EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT?

Transkrypt

1 ROCZNIKI PSYCHOLOGICZNE Tom XI, numer PRZEMYS AW B BEL1 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? Od momentu opublikowania w 1955 r. artyku u H. K. Beechera pt. The powerful placebo przez ponad 40 lat powszechne by o przekonanie o istnieniu i ogromnej sile efektu placebo. Prze om XX i XXI wieku przyniós jednak publikacje kwestionuj ce nie tylko si efektu placebo, ale nawet jego istnienie. Zapocz tkowa y one o ywion dyskusj na temat realno ci i si y efektu placebo. Celem niniejszego artyku u jest próba podsumowania tocz cej si przez 10 lat debaty w ród badaczy placebo, a w rezultacie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy efekt placebo istnieje, a je li tak, to czy jest on wystarczaj co silny, by mie jakiekolwiek znaczenie kliniczne. S owa kluczowe: efekt placebo. Historia medycyny w znacznej mierze jest histori dzia ania placebo. Lekarze przez wieki skutecznie nie li pomoc chorym, cho do pocz tków XX wieku dysponowali jedynie nielicznymi aktywnymi metodami leczniczymi (Shapiro, 1960). Pojawianie si aktywnych metod leczniczych nie przerwa o jednak stosowania placebo. Wyniki bada prowadzonych w ród lekarzy dowodz, e od 60% do 86% z nich stosuje w sposób zamierzony placebo w swojej praktyce (Gray, Flynn, 1981; Hróbjartsson, Norup, 2003; Nitzan, Lichtenberg, 2004). Placebo bywa te wykorzystywane w sposób niezamierzony. Wiele metod leczenia uznawanych jeszcze niedawno za aktywne lecz w wietle wspó czesnej wiedzy medycznej stanowi cych przyk ady placebo by o skutecznych nawet w prawie 70% przypadków (Roberts i in., 1993). Nie tylko medycyna nie jest wolna od DR PRZEMYS AW B BEL, Instytut Psychologii UJ, al. Mickiewicza 3, , Kraków; przemek@apple.phils.uj.edu.pl

2 60 PRZEMYS AW B BEL dzia ania placebo. Tak e w psychoterapii stwierdza si wysok efektywno nieaktywnych metod, które cz sto okazuj si tak samo skuteczne, jak aktywne procedury terapeutyczne (Prioleau, Murdock, Brody, 1983). Najcz ciej skutkiem zastosowania placebo pod pozorem aktywnej metody lub jako sk adnika aktywnej metody maj cej przynie pozytywne rezultaty jest polepszenie si funkcjonowania pacjenta, okre lane mianem efektu placebo. Dzia- anie placebo obejmuje wiele zaburze. Harrington (2002, s. 45) wymienia pozytywne skutki dzia ania placebo, które pojawia y si w literaturze od lat pi dziesi tych do dziewi dziesi tych ubieg ego wieku. Nale do nich: zahamowanie ataków astmy, kataru siennego i kaszlu, z agodzenie napi cia i l ku, nudno ci (w tym choroby morskiej), bezsenno ci, zmniejszenie wszelkiego rodzaju bólów (najcz ciej badane przypadki dzia ania placebo), zwi kszenie liczby krwinek, wzrost czujno ci, zapobieganie przezi bieniom i agodzenie ich symptomów, leczenie wrzodów, zmniejszenie gor czki, zahamowanie symptomów g odu narkotycznego, polepszenie funkcji o dkowych, kontrola poziomu cukru we krwi w przypadku cukrzycy, zmniejszenie mimowolnego oddawania moczu, z agodzenie symptomów artretyzmu, likwidacja brodawek, zmniejszenie cz stotliwo ci lub si y ataków dusznicy, a nawet zahamowanie lub odwrócenie wzrostu nowotworów z o liwych. Lista ta stale si wyd u a. Ostatnie dane wskazuj na wyst powanie efektu placebo w przypadku depresji (Kirsch, Sapirstein, 1998; Leuchter i in., 2002) i choroby Parkinsona (de la Fuente-Fernandez i in., 2001; McRae i in., 2004). Nale y przy tym podkre li, e w wi kszo ci z tych zaburze placebo jest skuteczne nie tylko w redukcji nieprzyjemnych dozna subiektywnych, lecz wywo uje równie zmiany fizjologiczne. Przekonanie o ogromnej sile dzia ania placebo wywodzi si od opublikowanego w 1955 r. artyku u autorstwa Henry ego K. Beechera pod znamiennym tytu- em The powerful placebo. Znaczenia tego artyku u nie sposób przeceni. By on bowiem nie tylko jednym z pierwszych artyku ów na temat placebo (cho nie pierwszym), ale do dzi pozostaje jednym z najcz ciej cytowanych. W a ciwie dopiero od tej publikacji rozpocz o si zainteresowanie badaczy problematyk placebo. W omawianym artykule Beecher na podstawie analizy danych z pi tnastu doniesie z bada oszacowa redni efektywno placebo na 35,2 +/- 2,2% przypadków. Takie przekonanie potwierdza y tak e kolejne przegl dy bada, zw aszcza cz sto cytowane prace Evansa (1974, 1985), w których po przeanalizowaniu trzynastu artyku ów prezentuj cych wyniki bada nad analgetycznym dzia aniem

3 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? 61 placebo, stwierdzi on co najmniej 50% ulg od bólu u 36% osób, które przyj y placebo. Ponadto Evans (1974, 1985) oszacowa, e efektywno placebo w porównaniu z ró nymi analgetykami jest stosunkowo sta a i wynosi 55% skuteczno- ci leku, który jest zast powany przez placebo. Zgodnie z danymi, na które powo- uje si ten autor, zale no ta dotyczy nie tylko placebo podawanych pod pozorem analgetyków, ale i innych leków. Innymi s owy, efektywno placebo jest wprost proporcjonalna do skuteczno ci rodka, pod pozorem którego podawane jest placebo. Przekonanie o realno ci i ogromnej sile efektu placebo by o niezachwiane przez ponad 40 lat. W tpliwo ci pojawi y si dopiero na prze omie XX i XXI wieku. Zapocz tkowa y je dwa artyku y, których tytu y bezpo rednio nawi zuj do pracy Beechera z 1955 r.: The powerful placebo effect: Fact or fiction? (Kienle, Kiene, 1997) oraz Is the placebo powerless? (Hróbjartsson, Gøtzsche, 2001). W pracach tych zakwestionowano nie tylko przekonanie o sile efektu placebo, ale wr cz jego istnienie! Cytowane publikacje zapocz tkowa y o ywion dyskusj na temat realno ci i si y efektu placebo, która znalaz a odd wi k w publikacjach naukowych, ale tak e w wiatowych mediach. Celem niniejszego artyku u jest próba podsumowania tocz cej si ju 10 lat debaty w ród badaczy placebo, a w rezultacie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy efekt placebo istnieje, a je li tak, to czy jest on wystarczaj co silny, by mie jakiekolwiek znaczenie kliniczne. I. ISTNIENIE EFEKTU PLACEBO Kienle i Kiene (1997) dokonali analizy pi tnastu doniesie z bada cytowanych przez Beechera (1955), nie znajduj c dowodów na wyst pienie efektu placebo w adnym z nich! Uwa aj oni, e za polepszenie stanu pacjentów uczestnicz cych w tych badaniach odpowiadaj inne czynniki. Nie jest to zaskakuj ce, zwa ywszy, e wi kszo z analizowanych przez Beechera bada nie obejmowa a grupy kontrolnej (bez adnej interwencji), a jedynie grup otrzymuj c placebo oraz grup przyjmuj c aktywny rodek. Do podobnych wniosków doszli Kienle i Kiene (1996), analizuj c ponad 800 publikacji na temat placebo. S dz oni, e zarówno wielko, jak i cz stotliwo wyst powania efektu placebo jest znacznie przeceniana, je li nie ca kowicie fa szywa. Ich zdaniem wska niki te nie odzwierciedlaj skutków samego placebo, lecz s wynikiem dzia ania innych czynników. Stwierdzenie wyst pienia efektu placebo mo e bowiem okaza si artefaktem, je eli w badaniu nie by o nale ycie kontrolowane to, czy uzyskane rezultaty s

4 62 PRZEMYS AW B BEL istotnie wywo ane zastosowaniem placebo, czy raczej nale a oby je przypisa dzia aniu innych zmiennych. Ernst i Resch (1995) rozró nili poj cia spostrzeganego (perceived) i rzeczywistego (true) efektu placebo. Ten pierwszy odpowiada tradycyjnie rozumianemu efektowi placebo, czyli reakcjom obserwowanym w grupie badanych otrzymuj cych placebo. Okre la si go czasem mianem reakcji placebo. Natomiast rzeczywisty efekt placebo to efekt spostrzegany minus inne efekty, które mog odpowiada za uzyskany rezultat, i to nie tylko w grupie placebo, ale i w grupach, w których zastosowano aktywn metod. Tylko ten efekt mo na uzna za w a- ciwy efekt placebo. Do najwa niejszych czynników, które mog wywo a efekt spostrzegany, nawet przy braku efektu rzeczywistego, nale : naturalny bieg choroby i samoistna remisja, tendencyjno badacza i badanego oraz niska reaktywno pomiaru, aktywne sk adniki placebo, dodatkowe dzia ania podejmowane poza zastosowaniem placebo, zmiany nast puj ce mi dzy pomiarami, niska rzetelno pomiaru i regresja do redniej oraz b dy metodologiczne (Bootzin, Caspi, 2002; Ernst, Resch, 1995; Kienle, Kiene, 1996, 1997). 1. Naturalny bieg choroby i samoistna remisja Zastosowanie placebo nie oznacza braku jakiegokolwiek dzia ania. Placebo to bowiem co wi cej ni niezastosowanie adnej aktywnej metody (Wall, 1992, 1993). Na przyk ad, je li pacjent otrzymuje pigu k z cukru, to cho jest ona nieaktywna farmakologicznie jest to co znacznie wi cej ni niepodanie adnego rodka. Mianem efektu rzeczywistego okre la si te przypadki zmiany funkcjonowania chorego (zarówno polepszenie, jak i pogorszenie), które s zwi zane z przebiegiem leczenia lub relacj pacjent terapeuta. Mo e si równie zdarzy, e pomimo niezastosowania adnej metody, tak e dojdzie do zmiany funkcjonowania pacjenta. Efekt taki jest niezale ny od sytuacji terapeutycznej, wynika z naturalnego biegu choroby (np. ma ona charakter cykliczny) lub zmian w yciu chorego. Aby kontrolowa naturalny bieg choroby w tym mo liwo wyst pienia samoistnej remisji w badaniach efektywno ci aktywnych metod nale y uwzgl dnia nie tylko grup osób otrzymuj cych placebo, ale tak e grup, która nie jest poddawana adnym oddzia ywaniom. Tylko wtedy mo liwe b dzie okre- lenie tego, czy efekt uzyskany w grupie otrzymuj cej placebo jest istotnie wyni-

5 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? 63 kiem zastosowania placebo, czy jedynie rezultatem naturalnego biegu choroby. Zwykle o tym, e wyst pi efekt placebo wnioskowano na podstawie ró nicy w wynikach uzyskanych przed i po zastosowaniu placebo. Takie podej cie nie pozwala o jednak okre li, co jest przyczyn zaobserwowanej zmiany, gdy nie by o grupy, w której nie stosowano adnego oddzia ywania (Hróbjartsson, 2002). W zwi zku z tym, cho uzyskan ró nic okre lano mianem efektu placebo, to mog a ona równie dobrze by skutkiem dzia ania innego czynnika lub naturalnego biegu choroby. Odr bny problem stanowi odpowied na pytanie, czy w ogóle mo liwe jest utworzenie grupy, która nie jest poddawana adnym oddzia ywaniom. Taka grupa musia aby nie mie adnego kontaktu z badaczem, gdy samo badanie i diagnoza (Brody, Waters, 1980; Sox, Margulies, Sox, 1981), a nawet sam kontakt z lekarzem lub terapeut (Brody, 1997; Moerman, 2003) mo e by ród em efektu placebo. Ze wzgl du na brak mo liwo ci utworzenia grupy kontrolnej, w której wyeliminowana by aby ewentualno wywo ania efektu placebo, Hróbjartsson (1996) proponuje zast pienie okre le grupa placebo i grupa kontrolna terminami odpowiednio grupa maksymalizuj ca i minimalizuj ca efekt placebo. 2. Tendencyjno badacza i badanego oraz niska reaktywno pomiaru Wszelkie badania, w których uczestnicz ludzie jako badacze i/lub badani stanowi sytuacj spo eczn rz dz c si okre lon dynamik, która mo e rzutowa (i najcz ciej rzutuje) na ich przebieg i uzyskane wyniki (Brzezi ski, Siuta, 1991). W przypadku bada nad placebo szczególnie istotna wydaje si zmienna aprobaty spo ecznej. Badani chc by dobrymi, wdzi cznymi pacjentami, nie chc zawie lekarza, lecz doceni jego trud w o ony w opiek nad nimi. Mog wi c w sposób zamierzony lub niezamierzony wyolbrzymia symptomy wiadcz ce o poprawie, a ignorowa oznaki pogorszenia i/lub aby zakwalifikowa si do bada mog wyolbrzymia objawy choroby. W tym pierwszym przypadku mo na jedynie mówi o deklarowanym (verbal), a nie rzeczywistym (real) terapeutycznym efekcie placebo (Kiene, 1996a, 1996b). Takie zachowanie badanych jest tym bardziej prawdopodobne, gdy reaktywno pomiaru jest niska, tzn. pacjent zdaje sobie spraw, e jego stan jest oceniany. Tendencyjno badanych mo e tak e wynika z zaburzonego spostrzegania przez nich rzeczywisto ci, co zdarza si m.in. w badaniach osób neurotycznych

6 64 PRZEMYS AW B BEL i psychotycznych. Sam udzia takich osób w badaniach nie jest b dem, a wr cz konieczno ci, na przyk ad w przypadku testowania skuteczno ci leków psychotropowych. B dem jest natomiast nieuwzgl dnianie w analizach wyników ogranicze samoocen osób badanych. Ze strony badacza podkre li nale y wp yw zmiennych sugeruj cych hipotez badawcz (Orne, 1991), za których po rednictwem mo e on w sposób niezamierzony przekaza swoje oczekiwania osobom badanym. Zwykle wp yw tych zmiennych ma charakter bardzo subtelny i trudno jest dostrzec ich dzia anie. Badacz mo e na przyk ad wp ywa na rezultaty badania poprzez swoje reakcje niewerbalne w stosunku do badanego. Tendencyjno badacza mo e mie tak e charakter bardziej jawny. Zdarza si na przyk ad, e zastosowane skale pomiarowe zawieraj wi cej kategorii dotycz cych poprawy ni pogorszenia funkcjonowania, co sk ania badanych do zaznaczania zbyt wielu w stosunku do rzeczywi cie wyst puj cych pozytywnych skutków dzia ania placebo (Kienle, Kiene, 1997). Przyk adem tendencyjno ci badacza jest tak e uznawanie za symptomy wiadcz ce o poprawie objawów, które nimi nie s, a czasem stanowi wr cz element choroby (tam e). Aby zniwelowa wp yw tendencyjno ci badacza, standardem sta o si prowadzenie bada nad placebo w warunkach podwójnie lepej próby, w których ani badani, ani osoby badaj ce nie wiedz, komu podaje si placebo, a wobec kogo stosuje si metod aktywn. Wymogi etyczne obowi zuj ce w badaniach klinicznych sprawiaj jednak, e w formularzu wiadomej zgody badani s informowani, e mog by poddani zastosowaniu placebo albo aktywnej metody (Bok, 2002). Taka informacja po pierwsze obni a skuteczno placebo (Kirsch, Rosadino, 1993; Kirsch, Weixel, 1988; Pollo i in., 2001), a po drugie powoduje, e zarówno badacze, jak i osoby badane mog si domy li (np. na podstawie ró nic w reakcjach lub w wyst puj cych efektach ubocznych), kto otrzymuje placebo, a kto jest poddawany dzia aniu aktywnej metody (Bystritsky, Waikar, 1994; Margraf i in., 1991; Moscucci i in., 1987). Aby zapobiec tej drugiej mo liwo ci, mo na zastosowa tzw. aktywne placebo (Moncrieff, Wessely, Hardy, 2004; Salamone, 2000; Thomson, 1982), a wi c aktywn substancj, ale nie maj c w a ciwo- ci farmakologicznych dla danego schorzenia (np. antybiotyk podany w celu zwalczenia grypy). Dzi ki odpowiedniemu doborowi aktywnego placebo jego efekty uboczne mog skutecznie imitowa efekty uboczne aktywnej substancji, pod pozorem której podawane jest placebo.

7 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? Aktywne sk adniki placebo Placebo w formie leku w a ciwie nigdy nie jest ca kowicie nieaktywne (Golomb, 2002). Nie chodzi tylko o tzw. aktywne placebo. Nawet standardowo stosowana jako placebo pigu ka z cukru wp ywa przecie na poziom cukru we krwi, a barwnik u yty do nadania jej koloru mo e na przyk ad wywo a reakcj nadwra liwo ci. W zwi zku z tym skuteczno placebo mo e w niektórych przypadkach wynika z jego aktywnych sk adników, które cho wydaj si oboj tne dla warunków, w których s stosowane mog jednak okaza si istotne. Mianem efektu placebo mo e tak e zosta b dnie okre lone os abienie negatywnych efektów ubocznych poprzednio stosowanej aktywnej metody. 4. Dodatkowe dzia ania podejmowane poza zastosowaniem placebo Samo uczestnictwo w badaniu mo e spowodowa zwi kszenie wiadomo ci zdrowotnej osób badanych, a co za tym idzie sk oni je do zmiany zachowa zdrowotnych. Udzia w badaniu bywa tak e okazj do zaanga owania si w rozmaite formy aktywno ci, stanowi ce element pomiaru (np. sprawdziany sprawno- ci fizycznej), które niezale nie od zastosowanego placebo mog mie wp yw na uzyskane wyniki. Ponadto badacz nigdy nie ma pewno ci, e poza poddawaniem si oddzia ywaniom w ramach badania lub leczenia, pacjent nie stosuje na w asn r k jaki metod (np. zió, wicze fizycznych czy odpowiedniej diety), które mog mie znacz cy wp yw na uzyskane wyniki. Istniej nawet przyk ady bada, w których poza zastosowaniem placebo pacjenci byli poddawani dodatkowym zabiegom, a stwierdzon popraw ich funkcjonowania przypisano efektowi placebo (Kienle, Kiene, 1997). 5. Zmiany mi dzy pomiarami Istnieje grupa czynników, które mog si zmieni w czasie mi dzy pierwszym a ostatnim pomiarem, wp ywaj c tym samym na uzyskany rezultat. Zaliczy do nich mo na m.in. zwi kszenie umiej tno ci diagnostycznych badacza lub lekarza. Prowadzi to mo e do dostrze enia wi kszych lub mniejszych zmian

8 66 PRZEMYS AW B BEL patologicznych podczas ostatniego badania ni w czasie pierwszego, a co za tym idzie do zwi kszenia lub zmniejszenia efektu spostrzeganego. Tak e ze strony badanego mo e doj do istotnych zmian zwi kszaj cych lub zmniejszaj cych efekt spostrzegany. Na przyk ad, w wyniku wielokrotnego poddawania si pomiarom pacjent mo e przyzwyczai si do sytuacji badawczej, co spowoduje obni enie si poziomu stresu oraz jego fizjologicznych oznak (np. ci nienia krwi). 6. Niska rzetelno pomiaru i regresja do redniej Ka dy pomiar obarczony jest b dem, który mo e powodowa albo zawy enie, albo zani enie uzyskanego wyniku w stosunku do jego rzeczywistej wielko- ci. W zwi zku z tym w badaniach zmiany wyników (np. dotycz cych skuteczno- ci jakiej metody leczniczej) osoby, które uzyska y w pierwszym pomiarze danej zmiennej wyniki skrajne, w drugim pomiarze uzyskuj zwykle wyniki mniej skrajne. Innymi s owy, ci, którzy w prete cie osi gn li rezultaty poni ej lub powy ej redniej, w postte cie osi gn wynik bli szy redniej. Sta si tak mo e nawet wtedy, gdy manipulacje eksperymentalne oddzielaj ce oba pomiary by y nieskuteczne. Zjawisko to okre lane jest mianem regresji do redniej (Davis, 2002). Zagro enie regresj do redniej jest szczególnie du e w przypadku, gdy do bada wybiera si tylko osoby o niskich lub wysokich wynikach. Tak dzieje si cz sto w badaniach skuteczno ci aktywnych metod oraz placebo. Uczestnicz ce w nich osoby wybierane s na podstawie odpowiednio wysokiego nasilenia symptomów. Ze wzgl du na zjawisko regresji do redniej w drugim pomiarze ich wyniki mog by bli sze redniej (a wi c ni sze) ni w pierwszym pomiarze, mimo i zastosowana metoda niezale nie od tego, czy aktywna, czy oboj tna nie by a skuteczna. Niektórzy statystycy twierdz wr cz, e wi kszo tego, co uwa a si za przypadki efektu placebo w badaniach klinicznych, jest w rzeczywisto ci rezultatem regresji do redniej (McDonald, Mazzuca, McCabe, 1983). Nawet gdy efekt placebo istotnie wyst pi, to jego si a mo e by zwi kszona przez zjawisko regresji do redniej. Najlepszym sposobem poradzenia sobie z problemem regresji do redniej jest uwzgl dnianie w planie eksperymentalnym grupy kontrolnej (Davis, 2002). W przypadku bada nad placebo oznacza to, e poza grup otrzymuj c placebo konieczna jest grupa osób, które nie b d poddawane adnemu oddzia ywaniu.

9 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? 67 Istotne jest równie zadbanie o odpowiedni rzetelno pomiaru, na przyk ad poprzez zastosowanie kilku ró nych narz dzi badawczych. 7. B dy metodologiczne W literaturze przedmiotu odnale mo na przyk ady bada, w których stwierdzono wyst pienie efektu placebo, cho nie by y one przeprowadzone z nale yt rzetelno ci (Kienle, Kiene, 1997). Na przyk ad, zamiast zastosowania zasady randomizacji, do grupy osób otrzymuj cych placebo kwalifikowani byli pacjenci o niewielkim nasileniu symptomów, za do grupy eksperymentalnej (otrzymuj cej aktywny rodek) osoby o ostrzejszym przebiegu choroby. Zdarza si nawet, e w trakcie badania ci, którym si polepszy, zaczynaj otrzymywa placebo zamiast aktywnej metody. Natomiast badani przyjmuj cy placebo, u których zaobserwuje si pogorszenie symptomów, zostaj poddani dzia aniu aktywnej metody. Specyficzn grup b dów stanowi bezkrytyczne przywo ywanie anegdot jako dowodów na rzecz istnienia efektu placebo. W literaturze przedmiotu zw aszcza w artyku ach przegl dowych wyst puj tak e liczne b dy w cytowaniu wyników bada, co prowadzi do udowadniania istnienia efektu placebo na podstawie danych, których nie ma w oryginalnych pracach (Kienle, Kiene, 1997). Podsumowuj c, bez w tpienia wielu przypadków uznawanych za przyk ady efektu placebo nie mo na zaliczy do rzeczywistych efektów placebo, a jedynie do spostrzeganych. Dowodz tego w swoich analizach Kienle i Kiene (1996, 1997). Nie oznacza to, e nie istnieje rzeczywisty efekt placebo. Pami ta jednak nale y, e efekt placebo jest faktem a nie artefaktem jedynie wtedy, gdy uda si wykluczy, e zosta on wywo any przez inne ni zastosowanie placebo czynniki. Podstawowym wymogiem jest uwzgl dnienie w planie badawczym poza grup otrzymuj c placebo grupy osób, które nie s poddawane adnemu oddzia ywaniu. II. SI A EFEKTU PLACEBO Obliczenia Beechera (1955) i Evansa (1974, 1985) spowodowa y, e wci jeszcze niemal powszechne jest przekonanie, i oko o 1/3 pacjentów jest podatna na dzia anie placebo (Wall, 1992, 1993). Nale y jednak pami ta, e zarówno Beecher (1955), jak i Evans (1974, 1985) wyci gali tylko redni z wyników po-

10 68 PRZEMYS AW B BEL chodz cych z ró nych bada. W rzeczywisto ci wska niki si y efektu placebo s bardzo zró nicowane (tak e w przypadku bada cytowanych przez Beechera i Evansa) i wynosz od 0 do 100% maksymalnie mo liwej poprawy w zale no ci od badania (McQuay, Carroll, Moore, 1996; Moerman, 2000; Walach, Maidhof, 1999; Weihrauch, Gauler, 1999), a konkretnie: rodzaju zaburzenia, aktywnej metody, pod której pozorem podawane jest placebo, oraz zastosowanej procedury badawczej. Co ciekawe, si a efektu placebo ró ni si tak e w zale no ci od kultury, w której przeprowadzane s badania (Moerman, 2000), a w przypadku leków antydepresyjnych koreluje pozytywnie z rokiem, w którym przeprowadzono badania (Walsh i in., 2002). Ponadto ta sama osoba mo e odmiennie reagowa na placebo w ró nych sytuacjach (Liberman, 1964). Obliczenia Evansa (1974, 1985) oraz metody pomiaru redukcji bólu w analizowanych przez niego badaniach budz w tpliwo ci natury metodologicznej (McQuay, Carroll, Moore, 1996; Tursky, 1985). W wietle nowszych analiz (McQuay, Carroll, Moore, 1996) nie znajduje potwierdzenia teza Evansa (1974, 1985) o istnieniu zale no ci mi dzy skuteczno ci analgetyków i podawanych pod ich pozorem placebo. Evans (1974, 1985) porównywa bowiem redni si reakcji na aktywny lek i placebo, cho powinien bra pod uwag ich mediany (McQuay, Carroll, Moore, 1996). Porównanie za median wskazuje na brak zwi zku mi dzy skuteczno ci analgetyków i podawanych pod ich pozorem placebo (tam e). Z drugiej strony, wyniki wielu bada wskazuj na wyst powanie silnej zale no ci (korelacja nawet 0,90) mi dzy si efektu placebo a wielko ci reakcji na aktywny rodek, pod pozorem którego placebo jest podawane (Kirsch, Sapirstein, 1998; Moerman, 2000; Walach, Maidhof, 1999; Walach i in., 2005). Istniej tak e dane wiadcz ce o tym, e skuteczno placebo zale y od efektywno ci aktywnego rodka, który by podawany przed zastosowaniem placebo (Amanzio, Benedetti, 1999; Benedetti i in., 1998; Laska, Sunshine, 1973). Wydaje si wi c uzasadnione twierdzenie o istnieniu pozytywnego zwi zku mi dzy skuteczno ci placebo i aktywnej metody, pod pozorem której jest ono stosowane. Optymistyczny obraz si y efektu placebo p yn cy z publikacji Beechera (1955) i Evansa (1974, 1985) zosta zachwiany przez wyniki metaanalizy, jak przeprowadzili Hróbjartsson i Gøtzsche (2001). Przeanalizowali oni 114 artyku- ów prezentuj cych dane pochodz ce z bada klinicznych, w których badani byli losowo dobierani do co najmniej dwóch grup: osób poddanych dzia aniu placebo oraz tych, którzy nie byli obiektem adnych manipulacji. Nie uda o im si stwierdzi wyst pienia efektu placebo w przypadku obiektywnych miar ani na skali

11 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? 69 binarnej, ani na ci g ej. Istnienie efektów placebo, aczkolwiek o niewielkiej sile, uda o si natomiast potwierdzi w przypadku subiektywnych miar na skali ci g ej oraz w leczeniu bólu. Ogólnie Hróbjartsson i Gøtzsche (2001) stwierdzili, e znale li niewiele dowodów na to, e placebo wywo uje istotne efekty kliniczne. Do podobnych wniosków doprowadzi a powtórna metaanaliza przeprowadzona przez tych badaczy po uwzgl dnieniu kolejnych 42 doniesie z bada, które ukaza y si od czasu przeprowadzenia poprzedniej metaanalizy (Hróbjartsson, Gøtzsche, 2004). Nadal nie uda o im si stwierdzi wyst pienia efektu placebo mierzonego na skali binarnej ani na skali ci g ej, gdy wyniki pochodzi y od obserwatorów. Istnienie efektów placebo potwierdzono w przypadku subiektywnych miar na skali ci g ej, zw aszcza w przypadku bólu i fobii. Hróbjartsson i Gøtzsche podkre laj jednak, e cho sami nie znale li rzetelnych dowodów wyst pienia efektu placebo, to nie znaczy, e efekt ten nie istnieje. Ju publikacja wyników pierwszego studium (Hróbjartsson, Gøtzsche, 2001) wywo a a ogromne poruszenie w ród badaczy placebo, a tak e znalaz a odd wi k w najwa niejszych wiatowych mediach. Odezwa y si liczne g osy krytyczne (Ader, 2001; Bailar, 2001; Brody, Weismantel, 2001; DiNubile, 2001; Einarson, Hemels, Stolk, 2001; Furukawa, 2002; Greene i in., 2001; Kaptchuk, 2001; Kirsch, 2002, 2005; Kirsch, Scoboria, 2001; Kupers, 2001; Lilford, Braunholtz, 2001; Miller, 2001; Moerman, 2002; Shrier, 2001; Spiegel, Kraemer, Carlson, 2001; Stewart-Williams, 2004; Stewart-Williams, Podd, 2004; Walach, Jonas, 2004; Wampold i in., 2005; Wickramasekera, 2001). Krytycy podkre laj przede wszystkim zbyt du heterogeniczno bada uwzgl dnionych przez Hróbjartssona i Gøtzschego (2001). Metaanaliza obj a bowiem a 40 schorze, tak ró nych jak nadci nienie, alkoholizm, s aba higiena jamy ustnej, opryszczka, przezi bienie, niedro no jelita, bezp odno, menopauza, depresja, bezsenno, kompulsywne obgryzanie paznokci, stres zwi zany z leczeniem dentystycznym, epilepsja, a nawet... niezdiagnozowane choroby. Efektywno placebo jest jednak zró nicowana w zale no ci od choroby. Istnieje tak e wiele zaburze, które nie s podatne na dzia anie placebo. Nie mo na wi c traktowa placebo jako leku na wszystko i szacowa jego efektywno ci jako redniej skuteczno ci dzia ania placebo w przypadku wszelkich chorób to tak, jakby ocenia skuteczno insuliny na podstawie jej efektywno ci w leczeniu wszelkich zaburze : od cukrzycy przez przezi bienie po schizofreni. Kontrowersje wzbudza tak e fakt, e Hróbjartsson i Gøtzsche (2001) uwzgl dnili najrozmaitsze formy placebo: od klasycznej tabletki z laktozy po-

12 70 PRZEMYS AW B BEL przez stosowanie wy czonych urz dze a po rozmow. Pomijaj c fakt, e niektóre z tych form placebo trudno uzna za ca kowicie oboj tne (np. rozmow z terapeut ), to ponownie pojawia si problem heterogeniczno ci. Nie wydaje si rozs dnym obliczanie skuteczno ci dzia ania placebo na podstawie wyników bada nad tak ró nymi jego formami. Krytycy zwracaj tak e uwag, e w przypadku wielu bada, grupy, które rzekomo nie by y poddawane adnym oddzia ywaniom, w istocie jednak im podlega y (np. kontaktowi z lekarzem). Hróbjartsson i Gøtzsche (2001) zapomnieli najwyra niej, e kilka lat wcze niej jeden z nich (Hróbjartsson, 1996) dowodzi, e nie da si utworzy grupy kontrolnej, w której wyeliminowana by aby ewentualno wywo ania efektu placebo. Ponadto to, co w przypadku jednych bada by o uznawane jako placebo (np. relaksacja), w innych ju jako brak adnej interwencji! A wszystko dlatego, e Hróbjartsson i Gøtzsche (2001), chc c unikn pu apki niedefiniowalno ci placebo, na któr znacznie wcze niej zwróci uwag Gøtzsche (1994), uznali za placebo wszystko to, co by o okre lone jako placebo w analizowanych przez nich raportach z bada klinicznych. Publikacja Hróbjartssona i Gøtzschego (2001) zosta a tak e skrytykowana z powodu wyboru jedynie bada klinicznych, w których badani byli losowo dobierani do co najmniej dwóch grup: osób poddanych dzia aniu placebo oraz tych, które nie by y obiektem adnych manipulacji. Po pierwsze, w badaniach klinicznych osoby badane s informowane, e cz z nich otrzyma placebo. Jak ju wspominano wcze niej, taka informacja znacznie obni a efektywno placebo. Po drugie, komisje etyczne akceptuj ce projekty bada klinicznych nie zawsze wyra- aj zgod na uwzgl dnienie grupy, która nie jest poddawana adnej interwencji. Zgoda taka jest znacznie mniej prawdopodobna w przypadku powa nych schorze, na które istnieje skuteczne lekarstwo. St d w metaanalizie Hróbjartssona i Gøtzschego nie znalaz o si wiele schorze, które mog yby by podatne na dzia- anie placebo. Po trzecie, rezultaty bada klinicznych, które wskazuj na brak ró nic mi dzy skuteczno ci placebo i aktywnej metody, rzadko s publikowane, a Hróbjartsson i Gøtzsche uwzgl dnili tylko rezultaty bada opublikowanych, zani aj c tym samym redni efektywno placebo. Badacze placebo zwracali tak e uwag, e Hróbjartsson i Gøtzsche (2001), bior c pod uwag jedynie wyniki grup otrzymuj cych placebo i takich, które nie by y poddawane adnym oddzia ywaniom, pomin li wyniki grup, które otrzymywa y aktywn terapi. Brak uwzgl dnienia skuteczno ci aktywnej terapii spowodowa, e w metaanalizie znalaz y si schorzenia, na które nie ma skutecznego

13 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? 71 lekarstwa, jak na przyk ad choroba Alzheimera, upo ledzenie umys owe czy... k ótnie ma e skie (ju samo zaliczenie tych ostatnich do chorób wydaje si nieporozumieniem). Trudno si wi c dziwi, e i placebo okaza o si nieskuteczne. Poza krytyk trzeba przyzna, e cz sto druzgoc c podj to tak e próby udowodnienia, e efekt placebo jest faktem. Kirsch (2002, 2005), Stewart- Williams (2004) oraz Stewart-Williams i Podd (2004) przytaczaj liczne badania eksperymentalne dowodz ce realno ci efektu placebo. Maj one t przewag nad badaniami klinicznymi, e osoby otrzymuj ce placebo zosta y poinformowane, e s poddawane aktywnej terapii, co zwi ksza efektywno placebo. W tym kontek cie warto tak e przypomnie rezultaty wcze niejszej analizy danych dotycz cych skuteczno ci metod leczenia uznawanych kiedy za aktywne, ale w wietle wspó czesnej wiedzy medycznej stanowi cych przyk ady placebo (Roberts i in., 1993). Okaza o si, e w prawie 70% przypadków te nieaktywne metody by y skuteczne, w tym w przesz o 40% bardzo skuteczne! Dowodzi to znacznej si y dzia ania placebo. Efektem krytyki metaanalizy Hróbjartssona i Gøtzschego (2001) by a powtórna analiza bada w niej uwzgl dnionych przeprowadzona przez Wampolda i wspó autorów (2005), uwzgl dniaj ca zró nicowanie podatno ci poszczególnych schorze na dzia anie placebo, adekwatno planu badawczego do wykrycia efektu placebo oraz zró nicowanie skuteczno ci aktywnych metod w przypadku poszczególnych zaburze. Wampold i wspó pracownicy dowiedli, e efekt placebo jest faktem, a jego si a jest nie tylko podobna w przypadku miar obiektywnych i subiektywnych, ale i zbli ona do skutków dzia ania aktywnych procedur leczniczych! Potwierdzenia, e efekt placebo jest faktem i to zarówno w przypadku miar subiektywnych, jak i obiektywnych dostarczy a tak e inna metaanaliza (Vase, Riley, Price, 2002), przeprowadzona w odpowiedzi na artyku Hróbjartssona i Gøtzschego (2001), a uwzgl dniaj ca zarówno badania kliniczne, jak i eksperymentalne. Nie by o zaskoczeniem, e w przypadku bada eksperymentalnych, w których osoby otrzymuj ce placebo by y poinformowane, e s poddawane aktywnej terapii, efektywno placebo okaza a si znacznie wy sza ni w przypadku bada klinicznych, w których pacjenci byli poinformowani, e cz z nich otrzymuje placebo. Podsumowuj c, pomimo prób zakwestionowania si y efektu placebo i jej zwi zku ze skuteczno ci aktywnych metod, pod pozorem których placebo jest podawane, zdecydowana wi kszo danych przemawia na rzecz twierdzenia, e si a efektu placebo jest znacz ca i koreluje pozytywnie z efektywno ci aktyw-

14 72 PRZEMYS AW B BEL nych metod. A zatem efekt placebo nie tylko istnieje, ale i jest na tyle silny, by mie istotne znaczenie kliniczne. BIBLIOGRAFIA Ader, R. (2001). Much ado about nothing. Advances in Mind-Body Medicine, 17, Amanzio, M., Benedetti, F. (1999). Neuropharmacological dissection of placebo analgesia: Expectation-activated opioids systems versus conditioning-activated specific subsystems. The Journal of Neuroscience, 19, Bailar, J. C. (2001). The powerful placebo and the Wizard of Oz. New England Journal of Medicine, 344, Beecher, H. K. (1955). The powerful placebo. JAMA, 159, Benedetti, F., Amanzio, M., Baldi, S., Casadio, C., Cavallo, A., Mancuso, M., Ruffini, E., Oliaro, A., Maggi, G. (1998). The specific effects of prior opioid exposure on placebo analgesia and placebo respiratory depression. Pain, 75, Bok, S. (2002). Ethical issues in use of placebo in medical practice and clinical trials. W: H. A. Guess, A. Kleinman, J. W. Kusek, L. W. Engel (red.), The science of the placebo: Toward an interdisciplinary research agenda (s ). London: BMJ Books. Bootzin, R. R., Caspi, O. (2002). Explanatory mechanisms for placebo effects: Cognition, personality and social learning. W: H. A. Guess, A. Kleinman, J. W. Kusek, L. W. Engel (red.), The science of the placebo: Toward an interdisciplinary research agenda (s ). London: BMJ Books. Brody, H. (1997). The doctor as therapeutic agent: A placebo effect research agenda. W: A. Harrington (red.), The placebo effect: An interdisciplinary exploration (s ). Cambridge: Harvard University Press. Brody, H., Waters, D. B. (1980). Diagnosis is treatment. Journal of Family Practice, 10, Brody, H., Weismantel, D. (2001). A challenge to core beliefs. Advances in Mind-Body Medicine, 17, Brzezi ski, J., Siuta, J. (red.) (1991). Spo eczny kontekst bada psychologicznych i pedagogicznych. Pozna : Wydawnictwo Naukowe UAM. Bystritsky, A., Waikar, S. V. (1994). Inert placebo versus active medication. Patient blindability in clinical pharmacological trials. Journal of Nervous and Mental Disease, 182, Davis, C. E. (2002). Regression to the mean or placebo effect? W: H. A. Guess, A. Kleinman, J. W. Kusek, L. W. Engel (red.), The science of the placebo: Toward an interdisciplinary research agenda (s ). London: BMJ Books. DiNubile, M. J. (2001). Is the placebo powerless? New England Journal of Medicine, 345, Einarson, T. E., Hemels, M., Stolk, P. (2001). Is the placebo powerless? New England Journal of Medicine, 345, Ernst, E., Resch, K. L. (1995). Concept of true and perceived placebo effects. BMJ, 311, Evans, F. J. (1974). The placebo response in pain reduction. W: J. J. Bonica (red.), Advances in neurology, vol. 4: International Symposium on Pain (s ). New York: Raven Press.

15 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? 73 Evans, F. J. (1985). Expectancy, therapeutic instructions, and the placebo response. W: L. White, B. Tursky, G. E. Schwartz (red.), Placebo: Theory, research and mechanisms (s ). New York: The Guilford Press. Fuente-Fernandez, R. de la, Ruth, T. J., Sossi, V., Schulzer, M., Calne, D. B., Stoessl, A. J. (2001). Expectation and dopamine release: Mechanism of the placebo effect in Parkinson s disease. Science, 293, Furukawa, T. A. (2002). Review: Placebo is better than no treatment for subjective continuous outcomes and for treatment of pain. ACP Journal Club, 136, 20. Golomb, B. (2002). Letter to the editor. JAMA, 287, Gøtzsche, P. C. (1994). Is there logic in the placebo? Lancet, 344, Gray, G., Flynn, P. (1981). A survey of placebo use in a general hospital. General Hospital Psychiatry, 3, Greene, P. J., Wayne, P. M., Kerr, C. E., Weiger, W. A., Jacobson, E., Goldman, P., Kaptchuk, T. J. (2001). The powerful placebo: Doubting the doubters. Advances in Mind-Body Medicine, 17, Harrington, A. (2002). Seeing the placebo effect: Historical legacies and present opportunities. W: H. A. Guess, A. Kleinman, J. W. Kusek, L. W. Engel (red.), The science of the placebo: Toward an interdisciplinary research agenda (s ). London: BMJ Books. Hróbjartsson, A. (1996). The uncontrollable placebo effect. European Journal of Clinical Pharmacology, 50, Hróbjartsson, A. (2002). What are the main methodological problems in estimation of placebo effects? Journal of Clinical Epidemiology, 55, Hróbjartsson, A., Gøtzsche, P. C. (2001). Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. New England Journal of Medicine, 344, Hróbjartsson, A., Gøtzsche, P. C. (2004). Is the placebo powerless? Update of a systematic review with 52 new randomized trials comparing placebo with no treatment. Journal of Internal Medicine, 256, Hróbjartsson, A., Norup, M. (2003). The use of placebo interventions in medical practice a national questionnaire survey of Danish clinicians. Evaluation and Health Professions, 26, Kaptchuk, T. J. (2001). Is the placebo powerless? New England Journal of Medicine, 345, Kiene, H. (1996a). A critique of the double-blind clinical trial (Part 1). Alternative Therapies in Health and Medicine, 2, Kiene, H. (1996b). A critique of the double-blind clinical trial (Part 2). Alternative Therapies in Health and Medicine, 2, Kienle, G. S., Kiene, H. (1996). Placebo effect and placebo concept: A critical methodological and conceptual analysis of reports on the magnitude of the placebo effect. Alternative Therapies in Health and Medicine, 2, Kienle, G. S., Kiene, H. (1997). The powerful placebo effect: Fact or fiction? Journal of Clinical Epidemiology, 50, Kirsch, I. (2002). Yes, there is a placebo effect, but is there a powerful antidepressant drug effect? Prevention & Treatment, 5, July 15. Article 22. Kirsch, I. (2005). Placebo psychotherapy: Synonym or oxymoron? Journal of Clinical Psychology, 61,

16 74 PRZEMYS AW B BEL Kirsch, I., Rosadino, M. J. (1993). Do double-blind studies with informed consent yield externally valid results? An empirical test. Psychopharmacology, 110, Kirsch, I., Sapirstein, G. (1998). Listening to Prozac but hearing placebo: A meta-analysis of antidepressant medication. Prevention & Treatment, 1, June 26. Article 0002a. Kirsch, I., Scoboria, A. (2001). Apples, oranges, and placebos: Heterogeneity in a meta-analysis of placebo effects. Advances in Mind-Body Medicine, 17, Kirsch, I., Weixel, L. J. (1988). Double-blind versus deceptive administration of a placebo. Behavioral Neuroscience, 102, Kupers, R. (2001). Is the placebo powerless? New England Journal of Medicine, 345, Laska, E., Sunshine, A. (1973). Anticipation of analgesia. A placebo effect. Headache, 13, Leuchter, A. F., Cook, I. A., Witte, E. A., Morgan, M., Abrams, M. (2002). Changes in the brain function of depressed subjects during treatment with placebo. American Journal of Psychiatry, 159, Liberman, R. (1964). An experimental study of the placebo response under three different situations of pain. Journal of Psychiatric Research, 2, Lilford, R. J., Braunholtz, D. A. (2001). Is the placebo powerless? New England Journal of Medicine, 345, Margraf, J., Ehlers, A., Roth, W. T., Clark, D. B., Sheikh, J., Agras, W. S., Taylor, C. B. (1991). How blind are double-blind studies? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, McDonald, C. J., Mazzuca, S. A., McCabe, G. P. (1983). How much of the placebo effect is really statistical regression? Statistics in Medicine, 2, McQuay, H., Carroll, D., Moore, A. (1996). Variation in the placebo effect in randomised controlled trials of analgesics: All is as blind as it seems. Pain, 64, McRae, C., Cherin, E., Yamazaki, T. G., Diem, G., Vo, A. H., Russell, D., Ellgring, J. H., Fahn, S., Greene, P., Dillon, S., Winfield, H., Bjugstad, K. B., Freed, C. R. (2004). Effects of perceived treatment on quality of life and medical outcomes in a double-blind placebo surgery trial. Archives of General Psychiatry, 61, Miller, F. G. (2001). Is the placebo powerless? New England Journal of Medicine, 345, Moerman, D. E. (2000). Cultural variations in the placebo effect: Ulcers, anxiety, and blood pressure. Medical Anthropology Quarterly, 14, Moerman, D. E. (2002). Meaning, medicine and the placebo effect. London: Cambridge University Press. Moerman, D. E. (2003). Doctors and patients: The role of clinicians in the placebo effect. Advances in Mind-Body Medicine, 19, Moncrieff, J., Wessely, S., Hardy, R. (2004). Active placebos versus antidepressants for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1. Article CD Moscucci, M., Byrne, L., Weintraub, M., Cox, C. (1987). Blinding, unblinding, and the placebo effect: An analysis of patients guesses of treatment assignment in a double-blind clinical trial. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 41, Nitzan, U., Lichtenberg, P. (2004). Questionnaire survey on use of placebo. BMJ, 329, Orne, M. T. (1991). Eksperyment psychologiczny z punktu widzenia psychologii spo ecznej ze szczególnym uwzgl dnieniem wp ywu zmiennych sugeruj cych hipotez badawcz i ich im-

17 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? 75 plikacji. W: J. Brzezi ski, J. Siuta (red.), Spo eczny kontekst bada psychologicznych i pedagogicznych (s ), t um. J. Siuta. Pozna : Wydawnictwo Naukowe UAM. Pollo, A., Amanzio, M., Arslanian, A., Casadio, C., Maggi, G., Benedetti, F. (2001). Response expectancies in placebo analgesia and their clinical relevance. Pain, 93, Prioleau, L., Murdock, M., Brody, N. (1983). An analysis of psychotherapy versus placebo studies. Behavioral and Brain Sciences, 6, Roberts, A. H., Kewman, D. G., Mercier, L., Hovell, M. (1993). The power of nonspecific effects in healing: Implications for psychosocial and biological treatments. Clinical Psychology Review, 13, Salamone, J. D. (2000). A critique of recent studies on placebo effects of antidepressants: Importance of research on active placebos. Psychopharmacology, 152, 1-6. Shapiro, A. K. (1960). A contribution to a history of the placebo effect. Behavioral Science, 5, Shrier, I. (2001). Is the placebo powerless? New England Journal of Medicine, 345, Sox, H. C., Margulies, I., Sox, C. H. (1981). Psychologically mediated effects of diagnostic tests. Annals of Internal Medicine, 95, Spiegel, D., Kraemer, H., Carlson, R. W. (2001). Is the placebo powerless? New England Journal of Medicine, 345, Stewart-Williams, S. (2004). The placebo puzzle: Putting together the pieces. Health Psychology, 23, Stewart-Williams, S., Podd, J. (2004). The placebo effect: Dissolving the expectancy versus conditioning debate. Psychological Bulletin, 130, Thomson, R. (1982). Side effects and placebo amplification. British Journal of Psychiatry, 140, Tursky, B. (1985). Discussion: The 55% analgesic effect: Real or artifact? W: L. White, B. Tursky, G. E. Schwartz (red.), Placebo: Theory, research and mechanisms (s ). New York: The Guilford Press. Vase, L., Riley, J. L., Price, D. D. (2002). A comparison of placebo effects in clinical analgesic trials versus studies of placebo analgesia. Pain, 99, Walach, H., Jonas, W. B. (2004). Placebo research: The evidence base for harnessing self-healing capacities. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 10, Walach, H., Maidhof, C. (1999). Is the placebo effect dependent on time? A meta-analysis. W: I. Kirsch (red.), How expectancies shape experience (s ). Washington: American Psychological Association. Walach, H., Sadaghiani, C., Dehm, C., Bierman, D. (2005). The therapeutic effect of clinical trials: Understanding placebo response rates in clinical trials a secondary analysis. BMC Medical Research Methodology, 5. Article 26. Wall, P. D. (1992). The placebo effect: An unpopular topic. Pain, 51, 1-3. Wall, P. D. (1993). Pain and the placebo response. W: G. R. Bock, J. Marsh (red.), Experimental and Theoretical Studies of Consciousness. Ciba Foundation Symposium 174 (s ). Chichester: Wiley. Walsh, B. T., Seidman, S. N., Sysko, R., Gould, M. (2002). Placebo response in studies of major depression: Variable, substantial, and growing. Journal of the American Medical Association, 287,

18 76 PRZEMYS AW B BEL Wampold, B. E., Minami, T., Tierney, S. C., Baskin, T. W., Bhati, K. S. (2005). The placebo is powerful: Estimating placebo effects in medicine and psychotherapy from randomized clinical trials. Journal of Clinical Psychology, 61, Weihrauch, T. R., Gauler, T. C. (1999). Placebo efficacy and adverse effects in controlled clinical trials. Arzneimittel-Forschung/Drug Research, 49, Wickramasekera, I. (2001). The placebo efficacy study: Problems with the definition of the placebo and mechanisms of placebo efficacy. Advances in Mind-Body Medicine, 17, PLACEBO EFFECT: FACT OR ARTIFACT? S u m m a r y For over 40 years since the moment when H.K. Beecher published The powerful placebo in 1955, it has been universally accepted that the placebo effect is a fact and it is very powerful. At the turn of the 20th and 21st centuries the papers expressing doubts concerning the existence and power of the placebo effect were published. They started a debate about the existence and the power of the placebo effect. The aim of this paper is to review and sum up the debate which has been carried on for 10 years among placebo researchers and to find an answer to the question whether the placebo effect exists and if so whether it is powerful enough to be of any clinical significance. Key words: placebo effect.