Formularz zamówienia Pionizatora GALIO STATIC P (elektryczny) (pionizacja przednia)

Transkrypt

1 Formularz zamówienia Pionizatora GAIO TATIC P (elektryczny) (pionizacja przednia) GAIO Innovation p. z o.o. ul. Krakowska GIOWICE NIP Tel ZAAWIAJĄCY Firma lub Imię i Nazwisko zamawiającego DANE DO FAKTURY Ulica Kod iejscowość NIP Telefon DANE PACJENTA Imię i Nazwisko Rodzaj Niepełnosprawności ADRE DOTAWY : Firmy / Zamawiającego / Pacjenta Osoba dokonująca pomiaru Ulica Kod iejscowość Telefon Imię i Nazwisko Telefon Cena wersji TANDARD Pionizator GAIO TATIC P (zaznacz krzyżykiem wybraną wersję na białym polu) Cena brutto Rozmiar 1 : ( słownie.....) Cena brutto Rozmiar 2 : ( słownie.....) Cena brutto Rozmiar 3 : ( słownie.....) Cena brutto Rozmiar 4 : ( słownie.....) Cena wersji według poniższej KONFIGURACJI Pionizator GAIO TATIC P (zaznacz krzyżykiem wybraną wersję na białym polu) Cena brutto Rozmiar... ( słownie...) trona z 8

2 Konfiguracja wersji TANDARD - Pionizator GAIO TATIC P Korpus wykonany z materiału ekologicznego, lakiery i poszycia tapicerskie zawierają certyfikaty medyczne G-TP-10P G-TP-10 > terowanie elektryczne pionizacji na pilota > zerokość leża od 35 cm do 50 cm, - mierzona po zewnętrznych krawędziach ramy leża > Długośc leża, od 35 cm do 75 cm mierzona od zewnętrznej krawędziach ramy oparcia do zgięcia pod pośladkami > Wysokość leża pozycja leżąca od 65 cm do 95 cm mierzona od podłoża > Regulacja kąta pochylenia leża od 90 0 do > Peloty stabilizujące ciało z tapicerką - 2 szt. > Podnóżek regulowany na wysokość od 10 cm do 52 cm - wysokość mierzona od podłoża G-TP-016 > topki korygujące koślawość i szpotawośc z pasami na stopy > Blokada Kolan do pionizacji przedniej z niezależną regulacja G-TP-014 odwodzenia / przywodzenia i regulacją wysokości G-TP-004 > Podłokietniki regulowane na wysokość i pod kątem G-TP-005 G-TP-015 > tolik przedni G-UNI-009/ > Pas piersiowy G-UNI-010/ > Pas biodrowy na rzep lub klamrę Elementy jezdne G-TP-019 > Koła przednie i tylne z hamulcem ( 75 mm x 24 mm ) Tapicerka > Poszycie eża, podnóżka, blokady kolan Kolor korpusu i obudowy Beżowy Brązowy Różowy Niebieski Zielony Bordowy trona z 8

3 POIARY PACJENTA Wymiary PACJENTA ( w cm ) Wymiary PACJENTA ( w cm ) X odległości od barku do góry uda ( poniżej pośladków ) A odległość od stopy do środka rzepki B odległość od stopy do środka biodra C odległość od stopy do pachy D odległość od stopy do stawu ramiennego E odległość do stopy do szczytu głowy F szerokość kolana G szerokość i obwód klatki piersiowej- szerokość i obwód biodra H szerokość ramion I długość stopy szerokość stopy ( palce / pieta ) J odległość od stopy do zgięcia pod kolanem K odległość od zgięcia pod kolanem do pleców odległość od siedziska do stawu ramiennego odległość od siedziska do szczytu głowy PACJENT Wzrost Waga Wiek UWAGI!!!. trona z 8

4 Konfiguracja Pionizatora - GAIO TATIC P Wersja - TANDARD Wersja - KONFIGURACYJNA. Wymiar urządzenia tandard Pomiar Parametry zmienne Dopłata G zerokość eża od 35 cm do 50 cm, mierzona po wewnętrznych krawędziach ramy oparcia tułowia...cm Dopłata przy szerokości eża powyżej 50 cm ( zaznacz krzyżykiem żółte pole ) X Długośc eża, od 35 cm do 75 cm mierzona od zewnętrznej krawędziach ramy oparcia do zgięcia pod pośladkami.cm Dopłata przy długości eża od 76 cm do 85 cm ( zaznacz krzyżykiem żółte pole ) Wysokość eża pozycja leżąca od 65 cm do 95 cm mierzona od podłoża.cm A Wysokość podnóżka regul. od 25 cm do 32 cm, mierzona od dolnej do górnej krawędzi bocznej podnóżka...cm H zerokość ramion od 35 cm do 50 cm, mierzona po wewnętrznych krawędziach ramy oparcia.....cm Kolor Korpusu na indywidualne zamówienie Kolor Tapicerki na indywidualne zamówienie UWAGI!!! trona z 8

5 AKCEORIA DODATKOWE NAZWA AKCEORII DODATKOWYCH GAIO TATIC P DOPŁATA 1 2 Tapicerki i elementy pionizatora Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto Tapicerka eża poszycie ramy eża - pianka obszyta materiałem, Tapicerka eża poszycie ramy eża - pianka obszyta dermy, G-TP-001 G-TP Tapicerka Kolan 4 Podłokietnik 5 Podłokietnik - prowadnica 6 Tapicerka stała podłokietników G-TP-003 G-TP-004 G-TP-005 G-TP Tapicerka nakładana podłokietników Tapicerka tolika G-TP-007 G-TP Tapicerka Pelot bocznych 2 szt G-TP Pelota boczna PRAWA z tapicerką - 11 Pelota boczna EWA z tapicerką - 12 Pelota boczna na indywidualne zamówienie - PRAWA G-TP-010P G-TP-010 G-TP-012 szer. wys. szer. wys. szer. wys. 13 Pelota boczna na indywidualne zamówienie EWA G-TP-013 szer. wys. 14 Blokada Kolan do pionizacji przedniej z niezależną regulacja odwodzenia / przywodzenia i regulacją wysokości ) G-TP tolik Przedni G-TP-015 trona z 8

6 16 topki korygujące - koślawość i szpotawość z pasami na topy 17 Podnóżek z niezależną regulacją wysokości prawej i lewej nogi z pasami na topy G-TP-016 G-TP Pasy na stopy G-TP Kółko z hamulcem G-TP mm 100 mm 125 mm Pasy miednicowe ( zaznacz wybrany produkt krzyżykiem na żółtym polu ) Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto G-UNI Pasy miednicowe przywodzące biodra G-UNI-002 ( zaznacz wybrany produkt krzyżykiem na żółtym polu ) G-UNI-003 G-UNI-004 X Pasy odwodzące / przywodzące Uda ( zaznacz wybrany produkt krzyżykiem na żółtym polu ) Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 21 Pasy korygujące - przywodzenie kolan G-UNI-005A szer. iedzi. 22 Pasy korygujące - odwodzenie kolan G-UNI-005B szer. iedzi. 23 Pasy korygujące - przywodzenie i odwodzenie kolan Prawa dwodzenie ewa przywodzenie ewa przywodzenie Prawa odwodzenie GAIO G-UNI-005C G-UNI-005CP szer. iedzi. Kamizelka piersiowa ( zaznacz wybrany produkt krzyżykiem na żółtym polu ) Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 24 Pas biodrowy ) 25 Pas Piersiowy 26 Kamizelka piersiowa 4 punktowa 27 Pas na klatkę piersiową na rzep lub klamrę GAIO G-UNI-009 G-UNI-009 G-UNI-009 G-UNI-009X GAIO G-UNI-010 G-UNI-010 G-UNI-010 G-UNI-010X GAIO G-UNI-006 G-UNI-006 G-UNI-006 G-UNI-006X GAIO G-UNI-007 G-UNI-007 G-UNI-007 G-UNI-007X X X X X trona z 8

7 28 Pas biodrowy na rzep lub klamrę GAIO G-UNI-008 G-UNI-008 G-UNI-008 G-UNI-008X X Haft na indywidualne zamówienie Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 29 Haftowanie na indywidualne zamówienie na tylnej kieszeni inicjały, imie nazwisko, pseudonim HAFT-0001 UWAGA! Przy zamianie elementów wchodzących w skład wersji TANDARD na elementy w wersji KONFIGURACYJNEJ, ( jeśli istnieje różnica cenowa ), klient dopłaca różnicę cenową pomiędzy tymi produktami. Przykład: wersja TANDARD zawiera tolik Przedni w cenie 350, przy zamianie na tolik UX w cenie 450, dopłata wyniesie 100 brutto. UWAGA! Ceny dodatków kupowanych osobno zawierają podatek VAT 23%. ( przy refundacji NFZ VAT 8% ) trona z 8

8 Zamówienie na Pionizator GAIO TATIC P Ja, niżej podpisany / a... ( IIĘ I NAZWIKO ) Zamieszkały / a... ( ADRE ZAIEZKANIA ) Pesel.... (NUER ) kładam zamówienie na Pionizator GAIO TATIC P według : wersji TANDARD / wersji KONFIGURACYJNEJ ( niepotrzebne skreślić ) Którego całkowity koszt zgodnie z powyższym FORUARZE ZAÓWIENIA wynosi ZŁ... ( ŁOWNIE ) Na poczet powyższej należności przekazuję Wniosek NFZ o wartości......zł i / lub ZAICZKĘ W KWOCIE... ZŁ... ( ŁOWNIE ) Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Pionizator GAIO TATIC P...produkowany / składany jest według indywidualnej specyfikacji ( pomiaru pacjenta / klienta ) i / lub służy zaspokojeniu zindywidualizowanych potrzeb pacjenta / klientat. 38 pkt 3 Ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r. (Dz.U. z 2014 r. poz. 827 z późn. zm.) i zobowiązuję się do odebrania Pionizatora GAIO TATIC P i uregulowania pozostałej należności w kwocie.. ZŁ..... ZŁ gotówką / przele- ( ŁOWNIE ) wem ( za potwierdzeniem ) w dniu odbioru wózka lub w terminie do 30 dni od momentu wydania wózka jeśli płatnikiem jest PCPR, Fundacja, PEFRON, OP. IEJCOWOŚĆ, DATA PODPI ZAAWIAJĄCEGO / PACJENTA.. NINIEJZY POTWIERDZA, ŻE PODANE W ZAÓWIENIU DANE Ą PRAWDZIWE.... Niniejszym: - wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki GAIO Innovation, p. z o.o., ul. Krakowska 119, Gilowice (KR ), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w zakresie, w jakim jest to niezbędne do realizacji Zamówienia, oraz do jego zabezpieczenia finansowego. - wyrażam zgodę / nie wyrażam* zgody na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki GAIO Innovation, p. z o.o., ul. Krakowska 119, Gilowice (KR ), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach marketingowych. Zamawiający/Pacjent Najemca oświadcza, że został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych i możliwości żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia. * zaznaczyć właściwe PODPI ZAAWIAJĄCEGO / PACJENTA. trona z 8