EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT?

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT?"

Transkrypt

1 ROCZNIKI PSYCHOLOGICZNE Tom XI, numer PRZEMYS AW B BEL1 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? Od momentu opublikowania w 1955 r. artyku u H. K. Beechera pt. The powerful placebo przez ponad 40 lat powszechne by o przekonanie o istnieniu i ogromnej sile efektu placebo. Prze om XX i XXI wieku przyniós jednak publikacje kwestionuj ce nie tylko si efektu placebo, ale nawet jego istnienie. Zapocz tkowa y one o ywion dyskusj na temat realno ci i si y efektu placebo. Celem niniejszego artyku u jest próba podsumowania tocz cej si przez 10 lat debaty w ród badaczy placebo, a w rezultacie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy efekt placebo istnieje, a je li tak, to czy jest on wystarczaj co silny, by mie jakiekolwiek znaczenie kliniczne. S owa kluczowe: efekt placebo. Historia medycyny w znacznej mierze jest histori dzia ania placebo. Lekarze przez wieki skutecznie nie li pomoc chorym, cho do pocz tków XX wieku dysponowali jedynie nielicznymi aktywnymi metodami leczniczymi (Shapiro, 1960). Pojawianie si aktywnych metod leczniczych nie przerwa o jednak stosowania placebo. Wyniki bada prowadzonych w ród lekarzy dowodz, e od 60% do 86% z nich stosuje w sposób zamierzony placebo w swojej praktyce (Gray, Flynn, 1981; Hróbjartsson, Norup, 2003; Nitzan, Lichtenberg, 2004). Placebo bywa te wykorzystywane w sposób niezamierzony. Wiele metod leczenia uznawanych jeszcze niedawno za aktywne lecz w wietle wspó czesnej wiedzy medycznej stanowi cych przyk ady placebo by o skutecznych nawet w prawie 70% przypadków (Roberts i in., 1993). Nie tylko medycyna nie jest wolna od DR PRZEMYS AW B BEL, Instytut Psychologii UJ, al. Mickiewicza 3, , Kraków;

2 60 PRZEMYS AW B BEL dzia ania placebo. Tak e w psychoterapii stwierdza si wysok efektywno nieaktywnych metod, które cz sto okazuj si tak samo skuteczne, jak aktywne procedury terapeutyczne (Prioleau, Murdock, Brody, 1983). Najcz ciej skutkiem zastosowania placebo pod pozorem aktywnej metody lub jako sk adnika aktywnej metody maj cej przynie pozytywne rezultaty jest polepszenie si funkcjonowania pacjenta, okre lane mianem efektu placebo. Dzia- anie placebo obejmuje wiele zaburze. Harrington (2002, s. 45) wymienia pozytywne skutki dzia ania placebo, które pojawia y si w literaturze od lat pi dziesi tych do dziewi dziesi tych ubieg ego wieku. Nale do nich: zahamowanie ataków astmy, kataru siennego i kaszlu, z agodzenie napi cia i l ku, nudno ci (w tym choroby morskiej), bezsenno ci, zmniejszenie wszelkiego rodzaju bólów (najcz ciej badane przypadki dzia ania placebo), zwi kszenie liczby krwinek, wzrost czujno ci, zapobieganie przezi bieniom i agodzenie ich symptomów, leczenie wrzodów, zmniejszenie gor czki, zahamowanie symptomów g odu narkotycznego, polepszenie funkcji o dkowych, kontrola poziomu cukru we krwi w przypadku cukrzycy, zmniejszenie mimowolnego oddawania moczu, z agodzenie symptomów artretyzmu, likwidacja brodawek, zmniejszenie cz stotliwo ci lub si y ataków dusznicy, a nawet zahamowanie lub odwrócenie wzrostu nowotworów z o liwych. Lista ta stale si wyd u a. Ostatnie dane wskazuj na wyst powanie efektu placebo w przypadku depresji (Kirsch, Sapirstein, 1998; Leuchter i in., 2002) i choroby Parkinsona (de la Fuente-Fernandez i in., 2001; McRae i in., 2004). Nale y przy tym podkre li, e w wi kszo ci z tych zaburze placebo jest skuteczne nie tylko w redukcji nieprzyjemnych dozna subiektywnych, lecz wywo uje równie zmiany fizjologiczne. Przekonanie o ogromnej sile dzia ania placebo wywodzi si od opublikowanego w 1955 r. artyku u autorstwa Henry ego K. Beechera pod znamiennym tytu- em The powerful placebo. Znaczenia tego artyku u nie sposób przeceni. By on bowiem nie tylko jednym z pierwszych artyku ów na temat placebo (cho nie pierwszym), ale do dzi pozostaje jednym z najcz ciej cytowanych. W a ciwie dopiero od tej publikacji rozpocz o si zainteresowanie badaczy problematyk placebo. W omawianym artykule Beecher na podstawie analizy danych z pi tnastu doniesie z bada oszacowa redni efektywno placebo na 35,2 +/- 2,2% przypadków. Takie przekonanie potwierdza y tak e kolejne przegl dy bada, zw aszcza cz sto cytowane prace Evansa (1974, 1985), w których po przeanalizowaniu trzynastu artyku ów prezentuj cych wyniki bada nad analgetycznym dzia aniem

3 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? 61 placebo, stwierdzi on co najmniej 50% ulg od bólu u 36% osób, które przyj y placebo. Ponadto Evans (1974, 1985) oszacowa, e efektywno placebo w porównaniu z ró nymi analgetykami jest stosunkowo sta a i wynosi 55% skuteczno- ci leku, który jest zast powany przez placebo. Zgodnie z danymi, na które powo- uje si ten autor, zale no ta dotyczy nie tylko placebo podawanych pod pozorem analgetyków, ale i innych leków. Innymi s owy, efektywno placebo jest wprost proporcjonalna do skuteczno ci rodka, pod pozorem którego podawane jest placebo. Przekonanie o realno ci i ogromnej sile efektu placebo by o niezachwiane przez ponad 40 lat. W tpliwo ci pojawi y si dopiero na prze omie XX i XXI wieku. Zapocz tkowa y je dwa artyku y, których tytu y bezpo rednio nawi zuj do pracy Beechera z 1955 r.: The powerful placebo effect: Fact or fiction? (Kienle, Kiene, 1997) oraz Is the placebo powerless? (Hróbjartsson, Gøtzsche, 2001). W pracach tych zakwestionowano nie tylko przekonanie o sile efektu placebo, ale wr cz jego istnienie! Cytowane publikacje zapocz tkowa y o ywion dyskusj na temat realno ci i si y efektu placebo, która znalaz a odd wi k w publikacjach naukowych, ale tak e w wiatowych mediach. Celem niniejszego artyku u jest próba podsumowania tocz cej si ju 10 lat debaty w ród badaczy placebo, a w rezultacie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy efekt placebo istnieje, a je li tak, to czy jest on wystarczaj co silny, by mie jakiekolwiek znaczenie kliniczne. I. ISTNIENIE EFEKTU PLACEBO Kienle i Kiene (1997) dokonali analizy pi tnastu doniesie z bada cytowanych przez Beechera (1955), nie znajduj c dowodów na wyst pienie efektu placebo w adnym z nich! Uwa aj oni, e za polepszenie stanu pacjentów uczestnicz cych w tych badaniach odpowiadaj inne czynniki. Nie jest to zaskakuj ce, zwa ywszy, e wi kszo z analizowanych przez Beechera bada nie obejmowa a grupy kontrolnej (bez adnej interwencji), a jedynie grup otrzymuj c placebo oraz grup przyjmuj c aktywny rodek. Do podobnych wniosków doszli Kienle i Kiene (1996), analizuj c ponad 800 publikacji na temat placebo. S dz oni, e zarówno wielko, jak i cz stotliwo wyst powania efektu placebo jest znacznie przeceniana, je li nie ca kowicie fa szywa. Ich zdaniem wska niki te nie odzwierciedlaj skutków samego placebo, lecz s wynikiem dzia ania innych czynników. Stwierdzenie wyst pienia efektu placebo mo e bowiem okaza si artefaktem, je eli w badaniu nie by o nale ycie kontrolowane to, czy uzyskane rezultaty s

4 62 PRZEMYS AW B BEL istotnie wywo ane zastosowaniem placebo, czy raczej nale a oby je przypisa dzia aniu innych zmiennych. Ernst i Resch (1995) rozró nili poj cia spostrzeganego (perceived) i rzeczywistego (true) efektu placebo. Ten pierwszy odpowiada tradycyjnie rozumianemu efektowi placebo, czyli reakcjom obserwowanym w grupie badanych otrzymuj cych placebo. Okre la si go czasem mianem reakcji placebo. Natomiast rzeczywisty efekt placebo to efekt spostrzegany minus inne efekty, które mog odpowiada za uzyskany rezultat, i to nie tylko w grupie placebo, ale i w grupach, w których zastosowano aktywn metod. Tylko ten efekt mo na uzna za w a- ciwy efekt placebo. Do najwa niejszych czynników, które mog wywo a efekt spostrzegany, nawet przy braku efektu rzeczywistego, nale : naturalny bieg choroby i samoistna remisja, tendencyjno badacza i badanego oraz niska reaktywno pomiaru, aktywne sk adniki placebo, dodatkowe dzia ania podejmowane poza zastosowaniem placebo, zmiany nast puj ce mi dzy pomiarami, niska rzetelno pomiaru i regresja do redniej oraz b dy metodologiczne (Bootzin, Caspi, 2002; Ernst, Resch, 1995; Kienle, Kiene, 1996, 1997). 1. Naturalny bieg choroby i samoistna remisja Zastosowanie placebo nie oznacza braku jakiegokolwiek dzia ania. Placebo to bowiem co wi cej ni niezastosowanie adnej aktywnej metody (Wall, 1992, 1993). Na przyk ad, je li pacjent otrzymuje pigu k z cukru, to cho jest ona nieaktywna farmakologicznie jest to co znacznie wi cej ni niepodanie adnego rodka. Mianem efektu rzeczywistego okre la si te przypadki zmiany funkcjonowania chorego (zarówno polepszenie, jak i pogorszenie), które s zwi zane z przebiegiem leczenia lub relacj pacjent terapeuta. Mo e si równie zdarzy, e pomimo niezastosowania adnej metody, tak e dojdzie do zmiany funkcjonowania pacjenta. Efekt taki jest niezale ny od sytuacji terapeutycznej, wynika z naturalnego biegu choroby (np. ma ona charakter cykliczny) lub zmian w yciu chorego. Aby kontrolowa naturalny bieg choroby w tym mo liwo wyst pienia samoistnej remisji w badaniach efektywno ci aktywnych metod nale y uwzgl dnia nie tylko grup osób otrzymuj cych placebo, ale tak e grup, która nie jest poddawana adnym oddzia ywaniom. Tylko wtedy mo liwe b dzie okre- lenie tego, czy efekt uzyskany w grupie otrzymuj cej placebo jest istotnie wyni-

5 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? 63 kiem zastosowania placebo, czy jedynie rezultatem naturalnego biegu choroby. Zwykle o tym, e wyst pi efekt placebo wnioskowano na podstawie ró nicy w wynikach uzyskanych przed i po zastosowaniu placebo. Takie podej cie nie pozwala o jednak okre li, co jest przyczyn zaobserwowanej zmiany, gdy nie by o grupy, w której nie stosowano adnego oddzia ywania (Hróbjartsson, 2002). W zwi zku z tym, cho uzyskan ró nic okre lano mianem efektu placebo, to mog a ona równie dobrze by skutkiem dzia ania innego czynnika lub naturalnego biegu choroby. Odr bny problem stanowi odpowied na pytanie, czy w ogóle mo liwe jest utworzenie grupy, która nie jest poddawana adnym oddzia ywaniom. Taka grupa musia aby nie mie adnego kontaktu z badaczem, gdy samo badanie i diagnoza (Brody, Waters, 1980; Sox, Margulies, Sox, 1981), a nawet sam kontakt z lekarzem lub terapeut (Brody, 1997; Moerman, 2003) mo e by ród em efektu placebo. Ze wzgl du na brak mo liwo ci utworzenia grupy kontrolnej, w której wyeliminowana by aby ewentualno wywo ania efektu placebo, Hróbjartsson (1996) proponuje zast pienie okre le grupa placebo i grupa kontrolna terminami odpowiednio grupa maksymalizuj ca i minimalizuj ca efekt placebo. 2. Tendencyjno badacza i badanego oraz niska reaktywno pomiaru Wszelkie badania, w których uczestnicz ludzie jako badacze i/lub badani stanowi sytuacj spo eczn rz dz c si okre lon dynamik, która mo e rzutowa (i najcz ciej rzutuje) na ich przebieg i uzyskane wyniki (Brzezi ski, Siuta, 1991). W przypadku bada nad placebo szczególnie istotna wydaje si zmienna aprobaty spo ecznej. Badani chc by dobrymi, wdzi cznymi pacjentami, nie chc zawie lekarza, lecz doceni jego trud w o ony w opiek nad nimi. Mog wi c w sposób zamierzony lub niezamierzony wyolbrzymia symptomy wiadcz ce o poprawie, a ignorowa oznaki pogorszenia i/lub aby zakwalifikowa si do bada mog wyolbrzymia objawy choroby. W tym pierwszym przypadku mo na jedynie mówi o deklarowanym (verbal), a nie rzeczywistym (real) terapeutycznym efekcie placebo (Kiene, 1996a, 1996b). Takie zachowanie badanych jest tym bardziej prawdopodobne, gdy reaktywno pomiaru jest niska, tzn. pacjent zdaje sobie spraw, e jego stan jest oceniany. Tendencyjno badanych mo e tak e wynika z zaburzonego spostrzegania przez nich rzeczywisto ci, co zdarza si m.in. w badaniach osób neurotycznych

6 64 PRZEMYS AW B BEL i psychotycznych. Sam udzia takich osób w badaniach nie jest b dem, a wr cz konieczno ci, na przyk ad w przypadku testowania skuteczno ci leków psychotropowych. B dem jest natomiast nieuwzgl dnianie w analizach wyników ogranicze samoocen osób badanych. Ze strony badacza podkre li nale y wp yw zmiennych sugeruj cych hipotez badawcz (Orne, 1991), za których po rednictwem mo e on w sposób niezamierzony przekaza swoje oczekiwania osobom badanym. Zwykle wp yw tych zmiennych ma charakter bardzo subtelny i trudno jest dostrzec ich dzia anie. Badacz mo e na przyk ad wp ywa na rezultaty badania poprzez swoje reakcje niewerbalne w stosunku do badanego. Tendencyjno badacza mo e mie tak e charakter bardziej jawny. Zdarza si na przyk ad, e zastosowane skale pomiarowe zawieraj wi cej kategorii dotycz cych poprawy ni pogorszenia funkcjonowania, co sk ania badanych do zaznaczania zbyt wielu w stosunku do rzeczywi cie wyst puj cych pozytywnych skutków dzia ania placebo (Kienle, Kiene, 1997). Przyk adem tendencyjno ci badacza jest tak e uznawanie za symptomy wiadcz ce o poprawie objawów, które nimi nie s, a czasem stanowi wr cz element choroby (tam e). Aby zniwelowa wp yw tendencyjno ci badacza, standardem sta o si prowadzenie bada nad placebo w warunkach podwójnie lepej próby, w których ani badani, ani osoby badaj ce nie wiedz, komu podaje si placebo, a wobec kogo stosuje si metod aktywn. Wymogi etyczne obowi zuj ce w badaniach klinicznych sprawiaj jednak, e w formularzu wiadomej zgody badani s informowani, e mog by poddani zastosowaniu placebo albo aktywnej metody (Bok, 2002). Taka informacja po pierwsze obni a skuteczno placebo (Kirsch, Rosadino, 1993; Kirsch, Weixel, 1988; Pollo i in., 2001), a po drugie powoduje, e zarówno badacze, jak i osoby badane mog si domy li (np. na podstawie ró nic w reakcjach lub w wyst puj cych efektach ubocznych), kto otrzymuje placebo, a kto jest poddawany dzia aniu aktywnej metody (Bystritsky, Waikar, 1994; Margraf i in., 1991; Moscucci i in., 1987). Aby zapobiec tej drugiej mo liwo ci, mo na zastosowa tzw. aktywne placebo (Moncrieff, Wessely, Hardy, 2004; Salamone, 2000; Thomson, 1982), a wi c aktywn substancj, ale nie maj c w a ciwo- ci farmakologicznych dla danego schorzenia (np. antybiotyk podany w celu zwalczenia grypy). Dzi ki odpowiedniemu doborowi aktywnego placebo jego efekty uboczne mog skutecznie imitowa efekty uboczne aktywnej substancji, pod pozorem której podawane jest placebo.

7 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? Aktywne sk adniki placebo Placebo w formie leku w a ciwie nigdy nie jest ca kowicie nieaktywne (Golomb, 2002). Nie chodzi tylko o tzw. aktywne placebo. Nawet standardowo stosowana jako placebo pigu ka z cukru wp ywa przecie na poziom cukru we krwi, a barwnik u yty do nadania jej koloru mo e na przyk ad wywo a reakcj nadwra liwo ci. W zwi zku z tym skuteczno placebo mo e w niektórych przypadkach wynika z jego aktywnych sk adników, które cho wydaj si oboj tne dla warunków, w których s stosowane mog jednak okaza si istotne. Mianem efektu placebo mo e tak e zosta b dnie okre lone os abienie negatywnych efektów ubocznych poprzednio stosowanej aktywnej metody. 4. Dodatkowe dzia ania podejmowane poza zastosowaniem placebo Samo uczestnictwo w badaniu mo e spowodowa zwi kszenie wiadomo ci zdrowotnej osób badanych, a co za tym idzie sk oni je do zmiany zachowa zdrowotnych. Udzia w badaniu bywa tak e okazj do zaanga owania si w rozmaite formy aktywno ci, stanowi ce element pomiaru (np. sprawdziany sprawno- ci fizycznej), które niezale nie od zastosowanego placebo mog mie wp yw na uzyskane wyniki. Ponadto badacz nigdy nie ma pewno ci, e poza poddawaniem si oddzia ywaniom w ramach badania lub leczenia, pacjent nie stosuje na w asn r k jaki metod (np. zió, wicze fizycznych czy odpowiedniej diety), które mog mie znacz cy wp yw na uzyskane wyniki. Istniej nawet przyk ady bada, w których poza zastosowaniem placebo pacjenci byli poddawani dodatkowym zabiegom, a stwierdzon popraw ich funkcjonowania przypisano efektowi placebo (Kienle, Kiene, 1997). 5. Zmiany mi dzy pomiarami Istnieje grupa czynników, które mog si zmieni w czasie mi dzy pierwszym a ostatnim pomiarem, wp ywaj c tym samym na uzyskany rezultat. Zaliczy do nich mo na m.in. zwi kszenie umiej tno ci diagnostycznych badacza lub lekarza. Prowadzi to mo e do dostrze enia wi kszych lub mniejszych zmian

8 66 PRZEMYS AW B BEL patologicznych podczas ostatniego badania ni w czasie pierwszego, a co za tym idzie do zwi kszenia lub zmniejszenia efektu spostrzeganego. Tak e ze strony badanego mo e doj do istotnych zmian zwi kszaj cych lub zmniejszaj cych efekt spostrzegany. Na przyk ad, w wyniku wielokrotnego poddawania si pomiarom pacjent mo e przyzwyczai si do sytuacji badawczej, co spowoduje obni enie si poziomu stresu oraz jego fizjologicznych oznak (np. ci nienia krwi). 6. Niska rzetelno pomiaru i regresja do redniej Ka dy pomiar obarczony jest b dem, który mo e powodowa albo zawy enie, albo zani enie uzyskanego wyniku w stosunku do jego rzeczywistej wielko- ci. W zwi zku z tym w badaniach zmiany wyników (np. dotycz cych skuteczno- ci jakiej metody leczniczej) osoby, które uzyska y w pierwszym pomiarze danej zmiennej wyniki skrajne, w drugim pomiarze uzyskuj zwykle wyniki mniej skrajne. Innymi s owy, ci, którzy w prete cie osi gn li rezultaty poni ej lub powy ej redniej, w postte cie osi gn wynik bli szy redniej. Sta si tak mo e nawet wtedy, gdy manipulacje eksperymentalne oddzielaj ce oba pomiary by y nieskuteczne. Zjawisko to okre lane jest mianem regresji do redniej (Davis, 2002). Zagro enie regresj do redniej jest szczególnie du e w przypadku, gdy do bada wybiera si tylko osoby o niskich lub wysokich wynikach. Tak dzieje si cz sto w badaniach skuteczno ci aktywnych metod oraz placebo. Uczestnicz ce w nich osoby wybierane s na podstawie odpowiednio wysokiego nasilenia symptomów. Ze wzgl du na zjawisko regresji do redniej w drugim pomiarze ich wyniki mog by bli sze redniej (a wi c ni sze) ni w pierwszym pomiarze, mimo i zastosowana metoda niezale nie od tego, czy aktywna, czy oboj tna nie by a skuteczna. Niektórzy statystycy twierdz wr cz, e wi kszo tego, co uwa a si za przypadki efektu placebo w badaniach klinicznych, jest w rzeczywisto ci rezultatem regresji do redniej (McDonald, Mazzuca, McCabe, 1983). Nawet gdy efekt placebo istotnie wyst pi, to jego si a mo e by zwi kszona przez zjawisko regresji do redniej. Najlepszym sposobem poradzenia sobie z problemem regresji do redniej jest uwzgl dnianie w planie eksperymentalnym grupy kontrolnej (Davis, 2002). W przypadku bada nad placebo oznacza to, e poza grup otrzymuj c placebo konieczna jest grupa osób, które nie b d poddawane adnemu oddzia ywaniu.

9 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? 67 Istotne jest równie zadbanie o odpowiedni rzetelno pomiaru, na przyk ad poprzez zastosowanie kilku ró nych narz dzi badawczych. 7. B dy metodologiczne W literaturze przedmiotu odnale mo na przyk ady bada, w których stwierdzono wyst pienie efektu placebo, cho nie by y one przeprowadzone z nale yt rzetelno ci (Kienle, Kiene, 1997). Na przyk ad, zamiast zastosowania zasady randomizacji, do grupy osób otrzymuj cych placebo kwalifikowani byli pacjenci o niewielkim nasileniu symptomów, za do grupy eksperymentalnej (otrzymuj cej aktywny rodek) osoby o ostrzejszym przebiegu choroby. Zdarza si nawet, e w trakcie badania ci, którym si polepszy, zaczynaj otrzymywa placebo zamiast aktywnej metody. Natomiast badani przyjmuj cy placebo, u których zaobserwuje si pogorszenie symptomów, zostaj poddani dzia aniu aktywnej metody. Specyficzn grup b dów stanowi bezkrytyczne przywo ywanie anegdot jako dowodów na rzecz istnienia efektu placebo. W literaturze przedmiotu zw aszcza w artyku ach przegl dowych wyst puj tak e liczne b dy w cytowaniu wyników bada, co prowadzi do udowadniania istnienia efektu placebo na podstawie danych, których nie ma w oryginalnych pracach (Kienle, Kiene, 1997). Podsumowuj c, bez w tpienia wielu przypadków uznawanych za przyk ady efektu placebo nie mo na zaliczy do rzeczywistych efektów placebo, a jedynie do spostrzeganych. Dowodz tego w swoich analizach Kienle i Kiene (1996, 1997). Nie oznacza to, e nie istnieje rzeczywisty efekt placebo. Pami ta jednak nale y, e efekt placebo jest faktem a nie artefaktem jedynie wtedy, gdy uda si wykluczy, e zosta on wywo any przez inne ni zastosowanie placebo czynniki. Podstawowym wymogiem jest uwzgl dnienie w planie badawczym poza grup otrzymuj c placebo grupy osób, które nie s poddawane adnemu oddzia ywaniu. II. SI A EFEKTU PLACEBO Obliczenia Beechera (1955) i Evansa (1974, 1985) spowodowa y, e wci jeszcze niemal powszechne jest przekonanie, i oko o 1/3 pacjentów jest podatna na dzia anie placebo (Wall, 1992, 1993). Nale y jednak pami ta, e zarówno Beecher (1955), jak i Evans (1974, 1985) wyci gali tylko redni z wyników po-

10 68 PRZEMYS AW B BEL chodz cych z ró nych bada. W rzeczywisto ci wska niki si y efektu placebo s bardzo zró nicowane (tak e w przypadku bada cytowanych przez Beechera i Evansa) i wynosz od 0 do 100% maksymalnie mo liwej poprawy w zale no ci od badania (McQuay, Carroll, Moore, 1996; Moerman, 2000; Walach, Maidhof, 1999; Weihrauch, Gauler, 1999), a konkretnie: rodzaju zaburzenia, aktywnej metody, pod której pozorem podawane jest placebo, oraz zastosowanej procedury badawczej. Co ciekawe, si a efektu placebo ró ni si tak e w zale no ci od kultury, w której przeprowadzane s badania (Moerman, 2000), a w przypadku leków antydepresyjnych koreluje pozytywnie z rokiem, w którym przeprowadzono badania (Walsh i in., 2002). Ponadto ta sama osoba mo e odmiennie reagowa na placebo w ró nych sytuacjach (Liberman, 1964). Obliczenia Evansa (1974, 1985) oraz metody pomiaru redukcji bólu w analizowanych przez niego badaniach budz w tpliwo ci natury metodologicznej (McQuay, Carroll, Moore, 1996; Tursky, 1985). W wietle nowszych analiz (McQuay, Carroll, Moore, 1996) nie znajduje potwierdzenia teza Evansa (1974, 1985) o istnieniu zale no ci mi dzy skuteczno ci analgetyków i podawanych pod ich pozorem placebo. Evans (1974, 1985) porównywa bowiem redni si reakcji na aktywny lek i placebo, cho powinien bra pod uwag ich mediany (McQuay, Carroll, Moore, 1996). Porównanie za median wskazuje na brak zwi zku mi dzy skuteczno ci analgetyków i podawanych pod ich pozorem placebo (tam e). Z drugiej strony, wyniki wielu bada wskazuj na wyst powanie silnej zale no ci (korelacja nawet 0,90) mi dzy si efektu placebo a wielko ci reakcji na aktywny rodek, pod pozorem którego placebo jest podawane (Kirsch, Sapirstein, 1998; Moerman, 2000; Walach, Maidhof, 1999; Walach i in., 2005). Istniej tak e dane wiadcz ce o tym, e skuteczno placebo zale y od efektywno ci aktywnego rodka, który by podawany przed zastosowaniem placebo (Amanzio, Benedetti, 1999; Benedetti i in., 1998; Laska, Sunshine, 1973). Wydaje si wi c uzasadnione twierdzenie o istnieniu pozytywnego zwi zku mi dzy skuteczno ci placebo i aktywnej metody, pod pozorem której jest ono stosowane. Optymistyczny obraz si y efektu placebo p yn cy z publikacji Beechera (1955) i Evansa (1974, 1985) zosta zachwiany przez wyniki metaanalizy, jak przeprowadzili Hróbjartsson i Gøtzsche (2001). Przeanalizowali oni 114 artyku- ów prezentuj cych dane pochodz ce z bada klinicznych, w których badani byli losowo dobierani do co najmniej dwóch grup: osób poddanych dzia aniu placebo oraz tych, którzy nie byli obiektem adnych manipulacji. Nie uda o im si stwierdzi wyst pienia efektu placebo w przypadku obiektywnych miar ani na skali

11 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? 69 binarnej, ani na ci g ej. Istnienie efektów placebo, aczkolwiek o niewielkiej sile, uda o si natomiast potwierdzi w przypadku subiektywnych miar na skali ci g ej oraz w leczeniu bólu. Ogólnie Hróbjartsson i Gøtzsche (2001) stwierdzili, e znale li niewiele dowodów na to, e placebo wywo uje istotne efekty kliniczne. Do podobnych wniosków doprowadzi a powtórna metaanaliza przeprowadzona przez tych badaczy po uwzgl dnieniu kolejnych 42 doniesie z bada, które ukaza y si od czasu przeprowadzenia poprzedniej metaanalizy (Hróbjartsson, Gøtzsche, 2004). Nadal nie uda o im si stwierdzi wyst pienia efektu placebo mierzonego na skali binarnej ani na skali ci g ej, gdy wyniki pochodzi y od obserwatorów. Istnienie efektów placebo potwierdzono w przypadku subiektywnych miar na skali ci g ej, zw aszcza w przypadku bólu i fobii. Hróbjartsson i Gøtzsche podkre laj jednak, e cho sami nie znale li rzetelnych dowodów wyst pienia efektu placebo, to nie znaczy, e efekt ten nie istnieje. Ju publikacja wyników pierwszego studium (Hróbjartsson, Gøtzsche, 2001) wywo a a ogromne poruszenie w ród badaczy placebo, a tak e znalaz a odd wi k w najwa niejszych wiatowych mediach. Odezwa y si liczne g osy krytyczne (Ader, 2001; Bailar, 2001; Brody, Weismantel, 2001; DiNubile, 2001; Einarson, Hemels, Stolk, 2001; Furukawa, 2002; Greene i in., 2001; Kaptchuk, 2001; Kirsch, 2002, 2005; Kirsch, Scoboria, 2001; Kupers, 2001; Lilford, Braunholtz, 2001; Miller, 2001; Moerman, 2002; Shrier, 2001; Spiegel, Kraemer, Carlson, 2001; Stewart-Williams, 2004; Stewart-Williams, Podd, 2004; Walach, Jonas, 2004; Wampold i in., 2005; Wickramasekera, 2001). Krytycy podkre laj przede wszystkim zbyt du heterogeniczno bada uwzgl dnionych przez Hróbjartssona i Gøtzschego (2001). Metaanaliza obj a bowiem a 40 schorze, tak ró nych jak nadci nienie, alkoholizm, s aba higiena jamy ustnej, opryszczka, przezi bienie, niedro no jelita, bezp odno, menopauza, depresja, bezsenno, kompulsywne obgryzanie paznokci, stres zwi zany z leczeniem dentystycznym, epilepsja, a nawet... niezdiagnozowane choroby. Efektywno placebo jest jednak zró nicowana w zale no ci od choroby. Istnieje tak e wiele zaburze, które nie s podatne na dzia anie placebo. Nie mo na wi c traktowa placebo jako leku na wszystko i szacowa jego efektywno ci jako redniej skuteczno ci dzia ania placebo w przypadku wszelkich chorób to tak, jakby ocenia skuteczno insuliny na podstawie jej efektywno ci w leczeniu wszelkich zaburze : od cukrzycy przez przezi bienie po schizofreni. Kontrowersje wzbudza tak e fakt, e Hróbjartsson i Gøtzsche (2001) uwzgl dnili najrozmaitsze formy placebo: od klasycznej tabletki z laktozy po-

12 70 PRZEMYS AW B BEL przez stosowanie wy czonych urz dze a po rozmow. Pomijaj c fakt, e niektóre z tych form placebo trudno uzna za ca kowicie oboj tne (np. rozmow z terapeut ), to ponownie pojawia si problem heterogeniczno ci. Nie wydaje si rozs dnym obliczanie skuteczno ci dzia ania placebo na podstawie wyników bada nad tak ró nymi jego formami. Krytycy zwracaj tak e uwag, e w przypadku wielu bada, grupy, które rzekomo nie by y poddawane adnym oddzia ywaniom, w istocie jednak im podlega y (np. kontaktowi z lekarzem). Hróbjartsson i Gøtzsche (2001) zapomnieli najwyra niej, e kilka lat wcze niej jeden z nich (Hróbjartsson, 1996) dowodzi, e nie da si utworzy grupy kontrolnej, w której wyeliminowana by aby ewentualno wywo ania efektu placebo. Ponadto to, co w przypadku jednych bada by o uznawane jako placebo (np. relaksacja), w innych ju jako brak adnej interwencji! A wszystko dlatego, e Hróbjartsson i Gøtzsche (2001), chc c unikn pu apki niedefiniowalno ci placebo, na któr znacznie wcze niej zwróci uwag Gøtzsche (1994), uznali za placebo wszystko to, co by o okre lone jako placebo w analizowanych przez nich raportach z bada klinicznych. Publikacja Hróbjartssona i Gøtzschego (2001) zosta a tak e skrytykowana z powodu wyboru jedynie bada klinicznych, w których badani byli losowo dobierani do co najmniej dwóch grup: osób poddanych dzia aniu placebo oraz tych, które nie by y obiektem adnych manipulacji. Po pierwsze, w badaniach klinicznych osoby badane s informowane, e cz z nich otrzyma placebo. Jak ju wspominano wcze niej, taka informacja znacznie obni a efektywno placebo. Po drugie, komisje etyczne akceptuj ce projekty bada klinicznych nie zawsze wyra- aj zgod na uwzgl dnienie grupy, która nie jest poddawana adnej interwencji. Zgoda taka jest znacznie mniej prawdopodobna w przypadku powa nych schorze, na które istnieje skuteczne lekarstwo. St d w metaanalizie Hróbjartssona i Gøtzschego nie znalaz o si wiele schorze, które mog yby by podatne na dzia- anie placebo. Po trzecie, rezultaty bada klinicznych, które wskazuj na brak ró nic mi dzy skuteczno ci placebo i aktywnej metody, rzadko s publikowane, a Hróbjartsson i Gøtzsche uwzgl dnili tylko rezultaty bada opublikowanych, zani aj c tym samym redni efektywno placebo. Badacze placebo zwracali tak e uwag, e Hróbjartsson i Gøtzsche (2001), bior c pod uwag jedynie wyniki grup otrzymuj cych placebo i takich, które nie by y poddawane adnym oddzia ywaniom, pomin li wyniki grup, które otrzymywa y aktywn terapi. Brak uwzgl dnienia skuteczno ci aktywnej terapii spowodowa, e w metaanalizie znalaz y si schorzenia, na które nie ma skutecznego

13 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? 71 lekarstwa, jak na przyk ad choroba Alzheimera, upo ledzenie umys owe czy... k ótnie ma e skie (ju samo zaliczenie tych ostatnich do chorób wydaje si nieporozumieniem). Trudno si wi c dziwi, e i placebo okaza o si nieskuteczne. Poza krytyk trzeba przyzna, e cz sto druzgoc c podj to tak e próby udowodnienia, e efekt placebo jest faktem. Kirsch (2002, 2005), Stewart- Williams (2004) oraz Stewart-Williams i Podd (2004) przytaczaj liczne badania eksperymentalne dowodz ce realno ci efektu placebo. Maj one t przewag nad badaniami klinicznymi, e osoby otrzymuj ce placebo zosta y poinformowane, e s poddawane aktywnej terapii, co zwi ksza efektywno placebo. W tym kontek cie warto tak e przypomnie rezultaty wcze niejszej analizy danych dotycz cych skuteczno ci metod leczenia uznawanych kiedy za aktywne, ale w wietle wspó czesnej wiedzy medycznej stanowi cych przyk ady placebo (Roberts i in., 1993). Okaza o si, e w prawie 70% przypadków te nieaktywne metody by y skuteczne, w tym w przesz o 40% bardzo skuteczne! Dowodzi to znacznej si y dzia ania placebo. Efektem krytyki metaanalizy Hróbjartssona i Gøtzschego (2001) by a powtórna analiza bada w niej uwzgl dnionych przeprowadzona przez Wampolda i wspó autorów (2005), uwzgl dniaj ca zró nicowanie podatno ci poszczególnych schorze na dzia anie placebo, adekwatno planu badawczego do wykrycia efektu placebo oraz zró nicowanie skuteczno ci aktywnych metod w przypadku poszczególnych zaburze. Wampold i wspó pracownicy dowiedli, e efekt placebo jest faktem, a jego si a jest nie tylko podobna w przypadku miar obiektywnych i subiektywnych, ale i zbli ona do skutków dzia ania aktywnych procedur leczniczych! Potwierdzenia, e efekt placebo jest faktem i to zarówno w przypadku miar subiektywnych, jak i obiektywnych dostarczy a tak e inna metaanaliza (Vase, Riley, Price, 2002), przeprowadzona w odpowiedzi na artyku Hróbjartssona i Gøtzschego (2001), a uwzgl dniaj ca zarówno badania kliniczne, jak i eksperymentalne. Nie by o zaskoczeniem, e w przypadku bada eksperymentalnych, w których osoby otrzymuj ce placebo by y poinformowane, e s poddawane aktywnej terapii, efektywno placebo okaza a si znacznie wy sza ni w przypadku bada klinicznych, w których pacjenci byli poinformowani, e cz z nich otrzymuje placebo. Podsumowuj c, pomimo prób zakwestionowania si y efektu placebo i jej zwi zku ze skuteczno ci aktywnych metod, pod pozorem których placebo jest podawane, zdecydowana wi kszo danych przemawia na rzecz twierdzenia, e si a efektu placebo jest znacz ca i koreluje pozytywnie z efektywno ci aktyw-

14 72 PRZEMYS AW B BEL nych metod. A zatem efekt placebo nie tylko istnieje, ale i jest na tyle silny, by mie istotne znaczenie kliniczne. BIBLIOGRAFIA Ader, R. (2001). Much ado about nothing. Advances in Mind-Body Medicine, 17, Amanzio, M., Benedetti, F. (1999). Neuropharmacological dissection of placebo analgesia: Expectation-activated opioids systems versus conditioning-activated specific subsystems. The Journal of Neuroscience, 19, Bailar, J. C. (2001). The powerful placebo and the Wizard of Oz. New England Journal of Medicine, 344, Beecher, H. K. (1955). The powerful placebo. JAMA, 159, Benedetti, F., Amanzio, M., Baldi, S., Casadio, C., Cavallo, A., Mancuso, M., Ruffini, E., Oliaro, A., Maggi, G. (1998). The specific effects of prior opioid exposure on placebo analgesia and placebo respiratory depression. Pain, 75, Bok, S. (2002). Ethical issues in use of placebo in medical practice and clinical trials. W: H. A. Guess, A. Kleinman, J. W. Kusek, L. W. Engel (red.), The science of the placebo: Toward an interdisciplinary research agenda (s ). London: BMJ Books. Bootzin, R. R., Caspi, O. (2002). Explanatory mechanisms for placebo effects: Cognition, personality and social learning. W: H. A. Guess, A. Kleinman, J. W. Kusek, L. W. Engel (red.), The science of the placebo: Toward an interdisciplinary research agenda (s ). London: BMJ Books. Brody, H. (1997). The doctor as therapeutic agent: A placebo effect research agenda. W: A. Harrington (red.), The placebo effect: An interdisciplinary exploration (s ). Cambridge: Harvard University Press. Brody, H., Waters, D. B. (1980). Diagnosis is treatment. Journal of Family Practice, 10, Brody, H., Weismantel, D. (2001). A challenge to core beliefs. Advances in Mind-Body Medicine, 17, Brzezi ski, J., Siuta, J. (red.) (1991). Spo eczny kontekst bada psychologicznych i pedagogicznych. Pozna : Wydawnictwo Naukowe UAM. Bystritsky, A., Waikar, S. V. (1994). Inert placebo versus active medication. Patient blindability in clinical pharmacological trials. Journal of Nervous and Mental Disease, 182, Davis, C. E. (2002). Regression to the mean or placebo effect? W: H. A. Guess, A. Kleinman, J. W. Kusek, L. W. Engel (red.), The science of the placebo: Toward an interdisciplinary research agenda (s ). London: BMJ Books. DiNubile, M. J. (2001). Is the placebo powerless? New England Journal of Medicine, 345, Einarson, T. E., Hemels, M., Stolk, P. (2001). Is the placebo powerless? New England Journal of Medicine, 345, Ernst, E., Resch, K. L. (1995). Concept of true and perceived placebo effects. BMJ, 311, Evans, F. J. (1974). The placebo response in pain reduction. W: J. J. Bonica (red.), Advances in neurology, vol. 4: International Symposium on Pain (s ). New York: Raven Press.

15 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? 73 Evans, F. J. (1985). Expectancy, therapeutic instructions, and the placebo response. W: L. White, B. Tursky, G. E. Schwartz (red.), Placebo: Theory, research and mechanisms (s ). New York: The Guilford Press. Fuente-Fernandez, R. de la, Ruth, T. J., Sossi, V., Schulzer, M., Calne, D. B., Stoessl, A. J. (2001). Expectation and dopamine release: Mechanism of the placebo effect in Parkinson s disease. Science, 293, Furukawa, T. A. (2002). Review: Placebo is better than no treatment for subjective continuous outcomes and for treatment of pain. ACP Journal Club, 136, 20. Golomb, B. (2002). Letter to the editor. JAMA, 287, Gøtzsche, P. C. (1994). Is there logic in the placebo? Lancet, 344, Gray, G., Flynn, P. (1981). A survey of placebo use in a general hospital. General Hospital Psychiatry, 3, Greene, P. J., Wayne, P. M., Kerr, C. E., Weiger, W. A., Jacobson, E., Goldman, P., Kaptchuk, T. J. (2001). The powerful placebo: Doubting the doubters. Advances in Mind-Body Medicine, 17, Harrington, A. (2002). Seeing the placebo effect: Historical legacies and present opportunities. W: H. A. Guess, A. Kleinman, J. W. Kusek, L. W. Engel (red.), The science of the placebo: Toward an interdisciplinary research agenda (s ). London: BMJ Books. Hróbjartsson, A. (1996). The uncontrollable placebo effect. European Journal of Clinical Pharmacology, 50, Hróbjartsson, A. (2002). What are the main methodological problems in estimation of placebo effects? Journal of Clinical Epidemiology, 55, Hróbjartsson, A., Gøtzsche, P. C. (2001). Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. New England Journal of Medicine, 344, Hróbjartsson, A., Gøtzsche, P. C. (2004). Is the placebo powerless? Update of a systematic review with 52 new randomized trials comparing placebo with no treatment. Journal of Internal Medicine, 256, Hróbjartsson, A., Norup, M. (2003). The use of placebo interventions in medical practice a national questionnaire survey of Danish clinicians. Evaluation and Health Professions, 26, Kaptchuk, T. J. (2001). Is the placebo powerless? New England Journal of Medicine, 345, Kiene, H. (1996a). A critique of the double-blind clinical trial (Part 1). Alternative Therapies in Health and Medicine, 2, Kiene, H. (1996b). A critique of the double-blind clinical trial (Part 2). Alternative Therapies in Health and Medicine, 2, Kienle, G. S., Kiene, H. (1996). Placebo effect and placebo concept: A critical methodological and conceptual analysis of reports on the magnitude of the placebo effect. Alternative Therapies in Health and Medicine, 2, Kienle, G. S., Kiene, H. (1997). The powerful placebo effect: Fact or fiction? Journal of Clinical Epidemiology, 50, Kirsch, I. (2002). Yes, there is a placebo effect, but is there a powerful antidepressant drug effect? Prevention & Treatment, 5, July 15. Article 22. Kirsch, I. (2005). Placebo psychotherapy: Synonym or oxymoron? Journal of Clinical Psychology, 61,

16 74 PRZEMYS AW B BEL Kirsch, I., Rosadino, M. J. (1993). Do double-blind studies with informed consent yield externally valid results? An empirical test. Psychopharmacology, 110, Kirsch, I., Sapirstein, G. (1998). Listening to Prozac but hearing placebo: A meta-analysis of antidepressant medication. Prevention & Treatment, 1, June 26. Article 0002a. Kirsch, I., Scoboria, A. (2001). Apples, oranges, and placebos: Heterogeneity in a meta-analysis of placebo effects. Advances in Mind-Body Medicine, 17, Kirsch, I., Weixel, L. J. (1988). Double-blind versus deceptive administration of a placebo. Behavioral Neuroscience, 102, Kupers, R. (2001). Is the placebo powerless? New England Journal of Medicine, 345, Laska, E., Sunshine, A. (1973). Anticipation of analgesia. A placebo effect. Headache, 13, Leuchter, A. F., Cook, I. A., Witte, E. A., Morgan, M., Abrams, M. (2002). Changes in the brain function of depressed subjects during treatment with placebo. American Journal of Psychiatry, 159, Liberman, R. (1964). An experimental study of the placebo response under three different situations of pain. Journal of Psychiatric Research, 2, Lilford, R. J., Braunholtz, D. A. (2001). Is the placebo powerless? New England Journal of Medicine, 345, Margraf, J., Ehlers, A., Roth, W. T., Clark, D. B., Sheikh, J., Agras, W. S., Taylor, C. B. (1991). How blind are double-blind studies? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, McDonald, C. J., Mazzuca, S. A., McCabe, G. P. (1983). How much of the placebo effect is really statistical regression? Statistics in Medicine, 2, McQuay, H., Carroll, D., Moore, A. (1996). Variation in the placebo effect in randomised controlled trials of analgesics: All is as blind as it seems. Pain, 64, McRae, C., Cherin, E., Yamazaki, T. G., Diem, G., Vo, A. H., Russell, D., Ellgring, J. H., Fahn, S., Greene, P., Dillon, S., Winfield, H., Bjugstad, K. B., Freed, C. R. (2004). Effects of perceived treatment on quality of life and medical outcomes in a double-blind placebo surgery trial. Archives of General Psychiatry, 61, Miller, F. G. (2001). Is the placebo powerless? New England Journal of Medicine, 345, Moerman, D. E. (2000). Cultural variations in the placebo effect: Ulcers, anxiety, and blood pressure. Medical Anthropology Quarterly, 14, Moerman, D. E. (2002). Meaning, medicine and the placebo effect. London: Cambridge University Press. Moerman, D. E. (2003). Doctors and patients: The role of clinicians in the placebo effect. Advances in Mind-Body Medicine, 19, Moncrieff, J., Wessely, S., Hardy, R. (2004). Active placebos versus antidepressants for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1. Article CD Moscucci, M., Byrne, L., Weintraub, M., Cox, C. (1987). Blinding, unblinding, and the placebo effect: An analysis of patients guesses of treatment assignment in a double-blind clinical trial. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 41, Nitzan, U., Lichtenberg, P. (2004). Questionnaire survey on use of placebo. BMJ, 329, Orne, M. T. (1991). Eksperyment psychologiczny z punktu widzenia psychologii spo ecznej ze szczególnym uwzgl dnieniem wp ywu zmiennych sugeruj cych hipotez badawcz i ich im-

17 EFEKT PLACEBO: FAKT CZY ARTEFAKT? 75 plikacji. W: J. Brzezi ski, J. Siuta (red.), Spo eczny kontekst bada psychologicznych i pedagogicznych (s ), t um. J. Siuta. Pozna : Wydawnictwo Naukowe UAM. Pollo, A., Amanzio, M., Arslanian, A., Casadio, C., Maggi, G., Benedetti, F. (2001). Response expectancies in placebo analgesia and their clinical relevance. Pain, 93, Prioleau, L., Murdock, M., Brody, N. (1983). An analysis of psychotherapy versus placebo studies. Behavioral and Brain Sciences, 6, Roberts, A. H., Kewman, D. G., Mercier, L., Hovell, M. (1993). The power of nonspecific effects in healing: Implications for psychosocial and biological treatments. Clinical Psychology Review, 13, Salamone, J. D. (2000). A critique of recent studies on placebo effects of antidepressants: Importance of research on active placebos. Psychopharmacology, 152, 1-6. Shapiro, A. K. (1960). A contribution to a history of the placebo effect. Behavioral Science, 5, Shrier, I. (2001). Is the placebo powerless? New England Journal of Medicine, 345, Sox, H. C., Margulies, I., Sox, C. H. (1981). Psychologically mediated effects of diagnostic tests. Annals of Internal Medicine, 95, Spiegel, D., Kraemer, H., Carlson, R. W. (2001). Is the placebo powerless? New England Journal of Medicine, 345, Stewart-Williams, S. (2004). The placebo puzzle: Putting together the pieces. Health Psychology, 23, Stewart-Williams, S., Podd, J. (2004). The placebo effect: Dissolving the expectancy versus conditioning debate. Psychological Bulletin, 130, Thomson, R. (1982). Side effects and placebo amplification. British Journal of Psychiatry, 140, Tursky, B. (1985). Discussion: The 55% analgesic effect: Real or artifact? W: L. White, B. Tursky, G. E. Schwartz (red.), Placebo: Theory, research and mechanisms (s ). New York: The Guilford Press. Vase, L., Riley, J. L., Price, D. D. (2002). A comparison of placebo effects in clinical analgesic trials versus studies of placebo analgesia. Pain, 99, Walach, H., Jonas, W. B. (2004). Placebo research: The evidence base for harnessing self-healing capacities. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 10, Walach, H., Maidhof, C. (1999). Is the placebo effect dependent on time? A meta-analysis. W: I. Kirsch (red.), How expectancies shape experience (s ). Washington: American Psychological Association. Walach, H., Sadaghiani, C., Dehm, C., Bierman, D. (2005). The therapeutic effect of clinical trials: Understanding placebo response rates in clinical trials a secondary analysis. BMC Medical Research Methodology, 5. Article 26. Wall, P. D. (1992). The placebo effect: An unpopular topic. Pain, 51, 1-3. Wall, P. D. (1993). Pain and the placebo response. W: G. R. Bock, J. Marsh (red.), Experimental and Theoretical Studies of Consciousness. Ciba Foundation Symposium 174 (s ). Chichester: Wiley. Walsh, B. T., Seidman, S. N., Sysko, R., Gould, M. (2002). Placebo response in studies of major depression: Variable, substantial, and growing. Journal of the American Medical Association, 287,

18 76 PRZEMYS AW B BEL Wampold, B. E., Minami, T., Tierney, S. C., Baskin, T. W., Bhati, K. S. (2005). The placebo is powerful: Estimating placebo effects in medicine and psychotherapy from randomized clinical trials. Journal of Clinical Psychology, 61, Weihrauch, T. R., Gauler, T. C. (1999). Placebo efficacy and adverse effects in controlled clinical trials. Arzneimittel-Forschung/Drug Research, 49, Wickramasekera, I. (2001). The placebo efficacy study: Problems with the definition of the placebo and mechanisms of placebo efficacy. Advances in Mind-Body Medicine, 17, PLACEBO EFFECT: FACT OR ARTIFACT? S u m m a r y For over 40 years since the moment when H.K. Beecher published The powerful placebo in 1955, it has been universally accepted that the placebo effect is a fact and it is very powerful. At the turn of the 20th and 21st centuries the papers expressing doubts concerning the existence and power of the placebo effect were published. They started a debate about the existence and the power of the placebo effect. The aim of this paper is to review and sum up the debate which has been carried on for 10 years among placebo researchers and to find an answer to the question whether the placebo effect exists and if so whether it is powerful enough to be of any clinical significance. Key words: placebo effect.

Uchwała z dnia 20 października 2011 r., III CZP 53/11

Uchwała z dnia 20 października 2011 r., III CZP 53/11 Uchwała z dnia 20 października 2011 r., III CZP 53/11 Sędzia SN Zbigniew Kwaśniewski (przewodniczący) Sędzia SN Anna Kozłowska (sprawozdawca) Sędzia SN Grzegorz Misiurek Sąd Najwyższy w sprawie ze skargi

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w

Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w kontekście realiów kierowania i umieszczania nieletnich

Bardziej szczegółowo

LEKCJA 3 STRES POURAZOWY

LEKCJA 3 STRES POURAZOWY LEKCJA 3 STRES POURAZOWY Stres pourazowy definicje Stres pourazowy definiuje się jako zespół specyficznych symptomów, które mogą pojawić się po przeżyciu ekstremalnego, traumatycznego zdarzenia. Są to

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA. SSN Zbigniew Kwaśniewski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska (sprawozdawca) SSN Grzegorz Misiurek

UCHWAŁA. SSN Zbigniew Kwaśniewski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska (sprawozdawca) SSN Grzegorz Misiurek Sygn. akt III CZP 53/11 UCHWAŁA Sąd Najwyższy w składzie : Dnia 20 października 2011 r. SSN Zbigniew Kwaśniewski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska (sprawozdawca) SSN Grzegorz Misiurek w sprawie ze skargi

Bardziej szczegółowo

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia

Bardziej szczegółowo

GENERALNY INSPEKTOR OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

GENERALNY INSPEKTOR OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH GENERALNY INSPEKTOR OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH dr Wojciech R. Wiewiórowski DOLiS - 035 1997/13/KR Warszawa, dnia 8 sierpnia 2013 r. Pan Sławomir Nowak Minister Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej

Bardziej szczegółowo

Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu

Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu 1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z

Bardziej szczegółowo

Komunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej

Komunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej Komunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej www.sad24.com Wszystkie poniższe informacje zostały przygotowane na podstawie obserwacji laboratoryjnych oraz lustracji wybranych

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE ARBITRAŻOWE

KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa

Bardziej szczegółowo

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i

Bardziej szczegółowo

Co zrobić, jeśli uważasz, że decyzja w sprawie zasiłku mieszkaniowego lub zasiłku na podatek lokalny jest niewłaściwa

Co zrobić, jeśli uważasz, że decyzja w sprawie zasiłku mieszkaniowego lub zasiłku na podatek lokalny jest niewłaściwa Polish Co zrobić, jeśli uważasz, że decyzja w sprawie zasiłku mieszkaniowego lub zasiłku na podatek lokalny jest niewłaściwa (What to do if you think the decision about your Housing Benefit or Council

Bardziej szczegółowo

z dnia 31 grudnia 2015 r. w sprawie ustawy o podatku od niektórych instytucji finansowych

z dnia 31 grudnia 2015 r. w sprawie ustawy o podatku od niektórych instytucji finansowych U C H WA Ł A S E N A T U R Z E C Z Y P O S P O L I T E J P O L S K I E J z dnia 31 grudnia 2015 r. w sprawie ustawy o podatku od niektórych instytucji finansowych Senat, po rozpatrzeniu uchwalonej przez

Bardziej szczegółowo

HTA (Health Technology Assessment)

HTA (Health Technology Assessment) Krzysztof Łanda 1 z 5 HTA (Health Technology Assessment) Ocena leków stosowanych w okre lonych wskazaniach podlega tym samym generalnym regu om, co inne technologie terapeutyczne, jednak specyfika interwencji

Bardziej szczegółowo

Wybrane programy profilaktyczne

Wybrane programy profilaktyczne Wybrane programy profilaktyczne Szkolna interwencja profilaktyczna Szkolna interwencja profilaktyczna Program wczesnej interwencji Profilaktyka selektywna Program adresowany do szkół Opracowanie programu

Bardziej szczegółowo

Trwałość projektu co zrobić, żeby nie stracić dotacji?

Trwałość projektu co zrobić, żeby nie stracić dotacji? Trwałość projektu co zrobić, żeby nie stracić dotacji? 2 Osiągnięcie i utrzymanie wskaźników Wygenerowany przychód Zakaz podwójnego finansowania Trwałość projektu Kontrola po zakończeniu realizacji projektu

Bardziej szczegółowo

Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017

Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Załącznik Nr 2 do uchwały Nr V/33/11 Rady Gminy Wilczyn z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie uchwalenia Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz

Bardziej szczegółowo

ROZLICZENIA SPO WKP Problemy dot. wdra ania

ROZLICZENIA SPO WKP Problemy dot. wdra ania ROZLICZENIA SPO WKP Problemy dot. wdra ania Zespó Instrumentów Inwestycyjnych Zespó Instrumentów Doradczych Dzia ania 2.3 i 2.1 Warszawa, dnia 7 wrze nia 2005r. Statystyka na dzie 31.08.2005r. Ilo onych

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY

PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY Z analizy zjawiska przestępczości, demoralizacji nieletnich oraz

Bardziej szczegółowo

2 Ocena operacji w zakresie zgodno ci z dzia aniami KSOW, celami KSOW, priorytetami PROW, celami SIR.

2 Ocena operacji w zakresie zgodno ci z dzia aniami KSOW, celami KSOW, priorytetami PROW, celami SIR. 1 Ocena formalna. Prowadzona jest przez CDR/WODR i odpowiada na pytania: 1. Czy wniosek zosta z ony przez partnera SIR. Negatywna ocena tego punktu skutkuje odrzuceniem wniosku? 2. Czy wniosek zosta z

Bardziej szczegółowo

z dnia Rozdział 1 Przepisy ogólne

z dnia Rozdział 1 Przepisy ogólne U S T AWA Projekt z dnia 26.11.2015 r. z dnia o szczególnych zasadach zwrotu przez jednostki samorządu terytorialnego środków europejskich uzyskanych na realizację ich zadań oraz dokonywania przez nie

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Ewidencjonowanie nieruchomości. W Sejmie oceniają działania starostów i prezydentów

Ewidencjonowanie nieruchomości. W Sejmie oceniają działania starostów i prezydentów Posłowie sejmowej Komisji do Spraw Kontroli Państwowej wysłuchali NIK-owców, którzy kontrolowali proces aktualizacji opłat rocznych z tytułu użytkowania wieczystego nieruchomości skarbu państwa. Podstawą

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława ROZDZIAŁ I

REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława ROZDZIAŁ I Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr169/2011 Burmistrza Miasta Mława z dnia 2 listopada 2011 r. REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława Ilekroć w niniejszym regulaminie

Bardziej szczegółowo

Stanowisko Rzecznika Finansowego i Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawie interpretacji art. 49 ustawy o kredycie konsumenckim

Stanowisko Rzecznika Finansowego i Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawie interpretacji art. 49 ustawy o kredycie konsumenckim Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Warszawa, 16 maja 2016 r. Stanowisko Rzecznika Finansowego i Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawie interpretacji art. 49 ustawy o kredycie

Bardziej szczegółowo

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania

Bardziej szczegółowo

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem. VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli

Bardziej szczegółowo

Zmiany przepisów ustawy -Karta Nauczyciela. Warszawa, kwiecień 2013

Zmiany przepisów ustawy -Karta Nauczyciela. Warszawa, kwiecień 2013 Zmiany przepisów ustawy -Karta Nauczyciela Warszawa, kwiecień 2013 1 Harmonogram odbytych spotkań 1. Spotkanie inauguracyjne 17 lipca 2012 r. 2. Urlop dla poratowania zdrowia 7 sierpnia 2012 r. 3. Wynagrodzenia

Bardziej szczegółowo

U S T AWA. z dnia 2015 r. Art. 1.

U S T AWA. z dnia 2015 r. Art. 1. Projekt U S T AWA z dnia 2015 r. o zmianie ustawy o minimalnym wynagrodzeniu za pracę Art. 1. W ustawie z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. z 2002 r., Nr 200, poz.

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku

UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałaniu Narkomanii na lata 2015-2018 Na podstawie art. 10 ust 2 i 3 ustawy z dnia 29

Bardziej szczegółowo

RZECZPOSPOLITA POLSKA. Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu. wszystkie

RZECZPOSPOLITA POLSKA. Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu. wszystkie RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, dnia 11 lutego 2011 r. MINISTER FINANSÓW ST4-4820/109/2011 Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu wszystkie Zgodnie z art. 33 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 listopada

Bardziej szczegółowo

Komentarz do prac egzaminacyjnych w zawodzie technik administracji 343[01] ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE

Komentarz do prac egzaminacyjnych w zawodzie technik administracji 343[01] ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE Komentarz do prac egzaminacyjnych w zawodzie technik administracji 343[01] ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE OKE Kraków 2012 Zadanie egzaminacyjne zostało opracowane

Bardziej szczegółowo

Kancelaria Radcy Prawnego

Kancelaria Radcy Prawnego Białystok, dnia 30.03.2007 r. OPINIA PRAWNA sporządzona na zlecenie Stowarzyszenia Forum Recyklingu Samochodów w Warszawie I. Pytania: 1. Czy zakaz ponownego użycia przedmiotów wyposażenia i części, ujętych

Bardziej szczegółowo

U Z A S A D N I E N I E

U Z A S A D N I E N I E U Z A S A D N I E N I E Projektowana nowelizacja Kodeksu pracy ma dwa cele. Po pierwsze, zmianę w przepisach Kodeksu pracy, zmierzającą do zapewnienia pracownikom ojcom adopcyjnym dziecka możliwości skorzystania

Bardziej szczegółowo

Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r.

Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r. Zadania polityki pomocy społecznej i polityki rynku pracy w zwalczaniu wykluczenia społecznego Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa Warszawa, 18.11.2010 r. Piotr B dowski2010

Bardziej szczegółowo

Satysfakcja pracowników 2006

Satysfakcja pracowników 2006 Satysfakcja pracowników 2006 Raport z badania ilościowego Listopad 2006r. www.iibr.pl 1 Spis treści Cel i sposób realizacji badania...... 3 Podsumowanie wyników... 4 Wyniki badania... 7 1. Ogólny poziom

Bardziej szczegółowo

Komentarz technik dróg i mostów kolejowych 311[06]-01 Czerwiec 2009

Komentarz technik dróg i mostów kolejowych 311[06]-01 Czerwiec 2009 Strona 1 z 14 Strona 2 z 14 Strona 3 z 14 Strona 4 z 14 Strona 5 z 14 Strona 6 z 14 Uwagi ogólne Egzamin praktyczny w zawodzie technik dróg i mostów kolejowych zdawały wyłącznie osoby w wieku wskazującym

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA DLA INSPEKTORÓW DS. REJESTRACJI

INSTRUKCJA DLA INSPEKTORÓW DS. REJESTRACJI Katowice, dnia 13 sierpnia 2008r. INSTRUKCJA DLA INSPEKTORÓW DS. REJESTRACJI Wskazane dokumenty w kaŝdym punkcie uwzględniają pełnomocnictwo udzielone przez upowaŝnione osoby. NaleŜy zaznaczyć, Ŝe będzie

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

II. WNIOSKI I UZASADNIENIA: 1. Proponujemy wprowadzić w Rekomendacji nr 6 także rozwiązania dotyczące sytuacji, w których:

II. WNIOSKI I UZASADNIENIA: 1. Proponujemy wprowadzić w Rekomendacji nr 6 także rozwiązania dotyczące sytuacji, w których: Warszawa, dnia 25 stycznia 2013 r. Szanowny Pan Wojciech Kwaśniak Zastępca Przewodniczącego Komisji Nadzoru Finansowego Pl. Powstańców Warszawy 1 00-950 Warszawa Wasz znak: DRB/DRB_I/078/247/11/12/MM W

Bardziej szczegółowo

Warszawa, maj 2012 BS/74/2012 O DOPUSZCZALNOŚCI STOSOWANIA KAR CIELESNYCH I PRAWIE CHRONIĄCYM DZIECI PRZED PRZEMOCĄ

Warszawa, maj 2012 BS/74/2012 O DOPUSZCZALNOŚCI STOSOWANIA KAR CIELESNYCH I PRAWIE CHRONIĄCYM DZIECI PRZED PRZEMOCĄ Warszawa, maj 2012 BS/74/2012 O DOPUSZCZALNOŚCI STOSOWANIA KAR CIELESNYCH I PRAWIE CHRONIĄCYM DZIECI PRZED PRZEMOCĄ Znak jakości przyznany CBOS przez Organizację Firm Badania Opinii i Rynku 11 stycznia

Bardziej szczegółowo

Infrastruktura krytyczna dużych aglomeracji miejskich wyznaczanie kierunków i diagnozowanie ograniczeńjako wynik szacowania ryzyka

Infrastruktura krytyczna dużych aglomeracji miejskich wyznaczanie kierunków i diagnozowanie ograniczeńjako wynik szacowania ryzyka Infrastruktura krytyczna dużych aglomeracji miejskich wyznaczanie kierunków i diagnozowanie ograniczeńjako wynik szacowania ryzyka mł. insp. dr hab. Agata Tyburska Zakład Zarządzania Kryzysowego Wyższa

Bardziej szczegółowo

Wykres 1. Płeć respondentów. Źródło: opracowanie własne. Wykres 2. Wiek respondentów.

Wykres 1. Płeć respondentów. Źródło: opracowanie własne. Wykres 2. Wiek respondentów. Ogółem w szkoleniach wzięły udział 92 osoby, które wypełniły krótką ankietę mającą na celu poznanie ich opinii dotyczących formy szkolenia, osób prowadzących, a także przydatności przekazywanych informacji.

Bardziej szczegółowo

Metody wyceny zasobów, źródła informacji o kosztach jednostkowych

Metody wyceny zasobów, źródła informacji o kosztach jednostkowych Metody wyceny zasobów, źródła informacji o kosztach jednostkowych by Antoni Jeżowski, 2013 W celu kalkulacji kosztów realizacji zadania (poszczególnych działań i czynności) konieczne jest przeprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Postrzeganie reklamy zewnętrznej - badania

Postrzeganie reklamy zewnętrznej - badania Według opublikowanych na początku tej dekady badań Demoskopu, zdecydowana większość respondentów (74%) przyznaje, że w miejscowości, w której mieszkają znajdują się nośniki reklamy zewnętrznej (specjalne,

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE. z dnia... 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE. z dnia... 2016 r. Projekt UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE z dnia... 2016 r. w sprawie ustalenia zasad udzielania i rozmiaru obniżek tygodniowego obowiązkowego wymiaru godzin zajęć nauczycielom, którym powierzono stanowiska

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN RADY RODZICÓW PRZY ZESPOLE SZKÓŁ W W PIETROWICACH WIELKICH

REGULAMIN RADY RODZICÓW PRZY ZESPOLE SZKÓŁ W W PIETROWICACH WIELKICH REGULAMIN RADY RODZICÓW PRZY ZESPOLE SZKÓŁ W ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Rada Rodziców Zespołu Szkół w Pietrowicach Wielkich, zwana dalej Radą, działa na podstawie artykułów 53 i 54 Ustawy o systemie

Bardziej szczegółowo

Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska

Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Załącznik nr 1 do Lokalnej Strategii Rozwoju na lata 2008-2015 Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Przepisy ogólne 1 1. Walne Zebranie Członków

Bardziej szczegółowo

Lokalne kryteria wyboru operacji polegającej na rozwoju działalności gospodarczej

Lokalne kryteria wyboru operacji polegającej na rozwoju działalności gospodarczej polegającej na rozwoju działalności gospodarczej Lp. 1. 2. 3. 4. Nazwa kryterium Liczba miejsc pracy utworzonych w ramach operacji i planowanych do utrzymania przez okres nie krótszy niż 3 lata w przeliczeniu

Bardziej szczegółowo

Najwyższa Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia

Najwyższa Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia Najwyższa Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia Warszawa, dnia sierpnia 2011 r. KPZ-4101-02-02/2011 P/11/092 Pani Barbara Jarosz Dyrektor Ośrodka Opiekuńczo- Wychowawczego w Płocku

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 5 kwietnia 2016 r. Poz. 31. INTERPRETACJA OGÓLNA Nr PT3.8101.41.2015.AEW.2016.AMT.141 MINISTRA FINANSÓW. z dnia 1 kwietnia 2016 r.

Warszawa, dnia 5 kwietnia 2016 r. Poz. 31. INTERPRETACJA OGÓLNA Nr PT3.8101.41.2015.AEW.2016.AMT.141 MINISTRA FINANSÓW. z dnia 1 kwietnia 2016 r. Warszawa, dnia 5 kwietnia 2016 r. Poz. 31 INTERPRETACJA OGÓLNA Nr PT3.8101.41.2015.AEW.2016.AMT.141 MINISTRA FINANSÓW z dnia 1 kwietnia 2016 r. w sprawie przepisów ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

Szczegółowe wyjaśnienia dotyczące definicji MŚP i związanych z nią dylematów

Szczegółowe wyjaśnienia dotyczące definicji MŚP i związanych z nią dylematów 1 Autor: Aneta Para Szczegółowe wyjaśnienia dotyczące definicji MŚP i związanych z nią dylematów Jak powiedział Günter Verheugen Członek Komisji Europejskiej, Komisarz ds. przedsiębiorstw i przemysłu Mikroprzedsiębiorstwa

Bardziej szczegółowo

Wniosek ROZPORZĄDZENIE RADY

Wniosek ROZPORZĄDZENIE RADY KOMISJA EUROPEJSKA Bruksela, dnia 19.5.2014 r. COM(2014) 283 final 2014/0148 (NLE) Wniosek ROZPORZĄDZENIE RADY zmieniające rozporządzenie (UE) nr 1387/2013 zawieszające cła autonomiczne wspólnej taryfy

Bardziej szczegółowo

Stowarzyszenie na Rzecz Dzieci z Zaburzeniami Genetycznymi Urlop bezpłatny a prawo do zasiłków związanych z chorobą i macierzyństwem

Stowarzyszenie na Rzecz Dzieci z Zaburzeniami Genetycznymi Urlop bezpłatny a prawo do zasiłków związanych z chorobą i macierzyństwem Źródło: http://podatki.pl Co o urlopie bezpłatnym stanowi Kodeks pracy Zgodnie z Kodeksem pracy pracodawca może udzielić pracownikowi, na jego pisemny wniosek, urlopu bezpłatnego (art. 174 kp). Pracodawca,

Bardziej szczegółowo

I. REKLAMA KIEROWANA DO LEKARZY

I. REKLAMA KIEROWANA DO LEKARZY Instrukcja postępowania w sprawie warunków i formy reklamy produktów leczniczych w Specjalistycznym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Instrukcja określa

Bardziej szczegółowo

W nawiązaniu do korespondencji z lat ubiegłych, dotyczącej stworzenia szerszych

W nawiązaniu do korespondencji z lat ubiegłych, dotyczącej stworzenia szerszych W nawiązaniu do korespondencji z lat ubiegłych, dotyczącej stworzenia szerszych mechanizmów korzystania z mediacji, mając na uwadze treść projektu ustawy o mediatorach i zasadach prowadzenia mediacji w

Bardziej szczegółowo

Efektywna strategia sprzedaży

Efektywna strategia sprzedaży Efektywna strategia sprzedaży F irmy wciąż poszukują metod budowania przewagi rynkowej. Jednym z kluczowych obszarów takiej przewagi jest efektywne zarządzanie siłami sprzedaży. Jak pokazują wyniki badania

Bardziej szczegółowo

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH L. dz. FZZ VIII 072/31/07/2015 Warszawa, dnia 31 lipca 2015 r. Szanowny Pan Marian Zembala Minister Zdrowia Dotyczy projektu ustawy z dnia 24 czerwca 2015 r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami

Bardziej szczegółowo

STANOWISKO Nr 22/14/P-VII PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ z dnia 6 czerwca 2014 r.

STANOWISKO Nr 22/14/P-VII PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ z dnia 6 czerwca 2014 r. STANOWISKO Nr 22/14/P-VII PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ z dnia 6 czerwca 2014 r. w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie limitu przyjęć na kierunki lekarski i lekarsko-dentystyczny

Bardziej szczegółowo

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Karta pracy III.. Imię i nazwisko klasa Celem nauki jest stawianie hipotez, a następnie ich weryfikacja, która w efekcie

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN ZESPOŁÓW ORZEKAJĄCYCH PORADNI PSYCHOLOGICZNO - PEDAGOGICZNEJ NR 3 W GDYNI

REGULAMIN ZESPOŁÓW ORZEKAJĄCYCH PORADNI PSYCHOLOGICZNO - PEDAGOGICZNEJ NR 3 W GDYNI REGULAMIN ZESPOŁÓW ORZEKAJĄCYCH PORADNI PSYCHOLOGICZNO - PEDAGOGICZNEJ NR 3 W GDYNI Na podstawie Rozporządzenia MENiS z dnia 11 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad działania publicznych poradni

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁ A SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. z dnia 18 października 2012 r. w sprawie ustawy o zmianie ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych

UCHWAŁ A SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. z dnia 18 października 2012 r. w sprawie ustawy o zmianie ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych UCHWAŁ A SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ z dnia 18 października 2012 r. w sprawie ustawy o zmianie ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych Senat, po rozpatrzeniu uchwalonej przez Sejm na posiedzeniu

Bardziej szczegółowo

INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000

INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000 CBOS CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-58 - 95, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl

Bardziej szczegółowo

Kto poniesie koszty redukcji emisji CO2?

Kto poniesie koszty redukcji emisji CO2? Kto poniesie koszty redukcji emisji CO2? Autor: prof. dr hab. inŝ. Władysław Mielczarski, W zasadzie kaŝdy dziennikarz powtarza znaną formułę, Ŝe nie ma darmowych obiadów 1. Co oznacza, Ŝe kaŝde podejmowane

Bardziej szczegółowo

tel/fax 018 443 82 13 lub 018 443 74 19 NIP 7343246017 Regon 120493751

tel/fax 018 443 82 13 lub 018 443 74 19 NIP 7343246017 Regon 120493751 Zespół Placówek Kształcenia Zawodowego 33-300 Nowy Sącz ul. Zamenhoffa 1 tel/fax 018 443 82 13 lub 018 443 74 19 http://zpkz.nowysacz.pl e-mail biuro@ckp-ns.edu.pl NIP 7343246017 Regon 120493751 Wskazówki

Bardziej szczegółowo

Polityka informacyjna Niezależnego Domu Maklerskiego S.A. w zakresie upowszechniania informacji związanych z adekwatnością kapitałową

Polityka informacyjna Niezależnego Domu Maklerskiego S.A. w zakresie upowszechniania informacji związanych z adekwatnością kapitałową Polityka informacyjna Niezależnego Domu Maklerskiego S.A. w zakresie upowszechniania informacji związanych z adekwatnością kapitałową Warszawa, 10 czerwca 2016 r. Niniejsza Polityka określa zasady i zakres

Bardziej szczegółowo

Możemy zapewnić pomoc z przeczytaniem lub zrozumieniem tych informacji. Numer dla telefonów tekstowych. boroughofpoole.

Możemy zapewnić pomoc z przeczytaniem lub zrozumieniem tych informacji. Numer dla telefonów tekstowych. boroughofpoole. Informacje na temat dodatku na podatek lokalny (Council Tax Support), które mogą mieć znaczenie dla PAŃSTWA Możemy zapewnić pomoc z przeczytaniem lub zrozumieniem tych informacji 01202 265212 Numer dla

Bardziej szczegółowo

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania

Bardziej szczegółowo

Rada Gminy Rościszewo 09-204 Rościszewo ul. Armii Krajowej 1

Rada Gminy Rościszewo 09-204 Rościszewo ul. Armii Krajowej 1 WOJEWODA MAZOWIECKI LEX-P.4131.10.2016.IJ Warszawa, dnia 2 lutego 2016 r. Rada Gminy Rościszewo 09-204 Rościszewo ul. Armii Krajowej 1 ROZSTRZYGNIĘCIE NADZORCZE Na podstawie art. 91 ust.1 oraz art. 92

Bardziej szczegółowo

Statystyczna analiza danych w programie STATISTICA. Dariusz Gozdowski. Katedra Doświadczalnictwa i Bioinformatyki Wydział Rolnictwa i Biologii SGGW

Statystyczna analiza danych w programie STATISTICA. Dariusz Gozdowski. Katedra Doświadczalnictwa i Bioinformatyki Wydział Rolnictwa i Biologii SGGW Statystyczna analiza danych w programie STATISTICA ( 4 (wykład Dariusz Gozdowski Katedra Doświadczalnictwa i Bioinformatyki Wydział Rolnictwa i Biologii SGGW Regresja prosta liniowa Regresja prosta jest

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KONTROLI ZARZĄDCZEJ W MIEJSKO-GMINNYM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ W TOLKMICKU. Postanowienia ogólne

REGULAMIN KONTROLI ZARZĄDCZEJ W MIEJSKO-GMINNYM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ W TOLKMICKU. Postanowienia ogólne Załącznik Nr 1 do Zarządzenie Nr4/2011 Kierownika Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Tolkmicku z dnia 20 maja 2011r. REGULAMIN KONTROLI ZARZĄDCZEJ W MIEJSKO-GMINNYM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ

Bardziej szczegółowo

Opłaty wstępne w leasingu jako koszty bezpośrednio związane z uzyskanym przychodem

Opłaty wstępne w leasingu jako koszty bezpośrednio związane z uzyskanym przychodem Opłatę wstępną należy ściśle powiązać z przychodami roku, w którym zaczęto użytkować przedmiot leasingu, nie zaś rozdzielać proporcjonalnie w stosunku do czasu obowiązywania umowy zawartej na okres przekraczający

Bardziej szczegółowo

Organizator badania biegłości ma wdrożony system zarządzania wg normy PN-EN ISO/IEC 17025:2005.

Organizator badania biegłości ma wdrożony system zarządzania wg normy PN-EN ISO/IEC 17025:2005. 1. Nazwa i adres organizatora badania biegłości Pracownia Aerozoli ul. św. Teresy od Dzieciątka Jezus 8 91-348 Łódź 1/6 Organizator badania biegłości ma wdrożony system zarządzania wg normy PN-EN ISO/IEC

Bardziej szczegółowo

Umowy o pracę zawarte na czas określony od 22 lutego 2016 r.

Umowy o pracę zawarte na czas określony od 22 lutego 2016 r. ANTERIS Fundacja Pomocy Prawnej 2015 r. Umowy o pracę zawarte na czas określony od 22 lutego 2016 r. /Porady prawne/ dr Magdalena Kasprzak Publikacja sfinansowana ze środków własnych Fundacji ANTERIS Stan

Bardziej szczegółowo

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs. HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Wyniki badań ankietowych przeprowadzonych przez Departament Pielęgniarek i Położnych wśród absolwentów studiów pomostowych, którzy zakończyli udział w projekcie systemowym pn. Kształcenie zawodowe pielęgniarek

Bardziej szczegółowo

Koszty realizacji Programu zostaną pokryte z budżetu Miasta Ząbki wydatki dział 900, rozdział 90013, 4300 i 4210.

Koszty realizacji Programu zostaną pokryte z budżetu Miasta Ząbki wydatki dział 900, rozdział 90013, 4300 i 4210. UCHWAŁA Nr... RADY MIASTA ZĄBKI z dnia... 2015 r. w sprawie Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na obszarze Miasta Ząbki Na podstawie art. 11a ust. 1 ustawy

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

Automatyczne przetwarzanie recenzji konsumenckich dla oceny użyteczności produktów i usług

Automatyczne przetwarzanie recenzji konsumenckich dla oceny użyteczności produktów i usług Uniwersytet Ekonomiczny w Poznaniu Wydział Informatyki i Gospodarki Elektronicznej Katedra Informatyki Ekonomicznej Streszczenie rozprawy doktorskiej Automatyczne przetwarzanie recenzji konsumenckich dla

Bardziej szczegółowo

1. Proszę krótko scharakteryzować firmę którą założyła Pani/Pana podgrupa, w zakresie: a) nazwa, status prawny, siedziba, zasady zarządzania (5 pkt.

1. Proszę krótko scharakteryzować firmę którą założyła Pani/Pana podgrupa, w zakresie: a) nazwa, status prawny, siedziba, zasady zarządzania (5 pkt. 1. Proszę krótko scharakteryzować firmę którą założyła Pani/Pana podgrupa, w zakresie: a) nazwa, status prawny, siedziba, zasady zarządzania (5 pkt.) b) produkt i najważniejsze parametry oraz metodyki

Bardziej szczegółowo

Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu.

Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu. Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu Regulamin Zarządu Stowarzyszenia Przyjazna Dolina Raby Art.1. 1. Zarząd Stowarzyszenia

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) Dz.U.05.73.645 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 20 kwietnia 2005 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz. U. z dnia 28 kwietnia 2005 r.) Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 16 stycznia 2014 r. Poz. 79 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW. z dnia 10 stycznia 2014 r.

Warszawa, dnia 16 stycznia 2014 r. Poz. 79 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW. z dnia 10 stycznia 2014 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 16 stycznia 2014 r. Poz. 79 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 10 stycznia 2014 r. w sprawie opiniowania służbowego funkcjonariuszy Centralnego

Bardziej szczegółowo

Bezpieczna dzielnica - bezpieczny mieszkaniec

Bezpieczna dzielnica - bezpieczny mieszkaniec Bezpieczna dzielnica - bezpieczny mieszkaniec Program realizowany w ramach Miejskiego Programu Zapobiegania Przestępczości oraz Ochrony Bezpieczeństwa Obywateli i Porządku Publicznego. Miejski Program

Bardziej szczegółowo

Twierdzenie Bayesa. Indukowane Reguły Decyzyjne Jakub Kuliński Nr albumu: 53623

Twierdzenie Bayesa. Indukowane Reguły Decyzyjne Jakub Kuliński Nr albumu: 53623 Twierdzenie Bayesa Indukowane Reguły Decyzyjne Jakub Kuliński Nr albumu: 53623 Niniejszy skrypt ma na celu usystematyzowanie i uporządkowanie podstawowej wiedzy na temat twierdzenia Bayesa i jego zastosowaniu

Bardziej szczegółowo

SYSTEM FINANSOWANIA NIERUCHOMOŚCI MIESZKANIOWYCH W POLSCE

SYSTEM FINANSOWANIA NIERUCHOMOŚCI MIESZKANIOWYCH W POLSCE SYSTEM FINANSOWANIA NIERUCHOMOŚCI MIESZKANIOWYCH W POLSCE Wstęp Rozdział 1 przedstawia istotę mieszkania jako dobra ekonomicznego oraz jego rolę i funkcje na obecnym etapie rozwoju społecznego i ekonomicznego.

Bardziej szczegółowo

Wnioskodawca : Naczelnik. Urzędu Skarbowego WNIOSEK

Wnioskodawca : Naczelnik. Urzędu Skarbowego WNIOSEK Wnioskodawca :.. (miejsce i data ). (imię i nazwisko oraz pełen adres) PESEL Naczelnik Urzędu Skarbowego w. (właściwy dla miejsca zamieszkania podatnika) WNIOSEK o zwolnienie podatnika z obowiązku płacenia

Bardziej szczegółowo

2.Prawo zachowania masy

2.Prawo zachowania masy 2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco

Bardziej szczegółowo

Program zdrowotny. Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego. Programy zdrowotne a jednostki samorz du terytorialnego

Program zdrowotny. Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego. Programy zdrowotne a jednostki samorz du terytorialnego Mirosław Moskalewicz 1 z 7 Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego Specjalista Zdrowia Publicznego i Medycyny Spo ecznej Specjalista Po o nictwa i Ginekologii Lek. Med. Miros aw

Bardziej szczegółowo

Mechanizm zawarty w warunkach zamówienia podstawowego. Nie wymaga aneksu do umowy albo udzielenia nowego zamówienia. -

Mechanizm zawarty w warunkach zamówienia podstawowego. Nie wymaga aneksu do umowy albo udzielenia nowego zamówienia. - Załącznik nr 1a Lista sprawdzająca dot. ustalenia stosowanego trybu zwiększenia wartości zamówień podstawowych na roboty budowlane INFORMACJE PODLEGAJĄCE SPRAWDZENIU Analiza ryzyka Działanie Uwagi Czy

Bardziej szczegółowo

Eksperyment,,efekt przełomu roku

Eksperyment,,efekt przełomu roku Eksperyment,,efekt przełomu roku Zapowiedź Kluczowe pytanie: czy średnia procentowa zmiana kursów akcji wybranych 11 spółek notowanych na Giełdzie Papierów Wartościowych w Warszawie (i umieszczonych już

Bardziej szczegółowo