Płeć: Kobieta Mężczyzna

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 FORMULARZ REKRUTACYJNY(ZGŁOSZENIOWY) Projekt pn. Nowe kwalifikacje, nowe możliwości, nowa praca program outplacement w województwie lubelskim Dane osobowe uczestnika projektu: Nazwisko: Imię (Imiona): Miejsce urodzenia: Płeć: Kobieta Mężczyzna Pesel: Adres zamieszkania: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Numer domu/lokalu: Numer telefonu: Adres Proszę o wybranie jednej z formy wsparcia: Moduł szkoleniowy: Operator odpadami i recyklingu

2 Certyfikowany mistrz budownictwa pasywnego Certyfikator i audytor energetyczny Monter izolacji termicznych Eksploatacja maszyn, urządzeń i instalacji elektrycznych Inne szkolenie związane z sektorem zielonej gospodarki Studia podyplomowe z podanego katalogu: Operator odpadami i recyklingu Gospodarka odpadami Zarządzanie nowoczesnym systemem gospodarki odpadami Audyt energetyczny w budownictwie oraz sporządzanie świadectw charakterystyki energetycznej budynków Budownictwo energooszczędne i pasywne oraz ocena energetyczna budynków Technologie energii odnawialnej Inne związane z sektorem zielonej gospodarki Proszę o zaznaczenie informacji dotyczących Pana/Pani sytuacji w chwili przystąpienia do udziału w projekcie ( znakiem X ): Wykształcenie: ISCED 0 Niższe niż podstawowe (Brak formalnego wykształcenia) ISCED 1 Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) ISCED 2 Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalne) ISCED 3 Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) w tym: Kształcenie niezakończone egzaminem maturalnym

3 Kształcenie zakończone egzaminem maturalnym ISCED 4 Policealne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które nie jest wykształceniem wyższym) ISCED 5-8 Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie Wyższym) Osoba zwolniona Osoba zwolniona z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu. Pracownik przewidziany do zwolnienia Pracownik, który znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy lub który został poinformowany przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego. Pracownik zagrożony zwolnieniem Pracownik zatrudniony u pracodawcy, który w okresie 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie tego pracownika do projektu dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2015 r. poz. 192) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników albo dokonał likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych. Zaznacz znakiem X Jestem osobą niepełnosprawną TAK NIE Jestem osobą zwolnioną z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu TAK NIE Jestem zarejestrowany/a w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny/a TAK NIE Nie jestem zarejestrowany/a w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny/a, ale pozostaję bez zatrudnienia TAK NIE Proszę o dostarczenie xero oraz oryginał orzeczenia do wglądu.

4 Ja poniżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa i rekrutacji do projektu pn. Nowe kwalifikacje, nowe możliwości, nowa praca program outplacement w województwie lubelskim akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. 2. Zobowiązuję się w terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie do przedłożenia Beneficjentowi oświadczenia o moim statusie na rynku pracy. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu i innych dokumentach opracowanych przez Beneficjenta Projektu w celach rekrutacji i realizacji działań w projekcie Nowe kwalifikacje, nowe możliwości, nowa praca program outplacement w województwie lubelskim. 4. Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składnie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajanie prawdy, oświadczam że dane są zgodne ze stanem pranym i faktycznym. miejscowość i data.. czytelny podpis uczestnika projektu

5 Załącznik nr 2 Dane osobowe: OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Imię Nazwisko PESEL lub data urodzenia 2 Płeć Data rozpoczęcia udziału w projekcie (DD-MM-RRRR) - wypełnia beneficjent projektu Kobieta Mężczyzna Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z okazanym dokumentem tożsamości..... (data i czytelny podpis pracownika projektu) Proszę o zaznaczenie informacji dotyczących Pana/Pani sytuacji w chwili przystąpienia do udziału w projekcie 3 : Status uczestnika A B Jestem osobą przewidzianą do zwolnienia - osoba, która znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy lub która została poinformowana przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego Jestem osobą zagrożoną zwolnieniem z pracy - osoba zatrudniona u pracodawcy, który w okresie 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie tego pracownika do projektu dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2015 r. poz. 192) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks Tak Tak Nie Nie

6 pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników albo dokonał likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych. C Jestem osobą zwolnioną z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu. Tak Nie W przypadku zaznaczenia TAK w części A, proszę o odpowiedź na poniższe pytania Osoba pracująca, w tym: osoba pracująca w administracji rządowej osoba pracująca w administracji samorządowej osoba pracująca w MMŚP osoba pracująca w organizacji pozarządowej osoba prowadząca działalność na własny rachunek osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie inne. Wpisz nazwę i adres zakładu pracy : Długość okresu wypowiedzenia 2 tygodnie 1 miesiąc 3 miesiące Doświadczenie zawodowe - (w latach) W przypadku zaznaczenia TAK w części B, proszę o odpowiedź na poniższe pytanie Osoba pracująca, w tym: osoba pracująca w administracji rządowej osoba pracująca w administracji samorządowej osoba pracująca w MMŚP osoba pracująca w organizacji pozarządowej osoba prowadząca działalność na własny rachunek osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie inne. Wpisz nazwę i adres zakładu pracy : W przypadku zaznaczenia TAK w części C, proszę o odpowiedź na poniższe pytania

7 Osoba bezrobotna, w tym: osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba długotrwale bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba długotrwale bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bierna zawodowo ucząca się osoba bierna zawodowo nieuczestnicząca w kształceniu i szkoleniu Data zakończenia stosunku pracy Informacje dodatkowe Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności Sytuacja gospodarstwa domowego, z którego pochodzi Uczestnik/Uczestniczka Przynależność do innych grup znajdujących się w niekorzystnej sytuacji społecznej Tak Nie Odmowa odpowiedzi Tak Nie Tak Nie Odmowa odpowiedzi Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących Tak Nie w tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Tak Nie Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Tak Nie Tak Nie Odmowa odpowiedzi Jeśli tak, to w jakiej: Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie powyżej informacje są prawdziwe i kompletne. Przyjmuję do wiadomości, że informacje te mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje (np. urzędy kontroli skarbowej) na podstawie krajowych rejestrów (np. rejestr ZUS, rejestr PUP) pod względem ich zgodności z prawdą. miejscowość i data.. czytelny podpis uczestnika projektu 2 Wpisanie daty urodzenia możliwe jest wyłącznie w przypadku braku numeru PESEL. 3 Możliwy jest wybór maksymalnie dwóch opcji jednocześnie.

8 Załącznik nr 3 Zobowiązanie uczestnika projektu o podaniu danych dotyczących sytuacji na rynku pracy po zakończeniu projektu Ja, niżej podpisany/-a....., PESEL: w związku z przystąpieniem do projektu: Nowe kwalifikacje, nowe możliwości, nowa praca program outplacement w województwie lubelskim oświadczam, że zobowiązuje się po zakończeniu mojego uczestnictwa w projekcie: - w terminie do 4 tygodni od dnia zakończenia udziału w projekcie przekazać Enterprise Investment Zarządzanie Ryzykiem Katarzyna Książek informacje i dane (w tym kopie dokumentów) dotyczące mojej sytuacji na rynku pracy po zakończeniu udziału w projekcie, tj. dotyczące: a) podjęcia zatrudnienia bądź samozatrudnienia: kopii umowy o pracę lub kopii umowy cywilnoprawnej lub dokumentu potwierdzającego fakt prowadzenia działalności gospodarczej przez okres minimum trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie (np. dowód opłacenia należnych składek na ubezpieczenia społeczne lub zaświadczenie wydane przez upoważniony organ np. ZUS, Urząd Skarbowy, urząd miasta lub gminy) b) uzyskania kwalifikacji po opuszczeniu programu, c) statusu na rynku pracy (pracujący, bezrobotny, bierny zawodowo),.. miejscowość i data.. czytelny podpis uczestnika projektu

9 Załącznik nr 4 Deklaracja uczestnictwa w projekcie 1. Ja, niżej podpisana/y, deklaruję uczestnictwo w projekcie pn. Nowe kwalifikacje, nowe możliwości, nowa praca program outplacement w województwie lubelskim. 2. Niniejszym oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami uczestnictwa w projekcie oraz akceptuję warunki uczestnictwa. 3. Oświadczam, że od dnia złożenia dokumentów rekrutacyjnych nie dokonałam/em zmiany statusu na rynku pracy i nie zarejestrowałam/em działalności gospodarczej. 4. Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania zasad uczestnictwa w projekcie, dostarczenia do biura projektu wymaganych zaświadczeń i oświadczeń i innych na potrzeby projektu, w określonych przez Beneficjenta terminach. 5. Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie. 6. Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników. 7. Deklaruję, że w okresie realizacji Projektu zamierzam podjąć pracę zawodową spełniającą warunki określone w definicji efektywności zatrudnieniowej[1]. 8. W przypadku uzyskania wsparcia w ramach projektu zobowiązuję się do dostarczenia dokumentów potwierdzających fakt podjęcia zatrudnienia lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału w Projekcie. 9. Zobowiązuje się do udziału w przyszłych badaniach ewaluacyjnych projektu. 10. Oświadczam, że nie ubiegałem/- am się o identyczne wsparcie, jakie jest oferowane w ramach innych projektów realizowanych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata Ja niżej podpisana/y, oświadczam, iż: a) W związku z przystąpieniem do projektu Nowe kwalifikacje, nowe możliwości, nowa praca program outplacement w województwie lubelskim wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku dla celów informacyjnych, reklamowych i promocyjnych związanych z projektem pn. Nowe kwalifikacje, nowe możliwości, nowa praca program outplacement w województwie lubelskim, współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. b) Niniejsza zgoda nie jest ograniczona ani czasowo, ani terytorialnie. c) Wizerunek mój może być użyty do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania obrazu, bez obowiązku akceptacji produktu końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne. d) Niniejsza zgoda dotyczy zdjęć i filmów z moim udziałem, dokumentujących wyłącznie moje uczestnictwo w projekcie Nowe kwalifikacje, nowe możliwości, nowa praca program outplacement w województwie lubelskim i wykonanych bądź realizowanych na zlecenie Beneficjenta : ENTERPRISE INVESTMENT ZARZĄDZANIE RYZYKIEM KATARZYNA KSIĄŻEK. e) Zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń, w tym również o wynagrodzenie (istniejących i przyszłych) z tytułu wykorzystywania mojego wizerunku na potrzeby jak w oświadczeniu. f) Oświadczam, że jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolności do czynności prawnych. Oświadczam też, że w całości przeczytałem/am treść powyższej zgody i w pełni ją rozumiem. 12. Oświadczam, że zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. (data i czytelny podpis uczestnika/uczestniczki projektu)