Aspekty zdrowotne stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej
|
|
- Mikołaj Kruk
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Część czwarta Współczesne metody kontroli urodzeń i ich podstawy teoretyczne. Analiza dyskursu reprodukcyjnego we współczesnej metycynie klinicznej (Evidence Based Medicine)
2
3 Ewa Jaźwińska-Tarnawska Aspekty zdrowotne stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej Wiek XXI charakteryzuje się zwiększeniem jawnego zapotrzebowania na wiedzę dotyczącą sposobów skutecznej i bezpiecznej antykoncepcji. Obecnie jest dostępnych tyle metod zapobiegania niepożądanej ciąży, iż wybór właściwej może powodować dylematy zarówno związane z jej wpływem na zdrowie człowieka, jak i problemy etyczno-moralne. Każda z metod w sposób oczywisty ma swoje wady i zalety, z każdą z nich są związane zarówno naukowo udokumentowane fakty, jak i obiegowe, często kontrowersyjne opinie. Niewątpliwie współczesne metody planowania rodziny (co wiąże się ściśle z zapobieganiem niepożądanej ciąży) różnią się zasadniczo od praktykowanych w historii ludzkości sposobów regulacji płodności (ryc. 1). W średniowieczu w Europie zalecano kobietom, w celach antykoncepcyjnych, np. łykanie żywych os czy noszenie amuletu wykonanego z kości lewej nogi czarnego kota, a mężczyznom picie wywaru ze zmielonych jąder muła. Indianki z Ameryki Południowej piły natomiast napary z ziół zawierających substancje o działaniu hormonalnym, co można uznać za podwaliny współczesnej antykoncepcji (doustnej) hormonalnej 1. Aktualne, udoskonalone metody regulacji płodności wg WHO są wynikiem wielowiekowych poszukiwań sposobów spełniających kryteria zarówno skuteczności, bezpieczeństwa, jak i odwracalności oraz wygody. Współczesne metody regulacji urodzeń różnią się między sobą stopniem skuteczności (mierzonej wskaźnikiem Pearla), mechanizmem działania, a także stopniem ingerencji w fizjologiczne, comiesięczne zmiany zachodzące w organizmie kobiety 2. Niewątpliwie na problem regulacji płodności wpływa wiele nakładających się na siebie innych czynników, do których należą takie, jak: poziom wiedzy, względy ekonomiczne, etyczne, moralne, kulturowe oraz religijne. Dlatego też zanalizowanie dostępnych danych związanych z różnymi aspektami działania środków antykoncepcyjnych, zarówno pożądanymi, dodatkowymi, jak i niepożądanymi, może pomóc zobiektywizować pogląd na ich zastosowanie. 1 M. Zielińska, Metody antykoncepcyjne mieszkanek Łodzi w wieku rozrodczym, Ginekologia Praktyczna 2008, t. 1, s ; G. Jarząbek, M. Pawlaczyk, Z. Friebe, Z historii metod planowania rodziny i antykoncepcji, Ginekologia praktyczna 2006, t. 3, s M. Zielińska, op. cit. s. 42.
4 300 Ewa Jaźwińska-Tarnawska Ryc. 8. Metoda antykoncepcji ujęcie satyryczne Źródło: And the villain still pursues her, a satirical Victorian era postcard. Wśród metod antykoncepcji można wyróżnić: naturalne (karmienie piersią, kalendarzyk, metodę Billingsów, metodę termiczną, metodę objawowo-termiczną, wstrzemięźliwość seksualną), sztuczne (hormonalną, chemiczną, wkładki wewnątrzmaciczne, mechaniczną), po kontakcie seksualnym, awaryjne (wkładka wewnątrzmaciczna, pigułki). Warto zaznaczyć, że metody antykoncepcyjne mechaniczne, hormonalne, wkładki domaciczne, metody chirurgiczne nie wymagają od partnerów przestrzegania okresów abstynencji seksualnej i są uznawane przez WHO za metody antykoncepcyjne sensu stricto. Antykoncepcja hormonalna należy do jednych z najczęściej stosowanych, dlatego też rodzi się wiele pytań związanych z jej bezpieczeństwem i skutecznością 3. Do antykoncepcji hormonalnej zalicza się środki zawierające estrogeny i gestageny lub same gestageny w postaci 4 : tabletki, dwuskładnikowej (COC Combined Oral Contraceptives), zawierającej estrogen i progestagen, lub jednoskładnikowej, zawierającej sam syntetyczny progesteron (POP progestin-only pills), 3 Family Planning: A Global Handbook for Providers, WHO monography, aktualizacja w 2011, s. ix. 4 O.M. Samra, M.R. Windle, Birth Control Medications (Contraceptives),
5 Aspekty zdrowotne stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej 301 iniekcji, głębokich wstrzyknięć domięśniowych progestagenów podawanych co 8 lub 12 tygodni, systemów transdermalnych plastrów na skórę zawierających estrogen i progestagen, systemów wolno uwalniających (wkładki dopochwowe z gestagenem, hormonalne implanty skórne), wkładek wewnątrzmacicznych z progestagenem. Doustna antykoncepcja hormonalna Obecnie jest dostępnych kilkadziesiąt doustnych preparatów antykoncepcyjnych. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat nastąpiły ogromne zmiany dotyczące zarówno dawek etynyloestradiolu (syntetycznego estrogenu), jak i rodzaju stosowanych progestagenów wchodzących w skład tabletki antykoncepcyjnej. Od 1969 r., gdy Commitee on Safety of Medicines zaleciła, aby dobowa dawka etynyloestradiolu w preparacie antykoncepcyjnym nie przekraczała 50 µg, dawki estrogenu w pigułce stale były zmniejszane i obecnie dostępne preparaty zawierają już tylko µg tego hormonu. Zmniejszanie dawek etynyloestradiolu w tabletce miało na celu poprawę tolerancji preparatów doustnych (zmniejszenie częstości występowania subiektywnych objawów estrogenozależnych, z powodu których 27% kobiet przerywa stosowanie antykoncepcji hormonalnej) oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań naczyniowych. Obniżenie dawek stało się możliwe, ponieważ stwierdzono, że pozostaje bez wpływu na skuteczność, wiąże się natomiast z rzadszym występowaniem działań niekorzystnych, lepszą tolerancją oraz z zachowaniem wszystkich, nieantykoncepcyjnych działań korzystnych, wynikających z przyjmowania tabletek 5. Nie bez znaczenia dla produkcji tabletek o małej zawartości etynyloestradiolu było wprowadzenie jako składnika tabletki nowych rodzajów progestagenów, wykazujących silne działanie antygonadotropowe i minimalny wpływ na przemiany metaboliczne. Powszechnie funkcjonujący podział gestagenów obejmuje 4 generacje substancji czynnych, w którym kryterium podziału stanowi ich powinowactwo do receptorów (progesteronowego, estrogenowego, androgenowego, glikokortikoidowego i mineralokortikoidowego). Do pierwszej generacji (obecnie niestosowanej z powodu zbyt nasilonych działań niepożądanych i androgenizacji) należą tabletki zawierające chlormadinon, do drugiej generacji tabletki zawierające octan noretisteronu i lewonorgestrel (preparaty te stymulują 2 rodzaje receptorów odpowiadających za aktywność hormonów, mogą wywołać niewielką androgenizację (pojawienie się cech męskich, obniżenie tembru głosu, hirsutyzm typ męskiego owłosienia), do trzeciej generacji tabletki zawierające gestoden, dezogestrel i norgestimat (wybiórczo pobudzają receptory androgenowe u niewielkiej grupy kobiet 4%, stwierdzono androgenizację), a do IV tabletki z dienogestem (pobudza on 5 B. Grzechocińska, Postępy w antykoncepcji hormonalnej, Służba Zdrowia 2001, t ,
6 302 Ewa Jaźwińska-Tarnawska jedynie receptory progestagenowe, działa antyandrogennie, zapobiega pojawianiu się cech męskich) 6. Pojawienie się w latach 80. XX w. tabletek antykoncepcyjnych zawierających 3 nowe progestageny: dezogestrel, gestoden i norgestimat, pozwoliło na znaczne zmniejszenie dawki podawanych w tabletce steroidów, złagodzenie stopnia nasilenia wielu objawów niekorzystnych i lepszej tolerancji. Antykoncepcja hormonalna, tabletki dwuskładnikowe Wśród tabletek dwuskładnikowych można wyróżnić: tabletki jednofazowe (monofazowe, wszystkie tabletki w opakowaniu zawierają taką samą ilość hormonów, syntetycznego estrogenu i progestagenu), tabletki dwufazowe (w opakowaniu są 2 rodzaje tabletek z różną zawartością hormonów; pierwsze tabletki opakowania zawierają same estrogeny lub z niewielką ilością progestagenów, a kolejne estrogeny i progestageny), tabletki trójfazowe (w opakowaniu producenta znajdują się 3 rodzaje tabletek z różną zawartością hormonów, zarówno syntetycznego estrogenu, jak i progestagenu). Działanie antykoncepcyjne preparatów estrogenowo-progestagenowych jest wielokierunkowe (estrogenowe, progestagenowe i androgenowe) i daje łączny rezultat w postaci 7 : działania hamującego na oś podwzgórze-przysadka-jajnik, hamującego okołoowulacyjny wzrost wydzielania gonadotropin FSH (estrogen) i LH (progestagen), hamowania owulacji na skutek ograniczenia uwalniania LH w środku cyklu (upośledzenie fazy lutealnej cyklu menstruacyjnego progestagen), wpływu na błonę śluzową macicy (endometrium) przez wywoływanie zmian w obrębie endometrium prowadzących prawdopodobnie do zaburzenia implantacji zarodka, zmniejszania liczby receptorów progesteronowych i zaniku (atrofii) gruczołów błony śluzowej macicy (progestagen), zwiększenia gęstości śluzu szyjkowego i zmniejszenia jego przepuszczalności dla plemników (progestagen), wpływu na jajowody przez zmniejszanie ich perystaltyki, kurczliwości i ruchu rzęsek (progestagen), hamowania kapacytacji (uzyskania przez plemniki zdolności do zapłodnienia komórki jajowej) zmian zachodzących w plemniku w drogach rodnych (progestagen), zwolnienia transportu jajowodowego komórki jajowej (brak synchronizacji 6 A. Mazurek, P. Kuć, T. Laudański, Progestageny w hormonalnej terapii zastępczej i antykoncepcji, Przegląd Menopauzalny 2003, t. 4, s L. Borgelt-Hansen, Oral contraceptives: an update on health benefits and risks, The Journal of American Pharmacists Association, 2001, t. 41, z. 6, viewarticle/421497_3; J. Kiley, C. Hammond, Combined Oral Contraceptives: A Comprehensive Review, Clinical Obsterics and Gynecology 2007, t. 50, z. 4, s
7 Aspekty zdrowotne stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej 303 między transportem zapłodnionej komórki jajowej a gotowością endometrium na jej przyjęcie), przyspieszenia transportu komórki jajowej, co skraca realny czas potrzebny do zapłodnienia (estrogen), supresji FSH hamowana co jest selekcja i wzrost pęcherzyka dominującego w jajnikach (estrogen), wpływu na błonę śluzową macicy w fazie wydzielniczej nie występuje pełna przemiana wydzielnicza, co utrudnia zagnieżdżenie zarodka, wzmacniania działania progestagennego przez zawarty w tabletce estrogen 8. Wieloletnie doświadczenia związane ze stosowaniem preparatów dwuskładnikowych wykazały, iż jest to metoda bezpieczna, co zostało potwierdzone w badaniu klinicznym kohortowym przeprowadzonym przez Hannaforda i wsp. w Wielkiej Brytanii, porównującym śmiertelność w grupie kobiet stosujących COC z grupą nie stosującą antykoncepcji hormonalnej (śmiertelność nie różniła się między badanymi populacjami) 9. W USA stosowanie COC uznawane jest nawet za bezpieczniejsze dla kobiety od okresu samej ciąży (pod warunkiem, że jest to osoba niepaląca i poniżej 35 roku życia). Ze stosowania antykoncepcji hormonalnej w postaci tabletek dwuskładnikowych wynikają przede wszystkim korzyści związane z samą antykoncepcją. Metodę charakteryzuje bardzo duża skuteczność antykoncepcyjna (wskaźnik Pearla 0,01 0,02) oraz prawie natychmiastowa skuteczność, jeśli początek stosowania pigułki wypada 7. dnia cyklu menstruacyjnego. Ponadto z rozpoczęciem stosowania metody nie łączy się konieczność przeprowadzenia badania ginekologicznego, jest wygodna w użyciu, charakteryzuje ją niewielka liczba działań niepożądanych, a także można w każdej chwili zaprzestać jej stosowania bez udziału personelu medycznego, a odwracalność efektu antykoncepcyjnego jest widoczna już od następnego cyklu menstruacyjnego 10. Korzyści zdrowotne wynikające ze stosowania dwuskładnikowych tabletkek antykoncepcyjnych Ze stosowania hormonalnych tabletek dwuskładnikowych mogą wynikać także korzyści zdrowotne niezwiązane z samą antykoncepcją. Z piśmiennictwa wynika, że w czasie podawania preparatów obserwowano zmniejszenie 11 : nieregularności krwawień miesiączkowych (łagodniejsze, krótsze) oraz dolegliwości związanych z zespołem napięcia przedmiesiączkowego, dolegliwości bólowych związanych z menstruacją, 8 M. Prusak, Życie i płodność, 3/2009, 9 L. Borgelt-Hansen, op. cit.; P.C. Hannaford, L. Iversen, T. Macfarlane, A.M. Elliott, V. Angus, Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners Oral Contraception Study, The British Medical Journal 2010, t. 340, L. Borgelt-Hansen, op. cit. 11 Ibidem; J. Kiley, C. Hammond, op. cit., s
8 304 Ewa Jaźwińska-Tarnawska nadmiaru owłosienia na twarzy i ciele, stopnia nasilenia niedokrwistości (wynikającej z nadmiernej utraty krwi menstruacyjnej), ryzyka wystąpienia raka jajnika, raka endometrium oraz nowotworów łagodnych piersi (działanie ochronne), częstości występowania torbieli jajnika, ryzyka wystąpienia ciąży pozamacicznej, częstości zapaleń miednicy mniejszej (PID Pelvic Inflamatory Disease). Ryzyko PID u kobiet stosujących COC wynosi 20%, w porównaniu z 70% w populacji nieprzyjmującej pigułki, a w przypadku wystąpienia schorzenia nasilenie objawów jest zdecydowanie mniejsze, objawów związanych z zespołem policyklicznych jajników (nieregularne krwawienia, trądzik, nadmierne owłosienie ciała i twarzy), objawów trądzika, objawów endometriozy (bóle w miednicy mniejszej, nieregularne krwawienia miesięczne), a także zwiększenie gęstości kości i mniejsze ryzyko występowania złamań osteoporotycznych. Warte szczegółowej analizy jest obserwowane zmniejszenie ryzyka wystąpienia raka jajnika, endometrium i jelita grubego. Ryzyko wystąpienia raka jajnika w czasie stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych Rak jajnika należy do trudno wykrywalnych, a rokowanie u kobiet dotkniętych tym schorzeniem jest najgorsze wśród nowotworów układu rozrodczego (5-letnie przeżycie wynosi 50%). Zaobserwowano, że wśród kobiet stosujących COC ogólne ryzyko wystąpienia raka jajnika jest 40 80% mniejsze niż w grupie niestosującej tabletki 12. Działanie ochronne COC wobec jajników jest związane z supresją owulacji, choć i inne mechanizmy są możliwe. Ochronne działanie tabletki antykoncepcyjnej nasila się wraz z czasem jej stosowania. Przykładowo, u kobiety, która stosowała tabletkę dwufazową przez 4 lata lub krócej zmniejszenie ryzyka wystąpienia raka jajnika wynosi 30%. Gdy okres stosowania środka antykoncepcyjnego wydłuża się do 5 11 lat, jednocześnie ryzyko zapadnięcia na chorobę nowotworową jajnika zmniejsza się o 60%, a po 12 latach nawet o 80% 13. Ponadto, pozytywne (zmniejszające ryzyko nowotworu) działania tabletki antykoncepcyjnej utrzymuje się co najmniej 15 lat od zaprzestania jej stosowania. Wieloletnie obserwacje i poczynione analizy wykazały, że aby uzyskać korzystne ochronne działanie (przeciwnowotworowe) tabletki antykoncepcyjnej, powinna być stosowana przynajmniej przez 3 lata. W odniesieniu do protekcyjnego działania antykoncepcji w populacji kobiet obciążonych rodzinnym występowaniem 12 J. Kiley, C. Hammond op. cit., s L. Borgelt-Hansen, op. cit.
9 Aspekty zdrowotne stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej 305 nowotworów jajnika otrzymane dane są niejednolite i trudno z nich wyciągnąć jednoznaczne wnioski 14. Ryzyko wystąpienia raka endometrium w czasie stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych Rak endometrium występuje częściej niż nowotwór jajnika, rokowanie jednak w przebiegu tej jednostki chorobowej jest lepsze. Przeprowadzone badania kliniczne, oceniające ochronne działanie stosowania tabletki antykoncepcyjnej, wykazały zmniejszenie ryzyka wystąpienia tego nowotworu o 50 60%, szczególnie o typie histologicznym: adenocarcinomy, adenocanthomy i adenosquamousy. Podobnie jak w przypadku raka jajnika, ochronne działanie COC nasila się wraz z czasem stosowania pigułki. Zaobserwowano, iż 2-letnie przyjmowanie tabletki antykoncepcyjnej skutkuje 40% zmniejszeniem ryzyka, 4-letnie o 56%, a 12-letnie aż o 72%. Ochronne działanie COC utrzymuje się prawdopodobnie przez około lat po odstawieniu hormonów, przypadając na okres największej zachorowalności na raka endometrium. Powyższe dane dotyczą COC zawierającej 35 (lub więcej) μg etynyloestradiolu, choć można sądzić, że korzystne działanie COC utrzymuje się również w przypadku stosowania małodawkowej tabletki antykoncepcyjnej (20 μg ) 15. Stanowisko to podziela również National Cancer Institute 16. Ryzyko wystąpienia raka jelita grubego w czasie stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych W przypadku raka jelita grubego przeprowadzone badania wykazały, że w wyniku przyjmowania COC może być zmniejszone ryzyko występowania tego nowotworu o 18 40% w porównaniu z kobietami nie stosującymi pigułki. Ochronne działanie COC jest związane w tym przypadku z aktualnym przyjmowaniem pigułki, a nie z długością okresu ekspozycji. Przyczyną korzystnego działania pigułki jest prawdopodobnie wpływ estrogenów na zmniejszenie stężenia kwasów żółciowych w żółci, a także również w jelicie grubym 17. Wpływ dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych na przebieg osteoporozy Występowanie osteoporozy pomenopauzalnej (zmniejszenie masy kostnej i zaburzenie mikroarchitektury kości) wiąże się w dużym stopniu z niedoborem estrogenów w organizmie kobiety. Estrogeny w wieloraki sposób wpływają na metabo- 14 Ibidem; T. Pertyński, G. Stachowiak, Niskodawkowa, dwuskładnikowa doustna antykoncepcja u kobiet w okresie pre- i okołomenopauzalnym, Przegląd Menopauzalny 2006, t. 4, s T. Pertyński, G. Stachowiak, op. cit., s Endometrial Cancer Prevention (PDQ ), Health Professional Version, gov/cancertopics/pdq/prevention/endometrial/healthprofessional/page3#section_151, ostatnia modyfikacja L. Borgelt-Hansen, op. cit.
10 306 Ewa Jaźwińska-Tarnawska lizm tkanki kostnej. Przede wszystkim zwiększają syntezę kalcytriolu, co w nerkach powoduje zmniejszenie wydalania wapnia (oraz zwiększenie jego resorpcji zwrotnej), a w jelitach nasila jego wchłanianie. Są hormonami chroniącymi przed kościogubnym działaniem parathormonu (PTH). Działają zarówno na osteoblasty, jak i osteoklasty. Aktywacja receptora estrogenowego powoduje zahamowanie apoptozy osteoblastów, co wydłuża ich życie, w przypadku osteoklastów jest odwrotnie estrogeny przyśpieszają ich apoptozę, hamując również dojrzewanie i aktywność ich dojrzałych postaci. Osteoporoza pomenopauzalna jest poważnym problemem społecznym i ekonomicznym. W krajach wysoko rozwiniętych (należy do nich zaliczyć również Polskę) jest odpowiedzialna za miliony złamań kości rocznie. Stosowanie COC powoduje stabilizację (lub) wzrost gęstości masy kostnej kobiet, co jest szczególnie widoczne podczas ponad 10-letniego ich przyjmowania 18. COC dostarczają stałą dawkę estrogenu do organizmu kobiety, co przyczynia się do zwiększenia masy kostnej przed menopauzą i opóźnienia skutków menopauzy w odniesieniu do kości (zmniejszenie masy kostnej, złamania). Działanie ochronne estrogenów wobec kości nasila się w miarę wydłużania czasu ich stosowania i zależy od dawki estrogenu w tabletce (im większa dawka, tym silniejsze działanie) 19. Działania niepożądane obserwowane w czasie stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych Niestety, podobnie jak w przypadku każdego innego leku, ze stosowaniem tabletek antykoncepcyjnych łączy się również występowanie ich niepożądanych działań, co często jest przyczyną zaprzestania lub przerwy w ich stosowaniu. Do najczęściej obserwowanych należą: zmiany charakteru krwawień menstruacyjnych, które są mniej obfite i krótsze (dni), nieregularne, rzadko występują lub całkowicie zanikają (brak krwawień miesięcznych), a także: bóle głowy, uczucie znużenia, nudności, zmiana masy ciała (przyrost), zwiększenie napięcia piersi, trądzik, zaburzenia nastroju, zwiększenie wartości ciśnienia tętniczego krwi (po odstawieniu COC następuje normalizacja). Najczęściej wymienione objawy ustępują w czasie pierwszych 3 miesięcy stosowania preparatu antykoncepcyjnego. Z uwagi na mineralokortykoidowy charakter drosperinonu (najnowszy progestagen) tabletki hormonalne z jego udziałem potencjalnie różnią się w profilu niepożądanych działań. Rzadziej, w porównaniu z innymi progestagenami, obserwuje się objawy zatrzymania wody w organizmie, zespołu napięcia przedmiesiączkowego, zaburzenia nastroju, a częściej hiperkaliemię 20. Jakkolwiek badanie kohortowe przeprowadzone u kobiet w 2007 r. w Wielkiej Brytanii nie wykazało, w tej populacji, zwiększonego ryzyka występowania ogółu nowotworów 21, ze stosowaniem COC jednak wiąże się (na podstawie badań w sub- 18 T. Pertyński, G. Stachowiak, op. cit., s Ibidem; L. Borgelt-Hansen, op. cit. 20 L. Borgelt-Hansen, op. cit. 21 P.C. Hannaford, S. Selvaraj, A.M. Elliott, V. Angus, L. Iversen, A.J. Lee, Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioners oral contraception study, The British Medical Journal 2007, t. 335, s
11 Aspekty zdrowotne stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej 307 popupopulacjach) występowanie zwiększonego ryzyka raka piersi, raka szyjki macicy i potencjalnie raka wątroby. Ryzyko wystąpienia raka piersi w czasie stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych Ze stosowaniem tabletki dwuskładnikowej łączy się prawdopodobnie zwiększone ryzyko wystąpienia raka piersi, aczkolwiek dowody naukowe nie są jednoznaczne (OR 1,24 w czasie stosowania antykoncepcji od jednego do 4 lat) 22 lub wskazują na nieznacznie zwiększone ryzyko choroby 23. Podano, że ryzyko to zmniejsza się w okresie 10 lat po odstawieniu COC. Zaobserwowano także, że rak piersi wykryty u kobiet stosujących COC najczęściej charakteryzuje mniejszy stopień zaawansowania niż u kobiet niestosujących COC (prawdopodobnie kobiety stosujące antykoncepcję hormonalną częściej odwiedzają lekarza) 24. Zaobserwowano ponadto prawdopodobieństwo zwiększonego ryzyka wystąpienia raka piersi u kobiet poniżej 35. r.ż. 25. Rak piersi u młodych kobiet stanowi niewielki odsetek ogółu obserwowanych zachorowań. Rozpoznanie w czasie stosowania COC może oznaczać przyspieszenie już istniejącego procesu lub nawet błąd obserwacji. Zanotowano ponadto, że stosowanie COC być może zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Z nielicznych (dostępnych obecnie) danych na temat związku między ryzykiem wystąpienia raka piersi a dawką hormonów w tabletce antykoncepcyjnej wynika, że COC z zawartością μg estrogenu prawdopodobnie charakteryzuje mniejsze ryzyko wystąpienia tego nowotworu niż to ma miejsce w przypadku COC z większymi dawkami hormonów 26. Ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy w czasie stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych W piśmiennictwie znajdujemy ponadto doniesienia sugerujące, iż ze stosowaniem COC łączy się również nieznacznie zwiększone ryzyko występowania raka szyjki macicy, które ma związek z czasem stosowania tabletek: im dłużej, tym większe ryzyko (powyżej 5 8 lat). Wyjaśnienie epidemiologiczne tego zjawiska prawdopodobnie wiąże się ze zwiększoną aktywnością seksualną kobiet stosujących antykoncepcję. Aktywność ta zwiększa ryzyko zakażenia wirusem brodawczaka (HPV), co jest uznanym czynnikiem ryzyka występowania tego nowotworu J. Kiley, C. Hammond, op. cit., s P. A. Marchbanks, J. A. McDonald, H. G. Wilson, S. G. Folger, M. G. Mandel, J.R. Daling, L. Bernstein, K. E. Malone, G. Ursin, B. L. Strom, S.A. Norman, L.K. Weis, Oral contraceptives and the risk of breast cancer, The New England Journal of Medicine 2002, t. 346, z. 26, s L. Borgelt-Hansen, op. cit. 25 H. C. Pymar, M. D. Creinin, The Risks of Oral Contraceptive Pills, Seminars in Reproductive Medicine 2001, t. 19, z. 4, , 26 T. Pertyński, G. Stachowiak, op. cit., s L. Borgelt-Hansen, op. cit.
12 308 Ewa Jaźwińska-Tarnawska Ryzyko wystąpienia raka wątroby w czasie stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych Oceniano także ryzyko wpływu stosowania COC na występowania raka wątroby. Pierwsze przeprowadzone badania sugerowały związek między stosowaniem COC a tą jednostką chorobową, kolejne nie potwierdziły takiej korelacji 28. Ryzyko wystąpienia incydentów naczyniowych w czasie stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych Kobiety stosujące tabletki dwuskładnikowe są w większym stopniu narażone niż nie stosujące antykoncepcji na zwiększone ryzyko występowania chorób sercowo-naczyniowych, takich jak: proces zakrzepowo-zatorowy, zawał mięśnia sercowego i potencjalnie udar mózgowy. Małodawkowe tabletki antykoncepcyjne, zawierające małe dawki estrogenów, powstały w odpowiedzi na obserwacje, iż duża dawka estrogenu zawarta w pigułce zwiększa ryzyko występowania wymienionych incydentów. Ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej w czasie stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych Ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich i potencjalnie zatorowości płucnej zwiększa się wraz z dawką zawartego w pigułce estrogenu, który ma wpływ na procesy krzepnięcia przez zwiększenie stężenia fibrynogenu, protrombiny, czynnika VII, VIII, X, plazminogenu, a zmniejszenie AT III i białka S. Podczas stosowania dużych dawek estrogenów dominuje aktywacja krzepnięcia nad fibrynolizą, co ma swe odbicie we wzroście ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych w czasie stosowania antykoncepcji 29. Jak pisze G. Stachowiak i współautorzy: na przestrzeni lat, redukcja dawki etynyloestradiolu (EE) w tabletce z mcg do 30 mcg miała wpływ na zmniejszenie częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych u kobiet stosujących doustną antykoncepcję. Co więcej, każda dalsza redukcja ilości hormonu wydaje się z punktu widzenia zmniejszenia ryzyka zakrzepowo-zatorowego jak najbardziej pożądana. Trzeba natomiast wiedzieć, że wyraźnie niekorzystny wpływ DA (doustnej antykoncepcji) na krzepnięcie i fibrynolizę utrzymuje się także przy stosowaniu niskodawkowych tabletek, zawierających 20 mcg EE. Z badań K.R. Petersena i współautorów wynika, że 20 mcg EE w tabletce wywiera podobny wpływ na krzepnięcie i fibrynolizę jak tabletka antykoncepcyjna z 30 mcg EE (tab. 1). Dane statystyczne z połowy lat 90. XX w. na temat powikłań zakrzepowo-zatorowych podczas COC wykazują, że ten typ terapii powoduje zwiększenie względnego ryzyka: zatoru płucnego/zgonu 2,1 raza (0,8 5,2); 28 N. Kapp, K. M. Curtis, Hormonal contraceptive use among women with liver tumors: a systematic revive,,,contraception 2009, t. 80, z. 4, s G. Stachowiak, A. Pakalski, I. Połać, S. Jędrzejczak, T. Stetkiewicz, T. Pertyński, Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych podczas doustnej antykoncepcji i hormonalnej terapii zastępczej, Przegląd Menopauzalny 2004, t. 1, s
13 Aspekty zdrowotne stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej 309 Tabela 1 Niskoestrogenowa COC a układ krzepnięcia i fibrynolizy 30 Czynnik 20 mcg EE/150 mg dezogestrelu Czynnik VII (a) Fibrynogen (s) AT III (a) Białko C (a) Białko S (a) TAT (s) 30 mcg EE/75 mg gestodenu (s) stężenie, (a) aktywność. Źródło: G. Stachowiak, A. Pakalski, I. Połać, S. Jędrzejczak, T. Stetkiewicz, T. Pertyński, Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych podczas doustnej antykoncepcji i hormonalnej terapii zastępczej, Przegląd Menopauzalny 2004, t. 1, s. 56. zakrzepicy żył głębokich 3,8 raza (2,4 6); zakrzepicy żył powierzchownych 6 razy (3,4 10,6). W przypadku zaś zastosowania COC u hetero-zygotycznych nosicielek mutacji Leiden względne ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej zwiększa się aż krotnie. W połowie lat 90. XX w. pojawiły się również doniesienia o wzroście częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych podczas COC zawierającej progestageny trzeciej generacji. Z opublikowanych wówczas danych wynikało, że w grupie kobiet bez COC częstość żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ż.ch.z.z.) oceniano na 3,8 przypadka/100 tys. kobiet/rok, podczas gdy DA zawierająca lewonorgestrel powoduje wystąpienie 16,1 przypadków/100 tys. kobiet/rok. W przypadku progestagenów trzeciej generacji częstość ż.ch.z.z. wynosiła odpowiednio 28,1 przypadka/100 tys. kobiet/rok dla gestodenu i 29,3 przypadka/100 tys. kobiet/rok dla dezogestrelu. Różnica w częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych między DA zawierającą różne progestageny wynika m.in. z różnej aktywności glukokortykoidowej poszczególnych progestagenów, wynoszącej w porównaniu z deksametazonem (100%) odpowiednio: 1% dla lewonorgestrelu, 10% dla norgestimatu, 14% dla dezogestrelu, 27% dla gestodenu i 29% dla MPA 30. Opracowanie H.C. Prymar i współautorów również zawiera informacje (zebrane i opracowane na podstawie licznych badań klinicznych), że ze stosowaniem dezogestrelu i gestodenu jako progestagenów COC wiąże się zwiększone ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu z tabletkami zawierającymi lewonorgestrel 31. Późniejsze wyniki przeprowadzonych badań klinicznych doty- 30 Ibidem, s H.C. Pymar, M.D. Creinin, op. cit.
14 310 Ewa Jaźwińska-Tarnawska czących tego zagadnienia nie dały jak dotychczas jednoznacznego rozwiązania tego zagadnienia 32. Przeprowadzono wiele analiz skupiających się nad odpowiedzą na pytanie dotyczące powikłań zatorowo-zakrzepowych u kobiet stosujących COC. W podsumowaniu można oprzeć się na oświadczeniu Europejskiej Agencji Oceny Produktów Medycznych (EMEA), która w 2001 r. zajęła oficjalne stanowisko w sprawie związku między stosowaniem dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych zawierających progestagen III generacji a ryzykiem występowania żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej. Oświadczono, że ż.ch.z.z. występuje rzadko (jako działanie niepożądane) w przebiegu stosowania COC. Pokazano, że u kobiet przyjmujących tabletki zawierające dezogestrel lub gestoden wraz z 30 µg etynyloestradiolu ryzyko wystąpienia ż.ch.z.z., w porównaniu z przyjmującymi tabletki z lewonorgestrelem jest nieznaczne zwiększone 33. Bezpieczeństwo stosowania obu interwencji jest więc zbliżone. Należy ponadto pamiętać, że pierwszorzędowymi czynnikami ryzyka wystąpienia procesu zakrzepowo-zatorowego są: wiek pacjenta, otyłość, występowanie rodzinne schorzenia, zabieg chirurgiczny, ciąża, obecność czynnika V Leiden (mutacja) (tab. 2) 34. Zanim więc zostanie zalecone stosowanie antykoncepcji hormonalnej powinna być wykonana analiza korzyść/ryzyko, a decyzja o zastosowaniu lub nie u kobiety środka antykoncepcyjnego rozważona indywidualnie 35. Tabela 2 Czynniki ryzyka wystąpienia zakrzepicy żylnej 36 Populacja Populacja ogólna 1 (4 5) Kobiety ciężarne 12 (48 60) Duża dawka (> 50 μg EE) doustnego środka antykoncepcyjnego) Mała dawka (< 50 μg EE) doustnego środka antykoncepcyjnego (Ryzyko względne nowe przypadki na kobiet/rok 6 10 (24 50) 3 4 (12 20) Obecność zmutowanego czynnika V Leiden 6 8 (24 40) Obecność zmutowanego czynnika V Leiden homozygoty 80 ( ) 32 R. Reid (principal author) and Clinical Practice Gyneacology Committee: Oral Contraceptives and the Risk of Venous Thromboembolism: An Update, SOGG Clinical Practice Guideline, 2010, t. 252, s A. Mazurek, P. Kuć, T. Laudański, op. cit., s J.Kiley, C.Hammond, op. cit., s L. Borgelt-Hansen, op. cit. 36 C.A. Schreiber, S. Pentlicky, T. Kurt, K.T. Barnhart, Contraception, org/female/female8/femaleframe8.htm, dostęp: , kwiecień 2012.
15 Aspekty zdrowotne stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej 311 Tabela 2 (cd.) Populacja Obecność zmutowanego czynnika V Leiden + doustna antykocepcja (Ryzyko względne nowe przypadki na kobiet/rok 30 ( ) Obecność nośnika protrombiny G20210A 3 4 (12 20) Obecność nośnika protrombiny G20210A+ doustna antykoncepcja) 7 (28 35) Niedobór aktywności białka C lub S 6 8 (24 40) Niedobór aktywności białka C lub S + doustna antykoncepcja) 6 8 (24 40) Źródło: C.A. Schreiber, S. Pentlicky, T. Kurt, K.T. Barnhart, Contraception, female/female8/femaleframe8.htm, dostęp: Ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego w czasie stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych Ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego u kobiet stosujących COC jest w ścisłej relacji z paleniem tytoniu, ponieważ jest większe u kobiet palących. Ponadto na potencjalne wystąpienie zawału serca ma wpływ wiek kobiety, dawka estrogenu w tabletce, liczba wypalanych papierosów. Wnioski płynące z codziennej praktyki lekarskiej, jak i badań klinicznych wskazują, iż kobiety palące papierosy, po 35 r.ż., nie powinny stosować COC. Palenie papierosów jest więc największym czynnikiem ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego u kobiet stosujących COC 37. W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia zawału serca w wymienionej populacji sugeruje się jest stosowanie COC niskodawkowej 38, ponadto zawierającej gestageny trzeciej a nie drugiej generacji. 39 Ryzyko wystąpienia udaru mózgowego w czasie stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych Ze względu na heterogenność analizowanego materiału wyniki badań klinicznych oceniających wpływ stosowania COC na ryzyko występowania udaru mózgowego są niespójne. Większość uzyskanych danych wskazuje na brak zwiększonego ryzyka występowania udaru u kobiet, które stosowały lub aktualnie stosują COC pod warunkiem, że nie palą tytoniu. Ponadto do grupy ryzyka zaliczono także kobiety chorujące na migrenę (szczególnie przebiegającą z obecnością aury) lub 37 H.C. Pymar, M.D. Creinin, op. cit.; J. Kiley, C. Hammond, op. cit., s L. Borgelt-Hansen, op. cit. 39 B.C. Tanis, M.A.A.J. Van Den Bosch, J.M. Kemmeren, V.M Cats, F. M. Helmerhorst, A. Algra, Y. Van Der Graaf, F. Rits, F.R. Rosendaal, Oral contraceptives and risk of myocardial infarction,,,the New England Journal of Medicine 2001, t. 345, z. 25, s
16 312 Ewa Jaźwińska-Tarnawska nadciśnienie tętnicze podawane w wywiadzie. Można więc powiedzieć, że ogólne ryzyko wystąpienia udaru u kobiet stosujących COC jest małe, niemniej jednak nie bliskie zeru 40. Badanie kliniczne typu case control, przeprowadzone z udziałem 234 kobiet, przeprowadzone w 2010 r. w Australii, nie dostarczyło wystarczającej liczby dowodów potwierdzających powiązanie między stosowaniem niskodawkowej COC a występowaniem udaru mózgowego 41. Ryzyko wystąpienia zaburzeń metabolicznych w czasie stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych Stosowanie COC może mieć także wpływ na metabolizm węglowodanów, tolerancję glukozy i zwiększenie insulinooporności oraz gospodarkę lipidową 42. Zaobserwowano, że niekorzystny wpływ gestagenów trzeciej generacji na gospodarkę węglowodanową jest mniejszy niż drugiej generacji. Ponadto wszystkie progestageny trzeciej generacji zwiększają stężenie we krwi cholesterolu HDL i trójglicerydów, jednocześnie obniżając stężenie cholesterolu LDL. Z punktu widzenia profilaktyki miażdżycy są to więc zmiany korzystne, pomimo zwiększenia stężenia trójglicerydów o około 29% 43. Najmniejszy wzrost stężenia trójglicerydów obserwuje się w czasie podawania preparatów zawierających norgestimat, a największe zwiększenie stężenia HDL jest związane z przyjmowaniem tabletek zawierających dezogestrel. Należy pamiętać również, że doustna droga podawania estrogenów w standardowych dawkach nie wpływa korzystnie na profil lipidowy, gdyż powoduje zwiększenie stężeń trójglicerydów i cholesterolu całkowitego. Na tym tle korzystnie wypada niskodawkowa COC. Zaobserwowano, że niskodawkowa COC (20 μg EE + 0,150 mg dezogestrelu) powoduje wprawdzie wzrost zawartości trójglicerydów we krwi, ale nie wpływa na stężenie cholesterolu całkowitego i LDL, a zarazem stymuluje zwiększenie frakcji HDL i współczynnika HDL-C/LDL-C. Ponadto niskodawkowa COC nie wykazuje niekorzystnego wpływu na stężenie glukozy i insuliny na czczo. Reasumując, można powiedzieć, że niskodawkowa COC minimalizuje niekorzystne skutki metaboliczne związane z obecnością estrogenów 44. Doniesienia ostatnich lat dotyczące wpływu preparatów stosowanych zarówno w antykoncepcji, jak w HTZ na układ sercowo-naczyniowy, krzepnięcia, gospodarkę węglowodanową i lipidową sugerują, że wybierając leki należy zwrócić uwagę nie tylko na komponentę estrogenową tabletki antykoncepcyjnej, ale także na rodzaj zastosowanego progestagenu 45. Dlatego zalecanie COC kobietom chorującym na cukrzycę powinno być ograniczone tylko do niepalących, w wieku po- 40 L. Borgelt-Hansen, op. cit.; M.G. Bousser, S.J. Kittner: Oral contraceptives and stroke, Cephalalgia 2000, t. 20, z. 3, s ; H.C. Pymar, M.D. Creinin, op. cit.; J. Kiley, C. Hammond, op. cit., s S. Siritho, A.G. Thrift, J.J. McNeil, R.X. You, S.M. Davis, GA. Donnan, Risk of Ischemic Stroke Among Users of the Oral Contraceptive Pill. The Melbourne Risk Factor Study (MERFS) Group. Stroke 2003, t. 34, s J. Kiley, C. Hammond, op. cit., s L. Borgelt-Hansen, op. cit. 44 T. Pertyński, G. Stachowiak, op. cit., s A. Mazurek, P. Kuć, T. Laudański, op. cit., s. 43.
17 Aspekty zdrowotne stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej 313 niżej 35 lat, nieobciążonych nadciśnieniem tętniczym, nefropatią, retinopatią lub innymi schorzeniami naczyniowymi 46. Zestawienie estradiolu z progestagenem o korzystnym profilu metabolicznym i minimalnym działaniu ogólnoustrojowym staje się wyzwaniem nowoczesnej antykoncepcji dotyczącej skuteczności, bezpieczeństwa i dobrej tolerancji. Ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego w czasie stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych Problem z występowaniem nadciśnienia tętniczego u kobiety w przypadku stosowania dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej (COC) jest kluczowy, ponieważ jest ono przeciwwskazaniem dla tej metody. Wyjątek to COC z drospirenonem progestagenem mającym aktywność antymineralokortykoidową (ryc. 2). Hormony stosowane w COC, przede wszystkim etynyloestradiol, powodują aktywację układu renina-angotensyna-aldosteron (RAA), a tym samym zwiększają ciśnienie tętnicze krwi. Porównując wpływ 2 typów COC na wartość ciśnienia tętniczego, stwierdzono, że kombinacja 30 mg etynyloestradiol/3 mg drosperidon (DRSP) w porównaniu z kombinacją 30 mg etynyloestradiol/150 mg lewonorgestrel, powoduje po 6 miesiącach przyjmowania istotne statystycznie zmniejszenie zarówno masy ciała, jak i wartości ciśnienia tętniczego krwi 47. Ryc. 8. Hamowanie układu RAA podczas stosowania COC zawierającej drosperidon 48 Źródło: G. Stachowiak, U. Faflik, A. Zając, T. Stetkiewicz, T. Pertyński, Nadciśnienie tętnicze u kobiet w okresie menopauzy, Przegląd Menopauzalny 2008, t. 2, s L. Borgelt-Hansen, op. cit. 47 G. Stachowiak, U. Faflik, A. Zając, T. Stetkiewicz, T. Pertyński, Nadciśnienie tętnicze u kobiet w okresie menopauzy, Przegląd Menopauzalny 2008, t. 2, s Ibidem, s. 99.
18 314 Ewa Jaźwińska-Tarnawska K.M. Curtis i wsp. na podstawie przeprowadzonej metaanalizy wyników badań dotyczących stosowania COC u kobiet z nadciśnieniem tętniczym wywnioskowali, że są one w grupie zwiększonego ryzyka (w porównaniu z kobietami niestosującymi antykoncepcji) wystąpienia udaru mózgowego i zawału serca, ale nie procesu zakrzepowo-zatorowego 49. Fakty i mity związane ze stosowaniem dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych Ze stosowaniem antykoncepcji hormonalnej w formie tabletek dwuskładnikowych łączą się pewne stereotypy, które należy korygować. Nieprawdą jest, iż środki te ulegają kumulacji w organizmie kobiety, a więc istnieje potrzeba stosowania przerw w ich przyjmowaniu. Nieprawdą jest także, że powodują bezpłodność, zmieniają zachowania seksualne kobiet, przerywają istniejącą ciążę (przyjmując, że istota ludzka i ciąża są definiowane nie od chwili zapłodnienia), powodują występowanie wad wrodzonych u dziecka lub ciąż mnogich. Według danych WHO doustna dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna jest bezpieczna dla zdrowia i wygodna niemal dla każdej kobiety, czyli dla kobiet 50 : które mają lub jeszcze nie posiadają dzieci, w każdym wieku, także nastolatek i kobiet powyżej 40 r.ż., bezpośrednio po poronieniu lub przerwaniu ciąży, nawet palących papierosy jeśli nie przekroczyły 35 r.ż., z niedokrwistością aktualną lub w wywiadzie, z żylakami kończyn dolnych, zakażonych wirusem HIV, niezależnie od stosowania terapii antyretrowirusowej (WHO) (leczenie powinno być prowadzone z zastosowaniem ritonawiru). Ocena możliwości stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych Przed zastosowaniem COC należy jednak zadać kobiecie kilka pytań oceniających możliwość jej stosowania: Czy kobieta jest osobą karmiącą dziecko młodsze niż 6 miesięcy? Czy urodziła dziecko w ciągu ostatnich 3 tygodni? Czy pali papierosy? Czy stwierdzono marskość wątroby, zapalenie lub guz? Czy kiedykolwiek wcześniej w czasie stosowania COC obserwowano żółtaczkę? Czy rozpoznano nadciśnienie tętnicze? 49 K.M. Curtis, A.P. Mohllajee, S.L. Martins, H.B. Peterson, Combined oral contraceptive use among women with hypertension: a systematic review, Contraception 2006, t. 73, s Family Planning: A Global, op. cit., s. 5
19 Aspekty zdrowotne stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej 315 Czy choruje na cukrzycę dłużej niż 20 lat lub występują jej powikłania (naczyniowe, zaburzenia widzenia, czynności nerek, układu nerwowego)? Czy występuje kamica pęcherzyka żółciowego? Czy kiedykolwiek miał miejsce udar, zakrzepica żył kończyn dolnych lub płucna, zawał serca lub inne poważne schorzenie serca? Czy rozpoznano raka piersi? Czy okresowo występują zaburzenia widzenia (błyski, ograniczenie pola widzenia) przed pojawieniem się bólu głowy (aura migrenowa)? Czy stosowane są leki przeciwdrgawkowe lub ryfampicyna? Czy jest planowana rozległa operacja, po której unieruchomienie będzie trwało dłużej niż 7 dni? Czy występują czynniki ryzyka choroby serca, udaru, tj. starszy wiek, palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze lub cukrzyca? Gdy odpowiedź na każde pytanie brzmi NIE, tzn. nie ma przeciwwskazań do stosowania doustnych tabletek antykoncepcyjnych. W przypadku odpowiedzi POZYTYWNEJ należy wdrożyć postępowanie specyficzne dla danego schorzenia/sytuacji 51. Do najczęściej stawianych przez pacjentki pytań dotyczących stosowania COC należą: Czy istnieje potrzeba rutynowego badania ginekologicznego przed zastosowaniem antykoncepcji hormonalnej? (NIE). Czy obecność żylaków kończyn dolnych jest przeciwwskazaniem do stosowania COC? (NIE). Czy można bezpiecznie stosować COC przez całe życie? (TAK). Czy paląc papierosy, można bezpiecznie stosować COC? (NIE, tylko do 35 r.ż.). Czy COC mogą być stosowane jako awaryjna metoda antykoncepcji ( emergency pills)? (TAK, do 5. dnia od kontaktu seksualnego) 52. Umiejętność udzielenia prawidłowej odpowiedzi przez personel medyczny w znacznym stopniu przyczynia się do zmniejszenia ryzyka wystąpienia niepożądanych działań związanych z antykoncepcją, a zwiększenia skuteczności jej stosowania. Antykoncepcja hormonalna, tabletki jednoskładnikowe Tabletki jednoskładnikowe zawierają tylko progesteron (POP Progestin only pills), są nazywane też minitabletką gestagenną (MTG) lub minipigułką. Nazwa wynika z tego, że zawierają małe dawki progestagenu, syntetycznego progesteronu a nie zawierają estrogenów 53. Skuteczność tego typu antykoncepcji oceniana wskaźnikiem Pearla jest mniejsza niż tabletek dwuskładnikowych i wynosi 0,5 2,0 51 Ibidem, s Ibidem, s L. Borgelt-Hansen, op. cit.
20 316 Ewa Jaźwińska-Tarnawska na 100 kobiet w ciągu roku. Po 35 r.ż. wskaźnik Pearla dla tabletek jednoskładnikowych jest porównywalny z dwuskładnikowymi. Mechanizm antykoncepcyjny POP obejmuje zmianę charakteru śluzu szyjkowego, który staje się gęsty i nieprzepuszczalny dla plemników, zahamowanie wydzielania lutropiny (LH) i w rezultacie brak jajeczkowania (owulacji) oraz tworzenia ciałka żółtego. Jeśli jednak nastąpi zapłodnienie, gestageny utrudniają prawdopodobnie także zagnieżdżanie się zarodka w macicy, gdyż jest zmieniona struktura jej błony śluzowej 54. POP stosowane są prawie wyłącznie u kobiet wymagających skutecznej antykoncepcji, u których występują przeciwwskazania do typowej antykoncepcji dwuskładnikowej, np. z chorobą naczyń wieńcowych podaną w wywiadzie, żylną chorobą zatorowo-zakrzepową, w czasie laktacji (stosowanie estrogenów w czasie laktacji jest przeciwwskazane, ponieważ hamują wytwarzanie pokarmu) 55. Do korzyści wynikających ze stosowania tabletki jednoskładnikowej można zaliczyć niewątpliwie zmniejszenie ryzyka nieplanowanej ciąży. Stosowanie POP, podobnie jak COC zmniejsza ryzyko wystąpienia raka endometrium w sposób zależny od dawki, większe stężenia progestagenu w tabletce wykazują silniejsze działanie ochronne 56. Według raportu WHO, na podstawie przeprowadzonych badań (case-control study), tabletki zawierające jedynie progestagen nie zwiększają w sposób istotny ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego, (RR = 1.0, 95% CI, ), udaru mózgowego (RR = 1.1, 95% CI, ) oraz procesu zakrzepowo zatorowego (RR=1.8, 95%CI, ). Ponadto nie stwierdzono ich istotnego wpływu na gospodarkę lipidową, węglowodanową, a także wartości ciśnienia tętniczego krwi 57. Niepożądane działania związane ze stosowaniem jednoskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej Wpływ tabletki jednoskładnikowej na cykl miesięczny może być zróżnicowany: miesiączki mogą występować częściej, rzadziej, nieregularnie, mogą trwać dłużej lub nawet zaniknąć. U kobiet karmiących obserwuje się w czasie podawania POP wydłużenie czasu do powrotu krwawień miesięcznych. Do niepożądanych działań POP zalicza się ponadto jest występowanie bólów głowy, znużenie, zaburzeń nastroju, zwiększenie napięcia piersi, niespecyficznych bólów brzucha, nudności, a u kobiet nie karmiących powiększenie pęcherzyków Graffa 58. C.A. Schreiber i wsp. w swoim opracowaniu zamieszczają informację, że jeżeli u kobiety stosującej POP dojdzie jednak do zapłodnienia, to istnieje 6 10% ryzyko wystąpienia ciąży 54 Ibidem. 55 Ibidem. 56 G.L. Maxwell, J.M. Schildkraut, B. Calingaert, J.I. Risinger, L. Dainty, P.A. Marchbanks, A. Berchuck, J.C. Barrett, G.C. Rodriguez, Progestin and estrogen potency of combination oral contraceptives and endometrial cancer risk, Gynecologic Oncology 2006, t. 103, z. 2, s C. A. Schreiber, S. Pentlicky, T. Kurt, K. T. Barnhart, op. cit. 58 L. Borgelt-Hansen, op. cit.
21 Aspekty zdrowotne stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej 317 ekotopowej (większe niż u kobiet niestosujących żadnej antykoncepcji, u których wynosi ono 2%) 59. Fakty i mity związane ze stosowaniem jednoskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych Ze stosowaniem antykoncepcji hormonalnej w formie tabletek jednoskładnikowych łączą się pewne stereotypy myślowe (mity), które należy korygować. Nieprawdą jest, że stosowane u kobiet karmiących są przyczyną zaniku pokarmu lub przyczyniają się do stałej utraty płodności i powodują biegunkę u dziecka, którego matka je stosuje. Należy jednak pamiętać, że muszą być przyjmowane codziennie, niezależnie od aktywności seksualnej kobiety, a ponadto zmniejszają ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej (pozamacicznej) 60. Monografia WHO Family Planning zamieszcza informację, że środki te są bezpieczne i wygodne niemal dla każdej kobiety: dla kobiet karmiących (można zacząć stosować już od 6. tygodnia po porodzie), tych które mają lub jeszcze nie posiadają dzieci niezależnie od wieku (także nastolatek i kobiet powyżej 40. r.ż.), bezpośrednio po poronieniu, po przerwaniu ciąży lub ciąży ektopowej, nawet u kobiet palących papierosy, niezależnie od wieku i liczby wypalanych papierosów, z niedokrwistością aktualną lub w wywiadzie, z żylakami kończyn dolnych i zakażonych wirusem HIV niezależnie od stosowania terapii antyretrowirusowej. Tabletki jednoskładnikowe można zacząć stosować bez rutynowego badania ginekologicznego, bez wykonania jakichkolwiek badań laboratoryjnych, bez badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy, bez badania piersi i nawet wówczas, gdy kobieta nie miesiączkuje (po wykluczeniu aktualnej ciąży) 61. Podobnie jak przed zastosowaniem COC przed podaniem POP należy zadać kobiecie kilka pytań oceniających możliwość jej stosowania. Do najczęściej stawianych pytań przez pacjentki dotyczących stosowania POP należą: Czy kobieta karmiąca może bezpiecznie stosować POP? (TAK). Czy POP przyczyniają się do występowania wad wrodzonych u dzieci? (NIE). Czy istotne jest przyjmowanie POP zawsze o tej samej porze dnia? (TAK, dopuszczalny margines 3 godziny). Czy POP przyczyniają się do występowania raka? (NIE). Czy POP mogą być stosowane jako pigułki awaryjne? (TAK, tak szybko jak to możliwe, ale nie później niż do 5 dni po kontakcie seksualnym). Czy POP mają niekorzystny wpływ na nastrój lub drogi płciowe (suchość)? (W zasadzie NIE). 62 Czy POP zwiększają ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej? (NIE). 59 C. A. Schreiber, S. Pentlicky, T. Kurt, K. T. Barnhart, op. cit. 60 Family Planning: A Global, op. cit., s Ibidem s Ibidem s. 29.
22 318 Ewa Jaźwińska-Tarnawska Klasyfikacja i ocena bezpieczeństwa stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych Biorąc po uwagę bezpieczeństwo stosowania, WHO zaproponowała klasyfikację środków antykoncepcyjnych uwzględniającą możliwość zastosowania danej metody włącznie z uwarunkowaniami (tab. 3) 63. Na konferencji Lek Bezpieczny w 2008 została przedstawiona polska adaptacja tej klasyfikacji (ryc. 3) 64. Tabela 3 Środki antykoncepcyjne klasyfikacja bezpieczeństwa wg WHO 65 Kategoria Gdy istnieje możliwość oceny klinicznej i przeciwwskazań 1 Można zastosować metodę w każdym przypadku 2 Zazwyczaj można zastosować metodę 3 Zastosowanie metody zazwyczaj nie jest wskazane, chyba że nie są dostępne inne lepsze lub akceptowane metody 4 Nie stosować metody Bez pełnej możliwości oceny klinicznej i przeciwwskazań Tak. Można zastosować metodę Nie stosować metody Źródło: Medical eligibility criteria for contraceptive use,,,a WHO Family planning cornerstone, WHO monography, 2009, wyd. 4, s. 11 (tłum. autora). Ryc. 4 obrazuje algorytm postępowania dotyczący oceny możliwości zastosowania konkretnej metody antykoncepcji u kobiety z bólami głowy, uwzględniający charakter bólu głowy ( niemigrenowy, migrena), wiek, występowanie napadów padaczkowych. Według algorytmu u kobiety z niemigrenowymi bólami głowy bezpieczne jest stosowanie COC (kategoria bezpieczeństwa 1), systemów o przedłużonym działaniu (np. wkładki dopochwowe; kategoria bezpieczeństwa 1), POP (kategoria bezpieczeństwa 1). U kobiety natomiast powyżej 35 r.ż. z incydentami migreny przebiegającej z aurą nie należy wprowadzać ani COC, ani POP (kategoria bezpieczeństwa 4) Medical eligibility criteria for contraceptive use,,,a WHO Family planning cornerstone, WHO monograph, 2009, wyd B. Chazan, wystąpienie na Konferencji Lek bezpieczny, Warszawa 2008, organizator: Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Wydział Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych, gov.pl/lek-bezpieczny. 65 Medical eligibility criteria, op. cit., s Medical eligibility criteria, op. cit., s. 21.
Desogestrel SUBSTANCJE CZYNNE. Grupa farmakoterapeutyczna: progestageny i estrogeny, produkty złożone. GRUPA FARMAKOTERAPEUTYCZNA (KOD ATC)
SUBSTANCJE CZYNNE Desogestrel GRUPA FARMAKOTERAPEUTYCZNA (KOD ATC) Grupa farmakoterapeutyczna: progestageny i estrogeny, produkty złożone. Kod ATC: G03AC09 PODMIOT ODPOWIEDZIALNY NAZWA HANDLOWA PRODUKTU
Bardziej szczegółowoWnioski naukowe i podstawy do tych wniosków
Aneks II Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu oraz szczegółowe wyjaśnienie różnic w stosunku do zalecenia PRAC 296 Wnioski naukowe i podstawy do tych wniosków CHMP
Bardziej szczegółowoDoustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi Żylna choroba zakrzepowozatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny
Bardziej szczegółowoPodsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu Seasonique
VI.2 VI.2.1 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu Seasonique Omówienie rozpowszechnienia choroby Antykoncepcja służy do kontrolowania płodności, natomiast niektóre metody antykoncepcji
Bardziej szczegółowoMetody antykoncepcji u kobiet i mężczyzn
Metody antykoncepcji u kobiet i mężczyzn Metody mechaniczne 1. Błony dopochwowe 2. Prezerwatywa dla kobiet Wkładki wewnątrzmaciczne Przeciwwskazania: * zapalenie przydatków * podejrzenie ciąży * zakażenie
Bardziej szczegółowoJakie są objawy zespołu policystycznych jajników?
3 Jakie są objawy zespołu policystycznych jajników? Najważniejsze punkty zu kobiet występuje różne nasilenie objawów; u niektórych objawy mogą być ciężkie, u innych nieznaczne. zobjawami zespołu PCOS mogą
Bardziej szczegółowoProdukt leczniczy złożony: zawierający Drospirenonei Ethinylestradiol SUBSTANCJE CZYNNE
SUBSTANCJE CZYNNE Produkt leczniczy złożony: zawierający Drospirenonei Ethinylestradiol GRUPA FARMAKOTERAPEUTYCZNA (KOD ATC) Grupa farmakoterapeutyczna: progestageny i estrogeny, produkty złożone. Kod
Bardziej szczegółowoANTYKONCEPCJA DORAŹNA OCTAN ULIPRYSTALU Stanisław Radowicki Konsultant Krajowy w dziedzinie położnictwa i ginekologii Warszawa 24 lutego 2015 r. Fizjologia cyklu miesiączkowego Okno płodności Cykl miesiączkowy
Bardziej szczegółowoANTYKONCEPCJA. Warszawski Uniwersytet Medyczny Klinika Endokrynologii Ginekologicznej. lek med Katarzyna Suchta
ANTYKONCEPCJA Warszawski Uniwersytet Medyczny Klinika Endokrynologii Ginekologicznej lek med Katarzyna Suchta ANTYKONCEPCJA Mianem antykoncepcji określa się świadomie podjęte działania i środki mające
Bardziej szczegółowoVI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego SecuLact przeznaczone do publicznej wiadomości
Dezogestrel CTD Moduł 1.8.2, wersja 1.0A Strona 37 VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego SecuLact przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia
Bardziej szczegółowoTen przewodnik dla pacjenta może być rozpowszechniany wyłącznie wśród kobiet, którym lekarz przepisał tabletki antykoncepcyjne Atywia
Ten przewodnik dla pacjenta może być rozpowszechniany wyłącznie wśród kobiet, którym lekarz przepisał tabletki antykoncepcyjne Atywia Twój lekarz zalecił Ci stosowanie nowoczesnej metody antykoncepcji
Bardziej szczegółowoUlotka dla pacjenta. POSTINOR - DUO; 750 µg, tabletki Levonorgestrelum
Ulotka dla pacjenta Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku. -Należy zachować tę ulotkę, aby w razie potrzeby móc ją ponownie przeczytać. -Należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty,
Bardziej szczegółowoANTYKONCEPCJA. długość cyklu miesięcznego cykl 25 dni. menses faza follikularna faza lutealna menses. menses faza follikularna faza lutealna menses
ANTYKONCEPCJA PIERWSZY DZIEŃ MIESIĄCZKI PIERWSZY DZIEŃ CYKLU długość cyklu miesięcznego cykl 25 dni menses faza follikularna faza lutealna menses 5 dni cykl 28 dni 6 dni 14 dni menses faza follikularna
Bardziej szczegółowoPrzewodnik dla pacjentek
Przewodnik dla pacjentek Ten przewodnik dla pacjentek może być rozpowszechniany wyłącznie wśród kobiet, którym lekarz przepisał tabletki antykoncepcyjne Twój lekarz zalecił Ci stosowanie nowoczesnej, a
Bardziej szczegółowoMetody planowania rodziny
Metody planowania rodziny Idealna metoda planowania rodziny skuteczna bezpieczna wygodna w stosowaniu posiadająca długotrwałe i jednocześnie odwracalne działanie tania chroniąca przed chorobami przenoszonymi
Bardziej szczegółowoByć może największym zagrożeniem związanym ze stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych jest powstawanie zakrzepów krwi.
PYTANIA I ODPOWIEDZI DOTYCZĄCE STOSOWANIA ZŁOŻONYCH HORMONALNYCH ŚRODKÓW ANTYKONCEPCYJNYCH W POSTACI TABLETEK, PLASTRÓW I PIERŚCIENI NAJNOWSZE INFORMACJE DLA KOBIET Jaki cel ma publikowanie nowych informacji
Bardziej szczegółowoDoustna antykoncepcja hormonalna
Doustna antykoncepcja hormonalna Gdańsk 2013 Redaktor prowadzący: Agnieszka Frankiewicz Redakcja: Agnieszka Frankiewicz, Izabela Siemaszko Korekta: Agnieszka Frankiewicz, Izabela Siemaszko Projekt okładki
Bardziej szczegółowoWszystko o pigułce. Strona główna» Seks» Wszystko o pigułce
Wszystko o pigułce Strona główna» Seks» Wszystko o pigułce Czy tabletka antykoncepcyjna jest bezpieczna? Jak długo można ją stosować? Czy zawsze daje efekty uboczne? Na wszystkie pytania, których nie miałaś
Bardziej szczegółowoZAPROSZENIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ( )
ZAPROSZENIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ (2015-08-03) PROFILAKTYKA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA ADRESACI - Osoby zadeklarowane do lekarza POZ, w wieku 35, 40, 45,
Bardziej szczegółowoZ wyboru, nie z przypadku
Z wyboru, nie z przypadku Jak wybrać pigułkę dla siebie Z wyborem pigułki jak z wyborem partnera - trzeba się poważnie zastanowić. O ile w kwestiach sercowych decyzję podejmujemy samodzielnie, to wyboru
Bardziej szczegółowoCIBA-GEIGY Sintrom 4
CIBA-GEIGY Sintrom 4 Sintrom 4 Substancja czynna: 3-[a-(4-nitrofenylo-)-0- -acetyloetylo]-4-hydroksykumaryna /=acenocoumarol/. Tabletki 4 mg. Sintrom działa szybko i jest wydalany w krótkim okresie czasu.
Bardziej szczegółowoUlotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. Luteina, 50 mg, tabletki dopochwowe Progesteronum
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta Luteina, 50 mg, tabletki dopochwowe Progesteronum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona informacje
Bardziej szczegółowoLECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2
załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Bardziej szczegółowoekarz ginekolog przepisał Pani złożony środek hormonalny Velbienne mini.
ekarz ginekolog przepisał Pani złożony środek hormonalny Velbienne mini. Niniejszy Poradnik ma jedynie wartość informacyjną. Zawsze rekomendujemy konsultację z Pani lekarzem ginekologiem. Należy dokładnie
Bardziej szczegółowo#Antykoncepcja_w_pigułce
#Antykoncepcja_w_pigułce Zobacz, co jest faktem, a co mitem w temacie doustnej antykoncepcji hormonalnej... Liczba wyświetleń: 5 000+ Antykoncepcja hormonalna (AH) to nie tylko popularna, ale też skuteczna
Bardziej szczegółowoTen poradnik dla Pacjentki może być rozpowszechniany wyłącznie przez lekarzy dla kobiet, którym ginekolog przepisał tabletki antykoncepcyjne Naraya
Ten poradnik dla Pacjentki może być rozpowszechniany wyłącznie przez lekarzy dla kobiet, którym ginekolog przepisał tabletki antykoncepcyjne Naraya Plus. SZANOWNA PANI Pani lekarz ginekolog przepisał Pani
Bardziej szczegółowoPROGESTAGENY W HORMONALNEJ TERAPII ZASTĘPCZEJ
PROGESTAGENY W HORMONALNEJ TERAPII ZASTĘPCZEJ Rekomendacje w zakresie stosowania progestagenów w hormonalnej terapii zastępczej opracował na posiedzeniu w dniach 14/15.07.2006r. w Gdańsku Zespół Ekspertów
Bardziej szczegółowoNazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:
Bardziej szczegółowoAneks II. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu
Aneks II Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu 20 Wnioski naukowe Ogólne podsumowanie oceny naukowej dotyczącej produktów leczniczych zawierających lewonorgestrel
Bardziej szczegółowoBadania. przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka szyjki macicy. zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
Badania przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka szyjki macicy zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Zalecenia dotyczące badań przesiewowych stosowanych w celu wczesnego wykrycia
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia
Program profilaktyki chorób układu krążenia 1 I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA, zwanego dalej Programem. 1. Opis problemu zdrowotnego. Choroby układu krążenia
Bardziej szczegółowoRekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące wskazań i bezpieczeństwa stosowania antykoncepcji hormonalnej oraz wewnątrzmacicznej
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące wskazań i bezpieczeństwa stosowania antykoncepcji hormonalnej oraz wewnątrzmacicznej Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
Bardziej szczegółowoAneks II. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu
Aneks II Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu 11 Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu Po rozważeniu zalecenia PRAC z dnia
Bardziej szczegółowoPostrzeganie preparatów stosowanych w antykoncepcji hormonalnej
Postrzeganie preparatów stosowanych w antykoncepcji hormonalnej Niniejsze opracowanie zostało przygotowane przez firmę Sequence HC Partners Sp. z o.o. Sequence HC Partners Sp. z o.o. nie ponosi odpowiedzialności
Bardziej szczegółowoInformacja o leku dla pacjenta. Rigevidon Ethinylestradiolum + Levonorgestrelum Tabletki powlekane (0,03 mg+0,15mg)
Informacja o leku dla pacjenta RGD :.../L Należy zapoznać się z właściwościami leku przed zastosowaniem Rigevidon Ethinylestradiolum + Levonorgestrelum Tabletki powlekane (0,03 mg+0,15mg) Skład Jedna tabletka
Bardziej szczegółowoPytania z zakresu ginekologii i opieki ginekologicznej
Pytania z zakresu ginekologii i opieki ginekologicznej - 2017 1. Proszę wymienić zagrożenia zdrowotne dla kobiety jakie mogą wystąpić w okresie okołomenopauzalnym. 2. Proszę omówić rolę położnej w opiece
Bardziej szczegółowoTransdermalne systemy hormonalne
Transdermalne systemy hormonalne Gdańsk 2014 Redaktor prowadzący: Olga Strzelec Redakcja: Olga Strzelec Korekta: Teresa Moroz Projekt okładki: Andrzej Owsiany Skład: Tomasz Kowalewski Seria wydawnicza
Bardziej szczegółowoMarzena Woźniak Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie
Marzena Woźniak Rozprawa doktorska na stopień doktora nauk medycznych Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie Okresy ciąży i połogu są wymieniane
Bardziej szczegółowoZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU
ZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU ( na podstawie artykułu zamieszczonego na portalu internetowym www.wp.pl zebrał i opracował administrator strony www.atol.org.pl ) Przewlekłe nadużywanie
Bardziej szczegółowoAneks III. Zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego i ulotce dla pacjenta.
Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego i ulotce dla pacjenta. Uwaga: Niniejsze zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego
Bardziej szczegółowoLuteina 50, 50 mg, tabletki podjęzykowe Progesteronum
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta Luteina 50, 50 mg, tabletki podjęzykowe Progesteronum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona
Bardziej szczegółowoAneks III. Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta
Aneks III Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta Uwaga: Charakterystyka Produktu Leczniczego i Ulotka dla pacjenta są wynikiem zakończenia procedury
Bardziej szczegółowoUlotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. Luteina mg, tabletki podjęzykowe Progesteronum
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta Luteina 50 50 mg, tabletki podjęzykowe Progesteronum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona
Bardziej szczegółowoAktywność sportowa po zawale serca
Aktywność sportowa po zawale serca Czy i jaki wysiłek fizyczny jest zalecany? O prozdrowotnych aspektach wysiłku fizycznego wiadomo już od dawna. Wysiłek fizyczny o charakterze aerobowym (dynamiczne ćwiczenia
Bardziej szczegółowoAneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej.
Aneks II Zmiany dotyczące odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego oraz ulotki dla pacjenta przedstawione przez Europejską Agencję Leków (EMA) Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego
Bardziej szczegółowoOcena ryzyka sercowo naczyniowego w praktyce Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu
Ocena ryzyka sercowo naczyniowego w praktyce Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu 2018-03-15 Czym jest ryzyko sercowo naczyniowe? Ryzyko sercowo-naczyniowe to
Bardziej szczegółowoOrganizacje pozarządowe w diabetologii: realne problemy pacjentów. problem z postrzeganiem cukrzycy typu 2 POLSKIE STOWARZYSZENIE DIABETYKÓW
POLSKIE STOWARZYSZENIE DIABETYKÓW Organizacje pozarządowe w diabetologii: realne problemy pacjentów problem z postrzeganiem cukrzycy typu 2 Małgorzata Marszałek POSTRZEGANIE CUKRZYCY TYPU 2 Łagodniejszy,
Bardziej szczegółowoRekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności
Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu 2012 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne i Polskie Towarzystwo Medycyny
Bardziej szczegółowoVI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości
VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Szacuje się, że wysokie ciśnienie krwi jest przyczyną
Bardziej szczegółowoPodsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu leczniczego Dobenox przeznaczone do publicznej wiadomości.
VI.2 Plan Zarządzania Ryzykiem dla produktów kwalifikowanych jako "Well established use" zawierających Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu leczniczego Dobenox przeznaczone do publicznej
Bardziej szczegółowoMATERIAŁY DODATKOWE CZYM JEST ANTYKONCEPCJA DŁUGOTERMINOWA?
MATERIAŁY DODATKOWE CZYM JEST ANTYKONCEPCJA DŁUGOTERMINOWA? Metody antykoncepcji długoterminowej to rozwiązania, które charakteryzuje długi czas działania (około 3 lat) bez potrzeby codziennej, cotygodniowej
Bardziej szczegółowoPostrzeganie preparatów stosowanych w antykoncepcji hormonalnej
Postrzeganie preparatów stosowanych w antykoncepcji hormonalnej Niniejsze opracowanie zostało przygotowane przez firmę Sequence HC Partners Sp. z o.o. Sequence HC Partners Sp. z o.o. nie ponosi odpowiedzialności
Bardziej szczegółowoUlotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta Luteina, 50 mg, tabletki dopochwowe. Progesteronum
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta Luteina, 50 mg, tabletki dopochwowe Progesteronum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona informacje
Bardziej szczegółowoNADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY
NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY Poradnik dla pacjenta i jego rodziny Konsultacja: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong CO TO JEST ZESPÓŁ METABOLICZNY Nadciśnienie tętnicze (inaczej podwyższone ciśnienie
Bardziej szczegółowoEtymologicznie słowo antykoncepcja znaczy tyle co anty-przeciw, koncepcja-poczęcie czyli działanie przeciwko poczęciu.
Etymologicznie słowo antykoncepcja znaczy tyle co anty-przeciw, koncepcja-poczęcie czyli działanie przeciwko poczęciu. Skuteczność środków antykoncepcyjnych, również metod NPR, określa się wskaźnikiem
Bardziej szczegółowoCHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ. www.california-fitness.pl www.calivita.com
CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ Co to jest cholesterol? Nierozpuszczalna w wodzie substancja, która: jest składnikiem strukturalnym wszystkich błon komórkowych i śródkomórkowych wchodzi w
Bardziej szczegółowoEDUKACJA PACJENTA I JEGO RODZINY MAJĄCA NA CELU PODNIESIENIE ŚWIADOMOŚCI NA TEMAT CUKRZYCY, DOSTARCZENIE JAK NAJWIĘKSZEJ WIEDZY NA JEJ TEMAT.
EDUKACJA PACJENTA I JEGO RODZINY MAJĄCA NA CELU PODNIESIENIE ŚWIADOMOŚCI NA TEMAT CUKRZYCY, DOSTARCZENIE JAK NAJWIĘKSZEJ WIEDZY NA JEJ TEMAT. Prowadząca edukację: piel. Anna Otremba CELE: -Kształtowanie
Bardziej szczegółowoBROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA. PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY TOCTINO (Alitretynoina)
BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY TOCTINO (Alitretynoina) Podmiot odpowiedzialny Stiefel Laboratories (Ireland) Ltd Finisklin Business Park, Sligo Irlandia Przedstawiciel podmiotu
Bardziej szczegółowoUrząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: /14:10: listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą
14 listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą Cukrzyca jest chorobą, która staje się obecnie jednym z najważniejszych problemów dotyczących zdrowia publicznego. Jest to przewlekły i postępujący proces
Bardziej szczegółowoCHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO. Orgametril, 5 mg, tabletki 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Orgametril, 5 mg, tabletki 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Jedna tabletka zawiera 5 mg linestrenolu (Lynestrenolum). Produkt zawiera laktozę.
Bardziej szczegółowo<logo podmiotu odpowiedzialnego>
ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA Biosteron, 5 mg, tabletki Biosteron, 10 mg, tabletki (Dehydroepiandrosteronum) Należy przeczytać uważnie całą ulotkę, ponieważ
Bardziej szczegółowoPodmiot odpowiedzialny Wnioskodawca Nazwa własna Moc Postać farmaceutyczna Droga podania Zawartość (stężenie) Vantas 50 mg Implant Podskórne 50 mg
ANEKS I WYKAZ NAZW, POSTAĆ FARMACEUTYCZNA, MOC PRODUKTÓW LECZNICZYCH, DROGA PODANIA, WNIOSKODAWCA, PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU W PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH Państwo
Bardziej szczegółowoANEKS III ZMIANY W CHARAKTERYSTYKACH PRODUKTÓW LECZNICZYCH I ULOTCE DLA PACJENTA
ANEKS III ZMIANY W CHARAKTERYSTYKACH PRODUKTÓW LECZNICZYCH I ULOTCE DLA PACJENTA Poprawki do CHPL oraz ulotki dla pacjenta są ważne od momentu zatwierdzenia Decyzji Komisji. Po zatwierdzeniu Decyzji Komisji,
Bardziej szczegółowoAneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta
Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Uwaga: Niniejsze zmiany do streszczenia charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta są wersją obowiązującą
Bardziej szczegółowoEuropejski Tydzień Walki z Rakiem
1 Europejski Tydzień Walki z Rakiem 25-31 maj 2014 (http://www.kodekswalkizrakiem.pl/kodeks/) Od 25 do 31 maja obchodzimy Europejski Tydzień Walki z Rakiem. Jego celem jest edukacja społeczeństwa w zakresie
Bardziej szczegółowoUlotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Vagifem, 10 mikrogramów, tabletki dopochwowe. Estradiol
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika Vagifem, 10 mikrogramów, tabletki dopochwowe Estradiol Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera
Bardziej szczegółowoULOTKA DOŁĄCZONA DO OPAKOWANIA: INFORMACJA DLA PACJENTA
ULOTKA DOŁĄCZONA DO OPAKOWANIA: INFORMACJA DLA PACJENTA Biosteron, 5 mg, tabletki Biosteron, 10 mg, tabletki Biosteron, 25 mg, tabletki (Dehydroepiandrosteronum) Należy
Bardziej szczegółowoPODSUMOWANIE PLANU ZARZĄDZANIA RYZYKIEM DLA PRODUKTU NIQUITIN MINI CITRUS PRZEZNACZONE DO PUBLICZNEJ WIADOMOŚCI
PODSUMOWANIE PLANU ZARZĄDZANIA RYZYKIEM DLA PRODUKTU NIQUITIN MINI CITRUS PRZEZNACZONE DO PUBLICZNEJ WIADOMOŚCI Omówienie rozpowszechnienia choroby W skali świata użycie tytoniu przyczynia się do śmierci
Bardziej szczegółowoPROGRAM PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA
PROGRAM PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA - 2006 1. UZASADNIENIE POTRZEBY PROGRAMU Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce i na świecie. Umieralność z tego
Bardziej szczegółowoNowa treść informacji o produkcie fragmenty zaleceń PRAC dotyczących zgłoszeń
17 December 2015 EMA/PRAC/835763/2015 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) Nowa treść informacji o produkcie fragmenty zaleceń PRAC dotyczących zgłoszeń Przyjęto w dniach od 30 listopada
Bardziej szczegółowoKARMIENIE PIERSIĄ A ANTYKONCEPCJA HORMONALNA
KARMIENIE PIERSIĄ A ANTYKONCEPCJA HORMONALNA czerwiec 2004 Jednym z tematów najczęściej powracającym w rozmowach z pacjentkami zgłaszającymi się do kontroli po porodzie, jest antykoncepcja odpowiednia
Bardziej szczegółowoUlotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. Novostella, 10 mg, tabletki Prasteronum
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta Novostella, 10 mg, tabletki Prasteronum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zażyciem leku, ponieważ zawiera ona informacje ważne dla
Bardziej szczegółowoEBM w farmakoterapii
EBM w farmakoterapii Dr Przemysław Niewiński Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM Wrocław EBM Evidence Based Medicine (EBM) "praktyka medyczna
Bardziej szczegółowoANKIETA DLA PACJENTKI. Imię:. Nazwisko:... Data urodzenia:
Data:... ANKIETA DLA PACJENTKI Imię:. Nazwisko:.... Data urodzenia: Szanowna Pani, serdecznie prosimy o poświęcenie 15 minut na wypełnienie poniższego dokumentu. Zawiera on pytania, które bardzo pomogą
Bardziej szczegółowoAneks IV. Wnioski naukowe
Aneks IV Wnioski naukowe 1 Wnioski naukowe Od czasu dopuszczenia produktu Esmya do obrotu zgłoszono cztery przypadki poważnego uszkodzenia wątroby prowadzącego do transplantacji wątroby. Ponadto zgłoszono
Bardziej szczegółowoRozpoczęcie stosowania antykoncepcji po urodzeniu dziecka
Lothian Sexual & Reproductive Health Services Poradnia Zdrowia Seksualnego i Reprodukcyjnego Rozpoczęcie stosowania antykoncepcji po urodzeniu dziecka Pomagamy Ci wybrać najlwłaściwszą dla Ciebie metodę
Bardziej szczegółowoAneks I Wnioski naukowe i podstawy zawieszenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu przedstawione przez Europejską Agencję Leków
Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zawieszenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu przedstawione przez Europejską Agencję Leków 1 Wnioski naukowe Ogólne podsumowanie oceny naukowej dotyczącej kwasu nikotynowego/laropiprantu
Bardziej szczegółowoFetuina i osteopontyna u pacjentów z zespołem metabolicznym
Fetuina i osteopontyna u pacjentów z zespołem metabolicznym Dr n med. Katarzyna Musialik Katedra Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny w Poznaniu *W
Bardziej szczegółowoEpidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę?
Epidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę? Piotr Ponikowski Klinika Chorób Serca Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Ośrodek Chorób Serca Szpitala Wojskowego we Wrocławiu Niewydolność
Bardziej szczegółowoLista rzeczy, które należy sprawdzić przepisując Isoderm ( ) (Kursywą przedstawione są informacje dotyczące wyłącznie kobiet)
Broszura dokumentacyjna z wykazem czynności kontrolnych opracowana na podstawie zaleceń Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych dla produktu leczniczego Isoderm
Bardziej szczegółowoCHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Patentex Oval N, 75 mg, globulki dopochwowe 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY 1 globulka (3,15 g) zawiera: Nonoksynol-9 (INN) 75 mg Pełny
Bardziej szczegółowoProfilaktyka Raka Piersi i Raka Szyjki Macicy prezentacja dla uczniów szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych
Profilaktyka Raka Piersi i Raka Szyjki Macicy prezentacja dla uczniów szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych 2015-02-03 1 opracowała: Agnieszka Podlaszczak Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
Bardziej szczegółowoLECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N
Załącznik nr 42 do zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu: LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N 25.8 Inne zaburzenia
Bardziej szczegółowoUnikalne połączenie. estradiolu z dydrogesteronem rekomendowane przez PTG 2
Unikalne połączenie estradiolu z dydrogesteronem rekomendowane przez PTG 2 W miejscowej terapii estrogenowej. Przedstawiciel podmiotu odpowiedzialnego Kategoria dostępności: Rp OEKOLP (Estriolum) krem
Bardziej szczegółowo1 Proces zapłodnienia 15 Kobiecy cykl miesiączkowy 15 Spermatogeneza 20 Zapłodnienie 22. Kiedy należy zwrócić się o pomoc do lekarza?
SPIS TREŚCI Wstęp 10 1 Proces zapłodnienia 15 Kobiecy cykl miesiączkowy 15 Spermatogeneza 20 Zapłodnienie 22 Zagnieżdżenie 23 Prawdopodobieństwo zajścia w ciążę 23 Kiedy należy zwrócić się o pomoc do lekarza?
Bardziej szczegółowoULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Orgametril, 5 mg, tabletki Linestrenolum
ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA Orgametril, 5 mg, tabletki Linestrenolum Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku - Należy zachować tę ulotkę, aby w razie potrzeby
Bardziej szczegółowoNarodowy Test Zdrowia Polaków
Raport z realizacji projektu specjalnego MedOnet.pl: Narodowy Test Zdrowia Polaków Autorzy: Bartosz Symonides 1 Jerzy Tyszkiewicz 1 Edyta Figurny-Puchalska 2 Zbigniew Gaciong 1 1 Katedra i Klinika Chorób
Bardziej szczegółowoPytania i dopowiedzi na temat analizy nie-selektywnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.
18 października 2012 EMA/653433/2012 EMEA/H/A-5(3)/1319 Pytania i dopowiedzi na temat analizy nie-selektywnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.
Bardziej szczegółowoStany nadkrzepliwości (trombofilie)
Stany nadkrzepliwości (trombofilie) DEFINICJA I ETIOPATOGENEZA Genetycznie uwarunkowana lub nabyta skłonność do zakrzepicy żylnej lub (rzadko) tętniczej, związana z nieprawidłowościami hematologicznymi.
Bardziej szczegółowoa problemy z masą ciała
POLACY a problemy z masą ciała POLACY a problemy z masą ciała Badanie NATPOL PLUS (2002): reprezentatywna grupa dorosłych Polek: wiek 18-94 lata Skutki otyłości choroby układu sercowo-naczyniowego cukrzyca
Bardziej szczegółowoW Gminnym Ośrodku Zdrowia w Konopiskach prowadzone są aktualnie trzy programy profilaktyczne finansowane przez NFZ:
W Gminnym Ośrodku Zdrowia w Konopiskach prowadzone są aktualnie trzy programy profilaktyczne finansowane przez NFZ: "Profilaktyka raka szyjki macicy"- dla wszystkich Pań w wieku 25-59 lat, które nie miały
Bardziej szczegółowoAneks I. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia (pozwoleń) na dopuszczenie do obrotu
Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia (pozwoleń) na dopuszczenie do obrotu 1 Wnioski naukowe Uwzględniając raport oceniający komitetu PRAC w sprawie okresowych raportów o bezpieczeństwie
Bardziej szczegółowoASMAG FORTE 34 mg jonów magnezu, tabletki Magnesii hydroaspartas
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika ASMAG FORTE 34 mg jonów magnezu, tabletki Magnesii hydroaspartas Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ
Bardziej szczegółowoPrzywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie
Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie Jak wspomniano we wcześniejszych artykułach cyklu, strategia postępowania w migotaniu przedsionków (AF) polega albo na kontroli częstości rytmu komór i zapobieganiu
Bardziej szczegółowoMacierzyństwo a choroby reumatyczne. Ines Pokrzywnicka - Gajek
Macierzyństwo a choroby reumatyczne Ines Pokrzywnicka - Gajek Co to jest choroba reumatyczna? Choroby reumatyczne to różnorodna pod względem objawów grupa obejmująca ponad 300 odrębnych jednostek. Większość
Bardziej szczegółowoULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Biosteron lekam, 25 mg, tabletki. (Dehydroepiandrosteronum)
ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA Biosteron lekam, 25 mg, tabletki (Dehydroepiandrosteronum) Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zażyciem leku. - Należy zachować tę ulotkę, aby w razie
Bardziej szczegółowoUlotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Orgametril, 5 mg, tabletki Lynestrenolum
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika Orgametril, 5 mg, tabletki Lynestrenolum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona informacje
Bardziej szczegółowoKorzyści ze stosowania HTZ
Wprowadzenie do Rekomendacji Zarządu Głównego PTG w sprawie stosowania hormonalnej terapii zastępczej (Stan wiedzy na dzień 10.07.2004 r.- prof. dr hab. n. med. Tomasz Pertyński) Wyniki dużych randomizowanych
Bardziej szczegółowoPołożnictwo i ginekologia
CRASH COURSE Redaktor serii Daniel Horton-Szar Położnictwo i ginekologia Nick Panay, Ruma Dutta, Audrey Ryan, J. A. Mark Broadbent Wydanie pierwsze polskie pod redakcją Jerzego Florjańskiego Wydawnictwo
Bardziej szczegółowoUkład dokrewny. Hormony zwierzęce związki chemiczne wydzielane przez gruczoły i tkanki układu dokrewnego; mają funkcję regulacyjną.
Układ dokrewny (hormonalny, wewnątrzwydzielniczy, endokrynny) układ narządów u zwierząt składający się z gruczołów dokrewnych i pojedynczych komórek tkanek; pełni funkcję regulacyjną. Hormony zwierzęce
Bardziej szczegółowo