cosmetic wydanie polskie aesthetic medicine & dentistry _Opis przypadku Przywracanie harmonii uśmiechu _Praktyka Digital Smile Design

Transkrypt

1 Vol ISSN Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) international magazine of aesthetic medicine & dentistry wydanie polskie _Opis przypadku Przywracanie harmonii uśmiechu _Praktyka Digital Smile Design _Wydarzenia Kursy praktyczne Art Oral

2

3 Od wydawcy Drodzy Czytelnicy! Witam Was bardzo serdecznie wraz z całym zespołem DTI po wakacyjnej przerwie! Najwyższy czas przygotować się merytorycznie na powakacyjny najazd pacjentów domagających się natychmiastowej poprawy swojego uśmiechu i upiększenia wyglądu. Wybraliśmy dla Was kilka ciekawych i użytecznych artykułów, które zawierają wartościowe wskazówki. Każdy z nas potrafi zdiagnozować i wybrać procedurę kliniczną. Procedur jest wiele. W zasadzie możemy się zgodzić, że różnorodne problemy możemy rozwiązać przeróżnymi metodami. Poza umiejętnością diagnozowania i zastosowania odpowiedniej procedury klinicznej, musimy opanować jednak sztukę zrozumienia charakteru pacjenta i poznać jego oczekiwania. Dlaczego? Ponieważ mamy kontakt z coraz bardziej świadomymi pacjentami. Zatem, jak mamy osiągnąć maksymalny efekt estetyczny w rozległym leczeniu protetycznym i jak naszą wizję pogodzić z oczekiwaniami pacjenta? Na te pytania stara się odpowiedzieć autor artykułu na temat wkładów koronowo-korzeniowych w aspekcie efektu estetycznego leczenia protetycznego. Zapraszam również do lektury kolejnej części artykułu dotyczącego diagnostyki, protetyki i komunikacji z ostatecznym finałem leczenia. Jest to kontynuacja artykułu z pierwszego tegorocznego numeru. W tym numerze znajdą Państwo też praktyczny artykuł poświęcony technikom planowania i kreowania uśmiechu dzięki zastosowaniu technik cyfrowych. Jak okiełznać nowoczesność w naszej praktyce pokazuje w praktyczny sposób autor artykułu dotyczącego zastosowania Digital Smile Design w codziennej pracy. Jak połączyć to z promocją naszej praktyki i wykorzystać swoistą modę na nowoczesność? W końcu w czym tkwi sukces metody Digital Smile Design? Czy ta moda ma przyszłość? Przygotowaliśmy także artykuł dotyczący zagadnień prawnych w stomatologii. Kiedy możemy odmówić leczenia pacjentowi? W naszej pracy powinno nam przyświecać służenie zdrowiu i leczeniu. Udzielanie pomocy wynika z charakteru naszego profesji. Gdzie jest jednak granica etyki zawodowej? Czy mamy prawo odmówić leczenia, jeśli mamy ku temu moralne powody? Na koniec krótki przegląd historii medycyny estetycznej i dział dotyczący stylu życia. Mam nieodparte wrażenie, że zbyt często zapominamy się w tym wszystkim, co robimy. Zapominamy, że poza pracą, mamy też życie. Prawdziwe życie. Piszemy o pasji i dobrym smaku. Bo dobrego smaku też się można uczyć. Bo nasza praca to połączenie estetyki, kunsztu i wiedzy. I dlatego to musi towarzyszyć naszej codzienności! Miłej lektury! Dr med. dent. Zbigniew Piankowski 2_2014 3

4 Spis treści _ Od diagnostyki do protetyki_06 DSD w praktyce lekarza dentysty_18 Wypełniacze skóry_28 Od wydawcy 03 Drodzy Czytelnicy! Opis przypadku _Przywracanie harmonii uśmiechu 06 Od diagnostyki do protetyki współpraca, komunikacja, realizacja. II etap leczenia _Maciej Dominik Drosd, Bartosz Troczyński Praktyka _DSD 18 Praktyczne sposoby zastosowania Digital Smile Design w codziennej pracy lekarza dentysty _Tomasz Rozwadowski _Rozległe leczenie protetyczne 22 Wkłady koronowo-korzeniowe a ostateczny wynik estetycznego leczenia protetycznego _Maciej Mikołajczyk Opinie _Medycyna estetyczna 28 Wypełniacze skóry rozwój rynku preparatów _Marianne Wolters Prawo _Odmowa leczenia 34 Kiedy lekarz dentysta może pacjentowi powiedzieć NIE? _Daria Wierzbińska Wydarzenia _Kursy praktyczne 36 Szkolenia Art Oral w nowej formie _Adrian Jebara Lifestyle _Nurkowanie 38 Deep blue sea, czyli pasjonująca głębia morza _Marek Waszkiewicz _Moda i styl 41 Stylu można się nauczyć _Rozmowa z Agnieszką Świst-Kamińską Informacje _Produkty 42 Informacje o produktach 44 O wydawcy Zdjęcie na okładce wykorzystano dzięki uprzejmości firmy DMG GmbH. 4 2_2014

5 Lasery stomatologiczne Er:YAG i Nd:YAG do zabiegów na tkankach twardych i miękkich Zastosowania: Stomatologia zachowawcza Stomatologia dziecięca Zabiegi PERIO - TwinLight TM Zabiegi ENDO - TwinLight TM Leczenie nadwrażliwości zębów Wybielanie zębów - TouchWhite TM Leczenie chrapania - NightLase TM Medycyna estetyczna Chirurgia tkanek twardych i miękkich litemedics Najlepszy laser diodowy w swojej klasie Zastosowania: chirurgia tkanek miękkich dezynfekcja kanałów Endo dezynfekcja kieszonek Perio zabiegi biostymulacyjne Wybielanie zębów dystrybucja w Polsce: Btl Polska sp. z o.o., ul. leonidasa 49, Warszawa, tel , btlnet@btlnet.pl lider NA RYNKU laserów stomatologicznych W POlsce

6 Opis przypadku _ Przywracanie harmonii uśmiechu Od diagnostyki do protetyki współpraca, komunikacja, realizacja II etap leczenia Autorzy_ Maciej Dominik Drosd i Bartosz Troczyński _Pacjent zgłosił się do leczenia z powodu pogorszenia estetyki uśmiechu. Zauważył stopniowy ubytek długości zębów siecznych, co odbierał jako wizualne objawy starzenia oraz narastające objawy dysfunkcji narządu żucia w postaci epizodów zgrzytania, zaciskania oraz trzasków w stawie skroniowo- -żuchwowym. W wywiadzie i badaniu nie stwierdzono przeciwwskazań do leczenia. Pierwszy etap leczenia pacjenta opisano w nr 1/2014 wyd. polskie Cosmetic. International magazine ofaestheticmedicine&dentistry. _Gabinet Po zacementowaniu uzupełnień docelowych (co opisano w poprzedniej części artykułu), w łuku górnym przeprowadzono korektę zwarcia. W żuchwie pozostawiono długoczasowy mock-up z materiału Luxatemp Star (DMG), (Ryc.1 i 2). Walory wytrzymałościowe i estetyka materiału po kilkutygodniowym okresie użytkowania nie budziły zastrzeżeń. Utrzymanie mock-up w ustach pozwoliło także na utrzymanie i utrwalenie sytuacji okluzyjnej wypracowanej podczas deprogramacji i utrwalanej przez noszenie uzupełnień tymczasowych. Metoda ta absolutnie zwiększa poziom bezpieczeństwa leczenia i pozwala uniknąć błędów typowych dla schematu leczenia obu łuków w tym samym czasie, gdzie często pojawia się problem utraty modelu okluzji. Procedurę rozpoczyna kolejna korekta zwarcia wraz ze sprawdzeniem modelu ruchów pro- i laterotruzyjnych. Następnie pobrany został wycisk sytuacyjny materiałem StatusBlue (DMG) i Honigum Light (DMG) Kolejnym etapem jest preparacja. Uwzględniając minimalny zakres preparacji zastosowano znieczulenie miejscowe, nasiękowe Septanest (Septodont). Niezmiernie ważne jest stosowanie preparacji etapowej. Po każdym z etapów pobierany jest rejestrat okluzyjny, by uniknąć przesunięć łuków przy późniejszej artykulacji modeli. Schemat, zakres i narzędzia do preparacji były identyczne jak w przypadku łuku górnego (patrz: część 1). Zaplanowano licówki ceramiczne w odcinku przednim oraz nakłady ceramiczne w odcinku bocznym, więc grani- Ryc. 1 Ryc _2014

7 Opis przypadku _ Przywracanie harmonii uśmiechu Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 ce preparacji ustalono dodziąsłowo w odcinku przednim i nieznacznie naddziąsłowo w odcinku bocznym. W opisanym przypadku preparację rozpoczęto od odcinka przedniego. Po zakończeniu selektywnej preparacji filarów od 43 do 33, sprawdzono ilość miejsca w wymiarze pionowym i pobrano częściowy rejestrat okluzyjny LuxaBite (DMG), (Ryc. 3-5). Następnie wypreparowano kwadrant 34 do 37. Sprawdzono poprawność preparacji i zasięg w wymiarze pionowym oraz ponownie pobrano fragmentaryczny rejestrat zwarciowy LuxaBite (DMG), (Ryc. 6-11). Finalnie dokończono preparację łuku żuchwy, ostatecznie opracowano filary dyskami soflex i uzupełniono fragmentaryczny rejestrat materiałem LuxaBite (DMG), uzyskując kompletną sytuację okluzyjną zgodną z modelem wynikającym z pomiaru relacji centralnej (Ryc ). Ryc. 7 Ryc. 8 2_2014 7

8 Opis przypadku _ Przywracanie harmonii uśmiechu Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc _2014

9 Opis przypadku _ Przywracanie harmonii uśmiechu Ryc. 17 Ryc. 18 Tak przeprowadzona procedura gwarantuje uniknięcie błędów na etapie artykulacji modeli roboczych. Tuż po preparacji, zanim dojdzie do dehydratacji filarów, przy użyciu kolornika Vita i fotografii dentystycznej ustalono ich kolor (Ryc. 15). Podobnie jak w łuku górnym, wyciski pobrano masą Honigum Mono (DMG) i Honigum Light (DMG), wykorzystując reologiczne właściwości masy light. Przy użyciu dmuchawki dentystycznej zaaplikowano masę light, umożliwiając absolutnie szczelne pokrycie powierzchni filarów. Pozwala to uzyskać idealny wycisk pozbawiony artefaktów, bąbelków powietrza i pustych przestrzeni w podcieniach (Ryc. 16 i 17). Wycisk na model przeciwzgryzu pobrano masą StatusBlue (DMG) i Honigum Light (DMG). Pozwala to kilka razy odlać model bez powielania oraz zachować wycisk do końca leczenia. Tak pobrany wycisk przede wszystkim umożliwia uzyskanie absolutnie gładkiej powierzchni okluzyjnej na filarach w modelu roboczym (Ryc. 18). Wg identycznej jak w łuku górnym procedury, używając indeksów silikonowych i materiału Luxatemp Star (DMG), wykonano szczelne, dokładne i estetyczne uzupełnienia 6 Months Clinical Masters Program in Advanced Implant Aesthetics 17 July 2014 to 22 November 2014, a total of 12 days of intensive live training with the Masters in Como (IT), Barcelona (ES), Munich (DE) Live surgery and hands-on with the masters in their own institutes plus online mentoring and on-demand learning at your own pace and location. Learn from the Masters of Advanced Implant Aesthetics: Filary kondycjonowano preparatem Gluma- Desentitizer (Kulzer). Registration information: 17 July 2014 to 22 November 2014 a total of 12 days in Como (IT), Barcelona (ES), Munich (DE) Curriculum fee: 11,900 Details on contact us at tel.: request@tribunecme.com Collaborate on your cases and access hours of premium video training and live webinars University of the Pacific you will receive a certificate from the University of the Pacific Latest ipad with courses all registrants receive an ipad preloaded with premium dental courses ADA CERP 100 C.E. CREDITS Ryc. 19 Tribune America LLC is the ADA CERP provider. ADA CERP is a service of the American Dental Association to assist dental professionals in identifying quality providers of continuing dental education. ADA CERP does not approve or endorse individual courses or instructors, nor does it imply acceptance of credit hours by boards of dentistry. 2_2014 9

10 Opis przypadku _ Przywracanie harmonii uśmiechu tymczasowe. Zabezpieczono je preparatem Luxatemp-Glaze&Bond (DMG) oraz przeprowadzono korektę okluzyjną (Ryc ). Komplet wycisków rejestratów i dokumentację fotograficzną przekazano do laboratorium. Ryc. 20 Ryc. 21 _Laboratorium Przebieg wspólnej pracy był bezproblemowy i zgodny z zaplanowaną procedurą. Dzięki niej i zrozumieniu potrzeb leczenia przez wszystkich uczestników, osiągnięto bardzo dobry efekt zarówno estetyczny, jak i funkcjonalny. Nie bez znaczenia było użycie właściwych materiałów. 2 komplety wycisków z masy Honigum Mono + Honigum Light oraz StatusBlue + Honigum Light pozwoliły technikowi sprawdzić każdy detal preparacji i dokonać właściwej kontroli gotowej pracy na modelach mistrzowskich przed osadzeniem w jamie ustnej. Precyzyjnie pobrany kęs zwarciowy z materiału LuxaBite (DMG) był efektem 3 etapów wykonania w trakcie postępu preparacji. Dzięki jego etapowemu uzupełnianiu nie utra- cono wypracowanej i przetestowanej na temporarium, wykonanego z materiału Luxatemp Star (DMG) pozycji. Podkreślić należy, że materiał LuxaBite jest materiałem całkowicie twardym, stabilnym i pasywnym na modelach i jest to zdecydowanie najlepszy materiał do rejestracji zgryzu, z jakim zetknęli się wykonawcy pracy. Po osadzeniu pracy pacjent nie wyczuwał absolutnie żadnej różnicy w stosunku do temporarium użytkowanego wcześniej przez parę tygodni. Wiąże się to również z pracą w artykulatorzeartex CR wg łuku twarzowego Artex (AmannGirrbach), a przede wszystkim ze sposobem rejestracji żuchwy do szczęki w pozycji deprogramacji mięśniowej przeprowadzonej w tym przypadku za pomocą deprogramatora Sliding Guide tej samej firmy. Ryc. 1lab Ryc. 2lab Ryc. 3lab Ryc. 1lab i 2lab_Otrzymany z kliniki twardy kęs z materiału Luxabite został pasywnie dopasowany do modeli, a ta jego część, która nie była konieczna do użycia, została wycięta w celu lepszej kontroli złożenia modeli. Ryc. 3lab_Dzięki idealnemu ułożeniu, modele zostały właściwie zaartykułowane w artykulatorzeartex CR, który pozwolił na kontrolę w pełnym zakresie ruchów, w tym również położenia retruzyjnego. 10 2_2014

11 Opis przypadku _ Przywracanie harmonii uśmiechu Ryc. 4lab_Modele wraz z pozycją w artykulatorze zostały zeskanowane w systemie CeramillAmann&Girrbach. Praca pod kontrolą okluzyjną była możliwa dzięki wykorzystaniu wirtualnego artykulatora. Na zębach przednich ze względów estetycznych zaplanowano licówki z ceramiki skaleniowej Antagon-Dentsply, napalane na masie ogniotrwałej.na zęby boczne, ze względu na niezawodność i trwałość okluzyjną monolityczne korony e.max (IvoclarVivadent). Ryc. 4lab Ryc. 5lab Ryc. 6lab Ryc. 7lab Ryc. 5lab-7lab_Licówki ceramiczne w odcinku przednim napalone zostały podobnie jak łuku górnym na modelu anatomicznym, który pozwala na lepszą niż modele dzielone klasycznie, kontrolę profilu wyłaniania i dopasowanie do tkanek miękkich. Po usunięciu masy osłaniającej z wnętrza licówek są one gotowe do dopasowania na model mistrzowski. Ryc. 8lab-11lab_Po obróbce, zęby boczne z ceramiki e.max zostały wyglazurowane i delikatnie ucharakteryzowane farbami. Kontrola okluzyjna folią Bausch o grubości 8 mikr. potwierdziła właściwy rezultat. Równomierne policzkowe kontakty w odcinkach bocznych i minimalnie odciążone w C.O. zęby przednie. Ryc. 8lab Ryc. 10lab Ryc. 9lab Ryc. 11lab 2_

12 Opis przypadku _ Przywracanie harmonii uśmiechu Pozycja żuchwy ustalona w C.R. była naturalnie inna niż prezentowana przez Pacjenta pozycja C.O. Dzięki zastosowaniu tej pierwszej do rekonstrukcji wysokości, uniknięto zbaczania żuchwy przy maksymalnym zaguzkowaniu. Komfort pacjenta zwiększył się radykalnie w stosunku do sytuacji początkowej, a wspólna praca zespołu zakończyła się sukcesem. Uzupełnienie tymczasowe funkcjonowało bez zarzutu podczas etapów laboratoryjnych. Pacjent nie zgłaszał także nadwrażliwości. Ryc. 12lab Ryc. 13lab Ryc. 14lab Ryc. 12lab-14lab_Właściwa i bezpieczna funkcja to doprzednie jednoczesne prowadzenie na obu siekaczach centralnych oraz prowadzenia laterotruzyjne na kłach. Po osadzeniu pracy w jamie ustnej przeprowadzono taką samą kontrolę. Efekt był zgodny z założeniami zaplanowanymi na początku leczenia i przetestowany już na wax-up ach i mock-up ach w jamie ustnej w poprzednich fazach leczenia. Ryc. 15lab Ryc. 16lab Ryc. 15lab-17lab_ Dopasowanie pracy na modelu mistrzowskim poprzedza wędrówka pracy przez komplet różnych modeli przygotowanych z 2 pobranych do tego celu wycisków precyzyjnych. Dzięki temu praca po osadzeniu nie wymaga korekt lub potrzebne jest jedynie kosmetyczne doprecyzowanie. Ryc. 17lab 12 2_2014

13 content _ magazine P R O F E S S I O N A L M E D I C A L C O U T U R E EXPERIENCE OUR ENTIRE COLLECTION ONLINE 2_

14 Opis przypadku _ Przywracanie harmonii uśmiechu _Gabinet Podczas kolejnej wizyty klinicznej, w znieczuleniu nasiękowym zdemontowano uzupełnienia tymczasowe. Wg procedury dla materiału Esthetic (Kuraray), osadzono uzupełnienia docelowe w żuchwie. Usunięto nadmiar cementu (Ryc ). Wykonano korektę zwarciową i oddano szynę ochronną gładkopowierzchniową typu Nightguard na Ryc. 22 Ryc. 23 Ryc. 24 Ryc. 24 łuk górny. Wyznaczono wizyty kontrolne po 1, 2, 4 i 16 tygodniach. Leczenie zakończono pełnym sukcesemzarówno pod względem estetycznym, jak i funkcjonalnym. Pacjent jest w pełnie usatysfakcjonowany. Stan przed leczeniem pokazano na rycinach 26 i 27, po leczeniu: na rycinach _ Ryc. 26 Ryc _2014

15 content _ magazine Honigum. Łącząc przeciwieństwa. Tworzenie mas wyciskowych wiąże się najczęściej z pewnymi kompromisami. Reologiczne właściwości stabilności stoją zazwyczaj na drodze dobrej płynności. Honigum od DMG połączył te sprzeczności. Dzięki unikalnej aktywnej matrycy reologicznej, Honigum osiągnął efe Pr r r e d Pr o d najwyższe noty w obu tych dziedzinach. Z ogromną satysfakcją informujemy, że nawet instytut badawczy»the Dental Advisor«docenił ten fakt: spośród 50 różnych mas VPS to Honigum właśnie otrzymał najlepszą»ocenę kliniczną«. ucts 2_2014 * The Dental Advisor, Vol. 23, No. 3, p

16 Opis przypadku _ Przywracanie harmonii uśmiechu Ryc. 28 Ryc. 29 Ryc. 30 Ryc. 31 _autor Dr Maciej Drosd ukończył studia stomatologiczne w AMG w 1997 r., w 2008 r. uzyskał tytuł specjalisty protetyki stomatologicznej. Następnie ukończył prestiżowe studia podyplomowe na Uniwersytecie we Frankfurcie, uzyskując tytuł implantologa. Nieprzerwanie od 2005 r. prowadzi wykłady i szkolenia. Jako konsultant naukowy prowadził wykłady dla HerausKulzer, DMG, AstraTech, Ab-dental w Polsce, Europie i USA. Jest członkiem PASE, zainteresowania zawodowe: stomatologia estetyczna i implantologia. kontakt: Klinika stomatologii estetycznej ul. Storczykowa 2, Toruń Tel.: (56) ul. Starodębska 8, Włocławek Tel.: (56) implant@drosd.pl _autor Tech. dent. Bartosz Troczyński od 1998 r. prowadzi Natrodent Laboratorium Protetyczne. Długoletnia praca w bezpośrednim kontakcie z lekarzami i pacjentami zaowocowała profesjonalną wiedzą z zakresu rozwiązywania trudnych sytuacji protetycznych i prowadzenia przypadku od zaplanowania do uzupełnienia. Jego specjalizacja to odbudowa estetyki uśmiechu i funkcji narządu żucia. Prowadzi też szkolenia autorskie dla dentystów i techników z komunikacji i planowania pracy w postępowaniu protetycznym, artykulacji, ceramiki oraz licówek i innych uzupełnień estetycznych. kontakt: Natrodent Laboratorium Protetyczne B. Troczyński, P. Nagadowski Sp. J Łódź, ul. Wierzbowa 46/48. tel.: , ; lab@natrodent.pl _2014

17 content _ magazine 2_

18 Praktyka _ DSD Praktyczne sposoby zastosowania Digital Smile Design w codziennej pracy lekarza dentysty Autor_Tomasz Rozwadowski Ryc. 1_Przygotowując prezentację dedykowaną pacjentowi, bardzo ważne jest wykonanie odpowiednich zdjęć. Materiał obrazowy powinien zawierać fotografie twarzy pacjenta oraz jego zębów. Zdjęcia twarzy wpływają na całościowe postrzeganie aparycji. Pamiętając twarz, pamiętamy człowieka oraz lepiej zapamiętujemy jego przypadek. _Digital Smile Design to nowość na polskim rynku usług stomatologicznych, która coraz śmielej puka do polskich gabinetów dentystycznych. Metoda rodem z gorącej Brazylii staje się nie tylko narzędziem prosprzedażowym, lecz przede wszystkim wszechstronnym instrumentem organizującym pracę lekarzy, techników i szerokiego grona specjalistów z dziedziny stomatologii. W czym tkwi fenomen Digital Smile Design? Czy to sezonowa moda, czy nowa jakość, która zmieni dentystyczny fach? Digital Smile Design to koncept stworzony przez dr. Christiana Coachmanna światowej sławy specjalistę stomatologii estetycznej, współpracującego z inż. Livio Yoshinaga. Wykorzystując osiągnięcia współczesnej stomatologii estetycznej wraz z możliwościami dzisiejszej technologii, DSD przyniosło nową jakość. Mówiąc o DSD, należy pamiętać o 2 aspektach: komunikacji z pacjentem oraz zespołem techników i innych specjalistów z dziedziny stomatologii. Dla tych drugich Digital Smile Design to innowacja, która nie tylko pomaga współpracować z pacjentami, ale przede wszystkim porządkuje, ułatwia i zdecydowanie uspokaja codzienne zmagania na polu pracy szeroko rozumianej stomatologii. Celem każdego dentysty jest leczenie, jednak chcemy je wykonywać sprawnie i efektywnie. Bazując na poczcie elektronicznej czy telefonie, jakość pracy lekarza z technikiem dentystycznym bywa różna _Praca z DSD rok doświadczeń, tygodnie podsumowań Patrząc z perspektywy czasu, bez wahania mogę powiedzieć, że Digital Smile Design ma co najmniej 2 twarze. Jedną z nich są szczere, pełne pozytywnych emocji zachowania moich pacjentów, którzy dzięki DSD spełniają marzenie o pięknych zębach. Druga to codzienna praca zarówno w zakresie stomatologii estetycznej, jak i współpracy protetycznej, ortodontycznej, periodontycznej i innych. Sam uśmiech to symulacja komputerowa końcowego efektu, do którego możemy przygotować efektowny mock-up. Dla mnie jednak DSD to coś więcej. Prezentacja finalnego efektu stanowi wierzchołek góry lodowej skrywającej potężne narzędzie pracy, język komunikacji na wielu płaszczyznach stomatologii, pomiędzy różnymi jej dziedzinami. Ryc _2014 _Rola Digital Smile Design w protetyce W praktyce protetycznej Digital Smile Design wykorzystuję najczęściej do współpracy z technikiem oraz laboratorium. Każda praca protetyczna ma swoją odrębną prezenta-

19 Praktyka _ DSD Ryc. 2 Ryc. 3 cję, w której jesteśmy w stanie wraz z technikiem zawrzeć bardzo wiele elementów: nasze komentarze, zdjęcia, skany. W tym obszarze Digital Smile Design jest procedurą, która wpływa na kompleksowość współpracy, nie zajmując tak naprawdę więcej czasu, a nawet go skracając. Prezentacja DSD stanowi platformę komunikacji. To nasz blat roboczy, który zawiera wszystkie zdjęcia twarzy pacjenta wykonane en face i z boku oraz wewnątrzustne, radiogramy, zdjęcia rtg, zdjęcia tomografii komputerowej, skany z programów 3D z laboratorium. Mając wszystkie te elementy w jednym pliku, leczenie oraz praca poszczególnych osób jest po prostu łatwiejsza, a przypadek zrozumiały pod względem specyfiki, zakresu leczenia, oczekiwań lekarza, ale i pacjenta. Nie każdy pacjent potrzebuje pełnej analizy DSD, ale wielu potrzebuje prac protetycznych. Prezentacja daje maksimum informacji na temat danego przypadku. Kompleksowe podejście pozwala tworzyć plan leczenia, który jest dużo bardziej czytelny dla zespołu pracującego nad danym przypadkiem. Jest on również zrozumiały dla pacjenta, z którym lekarz współpracuje i którego informuje na bieżąco o zakresie leczenia i możliwościach. Dzieje się to za sprawą technik wizualnych. Poprzez rzetelnie sporządzoną dokumentację możemy lepiej się komunikować. Tego typu analizy są przydatne również dla innych specjalistów. Prezentacja staje się wiodącym dokumentem, który wraz z leczeniem pacjenta jest aktualizowany przez zespół. W mojej praktyce dostrzegam bardzo dużą poprawę w zakresie uzyskiwania efektów współdziałanie z technikami dentystycznymi staje się bardziej owocne, udaje się za pierwszym podejściem wykonać zlecenie nie wymagające poprawek. Czyż to nie oszczędność czasu? _Współpraca między specjalistami odległość nie gra roli Protetyka to jedna z dziedzin, gdzie Digital Smile Design spełnia ważną rolę w komunikacji. Jednak te same mechanizmy możemy z powodzeniem przenieść na pracę z innymi specjalistami. Periodontolog także musi dokładnie wiedzieć, jakie leczenie jest niezbędne, byśmy mogli przejść do kolejnego etapu pracy. I w tym przypadku prezentacja pokazuje dokładnie, gdzie i co należy wyrównać. Specjalista periodontologii, otwierając prezentację i widząc nasze Ryc. 2_Wykonanie mock-up u to zwieńczenie planowania leczenia. Jest to zawsze moment, który wpływa zarówno na emocje, jak i motywację pacjenta do podjęcia wyzwania decyzji o leczeniu. Często jest ono procesem, który wymaga czasu. Mock-up należy wykonywać tylko wówczas, kiedy układ zębów pacjenta na to pozwala, ich obrys jest mniejszy niż docelowy kształt rekonstrukcji. Nie należy go robić za wszelką cenę, na siłę, gdyż możemy wówczas wywołać niepokój pacjenta lub zrazić go do podjęcia współpracy. Ryc. 3_Przykład współpracy opartej na jasnej i rzetelnej komunikacji laboratorium z lekarzem prowadzącym leczenie. Technik przesłał zdjęcie wewnątrzustne (było ono zawarte w poprzednich slajdach, które przesyłałem), zdjęcie modelu i skan 3D oraz uwagi do pracy. W codziennej praktyce uczę techników korzystania z dobrodziejstwa, które przyniosło nam DSD. Tego typu slajd stanowi dla mnie nie tylko komplet informacji, ale przede wszystkim pozwala na szybką analizę widzę dokładnie poszczególne elementy, dlatego też łatwiej jest mi weryfikować przesłane informacje oraz udzielać precyzyjnych odpowiedzi i sugestii dotyczących dalszego kierunku wspólnych działań. 2_

20 Praktyka _ DSD _Digital Smile Design to język komunikacji Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 4_Materiał prezentuje wyniki analizy estetycznej, które zostały przesłane w trakcie leczenia ortodontycznego. Ortodonta, patrząc na slajd, widzi dokładnie, jakie są potrzeby w zakresie leczenia ortodontycznego. Przesyłając slajd, mam pewność, że specjalista zobaczy cel wspólnych działań oraz lepiej wyobrazi sobie efekt leczenia. Ryc. 5_Slajd prezentuje pełne dane dla technika na etapie zlecania pracy. Na jednym slajdzie prezentujemy zdjęcia wewnątrzustne, które ukazują konkretne miejsce leczenia, zdjęcie rtg oraz krótki komentarz w postaci opisu, ale i nagranie mojej wypowiedzi na temat przypadku i oczekiwań dotyczących zakresu pracy technika. 20 2_2014 pomiary, może sam pracować obecność lekarza prowadzącego jest zbędna. Pytam zatem ponownie o oszczędność naszego czasu. Jest ogromna! Digital Smile Design umożliwia konsultacje world-wide. A to oznacza, że odległość pomiędzy specjalistami nie stanowi żadnego problemu. Jesteśmy w stanie szybko i prosto udostępnić prezentację osobie, która znajduje się w innym kraju lub nawet na innym kontynencie. W prezentacji dodatkowo możemy zawrzeć filmy wideo nie musimy pisać. Często wystarczy zaledwie minuta, by przekazać wszystkie informacje. To kolejny element ułatwiający pracę i skracający jej czas. Czy warto robić tego typu konsultacje? Tak! Nagrana wypowiedź naszego współpracownika wzbogaca naszą pracę i stanowi przekaz dla pacjenta. Można ją zaprezentować pacjentowi, który nie tylko zauważy, że konsultujemy jego leczenie, ale film niejako zwolni nas z tłumaczenia pacjentowi procesu leczenia zrobi to w naszym imieniu specjalista współprowadzący pacjenta. Obraz pracy zespołowej korzystnie wpływa na budowanie relacji z pacjentem, który dostrzega, że jest leczony kompleksowo przez profesjonalistów z różnych dziedzin stomatologii. Jak ten język zastosować w swojej praktyce, dla lepszego efektu, ale i oszczędności czasu? Wcale nie jest to trudne, choć wymaga przyswojenia kanonu zasad pracy z DSD. Prowadząc klinikę dostrzegam, że samo leczenie pacjentów wcale nie jest najtrudniejsze, a najwięcej frustracji wynika z komunikacji, czy raczej jej nieudolności. Digital Smile Design pozwala wyeliminować nieporozumienia, ale niweluje też sytuacje stresogenne. Przygotowanie pięknego uśmiechu za pomocą DSD stanowi niewielki tylko ułamek tego, czym jest to narzędzie oraz jakie niesie ze sobą praktyczne rozwiązania. Uśmiech to prezentacja dla pacjenta, która w głównej mierze stanowi element prosprzedażowy, czy wręcz ofertę leczenia prowadzącego do konkretnych korzyści takich, jak: piękny uśmiech, atrakcyjny wygląd, lepsze samopoczucie, większa pewność siebie, a nawet sukces zawodowy. Elementy, które wpływają na szybkość i łatwość w komunikacji pomiędzy różnymi specjalistami oraz technikami dentystycznymi to nowa jakość w naszej codziennej pracy, która wcale nie musi być pasmem poprawek protetycznych, ale stanowić może owocną współpracę przebiegającą w komfortowych warunkach, bowiem każdy doskonale wie, co ma robić. _Metody stosowania Digital Smile Design co wybrać? Kiedy rozpoczynałem przygodę z tym narzędziem, były dostępne jedynie programy prezentacyjne. Programy typu Photoshop czy Gimp to programy graficzne, które mimo iż są bardzo profesjonalne, to jednak nie pozwalają na szybkie i sprawne dzielenie się materiałami z innymi współpracownikami. DSD z powodzeniem można wykonywać na powszechnie nam znanych programach takich, jak Power Point czy Keynote. Pojawiły się również specjalistyczne programy do obróbki DSD, np. Smile Designer Pro. Postęp w narzędziach do pracy z DSD doszedł do momentu, w którym nawet na ipadzie możemy wykonać DSD. Który program jest najlepszy do codziennej pracy? Moim zdaniem, zdecydowanie najłatwiej pracuje

21 Praktyka _ DSD Ryc. 6_Slajd prezentuje kontrolę łącznika w trakcie wykonywania pracy. Dzięki współpracy z wykorzystaniem slajdów mogę przesłać do laboratorium nie tylko zdjęcia prezentujące aktualne postępy w leczeniu, ale i skonsultować się z technikiem dzięki dołączonemu nagraniu. Wideo w prezentacjach to idealne zastępstwo dla słowa pisanego nagranie pozwala mi w ciągu zaledwie kilku minut przekazać wszystkie informacje. Z drugiej strony, osoba słuchająca moich słów, ma ułatwioną pracę. Mówienie wpływa na precyzję określeń i pozwala na znaczne podniesienie jakości komunikacji w zespole. Ryc. 6 się na programach prezentacyjnych, które dodatkowo są bardzo praktyczne. Programy prezentacyjne pozwalają przede wszystkim na zachowanie ciągłości materiałów, ich zbieranie i dodawanie podczas całego procesu leczenia, czyli pracy technika, lekarza dentysty i innych specjalistów. To praca zespołowa, która wymaga jasnej i przejrzystej formy. Komunikacja to jej sedno. Ponadto, Power Point jest prostym programem i naprawdę każdy może na nim pracować. Inne programy to dodatkowe koszty, które nie zawsze przynoszą oczekiwane ułatwienia, a często zbędne wydatki. Poza tym mogą stanowić barierę do szerszej współpracy._ reklama_krakdent_155x230+3mm spad_layout 1 8/27/14 10:08 AM Page 1 _autor Lek. stom. Tomasz Rozwadowski jest właścicielem Centrum Stomatologii Estetycznej i Implantologii Galeria Uśmiechu oraz kierownikiem Zespołu Implantologicznego kliniki. Pasjonat nowoczesnych rozwiązań w stomatologii oraz pracy z użyciem obrazu fotografii i wideo. Należy do grona DSD LECTURER 20 na świecie wykładowców ściśle współpracujących z twórcą konceptu dr. Christianem Coachmanem. Aktywnie współpracuje z międzynarodowym ośrodkiem szkoleniowym Dentcof Research, jest współzałożycielem i wieloletnim wiceprezesem Stowarzyszenia Liderów Stomatologii Polskiej, członkiem Polskiej Akademii Stomatologii Estetycznej i Polskiego Towarzystwa Implantologicznego. Tomasz Rozwadowski jest autorem modułowych Warsztatów Digital Smile Design, które pomagają zachęcić lekarzy dentystów i techników dentystycznych do poznania tej metody. kontakt: Galeria Uśmiechu ul. Francesco Nullo 42/U7, Kraków Tel.: Mi dzynarodowe Targi Stomatologiczne w Krakowie marca 2015 Kraków Nowa jakoêç Targów: nowoczesny, wielofunkcyjny obiekt klimatyzowane, modułowe sale konferencyjne obszerny parking Targi w Krakowie Sp. z o.o. EXPO Kraków ul. Galicyjska 9, Kraków Nowa lokalizacja: ul. Galicyjska 9 2_

22 Praktyka _ Rozległe leczenie protetyczne Wkłady koronowo-korzeniowe a ostateczny wynik estetycznego leczenia protetycznego Autor_ Maciej Mikołajczyk _Osiągnięcie maksymalnego efektu estetycznego w przypadku rozległego leczenia protetycznego jest sztuką o niezwykłym stopniu skomplikowania. Liczba elementów w obrębie estetyki białej i czerwonej, które należy wziąć pod uwagę w trakcie planowania leczenia, a następnie jego przeprowadzenia wydaje się niemal nieskończona. Dodatkowo, ostateczny efekt leczenia protetycznego jest w znacznej mierze uzależniony od psychologicznych aspektów postrzegania estetyki leczenia przez pacjenta. Niemniej jednak, jego fundamentem jest osiągnięcie technicznej i medycznej doskonałości przeprowadzonych zabiegów w każdym możliwym elemencie zaplanowanego leczenia. Jednym z problemów w przypadku estetycznego leczenia protetycznego jest osiągnięcie odpowiedniego efektu przy zachowaniu możliwie minimalnie inwazyjnego podejścia do tkanek twardych. Leczenie zakładające oszczędną preparację zębów jest bowiem korzystne zarówno z punktu widzenia ściśle medycznego (tkanki poddane mniejszej preparacji mają większą wytrzymałość mechaniczną), jak i z uwagi na psychikę leczonego pacjenta (któremu łatwiej zaakceptować plan leczenia, który nie ingeruje znacząco w tkanki zębów). Stąd, jeśli tylko jest to możliwe, przy planowaniu i prowadzeniu leczenia wykorzystuje się licówki ceramiczne jako najlepsze rozwiązanie w zakresie osiągnięcia odpowiednio estetycznego wyglądu uśmiechu pacjenta. Nieuchronnie napotykamy sytuacje, w których plan leczenia wymaga zastosowania na sąsiednich filarach różnych rozwiązań protetycznych w postaci licówek lub koron całkowitych i mostów. Sama idea licówki ceramicznej zakłada, że do zbudowania odpowiednio naturalnego efektu odbudowy protetycznej zostanie wykorzystany również kolor filaru pod spodem. Za ostateczny wynik odpowiada więc kolorystyka filaru, wykorzystanego cementu kompozytowego oraz samej licówki. Kłopoty pojawiają się, gdy ten sam złożony efekt trzeba uzyskać za pomocą korony protetycznej tak, aby pasował do założonych obok licówek, zwłaszcza w sytuacji wyjątkowo nieprzeziernych filarów protetycznych w postaci wkładów koronowo-korzeniowych. Zastosowanie koron na podbudowie z tlenku cyrkonu, wbrew pozorom, bardzo utrudnia uzyskanie idealnego dopasowania kolorystycznego do sąsiadujących licówek ze względu na różnicę przezierności. Lepszym rozwiązaniem są korony pełnoceramiczne, zwłaszcza na podbudowie z ceramiki prasowanej (wówczas licówki również powinny być wykonywane na takiej podbudowie). Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc _2014

23 Praktyka _ Rozległe leczenie protetyczne Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Problemem pozostaje wówczas odpowiednia przezierność wkładów koronowo- -korzeniowych oraz ich trwałość. Wkłady wykonane ze stopów metali spowodują najwięcej trudności w uzyskaniu odpowiedniego efektu estetycznego całej pracy protetycznej. Dlatego coraz częściej zastępowane są wkładami z włókna szklanego z podbudową kompozytową. W tym przypadku jednak mogą pojawić się wątpliwości co do trwałości takiej odbudowy i jej odporności mechanicznej, przy jednoczesnych trudnościach związanych z dopasowaniem koloru materiału kompozytowego do koloru pozostałych filarów protetycznych. Jednym z możliwych rozwiązań jest zastosowanie hybrydowych wkładów koronowo-korzeniowych składających się z dopasowanych ćwieków z włókna szklanego w połączeniu z osobno przygotowywaną nadbudową ceramiczną (Ryc. 1). Takie rozwiązanie oferuje możliwość dostosowania koloru wkładów do koloru filarów protetycznych przy jednoczesnym znaczącym wzmocnieniu ich struktury naddziąsłowej. Nadbudowa ceramiczna przygotowywana jest w pracowni protetycznej, razem z miejscem przechodzenia ćwieka z włókna szklanego (Ryc. 2). Takie rozwiązanie wymaga bardzo starannego dopasowania całości na modelu, jak również w czasie przymiarki w ustach pacjenta. Możliwe jest jednak takie przygotowanie nadbudowy ceramicznej, aby jej kołnierz częściowo wchodził w głąb korzenia zęba razem z ćwiekiem z włókna szklanego (Ryc. 3). 2_

24 Praktyka _ Rozległe leczenie protetyczne Ryc. 10 Ryc. 10a Ryc. 10b Wkłady o takiej konstrukcji wymagają odpowiedniego postępowania przy cementowaniu, które musi wykorzystywać cementy kompozytowe. Sam ćwiek z włókna szklanego powinien zostać odtłuszczony oraz potraktowany silanem dedykowanym do materiałów kompozytowych lub uniwersalnym (Ryc. 4). Ceramiczny element nadbudowy przygotowywany jest przy pomocy trawienia kwasem fluorowodorowym oraz aplikacji silanu dedykowanego do ceramiki (lub również uniwersalnego, Ryc. 5). Niezwykle istotna jest kontrola dopasowania w ustach u pacjenta przed cementowaniem i zachowanie jednoznacznego toru osadzania całej konstrukcji, gdyż później cement przysłoni wiele szczegółów na łączeniu brzeżnym (Ryc. 6). Do kanału korzeniowego wprowadzany jest cement kompozytowy podwójnie wiążący z wyraźnym nadmiarem, a następnie wprowadzamy ćwiek z włókna szklanego, aby równomiernie rozprowadzić cement po wszystkich powierzchniach korzenia (Ryc. 7). Potem należy usunąć ćwiek i osadzić na korzeniu na dbudowę ceramiczną. Zanim cement zwiąże, poprzez nadbudowę wprowadzić należy wkład z włókna szklanego i spozycjonowaćcałość na filarze. Po starannym oczyszczeniu całej konstrukcji z nadmiaru cementu, kolejnym etapem jest wstępna polimeryzacja światłem (Ryc. 8), ale po jej wykonaniu i tak należy zaczekać aż upłynie czas wiązania chemicznego cementu. Dopiero po tym czasie możliwe jest podjęcie dalszych czynności związanych z przygotowaniem filaru protetycznego do wycisku (Ryc. 9). Praktyczne zastosowanie takiego rozwiązania może zademonstrować przypadek kliniczny pacjentki, która zgłosiła się do gabinetu w celu poprawy estetyki w obrębie zębów przednich Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc _2014

25 Praktyka _ Rozległe leczenie protetyczne w szczęce. Poprzednio przeprowadzone leczenie obejmowało wykonanie koron protetycznych na zęby 12, 11 i 22 na bazie tlenku cyrkonu i ceramiki, które nie spełniały jednak wysokich standardów pacjentki co do zgodności kolorystycznej z jej własnymi zębami sąsiednimi (Ryc. 10). Zęby te były poddane leczeniu kanałowemu i odbudowie przy pomocy wkładów koronowo-korzeniowych ze stopów metali (Ryc. 10a i b). Ten fakt spowodował, iż korony na bazie tlenku cyrkony nie mogły zostać wykonane w sposób idealnie estetyczny i dopasowany do koloru zębów pacjentki, gdyż musiały mieć ograniczoną przezierność ze względu na ryzyko prześwitywania wkładów. Dodatkowym problemem był lekki stan zapalny dziąseł utrzymujący się wokół koron (Ryc. 11), który okazjonalnie skutkował krwawieniem w trakcie mycia zębów, co niepokoiło pacjentkę. Analiza zdjęć wykazała również niezadowalającą estetykę uśmiechu w obrębie zębów przedtrzonowych. Zęby te były przechylone lekko w kierunku podniebienia, przy uśmiechu sprawiało to wrażenie braku zębów w należnym im miejscu (Ryc. 12). Ryc. 18 ślony jako spełniający oczekiwania pacjentki i zaakceptowany przez nią. Największy wpływ na to miało spełnienie opisanych założeń, a więc zrównanie kolorystyczne wszystkich zębów przednich oraz optyczne DTSC_A4_EN_Layout :23 Seite 1 Założony plan leczenia obejmował wykonanie koron i licówek pełnoceramicznych w obrębie zębów Projekt leczenia został wykonany w formie wax-up i omówiony razem z pacjentką po przeniesieniu na zęby jako mock-up (Ryc. 13). Plan leczenia został okre- Y education everywhere and anytime Y live and interactive webinars Y more than 500 archived courses Y a focused discussion forum Ryc. 15 Y free membership Y no travel costs Y no time away from the practice Y interaction with colleagues and experts across the globe Y a growing database of scientific articles and case reports Y ADA CERP-recognized credit administration Ryc. 16 Register for FREE! Ryc. 17 ADA CERP is a service of the American Dental Association to assist dental professionals in identifying quality providersof continuing dental education. ADA CERP does not approve or endorse individual courses or instructors, nor does it imply acceptance of credit hours by boards of dentistry. 2_

26 Praktyka _ Rozległe leczenie protetyczne Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 21 wypełnienie ciemnych przestrzeni za kłami w uśmiechu (Ryc. 14). Wkłady koronowo-korzeniowe w zębach 12 i 22 zostały usunięte, a zęby ponownie przeleczone endodontycznie. Zdecydowano o zastosowaniu wkładów ceramicznych z ćwiekami z włókna szklanego, aby uniknąć kompromisów pomiędzy estetyką a przeziernością koron, tym bardziej, iż w sąsiedztwie zaplanowano wykonanie licówek ceramicznych. Zęby opracowano pod wkłady i wykonano wycisk (Ryc. 15). Gotowe elementy składały się z 2 części i wymagały opisanej powyżej procedury cementowania (Ryc. 16 i 17). Po zacementowaniu wkładów uzyskano optymalny efekt kolorystyczny, pozwalający z dużym komfortem podchodzić do zagadnienia uzyskania jednolitości koloru w obrębie różnego rodzaju odbudów na zębach pacjentki (Ryc. 18). Po opracowaniu wszystkich filarów wykonano dokumentację fotograficzną ich koloru, co znakomicie ułatwia pracę na etapie technicznego wykonania odbudowy, gdyż pozwala ocenić konieczny stopień zmiany koloru odbudowy względem powierzchni zęba (Ryc. 19). Na etapie przymierzania koron stwierdzono konieczność korekty kolorystycznej, co również udokumentowano na zdjęciach (Ryc. 20). Gotowa praca protetyczna spełniała ocze- kiwania pacjentki w zakresie efektu kosmetycznego i jest z powodzeniem przez nią użytkowana (Ryc. 21)._ Wkłady koronowo-korzeniowe i cała praca protetyczna zostały przygotowane we współpracy z Laboratorium Protetycznym "Natrodent". _autor Maciej Mikołajczyk jest absolwentem Wydz. Stomatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Autor i współautor licznych prac naukowych z zakresu stomatologii dotyczących profilaktyki, leczenia minimalnie inwazyjnego i traumatologii stomatologicznej. Prowadzi wykłady i szkolenia z zakresu technik minimalnie inwazyjnych przy pracy w powiększeniu oraz laseroterapii w stomatologii. Tytuł doktora nauk medycznych uzyskał w Katedrze Stomatologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi w 2008 r. za pracę pt.: Ocena działania ozonu na zębinę zakażoną bakteriami próchnicotwórczymi. W latach dyr. naukowy i wykładowca Forum Dentysty Praktyka. Od 2013 r. redaktor prowadzący cyklu Endodoncja w praktyce gabinetu. Prowadzi prywatną praktykę stomatologiczną w Łodzi. 26 2_2014

27 content _ magazine 2_

28 Opinie _ Medycyna estetyczna Wypełniacze skóry rozwój rynku preparatów Autor_ Marianne Wolters _Od ponad 100 lat człowiek szuka sposobów na tuszowanie zmarszczek na twarzy i wypełnianie ich przy użyciu różnego rodzaju materiałów wypełniających. Na początku XX w. ogromną popularnością cieszyły się ludzki tłuszcz oraz przede wszystkim parafina. W połowie tego wieku materiał najczęściej stosowany do wypełniania zmarszczek stanowił olej silikonowy. Jednak silne i częste działania niepożądane doprowadziły w 1965 r. do zakazu stosowania medycznych olejów silikonowych firmy Dow Corning, wydanego przez FDA. Na początku lat 70. na Uniwersytecie Stanforda w Kalifornii rozpoczęto prace badawcze nad wstrzykiwanym materiałem na bazie bydlęcego kolagenu. Doprowadziły one do opracowania pierwszego resorbowalnego wypełniacza skóry Zyderm, który został dopuszczony do użytku przez FDA w 1977 r. Wg informacji ASAPS z 1997 r. iniekcje kolagenowe były najczęściej wykonywanym zabiegiem minimalnie inwazyjnym na świecie. Od 1981 r. wypełniacze kolagenowe są dopuszczone do stosowania i sprzedawane w Europie i stały się także tutaj tzw. złotym standardem w walce ze zmarszczkami. Wadą tego produktu była z jednej strony konieczność wcześniejszego badania przeciwko potencjalnym reakcjom immunogennym, z drugiej stosunkowo niska trwałość efektu. Alergenność wypełniaczy skóry usiłowano redukować przy wykorzystaniu najróżniejszych preparatów z ludzkiego kolagenu. Nie wymagały one wykonywania badań pod kątem alergenności, ale długo nie mogły przebić się na rynku wypełniaczy skóry. Dzięki opracowaniu i wprowadzeniu na rynek wypełniaczy na bazie kolagenu świńskiego Evolence i Evolence Breeze w okresie od 2004 do 2009 r. produkty kolagenowe do wstrzykiwania przechodziły swój wielki powrót na rynku wypełniaczy. Jednak pomimo dopuszczenia w 2007 r. przez FDA do użytku w USA oraz dobrych efektów estetycznych bez istotnych powikłań, produkty te wycofano ze sprzedaży. Rosnące zapotrzebowanie na produkty alternatywne, coraz większe zainteresowanie minimalnie inwazyjnym odmładzaniem wyglądu twarzy, a wreszcie panujący na początku lat 90. kryzys związany z chorobą Creutzfelda-Jacoba doprowadziły do zdobycia rynku przez wypełniacze na bazie kwasu hialuronowego. _Kwas hialuronowy (HA) Obok kolagenu stanowi kolejny istotny składnik tkanki łącznej. W przeciwieństwie do kolagenu, nie jest to jednak białko, ale pochodna węglowodanowa, dzięki czemu nie ma działania immunogennego. Kwas hialuronowy wyizolowano z ciała szklistego oka wołowego już w 1934 r. Znalazł on zastosowanie w medycynie, najpierw w zabiegach chirurgicznych na gałce ocznej, potem w różnych dziedzinach medycyny, przede wszystkim w ortopedii, gdzie wstrzykiwano go dostawowo w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów (Synvisc ). W 1990 r. szwedzka firma Biomatrix przeprowadziła badanie pilotażowe, dotyczące zastosowania produktów na bazie kwasu hialuronowego w leczeniu zmian skórnych związanych ze starzeniem, wykorzystując w tym celu zmodyfikowany preparat Synvisc. W 1996 r. wprowadziła na rynek pierwszy preparat kwasu hialuronowego na bazie związku Hylan B pod nazwą handlową Hylaform. Kiedy potwierdziła się bardzo niska alergenność wypełniaczy skóry na bazie kwasu hialuronowego w porównaniu do produktów na bazie kolagenu, a także ich znacznie większa trwałość, szybko zaczęły powstawać 28 2_2014

29 Opinie _ Medycyna estetyczna kolejne produkty na bazie HA. Obok produktów pochodzenia ptasiego, pozyskiwanych z kogucich grzebieni, takich jak Hylaform, opracowywano kolejne produkty na bazie HA pochodzącego ze źródeł bakteryjnych (Streptococcus equi). Powstało także pojęcie NASHA (non animal stabilized hyaluronic acid stabilizowany kwas hialuronowy pochodzenia niezwierzęcego), opisujące produkty szwedzkiej firmy Qmed. Ponadto, usieciowany sulfon dwuwinylowy (DVS), stosowany w materiale Hylaform, zastąpiono eterem 1,4-diglicydowym butanediolu (BDDE). Uzyskano w ten sposób hydrożel w postaci do wstrzykiwania o właściwościach wiskoelastycznych, który w 1996 r. trafił na rynek europejski pod nazwą handlową Restylane jako produkt 2. generacji. Dopiero w grudniu 2003 r. preparat Restylane został dopuszczony przez FDA do użytku w USA jako pierwszy wypełniacz na bazie HA. Od tej chwili wypełniacze na bazie HA zdominowały światowy rynek produktów do minimalnie inwazyjnej korekty twarzy i ciała. Dalsze postępy obejmowały poprawę bezpieczeństwa stosowania oraz zwiększenie trwałości wypełniaczy z HA. W tym celu stosowano zarówno nowe substancje sieciujące, nowe techniki sieciowania, jak również wyższe stężenia kwasu hialuronowego. W 3. generacji wypełniaczy z HA zwiększono jeszcze bardziej stabilność za pomocą usieciowanego 1,2,7,8-diepoksyoktanu (DEO) dzięki utworzeniu 2 różnych wiązań chemicznych pomiędzy łańcuchami kwasu hialuronowego. Technikę tę nazywa się podwójnym sieciowaniem. Wykorzystano ją m.in. w produkcie Puragen, który został dopuszczony do użytku w 2001 r. Istotną nowością było wprowadzenie żeli monofazowych, ponieważ wszystkie wcześniejsze produkty składały się z cząsteczek HA zawieszonych w roztworze, a więc miały charakter dwufazowy. W 2004 r. szwajcarska firma Anteis S.A. wprowadziła na rynek 4. generację wypełniaczy na bazie HA. Monofazowy żel, usieciowany BDDE, tworzy dzięki wykorzystaniu specjalnej techniki strefy o różnej konsystencji, tzw. wielokrotnie zagęszczoną macierz (ang. Cohesive Polydensified Matrix, CPM), która zachowuje swoje właściwości także w tkankach. Zaletą tego typu żelu jest fakt, że ma on wyraźnie słabiej zaznaczone właściwości wiskoelastyczne w porównaniu do starszych produktów, dzięki czemu można go wprowadzać za pomocy cieńszej igły bez wcześniejszego rozdrabniania. Pierwsze wypełniacze monofazowe wprowadzono w Niemczech i w Europie w 2005 r. pod nazwą handlową Belotero 2. W USA pierwszym wypełniaczem monofazowym, który uzyskał w 2006 r. akceptację FDA był Juvederm. Z biegiem czasu na rynku europejskim pojawił się niezliczony wybór produktów na bazie HA. Co roku dochodzi jeszcze kilka nowych materiałów. Są to przede wszystkim modyfikacje produktów opisanych 4. generacji, które różnią się związkiem sieciującym, techniką sieciowania, stężeniem kwasu hialuronowego i wiskoelastycznością. Jedno z badań, którego celem było porównanie preparatów z usieciowanym kwasem hialuronowym, powszechnie stosowanych w USA wykazało, że skuteczność kliniczna, a także trwałość wypełnienia korelowały ściśle ze stężeniem kwasu hialuronowego, a nieco słabiej z procentową elastycznością. Oznacza to, że w przyszłości, podejmując próby opracowania skuteczniejszych, a więc dających trwalszy efekt wypełniaczy na bazie HA, należy próbować zwiększać ich stężenie i elastyczność. Spośród dostępnych jak dotąd produktów, najwyższą zawartość kwasu hialuronowego, wynoszącą 33 mg/ml, wykazuje Vario Fill Bodycontour firmy Adoderm GmbH, wprowadzony na rynek w czerwcu 2010 r. Wyższe stężenia kwasu hialuronowego stanowią problem, podobnie jak zwiększanie stężenia powszechnie stosowanych środków 2_

30 Opinie _ Medycyna estetyczna sieciujących, ponieważ wywierają one efekt toksyczny. Z tego względu konieczne jest opracowanie nowych technik sieciowania albo nowych środków sieciujących w celu wydłużenia trwałości produktu bez nasilania działań ubocznych. W celu zmniejszenia dolegliwości bólowych podczas wstrzykiwania, firma Allergan od 2008 r. wzbogaciła swoje produkty Juvederm ultra o 0,3% lidokainy. Dzięki temu jest możliwe wygodne stosowanie preparatu, szczególnie we wrażliwych okolicach twarzy, bez wcześniejszego znieczulenia. Oczywiście, wielu pacjentów preferuje ten bezbolesny wariant. Nie stwierdzono negatywnego wpływu dodatku lidokainy na właściwości i trwałość preparatu, stąd w późniejszym czasie również skład innych produktów uzupełniono o lidokainę. Przez wiele lat różnego rodzaju wypełniacze na bazie HA były stosowane do prostego nastrzykiwania zmarszczek. Jednak od kilku lat ogromnym powodzeniem cieszy się holistyczna koncepcja terapeutyczna poprawy stanu skóry poprzez odtworzenie objętości i działanie na całej powierzchni, która stanowi minimalnie inwazyjną metodę eliminowania zmian zachodzących w obrębie twarzy w czasie starzenia. Lepsze techniki iniekcji z użyciem zaokrąglonych kaniuli mogą stworzyć na rozległej powierzchni substytut zanikającej podskórnej tkanki tłuszczowej, zarówno w zagłębieniach, jak i w powierzchownej warstwie tkanek miękkich, dzięki użyciu wypełniaczy na bazie HA o różnym stopniu lepkości, dając rewelacyjne efekty. Opracowując tępe, elastyczne kaniule Pix LTM, firma Q-med udowodniła, że poświęca uwagę nie tylko rozwojowi samych produktów, ale także nowych technik i idei. Fakt, że wszyscy inni producenci także przeszli na tę metodę podawania dowodzi, że jest to słuszna droga rozwoju na przyszłość. _Substancje nieresorbowalne Wraz z rosnącym zainteresowaniem, jakim cieszyły się procedury nieoperacyjne, na rynku pojawiło się także kilka wypełniaczy nieresorbowalnych. Ze względu na obiecywane bezpieczeństwo i trwały efekt, wielu lekarzy, zwłaszcza na przełomie tysiącleci, dało się skusić na ich stosowanie. Chodzi o nieresorbowane substancje albo o trwałe cząstki zawieszone w kwasie hialuronowym lub kolagenie, które są stosowane głównie w obrębie twarzy, a wywoływane przez nie katastrofalne powikłania mogą rozwijać się dopiero po latach. Liczne publikacje dotyczące powikłań po permanentnych wypełniaczach skóry oraz ich wyjątkowo trudnego leczenia z poważnymi stanami zapalnymi, stwardnieniami, powstawaniem przetok oraz przemieszczeniami materiału doprowadziły z upływem czasu do opowiedzenia się wszystkich towarzystw medycyny estetycznej przeciwko stosowaniu nieresorbowalnych wypełniaczy skóry. Z powodu utrzymujących się powikłań po trwałych wypełniaczach skóry, uruchomiono Centralny Rejestr Powikłań po Stosowaniu Wypełniaczy, dzięki któremu można dokładnie określić substancje, które wywołały powikłania i który jest szczególnie ważny także w przypadku roszczeń prawnych. Jednak także stosowanie resorbowalnych wypełniaczy wywoływało z różną częstością powstawanie powikłań. Ten centralny rejestr pozwolił na zebranie danych na ich temat, opracowano także standardowe metody postępowania w przypadku powikłań. Lenzen, który był pierwszym założycielem centralnego rejestru był również pionierem w szerokim przedstawieniu możliwości diagnostyki, leczenia i zwłaszcza profilaktyki niepożądanych działań ubocznych, a także zwrócił uwagę na istnienie BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Federalny Instytut Leków i Produktów Medycznych) oraz obowiązek zgłaszania takich powikłań. Obecnie każdy użytkownik i pacjent może zdobyć informacje na temat powikłań i możliwości ich leczenia oraz zgłosić ich wystąpienie w jednym z 3 miejsc: _www.zentralregister-filler.de (pod dyrekcją dr. n. med. C. Lenzena), _www.derma-filler.de (rejestr działań niepożądanych materiałów wypełniających, Charité-Universitätsmedizin Berlin, pod dyrekcją prof. dr. n. med. B. Rzany), _www.fillerwelt.de (strona internetowa GÄCD). _Inne substancje wypełniające, nie dające trwałego efektu Mimo, że materiały na bazie kwasu hialuronowego są zdecydowanie najczęściej stosowanymi na całym świecie wypełniaczami, należy wymienić kilka innych ważnych substancji, nawet jeśli nie zostaną wspomniane 30 2_2014