Potrzeba nowego inhalatora J.Ch. Virchow Płukanie czy nawilżanie? P. Rapiejko, A. Lipiec

Transkrypt

1 Potrzeba nowego inhalatora J.Ch. Virchow Płukanie czy nawilżanie? P. Rapiejko, A. Lipiec Alergiczne zapalenie spojówek A. Groblewska Alergia na zwierzęta A. Krauze, J. Lange, M. Kulus Ocena ekspresji CD203c na powierzchni aktywowanych bazofilów w diagnostyce wybranych schorzeń alergicznych G. Gogolewski, W. Mędrala Stężenia zarodników grzybów wywołujących alergie podczas burzy A. Grinn-Gofroń Analiza stężenia pyłku traw w Polsce w 2010 roku P. Rapiejko, A. Lipiec, E. Weryszko-Chmielewska i wsp. Pyłek jesionu w powietrzu wybranych miast Polski w 2010 r. A. Lipiec, P. Rapiejko, D. Myszkowska, K. Chłopek i wsp Redaktor Naczelny: dr n. med. Piotr Rapiejko Z-ca Redaktora Naczelnego: dr n. med. Agnieszka Lipiec Rada Redakcyjna: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi (Bydgoszcz) dr n. farm. Sławomir Białek (Warszawa) prof. dr hab. n. med. Krzysztof Buczyłko (Łódź) dr hab. n. med. Andrzej Chciałowski (Warszawa) prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań) dr hab. n. med. Zbigniew Doniec (Rabka) prof. dr hab. n. med. Wacław Droszcz (Warszawa) prof. dr hab. n. med. Andrzej Dziedziczko (Bydgoszcz) prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk (Lublin) dr hab. n. med. Radosław Gawlik (Zabrze) dr Siegfried Jäger (Wiedeń Austria) prof. dr hab. n. med. Anna Jung (Warszawa) prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz (Warszawa) konsultant krajowy ds. otorynolaryngologii dr hab. n. med. Radosław Śpiewak (Kraków) prof. dr hab. n. med. Marek Jutel (Wrocław) prof. dr hab. n. med. Józef Kędziora (Łódź) prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozłowski (Warszawa) prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski (Warszawa) konsultant krajowy ds. alergologii prof. dr hab. n. med. Antoni Krzeski (Warszawa) prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa (Rabka) prof. dr hab. n. med. Witold Lasek (Warszawa) dr n. med. Agnieszka Lipiec (Warszawa) dr hab. n. med. Zbigniew Samochocki (Warszawa) dr n. med. Urszula Samolińska-Zawisza (Warszawa) prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński (Warszawa) prof. dr hab. n. med. Zenon Siergiejko (Białystok) prof. dr hab. n. med. Bożena Tarchalska-Kryńska (Warszawa) dr hab. n. med. Jan Vokurka (Hradec Kralove Czechy) prof. dr hab. Elżbieta Weryszko-Chmielewska (Lublin) prof. dr hab. n. med. Edward Zawisza (Warszawa) dr hab. n. med. Beata Zielnik-Jurkiewicz (Warszawa) Kwartalnik 2011, Vol. 7, Nr 1 ISSN publikuje wyłącznie prace recenzowane. Pismo indeksowane w: Polskiej Bibliografii Palinologii Klinicznej MNiSW 6 pkt Redakcja: Klinika Otolaryngologii Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów Warszawa tel./fax (22) redaktor@allergy.pl Opracowanie graficzne i skład: Katarzyna Gadamska-Rewucka Przemysław Przybylski Wydawca: ul. Opaczewska 60D, Warszawa tel.: (22) Prenumerata: (22) Ogłoszenia: (22) Zasady publikacji prac dostępne na stronie:

2 PRACA POGLĄDOWA Potrzeba nowego inhalatora The need for a new inhaler J. Christian Virchow FRCP, FCCP, FAAAAI, Rostock, Niemcy Profesor Johann Christian Virchow jr, FRCP, FCCP, FAAAAI Pracował na uniwersytecie i w szpitalu uniwersyteckim we Fryburgu. Obecnie kieruje kliniką pulmonologii szpitala uniwersyteckiego w Rostocku. Członek wielu towarzystw naukowych, w tym: członek władz American College of Chest Physicians (FCCP), American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (FAAAI), Royal College of Physicians (UK) (FRCP). Autor ponad stu prac oryginalnych, ponad osiemdziesięciu prac przeglądowych i recenzji naukowych oraz szesnastu rozdziałów w monografiach, redaktor trzech monografii. Laureat licznych nagród za badania naukowe. Jako współbadacz uczestniczył w ponad czterdziestu badaniach klinicznych (od fazy II do IV) poświęconych astmie, nowotworowi płuc i przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Redaktor naczelny Respiratory Medicine, recenzent naukowy i członek rad naukowych wielu czasopism alergologicznych. Zainteresowania naukowe: podstawy kliniczne, patogeneza i leczenie alergicznej oraz niealergicznej astmy. Streszczenie: Terapia inhalacyjna jest i będzie postrzegana jako najważniejsza i najbardziej skuteczna forma leczenia chorób układu oddechowego takich jak astma oskrzelowa i POChP. Właściwe dostarczenie leków do dróg oddechowych daje możliwość osiągnięcia wysokiej miejscowej skuteczności przy braku lub ograniczonej liczbie działań niepożądanych. Novolizer wyróżnia się licznymi technicznymi cechami, poprawiającymi compliance, bezpieczeństwo, skuteczność i obniżającymi koszty leczenia astmy oskrzelowej i POChP. Czyni go to idealnym urządzeniem w terapii astmy i POChP. Docelowo Novolizer będzie dostępny z różnymi lekami, w ten sposób wypełni rekomendacje jednego inhalatora dla kilku leków, przez co może być idealnym urządzeniem dla pacjentów chorych na astmę i POChP. Abstract: Inhalation therapy is and will remain the most important and most effective form of treatment for airway diseases such as asthma and COPD. Appropriate delivery of drugs to the airways has the potential of reaching high topical efficacy with limited or no systemic side effects. Novolizer offers a number of technical features which can help to improve compliance, safety, efficacy and costs of asthma and COPD therapy. It will eventually be available with different medications thus fulfilling the recommendation of one inhaler for different drugs which will make the Novolizer an ideal device in patients with asthma or COPD. Słowa kluczowe: astma, POChP, inhalator, Novolizer Key words: asthma, COPD, inhaler, Novolizer Wielość dostępnych urządzeń do inhalacji i sposobów inhalacji wskazuje, że optymalna inhalacja nie została jeszcze wynaleziona. W dodatku mamy dużo udokumentowanych danych, że wielu (jeśli nie większość) pacjentów używa inhalatorów w sposób nieprawidłowy. Nadmieniam, że zła współpraca z pacjentem (compliance) w terapii astmy oskrzelowej jest postrzegana jako główna przeszkoda w osiągnięciu kontroli astmy. Nawet u pacjentów, którzy doświadczają >10 ataków astmy/rok, compliance wynosi tylko 67%. To może w części być przyczyną problemów z aktualnie dostępnymi inhalatorami, gdyż terapia inhalacyjna inhalatorami podającymi mierzone dawki leku (MDI) powoduje kłopoty, ponieważ inhalacja skoordynowana z uruchomieniem inhalatora ciśnieniowego (pmdi) jest trudna dla wielu pacjentów. Powtarzanie uruchomienia inhalatora podczas jednej inhalacji jest innym zauważanym problemem i użycie tzw. spacerów dla wielu pacjentów jest trudne w praktyce. Błędy przy stosowaniu urządzeń inhalacyjnych mogą być błędami krytycznymi (gdy lek nie osiąga płuc) lub małymi (gdy przynajmniej pewna część dostarczonej dawki osiąga płuca). Jako że liczba substancji farmakologicznych ogranicza się do dwóch grup (inhalacyjnych glikokortykosteroidów i leków rozszerzających oskrzela), prawidłowa i skuteczna inhalacja może okazać się ważniejsza dla sku , Vol. 7, Nr 1, 2-3 Pracę otrzymano: Zaakceptowano do druku: Copyright by Medical Education

3 PRACA POGLĄDOWA tecznej terapii astmy oskrzelowej i POChP niż wybór konkretnego leku w zakresie tych dwóch grup. Są powody, żeby uważać, że wielu pacjentów jest niepotrzebnie leczonych terapią kombinowaną, chociaż źle zbilansowana i zbędna terapia b 2 -mimetykami wydaje się powiązana ze zwiększonymi: ryzykiem utraty kontroli astmy i hospitalizacji i śmiertelnością pacjentów. Dlatego monoterapia wziewnymi kortykosteroidami jest zarówno bezpiecznym, jak i wystarczającym kontrolowanym leczeniem u większości chorych, którzy nie wymagają typowej terapii złożonej i którzy w rzeczywistości mogą cierpieć z powodu niechcianych objawów ubocznych. Do tego typu terapii niezbędne jest bezpieczne i skuteczne urządzenie, które wzmacnia potencjalną współpracę z pacjentem. Wytyczne sugerują, że inhalatory powinny być przenośne, proste w obsłudze, zwłaszcza dla dzieci, i niewymagające zewnętrznego źródła zasilania. Ich obsługa powinna cechować się minimalną kooperacją, minimalną koordynacją i minimalnymi wymaganiami w konserwacji. Sugeruje się, żeby takie urządzenia odpowiadały oczekiwaniom pacjentów, aby zapewnić optymalne compliance. Kilka badań klinicznych opisujących pmdi (inhalatory ciśnieniowe) ujawniło kluczowe błędy lub nawet kombinacje błędów popełnianych przez pacjentów w czasie używania tych inhalatorów, spowodowane są one przede wszystkim nieefektywną koordynacją w uruchomieniu urządzenia i koniecznością głębokiego wdechu. Z powodu niedoskonałości inhalatorów ciśnieniowych wynaleziono inhalatory aktywowane oddechem. Niektóre z tych urządzeń uwalniają lek w postaci suchego proszku (DPI, Dry Powder Inhaler). Jednym z problemów związanych z tymi inhalatorami jest zależność optymalnego uwalniania leku i depozycji od siły wdechu. Inhalacja z tych urządzeń powinna być energiczna i szybka, natomiast optymalna inhalacja z MDI ciśnieniowego powinna być wolna, trwać co najmniej 5 sekund. Umożliwić pokonanie problemu uwalniania leku w zależności od wielkości przepływu wdechowego i w konsekwencji suboptymalnej depozycji może urządzenie wymagające minimalnego progowego przepływu do uwolnienia leku i wystarczającego wskaźnika przepływu, aby zapewnić właściwą depozycję płucną. To wszystko udało się osiągnąć w nowo powstałym inhalatorze Novolizer. Uwalnianie dawki leku jest w nim możliwe już przy przepływie wdechowym o sile 35 litrów/min. Jest to wystarczająca siła, zapewniająca odpowiednią depozycję leku w płucach. W dodatku Novolizer ma kilka innych cech, które zwiększają bezpieczeństwo i współpracę z pacjentem. Są to: aktywowanie dawki leku wdechem; możliwość ponownego załadowania (wymiana naboju z lekiem); wielodawkowość; suchy proszek; inhalator z wymiennym wkładem (nabojem) o 200 dawkach. Redukuje to ilość odpadów, gdyż wymieniany musi być jedynie wkład (nabój), natomiast inhalator może być ponownie dalej używany. Urządzenie ma z tyłu czerwony klawisz, który po naciśnięciu ładuje dawkę do proszkowego kanału inhalacyjnego i wskaźnik dawkowania zmienia kolor na zielony. Skuteczna inhalacja zmienia ponownie kolor wskaźnika dawkowania na czerwony, ale tylko wtedy, kiedy osiągnięto minimalny przepływ powietrza l/min (niezbędny do uruchomienia wyzwolenia dawki). To zapewnia wskaźnik przepływu konieczny do prawidłowego dawkowania i depozycji. Pacjent otrzymuje informację zwrotną o zadowalającej inhalacji w postaci następujących sygnałów: 1. wskaźnik w okienku zmienia się z zielonego na czerwony po prawidłowej inhalacji; 2. słyszalny klik po prawidłowej inhalacji; 3. wyczuwalny smak substancji nośnikowej na języku. Powtórzenie wyzwolenia dawki podczas jednej inhalacji jest niemożliwe. Depozycja płucna jest co najmniej tak dobra jak z pmdi. Dodatkowo istnieją dowody [1], że dzięki wykorzystaniu Novolizera depozycja płucna może być bardziej równomierna i obwodowa (w porównaniu z Turbuhalerem). Satysfakcja pacjenta z informacji zwrotnych dawanych przez urządzenie jest wysoko oceniana. Podsumowując Novolizer posiada wiele technicznych cech, które poprawiają compliance, bezpieczeństwo, skuteczność i obniżają koszty leczenia astmy oskrzelowej i POChP. Czyni go to idealnym urządzeniem w terapii astmy i POChP. Docelowo Novolizer będzie dostępny z różnymi lekami, w ten sposób wypełni rekomendacje jednego inhalatora dla kilku leków i może być idealnym urządzeniem dla pacjentów chorych na astmę i POChP. Piśmiennictwo: 1. Newman S.P., Pitcairn G.R., Hirst P.H., Bacon R.E., O Keefe E., Reiners M., Hermann R.: Scientigraphic comparison of budesonide deposition from two dry powder inhalers. Eur. Respir. J. 2000, 16: J.Ch. Virchow: Potrzeba nowego inhalatora 2011, Vol. 7, Nr 1, 2-3 3

4 PRACA ORYGINALNA Płukanie czy nawilżanie? To rinse or to moisturize? dr n. med. Piotr Rapiejko 1, dr n. med. Agnieszka Lipiec 2 1. Klinika Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie 2. Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Streszczenie: Obserwacje z codziennej pracy w gabinecie laryngologicznym wskazują na skuteczność oczyszczania błony śluzowej nosa z zanieczyszczeń przez płukanie jam nosa roztworami wody morskiej i soli fizjologicznej. Autorzy przedstawiają doświadczenia własne i przegląd literatury na temat miejsca roztworów wody morskiej w praktyce. Płukanie nosa roztworem wody morskiej stosowane jako element uzupełniający terapii pacjentów z ostrym i przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych oraz alergicznego nieżytu nosa zwiększa efekty leczenia, poprawia jakość życia i jest dobrze tolerowane. Abstract: Day-to-day ENT practice offers evidence of beneficial effects of nasal douching with sea water solutions. The authors present their own experience and literature review concerning the role of nasal saline irrigations in practice. The topical saline could be used as a treatment adjunct in the symptoms of acute and chronic rhinosinusitis and allergic rhinitis that enhances the effect of treatment, improves the quality of life and is well tolerated. Słowa kluczowe: roztwór wody morskiej, ostre i przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, technika podawania leków donosowo Key words: sea-water solution, acute and chronic rhinosinusitis, allergic rhinitis, techniques of intranasal drug use Nos stanowi początek dróg oddechowych, ogrzewa, nawilża i oczyszcza powietrze przedostające się do krtani, oskrzeli i płuc. Upośledzenie funkcji nosa powoduje nie tylko dyskomfort w obrębie jam nosa, ale również wpływa niekorzystnie na stan i funkcję błony śluzowej krtani, tchawicy, oskrzeli i płuc oraz czynność tych narządów. Zaburzenia funkcji fizjologicznych nosa mają znaczący wpływ na nasilenie objawów astmy i innych schorzeń oskrzeli i płuc zarówno u dzieci, jak i dorosłych i znacząco oddziałują na jakość życia chorych. Znaczenie higieny nosa dla zachowania pełni zdrowia doceniali jogini już przed 3000 lat. Dziś płukanie jam nosa jest zalecane w różnych schorzeniach zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Płukanie nosa jest wskazane u osób pracujących w pomieszczeniach klimatyzowanych i zapylonych. Pacjenci z alergicznym nieżytem nosa dzięki stosowaniu wody morskiej i soli fizjologicznej oczyszczają powierzchnię błony śluzowej nosa z alergenów. Roztwory wody morskiej zalecane są również w okresie rekonwalescencji po zabiegach operacyjnych w obrębie nosa i zatok przynosowych, ich stosowanie pomaga bowiem usunąć skrzepy krwi i zalegającą w jamach nosa gęstą wydzielinę śluzową. Stosowanie wody morskiej jest rekomendowane także w ostrym i przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (niezależnie od etiologii zapalenia). Większość schematów leczenia chorób nosa i zatok przynosowych uwzględnia zastosowanie roztworów wody morskiej i soli fizjologicznej. Jednak chorzy często nie zostają pouczeni, jak technicznie powinni przyjmować leki i preparaty 2011, Vol. 7, Nr 1, 5-9 Pracę otrzymano: Zaakceptowano do druku: Copyright by Medical Education 5

5 PRACA ORYGINALNA Rycina 1. Zastosowanie roztworu wody morskiej w celu oczyszczenia błony śluzowej z alergenów i zanieczyszczeń (profilaktycznie i leczniczo). donosowe [1]. Często też zalecony przez lekarza lub farmaceutę preparat wody morskiej czy soli fizjologicznej jest jednym z wielu preparatów, jakie chory stosuje donosowo. Donosowe roztwory wody morskiej i soli fizjologicznej są stosowane w celu ułatwienia ewakuacji z przewodów nosowych zalegającej, patologicznej wydzieliny i oczyszczenia błony śluzowej nosa z zanieczyszczeń fizycznych, chemicznych, alergenów i patogenów. Zamierzony efekt terapeutyczny można osiągnąć jedynie poprzez przepłukanie przewodów nosowych odpowiednio dużą objętością (co najmniej 2 3 ml) wody morskiej lub soli fizjologicznej, najwygodniej w formie np. aerozolu bądź sprayu. Chorzy często stosują nieprawidłowo preparaty w sprayu, krótko naciskając aplikator, co sprawia, że uzyskana w ten sposób objętość płynu jest niewystarczająca do rozpuszczenia wydzieliny i wypłukania zanieczyszczeń. W takim przypadku zastosowanie wody morskiej i soli fizjologicznej w formie aerozolu może przynieść jedynie kilkuminutową poprawę. Mamy nadzieję, że poniższym tekstem przekonamy Szanownych Czytelników, iż wnętrze nosa należy przemywać, a nie tylko nawilżać. Aparat śluzowo-rzęskowy wraz z nabłonkiem pokrywającym drogi oddechowe stanowi pierwszą linię obrony organizmu przed drobnoustrojami. Nabłonek dróg oddechowych pokryty jest rzęskami, które poruszają się ruchem metachronicznym, czyli ruchem udzielonym (rzęski rozpoczynają ruch jedna po drugiej). Ruch rzęsek jest możliwy dzięki warstwie śluzu składającego się z zolu (faza płynna u podstawy rzęsek) oraz żelu (fazy gęstej zlokalizowanej na powierzchni). Rytmiczny, falujący ruch rzęsek z prędkością około 1000 razy na minutę wprawia w ruch warstwę śluzu i przesuwa ją wraz z osadzonymi na jej powierzchni zanieczyszczeniami z prędkością 3 25 mm na minutę w kierunku nozdrzy tylnych i gardła, gdzie śluz jest bez naszego świadomego udziału połykany. W ciągu doby gruczoły błony śluzowej nosa i zatok przynosowych produkują ok ml wydzieliny. Dlatego próby nawilżania błony śluzowej nosa poprzez rozpylenie kilku kropli roztworu wody morskiej czy soli fizjologicznej to przysłowiowa kropla w morzu potrzeb. Celem farmakoterapii w chorobach nosa i zatok jest między innymi przywrócenie fizjologicznej funkcji błony śluzowej poprzez oczyszczenie jam nosa z zalegającej, zaschniętej i gęstej wydzieliny, ewentualnie zmniejszenie gęstości wydzieliny. Prawidłowa gęstość śluzu z jednej strony umożliwia prawidłowy ruch rzęsek, a z drugiej warunkuje odpowiednią kleistość śluzu umożliwiającą wychwytywanie zanieczyszczeń z powietrza. Drobnoustroje Rzęski pokrywające błonę śluzową jam nosa są bardzo wrażliwe na działanie wielu czynników. Po wniknięciu do ustroju wirusów pokonują one bariery ochronne i namnażają się, a następnie atakują komórki nabłonka pokrywającego jamy nosa i nosogardło i doprowadzają do ich martwicy i złuszczania. Uszkodzeniu ulega też aparat rzęskowy, a także komórki kubkowe i komórki śluzowe (z gruczołami surowiczymi i śluzowymi) odpowiedzialne za produkcję śluzu. Upośledzony w przebiegu infekcji wirusowej transport śluzoworzęskowy wraca do normy po regeneracji komórek nabłonka i ustabilizowaniu się gęstości śluzu, co ma miejsce kilka do kilkunastu dni po ustąpieniu ostrej fazy choroby (pod warunkiem, że nie dojdzie do nadkażenia bakteryjnego). W przebiegu zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych częstość ruchu rzęsek jest zmniejszona lub ustaje on całkowicie. W efekcie zalegająca, gęsta wydzielina śluzowa przyczynia się do niedrożności kompleksów ujściowo-przewodowych i tworzy się tzw. błędne koło zapalenia zatok. Płukanie jam nosa roztworami wody morskiej lub soli fizjologicznej jest bardzo efektywne w leczeniu objawów zarówno ostrego, jak i przewlekłego zapalenia zatok przynosowych [2 4]. Udowodniono, że stosowanie roztworów wody morskiej do płukania jam nosa u pacjentów z ostrym i przewlekłym zapaleniem , Vol. 7, Nr 1, 5-9 P. Rapiejko, A. Lipiec: Płukanie czy nawilżanie?

6 PRACA ORYGINALNA błony śluzowej nosa i zatok przynosowych wpływa na skrócenie choroby i spowodowanej chorobą absencji w pracy, a także przyczynia się do zmniejszenia zużycia antybiotyków [5]. W wieloośrodkowym, otwartym, prospektywnym badaniu, w którym badano wpływ donosowego stosowania izotonicznej wody morskiej na częstość nawrotów objawów przeziębienia w grypie u dzieci w wieku od 6 do 10 lat, dołączonego do standardowego leczenia, stwierdzono, że u dzieci stosujących roztwór izotoniczny soli morskiej ostre objawy choroby ustępowały szybciej (p,0,05) i znamiennie statystycznie rzadziej pojawiały się infekcje kataralne w ciągu kolejnych 12 tygodni obserwacji (p <0,05) [6]. U podłoża zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych leży niedrożność kompleksów ujściowo-przewodowych łączących jamę nosa z zatokami. Zaschnięta lub gęsta wydzielina śluzowa i ropna jest, poza obrzękiem błony śluzowej, jedną z przyczyn niedrożności ujść zatok. Oczyszczenie błony śluzowej nosa z zalegającej, patologicznej wydzieliny (często zaschniętej) jest warunkiem koniecznym prawidłowego działania leków podawanych donosowo (np. miejscowo działających glikokortykosteroidów i leków przeciwhistaminowych) [7 10]. Usunięcie wydzieliny patologicznej z jam nosa nie tylko powoduje poprawę stanu klinicznego i przywraca fizjologiczne warunki w jamach nosa, ale jednocześnie, co bardzo ważne, umożliwia innym lekom podawanym donosowo dotarcie do błony śluzowej. Hipertoniczne roztwory wody Rycina 2. Zastosowanie roztworu wody morskiej w sprayu w leczeniu zapalenia zatok przynosowych. morskiej jednocześnie zmniejszają obrzęk błony śluzowej nosa i przywracają drożność przewodów nosowych [8, 11, 12]. Roztwory wody morskiej i soli fizjologicznej ze względu na wysoką efektywność w likwidacji objawów ostrego i przewlekłego zapalenia zatok przynosowych są zalecane w leczeniu tych schorzeń we wszystkich aktualnych schematach leczenia [2 15]. Zastosowaniu wody morskiej w leczeniu zapaleń zatok poświęcono wiele prac. Warto zwrócić uwagę na opracowanie Harveya i wsp. opublikowane w bazie Biblioteki Cochrane w 2007 r. [2]. Na podstawie analizy wielu badań randomizowanych przeprowadzonych na chorych z zapaleniem zatok przynosowych autorzy udowodnili, że płukanie nosa roztworem NaCl zmniejsza nasilenie objawów przewlekłego nieżytu nosa i zatok przynosowych oraz poprawia jakość życia chorych w porównaniu z niestosowaniem żadnego leczenia oraz może stanowić uzupełnienie leczenia innymi lekami [2]. Udowodniono również, że codzienne płukanie jam nosa roztworem soli fizjologicznej może zapobiegać objawom nosowym przeziębienia w populacji zdrowych dorosłych [16]. Czynniki fizykochemiczne i zanieczyszczenia Rzęski są niezwykle wrażliwe na oddziaływanie powietrza o małej wilgotności. Przy spadku wilgotności względnej powietrza do 50% ruch rzęsek zostaje zahamowany już po kilkunastu minutach. Niekorzystnie na ruch rzęsek wpływa też niska temperatura powietrza. Rycina 3. Zastosowanie roztworu wody morskiej i soli fizjologicznej w kroplach w leczeniu zapalenia zatok przynosowych. P. Rapiejko, A. Lipiec: Płukanie czy nawilżanie? 2011, Vol. 7, Nr 1, 5-9 7

7 PRACA ORYGINALNA Ekspozycja błony śluzowej na zanieczyszczenia chemiczne (zarówno przemysłowe, jak i komunikacyjne) oraz pyły upośledza czynność aparatu śluzowo- -rzęskowego [17]. Podobne, niekorzystne działanie na ruch rzęsek i stan błony śluzowej małżowin nosowych mają leki wpływające obkurczająco na naczynia krwionośne błony śluzowej nosa, zwłaszcza w przypadku dłuższego stosowania [18]. Już ich kilkudniowe stosowanie przyczynia się do utrzymującej się anemizacji błony śluzowej. Niekorzystnie na błonę śluzową oddziaływają również konserwanty zawarte w większości preparatów sympatykomimetycznych. Roztwory wody morskiej i soli fizjologicznej poprzez usuwanie zanieczyszczeń z błony śluzowej nosa przyczyniają się do przyspieszenia regeneracji błony śluzowej i przywrócenia fizjologicznej czynności aparatu śluzowo-rzęskowego [19, 20]. Alergeny Celem leczenia alergicznych schorzeń nosa jest zarówno usunięcie objawów miejscowych poprzez lokalne zablokowanie reakcji alergicznej, jak i kompleksowe leczenie z włączeniem elementów profilaktyki, profilaktyki farmakologicznej i zmniejszenia ekspozycji na alergeny. Duże znaczenie dla leczenia alergicznego nieżytu nosa ma usunięcie alergenów osadzających się na błonie śluzowej jam nosa, a tym samym zmniejszenie ilości alergenu oddziaływającego na błonę śluzową oraz skrócenie czasu kontaktu alergenu z błoną śluzową. U osób chorych z objawami alergicznego nieżytu nosa z uwagi na rozwinięcie się procesu zapalnego w błonie śluzowej nosa dochodzi do ograniczenia naturalnych mechanizmów usuwania alergenów z błony śluzowej. Ruch rzęsek jest znacząco upośledzony, często rzęski są nawet całkowicie porażone. W przebiegu schorzeń alergicznych, w tym również pod wpływem stosowanych leków, zmienia się także skład śluzu na błonie śluzowej nosa. Leczenie schorzeń alergicznych należy rozpoczynać od próby eliminacji alergenu z otoczenia chorego lub przynajmniej doprowadzenia do zmniejszenia ekspozycji na alergen wywołujący objawy chorobowe. Dzieciom i dorosłym z alergicznym nieżytem nosa poza stosowaniem leczenia farmakologicznego (leki przeciwhistaminowe i donosowe glikokortykosteroidy) zaleca się usuwanie alergenu osadzonego na błonie śluzowej nosa (przepłukanie jam nosa roztworem wody morskiej lub izotonicznym roztworem soli fizjologicznej) [21]. Oczyszczenie błony śluzowej z zanieczyszczeń, strupów i gęstego śluzu uniemożliwiającego penetrację przez leki podawane donosowo (np. miejscowy steroid) stanowi jeden z zasadniczych elementów procesu leczenia [2, 21]. Usunięcie osadzonych na błonie śluzowej nosa alergenów wymaga jednak przepłukania jam nosa, a nie tylko ich nawilżenia [22]. Dlatego rekomendowane jest stosowanie preparatów umożliwiających podanie donosowo odpowiednio dużej objętości roztworu wody morskiej [8, 10, 11, 21]. W wielu badaniach potwierdzono, że płukanie jam nosa roztworami wody morskiej jest bardzo efektywne w leczeniu objawów alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa [ 2, 3, 9, 13, 21]. Na załączonych rycinach, otrzymanych dzięki uprzejmości firmy Nepentes SA, przedstawiona została technika podawania donosowo roztworów wody morskiej. Piśmiennictwo: 1. Rapiejko P., Wojdas A., Ratajczak J., Szczygielski K., Jurkiewicz D.: Techniques of intranasal drug use. Pol. Merkur. Lekarski 2005, 19(111): Harvey R., Hannan S.A., Badia L., Scadding G.: Nasal saline irrigation for the symptoms of chronic rhinosinusitis (Review). Cochrane Database of Systemic Reviews 2007, 3: CD [online: DOI: / CD pub2]. 3. Fokkens W., Lund V., Mullol J.: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Rhinology 2007, suppl Klossek J.M., Chidac C., Serrano E.: Current position of the management of community acquired acute maxillary sinusitis or rhinosinusitis in France and literature review. Presse Med. 2005, 34(22): Kassel J.C., King D., Spurling G.K.P.: Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3: Art. No.: CD [online: DOI: / CD pub2]. 6. Slapak I., Skoupa J., Strnad P., Hornik P.: Efficacy of Isotonic nasal Wash (Seawater) in the Treatment and Prevention of Rhinitis in Children. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008, 134(1): Rapiejko P.: Leczenie ostrego zapalenia zatok przynosowych. 2008, 4(3): Rapiejko P., Jurkiewicz D.: Hipertoniczny roztwór wody morskiej we wspomaganiu leczenia zapalenia zatok przynosowych. 2009, 5(2): Tamooka L.T., Murphy C., Davidson T.M.: Clinical study and literature review of nasal irrigation. Laryngoscope 2000, 110: Rapiejko P.: Roztwory wody morskiej w praktyce laryngologicznej i alergologicznej. 2008, 1: Rapiejko P., Jurkiewicz D.: Zastosowanie hipertonicznego roztworu wody morskiej u chorych po leczeniu operacyjnym , Vol. 7, Nr 1, 5-9 P. Rapiejko, A. Lipiec: Płukanie czy nawilżanie?

8 PRACA ORYGINALNA nosa i zatok przynosowych. Otolaryngol. Pol. 2010, 64(1): Kim C.H., Hyun Song M., Eun Ahn Y., Lee J.G., Yoon J.H.: Effect of hypo-, iso- and hypertonic saline irrigation on secretory mucins and morphology of cultured human nasal epithelial cells. Acta Otolaryngol. 2005, 125(12): Tomooka L.T., Murphy C., Davidson T.M.: Clinical study and literature review of nasal irrigation. Laryngoscope 2000, 110(7): Rabago D., Guerard E., Bukstein D.: Nasal irrigation for chronic sinus symptoms in patients with allergic rhinitis, asthma, and nasal polyposis: a hypothesis generating study. WMJ 2008, 107(2): Papsin B., McTavish A.: Saline nasal irrigation: Its role as an adjunct treatment. Can. Fam. Physician. 2003, 49: Tano L., Tano K.: A daily nasal spray with saline prevents symptoms of rhinitis. Acta Oto-Laryngologica 2004, 124(9): Dżaman K., Jadczak M., Rapiejko P., Jurkiewicz D.: Ocena stanu błony śluzowej jamy ustnej i jamy nosowej pracowników wysypiska śmieci i zakładu gospodarki komunalnej. Ann. Univ. Marie Curie-Skłodowska Sec. D Med. 2006, 60(Suppl. XVI): Rapiejko P.: Can use of symptomatic drugs negatively affect the course of an allergic disease? Ann. Univ. Marie Curie- -Skłodowska Sec. D Med. 2007, 62(Suppl. XVIII, 7): Talbot A., Herr T., Parsons D.: Mucociliary clearance and buffered hypertonic saline solution. Laryngoscope 1997, 107(4): Beek W., Keles N., Graamans K., Huzing E.: Physiologic and hypertonic saline solutions impair ciliary activity in vitro. Laryngoscope 1999, 109(3): Rapiejko P., Jurkiewicz D.: Wpływ stosowania roztworu izotonicznego wody morskiej (Marimer) na objawy chorobowe oraz stan błony śluzowej nosa u chorych z uczuleniem na alergeny pyłku roślin. 2007, 3(4): Wormald P.J., Oates L., Hawke L., Wong I.: A comparative study of three methods of nasal irrigation. Laryngoscope 2004, 114: Adres do korespondencji: dr n. med. Piotr Rapiejko Klinika Otolaryngologii WIM ul. Szaserów 128, Warszawa piotr@rapiejko.pl P. Rapiejko, A. Lipiec: Płukanie czy nawilżanie? 2011, Vol. 7, Nr 1, 5-9 9

9 PRACA POGLĄDOWA Alergiczne zapalenie spojówek Allergic Conjunctivitis dr n. med. Anna Groblewska Klinika Okulistyki, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki p.o. Kierownik Kliniki: dr n. med. Dorota Tomaszkiewicz-Mondry Streszczenie: Zapalenia alergiczne narządu wzroku występują powszechnie, ale mimo to są często błędnie rozpoznawane i nieodpowiednio leczone. Najczęściej występującym schorzeniem alergicznym oczu, obejmującym powierzchnię gałki ocznej, jest alergiczne zapalenie spojówek. Najczęstszymi objawami alergicznego zapalenia spojówek są: świąd, zaczerwienienie, łzawienie i obrzęk spojówki. Mimo znacznej częstotliwości występowania alergicznego zapalenia spojówek ważkość prawidłowego jego rozpoznawania i leczenia może być niedoceniana, ponieważ najczęstsze formy: sezonowe (SAC) i całoroczne (PAC), są czasami uważane za łagodne schorzenia, a SAC jest często traktowane jako przemijający problem. Jednakże wyniki wielu badań wyraźnie wykazują, że życie z alergicznym zapaleniem spojówek stanowi duże obciążenie dla pacjenta, zarówno pod względem kosztów ekonomicznych, jak i wpływu na oczną i ogólną jakość życia. Abstract: Ocular allergy disorders are common, but often misdiagnosed and not adequately treated diseases. Allergic conjunctivitis is the most common ocular allergic disease affecting the ocular surface. The most common signs and symptoms of allergic conjunctivitis are: itching, redness, tearing and conjunctival edema. Despite theirs high prevalence, the importance of diagnosing and treating allergic conjunctivitis may be underappreciated, because the most common forms: seasonal allergic conjunctivitis (SAC) and perennial allergic conjunctivitis (PAC) are sometimes regarded as benign disorders, and in case of SAC as a transient problem as well. However, results from a number of studies clearly show that allergic conjunctivitis carries a significant burden that is measured in terms of economic costs and impact on ocular and general quality of life. Słowa kluczowe: sezonowe alergiczne zapalenie spojówek, całoroczne alergiczne zapalenie spojówek, zapalenie spojówek, alergia Key words: SAC, PAC, conjunctivitis, allergy Wiosna przed nami! Może trudno nam uwierzyć, ale już niedługo ta wyczekiwana, zwłaszcza po tegorocznej zimie, pora roku do nas zawita. Poza wieloma pozytywnymi skojarzeniami przysporzy też wielu problemów osobom chorującym na alergiczne schorzenia, w tym alergiczne choroby oczu. Alergiczne zapalenia oczu występują licznie we wszystkich krajach świata. Uważa się, że alergiczne zapalenie spojówek, I typ reakcji nadwrażliwości, dotyka 15 20% populacji (wg [1]). Brak jest polskich badań epidemiologicznych dotyczących tego zagadnienia, ostatnie badania amerykańskie pokazały, że 42% mieszkańców USA ma objawy alergicznego zapalenia oczu [2]. Dlaczego narząd wzroku tak często jest miejscem reakcji alergicznej? Oko, w przeciwieństwie do nosa czy oskrzeli, nie ma elementów filtrujących. Powierzchnia oka jest stosunkowo duża i bezpośrednio narażona na elementy środowiska. Spojówkę można traktować jako początkowy odcinek górnych dróg oddechowych, umożliwiający drenaż, także alergenów. W narządzie wzroku obecnych jest wiele komórek immunokompetentnych, szczególnie liczne są mastocyty. Komórki tuczne w liczbie około 50 milionów w każdym oku w warunkach fizjologicznych znajdują się przede wszystkim w istocie właściwej spojówki, zarówno powiekowej, jak i gałkowej [3, 4]. Są to mastocyty typu tkanki łącznej, natomiast w przewlekłych schorzeniach alergicznych pojawiają się komórki tuczne typu błon śluzowych. Średnio na 1 mm 3 spojówki znajduje się 5 6 tysięcy mastocytów. Degranulacja komórek tucznych prowadzi do uwolnienia wielu mediatorów, między innymi histaminy. Każda komórka tuczna zawiera od 5 do 10 pikogramów histaminy, jej stężenie w warunkach fizjologicznych we łzach wynosi 5 10 ng/ /ml, a w alergicznym zapaleniu spojówek osiąga stęże- 2011, Vol. 7, Nr 1, Pracę otrzymano: Zaakceptowano do druku: Copyright by Medical Education 11

10 PRACA POGLĄDOWA nie 100 ng/ml [5]. W obrębie narządu wzroku obecnych jest wiele receptorów histaminowych. Naukowo (sklonowano receptor, znany jest jego agonista i antagonista) udowodniono występowanie czterech klas receptorów histaminowych w narządzie wzroku [6, 7]: H 1 w śródbłonku naczyń spojówki oraz na wielu komórkach układu immunologicznego, H 2 w śródbłonku naczyń spojówki oraz na neutrofilach, bazofilach, monocytach, makrofagach i limfocytach, H 3 w siatkówce, H 4 na monocytach, limfocytach i eozynofilach. Stymulacja receptora H 1 odpowiada za świąd oka i wzrost przepuszczalności naczyń, H 2 za poszerzenie naczyń, zaczerwienienie oka, H 4 za świąd. Wyróżnia się następujące postacie alergicznych schorzeń narządu wzroku: alergiczne zapalenie spojówek, wiosenne zapalenie rogówki i spojówek, atopowe zapalenie rogówki i spojówek, olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek, kontaktowe zapalenie skóry powiek i spojówki [3]. Wśród izolowanych alergicznych zapaleń spojówek można wyróżnić: ostre alergiczne zapalenie spojówek, sezonowe alergiczne zapalenie spojówek (SAC) oraz całoroczne zapalenie spojówek (PAC). Ocenia się [4], że 90 95% wszystkich schorzeń alergicznych oczu stanowią SAC i PAC. Ostre alergiczne zapalenie spojówek (AAC, Acute Allergic Conjunctivitis) Powstaje w sytuacji, gdy do worka spojówkowego lub na powierzchnię skóry powiek dostanie się duża liczba alergenów. Wystąpić może w każdym wieku, aczkolwiek najczęściej obserwujemy je u dzieci. Pacjenci skarżą się na świąd, a szybko narastający obrzęk powiek może doprowadzić do zniesienia szpary powiekowej. Spojówka często przybiera mleczny wygląd, ze względu na ucisk powierzchownych naczyń krwionośnych przez obrzęk w obrębie istoty właściwej spojówki. Uważa się, że obrzęk ten jest wynikiem zwiększonej przepuszczalności naczyń spowodowanej uwolnieniem histaminy z mastocytów spojówki [8]. Objawy tak jak gwałtownie narastają, tak też z reguły szybko ustępują. Ze względu na taki charakter choroby w leczeniu z reguły wystarczają zimne okłady, przepłukiwanie worka spojówkowego preparatami sztucznych łez. Rycina 1. Sezonowe alergiczne zapalenie spojówek. Sezonowe alergiczne zapalenie spojówek (SAC, Seasonal Allergic Conjunctivitis) Ze względu na to, że spojówka jest błoną śluzową zbliżoną w swojej budowie do błony śluzowej nosa, te same alergeny, które odpowiadają za alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, mogą być i są zaangażowane w patogenezę alergicznego zapalenia spojówek. Rozpowszechnione alergeny powietrznopochodne, takie jak pyłki drzew, traw czy chwastów, mogą wywoływać sezonowe alergiczne zapalenie spojówek [8]. SAC rozpoczyna się najczęściej między 7. a 14. rokiem życia, choć zdarza się już u kilkumiesięcznych niemowląt, i jest najczęstszą alergiczną chorobą oczu. Występuje jako izolowane schorzenie oczu lub w połączeniu z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa. Typowymi objawami SAC są świąd, zaczerwienienie oka, czasami jego pieczenie, czy też łzawienie, pojawia się wodnista, a czasami śluzowa wydzielina. Po odwinięciu powieki w obrębie spojówki tarczkowej widoczne są małe brodawki. Ponadto mogą pojawić się cienie alergiczne, czyli przejściowe wzmożenie pigmentacji w obszarze okołooczodołowym spowodowane zaburzeniami w powrocie krwi żylnej z obszaru skóry i tkanki podskórnej. Występować może również obrzęk spojówki gałkowej i powiekowej. Spośród tych objawów najważniejszy jest świąd, można zaryzykować stwierdzenie, że bez świądu nie można rozpoznać alergicznego zapalenia spojówek. Objawy te występują w określonej, zwykle ściśle zdefiniowanej, porze roku. Z reguły zima jest porą roku, kiedy u pacjentów nie występują powyższe objawy [5] , Vol. 7, Nr 1, A. Groblewska: Alergiczne zapalenie spojówek

11 PRACA POGLĄDOWA Rozpoznanie SAC opiera się głównie na prawidłowo zebranym wywiadzie i dokładnym badaniu klinicznym. W wywiadzie zwracamy szczególną uwagę na osobniczy i rodzinny wywiad w kierunku chorób atopowych. Objawy SAC często o 2 3 lata wyprzedzają objawy nosowe czy oskrzelowe, stąd tak istotne wydaje się wczesne rozpoznawanie tego schorzenia. Całoroczne alergiczne zapalenie spojówek (PAC, Perennial Allergic Conjunctivitis) U osób z całorocznym alergicznym zapaleniem spojówek dominującą rolę odgrywają alergeny całoroczne, takie jak roztocze kurzu domowego, sierść zwierząt czy pleśń grzybów, aczkolwiek alergeny sezonowe mogą odgrywać pewną rolę, zwłaszcza w zaostrzaniu zapalenia alergicznego [8]. PAC może być również objawem alergii zawodowej, np. na lateks lub naskórek zwierząt laboratoryjnych [3]. Rozpoznanie opiera się na przesłankach takich jak w przypadku SAC. Do rozpoznania tego schorzenia konieczne jest stwierdzenie przynajmniej trzech z niżej wymienionych cech [5]: a. całoroczność objawów, b. objawy występujące co najmniej od roku, c. świąd, d. osobniczy lub rodzinny wywiad atopowy. Rycina 2. Całoroczne alergiczne zapalenie spojówek. Ze względu na charakter alergenów objawy są z reguły całoroczne, podobne do tych w SAC, aczkolwiek występują w mniejszym natężeniu. Badania dodatkowe w alergicznych zapaleniach spojówek 1. Zeskrobiny spojówkowe. Mogą pomóc w rozpoznaniu, jeśli wykazują obecność eozynofili. Z reguły zdarza się to w cięższych postaciach, ponieważ leukocyty kwasochłonne z reguły znajdują się w głębszych warstwach istoty właściwej spojówki. Dlatego też nieobecność eozynofili w zeskrobinach spojówkowych nie wyklucza rozpoznania zapalenia alergicznego spojówek. 2. Pomiary różnych mediatorów zapalenia, np. histaminy, tryptazy, we łzach, stosowane praktycznie tylko w celach naukowych. 3. Wykonanie przez alergologa testów skórnych potwierdza rozpoznanie przy zgodności dodatniego wyniku testu z wywiadem. 4. Oznaczanie IgE we łzach za pomocą Lacrytest (niestety, obecnie komercyjnie niedostępny). 5. Test prowokacji dospojówkowej (CPT, Conjunctival Provocation Test). Jest niezwykle wartościową, aczkolwiek niedocenianą metodą diagnostyczną służącą do potwierdzenia alergicznego tła choroby u pacjentów, u których rozpoznanie jest wątpliwe, zwłaszcza w przypadku ujemnych wyników punktowych testów skórnych i nieobecności sige w surowicy [3]. Wszystkie zapalenia alergiczne narządu wzroku dotyczące wyłącznie spojówek są stosunkowo bezpieczne, nie stanowią zagrożenia dla procesów widzenia, co nie znaczy, że ich leczenie zawsze jest łatwe. Leczenie [3 5] W leczeniu izolowanych alergicznych schorzeń narządu wzroku wystarczające wydaje się leczenie miejscowe dospojówkowe. W przypadku współwystępowania objawów ze strony błony śluzowej nosa konieczne jest dołączenie miejscowych leków donosowych i/lub leczenia ogólnego. Leczenie miejscowe alergicznych schorzeń narządu wzroku (wymieniane są jedynie preparaty dostępne w Polsce) 1. Konieczne jest przede wszystkim zidentyfikowanie sprawczego alergenu (alergenów) i próba ich eliminacji z otoczenia. 2. Przewlekłe stosowanie preparatów sztucznych łez, najlepiej bez konserwantów (w Polsce dostępny A. Groblewska: Alergiczne zapalenie spojówek 2011, Vol. 7, Nr 1,

12 PRACA POGLĄDOWA jest szeroki wachlarz preparatów). Wypłukują one alergeny oraz produkty zapalenia alergicznego znajdujące się w worku spojówkowym. Stabilizują także zaburzony w przebiegu procesu zapalnego film łzowy. 3. Preparaty miejscowe o tzw. wielokierunkowym działaniu. Tę grupę leków dospojówkowych obecnie można nazwać złotym standardem leczenia alergicznego zapalenia spojówek. Dostępne w Polsce są cztery preparaty z tej grupy: Azelastine hydrochloride (Allergodil). Ma zastosowanie w leczeniu i profilaktyce alergicznego sezonowego zapalenia spojówek u dorosłych i dzieci powyżej 4 lat, a zapalenia całorocznego powyżej 12. roku życia. Blokuje receptory histaminowe H 1, hamuje degranulację eozynofili, komórek tucznych i bazofili oraz syntezę cytokin. Dawkowanie 2 razy dziennie. Epinastine hydrochloride (Relestat). Jest stabilizatorem komórek tucznych, jak też bezpośrednim antagonistą receptora H 1. Nie przekracza bariery krew-mózg i w związku z tym nie wywołuje objawów ubocznych ze strony OUN. Dawkowanie 2 razy dziennie u pacjentów powyżej 3. roku życia. Ketotifen fumarate (Zaditen). Oprócz blokowania receptorów histaminowych jest stabilizatorem komórek tucznych oraz hamuje infiltrację, aktywację i degranulację eozynofili. Hamuje uwalnianie mediatorów z bazofili i neutrofili, działa antagonistycznie do leukotrienów i czynnika aktywującego płytki. Dawkowanie 2 razy dziennie. Olopatadine hydrochloride (Opatanol). Olopatadyna jest substancją wysoce selektywną wobec receptora H 1, nie działa na receptory α-adrenergiczne, dopaminowe, muskarynowe czy serotoninowe. Dzięki temu nie wpływa na czynność OUN i nie wywołuje efektu sedatywnego. Hamuje degranulację mastocytów oraz ma działanie blokujące aktywność eozynofilów i neutrofilów. Do stosowania od 3. roku życia, dawkowanie 2 razy dziennie. 4. Miejscowe leki przeciwhistaminowe obecnie stosujemy tylko preparaty II generacji. Emedastine difumarate (Emadine). Jest silnym blokerem receptora H 1. Lek można stosować już od 3. roku życia, przeciętnie 2 razy dziennie, w razie potrzeby dawkowanie można zwiększyć do 4 razy dziennie. 5. Stabilizatory komórek tucznych wymagają podawania 4 razy dziennie. Cromoglicate disodium 2% (Allergocrom, Cromohexal, Hay-crom, Lecrolyn, Opticrom, Vividrin, Polcrom). Cromoglicate disodium 4% (Cusicrom). Do stosowania od 4. roku życia. W dyskusji pojawiają się głosy, że skuteczność kliniczną wykazuje jedynie 4- -proc. roztwór kromoglikanu disodowego. Lodoxamide tromethamine (Alomide). Jest stabilizatorem komórek tucznych, jak i eozynofili. Uważa się, że 2500 razy silniej stabilizuje błonę mastocytów niż kromoglikany. Dodatkowo zapobiega napływowi czynników zapalnych (przede wszystkim eozynofili) w obręb spojówki. Dawkowanie 4 razy dziennie; do stosowania u chorych powyżej 2. roku życia. 6. Niesteroidowe leki przeciwzapalne. Obecnie praktycznie nie mają zastosowania w leczeniu alergicznych zapaleń spojówek. 7. Steroidy. Również podawane dospojówkowo, działają na wszystkie etapy zapalenia alergicznego i gdyby nie działania uboczne, byłyby optymalnymi lekami przeciwalergicznymi. Wydaje się, że zapalenia alergiczne spojówek (w przeciwieństwie do zapaleń obejmujących również rogówkę) nie wymagają podawania leków z tej grupy. 8. Leki obkurczające naczynia krwionośne. Według stanowiska grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Polskiego Towarzystwa Okulistycznego w sprawie diagnostyki i leczenia alergicznych chorób oczu jest to grupa leków obecnie niezalecana do leczenia alergicznych schorzeń oczu [3]. 9. Współistnienie SAC z SAR jest wskazaniem kategorii A do immunoterapii swoistej. Ta metoda leczenia jest także zalecana w przypadku PAC współistniejącego z PAR przy uczuleniu na roztocze kurzu domowego [3]. 10. Ze względu na charakter choroby w leczeniu AAC z reguły wystarczają zimne okłady, przepłukiwanie worka spojówkowego preparatami sztucznych łez, ewentualnie miejscowe leki przeciwhistaminowe. Piśmiennictwo: 1. Schachet J., Mahr T.: Current perspectives in ocular allergy. Rev. Optom. 2008, 15: Bowling E., Russell G.: Treat the itch without a hitch. Rev. Optom. 2009, 15: Stanowisko grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Polskiego Towarzystwa Okulistycznego w sprawie diagnostyki i leczenia alergicznych chorób oczu, Abelson M.: Allergic Diseases of the Eye. Saunders Co., Philadelphia Alergiczne choroby oczu. Czajkowski J. (red.). Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław , Vol. 7, Nr 1, A. Groblewska: Alergiczne zapalenie spojówek

13 PRACA POGLĄDOWA Jutel M., Blaser K., Akdis C.A.: Histamine receptors in immune regulation and allergen-specific immunotherapy. Immunol. Allergy Clin. North Am May, 26(2): Anonymous. Allergies; Recent findings in allergies described by reserches from Okayama University. Immunotherapy weekly 2009 Jun 24: 73. Majmudar P.A.: Conjunctivitis, allergic. emedicine Ophthalmology 2009 Oct 16: Adres do korespondencji dr n. med. Anna Groblewska Klinika Okulistyki Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki Łódź, Rzgowska 281/289 tel.: (42) A. Groblewska: Alergiczne zapalenie spojówek 2011, Vol. 7, Nr 1,

14 PRACA POGLĄDOWA Alergia na zwierzęta Animal allergy dr n. med. Agnieszka Krauze, dr n. med. Joanna Lange, prof. dr hab. n. med. Marek Kulus Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Marek Kulus Streszczenie: W ostatnich dziesięcioleciach obserwowany jest systematyczny wzrost liczby chorych z alergią na zwierzęta. W znacznej mierze jest to konsekwencją zmian trybu życia i większej ekspozycji na ten rodzaj alergenu. Nawet w domach bez zwierząt rejestrowane są podwyższone stężenia ich alergenów. W artykule przedstawiono najważniejsze alergeny zwierzęce, a także diagnostykę, prewencję oraz leczenie chorób związanych z tymi alergenami, takich jak alergiczny nieżyt nosa i astma. Abstract: Prevalence of allergy to pets has increased rapidly over last decades as a consequence of lifestyle changes that have enhanced exposure to animal allergens. This kind of allergy plays important role in the etiology of allergic rhinitis and asthma. Because of the transportability of these allergens on clothing even in homes without pets are registered elevated levels of pets allergens. The objective for this article was to show the most important animal allergens and evaluate possible measures as regards prevention, diagnosis and treatment. Słowa kluczowe: alergeny zwierząt, alergiczny nieżyt nosa, astma oskrzelowa Key words: animal allergens, allergic rhinitis, bronchial asthma Wstęp W ostatnich dziesięcioleciach obserwowano systematyczny wzrost liczby chorych z rozpoznanymi chorobami alergicznymi. Dotyczy to zwłaszcza krajów wysoko rozwiniętych, szczególnie dzieci i młodzieży. Trend ten jest prawdopodobnie spowodowany z jednej strony zmniejszoną ekspozycją na czynniki infekcyjne (tzw. teoria higieny), a z drugiej zwiększoną ekspozycją na szereg silnych alergenów. Większe narażenie na alergeny zwierząt jest konsekwencją zmiany trybu życia (przebywanie w zamkniętych pomieszczeniach domowych) i większej ekspozycji na ten rodzaj alergenu (popularne hobby posiadanie różnych zwierząt w mieszkaniach). Leczenie alergii na zwierzęta polega przede wszystkim na usunięciu zwierzęcia z domu, a to stanowi olbrzymi problem, zarówno emocjonalny, jak i socjalny. W Polsce 45% gospodarstw domowych ma 1 psa, a 27% 1 kota [1]. W USA 39% rodzin ma psa, a 34% kota [2]. W Wielkiej Brytanii blisko połowa domostw ma zwierzątko, a w Australii aż 63% [3]. W wielu krajach coraz częściej w domach hodowane są również gryzonie (króliki, szczury, myszy) i gady. Dotychczasowe obserwacje wskazują, że uczulenie na zwierzęta dotyczy od 2,5% do 10% populacji [4]. W badaniu polskiej populacji ECAP wykazano dodatnie punktowe testy skórne z alergenem kota u 4%, a psa u 2% badanych osób [5]. Jeśli obserwujemy pacjentów ze schorzeniem atopowym, to liczba ta wzrasta do 15 30%. W badaniach własnych 46% dzieci z alergicznym nieżytem nosa i astmą charakteryzowało się dodatnim , Vol. 7, Nr 1, Pracę otrzymano: Zaakceptowano do druku: Copyright by Medical Education

15 PRACA POGLĄDOWA testem punktowym z alergenem kota, a 41% z alergenem psa [6]. U około połowy dodatnie testy skórne korelowały z objawami klinicznymi. Istotnym problemem klinicznym jest zawodowe narażenie na alergeny zwierzęce (myszy, świnki morskie, króliki) osób pracujących w laboratoriach. Leczenie alergii na zwierzęta polega przede wszystkim na usunięciu zwierzęcia z domu, a to stanowi olbrzymi problem, zarówno emocjonalny, jak i socjalny. Alergeny Alergeny są zwykle glikoproteidami o masie cząsteczkowej kda, a ich pochodzenie zależy od gatunku zwierzęcia. Podstawowym alergenem psa i kota jest złuszczony naskórek zwierząt (ang. animal dander) o cząstce 2,5 10 mcg. Alergen ten może unosić się w powietrzu, w zamkniętych pomieszczeniach przez wiele godzin, a jego obecność nie jest ograniczona wyłącznie do pomieszczeń, w których przebywają zwierzęta. Te glikoproteiny przenoszone są również na odzieży, butach, a nawet włosach, co może mieć istotne znaczenie dla osoby uczulonej, kontaktującej się z właścicielem zwierzęcia [7]. Poza złuszczonym naskórkiem istotne klinicznie alergeny są wydzielane przez gruczoły ślinowe, łojowe i potowe. Kolejnym źródłem alergenu, o czym należy również pamiętać, jest mocz i surowica zwierząt. Kot (Felis domesticus) Ekspozycja na alergen kota jest jedną z najczęstszych przyczyn pojawiania się objawów alergii wziewnej o znaczeniu ogólnoświatowym. Częstość tego schorzenia zależna jest od czynników kulturowych (miejsce przebywania zwierzęcia w zimnym klimacie kot częściej przebywa w domu) i środowiskowych. Dywany, materace, meble tapicerowane, pościel są głównym rezerwuarem alergenów kota. Alergen jest również wnoszony na ubraniach do pomieszczeń, których zwierzę nigdy nie odwiedzało. Ten transport jest najistotniejszą przyczyną obecności alergenu kota w klasach szkolnych [8]. Alergen kota Fel d 1 jest tzw. dużym alergenem wydzielanym przez gruczoły łojowe, ślinowe, łzowe oraz okołoodbytnicze [7]. U około 80% chorych uczulonych na alergen kota wykazano obecność swoistych IgE przeciwko tej molekule. Pacjenci ci mogą wykazywać reakcję po kontakcie z dzikimi kotowatymi: ocelotem, pumą, serwalem, tygrysem, jaguarem i leopardem (uwaga! wizyty w zoo i cyrku). Inne alergeny kota to: Fel d 2 (albumina), tzw. alergen mniejszy (około 15 25% chorych reaguje na ten alergen), Fel d 3 (cystatyna), Fel d 4 (lipokaina), również zaliczana do alergenów dużych, oraz Fel d 5 (kocia IgA) [7]. Charakterystykę alergenów kota zebrano w tabeli 1. Badania wykazują, że niewykastrowane samce produkują większą ilość alergenu Fel d 1 niż wykastrowane oraz samice [9]. Stężenie kociego alergenu Fel d 1 jest najwyższe w domach z kotem, ale obecność tego alergenu jest również wykrywana w domach, w których te zwierzęta nie przebywają [10, 11]. W suchym klimacie Fel d 1 jest jednym z najistotniejszych alergenów wewnątrzdomowych. U niewielkiej grupy chorych z alergią na naskórek kota może wystąpić reakcja alergiczna po spożyciu wieprzowiny. Zespół ten, określany jako zespół wieprzowina/kot, to reakcja IgE-zależna polegająca na reakcji krzyżowej między albuminami tych dwóch gatunków zwierząt [12]. Tabela 1. Alergeny kota. Nazwa Funkcja Źródło Fel d 1 sekretoglobina złuszczony naskórek, gruczoły ślinowe, łzowe, łojowe Fel d 2 albumina złuszczony naskórek, ślina, surowica, mocz Fel d 3 cystatyna złuszczony naskórek Fel d 4 lipokaina złuszczony naskórek Fel d 5 kocia IgA złuszczony naskórek, ślina Pies (Canis familiaris) Wykrytych zostało 28 alergenów psa, z czego znaczenie kliniczne ma co najmniej 5. Wśród osób uczulonych na alergen psa około 52 70% reaguje na alergen Can f 1 (alergen większy), 20 33% na Can f 2 (alergen mniejszy), 35 48% na Can f 3, 60% na Can f 4 (lipokalina), 70% na Can f 5 (kalikreina) [13]. Alergeny psa zestawiono w tabeli 2. Większość alergenów jest obecna w złuszczonym naskórku, natomiast Can f 1 jest wykrywany przede wszystkim w ślinie zwierząt. Can f 1 wyizolowano u wszystkich ras psów, jednak jego ilość jest zmienna osobniczo i w większej ilości produkowana przez samce niż samice. Can f 5 jest izolowany z moczu i złuszczonego naskórka samców, a przez wykastrowane psy pro- A. Krauze, J. Lange, M. Kulus: Alergia na zwierzęta 2011, Vol. 7, Nr 1,

16 PRACA POGLĄDOWA dukowany jest w niewielkiej ilości. Odpowiada on za objawy alergii występujące u 38% chorych niereagujących na alergeny Can f 1, 2, 3 [14]. Alergen Can f 5 i specyficzny alergen prostaty psa wykazują strukturalne podobieństwo (w 55 60% identyczna sekwencja). Zasugerowano, że ich uczulenie na Can f 5 zwiększa ryzyko reakcji alergicznej na ludzką spermę. Hipoteza, że reakcje krzyżowe między tymi białkami przyczyniają się do zapalenia narządów rodnych kobiet i bezpłodności, wymaga dalszych badań [15, 16]. Do chwili obecnej, mimo różnego pochodzenia alergenów, nie wykazano specyficznych alergenów dla poszczególnych ras psów. Ilość produkowanego alergenu jest zmienna zarówno u różnych ras psów, jak i poszczególnych osobników [14]. U ras psów, które mają tendencję do łojotoku i ich cykl naskórkowy jest przyspieszony, ilość złuszczonego naskórka, a więc alergenu, jest większa. Sam czysty włos psa nie zawiera alergenów, natomiast na nim są przenoszone uczulające alergeny [14]. Trzeba pamiętać, że nie istnieją rasy psów tzw. nieuczulających. Tabela 2. Alergeny psa. Nazwa Białko Źródło Can f 1 lipokaina złuszczony naskórek, ślina Can f 2 lipokaina złuszczony naskórek, ślina Can f 3 albumina surowica, złuszczony naskórek, ślina, wątroba Can f 4 lipokaina złuszczony naskórek Can f 5 kalikreina złuszczony naskórek, mocz Koń (Equus caballus) Do kontaktu z alergenem konia dochodzi w trakcie uprawiania jeździectwa (zawód, hobby), pracy w rolnictwie, a także kontaktu z meblami tapicerowanymi oraz innymi wyrobami, w których obecne jest końskie włosie. Kontakty te mogą prowadzić do zaostrzenia astmy (też zawodowej), nieżytu nosa, spojówek, obrzęku naczynioruchowego, a nawet pokrzywki kontaktowej po styczności ze śliną. Wyizolowano co najmniej 16 alergenów, z których najistotniejsze to: lipokaliny Equ c 1 i c 2, albumina Equ c 3 oraz białka c 4 i c 5. Złuszczony naskórek wszystkich ras koni zawiera podobne alergeny i obiegowe opinie, że pewne konie nie uczulają, nie mają podstaw naukowych. Alergeny konia mogą być przenoszone na ubraniu, a ich obecność jest wykrywana w kurzu domowym [17]. Świnka morska (Cavia porcellus) Ten gatunek gryzonia pochodzącego z Ameryki Północnej jest często hodowany w domach, ale przede wszystkim miliony świnek są wykorzystywane w laboratoriach naukowych. Alergeny główne świnki morskiej to Cav p 1 (lipokaina) i Cav p 2 wyizolowane z moczu, złuszczonego nabłonka oraz włosów. Alergen mniejszy znaleziono w surowicy. Cząsteczki alergenu, również tego wydzielanego z moczem, mają bardzo mały rozmiar (0,8 μm) i pozostają w powietrzu przez długi czas [18]. Mysz (Mys spp) Alergen większy myszy Mus m 1 (prealbumina) występuje przede wszystkim w złuszczonym naskórku, włosach i moczu. Samce produkują 4 razy więcej tego alergenu niż samice. Mus m 2 (glikoproteina) znajduje się w złuszczonym naskórku i sierści. Reakcja na alergen myszy stanowi znaczny problem pracowników laboratoriów opiekujących się klatkami tych małych gryzoni oraz sprzątających klatki [18]. Królik (Oryctolagus cuniculus) Alergeny królika to: Ory c 1, wykrywany we włosach, ślinie (w znacznej ilości), złuszczonym naskórku, oraz Ory c 2 wykrywany we włosach, złuszczonym naskórku i moczu. Alergen będący albuminą, a obecny w surowicy ma mniejsze znaczenie kliniczne [18]. Szczur (Rattus norvegicus) Podstawowe alergeny tego gryzonia wyizolowano z moczu, śliny, sierści. W szczurzych włosach oznaczono aż 23 alergeny. Alergia na to zwierzę stanowi przede wszystkim istotny problem medyczny wśród pracowników laboratoryjnych. Z doniesień medycznych wynika, że 10 33% techników i pracowników naukowych zajmujących się małymi gryzoniami wykaże objawy alergii w ciągu pierwszych 3 lat zatrudnienia. Siła alergizacji zależy od długości pracy, częstości kontaktów i ilości alergenu (czyszczenie klatek). Pracownicy atopowi z alergią na sierści psa, kota są w grupie ryzyka pojawienia się takich objawów, zwłaszcza jeśli stężenie alergenu szczura jest wysokie [18]. Objawy alergii na zwierzęta Dzieci uczulone na sierść zwierząt prezentują objawy podobne do uczulenia na inne alergeny. Manifestacja kliniczna ma związek z miejscem dzia , Vol. 7, Nr 1, A. Krauze, J. Lange, M. Kulus: Alergia na zwierzęta

17 PRACA POGLĄDOWA łania alergenu. U osoby uczulonej mogą się pojawić cechy alergicznego nieżytu nosa, astmy oskrzelowej oraz zmiany zlokalizowane na skórze lub obejmujące tkankę podskórną. Najczęściej chorzy zgłaszają objawy oczne i ze strony śluzówki nosa. U dzieci z astmą oskrzelową i towarzyszącym nieżytem nosa są one zdecydowanie bardziej nasilone [19]. Nie ma w chwili obecnej możliwości przewidzenia, jaki rodzaj reakcji będzie prezentować uczulone dziecko oraz w jakim momencie ona się pojawi. U osoby alergicznej kontakt z nimi może być przyczyną wystąpienia gwałtownych reakcji bezpośrednio zagrażających życiu. Rolą opiekuna dziecka jest dokładne przeanalizowanie ewentualnego wpływu alergenów z otoczenia na zdrowie podopiecznego. Nawet rasy psów uważane za niealergizujące, np. pudel, shih tzu, yorkshire terrier czy australijski labradoodle, mogą odpowiadać za pojawienie się objawów alergii. Ustępowanie objawów po izolacji od zwierzęcia oraz ponowne ich pojawianie się pozwalają dodatkowo na potwierdzenie domniemanego uczulenia. Chociaż nie obserwuje się sezonowości objawów klinicznych, to szczyt wytwarzania alergenu przez psy w maju i czerwcu sprzyja nasilaniu się objawów. Zwiększone stężenie alergenu zwierząt domowych w sypialniach (jeśli tam przebywają) ma związek z występowaniem objawów wieczorem oraz w godzinach porannych. Najczęstszym mechanizmem uczulenia na zwierzęta jest I typ reakcji z udziałem immunoglobuliny klasy E. Inhalacja alergenu (Fl d 1, Can f 1) odpowiada za objawy nieżytu nosa i astmy oskrzelowej. Polizanie przez zwierzę lub dotknięcie przez nie skóry chorego u bardzo uczulonych może skutkować pojawieniem się pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego. Również ugryzienie przez zwierzę może manifestować się reakcją anafilaktyczną. Antygeny ptasie, nieomawiane w tym artykule, odpowiadają za objawy zewnątrzpochodnego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych. W tej chorobie dominuje III i spotykany jest IV typ mechanizmu immunologicznego. Typ IV w alergii na zwierzęta jest spotykany bardzo rzadko (np. kontaktowe zapalenie skóry u weterynarzy). Rozpoznawanie alergii na zwierzęta Wywiad Podstawowym elementem diagnostyki uczulenia na sierść zwierząt, tak jak w przypadku innych alergii, jest szczegółowo zebrany wywiad. Pojawianie się objawów po bezpośrednim lub pośrednim kontakcie z potencjalnie uczulającym alergenem zwierzęcym stanowi istotny element w planowaniu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Stwierdzenie ustępowania objawów w okresach izolacji od źródła alergenu może pomóc przy stawianiu diagnozy. Testy skórne Potwierdzenie uczulenia w oparciu o metody diagnostyki alergologicznej, m.in. testy punktowe lub testy laboratoryjne (IgE specyficzne), pozwala na rozpoczęcie leczenia. Nie ma ograniczeń wiekowych do ich wykonywania. Należy pamiętać, że dodatni test wskazuje jedynie na obecność swoistych IgE. Za rzeczywistym uczuleniem przemawia występowanie objawów u chorego z dodatnimi testami. Diagnostyka in vitro Diagnostyka in vitro może zostać rozszerzona o pomiar krążących swoistych przeciwciał klasy IgE. Obecnie dostępnych jest wiele systemów laboratoryjnych, produkowanych przez Phadia AB, spośród których najbardziej popularny jest Immuno CAP TM system (popularnie zwany Pharmacia CAP system TM ). Zestaw jest kalibrowany zgodnie ze standardami WHO, ocenia stężenie ludzkiego IgE w granicach 0, ku/l. Istotne jest, że ocena swoistych IgE charakteryzuje się mniejszą czułością niż testy prick. Negatywny wynik tego badania nie świadczy o braku możliwości uczulenia na sierści zwierząt w mechanizmie IgE-zależnym. Spośród innych metod można wymienić ocenę specyficznych IgE lub IgG przy wykorzystaniu metod enzymatycznych (ELISA) lub immunoblottingu. Ostatnio wykazano przydatność oceny cytometrycznej aktywacji krążących bazofilów, opartej na pomiarze CD63 lub CD203c. Przyszłością jest ocena stężenia krążących alergenów rekombinowanych. Pozwoli ona na dobór immunoterapii swoistej do danego pacjenta, precyzyjną ocenę uczulenia na konkretny alergen oraz przyczyni się do oceny reakcji krzyżowych. Postępowanie w alergii na sierść zwierząt Zmniejszenie stopnia narażenia na alergeny zwierząt Najbardziej istotnym elementem postępowania zapobiegawczego w uczuleniu na sierść zwierząt jest ich eliminacja ze środowiska chorego [20]. Usunięcie alergizującego zwierzęcia z otoczenia może mieć wpływ na zmniejszenia ilości alergenu oraz redukcję objawów klinicznych. Jednocześnie, co jest bardzo istotne, należy uświadomić opiekunom konieczność usunięcia z domu elementów wyposażenia, w których może się znajdować alergen zwierzęcia. A. Krauze, J. Lange, M. Kulus: Alergia na zwierzęta 2011, Vol. 7, Nr 1,

18 PRACA POGLĄDOWA Są to zarówno łóżka tapicerowane, jak i materace. Pozostałe przedmioty, takie jak dywany, zasłony, firanki itp., powinny być poddawane obróbce termicznej. Niestety, nie zawsze jest możliwość wyeliminowania uczulającego zwierzęcia ze środowiska dziecka. Co więcej, obecnie, wobec braku wystarczających dowodów przemawiających za poprawą przebiegu choroby po eliminacji alergenu u każdego dziecka, nie można autorytatywnie zalecić usunięcia zwierzęcia ze środowiska domowego. Pozostaje zatem stosowanie metod służących do znacznego ograniczenia alergenu. Zwierzę domowe nigdy nie powinno przebywać w sypialni dziecka, dodatkowo musi być ona w ciągu dnia zamykana. Należy zmniejszyć liczbę mebli tapicerowanych, usunąć dywany i wykładziny. Te składowe wyposażenia domowego gromadzą alergeny zwierząt domowych nawet w znaczących ilościach. Konieczny jest instruktaż, w jaki sposób należy pielęgnować meble oraz panele i wykładziny podłogowe. Niestety, budowa chemiczna głównego alergenu kota powoduje, że jest on bardzo odporny na zniszczenie przez środki chemiczne. Nie ma, jak dotąd, pewnych dowodów pozwalających uznać za skuteczne regularne kąpiele zwierząt czy stosowanie środków chemicznych (AllerpetC/Allerpet D- spray, 3-proc. kwas taninowy denaturujący białko). W mieszkaniach bez wykładzin dywanowych i miękkich mebli dość skuteczne są oczyszczacze powietrza zaopatrzone w filtry HEPA (usuwają 98% cząsteczek) i elektryczne sedymentatory (ponad 90%) [21]. Reasumując, w celu redukcji ilości alergenu (kota i innych zwierząt) w otoczeniu dziecka można stosować: 1. Ograniczenie pobytu kota do określonych pomieszczeń w domu (bez sypialni), w których zamontowane są urządzenia oczyszczające powietrze, wyposażone w filtry HEPA [22]. 2. Usunięcie wykładzin podłogowych, które stokrotnie bardziej niż lakierowane podłogi kumulują alergeny kota. 3. Zwiększoną cyrkulację powietrza oraz usunięcie mebli tapicerowanych, co sprzyja zmniejszeniu ilości Fel d 1 w pomieszczeniu zamieszkiwanym przez kota. 4. Częste kąpiele kota lub psa, chociaż zmniejszenie ilości alergenu jest krótkotrwałe (powrót do wartości wyjściowych ilości alergenu następuje w ciągu 3 godzin). 5. Kwas taninowy, który obniża ilość Fel d 1 o blisko 30%, a Can f 1 o 10%, lecz tylko przez okres tygodnia. 6. Odkurzacze z filtrami HEPA, chociaż nie udowodniono ich skuteczności w efektywnym zmniejszaniu ilości alergenu kota w otoczeniu osoby uczulonej. 7. Wolno stojące urządzenia filtrujące wyposażone w filtry HEPA, które w połączeniu z pokrowcami ochronnymi na materac przyczyniają się nie tylko do redukcji alergenów kota i roztoczy kurzu domowego, lecz także zmniejszają nadreaktywność oskrzeli osoby uczulonej. 8. Klimatyzatory wyposażone w filtry oczyszczające, wentylujące i ogrzewające, dzięki którym można uzyskać usunięcie 91 95% powietrznopochodnych alergenów kota i psa. 9. Trankwilizery zmniejszające wydzielanie oraz spraye na skórę zwierząt, chociaż do chwili obecnej nie udowodniono ich pełnej skuteczności. 10. Pokrowce ochronne z porami w tkaninie o średnicy 3,95 μm (możliwość zatrzymania alergenów kota o średnicy 2,5 10,0 μm). 11. Odpowiednie metody prania sprzyjające usunięciu naskórka psa, czyli: pranie w 60 C z jednym cyklem prania, pranie w dowolnej temperaturze, ale dwukrotne, lub pranie przy użyciu pary wodnej. 12. Maski twarzowe, ochronne, przede wszystkim w momentach odkurzania. 13. Mycie rąk bezpośrednio po zabawie z ulubieńcem przed dotknięciem twarzy, pomimo braku badań populacyjnych. Jednoczesne stosowanie wielu metod profilaktycznych przyczynia się do ograniczenia ilości alergenu w otoczeniu chorego oraz ma wpływ na redukcję obserwowanych objawów. W tabeli 3 podsumowano postępowanie zapobiegawcze. Zalecanie określonych działań w uczuleniu na sierść zwierząt powinno zawsze być rozpatrywane indywidualnie, ponieważ wyżej opisane metody nie zawsze są możliwe do zastosowania u każdego pacjenta. W celu zmniejszenia stopnia narażenia zawodowego stosuje się u pracowników odzież ochronną, maski twarzowe oraz okulary ochronne. Pomieszczenia ze zwierzętami laboratoryjnymi powinny być wydzielone oraz wyposażone w wydajne wyciągi i mieć sprawną cyrkulację powietrza. Leczenie farmakologiczne Brak możliwości całkowitej eliminacji alergenu z otoczenia osoby uczulonej, u której występują objawy chorobowe, zmusza do włączenia leczenia , Vol. 7, Nr 1, A. Krauze, J. Lange, M. Kulus: Alergia na zwierzęta

19 PRACA POGLĄDOWA Tabela 3. Metody kontroli środowiska zewnętrznego stosowane u pacjentów hodujących zwierzęta w domu wyniki badań opartych na faktach. Znamienna redukcja ilości alergenu udowodniona lub sugerowana Ograniczenie pobytu zwierzęcia do pomieszczenia z możliwością filtracji HEPA Usunięcie zwierzęcia z sypialni dziecka Usunięcie wykładzin i położenie zmywalnych podłóg Stosowanie pokrowców z tkanin o gęstym splocie Usunięcie z otoczenia lub ograniczenie liczby mebli tapicerowanych Pranie w temperaturze 60 C z jednym cyklem prania, pranie w dowolnej temperaturze, ale dwukrotne, lub pranie przy użyciu pary wodnej Izolowanie samic kota lub sterylizacja osobników męskich Stosowanie twarzowych masek ochronnych Przebieranie się przed kontaktem z osobą uczuloną Odkurzacze z filtrami HEPA Mycie zwierząt przy zastosowaniu szamponów [23] Stosowanie leków lub substancji czynnych na skórę zwierzęcia Stosowanie parowego czyszczenia wykładzin i mebli tapicerowanych Brak redukcji ilości alergenu Nieudowodniona redukcja ilości alergenu (metody, które mogą być skuteczne) Stosowanie filtrów MERV 12 w systemach klimatyzacyjnych Stosowanie wolno stojących urządzeń z filtrami HEPA Stosowanie wentylacji cyrkulacyjnej w domu (minimum 6 cykli/godzinę) Stosowanie kwasu taninowego na wykładzinę i tapicerkę Mycie rąk po zabawie ze zwierzęciem, zanim osoba uczulona dotknie twarzy farmakologicznego. Nie różni się ono znacząco od leczenia uczulenia na inne alergeny. Dobór leków zależy od postaci, jaką prezentuje uczulony. W alergicznym nieżycie nosa i spojówek stosuje się leki antyhistaminowe, preparaty do oczu oraz steroidy donosowe. Podstawą leczenia astmy oskrzelowej jest przewlekłe podawanie leków przeciwzapalnych. Niestety, mimo stałego leczenia, przy narażeniu na znaczną ilość alergenu może dojść do pojawienia się objawów. Postępowanie terapeutyczne jest uzależnione od wielu czynników. U osoby uczulonej, ale nieposiadającej zwierzęcia w domu po pojawieniu się objawów nieżytu nosa po przypadkowym kontakcie z alergenem zaleca się zastosowanie miejscowych leków antyhistaminowych o szybkim czasie działania. Planowana wizyta w domu, gdzie występuje uczulający alergen, wymaga podania leku antyhistaminowego II generacji oraz miejscowo działających kromonów. Rzadziej stosuje się leki antyleukotrienowe lub steroidy donosowe, ponieważ początek ich działania obserwuje się po 12 godzinach. Niezaplanowana wizyta w domu, gdzie występuje alergen, która wiąże się z wystąpieniem objawów, wymaga zastosowania wielu leków jednocześnie. Zwykle podaje się miejscowo leki antyhistaminowe i donosowe kortykosteroidy. Nasilone objawy ze strony oczu wymagają dodatkowo podawania miejscowo działających kropli. Immunoterapia Alergenowo swoista immunoterapia jest jedynym postępowaniem terapeutycznym, które może zmodyfikować przebieg choroby alergicznej. Istotna jest właściwa kwalifikacja. Immunoterapię z użyciem alergenów zwierząt stosuje się, gdy: udowodni się znaczenie kliniczne uczulenia na dany alergen zwierzęcy, uzyska się potwierdzenie mechanizmu IgE-zależnego dodatnie testy skórne i/lub dodatnie swoiste IgE, jest możliwość zastosowania standaryzowanej szczepionki, nie są skuteczne procedury eliminacyjne alergenu, brak jest możliwości stałego usunięcia źródła alergenu (przede wszystkim narażenia zawodowe). Skuteczność immunoterapii z użyciem wyciągów zawierających alergeny kota została udowodniona w kilku badaniach klinicznych. Stwierdzono, że najskuteczniejszą dawką podtrzymującą jest 15 μg Fel d 1 (11,3 17,3), co odpowiada dawce BAU. Alergen psi od niedawna również podlega standaryzacji. Dawka skuteczna zawiera 15 μg Can f 1. Większość autorów uważa, że odczulanie na sierść kota jest skuteczniejsze, a poprawę można zaobserwować już po pierwszym roku leczenia. Odczulanie na A. Krauze, J. Lange, M. Kulus: Alergia na zwierzęta 2011, Vol. 7, Nr 1,

20 PRACA POGLĄDOWA sierść psa (aby uzyskać poprawę) wymaga zazwyczaj leczenia przez minimum 3 lata. Kwalifikacja do immunoterapii w uczuleniu na zwierzęta powinna być bardzo przemyślana, ponieważ: u większości pacjentów udaje się unikać ekspozycji na alergen zwierzęcy, wyciągi alergenów zwierzęcych są gorzej wystandaryzowane niż np. alergeny pyłków roślin, istnieje możliwość dodatkowej immunizacji, ponieważ ekstrakty alergenów mogą zawierać białka innych ssaków. Konwencjonalna immunoterapia nadal wiąże się z kilkoma niedogodnościami, takimi jak: długi czas osiągania dawki podtrzymującej, problem z utrzymaniem odpowiedniego compliance oraz ryzyko rozwoju niepożądanych objawów ubocznych mogących stanowić zagrożenie życia. Obecnie poszukuje się nowych, bezpiecznych metod immunoterapii. Jedną z nich jest próba wprowadzenia do szczepionek alergenów rekombinowanych. Dokładny dobór szczepionki, w zależności od stwierdzonego uczulenia na konkretną składową alergenu, przyczyni się zarówno do zwiększenia skuteczności, jak i zmniejszenia objawów niepożądanych. W uczuleniu na kota podstawowe znaczenie ma składowa Fel d 1. Jest to zatem bardzo dobry model, który może służyć do stworzenia nowych, lepszych protokołów immunoterapii swoistej. Alternatywną immunoterapię stanowi wykorzystanie szczepionek peptydowych, np. Allervax CAT, nad którymi trwają badania. Niestety, pomimo dobrej skuteczności i znacznego bezpieczeństwa u części osób obserwuje się pojawianie się objawów charakterystycznych dla drugiej fazy zapalenia alergicznego. Najprawdopodobniej ma to związek z aktywacją swoistych limfocytów T, biorących w niej czynny udział. W ostatnich latach pojawiły się pojedyncze publikacje odnośnie do skuteczności immunoterapii podjęzykowej stosowanej u pacjentów uczulonych na sierść kota [24]. Potwierdzenie wyników w badaniach w populacji dziecięcej pozwoli szerzej stosować tę metodę terapii. Podsumowanie Alergia na zwierzęta stanowi istotny problem diagnostyczno-terapeutyczny. Wdrożenie odpowiedniej profilaktyki u osoby uczulonej, właściwego leczenia farmakologicznego obejmującego immunoterapię swoistą mogą przyczynić się do znacznego złagodzenia, a nawet ustąpienia objawów uczulenia. Piśmiennictwo: TNS dla OBOP American Veterinary Medical Association.U.S. Pet Ownership & Demographics Sourcebook de Groot H., Goei K.G., van Swietn P. et al.: Affinity purification of major and minor allergen from dog extract. J. Allergy Clin. Immunol. 1991, 87: Takkouche B., Gonza lez-barcala F.J. et al.: Exposure to furry pets and the risk of asthma and allergic rhinitis. Allergy 2008, 63: Samoliński B. et al.: Epidemiologia alergii i astmy w Polsce doniesienie wstępne badanie ECAP. Terapia 2008, 10: Krawiec M., Krauze A., Borkowska A.: Epidemiologia alergii wziewnych w grupie pacjentów Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego I Katedry Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 2008, 4: Gronlund H., Saarne T., Gfvelin G.: The major cat allergen Fel d 1,I diagnosis and Therapy. Int. Arch. Allergy Immunol. 2010, 151: Liccardi G., Barber D., Russo M. et al.: Human hair: An unexpected source of cat allergen exposure. Int. Arch. Allergy Immunol. 2005, 137: Ramadour M., Birnbaum J., Megalon C. et al.: Cat sex differences in major allergen production (Fel d 1). J. Allergy Clin. Immunol. 1998, 101: Almqvist C., Wickman M., Perfetti L. et al.: Worsening of asthma in children allergic to cats, after indirect exposure to cat at school. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, 163: Ritz B.R., Hoelscher B., Frye C. et al.: Allergic sensitization owing to second-hand cat exposure in schools. Allergy 2002, 57: Hilger C., Kohnen M., Grigioni F. et al.: Allergic cross-reactions between cat and pig serum albumin. Allergy 1997, 52: Martinez A., Martinez J., Sanz M.L. et al.: Dander is the best epithelial source for dog allergenic extract preparations. Allergy 1994, 49(8): Ramadour M., Guetat M., Guetat J. et al.: Dog factor differences in Can f 1 allergen production. Allergy 2005, 60: Basagana M., Bartolome B., Pastor C. et al.: Allergy to human seminal fluid: Cross-reactivity with dog dander. J. Allergy Clin. Immunol. 2008, 121: Weidinger S., Mayerhofer A., Raemsch R. et al.: Prostatic specific antigen as allergen in human seminal plasma allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2006, 117: Roberts G., Lack G.: Horse allergy in children BMJ 2000, 321: Bush R.K., Wood R.A., Eggleston P.A.: Laboratory animal allergy J. Allergy Clin. Immunol. 1998, 102: , Vol. 7, Nr 1, A. Krauze, J. Lange, M. Kulus: Alergia na zwierzęta