrza Leśnicy o wstępnym naborze wniosków o udzielenie dofinansowania zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Leśnica

OGŁOSZENIE Burmistrza Leśnicy o wstępnym naborze wniosków o udzielenie dofinansowania zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Leśnica OGŁOSZENIE Burmistrza Leśnicy o wstępnym naborze wniosków o udzielenie dofinansowania zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Leśnica Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w

Bardziej szczegółowo

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane)

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane) ... Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu...... Adres do korespondencji... Telefon oraz adres e-mail 1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania pompy ciepła 2. UWAGA: złożenie ankiety

Bardziej szczegółowo

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY Wniosek o przyznanie dotacji celowej w 2015 r. na dofinansowanie kosztów inwestycji z zakresu ochrony środowiska związanego z ochroną powietrza polegającego na modernizacji

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Nr projektu: KL/08686/10/7.2.2 Priorytet: VII. Promocja integracji społecznej Działanie: 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu

Bardziej szczegółowo

Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Załącznik Nr 2 Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki CZĘŚĆ PIERWSZA: Dane instytucji objętych wsparciem, w tym ich

Bardziej szczegółowo

GMINA GDÓW ZAPRASZA DO WYPEŁNIENIA ANKIETY WYMIANA ŹRÓDEŁ CIEPŁA W INDYWIDUALNYCH GOSPODARSTWACH DOMOWYCH

GMINA GDÓW ZAPRASZA DO WYPEŁNIENIA ANKIETY WYMIANA ŹRÓDEŁ CIEPŁA W INDYWIDUALNYCH GOSPODARSTWACH DOMOWYCH GMINA GDÓW ZAPRASZA DO WYPEŁNIENIA ANKIETY WYMIANA ŹRÓDEŁ CIEPŁA W INDYWIDUALNYCH GOSPODARSTWACH DOMOWYCH Gmina Gdów planuje złożenie wniosków wstępnych na dotację ze środków UE w ramach Subregionalnego

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy Projekt N@uczyciel przyszłości

Formularz zgłoszeniowy Projekt N@uczyciel przyszłości Formularz zgłoszeniowy Projekt N@uczyciel przyszłości Data dostarczenia formularza Podpis osoby przyjmującej DANE OSOBOWE Imię/Imiona Nazwisko PESEL NIP Wiek w chwili przystąpienia do projektu Opieka nad

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU (DZIECKA) Dane uczestnika Lp. Nazwa 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA. dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych

DEKLARACJA. dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych DEKLARACJA dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych Ja, niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a w.. (miejscowośd, ulica, nr domu) legitymujący/a się dowodem osobistym

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU Mazowiecka Akademia Kompetencji Językowych i Komputerowych, projekt współfinansowany w ramach EFS, Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020,

Bardziej szczegółowo

ANKIETA REKRUTACYJNA

ANKIETA REKRUTACYJNA Data i godzina wpłynięcia deklaracji/ ankiety do biura projektu:. Osoba przyjmująca ankietę: ANKIETA REKRUTACYJNA Dotyczy projektu Staże u pracodawców- szansą na start zawodowy dla młodzieży Powiatu Biłgorajskiego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu Lubelskie na językach nr POKL.09.06.02-06-058/12 realizowanego w ramach Działania 9.6.2 Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy Projekt Kariera młodych w Twoich rękach

Formularz zgłoszeniowy Projekt Kariera młodych w Twoich rękach Formularz zgłoszeniowy Projekt Kariera młodych w Twoich rękach Data dostarczenia formularza Podpis osoby przyjmującej DANE OSOBOWE Imię/Imiona Nazwisko PESEL NIP Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka

Bardziej szczegółowo

A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy: I. Dane Wnioskodawcy* Imię, nazwisko / nazwa: PESEL lub NIP: Nazwa właściwego rejestru:

A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy: I. Dane Wnioskodawcy* Imię, nazwisko / nazwa: PESEL lub NIP: Nazwa właściwego rejestru: Załącznik Nr 2 do uchwały Nr /. / /2015 Rady Miasta Poznania z dnia 2015 r. WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Poznania na likwidację źródeł niskiej emisji i zastąpienie ich

Bardziej szczegółowo

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/106/16 RADY MIEJSKIEJ W ŻARACH. z dnia 28 października 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/106/16 RADY MIEJSKIEJ W ŻARACH. z dnia 28 października 2016 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO Gorzów Wielkopolski, dnia 3 listopada 2016 r. Poz. 2171 UCHWAŁA NR XXIII/106/16 RADY MIEJSKIEJ W ŻARACH z dnia 28 października 2016 r. w sprawie określenia zasad

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN. Przyznawania dofinansowań na wymianę nieekologicznych urządzeń grzewczych w gospodarstwach

REGULAMIN. Przyznawania dofinansowań na wymianę nieekologicznych urządzeń grzewczych w gospodarstwach REGULAMIN Przyznawania dofinansowań na wymianę nieekologicznych urządzeń grzewczych w gospodarstwach domowych w ramach Programu Realizacja Planu Gospodarki Niskoemisyjnej na terenie Gminy Wielka Wieś finansowanego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji poniesionych na ochronę środowiska i gospodarkę wodną

WNIOSEK. o przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji poniesionych na ochronę środowiska i gospodarkę wodną Załącznik nr 1 do uchwały Nr IX/66/11 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 23 marca 2011r. Bydgoszcz, dnia: Załącznik do karty usługi WGK.I. Nr sprawy:... Wydział Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska Urzędu

Bardziej szczegółowo

Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew

Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew nr projektu RPPM.03.02.01-22-0081/15 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA/UCZENNICY Nazwa i adres szkoły: Klasa: Imię (imiona): Nazwisko: PESEL: Data

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 14 lutego 2017 r. Poz. 923 UCHWAŁA NR 149/XXX/2017 RADY GMINY KAMIENICA POLSKA z dnia 7 lutego 2017 r. w sprawie przyjęcia "Regulamin przyznawania

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników i kadry oraz uczestnictwa w projekcie Przedszkola w Gminie Miastkowo FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W. Do projektu Przedszkola

Bardziej szczegółowo

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Nr projektu: KL/08686/10/7.2.2 Priorytet: VII. Promocja integracji społecznej Działanie: 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Wypełnia WSB Numer albumu 1. DANE PERSONALNE KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Imię (imiona) Nazwisko Zdjęcie Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia urodzenia Imię ojca, matki Płeć (K / M) PESEL Wiek

Bardziej szczegółowo

Rozdział 1. Zasady udzielania dotacji celowej

Rozdział 1. Zasady udzielania dotacji celowej Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr. Rozdział 1. Zasady udzielania dotacji celowej 1.1. Celem dotacji jest poprawa jakości powietrza w gminie Milanówek poprzez ograniczenie zanieczyszczenia ze źródeł tzw. niskiej

Bardziej szczegółowo

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kotła na biomasę

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kotła na biomasę . Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu.. Adres do korespondencji.. Telefon oraz adres e-mail 1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kotła na biomasę 1. Lokalizacja wykonywania

Bardziej szczegółowo

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Nazwisko i imię Data urodzenia PESEL Załącznik nr 1 w projekcie Wyższe kwalifikacje pewniejsza przyszłość na rynku pracy. Miejsce urodzenia Wiek Płeć K M Dokument tożsamości Nazwa Wydany przez Numer Wykształcenie

Bardziej szczegółowo

I. DANE WNIOSKODAWCY

I. DANE WNIOSKODAWCY Załącznik nr do Zarządzenia Nr /04 Prezydenta Miasta Kielce z dnia 9 maja 04 r. WNIOSEK DLA PRZEDSIĘBIORCY O UDZIELENIE w 04 roku dotacji celowej ze środków budżetu miasta Kielc w celu wykonania zadania

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego Załącznik nr 2 - Formularz zgłoszeniowy pracownika samorządowego w Projekcie zawierający oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz zaświadczenie o statusie DEKLARACJA UCZESTNICTWA

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA DANE UCZESTNIKA PROJEKTU. Nie. Nie posiadam komórkowy Adres e-mail

KARTA ZGŁOSZENIOWA DANE UCZESTNIKA PROJEKTU. Nie. Nie posiadam komórkowy Adres e-mail Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji KARTA ZGŁOSZENIOWA DANE PROJEKTU 1. Tytuł projektu Firma Przyjazna Rodzinie 2. Wnioskodawca Fundacja Collegium Progressus w partnerstwie z Lokalną Grupą Działania

Bardziej szczegółowo

Nr telefonu stacjonarnego rodzica. (Imię i nazwisko dziecka)

Nr telefonu stacjonarnego rodzica. (Imię i nazwisko dziecka) Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Gimnazja z programem realizowanego w ramach Poddziałania 9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie

Bardziej szczegółowo

Ankieta zgłoszeniowa do projektu. Naukowy akcelerator przedsiębiorczości

Ankieta zgłoszeniowa do projektu. Naukowy akcelerator przedsiębiorczości Ankieta zgłoszeniowa do projektu Naukowy akcelerator przedsiębiorczości Imię (imiona) Nazwisko Płeć Data i miejsce urodzenia UCZELNIA SPECJALIZACJA STOPIEŃ NAUKOWY Adres zameldowania (ulica, nr domu, nr

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych Załącznik nr 2 - Deklaracja uczestnictwa pracownika samorządowego w projekcie wraz z zaświadczeniem o zatrudnieniu oraz oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych DEKLARACJA UCZESTNICTWA

Bardziej szczegółowo

Deklaracja zgłoszeniowa do udziału w projekcie - Odnawialne źródła energii w Gminie Mircze

Deklaracja zgłoszeniowa do udziału w projekcie - Odnawialne źródła energii w Gminie Mircze Załącznik nr 1 do Regulaminu... () Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu:.. Adres do korespondencji:......... Telefon: Adres e-mail:... Deklaracja zgłoszeniowa do udziału w projekcie - Odnawialne

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 15 grudnia 2016 r. Poz. 6891 UCHWAŁA NR XXVIII/183/16 RADY GMINY GIERAŁTOWICE w sprawie określenia zasad udzielenia z budżetu gminy Gierałtowice dotacji

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Młody gastronom - start do kariery zawodowej OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu Młody gastronom - start

Bardziej szczegółowo

ANKIETA REKRUTACYJNO-DIAGNOSTYCZNA część I

ANKIETA REKRUTACYJNO-DIAGNOSTYCZNA część I ANKIETA REKRUTACYJNO-DIAGNOSTYCZNA część I Dane uczestnika 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 PESEL 4 Płeć kobieta mężczyzna 5 Wykształcenie ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe inne. 6 Opieka nad dziećmi do

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y deklaruję dobrowolny udział w Projekcie E-pracownik: specjalista ds. promocji i sprzedaży w Internecie realizowanym przez Fundację Aktywizacja.

Bardziej szczegółowo

Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:.

Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:. Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego tryb i warunki Wniosek o udzielenie wsparcia w ramach realizacji Projektu cyfrowemu w Gminie Starogard Gdański Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:. 1. DANE

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU WND-POKL.08.01.01-26-156/09

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU WND-POKL.08.01.01-26-156/09 INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU WND-POKL.08.01.01-26-156/09 1. W formularzu należy wypełnić wszystkie białe pola. W polach, które nie znajdują zastosowania w danym przypadku należy wpisać

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA Imię (imiona) Nazwisko PESEL Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) Brak (brak formalnego wykształcenia)

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Numer i nazwa Priorytetu: Numer i nazwa Działania: Numer i nazwa Poddziałania: Numer projektu: VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie 8.1.1. Wspieranie rozwoju

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1 do Deklaracji Ankieta dla potrzeb realizacji projektu w zakresie zakupu i montażu instalacji kolektorów słonecznych

Załącznik Nr 1 do Deklaracji Ankieta dla potrzeb realizacji projektu w zakresie zakupu i montażu instalacji kolektorów słonecznych 1 Załącznik Nr 1 do Deklaracji Ankieta dla potrzeb realizacji projektu w zakresie zakupu i montażu instalacji kolektorów słonecznych Imię: Gmina:. Kod: Ulica:.. POTENCJALNY UCZESTNIK PROJEKTU Nazwisko:

Bardziej szczegółowo

1. Dane uczestnika projektu:

1. Dane uczestnika projektu: Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 87/12 Wójta Gminy Ryjewo z dnia 06 grudnia 2012 r. Załącznik nr 1 formularz zgłoszeniowy Data wpływu : Godzina: Numer Podpis FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ZAJĘCIA POZALEKCYJNE

Bardziej szczegółowo

Regulamin uczestnictwa w projekcie

Regulamin uczestnictwa w projekcie Regulamin uczestnictwa w projekcie Analityka gospodarcza studia z przyszłością 1 Definicje Na potrzeby niniejszego regulaminu przyjmuje się następujące definicje: 1. Projekt projekt Analityka gospodarcza

Bardziej szczegółowo

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok. 213 50-304 Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok. 213 50-304 Wrocław worclaw@euro-konsult.pl FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu organizowanym przez Euro Konsult Sp. z o. o. w ramach projektu Bez barier! Kompetencje informacyjno-komunikacyjne współfinansowanego ze środków

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Formularz zgłoszeniowy Projekt Czas na przedsiębiorczość Data i godzina dostarczenia formularza Podpis osoby przyjmującej Formularz należy: - wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI - podpisać czytelnie - dostarczyć

Bardziej szczegółowo

i udzielenie (po wykonaniu i rozliczeniu zadania) POMOCY PUBLICZNEJ, zgodnie z ustawą z dnia... I. DANE WNIOSKODAWCY

i udzielenie (po wykonaniu i rozliczeniu zadania) POMOCY PUBLICZNEJ, zgodnie z ustawą z dnia... I. DANE WNIOSKODAWCY Załącznik do uchwały RMK nr.. z dnia... WZÓR WNIOSKU DLA PRZEDSIĘBIORCY O UDZIELENIE w.. roku dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Krakowa w celu wykonania zadania inwestycyjnego z zakresu ochrony

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA

DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA Załącznik nr 1 DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA Deklaruję chęć przystąpienia.. (imię i nazwisko beneficjenta) do udziału w projekcie Nowoczesny system doskonalenia

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. DANE KONTAKTOWE i ADRES ZAMIESZKANIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. DANE KONTAKTOWE i ADRES ZAMIESZKANIA FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA Imię (imiona) Nazwisko PESEL Wiek (w chwili przystąpienia do projektu, data urodzenia) DANE KONTAKTOWE

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja, niżej podpisany/a.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja, niżej podpisany/a. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany/a. 1. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie Aktywna Dorosłość realizowanym przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Św., współfinansowanym

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE NOWE KWALIFIKACJE NOWA PRACA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE NOWE KWALIFIKACJE NOWA PRACA 1 Data i godzina wpływu Podpis osoby przyjmującej FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE NOWE KWALIFIKACJE NOWA PRACA Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet

Bardziej szczegółowo

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA WNIOSEK DO KONKURSU GRANTOWEGO W RAMACH PROJEKTU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH MAŁOPOLSKA LOKALNIE edycja 2016 Wnioskodawca: Grupa nieformalna działająca w porozumieniu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik nr 1 Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu W projekcie biorę udział jako*: Osoba niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXVIII/209/2016 RADY MIEJSKIEJ W PROSZOWICACH. z dnia 21 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/209/2016 RADY MIEJSKIEJ W PROSZOWICACH. z dnia 21 lipca 2016 r. UCHWAŁA NR XXVIII/209/2016 RADY MIEJSKIEJ W PROSZOWICACH w sprawie zasad udzielania dotacji celowej na dofinansowanie przedsięwzięć związanych z ochroną powietrza w ramach zadania inwestycyjnego Poprawa

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 4 do umowy o doradztwo. (imię i nazwisko) Bydgoszcz, dnia.... DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/ny, deklaruję udział w Projekcie Transfer wiedzy z UTP do przedsiębiorstw

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji kandydatów/ek do Projektu: Warsztaty sztuki ludowej w Gminie Rzekuń. realizowanego przez Gminę Rzekuń

Regulamin rekrutacji kandydatów/ek do Projektu: Warsztaty sztuki ludowej w Gminie Rzekuń. realizowanego przez Gminę Rzekuń Regulamin rekrutacji kandydatów/ek do Projektu: Warsztaty sztuki ludowej w Gminie Rzekuń realizowanego przez Gminę Rzekuń 1 Postanowienia ogólne 1. Regulamin rekrutacji Kandydatów/ek do projektu "Warsztaty

Bardziej szczegółowo

Dane uczestnika. Dane kontaktowe. Strona 1 z 5. Człowiek najlepsza inwestycja

Dane uczestnika. Dane kontaktowe. Strona 1 z 5. Człowiek najlepsza inwestycja Formularz zgłoszeniowy do projektu Międzypokoleniowa aktywna integracja mieszkańców gminy Halinów, realizowanego w ramach Priorytetu VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.3 Inicjatywy lokalne

Bardziej szczegółowo

Prosimy o wypełnienie wszystkich pół formularza czytelnie, drukowanymi literami.

Prosimy o wypełnienie wszystkich pół formularza czytelnie, drukowanymi literami. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKT AKADEMIA SKUTECZNEGO HANDLOWCA, II EDYCJA Wypełnia osoba przyjmująca dokumenty Data wpływu formularza Podpis osoby przyjmującej dokumenty Wypełnia kandydat Prosimy o wypełnienie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K NA INSTALACJE SOLARNE

W N I O S E K NA INSTALACJE SOLARNE ... (miejscowość i data)... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania)... (nr telefonu) W N I O S E K NA INSTALACJE SOLARNE Dotyczy: Przystąpienia do realizacji operacji pn. Odnawialne źródła energii oraz

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NALEŻY WYPEŁNIĆ WYRAŹNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NALEŻY WYPEŁNIĆ WYRAŹNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA: WYPEŁNIA ORGANIZATOR PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ ZGŁOSZENIE: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Praca z uczniem ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi-wsparcie kadry

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU DZIŚ ZAJĘCIA, JUTRO LEPSZE ŻYCIE. FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU Dziś zajęcia, jutro lepsze życie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU DZIŚ ZAJĘCIA, JUTRO LEPSZE ŻYCIE. FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU Dziś zajęcia, jutro lepsze życie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU DZIŚ ZAJĘCIA, JUTRO LEPSZE ŻYCIE Część A. DANE PERSONALNE UCZNIA Nazwisko Data urodzenia Ulica Imię PESEL ADRES ZAMIESZKANIA Numer domu/mieszkania Kod pocztowy

Bardziej szczegółowo

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 2 Poz. 1365

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 2 Poz. 1365 Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 2 Poz. 1365 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 507.XXXVI.2017 Rady Miasta Częstochowy z dnia 23 lutego 2017 r. Zasady i tryb udzielania oraz sposób rozliczania dotacji

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem mojego dziecka do Projektu Tradycja-Edukacja-Przyszłość, realizowanego w ramach Programu

Bardziej szczegółowo

Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania Partnerstwo Drawy

Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania Partnerstwo Drawy Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania Partnerstwo Drawy w Złocieńcu ; ul. Stary Rynek nr-6 ; 78-520 Złocieniec ; tel./fax.: 0-94-36-70-084 ; e-mail: biuro@partnerstwodrawy.org Stowarzyszenie Lokalna Grupa

Bardziej szczegółowo

Dane osobowe uczestnika projektu

Dane osobowe uczestnika projektu osobowe uczestnika projektu uczestnika kontaktowe dodatkowe Lp. Nazwa Słowniki 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta / Mężczyzna* 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie

Bardziej szczegółowo

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego Załącznik nr 3 do Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia data i godzina przyjęcia formularza (wypełnia Wykonawca) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NR... BENEFICJENT: Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO KRASNOLUDKOWO przy Zespole Szkół w Białopolu prowadzonego w ramach projektu,,bajkowe Przedszkole I. Proszę o przyjęcie do Punktu Przedszkolnego Krasnoludkowo

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Pesel Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach Dane personalne Dziecka 4. Data urodzenia 5. Płeć kobieta / mężczyzna 6. Wykształcenie niższe niż

Bardziej szczegółowo

DANE INSTYTUCJI 1 A Nazwa Instytucji 1: Ulica: Nr lokalu: Nr domu: Kod pocztowy: Tel/fax: Miejscowość: Rok powstania: Email:

DANE INSTYTUCJI 1 A Nazwa Instytucji 1: Ulica: Nr lokalu: Nr domu: Kod pocztowy: Tel/fax: Miejscowość: Rok powstania: Email: FORMULARZ REKRUTACYJNY OSÓB PRAWNYCH DO UDZIAŁU W PROJEKCIE OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W TORUNIU ZAKŁADAJĄCYCH LUB PRZYSTĘPUJĄCYCH DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Projekt realizowany jest

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA. Do udziału w projekcie MAŁE SKRZATKI POKL.09.01.01-30-070/11. województwo:.. powiat: gmina:.. ulica: nr domu/lokalu:

KARTA ZGŁOSZENIA. Do udziału w projekcie MAŁE SKRZATKI POKL.09.01.01-30-070/11. województwo:.. powiat: gmina:.. ulica: nr domu/lokalu: KARTA ZGŁOSZENIA Do udziału w projekcie MAŁE SKRZATKI POKL.09.01.01-30-070/11 Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia dziecka PESEL dziecka Imiona i nazwisko rodziców lub opiekunów prawnych Adres

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy Projekt WRACAM DO PRACY!

Formularz zgłoszeniowy Projekt WRACAM DO PRACY! Formularz zgłoszeniowy Projekt WRACAM DO PRACY! Data dostarczenia formularza Podpis osoby przyjmującej DANE KANDYDATKI Imię/Imiona Nazwisko Wiek w chwili przystąpienia do projektu PESEL NIP Wykształcenie

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR IV/16/2015 RADY MIEJSKIEJ W STARACHOWICACH. z dnia 24 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR IV/16/2015 RADY MIEJSKIEJ W STARACHOWICACH. z dnia 24 kwietnia 2015 r. UCHWAŁA NR IV/16/2015 RADY MIEJSKIEJ W STARACHOWICACH z dnia 24 kwietnia 2015 r. w sprawie zasad udzielania dotacji celowej z budżetu Miasta Starachowice na dofinansowanie kosztów zmiany systemu ogrzewania,

Bardziej szczegółowo

Deklaracja zgłoszeniowa do udziału w projekcie - dofinansowanie zakupu i montażu instalacji z zakresu odnawialnych źródeł energii

Deklaracja zgłoszeniowa do udziału w projekcie - dofinansowanie zakupu i montażu instalacji z zakresu odnawialnych źródeł energii Załącznik nr 1 do Regulaminu Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu:.. Adres do korespondencji:......... Telefon:..Adres e-mail:.. Deklaracja zgłoszeniowa do udziału w projekcie - dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przeniesienie pozwolenia na budowę

Wniosek o przeniesienie pozwolenia na budowę AB. 6740... 20, dnia ( miejscowość ) (data) (nr rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia) Inwestor : Adres : Nr telefonu kontaktowego Starostwo Powiatowe (Ziemskie) w Grudziądzu ul. Małomłyńska

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DLA PRZEDSIĘBIORCY O UDZIELENIE w 2013 roku dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Krakowa

WNIOSEK DLA PRZEDSIĘBIORCY O UDZIELENIE w 2013 roku dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Krakowa WNIOSEK DLA PRZEDSIĘBIORCY O UDZIELENIE w 2013 roku dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Krakowa w celu wykonania zadania inwestycyjnego z zakresu ochrony środowiska obejmującego **) A/ trwałą zmianę

Bardziej szczegółowo

Nazwa i data warsztatu : Imię i nazwisko: Wydział: Kierunek/Specjalizacja: Rok studiów: Telefon komórkowy:

Nazwa i data warsztatu : Imię i nazwisko: Wydział: Kierunek/Specjalizacja: Rok studiów:   Telefon komórkowy: Nazwa i data warsztatu : Imię i nazwisko: Wydział: Kierunek/Specjalizacja: Rok studiów: e-mail: Telefon komórkowy: ANKIETA ZGŁOSZENIOWA Zgłaszam chęć uczestnictwa w warsztacie organizowanym przez Centrum

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie działań w ramach Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce

WNIOSEK. o dofinansowanie działań w ramach Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce Załącznik nr 1 do Regulaminu udziału WNIOSEK Do Wójta Gminy Gorzyce CZĘŚĆ I o dofinansowanie działań w ramach Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce - wypełniana przez Inwestora

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Wąsewo Wypełnia Biuro Projektu: Data wpływu: godz... Nr ewidencyjny... Przyjął:.. Formularz

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 5 października 2016 r. Poz. 4994 UCHWAŁA NR XXII/214/16 RADY MIEJSKIEJ WODZISŁAWIA ŚLĄSKIEGO z dnia 27 września 2016 r. w sprawie zasad udzielenia

Bardziej szczegółowo

Arkusz danych do wykonania audytu energetycznego budynku

Arkusz danych do wykonania audytu energetycznego budynku Arkusz danych do wykonania audytu energetycznego budynku Dane ogólne budynku 1 Właściciel budynku (podmiot występujący o kredyt) - proszę podać dokładne dane wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni, samorządu,

Bardziej szczegółowo

Wniosek. o przyznanie stypendium stażowego w ramach projektu Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce

Wniosek. o przyznanie stypendium stażowego w ramach projektu Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce załącznik nr 1 do Regulaminu stanowiącego Załącznik do uchwały nr XXVII z dnia 22 kwietnia 2013 r. Numer wniosku (wypełnia Partner):.. Wniosek o przyznanie stypendium stażowego w ramach projektu Modernizacja

Bardziej szczegółowo