ENDOKRYNOLOGIA POLSKA
|
|
- Władysław Pawłowski
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 E P ENDOKRYNOLOGIA POLSKA POLISH JOURNAL OF ENDOCRINOLOGY CASE REPORT
2 / CASE REPORT Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 55; Numer/Number 6/2004 ISSN X The diagnostic and therapeutic problems in MEN 2A syndrome based on the observation of the family with cys634arg RET mutation Ewa Aksamit-Białoszewska 1, Elżbieta Bandurska-Stankiewicz 1, Jan Włoch 2, Zbigniew Puch 3, Janusz Krassowski 4 1 Department of Endocrinology, Regional Specialistic Hospital, Olsztyn 2 Department of Oncological Surgery, Comprehensive Cancer Centre, Gliwice 3 Department of Nuclear Medicine, Comprehensive Cancer Centre, Gliwice 4 Department of Endocrinology, Medical Centre of Postgraduate Education, Warsaw Summary The MEN 2A family with frequent cyst634arg RET mutation is described and diagnostic and therapeutic problems are discussed. Medullary thyroid carcinoma (MTC) was diagnosed at the age of 41 in the father and RET mutation confirmed at 54 years. In 2 children RET mutations was confirmed very late, after the age of 20. Calcitonin level was not normalised in the father despite 2 radical operations. In daughter calcitonin is normalized after the operation, while in son positive pentagastrin test is observed. The early RET analysis with adequate operation and calcitonin monitoring are crucial in optimal management of MEN 2A patients. Key words: MEN 2A, RET mutation, medullary thyroid carcinoma (Pol J Endocrinol 2004; 6(55): ) Problemy diagnostyczne i terapeutyczne w zespole MEN 2A na podstawie obserwacji rodziny z mutacją RET cys634arg Ewa Aksamit-Białoszewska 1, Elżbieta Bandurska-Stankiewicz 1, Jan Włoch 2, Zbigniew Puch 3, Janusz Krassowski 4 1 Oddział Endokrynologiczny i Diabetologiczny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, Olsztyn 2 Klinika Chirurgii Onkologicznej, Centrum Onkologii, Gliwice 3 Zakład Medycyny Nuklearnej, Centrum Onkologii, Gliwice 4 Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa Streszczenie Autorzy opisują rodzinę z zespołem MEN 2A potwierdzoną mutacją RET cys634arg i dyskutują problemy diagnostyczno-terapeutyczne w MEN2A. Rak rdzeniasty tarczycy (RRT) został rozpoznany dopiero w 41 rż u ojca a mutacja RET potwierdzona w 54 rż. U dzieci mutacja RET została potwierdzona również późno, bo po 20 rż. Poziomy kalcytoniny są podwyższone u ojca mimo 2 rozległych operacji. U córki poziom kalcytoniny jest prawidłowy po operacji, natomiast u syna test pentagastrynowy jest pozytywny. W optymalnym leczeniu zespołu MEN 2A podstawowe znaczenie ma wczesna analiza RET i monitorowanie pooperacyjne poziomu kalcytoniny. (Endokrynol Pol 2004; 6(55): ) Słowa kluczowe: MEN 2A, mutacje RET, rak rdzeniasty tarczycy Oddział Endokrynologii i Diabetologii Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Olsztyn ul. Żołnierska 18 fax (89)
3 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 6 (55) Około 25% wszystkich przypadków raka rdzeniastego tarczycy (RRT) występuje rodzinnie ujawniając się w 3 klasycznych zespołach klinicznych: MEN 2A, MEN 2B i FMTC (familial medullary thyroid carcinoma), gdzie poza RRT nie ma innych elementów zespołu MEN 2A, tj. pheochromocytoma i patologii przytarczyc [1-3]. W roku 1993 zidentyfikowano mutacje proto-onkogenu RET w MEN 2A i FMTC, odpowiedzialne za występowanie rodzinnej (dziedzicznej) postaci RRT [4,5]. Większość mutacji jest zlokalizowana w części genu bogatej w cysteinę (cysteine rich domain), w eksonach 10 i 11 [6, 7]. Najczęstsze mutacje protoonkogenu RET zestawiono w tabeli 1. Tabela 1. Najczęstsze mutacje protoonkogenu RET wg Gazela [3] zmodyfikowane. Table. 1. The most frequent RET mutations according to Gagel [3]. Ekson Kodon Fenotyp Częstość % MEN 2A/FMTC < FMTC < FMTC < MEN 2B 3-5 Większość mutacji (80-90%) dotyczy kodonu 634 w eksonie 11 protoonkogenu RET, przy czym najczęstszą (ok. 50%) jest mutacja TGC>CGC polegająca na podstawieniu cząsteczki cysteiny przez argininę (cys634arg). Badania genetyczne w ostatnich 10 latach stały się podstawą diagnostyki rodzinnych postaci RRT i bardzo ograniczyły znaczenie testu pentagastrynowego, na którym przez wiele lat oparta była diagnostyka rodzinnego RRT i MEN2A [8]. Poniżej chcemy przedstawić najczęstsze problemy związane z diagnostyką i leczeniem zespołu MEN 2A w oparciu o obserwowaną w naszym ośrodku rodzinę z udokumentowaną mutacją cys634arg. Opis przypadku W obserwacji naszego Oddziału od roku 1999 pozostaje pacjent J.O., ur. 1947, żonaty, ojciec dwojga dzieci. Wzrost 169 cm, masa ciała 80 kg, BMI-28 kg/m 2. Wiosną 1988 roku pacjent podczas golenia wyczuł guzek na szyi. W badaniu scyntygraficznym tarczycy 131 J, stwierdzono zimny guzek lewego płata tarczycy. USG tarczycy: prawidłowo położony gruczoł tarczowy z guzkiem w płacie lewym oraz powiększone węzły chłonne szyi. BACC tarczycy: komórki podejrzane. W lipcu 1988 roku wykonano całkowią tyreoidektomię wraz z usunięciem węzłów chłonnych szyjnych bocznych po stronie lewej. Hist-pat.: rak rdzeniasty; przerzuty do węzłów chłonnych szyi. Po opracji pacjent został skierowany na kobaltoterapię pola tarczycowego 4500 r/sk oraz terapię uzupełniającą 131 J w Instytucie Onkologii w Gliwicach. Przez następne 12 lat pozostawał pod ambulatoryjną opieką poradni endokrynologicznej otrzymując substytucyjne leczenie tyroksyną (w dawce µg na dobę) oraz pod opieką Instytutu Onkologii w Gliwicach, gdzie w rutynowych badaniach kontrolnych nie stwierdzano cech wznowy nowotworu ani przerzutów. W sierpniu 2000 roku ze względu na stwierdzane nadciśnienie tętnicze, występowanie kołatań serca, napadów potu przeprowadzono badania w kierunku pheochromocytoma w Oddziale Metabolicznym Szpitala Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie. USG: lita zmiana o wymiarach 22 x 19 mm w polu nadnerczowym prawym. Poza tym obraz USG narządów j. brzusznej prawidłowy. TK j. brzusznej: guz prawego nadnercza o średnicy 25 mm o gęstości 22 j.h, wzmacniający się po podaniu kontrastu do j.h oraz w nadnerczu lewym 2 guzki o średnicy do 1 cm. Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych w obrębie j. brzusznej. Badaniach biochemiczne. Wydalanie metoksykatecholamin: 737 µg/dobę (N: ). 17-OHCS: 7.6 mg/całkowitego, 17-KS: 14,3 mg/d. Poziom Ca ++ : 10,4 mg/dl. Poziom PTH: 68,2 pg/ml. Poziom TSH: < 0,01 µu/ml. Ze względu na utrzymujące się objawy wskazujące na pheochromocytoma rok później (czerwiec 2001) ponowiono badania diagnostyczne w Klinice Endokrynologii CMKP. Wydalanie metoksykatecholamin: 1604 µg/ dobę. Poziom Chromograniny A (CgA): 38.4 U/l (N: 2-18). Poziom PTH 52 pg/ml. Kalcytonina: 752 pg/ml (N < 10) ze wzrostem do 2600 pg/ml po pentagastrynie. TK nadnerczy: guz nadnercza prawego 19 mm o densyjności 36 jh (po podaniu kontrastu 78,5 jh). oraz guz nadnercza lewego 9 mm o densyjności 37,8 jh ( po podaniu kontrastu 64,2 jh). Ustalono rozpoznanie obustronnego pheochromocytoma i po przygotowaniu dibenzyliną 30 mg/d pacjent skierowany został na leczenie operacyjne. W dniu wykonano obustronną laparoskopową adrenalektomię w Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej AM w Warszawie. Hist-pat.: obustronne mnogie pheochromocytoma (nadnercze prawe 1 guz, nadnercze lewe 3 guzy). Od operacji nadnerczy pacjent pozostaje na substytucji hydrokortyzonem w dawce 30 mg/d. W maju 2003 roku pacjent diagnozowany w Oddziale Terapii Izotopowej Instytutu Onkologii 733
4 Mutacja RET w zespole MEN 2A Aksamit-Białoszewska E. w Gliwicach z powodu wznowy raka rdzeniastego tarczycy oraz stwierdzanej nadczynności przytarczyc. W badaniach biochemicznych: Poziom Ca ++ 10,5-11,2 mg%, PTH 56,4-69,1 pg/ml. USG szyi: w okolicy podżuchwowej lewej węzeł chłonny 10 x 5 mm z wyraźną wnęką. Cech wznowy nie uwidoczniono. TK szyi i śródpiersia: u podstawy szyi ( poniżej krtani) po stronie lewej widoczna jest nieprawidłowa masa tkankowa o wymiarach 2,5 x 1,5 cm. Zmiana ta jest dobrze ograniczona, nie nacieka tętnicy szyjnej wspólnej. W środkowym i górnym piętrze szyi po stronie lewej widoczne są węzły chłonne średnicy poniżej 1 cm. Scyntygrafia MIBI Tc 99m : ognisko patologicznego gromadzenia radioznacznika średnicy 1.5 cm po stronie lewej u podstawy szyi. Badanie izotopowe szyi i śródpiersia z użyciem DMSA Tc 99m : ognisko patologicznego gromadzenia znacznika o średnicy ok. 2 cm u podstawy szyi po stronie lewej. Obszar ten pokrywa się z ogniskiem gromadzenia MIBI. Chory został zakwalifikowany do operacji wznowy zlokalizowanej w śródpiersiu górnym z dostępu szyjnego. W dniach lipcu 2003 usunięto wznowę raka po stronie lewej oraz wykonano obustronną relimfadenektomię. Po operacji poziom kalcytoniny obniżył się do 391 pg/ml, ale w chwili obecnej (2004) wzrósł do 518 pg/ml. Dzieci pacjenta W ramach badań rodzinnych w 2001 roku wykonano analizę genetyczną u dorosłych dzieci pacjenta potwierdzając u nich obecność mutacji cys634arg. U obu stwierdzono podwyższone poziomy kalcytoniny w warunkach podstawowych i po stymulacji pentagastryną (tab. 2). Córka pacjenta, J.O., ur oraz syn, A.O., ur. 1974, byli diagnozowani w 2001 w Klinice Endokrynologii CMKP w Warszawie pod kątem zespołu MEN 2A. U obojga wykluczono pheochromocytoma (prawidłowe wydalanie metoksykatecholamin, brak zmian w TK nadnerczy) oraz nadczynność przytarczyc (prawidłowy poziom PTH i Ca ++ ). Oboje zostali skierowani na operację tarczycy. Oboje zostali zoperowani w 2003 roku (córka w 23 rż., syn w 29 rż). Wykonano całkowitą tyreoidektomię z limfadenektomią centralną i boczną. Hist-pat: obustronny rak rdzeniasty tarczycy, przerzuty do węzłów chłonnych. Pooperacyjne wyniki kalcytoniny przedstawiono w tabeli 2. Dyskusja Przedstawiona powyżej 3-osobowa rodzina z zespołem MEN 2A i potwierdzoną najczęstszą mutacją RET jest dobrą ilustracją problemów związanych z diagnostyką i leczeniem zespołu MEN 2A. W przedstawionym przypadku RRT został rozpoznany stosunkowo późno, bo w 41 rż, co zdarza się dość często w tzw. przypadkach indeksowych. Tabela 2. Poziomy kalcytoniny po stymulacji pentagastryną w rodzinie pacjenta J.O. Table 2. Pentagastrin-stimulated calcitonin levels in the family JO. Czas Kalcytonina pg/ml 0 min 2 min 5 min ojciec Po operacji (2003) syn Przed operacją (2001) Po operacji (2003) córka Przed operacją (2001) Po operacji (2003) < Brak oznaczeń kalcytoniny po pierwszej operacji nie pozwala na ocenę skuteczności tego zabiegu. Z uwagi na rozmiary guza w momencie rozpoznania jest prawdopodobne, że poziomy kalcytoniny były wysokie i nie uległy normalizacji. Przemawia za tym fakt stwierdzenia bardzo wysokiego poziomu kalcytoniny (752 pg/ml) w Optymalne leczenie RRT polega na całkowitej tyreoidektomii z odpowiednią limfadenektomią, której zakres jest ustalany przez chirurga indywidualnie w każdym przypadku [1, 2, 9]. Potwierdzeniem skuteczności leczenia chirurgicznego jest normalizacja stężenia kalcytoniny i brak odpowiedzi na stymulację pentagastryną (tzw. negatywny test pentagastrynowy). Pooperacyjna normalizacja poziomu kalcytoniny świadczy o doszczętności zabiegu operacyjnego i jest dobrym wskaźnikiem prognostycznym, nie jest jednak łatwa[10, 11]. Normalizacja stężenia kalcytoniny po operacji zależy od wielu czynników. Najistotniejszym jest zaawansowanie choroby i związane z tym wyjściowe (przedoperacyjne) stężenie kalcytoniny. Analiza ponad 200 przypadków RRT obserwowanych w krajowym rejestrze RRT we Francji wskazuje, że najczęściej do normalizacji kalcytoniny dochodzi w przypadku małych guzów (zwłaszcza w postaci rodzinnej RRT) z nieznacznie podwyższonym poziomem kalcytoniny. Przy wyjściowym poziomie kalcytoniny <50 pg/ml prawie u wszystkich operowanych chorych udaje się znormalizować poziomy kalcytoniny. Przy guzach większych (>11 mm) i wysokich poziomach kalcytoniny do normalizacji dochodzi znacznie rzadziej [11]. Istnieje dość wyraźna korelacja między wielkością guza i podstawowym stężeniem kalcytoniny zwłaszcza w dziedzicznej postaci RRT [11]. Radykalność pierwszej operacji zwykle decyduje o sukcesie leczenia RRT. W przypadku konieczności reoperacji szanse na normalizację kalcytoniny są znacznie mniejsze, aczkolwiek w ostatnich latach wyniki leczenia chirurgicznego przy odpowiednim doborze pacjentów są coraz lepsze [12, 13]. W opisanym przypadku poziom kalcytoniny obniżył się nieznacznie mimo usunięcia wznowy 734
5 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 6 (55) nowotworu i wykonania rozległej obustronnej relimfadenektomii. Wg danych ośrodka niemieckiego mającego największe doświadczenie w reoperacjach RRT szansa na normalizację poziomu kalcytoniny przy rozległej limfadenektomii nie przekracza 35% [13]. Dzieci pacjenta były operowane bardzo późno, po 20 rż. Zgodnie z zasadami tzw konsensusu z Gubbio w rodzinie MEN 2A z mutacją w kodonie 634 (duże ryzyko wczesnego rozwoju RRT) wykonuje się profilaktyczne tyreoidektomie do 5 roku życia [14]. Wówczas nie ma konieczności wykonywania limfadenektomii. Przy operacjach wykonywanych później ryzyko stwierdzenia RRT zdecydowanie wzrasta a szanse na całkowite wyleczenie maleją. Stwierdzenie RRT u obu dzieci pacjenta potwierdza zasadność wczesnej interwencji chirurgicznej u nosicieli mutacji RET. Nieprawidłowy test pentagastrynowy wskazuje na zaawansowanie choroby chorego i konieczność limfadenektomii. U dzieci chorego wykonano całkowitą tyreoidektomię z rozległą limfadeneketomią. Pooperacyjne wyniki kalcytoniny wskazują na skuteczność leczenia w przypadku córki, natomiast u syna utrzymują się podwyższone poziomy kalcytoniny po stymulacji pentagastryną. Wskazuje to prawdopodobnie na niedoszczętność limfadenektomii w przypadku syna. Dzieci pacjenta będą wymagały stałego monitorowania poziomu kalcytoniny. W zespole MEN 2A obserwuje się pewną korelację genotyp/fenotyp polegającą na częstszym występowaniu innych elementów MEN 2 (pheochromocytoma, nadczynność przytarczyc) w niektórych mutacjach [15, 16]. Charakterystyczne jest zwłaszcza częste ujawnienie się pheochromocytoma w mutacji kodonu 634, m.in. w mutacji cys634arg występującej w obserwowanej rodzinie. Pheochromocytoma rozpoznano u pacjenta w 54 rż., tj. 13 lat po rozpoznaniu RRT. W zespole MEN 2A pheochromocytoma ujawnia się zwykle po RRT [16]. Najczęściej w początkowym okresie ujawniają się zmiany rtg, powiększenie nadnercza, mające charakter rozrostu lub guza, które mogą być jednostronne lub obustronne. Objawy kliniczne dołączają się znacznie później i nie zawsze. Wieloletnie obserwacje bezobjawowych guzów nadnerczy w zespole MEN 2A sprawiły, że obecnie postępowanie chirurgiczne jest mniej agresywne niż w przeszłości i ogranicza się przede wszystkim do usuwania klinicznie jawnych pheochromocytoma [17]. Przedstawiona rodzina dobrze ilustruje typowe problemy kliniczne związane z diagnostyką i leczeniem rodzinnej postaci RRT w zespole MEN 2A. Szczególnie istotne jest pooperacyjne monitorowanie poziomu kalcytoniny, który ma duże znaczenie rokownicze. Na przykładzie tej rodziny widać też niezbicie jak istotne są badania genetyczne w diagnostyce MEN 2A i jak ważne wczesne i radykalne leczenie operacyjne. Piśmiennictwo 1. Kebebew E, Ituarte PHG, Siperstein AE et al. Medullary thyroid carcinoma. Clinical characteristics, treatment, prognostic factors, and a comparison of staging systems. Cancer 2000; 88: Wells SA Jr, Franz C. Medullary carcinoma of the thyroid gland. World J Surg 2000; 24: Gagel RF. Multiple endocrine neoplasia type II and familial medullary thyroid carcinoma. Impact of genetic screening on management. In: Endocrine neoplasms (Arnold A, ed.). Kluwer Academic Publications 1997; Mulligan LM, Kwok JBJ, Healey CS, Elsdon MJ, Eng C, Gardner E, Love DR, Mole SE, Moore JK, Papi L, Ponder MA, Telenius H, Tunnacliffe A, Ponder BAJ. Germline mutations of the RET proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type 2A (MEN 2A). Nature 1993; 363, Donis-Keller H, Shenshen D, Chi D, Carlson KM, Toshima K, Lairmore TC, Howe JR, Moley JF, Goodfellow P., Wells S.A. Jr. Mutations in the RET proto-oncogene are associated with MEN 2A and FMTC. Hum Mol Genet 1993; 2, Eng C. The ret proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type 2 and Hirschprung s disease. N Eng J Med. 1996; 335: Decker RA, Peacock ML. Update on the profile of multiple endocrine neoplasia type 2A RET mutations. Cancer 1997; 80: Krassowski J, Rosłonowska E, Gietka-Czernel M., Gabryelewicz MB, Prokurat A, Jeske W. The value of pentagastrin test in the diagnosis of familial medullary thyroid carcinoma. Endokrynol Pol 1999; 50: Heshmati HM, Gharib H, van Heerden JA, Sizemore GW. Advances and controversies in the diagnosis and management of medullary thyroid carcinoma. Am J Med. 1997; 103: Dottorini ME, Assi A, Sangalli G et al. Multivariative analysis of patients with medullary thyroid carcinoma. Prognostic significance and impact of clinical and pathologic variables. Cancer 1996; 77: Cohen R, Campos J-M, Salaun C et al. Preoperative calcitonin levels are predictive of tumor size and postoperative calcitonin normalization in medullary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: Moley JF, Debenedetti MK, Dilley WG et al. Surgical management of patients with persistent or recurrent medullary thyroid cancer. J Int Med 1998; 243: Gimm O, Dralle H. Reoperation in metastazing medullary thyroid carcinoma: is a tumor stage-oriented approach justified? Surgery 1997; 122: Brandi ML, Gagel RF, Angeli A et al. Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: Heshmati HM, Hofbauer LC. Multiple endocrine neoplasia type 2: recent progress in diagnosis and management. Eur J Endocrinol 1997; 137: Krassowski J, Wiench M, Bandurska-Stankiewicz E i wsp. Korelacja genotyp/fenotyp w zespole MEN 2A. Endokrynol Pol 2004; 55: de Graaf JS, Lips CJM, Rütter JE, van Vroonhoven JMV. Subtotal adrenalectomy for pheochromocytoma in multiple endocrine neoplasia type 2A. Eur J Surg 1999; 165:
6 / CASE REPORT Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 55; Numer/Number 6/2004 ISSN X Graves Disease with coexisting tumors and the risk of thyroid gland cancer development Mariusz Pulka 1, Maria Gorska 2 1 I Ward of Internal Diseases, Endocrinology and Diabetes, Joint Regional Hospital, Bialystok. 2 Departament of Endocrinology and Diabetes, Medical Academy in Bialystok Abstract A case of forty-four year old female patient with symptoms of thyrotoxicosis persisting for several months is described. An ambulatory examination revealed the Graves disease and antythyroid therapy was commenced, during which dermal alterations of allergic nature appeared. Physical and laboratory examination confirmed the Graves disease in a hyperactive phase accompanyied by multinodular goiter. Cytological examination of aspirates obtained through fine needle aspiration biopsy under ultrasonographic control in one tumor revealed normal alveolus cells. The material from another tumor proved to be non-diagnostic. Due to side effects of antythyroid drugs and the coexistence of nodular goiter the patient was qualified for surgical treatment. Histopathological examination in the area of the right lobe revealed a focus of papillary carcinoma type. The patient remains under supervision of endocrinological and oncological clinic. In medical literature there is no agreement as to the choise of treatment method of Graves disease with accompanying tumors. (Pol J Endocrinol 2004; 6(55): ) Key words: Graves disease, thyroid gland tumors, thyroid gland cancer Mariusz Pulka I Ward of Internal Diseases, Endocrinology and Diabetes Joint Regional Hospital M. Sklodowskiej-Curie St Bialystok, Poland pulkamariusz@poczta.onet.pl Choroba Gravesa-Basedowa ze współistniejącymi guzkami a ryzyko rozwoju raka tarczycy Mariusz Pułka 1, Maria Górska 2 1 I Oddział Chorób Wewnętrznych Endokrynologii i Diabetologii, Wojewódzki Szpital Zespolony, Białystok 2 Klinika Endokrynologii i Diabetologii Akademii Medycznej w Białymstoku Streszczenie Opisano przypadek 44-letniej pacjentki z utrzymującymi się od kilku miesięcy objawami tyreotoksykozy. Ambulatoryjnie rozpoznano chorobę Gravesa-Basedowa i rozpoczęto terapię tyreostatykiem, w trakcie której wystąpiły zmiany skórne o charakterze alergicznym. Badania obrazowe i laboratoryjne potwierdziły chorobę Gravesa i Basedowa w fazie nadczynności z towarzyszącym wolem wieloguzkowym. Badanie cytologiczne aspiratów uzyskanych drogą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej pod kontrolą USG wykazało w jednym guzku prawidłowe komórki pęcherzykowe. Materiał z drugiego guzka był niediagnostyczny. Ze względu na nietolerancję tyreostatyków i współistnienie wola guzowatego zakwalifikowano chorą do leczenie chirurgicznego. Badaniem histopatologicznym w obrębie płata prawego stwierdzono ognisko o typie carcinoma papillare. Chora pozostaje pod kontrolą poradni endokrynologicznej i onkologicznej. W piśmiennictwie brak jest zgodności co do wyboru metody leczenia choroby Gravesa-Basedowa z towarzyszącymi guzkami. (Endokrynol Pol 2004; 5(55): ) Słowa kluczowe: choroba Gravesa-Basedowa, guzki tarczycy, rak tarczycy Mariusz Pułka I Oddział Chorób Wewnętrznych Endokrynologii i Diabetologii Wojewódzki Szpital Zespolony im J. Śniadeckiego Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 25 tel. (85) pulkamariusz@poczta.onet.pl 736
7 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 6 (55) Wstęp Aktualnie stosowane są trzy metody terapii choroby Gravesa-Basedowa: leczenie zachowawcze tyreostatykiem lub jodem promieniotwórczym (J-131) oraz chirurgiczne wycięcie tarczycy. O wyborze decydują rozmiary wola, wiek, płeć, stan ogólny chorego, choroby współistniejące oraz korzyści i ewentualne działania niepożądane wynikające z podjętego leczenia. Większość endokrynologów w Europie, Japonii i Australii (77-88%) jako metodę leczenia pierwszego rzutu nadczynności Gravesa- Basedowa w typowym przypadku stosuje tyreostatyk, w USA w ponad 60% rozpoczyna się terapię radiojodem [1,2]. W dostępnym piśmiennictwie brak jest jednoznacznego stanowiska dotyczącego najkorzystniejszej metody leczenia pierwszego rzutu choroby Gravesa-Basedowa z współistniejącymi guzkami tarczycy. Opis przypadku 44-letnia chora, pracownik umysłowy została przyjęta do I Oddziału Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii Szpitala Wojewódzkiego w Białymstoku ze skargami na utrzymujące się od kilku miesięcy uczucie gorąca, drobnofaliste drżenie rąk, wzmożoną potliwość, zmniejszoną tolerancję wysiłku, napadowe, nawracające kołatanie serca oraz postępujący spadek masy ciała. Ambulatoryjnie przed miesiącem rozpoznano chorobę Gravesa Basedowa i rozpoczęto terapię tyreostatykiem. W trakcie leczenia Thyrozolem na skórze tułowia i kończyn dolnych wystąpiły plamisto-grudkowe, swędzące wykwity, które utrzymywały się pomimo zmiany preparatu na Methylotiouracyl. W badaniu przedmiotowym stwierdzano: wilgotną, nadmiernie ucieploną, aksamitną skórę, tachykardię (110 uderzeń serca na minutę), podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, powiększoną tarczycę o wzmożonej konsystencji z wyczuwalnym w górnym biegunie płata lewego guzkiem średnicy ok. 1 cm., bez słyszalnego szmeru naczyniowego. Skórę kończyn dolnych i tułowia pokrywała zlewająca się plamisto-grudkowa wysypka. Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych przedstawiono w tabeli 1. USG tarczycy: płat prawy o wymiarach 82 x 26 x 28mm, płat lewy 72 x 25 x 26mm, cieśń 13mm. W polu środkowym płata prawego obszar hyperechogenny w stosunku do otoczenia, wielkości 9 x 8mm, w polu szczytowym płata lewego obszar Tabela I. Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych zakres normy TSH uiu/ml 0,00 0, ft4 ng/dl 2, ATG IU/ml MAB IU/ml zmian hypoechogenny z drobnymi przejaśnieniami, wielkości 13 x 8mm, w pozostałym zakresie gruczoł niejednorodny o obniżonej echogeniczności. Okoliczne węzły chłonne niezmienione. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa z użyciem technik obrazowania: obraz mikroskopowy aspiratów uzyskanych pod kontrolą USG z guzka w płacie lewym tarczycy odpowiada zmianie typu struma nodosa. Nie uzyskano materiału diagnostycznego ze zmiany w obrębie płata prawego. Ze względu na współistnienie zmian guzowatych z chorobą Gravesa-Basedowa oraz nietolerancję tyreostatyków pacjentkę zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Po uzyskaniu remisji objawów klinicznych nadczynności wykonano prawie całkowite wycięcie tarczycy. Badanie histopatologiczne: w utkaniu płata prawego dominują zmiany typu struma parenchymatosa partim toxica. W jednym z biegunów ognisko średnicy 0,7 cm, szarobiałe, o cechach rozrostu brodawkowatego odpowiadające zmianie carcinoma papillare. Płat lewy struma parenchymatosa partim toxica cum hyalinisatione. Aktualnie pacjentka pozostaje pod kontrolą poradni onkologicznej i endokrynologicznej. Omówienie Obecność guzków tarczycy w badaniu fizykalnym stwierdza się u 3-5% ogólnej populacji, przy czym częstość ich występowania jest wyższa u kobiet, osób starszych oraz na obszarach wola endemicznego. W grupie pacjentów z chorobą Gravesa- Basedowa współistnienie rozrostu guzkowego jest blisko trzykrotnie częstsze (7,3-13,4%), a po 45 roku życia dodatkowo ulega podwojeniu [3-6]. Rozpowszechnienie diagnostyki obrazowej umożliwiło większą wykrywalność zmian patologicznych w budowie tarczycy. W badaniu Cantalamessy i wsp. 315 kolejnych pacjentów z tyreotoksykozą Gravesa- Basedowa, nieleczonych wcześniej chirurgicznie ani jodem promieniotwórczym zostało poddanych ocenie ultrasonograficznej. U 106 chorych stwierdzano obecność guzków tarczycy o średnicy 8mm lub większych, co stanowiło 33,6% w badanej grupie. W 49 przypadkach zmiany guzowate obserwowano podczas pierwszego badania, u 59 pacjentów pojawiły się w trakcie wielomiesięcznej obserwacji (7,0 +/- 3,7 lat). Jedynie w 44 przypadkach (14,0%) guzki były wyczuwalne palpacyjnie [7]. Spośród wszystkich nowotworów złośliwych, rak tarczycy stanowi 1% i jest najczęstszym nowotworem złośliwym rozwijającym się w gruczołach wydzielania wewnętrznego. Zachorowalność w Polsce wynosi 0,6/ w populacji mężczyzn i 1,6/ wśród kobiet. Ponad 90% nowotworów złośliwych tarczycy wywodzących się z nabłonka pęcherzykowego jest reprezentowane przez zróżnicowanego raka pęcherzykowego i brodawkowatego, pozostałe 10% stanowi rak niezróżnicowany [8]. Według różnych autorów rak tarczycy występuje u 1,3 6,9% pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa, 737
8 Ryzyko rozwoju raka tarczycy w u pacjentów z choroba Gravesa i guzkami tarczycy Pułka M. natomiast w grupie z dodatkowo współistniejącym rozrostem guzkowym stwierdzanym palpacyjnie obecność raka została potwierdzona w 10-22% przypadków (3-5,9). Kraimps i wsp. w retrospektywnym badaniu opisali 557 pacjentów leczonych chirurgicznie z powodu choroby Gravesa- Basedowa w latach w pięciu ośrodkach we Francji. Każdy z badanych poddany był ocenie fizykalnej, ultrasonograficznej, scyntygraficznej i biochemicznej. Obecność guzków przed zabiegiem operacyjnym stwierdzono u 140 chorych (25,1%). Rozpoznanie raka tarczycy postawiono w 21 przypadkach (3,8% grupy badanej i 15,0% ze stwierdzonymi guzkami). Średnica nowotworu wynosiła od 2 do 25mm. W 4 przypadkach obecność guzka stwierdzono badaniem przedmiotowym [4]. Tak więc z obecnością przebudowy guzkowej tarczycy w grupie pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa wiąże się większe ryzyko wystąpienia raka niż w ogólnej populacji. Pelegritti i wsp. poddali wielomiesięcznej obserwacji pacjentów leczonych operacyjnie z powodu raka tarczycy. Porównywano chorych ze współistniejącą nadczynnością tarczycy o typie Gravesa-Basedowa (n=21) z grupą pacjentów w fazie eutyreozy bez towarzyszących innych patologii tarczycy (n=70). Z obserwacji tych wynika, że autoimmunologiczną nadczynność tarczycy może być czynnikiem inicjującym bądź przyspieszającym transformację neoplazmatyczną. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy dotyczącej wieku, proporcji płci, wielkości oraz typu histologicznego guza w obu grupach. Znamienne różnice występowały w ilości miejscowych i odległych przerzutów, zarówno w momencie podjęcia leczenia operacyjnego jak i w trakcie dalszej obserwacji. W momencie chirurgicznej interwencji odległe przerzuty raka tarczycy stwierdzano u 3 pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa (3/21 = 14,3%) a tylko w jednym przypadku w grupie w stadium eutyreozy (1/70 = 1,4%). Również w trakcie całej obserwacji porównanie odsetka odległych przerzutów wypadało niekorzystnie w grupie Gravesa-Basedowa (6/21=28,6% vs. 6/70=8,5%). Miejscowe rozprzestrzenianie się nowotworu odnotowano dwukrotnie częściej u chorych z autoimmunologiczną nadczynnością tarczycy (47,6% vs. 22,9%). Rak tarczycy był przyczyną dwóch zgonów w pierwszej grupie, nie był wymieniany jako przyczyna śmierci u pacjentów w grupie drugiej [10]. W patogenezie choroby Gravesa-Basedowa istotną rolę odgrywają przeciwciała stymulujące TSAb, skierowane przeciwko receptorowi TSH, które mogą również modyfikować rozwój procesu nowotworowego. W badaniach in vitro wykazano ich wpływ na wzrost i funkcję tyreocytów za pośrednictwem camp i PIP2 [11]. TSAb stanowią heterogenną grupę, przez co mogą wiązać się z różnymi epitopami receptora TSH [12], w efekcie prowadząc do niekontrolowanego wzrostu i funkcji komórki. Również pośrednio wpływając na tkankę tarczycową mogą się przyczyniać do przyspieszenia wzrostu guza. TSAb zwiększają gęstość receptorów ftl-1 dla czynnika wzrostu śródbłonka( VEGF), przez co stymulują angiogenezę i zwiększają ekspansję rozrostu nowotworowego [13]. Zarówno ryzyko rozwinięcia się, jak i przebieg kliniczny raka tarczycy są mniej korzystne w grupie pacjentów z współistniejącą nadczynnością Gravesa-Basedowa. Biorąc pod uwagę, że część guzków tarczycy jest niedostępna badaniem fizykalnym, każdy pacjent z chorobą Gravesa przed wyborem metody leczenia powinien mieć wykonane badanie ultrasonograficzne tarczycy, a w przypadku stwierdzenia obecności guzków o średnicy przekraczającej 1cm biopsję aspiracyjną cienkoigłową. Według dotychczasowych doniesień terapia jodem promieniotwórczym uznawana jest jako bezpieczna. Jednak w przypadkach współistnienia choroby Gravesa-Basedowa, guzków tarczycy (szczególnie stwierdzanych palpacyjnie) ryzyko wystąpienia zmiany złośliwej sugerowałoby podjęcie leczenia operacyjnego, jako terapii z wyboru. Piśmiennictwo 1. Walsh JP. Management of Graves disease in Australia. Aust N Z J Med Oct; 30(5): Torring O, Tallstedt L, Wallin G, Lundell G, Ljunggren JG, Taube A, Saaf M, Hamberger B. Graves hyperthyroidism: treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine--a prospective, randomized study. Thyroid Study Group. J Clin Endocrinol Metab 1996 Aug; 81(8): Carnell NE, Valente WA. Thyroid nodules in Graves disease: classification, characterization and response to treatment. Thyroid 1998; 8: Kraimps JL, Bouin-Pineau MH, Mathonnet M, DE Calan L, Ronceray J, Visset J et all. Multicentre study of thyroid nodules in patienit with Graves disease. Br J Surg 2000; 87: Pacini F, DiCosio PC, Anelli S, Macchia E, Concetti R, Miccoli P, Arganini M, Pinchera A. Thyroid carcinoma in thyrotoxicosis patient treated by surgery. J Endocrinol Invest 1988; 11: Cap J, Ryska A. Thyroid nodules and carcinoma in Graves disease. Arch Intern Med 2000; 160: Cantalamessa L, Baldini M, Orsatti A, Meroni L, Amodei V, Castagnone D. Thyroid nodules in Graves disease and the risk of thyroid carcinoma. Arch Intern Med 1999; 159: Gietka-Czernel M, Jastrzębska H. Rozpoznawanie i leczenie chorób tarczycy. Ośrodek Informacji Naukowej Polfa Sp. z o.o., Warszawa, 2002: Mishra A, Mishra SK. Thyroid nodules in Graves disease: implications in an endemicalli iodine deficient area. J Postgrad Med 2001; 47: Pellegriti G, Belfiore A, Giuffrida D, Lupo L, Vigneri R.Outcome of differentiated thyroid cancer in Graves patients. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: Vansande J, Leieune c, Ludgate M et al.thyroid stimulating immunoglobulins, like thyrotropin activate both the cyclic AMP and the PIP2 cascades in CHO cells expressing the TSH receptor. Mol Cell Endocrinol 1992; 88: Rapoport B, Chazenbalk GD, Jaume JC, McLachlan SM. The thyrotropin (TSH)-releasing hormone receptor: interaction with TSH and autoantibodies. Endocrine Reviews 1998; 19: Sato K, Yamazaki K, Shizume K, Kanaji Y, Obara T, Oshumi K, Demura H, Yamaguchi S, Shibuya M. Stimulating by thyroidstimulating hormone and Graves immunoglobulin G of vascular endothelial growth factor mrna expression in human thyroid follicels in vitro and ftl mrna expression in the rat thyroid in vivo. J Clin Invest 1995; 96:
Tyreologia opis przypadku 2
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 2 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 28-letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 15
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 15 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 28-letnia kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 4
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 4 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 61-letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 1
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 1 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 59-letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 13
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 13 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 24-letna kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoDIAGNOSTYKA ULTRASONOGRAFICZNA TARCZYCY. Michał Brzewski Anna Jakubowska Zakład Radiologii Pediatrycznej AM Warszawa
DIAGNOSTYKA ULTRASONOGRAFICZNA TARCZYCY Michał Brzewski Anna Jakubowska Zakład Radiologii Pediatrycznej AM Warszawa 1 PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE Wady rozwojowe Wole Guzki tarczycy Nowotwory tarczycy Zaburzenia
Bardziej szczegółowoRak tarczycy. Jadwiga Szymczak. Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Rak tarczycy Jadwiga Szymczak Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Uproszczona klasyfikacja nowotworów złośliwych tarczycy wg ATA A. Rak
Bardziej szczegółowoCharakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego
Lek. Łukasz Głogowski Charakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Opiekun naukowy: Dr hab. n. med. Ewa Nowakowska-Zajdel Zakład Profilaktyki Chorób
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 3
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 3 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 25-letnia kobieta zgłosiła się do Poradni Endokrynologicznej
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 14
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 14 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 32 letnia pacjentka zgłosiła się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoLeczenie nowotworów tarczycy Dr hab. n. med. Sylwia Grodecka-Gazdecka 2007
Leczenie nowotworów tarczycy Dr hab. n. med. Sylwia Grodecka-Gazdecka 2007 Klasyfikacja guzów tarczycy wg WHO Guzy nabłonkowe 1. Łagodne 2. Złośliwe Gruczolak pęcherzykowy Inne gruczolaki 2.1. Rak pęcherzykowy
Bardziej szczegółowoZMIANY OGNISKOWE TRACZYCY POSTĘPOWANIE
ZMIANY OGNISKOWE TRACZYCY POSTĘPOWANIE Guzkową chorobę tarczycy rozpoznaje się po wykryciu pojedynczej zmiany lub mnogich zmian ogniskowych lub guzków, niezależnie od ich stanu czynnościowego. Wolem określa
Bardziej szczegółowoTab. 2. Charakterystyka zbadanej populacji w latach 1998-1999 w grupach płci i wieku. Grupy wiekowe. 18-28 29-39 40-49 50-59 >60 r.
. WYIKI Analizie poddano wyniki badań 89 osób, 7 kobiet i mężczyzn w wieku 8-78 lat. Średnia wieku kobiet wynosiła,8 ±,6 lat, średnia wieku mężczyzn wynosiła,89 ± 7, lat. Średnia wieku dla obu płci wynosiła,6
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 6
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 6 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 23-letna kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 11
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 11 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku Pacjent lat 64 stan po radykalnym leczeniu operacyjnym
Bardziej szczegółowoZBYT PÓŹNE WYKRYWANIE RAKA NERKI ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU
ZBYT PÓŹNE WYKRYWANIE RAKA NERKI ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU 14 czerwca 2012 r dr n. med. Piotr Tomczak Klinika Onkologii U.M. Poznań Epidemiologia raka nerki RCC stanowi 2 3% nowotworów złośliwych
Bardziej szczegółowo4.5. Joduria. Grupy wieku Płeć >60 Razem Min Max Min Max Min Max
4.5. Joduria. Jodurię w porannej próbce moczu oznaczono u 489 osób (54,9%) z populacji badanej miasta Krakowa w tym u 316 kobiet (55,3%) i 173 mężczyzn (54%). Pozostała część osób nie dostarczyła próbki
Bardziej szczegółowoprzytarczyce, niedoczynność przytarczyc, hipokalcemia, rak tarczycy, wycięcie tarczycy, tyreoidektomia
SŁOWA KLUCZOWE: przytarczyce, niedoczynność przytarczyc, hipokalcemia, rak tarczycy, wycięcie tarczycy, tyreoidektomia STRESZCZENIE Wstęp. Ze względu na stosunki anatomiczne oraz wspólne unaczynienie tarczycy
Bardziej szczegółowoAgencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 186/2013 z dnia 8 lipca 2013 r. o projekcie Programu profilaktycznego raka tarczycy powiatu wadowickiego Po zapoznaniu
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 9
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 9 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Tyreologia Opis przypadku European Society of Endocrinology Clinical
Bardziej szczegółowoWOLE OBOJĘTNE. Jadwiga Szymczak. Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii AM we Wrocławiu
WOLE OBOJĘTNE Jadwiga Szymczak Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii AM we Wrocławiu Wolem nazywamy każde powiększenie tarczycy Wole obojętne (nietoksyczne) to wole z eutyreozą, nie wykazujące
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 12
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 12 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku Pacjent lat 72 skierowany do poradni endokrynologicznej
Bardziej szczegółowo. Terapia raka rdzeniastego z perspektywy lekarza
. Terapia raka rdzeniastego z perspektywy lekarza Marek Ruchała Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Duża częstość zmian wieloogniskowych i wola Rak tarczycy Częstość
Bardziej szczegółowoOpis programu Leczenie radioizotopowe
Opis programu Leczenie radioizotopowe I. Leczenie radioizotopowe z zastosowaniem 131-I Leczenie dotyczy schorzeń tarczycy (choroby Graves-Basedowa, wola guzowatego, guzów autonomicznych). Polega ono na
Bardziej szczegółowoPodstawy diagnostyki onkologicznej. Podstawy diagnostyki onkologicznej. Marcin Stępie. pień
Marcin Stępie pień Katedra Onkologii i Klinika Onkologii Ginekologicznej AM Wrocław, Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu. Cele diagnostyki rozpoznanie choroby nowotworowej; ocena zaawansowania
Bardziej szczegółowoPrzykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji
PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji
Bardziej szczegółowoAgencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 228/2012 z dnia 19 listopada 2012 r. o projekcie programu zdrowotnego miasta Kraków Program profilaktyki chorób
Bardziej szczegółowoWarszawa, r.
Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Warszawski Uniwersytet Medyczny SP CSK ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa Tel. 599 25 83; fax: 599 25 82 Kierownik: dr hab. n. med. Leszek Czupryniak Warszawa, 24.08.2016r.
Bardziej szczegółowoANAMNEZA HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I)
Zał. 13/PS-23, Wyd. 2 z dn. 5.03.2009 HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I) nr... Nazwisko i imię... Data urodzenia:... Adres:... Tel.... Zawód:...PESEL:... Nr ubezpieczenia... Data rejestracji...
Bardziej szczegółowoWspółczesne zasady postępowania w rodzinnym raku rdzeniastym tarczycy (DRRT)
WIOSENNO-LETNIA SZKOŁA TYREOLOGII DRRT Gdynia 22-23.06.2018 Współczesne zasady postępowania w rodzinnym raku rdzeniastym tarczycy (DRRT) 634 Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Agnieszka
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA Małgorzata Biskup Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na reumatoidalne zapalenie
Bardziej szczegółowotyp 3, sporadyczny; Techniki Obrazowe
Guz neuroendokrynny żołądka typ 3, sporadyczny; Techniki Obrazowe Mariusz I.Furmanek CSK MSWiA i CMKP Warszawa Ocena wyjściowa, metody strukturalne WHO 2 (rak wysoko zróżnicowany); Endoskopia i/lub EUS;
Bardziej szczegółowoCzynniki ryzyka przerwania ciągłości torebki
GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY Praca na stopień doktora nauk medycznych wykonana w Katedrze i Klinice Otolaryngologii Kierownik: prof. dr hab. med. Czesław Stankiewicz Krzysztof Kiciński Czynniki ryzyka
Bardziej szczegółowoNOWOTWORY TRZUSTKI KLUCZOWE DANE, EPIDEMIOLOGIA. Dr n. med. Janusz Meder Prezes Polskiej Unii Onkologii 4 listopada 2014 r.
NOWOTWORY TRZUSTKI KLUCZOWE DANE, EPIDEMIOLOGIA Dr n. med. Janusz Meder Prezes Polskiej Unii Onkologii 4 listopada 2014 r. Najczęstsza postać raka trzustki Gruczolakorak przewodowy trzustki to najczęstsza
Bardziej szczegółowoRak piersi - zagrożenie cywilizacyjne
Rak piersi - zagrożenie cywilizacyjne dr n. med. Marcin Wiszniewski, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi Regionalny Ośrodek Onkologiczny II Ogólnopolska Konferencja Medycyny Pracy
Bardziej szczegółowoMedullary thyroid carcinoma: from molecular studies to clinical decision. Rak rdzeniasty tarczycy: od badań molekularnych do kliniki
IV Konferencja Sekcji Endokrynologii Molekularnej PTE, Poznań, 2-3.10.2004 Medullary thyroid carcinoma: from molecular studies to clinical decision Jan Włoch 1, Małgorzata Oczko-Wojciechowska 2, Sylwia
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 10
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 10 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Tyreologia Opis przypadku ATA/AACE Guidelines HYPERTHYROIDISM
Bardziej szczegółowoZałożenia i cele. Ogromny postęp, który dokonał się w dziedzinie chirurgii rekonstrukcyjnej w ostatnich dekadach, sprawił, że stało się możliwe
Założenia i cele. Ogromny postęp, który dokonał się w dziedzinie chirurgii rekonstrukcyjnej w ostatnich dekadach, sprawił, że stało się możliwe zaopatrywanie rozległych ubytków poresekcyjnych praktycznie
Bardziej szczegółowoClinical and genetic profile of patients with medullary thyroid cancer treated in the Cancer Centre Institute of Oncology in Warsaw
/ORIGINAL PAPERS Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 57; Numer/Number 4/2006 ISSN 0423 104X Clinical and genetic profile of patients with medullary thyroid cancer treated in
Bardziej szczegółowoCZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA ROZDZIA 4 NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE Arkadiusz Jeziorski W Polsce do lekarzy onkologów zgłasza się rocznie ponad 130 tysięcy nowych pacjentów; około 80 tysięcy
Bardziej szczegółowoOcena czynników rokowniczych w raku płaskonabłonkowym przełyku w materiale Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku doniesienie wstępne
Ocena czynników rokowniczych w raku płaskonabłonkowym przełyku w materiale Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku doniesienie wstępne Świerblewski M. 1, Kopacz A. 1, Jastrzębski T. 1 1 Katedra i
Bardziej szczegółowoDr hab. med. Mirosław Dziuk, prof. nadzw. Kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej WIM Warszawa
Dr hab. med. Mirosław Dziuk, prof. nadzw. Kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej WIM Warszawa ROZPOZNAWANIE: PET - CT W ONKOLOGII poszukiwanie ognisk choroby - wczesne wykrywanie różnicowanie zmian łagodnych
Bardziej szczegółowoPrzerzut raka żołądka do migdałka podniebiennego
Dariusz Kaczmarczyk Przerzut raka żołądka do migdałka podniebiennego Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: Prof. dr hab. med. Alina Morawiec Sztandera Opis
Bardziej szczegółowoSłużba Zdrowia nr 24-26 z 23 marca 2000. Znaczenie badań przesiewowych w zwalczaniu raka piersi. Zbigniew Wronkowski, Wiktor Chmielarczyk
Służba Zdrowia nr 24-26 z 23 marca 2000 Znaczenie badań przesiewowych w zwalczaniu raka piersi Zbigniew Wronkowski, Wiktor Chmielarczyk Korzystny wpływ skryningu na zmniejszenie umieralności z powodu raka
Bardziej szczegółowowww.korektorzdrowia.pl www.watchhealthcare.eu PORADNIK DLA PACJENTÓW Biopsja
www.korektorzdrowia.pl www.watchhealthcare.eu PORADNIK DLA PACJENTÓW Biopsja Rak piersi Najczęściej występujący nowotwór złośliwy u kobiet w Polsce 2004 r. ponad12 000 nowych zachorowań na raka piersi
Bardziej szczegółowoGenetyka kliniczna raka rdzeniastego tarczycy. Clinical genetic of medullary thyroid carcinoma
Genetyka kliniczna raka rdzeniastego tarczycy Clinical genetic of medullary thyroid carcinoma 2 Streszczenie Rak rdzeniasty tarczycy (RRT) jest neuroendokrynnym nowotworem złośliwym, wywodzącym się z okołopęcherzykowych
Bardziej szczegółowoPojedynczy guzek płuca
Pojedynczy guzek płuca Postępowanie z pojedynczymi guzkami płuca: punkt widzenia torakochirurga Operować, czy nie operować? 1. Jeśli nie operować, to co dalej? - w ogóle nie obserwować? - obserwować? (co
Bardziej szczegółowoCHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH
CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab.n. med. Jacek Wroński UDROŻNIENIE T. SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ WSKAZANIA
Bardziej szczegółowo4.8. Porównanie uzyskanych wyników badań w latach do wyników badań tej samej grupy przeprowadzonych w latach
4.8. Porównanie uzyskanych wyników badań w latach 1998-99 do wyników badań tej samej grupy przeprowadzonych w latach 1989-9. 4.8.1. Porównanie częstości wola rozpoznanego w badaniu palpacyjnym u 891 osób
Bardziej szczegółowoEfektywna kontrola chorych po leczeniu nowotworów jąder
Efektywna kontrola chorych po leczeniu nowotworów jąder Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz Klinika Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Efektywna kontrola ścisła obserwacja po leczeniu
Bardziej szczegółowoAgencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 275/2013 z dnia 4 listopada 2013 r. o projekcie programu Profilaktyka chorób tarczycy u kobiet od 40. roku życia
Bardziej szczegółowoKlinika Endokrynologii [1]
Klinika Endokrynologii [1] Dane kontaktowe: tel. 41 36 74 181 fax 41 3456882 Kierownik kliniki: dr. hab. n. med. Aldona Kowalska (specjalista chorób wewnętrznych, specjalista medycyny nuklearnej, endokrynolog
Bardziej szczegółowoS T R E S Z C Z E N I E
STRESZCZENIE Cel pracy: Celem pracy jest ocena wyników leczenia napromienianiem chorych z rozpoznaniem raka szyjki macicy w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, porównanie wyników leczenia chorych napromienianych
Bardziej szczegółowoNowotwory złośliwe skóry. Katedra Onkologii AM w Poznaniu
Nowotwory złośliwe skóry Katedra Onkologii AM w Poznaniu Nowotwory złośliwe skóry Raki: rak podstawnokomórkowy rak kolczystokomórkowy rak płakonabłonkowy Czerniak Nowotwory złośliwe skóryrak podstawnokomórkowy
Bardziej szczegółowoPiotr Potemski. Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Szpital im. M. Kopernika w Łodzi
Piotr Potemski Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Szpital im. M. Kopernika w Łodzi VI Letnia Akademia Onkologiczna dla Dziennikarzy, Warszawa, 10-12.08.2016 1 Obserwowane są samoistne regresje zmian przerzutowych
Bardziej szczegółowoWytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011
Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki,
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 4 do zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki raka piersi
Program profilaktyki raka piersi 1 I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA PIERSI, zwanego dalej Programem. 1. Opis problemu zdrowotnego. Rak piersi jest najczęściej występującym
Bardziej szczegółowoPracownia Patologii Ogólnej i Neuropatologii, Katedra Pielęgniarstwa, Gdański Uniwersytet Medyczny
POZAGONADALNE I POZACZASZKOWE GUZY GERMINALNE (EXTRAGONADAL GERM CELL TUMOR) Ewa IŜycka-Świeszewska Pracownia Patologii Ogólnej i Neuropatologii, Katedra Pielęgniarstwa, Gdański Uniwersytet Medyczny 1.
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 7 czerwca 2019 r. Poz Rozporządzenie. z dnia 23 maja 2019 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 7 czerwca 2019 r. Poz. 1060 Rozporządzenie Ministra Zdrowia 1) z dnia 23 maja 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych
Bardziej szczegółowoBADANIA KONTROLNE CHORYCH NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE
BADANIA KONTROLNE CHORYCH NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE Marian Reinfuss CENTRUM ONKOLOGII ODDZIAŁ W KRAKOWIE OCENA WARTOŚCI CENTRUM ONKOLOGII ODDZIAŁ W KRAKOWIE PROWADZENIA BADAŃ KONTROLNYCH 1. długość przeŝycia
Bardziej szczegółowoDiagnostyka węzłów chłonnych (Lymph nodes assessment) Joanna Anioł
Diagnostyka węzłów chłonnych (Lymph nodes assessment) Joanna Anioł Joanna Anioł Wykształcenie: wyższe Studia na Wydziale Lekarskim Collegium Medium UJ w Krakowie 1989 1995 Kształcenie podyplomowe: Specjalizacja
Bardziej szczegółowoNowotwory złośliwe piersi - ryzyko zachorowania, zaawansowanie, przeŝycia pięcioletnie. Dolny Śląsk, Dolnośląskie Centrum Onkologii.
Nowotwory złośliwe piersi - ryzyko zachorowania, zaawansowanie, przeŝycia pięcioletnie. Dolny Śląsk, Dolnośląskie Centrum Onkologii. Przygotowali: Komitet ds. Epidemiologii Beata Hawro, Maria Wolny-Łątka,
Bardziej szczegółowoTaktyka leczenia operacyjnego raka tarczycy w oddziale chirurgicznym
Taktyka leczenia operacyjnego raka tarczycy w oddziale chirurgicznym Kąkol M., Romanowski S. Oddział Chirurgiczny Szpitala Kolejowego w Gdańsku, ul. Powstańców Warszawskich 2, 80-830 Gdańsk Korespondencja
Bardziej szczegółowoCentrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej (dawniej : Specjalistyczny Zespół Chorób Płuc i Gruźlicy)
Centrum Pulmonologii i posiada w swojej strukturze 8 oddziałów szpitalnych w tym Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej ( zamiennie - torakochirurgii) Oddział został utworzony w latach 50 tych ubiegłego stulecia
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 16
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 16 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 64-letnia kobieta leczona w powodu depresji. W
Bardziej szczegółowoPRZEWODNIK DYDAKTYCZNY I PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA KIERUNKU LEKARSKIM ROK AKADEMICKI 2016/2017
PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY I PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA KIERUNKU LEKARSKIM ROK AKADEMICKI 2016/2017 1. NAZWA PRZEDMIOTU: ULTRASONOGRAFIA TARCZYCY 2. NAZWA JEDNOSTKI (jednostek ) realizującej
Bardziej szczegółowoTyp histopatologiczny
Typ histopatologiczny Wiek Stopieo zróżnicowania nowotworu Typ I (hormonozależny) Adenocarcinoma Adenoacanthoma Naciekanie przestrzeni naczyniowych Wielkośd guza Typ II (hormononiezależny) Serous papillary
Bardziej szczegółowoRak prostaty męska sprawa. Dr med. Piotr Machoy
Rak prostaty męska sprawa Dr med. Piotr Machoy Wstęp Rocznie w Europie ok. 10% zgonów u mężczyzn z powodu chorób nowotworowych spowodowanych jest przez raka prostaty Rak prostaty (RS) jest jednym z trzech
Bardziej szczegółowoGuzy neuroendokrynne żołądka - klinika. Grażyna Rydzewska Klinika Gastroenterologii CSK MSWiA Warszawa
Guzy neuroendokrynne żołądka - klinika Grażyna Rydzewska Klinika Gastroenterologii CSK MSWiA Warszawa Guzy endokrynne żołądka 1% nowotworów narządu, 9% wszystkich tego typu w układzie pokarmowym 1-2 przypadki
Bardziej szczegółowoSpiS TreśCi chirurgia narządowa 51. nowotwory układu pokarmowego VII
Spis treści CHIRURGIA NARZĄDOWA... 1005 51. Nowotwory układu pokarmowego... 1007 51.1. Nowotwory przełyku Andrzej W. Szawłowski... 1007 51.1.1. Wstęp... 1007 51.1.2. Patologia... 1008 51.1.3. Rozpoznanie...
Bardziej szczegółowoAgencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji
Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji www.aotmit.gov.pl Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji nr 161/2015 z dnia 7 września 2015 r. o projekcie programu Lokalny
Bardziej szczegółowoPrzypadek kliniczny Akademia Żywienia w Onkologii. Małgorzata Misiak
Przypadek kliniczny Akademia Żywienia w Onkologii Małgorzata Misiak Pacjentka TP l.61 Wzrost 154 cm Wyjściowa masa ciała 47 kg BMI 19.8 Hb 9.8 g/dl; Lym 1.66 G/l TP 56.2 g/l; Alb 28.5 g/l; Prealb 14.0
Bardziej szczegółowoRak trzustki - chemioterapia i inne metody leczenia nieoperacyjnego. Piotr Wysocki Klinika Onkologiczna Centrum Onkologii Instytut Warszawa
Rak trzustki - chemioterapia i inne metody leczenia nieoperacyjnego Piotr Wysocki Klinika Onkologiczna Centrum Onkologii Instytut Warszawa RAK TRZUSTKI U 50% chorych w momencie rozpoznania stwierdza się
Bardziej szczegółowoI. STRESZCZENIE Cele pracy:
I. STRESZCZENIE Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest przewlekłym procesem zapalnym, powodującym postępujące i nieodwracalne włóknienie trzustki. Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń, prowadząc
Bardziej szczegółowoZałącznik do OPZ nr 8
Załącznik do OPZ nr 8 Lista raportów predefiniowanych Lp. Tytuł raportu Potencjalny użytkownik raportu 1. Lista chorych na raka stercza w zależności od poziomu antygenu PSA (w momencie stwierdzenia choroby)
Bardziej szczegółowoRak piersi to najpowszechniej występujący nowotwór kobiecy w Polsce czy nauka poznała przyczyny powstawania tego nowotworu?
Rak piersi to najpowszechniej występujący nowotwór kobiecy w Polsce czy nauka poznała przyczyny powstawania tego nowotworu? Wiele czynników na które mamy bezpośredni wpływ, zwiększa ryzyko zachorowania
Bardziej szczegółowoOdrębności diagnostyki i leczenia raka piersi u młodych kobiet
Odrębności diagnostyki i leczenia raka piersi u młodych kobiet Barbara Radecka Opolskie Centrum Onkologii Amadeo Modigliani (1884-1920) 1 Młode chore Kto to taki??? Daniel Gerhartz (1965-) 2 3 Grupy wiekowe
Bardziej szczegółowoDoustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi Żylna choroba zakrzepowozatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny
Bardziej szczegółowoCzy chore na raka piersi z mutacją BRCA powinny otrzymywać wstępną. Klinika Onkologii i Radioterapii
Czy chore na raka piersi z mutacją BRCA powinny otrzymywać wstępną chemioterapię z udziałem cisplatyny? Jacek Jassem Klinika Onkologii i Radioterapii Gdańskiego ń Uniwersytetu t Medycznego Jaka jest siła
Bardziej szczegółowoGUZY PODŚCIELISKOWE PRZEWODU POKARMOWEGO. (Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)) Anna Nasierowska-Guttmejer, Katarzyna Guzińska-Ustynowicz
Sformatowano GUZY PODŚCIELISKOWE PRZEWODU POKARMOWEGO (Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)) Anna Nasierowska-Guttmejer, Katarzyna Guzińska-Ustynowicz 1. Materiał chirurgiczny: przełyk, Ŝołądek, jelito
Bardziej szczegółowoOśrodki medyczne wykonujące procedury diagnostyczno-terapeutyczne powinny mieć następujące możliwości:
REKOMENDACJE KONSULTANTA KRAJOWEGO W DZIEDZINIE CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ ORAZ POLSKIEGO TOWARZYSTWA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ W ZAKRESIE DIAGNOSTYKI I LECZENIA CHORYCH NA RAKA JELITA GRUBEGO REKOMENDACJE
Bardziej szczegółowoUrologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki. Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa
Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa Nefrektomia Nefrektomia jest metodą umożliwiającą całkowite wyleczenie
Bardziej szczegółowoWydłużenie życia chorych z rakiem płuca - nowe możliwości
Wydłużenie życia chorych z rakiem płuca - nowe możliwości Pulmonologia 2015, PAP, Warszawa, 26 maja 2015 1 Epidemiologia raka płuca w Polsce Pierwszy nowotwór w Polsce pod względem umieralności. Tendencja
Bardziej szczegółowoNOWOTWORY SKÓRY. W USA około 20% populacji zachoruje nowotwory skóry.
NOWOTWORY SKÓRY Nowotwory skóry są zmianami zlokalizowanymi na całej powierzchni ciała najczęściej w miejscach, w których nastąpiło uszkodzenie skóry. Najważniejszym czynnikiem etiologicznym jest promieniowanie
Bardziej szczegółowoBIOPSJA OTWARTA KURS USG PIERSI RUTYNA CZY OSTATECZNOŚĆ? DR HAB. N. MED. DAWID MURAWA
BIOPSJA OTWARTA RUTYNA CZY OSTATECZNOŚĆ? KURS USG PIERSI DR HAB. N. MED. DAWID MURAWA ODDZIAŁ CHIRURGII OGÓLNEJ I MAŁOINWAZYJNEJ SZPITAL POMNIK CHRZTU POLSKI W GNIEŹNIE RODZAJE BIOPSJI CIENKOIGŁOWA (PCI,
Bardziej szczegółowosyndrome with angioedema and urticaria. Arch Dermatol; 2008 May;144(5):691-2
dr Ewa Paliczka-Cieślik - specjalista chorób wewnętrznych i endokrynologii PUBLIKACJE: A. Prace oryginalne opublikowane w całości: 1. Kukulska A, Krajewska J, Gawkowska-Suwińska M, Puch Z, Paliczka-Cieślik
Bardziej szczegółowoAnalysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn
Analiza powikłań infekcyjnych u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną leczonych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie Analysis of infectious complications inf children with
Bardziej szczegółowoSkale i wskaźniki jakości leczenia w OIT
Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT Katarzyna Rutkowska Szpital Kliniczny Nr 1 w Zabrzu Wyniki leczenia (clinical outcome) śmiertelność (survival) sprawność funkcjonowania (functional outcome) jakość
Bardziej szczegółowoRola laparoskopowa adrenalektomii w leczeniu pacjentów z neuroblastomadoświadczenia
Rola laparoskopowa adrenalektomii w leczeniu pacjentów z neuroblastomadoświadczenia trzech ośrodków. Marcin Łosin 1, Wojciech Korlacki 2, Przemysław Mańkowski 3, Maciej Murawski 1, Andrzej Grabowski 2,
Bardziej szczegółowoWARSZAWSCY LEKARZE ZASTOSOWALI NOWĄ METODĘ LECZENIA RAKA JAJNIKA
WARSZAWSCY LEKARZE ZASTOSOWALI NOWĄ METODĘ LECZENIA RAKA JAJNIKA..,WWW.MONEY.PL ( 00:00:00) www.money.pl/archiwum/wiadomosci_agencyjne/pap/artykul/warszawscy;lekarze;zastosowali;nowa;metode;leczenia;raka;j
Bardziej szczegółowoS YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne. Chirurgia i onkologia 2/2
Kod NKO(nz)ChirOnk modułu Rodzaj modułu Wydział PUM Kierunek studiów Specjalność Poziom studiów S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) Nazwa modułu I nforma cje ogólne Chirurgia i onkologia 2/2 Obowiązkowy Lekarsko-Stomatologiczny
Bardziej szczegółowoSTRESZCZENIE Wstęp: Celem pracy Materiały i metody:
STRESZCZENIE Wstęp: Dzięki poprawie wyników leczenia przeciwnowotworowego u dzieci i młodzieży systematycznie wzrasta liczba osób wyleczonych z choroby nowotworowej. Leczenie onkologiczne nie jest wybiórcze
Bardziej szczegółowoEpidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę?
Epidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę? Piotr Ponikowski Klinika Chorób Serca Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Ośrodek Chorób Serca Szpitala Wojskowego we Wrocławiu Niewydolność
Bardziej szczegółowoRak rdzeniasty tarczycy badania i obserwacje dzieci z rodzin ryzyka
Praca oryginalna Endokrynol. Ped. 2017.16.1.58:19-24 DOI: 10.18544/EP-01.16.01.1659 Original Paper Pediatr. Endocrinol. 2017.16.1.58:19-24 Rak rdzeniasty tarczycy badania i obserwacje dzieci z rodzin ryzyka
Bardziej szczegółowoOptimization of 131 I ablation in patients with differentiated thyroid carcinoma: comparison of early outcomes of treatment with 100 mci versus 60 mci
/ORIGINAL PAPERS Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 57; Numer/Number 4/2006 ISSN 0423 104X Optimization of 131 I ablation in patients with differentiated thyroid carcinoma:
Bardziej szczegółowoRak rdzeniasty tarczycy u dzieci
Wspó³czesna Onkologia (2005) vol. 9; 4 (161 165) Zdecydowana wiêkszoœæ przypadków raka tarczycy ma charakter sporadyczny. Rak rdzeniasty tarczycy (RRT) jest najczêœciej wystêpuj¹c¹ postaci¹ dziedziczn¹
Bardziej szczegółowoRola i zakres limfadenektomii w raku pęcherza moczowego
Tomasz Borkowski Department of Urology Medical University of Warsaw Rola i zakres limfadenektomii w raku pęcherza moczowego VII Pomorskie spotkanie Uroonkologiczne Rak pęcherza moczowego Henry Gray (1825
Bardziej szczegółowoRak tarczycy najwa niejsze zasady diagnostyki i leczenia w œwietle aktualnych Rekomendacji Polskiej Grupy ds. Nowotworów Endokrynnych
Rak tarczycy najwa niejsze zasady diagnostyki i leczenia w œwietle aktualnych Rekomendacji Polskiej Grupy ds. Nowotworów Endokrynnych Thyroid cancer principles in diagnosis and treatment according to current
Bardziej szczegółowoLECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N
Załącznik nr 42 do zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu: LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N 25.8 Inne zaburzenia
Bardziej szczegółowo