Polityka Rozpatrywania Reklamacji. Towarzystwa Ubezpieczeń ZDROWIE S.A.

Transkrypt

1 Polityka Rozpatrywania Reklamacji Towarzystwa Ubezpieczeń ZDROWIE S.A. Strona 1 z 9

2 1. Postanowienia Ogólne Wprowadza się Politykę Rozpatrywania Reklamacji w Towarzystwie Ubezpieczeń Zdrowie S.A. (dalej: TU Zdrowie S.A.) w celu usystematyzowania i ujednolicenia zasad przyjmowania i rozpatrywania pism i zgłoszeń kierowanych do Towarzystwa Ubezpieczeń Zdrowie S.A. wyrażających niezadowolenie Klientów. Polityka Rozpatrywania Reklamacji w TU Zdrowie S.A. ustala czytelne zasady postępowania związane z reklamacjami kierowanymi przez Klientów do TU Zdrowie S.A., w taki sposób aby ułatwić Klientom zgłaszanie uwag i zastrzeżeń do działania TU Zdrowie S.A. przy zagwarantowaniu jednolitego mechanizmu ich rozpatrywania. Polityka Rozpatrywania Reklamacji w TU Zdrowie S.A. powstała z związku z przyjęciem przez TU Zdrowie S.A. Dobrych Praktyk w Zakresie Rozpatrywania Reklamacji Klienta opracowanych przez Polską Izbę Ubezpieczeń w 2015 roku oraz w oparciu o powyższy dokument, o Wytyczne w Sprawie Rozpatrywania Skarg Przez Zakłady Ubezpieczeń opracowane przez European Insurance and Occupational Pensions Authority, a także w oparciu o wytyczne wynikające z dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/138/WE z dnia 25 listopada 2009 roku w sprawie podejmowania i prowadzenia działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Wypłacalność II), Polityka Rozpatrywania Reklamacji w TU Zdrowie S.A. uwzględnia również regulacje zawarte w Zasadach Ładu Korporacyjnego oraz Etyki obowiązujących Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA. i Jego Akcjonariuszy. Strona 2 z 9

3 2. Polityka Rozpatrywania Reklamacji 1. Definicje Ilekroć w dalszej części Polityki Rozpatrywania Reklamacji mowa będzie o wskazanych poniżej terminach, należy przez nie rozumieć odpowiednią treść zawartą w przypadku każdego terminu po myślniku: 1) TU ZDROWIE Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE Spółka Akcyjna, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem: , posiadająca numer NIP: , posiadająca numer REGON: ) REKLAMACJA tj. - SKARGA lub WYSTĄPIENIE skierowane do TU ZDROWIE w sprawie jego działalności lub działalności podmiotów współpracujących z TU ZDROWIE. Kolejne REKLAMACJE w tej samej sprawie złożone przez tego samego KLIENTA nie są traktowane jako oddzielne SKARGI lub WYSTĄPIENIA, ale jako kolejne dokumenty w tej sprawie. 3) SKARGA - pisemna interwencja KLIENTA w sprawie nieprawidłowości w działalności TU ZDROWIE lub podmiotów współpracujących z TU ZDROWIE w związku z zawarciem lub wykonaniem konkretnej umowy ubezpieczenia. 4) WYSTĄPIENIE - pisemna interwencja KLIENTA w sprawie nieprawidłowości w działalności TU ZDROWIE lub podmiotów współpracujących z TU ZDROWIE niezwiązana z zawarciem lub wykonaniem konkretnej umowy ubezpieczenia. 5) KLIENT - osoba fizyczna lub osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, składająca do TU ZDROWIE REKLAMACJĘ, w szczególności ubezpieczający, ubezpieczony, uposażony lub uprawniony z umowy ubezpieczenia, działający osobiście lub przez pełnomocnika. 6) ZAINTERESOWANY - osoba fizyczna lub osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej rozważająca zawarcie umowy ubezpieczenia, rozważająca przystąpienie do umowy ubezpieczenia w charakterze ubezpieczonego lub uprawnionego, lub zainteresowana działalnością TU ZDROWIE. 7) ELEKTRONICZNA FORMA KOMUNIKOWANIA SIĘ - forma komunikowania się KLIENTA i TU ZDROWIE za pośrednictwem poczty , niewymagająca własnoręcznego podpisywania pisma, ani wiadomości. Strona 3 z 9

4 8) TRADYCYJNA FORMA KOMUNIKOWANIA SIĘ - forma komunikowania się KLIENTA i TU ZDROWIE za pośrednictwem poczty tradycyjnej, papierowej, wymagająca własnoręcznego podpisywania pism. 2. Zasady udostępniania informacji o Polityce Rozpatrywania Reklamacji 2.1 TU ZDROWIE udostępnia nieodpłatnie aktualną Politykę Rozpatrywania Reklamacji na stronie internetowej w łatwo dostępnym miejscu, a także w swojej siedzibie, dla każdego KLIENTA i ZAINTERESOWANEGO. 2.2 TU ZDROWIE oraz podmioty z nim współpracujące przekazują nieodpłatnie ZAINTERESOWANYM, w formie pisemnej lub w formie elektronicznej według ich wyboru, Politykę Rozpatrywania Reklamacji przed podjęciem decyzji odnośnie do zawarcia umowy ubezpieczenia lub odnośnie do objęcia umową ubezpieczenia. 2.3 TU ZDROWIE oraz podmioty z nim współpracujące przekazują nieodpłatnie KLIENTOM, w formie pisemnej lub w formie elektronicznej według ich wyboru i na ich żądanie, Politykę Rozpatrywania Reklamacji w każdej chwili na ich żądanie, z wyłączeniem przypadków, w których KLIENT nadużywa powyższego uprawnienia. Przez nadużywanie uprawnienia, o którym mowa powyżej, rozumie się zwracanie się z żądaniem o udostępnienie Polityki Rozpatrywania Reklamacji częściej niż raz na miesiąc. 3. Ogólne zasady rozpatrywania REKLAMACJI 3.1 TU ZDROWIE rozpatruje REKLAMACJE rzetelnie, wnikliwie i szybko, na podstawie pozyskanej dokumentacji i zebranych informacji. 3.2 TU ZDROWIE przy rozpatrywaniu REKLAMACJI działa obiektywnie i bezstronnie, na podstawie obowiązujących przepisów prawa, postanowień umownych znajdujących w danych okolicznościach zastosowanie oraz zasad współżycia społecznego, zasad uczciwego obrotu i dobrych obyczajów. 3.3 TU ZDROWIE przy rozpatrywaniu REKLAMACJI stosuje zasadę niedyskryminacji z jakiegokolwiek powodu. 3.4 Złożenie i rozpatrywanie REKLAMACJI nie stanowi przeszkody w sądowym dochodzeniu roszczeń od TU ZDROWIE. 3.5 W przypadku gdy TU ZDROWIE otrzyma pismo dotyczące działalności innego podmiotu, niewspółpracującego z TU ZDROWIE, za którego działalność TU ZDROWIE nie ponosi odpowiedzialności, TU ZDROWIE niezwłocznie informuje o tym KLIENTA wskazując w miarę możliwości adresata, do którego należy skierować pismo. Strona 4 z 9

5 4. Składanie REKLAMACJI 4.1 Składając REKLAMACJE KLIENT może wskazać czy stanowi ona SKARGĘ czy WYSTĄPIENIE, zgodnie z definicjami zawartymi w punktach 3) oraz 4) Polityki Rozpatrywania Reklamacji. 4.2 O tym czy REKLAMACJA stanowi SKARGĘ czy WYSTĄPIENIE czy inny rodzaj pisma decyduje jej treść. 4.3 REKLAMACJĘ składa się w formie pisemnej na adres: Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE S.A., ulica Śląska 21, Gdynia z oznaczeniem na kopercie: REKLAMACJA lub w formie elektronicznej na adres reklamacje@tuzdrowie.pl. 4.4 REKLAMACJA powinna zawierać: oznaczenie SKARGA lub WYSTĄPIENIE, imię i nazwisko KLIENTA, adres KLIENTA, adres KLIENTA, numer PESEL, KRS, NIP i REGON KLIENTA jeżeli KLIENTOWI zostały nadane takie numery, w przypadku SKARGI - dane umowy ubezpieczenia zawartej z TU ZDROWIE, w przypadku SKARGI - dane polisy ubezpieczeniowej potwierdzającej zawarcie umowy z TU ZDROWIE, w przypadku SKARGI - wskazanie wariantu ubezpieczenia, którego dotyczy REKLAMACJA opis nieprawidłowości w działalności TU ZDROWIE lub podmiotów współpracujących z TU ZDROWIE, których dotyczy REKLAMACJA, wskazanie o co wnosi KLIENT składający REKLAMACJĘ, wskazanie czy KLIENT wybrał ELEKTRONICZNĄ czy PISEMNĄ FORMĘ KOMUNIKOWANIA SIĘ z TU ZDROWIE. 4.5 KLIENT powinien złożyć REKLAMACJĘ niezwłocznie po dowiedzeniu się o nieprawidłowości lub nieprawidłowościach w działalności TU ZDROWIE lub podmiotów współpracujących z TU ZDROWIE, których dotyczy REKLAMACJA. 4.6 Jeżeli z treści pisma nie wiadomo czy stanowi ona SKARGĘ czy WYSTĄPIENIE czy inny rodzaj pisma lub jeżeli REKLAMACJA zawiera inne braki uniemożliwiające lub utrudniające jej rozpatrzenie TU ZDROWIE wzywa KLIENTA do uzupełnienia REKLAMACJI wskazując dane, które należy podać, aby nadać REKLAMACJI dalszy bieg oraz termin, w którym należy uzupełnić REKLAMACJĘ, nie krótszy niż 14 dni. Nieuzupełnienie REKLAMACJI w terminie wyznaczonym przez TU ZDROWIE skutkuje pozostawieniem REKLAMACJI bez rozpatrzenia. Strona 5 z 9

6 4.7 Pismo złożone przez KLIENTA po bezskutecznym upływie terminu, o którym mowa w punkcie 4.6 stanowi nową REKLAMACJĘ. 4.8 Brak podania adresu lub numeru polisy ubezpieczenia nie stanowi przeszkody w rozpoznaniu REKLAMACJI jeżeli KLIENT podał inne dane umożliwiające jego identyfikację oraz identyfikację umowy ubezpieczenia w przypadku SKARG, jeżeli jednocześnie znany jest adres KLIENTA. W takim przypadku przyjmuje się, że KLIENT wybrał ELEKTRONICZNĄ FORMĘ KOMUNIKOWANIA SIĘ z TU ZDROWIE. 4.9 Dalsza korespondencja w przedmiocie REKLAMACJI prowadzona jest z KLIENTEM zgodnie z wybraną przez niego FORMĄ KOMUNIKOWANIA SIĘ. Wybranie przez KLIENTA ELEKTRONICZNEJ FORMY KOMUNIKOWANIA SIĘ nie stoi na przeszkodzie kierowania korespondencji w tradycyjnej formie pisemnej. 5. Rejestracja REKLAMACJI i prowadzenie akt 5.1 Z chwilą wpływu pisma TU ZDROWIE decyduje czy pismo stanowi SKARGĘ, WYSTĄPIENIE czy inny rodzaj pisma. 5.2 Jeżeli zgodnie z punktem 4.6 REKLAMACJA wymaga uzupełnienia, TU ZDROWIE wzywa KLIENTA do jej uzupełnienia we wskazanym przez siebie terminie, wskazując że nieuzupełnienie REKLAMACJI w wyznaczonym terminie spowoduje pozostawienie jej bez rozpatrzenia. O pozostawieniu REKLAMACJI bez rozpatrzenia TU ZDROWIE informuje KLIENTA. 5.3 Dla każdej REKLAMACJI zakłada się osobne akta z oznaczeniem ich sygnatury. 5.4 Akta REKLAMACJI prowadzone są w formie elektronicznej w postaci osobnych katalogów zawierających skany pism formie papierowej oraz pliki przesłane bezpośrednio pocztą lub sporządzone bezpośrednio w formie elektronicznej. 5.5 Dla SKARG przyjmowana jest sygnatura akt według wzoru: RRRR/MM/S/Y, gdzie RRRR oznacza rok, MM oznacza miesiąc, S oznacza SKARGĘ, w miejsce Y wpisuje się kolejny numer SKARGI w danym miesiącu kalendarzowym,. 5.6 Dla WYSTĄPIEŃ przyjmowana jest sygnatura akt według wzoru: RRRR/MM/W/Y, gdzie RRRR oznacza rok, MM oznacza miesiąc, gdzie W oznacza WYSTĄPIENIE, w miejsce Y wpisuje się kolejny numer WYSTĄPIENIA w danym miesiącu kalendarzowym. 5.7 Do akt każdej REKLAMACJI włącza się całość korespondencji w sprawie, w tym odpisy korespondencji wychodzącej o treści identycznej, jak korespondencja faktycznie wysłana. 5.8 Do akt każdej REKLAMACJI włącza się wszelkie dokumenty i adnotacje, w postaci dokumentów elektronicznych, istotne dla rozparzenia REKLAMACJI. 5.9 Wszelką korespondencję w sprawie należy oznaczać nadaną sygnaturą akt REKLAMACJI. Strona 6 z 9

7 6. Tryb rozpatrywania REKLAMACJI 6.1 TU ZDROWIE rozpoznaje REKLAMACJE niezwłoczne, nie później niż w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnej REKLAMACJI. 6.2 Jeżeli rozpatrzenie REKLAMACJI w powyższym terminie nie jest możliwe, TU ZDROWIE wysyła KLIENTOWI przed upływem tego terminu informację o tym, że rozpatrzenie REKLAMACJI nie jest możliwe w terminie trzydziestodniowym ze wskazaniem przyczyn opóźnienia oraz przewidywanego terminu rozpatrzenia REKLAMACJI, który nie może być dłuższy niż 60 dni od daty otrzymania REKLAMACJI. 6.3 Przy rozpatrywaniu REKLAMACJI TU ZDROWIE może gromadzić niezbędne dokumenty i przeprowadzać inne dowody zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. 6.4 W wyniku rozpatrzenia REKLAMACJI TU ZDROWIE wydaje decyzję uwzględniającą REKLAMACJĘ lub odmawiającą uwzględnienia REKLAMACJI. 6.5 W przypadku odmowy uwzględnienia REKLAMACJI, decyzja TU ZDROWIE powinna zawierać możliwie pełne i wyczerpujące uzasadnienie faktyczne i prawne oraz wskazanie ewentualnych alternatywnych rozwiązań, które pozwalałyby na załatwienie problemu poruszonego w REKLAMACJI. 6.6 Jeżeli SKARGA dotyczy świadczenia ubezpieczeniowego, a w wyniku jej rozpatrzenia TU ZDROWIE uzna, że świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona przez KLIENTA, TU ZDROWIE informuje w pouczeniu zawartym w decyzji, iż KLIENT może dochodzić roszczeń na drodze sądowej. 6.7 Decyzja TU ZDROWIE oznaczana jest sygnaturą akt REKLAMACJI i podpisywana jest przez upoważnionego TU ZDROWIE. 7. Tryb odwoławczy 7.1 KLIENT może odwołać się od decyzji wydanej w wyniku rozpatrzenia REKLAMACJI. 7.2 Odwołanie wnosi się do Zarządu TU ZDROWIE. 7.3 Odwołanie powinno wskazywać zaskarżoną decyzję oraz przyczyny, z powodu których KLIENT kwestionuje decyzję. Punkty 4.6, 4.7, 4.8 stosuje się odpowiednio do rozpatrywania odwołań. 7.4 Zarząd TU ZDROWIE rozpatruje odwołanie w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia jego wpływu do TU ZDROWIE. 7.5 Jeżeli rozpatrzenie odwołania w powyższym terminie nie jest możliwe, TU ZDROWIE wysyła KLIENTOWI przed upływem tego terminu informację o tym, że rozpoznanie odwołania nie jest możliwe w terminie trzydziestodniowym ze wskazaniem przyczyn opóźnienia oraz przewidywanego terminu rozpatrzenia odwołania. Strona 7 z 9

8 7.6 Przy rozpatrywaniu odwołania TU ZDROWIE może gromadzić niezbędne dokumenty i przeprowadzać inne dowody zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. 7.7 W wyniku rozpatrzenia odwołania TU ZDROWIE wydaje decyzję uwzględniającą odwołanie lub odmawiającą uwzględnienia odwołania. W przypadku uwzględnienia odwołania TU ZDROWIE zmienia decyzję, w stosunku do której wniesiono odwołanie. 7.8 W przypadku odmowy uwzględnienia odwołania, decyzja TU ZDROWIE powinna zawierać możliwie pełne i wyczerpujące uzasadnienie faktyczne i prawne oraz wskazanie ewentualnych alternatywnych rozwiązań, które pozwalałyby na załatwienie problemu poruszonego w REKLAMACJI i odwołaniu. 7.9 Decyzja TU ZDROWIE wydana na skutek rozpatrzenia odwołania oznaczana jest sygnaturą akt REKLAMACJI z dodatkiem na początku sygnatury O i podpisywana jest przez przynajmniej jednego członka Zarządu TU ZDROWIE lub osobę upoważnioną przez członka Zarządu TU ZDROWIE Przed wydaniem decyzji, o której mowa powyżej Zarząd TU ZDROWIE może skonsultować się z osobą lub podmiotem zapewniającym obsługę prawną TU ZDROWIE W przypadku odmowy uwzględnienia odwołania od decyzji dotyczącej świadczenia ubezpieczeniowego punkt 6.6 stosuje się odpowiednio. 8. Problemy powtarzające się 8.1 Podczas rozpatrywania REKLAMACJI odpowiedzialni pracownicy TU ZDROWIE monitorują czy w treści REKLAMACJI występują problemy powtarzające się. 8.2 Problem może zostać uznany za powtarzający się jeżeli przynajmniej trzy SKARGI lub WYSTĄPIENIA złożone w odstępie nie dłuższym niż 6 miesięcy dotyczą tego samego lub zbliżonego zagadnienia. 8.3 W przypadku zidentyfikowania problemów powtarzających się pracownik TU ZDROWIE odpowiedzialny za bieżące realizowanie Polityki Rozpatrywania Reklamacji niezwłocznie przekazuje informację o takim problemie Zarządowi TU ZDROWIE wraz ze wskazaniem możliwych i rekomendowanych sposobów rozwiązania tych problemów. 8.4 Zarząd TU ZDROWIE decyduje w drodze uchwały w jaki sposób rozwiązać problemy powtarzające się. 8.5 Przed skierowaniem informacji, o której mowa w punkcie 8.3 oraz przed podjęciem uchwały, o której mowa 8.4 konieczne jest przeprowadzenie konsultacji z osobą lub podmiotem zapewniającym obsługę prawną TU ZDROWIE. 8.6 Dla problemów powtarzających się TU ZDROWIE prowadzi rejestr zawierający opis problemu, sygnatury wszystkich SKARG lub WYSTĄPIEŃ, które dotyczą tego problemu, daty wydania decyzji w sprawie tych SKARG i WYSTĄPIEŃ, rodzaj wydanych decyzji w sprawie Strona 8 z 9

9 tych SKARG i WYSTĄPIEŃ, sposób rozwiązania problemu powtarzającego się wskazany w uchwale Zarządu TU ZDROWIE, datę i sygnaturę uchwały Zarządu TU ZDROWIE dotyczącej rozwiązania problemu powtarzającego się. 9. Obowiązek zachowania tajemnicy 9.1 TU ZDROWIE zobowiązane jest do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji związanych z rozpatrywaniem REKLAMACJI. 9.2 Informacje objęte tajemnicą mogą zostać ujawnione określonym organom lub podmiotom wyłącznie jeżeli na ujawnienie takich informacji tym organom lub podmiotom pozwalają powszechnie obowiązujące przepisy prawa lub jeżeli KLIENT wyrazi na to pisemną zgodę. 10. Osoby odpowiedzialne 10.1 TU ZDROWIE wyznacza członka Zarządu lub osobę pełniącą funkcję kierownicze, jako osobę odpowiedzialną za Politykę Rozpatrywania Reklamacji. Do zadań wskazanej wyżej osoby należy wdrożenie Polityki Rozpatrywania Reklamacji oraz monitorowanie jej realizacji, a także prowadzenie korespondencji z organem nadzoru lub innymi organami lub podmiotami dotyczącymi rozpatrywania REKLAMACJI TU ZDROWIE wyznacza osobę inną aniżeli osoba wyznaczona zgodnie z punktem 10.1 jako osobę bezpośrednio odpowiedzialną za realizację Polityki Rozpatrywania Reklamacji, w celu zapewnienia prawidłowego rozpatrywania REKLAMACJI oraz zapobiegania konfliktom interesów. Strona 9 z 9