Formularz zamówienia - Wózek inwalidzki specjalny / dziecięcy VIVO

Transkrypt

1 Formularz zamówienia - Wózek inwalidzki specjalny / dziecięcy VIVO Innovation p. z o.o. ul. Krakowska GIOWICE NIP Tel ZAAWIAJĄCY Firma lub Imię i Nazwisko zamawiającego DANE DO FAKTURY Ulica Kod iejscowość NIP Telefon DANE PACJENTA Imię i Nazwisko Rodzaj Niepełnosprawności ADRE DOTAWY : Firmy / Zamawiającego / Pacjenta Ulica Kod iejscowość Telefon Osoba dokonująca pomiaru Imię i Nazwisko Telefon Cena wersji TANDARD Wózek VIVO ( zaznacz krzyżykiem wybraną wersję w białym polu ) Cena brutto model : ( słownie ) Cena brutto model : ( słownie ) Cena brutto model : ( słownie...) Cena wersji według poniższej KONFIGURACJI Wózek VIVO ( zaznacz krzyżykiem wybraną wersję w białym polu ) Cena brutto model :..... (słownie....) trona 1 z 8

2 Konfiguracja wersji TANDARD - Wózek VIVO odel Rozmiar B > 10 stały przechył wózka Rama stalowa, malowana proszkowo > Regulacja funkcji Recline w zakresie od 95 do 110 (dotyczy tylko rozmiaru VV16 ) > iedzisko - zerokość siedziska - mierzona po zewnętrznych krawędziach ramy siedziska > iedzisko - Głębokość siedziska - regulowana - mierzona od krawędziach ramy oparcia do zgięcia pod kolanami > Oparcie - Wysokość oparcia - oparcie z prowadnicą pelot stabilizujacych ciało > Całkowita szerokość wózka > Całkowita długość wózka > Całkowita wysokość wózka > Wymiary wózka - po ożeniu w cm H > Podnóżek dwuczęściowy, wyjmowany, regulowany 30,5 cm 35,6 cm 40,6 cm cm cm cm 54,6 cm 66 cm 68,6 cm 50 cm 54,6 cm 62,9 cm 80 cm 99,1 cm 113 cm 92,96 cm 104,6 cm - cm 97/37/43 118/29/44 127/33/38 > Pas biodrowy - dwu-punktowy Elementy jezdne A > Jednoczęściowy uchwyt do prowadzenia wózka w rozmiarze wózka, Dwuczęściowy uchwyt do prowadzenia wózka w rozmiarze wózka VV12/14 I > Koła przednie : średnica mm J > Koła tylne : średnica mm z dwoma indywidualnymi hamulcami F > Hamulec Tapicerka Kolor Tapicerki ( zaznacz krzyżykiem żółte pole ) C > Poszycie siedziska i oparcia z możliwością wyboru kolorystyki trona 2 z 8

3 trona 3 z 8

4 POIARY PACJENTA Wymiary PACJENTA ( w cm ) Wymiary PACJENTA ( w cm ) X odległości od pachy do dołu biodra w pozycji siedzącej A odległość od stopy do środka rzepki B odległość od stopy do środka biodra C odległość od stopy do pachy D odległość od stopy do stawu ramiennego E odległość do stopy do szczytu głowy F szerokość kolana G szerokość i obwód klatki piersiowej- szerokość i obwód biodra H szerokość ramion I długość stopy szerokość stopy ( palce / pieta ) J odległość od stopy do zgięcia pod kolanem K odległość od zgięcia pod kolanem do pleców odległość od siedziska do stawu ramiennego odległość od siedziska do szczytu głowy PACJENT Wzrost Waga Wiek UWAGI!!!. trona 4 z 8

5 Konfiguracja Wózka VIVO 1 Osłony boczne materiał Tapicerka i dodatki Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 2 Tapicerka siedziska materiał CORDURA ( TANDARD ) 3 Tapicerka oparcia materiał CORDURA ( TANDARD ) G-VIV G-VIV G-VIV Daszek do wózka ZWYKŁY Pasy i Kamizelki Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 5 Pas 3 punktowy z klamrą 6 Kamizelka szelkowa do pasa 3 punktowego 7 Pas 5 punktowy (Pas 3 punktowy + Kamizelka szelkowa do pasa 3 punktowego) 8 Kamizelka motylkowa stabilizująca pacjenta 9 Nakładki Piankowe na Kamizelkę szelkową do pasa 3 punktowego G-UNI-003A 10 Nakładki Piankowe na Pasy 3 punktowe G-UNI-003B 11 Pasy miednicowe przywodzące biodra ( zaznacz wybrany produkt krzyżykiem na żółtym polu ) G-UNI-004 G-UNI-004 G-UNI-004 G-UNI Pasy korygujące przywodzenie kolan G-UNI-005A 13 Pasy korygujące odwodzenie kolan G-UNI-005B 2 szt. 2 szt. szer. iedz. szer. iedz. trona 5 z 8

6 14 Pasy korygujące przywodzenie i odwodzenie kolan G-UNI-005C G-UNI-005CP ewe przywodzenie Prawe odwodzenie Prawe odwodzenie ewe przywodzenie G-UNI-005C G-UNI-005CP szer. iedz. 15 Pasy odwodzące / przywodzące 16 Kamizelka piersiowa 4 punktowa 17 Pas na klatkę piersiową na rzep lub klamrę 18 Pas biodrowy na rzep lub klamrę 19 Pas biodrowy na rzep z regulacją obwodu bioder 20 Pas Piersiowy na rzep z regulacją obwodu klatki piersiowej 21 Pasy stabilizujące stopy zapinane na klamry G-UNI-006 G-UNI-006 G-UNI-006 G-UNI-006 G-UNI-007 G-UNI-007 G-UNI-007 G-UNI-007 G-UNI-008 G-UNI-008 G-UNI-008 G-UNI-008 G-UNI-009 G-UNI-009 G-UNI-009 G-UNI-009 G-UNI-010 G-UNI-010 G-UNI-010 G-UNI-010 G-UNI-12 G-UNI-12 G-UNI-12 G-UNI-12 Peloty i Osłony boczne Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 22 Pasy stabilizujace stopy - krzyżowe Rama i Opcje konfiguracyjne Nr: fabryczny Zdjecie Rozmiar X Cena Brutto 23 tolik terapeutyczny piankowy 24 Pałąk zapinany na klipsy G-VIV Podłokietniki trona 6 z 8

7 Zagłówki Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 26 Zagłówek stabilizujący głowę docinany indywidualnie G-UNI-13A 27 Zagłówek stabilizujący głowę PÓŁPEŁNY docinany indywidualnie 28 Zagłówek stabilizujący głowę PECJANY docinany indywidualnie z wydłużoną stabilizacją boczną G-UNI-13B G-UNI Zagłówek stabilizujacy głowę profilowany OCCI 30 Przedłużenie zagłówka z regulacją wysokości 20 cm Ocieplacze i Folie przeciwdeszczowe Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 31 Ocieplacz na nogi G-VIV Folia przeciwdeszczowa G-VIV Folia przeciwdeszczowa nakładana na daszek i podnóżek UWAGA! Przy zamianie elementów wchodzących w skład wersji TANDARD na elementy w wersji KONFIGURACYJNEJ, ( jeśli istnieje różnica cenowa ), klient dopłaca różnicę cenową pomiędzy tymi produktami. UWAGA! Ceny dodatków kupowanych osobno zawierają podatek VAT 23%. ( przy refundacji NFZ VAT 8% ) UWAGI DO KONFIGURACJI WÓZKA!!! trona 7 z 8

8 Zamówienie na Wózek VIVO Ja, niżej podpisany / a... ( IIĘ I NAZWIKO ) Zamieszkały / a... ( ADRE ZAIEZKANIA ) Pesel.... (NUER ) kładam zamówienie na Wózek inwalidzki specjalny* / specjalny dziecięcy* VIVO...według : wersji TANDARD / wersji KONFIGURACYJNEJ ( niepotrzebne skreślić ) ( ODE ) Którego całkowity koszt zgodnie z powyższym FORUARZE ZAÓWIENIA wynosi ZŁ... ( ŁOWNIE ) Na poczet powyższej należności przekazuję Wniosek NFZ o wartości......zł i / lub ZAICZKĘ W KWOCIE... ZŁ... ( ŁOWNIE ) Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Wózek inwalidzki specjalny* / specjalny dziecięcy* VIVO..... produkowany / składany jest według indywidualnej specyfikacji ( pomiaru pacjenta / klienta ) i / lub służy zaspokojeniu zindywidualizowanych potrzeb pacjenta / klientat. 38 pkt 3 Ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r. (Dz.U. z 2014 r. poz. 827 z późn. zm.) i zobowiązuję się do odebrania Wózka inwalidzkiego specjalnego / specjalnego dziecięcego VIVO.. i uregulowania pozostałej należności w kwocie.. ZŁ..... ZŁ gotówką / przelewem ( za potwierdzeniem ) ( ŁOWNIE ) w dniu odbioru wózka lub w terminie do 30 dni od momentu wydania wózka jeśli płatnikiem jest PCPR, Fundacja, PE- FRON, OP. IEJCOWOŚĆ, DATA PODPI ZAAWIAJĄCEGO / PACJENTA.. NINIEJZY POTWIERDZA, ŻE PODANE W ZAÓWIENIU DANE Ą PRAWDZIWE.... Niniejszym: - wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki Innovation, p. z o.o., ul. Krakowska 119, Gilowice (KR ), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w zakresie, w jakim jest to niezbędne do realizacji Zamówienia, oraz do jego zabezpieczenia finansowego. - wyrażam zgodę / nie wyrażam* zgody na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki Innovation, p. z o.o., ul. Krakowska 119, Gilowice (KR ), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach marketingowych. Zamawiający/Pacjent Najemca oświadcza, że został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych i możliwości żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia. * zaznaczyć właściwe PODPI ZAAWIAJĄCEGO / PACJENTA. trona 8 z 8