Stomatologia cyfrowa leczenie implantologiczne z wykorzystaniem CT

Transkrypt

1 Stomatologia cyfrowa leczenie implantologiczne z wykorzystaniem CT Wystarczy raz spróbować, a nie chcesz już niczego innego Autor _ dr Jay B. Reznick Ryc. 1 Ryc. 2 _W roku 2005 wysłuchałem wykładu, podczas którego mówca omawiał nową metodę wprowadzania implantów stomatologicznych, która miała zrewolucjonizować ten proces. Pokazał nam film, na którym starszy Szwed przyszedł do gabinetu stomatologicznego z całą torbą niepasujących protez. Jeszcze tego samego dnia wyszedł z niego z gotowym uzupełnieniem opartym całkowicie na implantach. W procesie leczenia wykorzystywano obrazowanie metodą trójwymiarowej tomografii komputerowej do zaplanowania leczenia implantologicznego. Następnie wykonano indywidualny szablon chirurgiczny, ułatwiający implantację bez preparacji płata jakiegoś tuzina implantów w sposób tak precyzyjny, że przygotowane do osadzenia na stałe mosty wymagały tylko minimalnej korekty. Leczenie z użyciem tej metody kosztowało około dolarów amerykańskich, co czyniło ją niedostępną dla większości pacjentów. Ryc. 1_Stan przed rozpocz ciem leczenia pacjentka, lat 70, ze zniszczonym z bem 22. Ryc. 2_Zdj cie rentgenowskie wykonane przed rozpocz ciem leczenia widoczne złamanie poziome, wypełniony kanał korzeniowy i wkład lany. To było dla mnie olśnienie, ponieważ zobaczyłem potencjał, tkwiący w tej technice. Kiedy tylko pojawiła się w Stanach Zjednoczonych i w bardziej przystępnej cenie, obiecałem sobie, że trafi do mojego gabinetu, aby także moi pacjenci mogli korzystać z tego niezwykłego udogodnienia. Już w roku 2006 poleciałem do Chicago na kurs szkoleniowy Nobel Guide. W krótkim czasie opracowałem pół tuzina przypadków. Byłem zaskoczony tym, jak szybko i dokładnie mogłem wprowadzać liczne implanty, a także faktem, że większość pacjentów potrzebowała po zabiegu tylko kilku tabletek ibuprofenu i już następnego dnia mogła wracać do pracy. Wkrótce potem kupiłem oprogramowanie SimPlant i zacząłem stosować obie metody do planowania leczenia i osadzania implantów. Ryc Te 2 pionierskie systemy otworzyły drzwi współczesnej rwącej fali zabiegów leczenia implantologicznego wspomaganych tomografią komputerową. Tym, którzy nie są zaznajomieni z tą ideą należy się krótkie wyjaśnienie: leczenie implantologiczne wspomagane CT wykorzystuje trójwymiarowe obrazowanie metodą tomo-

2 grafii komputerowej do oceny anatomii kości bezzębnej szczęki lub żuchwy. Wiedzę tę wykorzystuje się podczas planowania położenia implantów, a także do zapewnienia bezpiecznego odwzorowania zaplanowanego położenia w jamie ustnej za pośrednictwem szablonu chirurgicznego, który reguluje pozycję, nachylenie i głębokość wprowadzenia każdego wiertła i implantu. Metoda ta jest tak dokładna, że umożliwia wykonanie indywidualnego uzupełnienia tymczasowego lub nawet ostatecznego, które będzie wymagało najwyżej minimalnej korekty. Dla lekarza protetyka jest to prawdziwe panaceum, ponieważ położenie implantów jest w pełni dostosowane do planowanego uzupełnienia protetycznego, a nie dyktowane decyzją chirurga, jeśli na przykład po odwarstwieniu płata okazuje się, że warunki anatomiczne są inne niż się spodziewano. Trójwymiarowy obraz budowy anatomicznej jest znany jeszcze przed wykonaniem zabiegu chirurgicznego. Informację o tym, że np. do odpowiedniego umiejscowienia implantów jest niezbędna augmentacja kości lub tkanek miękkich, poznajemy z wyprzedzeniem, więc można zaplanować zabiegi dodatkowe. W efekcie uzyskujemy doskonale ustawione implanty w obrębie idealnej kości, które można bez trudu odbudować, uzyskując prawidłową funkcję prawie u wszystkich pacjentów. pozwala uzyskać dobry obraz chodziło o oprogramowanie. Systemy Galaxis i Galileos Implant powstały z myślą o lekarzach dentystach w przeciwieństwie do większości innych programów do obrazowania i planowania leczenia implantologicznego, które stanowiły modyfikację istniejących programów medycznych do CT. Ryc. 4 Ryc. 3_Wirtualny model Cerec 3D z proponowanym uzupełnieniem tymczasowym. Ryc. 4_Raport z planu leczenia w systemie Galileos, przedstawiajàcy poło enie implantu w stosunku do uzupełnienia. Chociaż nie wykonywałem zabiegów wspomaganych CT w każdym przypadku leczenia implantologicznego, zastosowałem tę metodę w ciągu pierwszych 2 lat u kilkuset pacjentów. Było to bardzo czasochłonne. Musiałem zamówić w pracowni szablon radiologiczny, umówić pacjenta na badanie metodą tomografii komputerowej, ponownie wykonać badanie, jeśli technik nie przestrzegał ściśle protokołu, zaimportować pliki Dicom do programu, skorygować rozproszenie, zaplanować położenie implantu, a następnie ponownie spotkać się z pacjentem w celu przedyskutowania planu leczenia. Ponieważ przeprowadzenie leczenia wspomaganego komputerowo wymagało dużo czasu i wysiłku, dlatego rezerwowałem sobie tę metodę wyłącznie dla przypadków bardziej skomplikowanych albo takich, w których kluczowe znaczenie miało stworzenie dokładnego planu leczenia. W tym czasie w większości przypadków stosowałem tradycyjną metodę leczenia. Kolejna rewolucja nadeszła w roku 2007, kiedy po raz pierwszy zobaczyłem Galileos skaner do badania metodą tomografii stożkowej (cone-beam computed tomography, CBCT). Potęga tego systemu nie polegała na skanerze, bo większość skanerów CBCT dostępnych na rynku Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 5_Wprowadzanie implantu przez szablon chirurgiczny sicat za pomocà Facilitate Surgical Guide. Ryc. 6_Łàcznik tymczasowy osadzony na implancie wszczepionym natychmiastowo. Ryc. 7_Korona tymczasowa osadzona na implancie stan bezpoêrednio po zało eniu korony. 33

3 Ryc. 8 Ryc. 8_Przekrojowy obraz tomografii sto kowej po implantacji widoczna prawidłowa pozycja i nachylenie implantu wzgl dem uzupełnienia tymczasowego. Ryc. 9_Obraz tomografii sto kowej w projekcji stycznej, przedstawiajàcy implant i uzupełnienie tymczasowe bezpoêrednio po osadzeniu. Ryc. 10_Wyglàd kliniczny uzupełnienia tymczasowego w 3 miesiàce po zabiegu chirurgicznym. Ryc. 11_Obraz tomografii sto kowej w projekcji odpowiadajàcej zdj ciu pantomograficznemu pacjent, lat 62, z wieloma brakami z bowymi w szcz ce. Przed 6 miesiàcami przeprowadzono obustronnie zabieg podnoszenia dna zatoki szcz kowej. Ryc. 9 Wystarczyło mi parę wskazówek i już byłem w stanie przechodzić między obrazami i planować chirurgiczne leczenie implantologiczne jak prawdziwy ekspert. Firma Sirona, która jest producentem systemu Galileos, trafiła moim zdaniem w sedno, planując cały tok pracy z użyciem oprogramowania dołączanego do ich wyrobu. Wystarczy jedno kliknięcie i ten sam program, który służył do oceny diagnostycznej wyniku badania pozwala w prosty i szybki sposób na planowanie leczenia implantologicznego, a potem na zamówienie indywidualnego szablonu chirurgicznego. Odkąd w moim gabinecie pojawił się system Galileos, moje życie stało się łatwiejsze. Teraz, po przeprowadzeniu badania obrazowego, mogłem za pomocą szablonu radiologicznego zobaczyć natychmiast obraz na monitorze i niezwłocznie rozpocząć planowanie leczenia implantologicznego. To, na co wcześniej potrzebowałem 30 min i 2 wizyt, było teraz możliwe podczas 1 wizyty w ciągu niespełna 5 min. Dzięki temu mogłem teraz stosować tę metodę także w przypadkach, które wcześniej uznałbym za zbyt proste, aby wykorzystywać w nich techniki chirurgiczne sterowane CT. Jeszcze zanim to sobie uświadomiłem, już stosowałem tę technikę praktycznie u każdego pacjenta leczonego implantologicznie. Jedyny wyjątek stanowiły te przypadki, w których pacjent nie mógł czekać 7 dni roboczych, bo tyle trwa wyprodukowanie szablonu chirurgicznego. Chirurgiczne leczenie implantologiczne sterowane CT zapewnia bardziej precyzyjne osadzanie implantów przy mniejszym i minimalnie inwazyjnym nacięciu. Kolejną ważną zaletą dla lekarza implantologa jest krótszy czas zabiegu, co pozwala na obsłużenie w ciągu 1 dnia większej liczby pacjentów i wykonanie większej liczby zabiegów. Oczywiście nie miałoby to dużego znaczenia, gdyby planowanie leczenia było bardzo czasochłonne. Jednak piękno systemu Galileos Implant/siCAT polega na integracji toku pracy w taki sposób, że faza planowania leczenia implantologicznego jest szybka i niewymagająca dużego wysiłku. Dodatkowy plus stanowi lepsza kontrola nad produktami. Lekarz nie musi mieć do każdego przypadku całej palety implantów o różnych rozmiarach. Jest bowiem możliwe wcześniejsze dokładne określenie średnicy i długości implantu, więc wystarczy zamówić po 1 wszczepie na każde miejsce implantacji. Kiedyś planując leczenie implantologiczne polegaliśmy na zdjęciach pantomograficznych i modelach roboczych. W celu ułatwienia tego procesu od dawna stosowano w implantologii szablony chirurgiczne. Tradycyjny szablon chirurgiczny wykonuje się na podstawie odbudowy próbnej z wosku na modelu gipsowym, co nie pozwala na uwzględnienie rzeczywistej anatomii kości wyrostka zębodołowego, ani położenia korzeni zębów sąsiadujących. W praktyce stosuje się różnego rodzaju szablony chirurgiczne, od wykonywanych z płytek termoplastycznych po sztywne repliki akrylowe ostatecznych uzupełnień protetycznych. Takie szablony pozwalają tylko na przybliżone określenie kierunku pier- Ryc. 10 Ryc

4 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 12_Rekonstrukcja trójwymiarowa obrazu uzyskana za pomocà oprogramowania Galileos Implant widoczne zaplanowane leczenie implantologiczne w okolicy z ba 27, oparte na zaimportowanym z systemu Cerec modelu wirtualnym i proponowanym leczeniu protetycznym. Ryc. 13_Rekonstrukcja trójwymiarowa obrazu uzyskana za pomocà oprogramowania Galileos Implant widoczne zaplanowane leczenie implantologiczne w okolicy z bów 17-14, oparte na zaimportowanym z systemu Cerec modelu wirtualnym i proponowanym leczeniu protetycznym. wotnego nawiercenia, pozostawiając decyzję ostateczną chirurgowi. Nie wskazują także głębokości nawiercania. Kolejne etapy oesteotomii wykonuje się ręcznie bez wsparcia technologii. W efekcie istnieje wiele momentów, w których może dojść do zaburzenia planowanej pozycji implantu. Nawet w rękach najbardziej doświadczonych chirurgów do 20% implantów jest umieszczanych w innym, niż planowane położeniu. Wystarczy zajrzeć do swojego ulubionego podręcznika albo czasopisma stomatologicznego, aby znaleźć przykłady przypadków, w których nie osiągnięto idealnego efektu. Nigdy też nie spotkałem protetyka, który nie miałby podobnych doświadczeń. Na etapie protetycznym można często poradzić sobie, wykonując łączniki indywidualne lub stosując inne triki protetyczne; jednak zwiększa to znacznie koszty etapu laboratoryjnego i może stawiać pod znakiem zapytania opłacalność leczenia dla dentysty. W niektórych przypadkach pozostaje tylko zrezygnować z obciążania implantu albo usunąć go i zacząć leczenie od początku. Także wszelkie odchylenia od prawidłowej budowy anatomicznej mogą stanowić wyzwanie. Może to być na przykład wysoko położona bruzda żuchwowo-gnykowa lub zakrzywiony korzeń, który sięga nieco zbyt blisko implantu. Nie lubimy natrafiać na powikłania tego rodzaju, jednak nawet najlepsi z nas spotykają się z nimi częściej, niż chcielibyśmy to przyznać. Wielu moich znajomych chirurgów uważa, że leczenie sterowane CT jest zbędne, ponieważ przez całe lata wszczepiali implanty stosując technikę, której nauczyli się 15 lub więcej lat temu. Swoje szkolenie w dziedzinie chirurgii implantologicznej ukończyłem w 1990 roku. Od tego czasu wszczepiłem więcej implantów niż mógłbym zliczyć. I w większości przypadków miałem bardzo wysoki wskaźnik powodzenia. Mógłbym wymienić naprawdę bardzo nieliczne sytuacje, w których miałem jakieś problemy. Ale czy jestem doskonały? Oczywiście nie. Czy moi koledzy są lepsi ode mnie? Nie sądzę. Jestem głęboko przekonany, że techniki wspomagane CT staną się standardem w leczeniu implantologicznym w ciągu najbliższych 10 lat lub nawet szybciej. Lekarze czytający ten artykuł już dowiedli, że wiedzą, co mogą przynieść nowe technologie ich praktyce stomatologicznej. Jestem pewien, że ci z Państwa, którzy mają systemy CAD/CAM, mogą wyobrazić sobie, jak wyglądałaby praca Ryc. 14_Rekonstrukcja pantomograficzna oparta na badaniu metodà tomografii sto kowej z widocznym proponowanym ustawieniem implantów i osiami wprowadzania Êrub łàczników. Ryc. 15_Gotowy szablon chirurgiczny sicat do Facilitate Surgical Guide. Ryc. 14 Ryc

5 Ryc. 16 Ryc. 17 Ryc. 16_Rekonstrukcja pantomograficzna na podstawie badania tomografii sto kowej widoczne poło enie wszczepionych implantów. Ryc. 17_Rekonstrukcja trójwymiarowa na podstawie wyniku badania tomografem sto kowym po zabiegu widoczne poło enie implantów w prawym bocznym odcinku szcz ki. 36 bez ich pomocy, i są świadomi korzyści, które zapewnia ta technologia. To samo dotyczy CBCT i sterowanej chirurgii implantologicznej. We wrześniu 2009 r. miałem zaszczyt poprowadzić wstęp i pierwszą demonstrację na żywo integracji danych CBCT z systemu Galileos z wyciskiem cyfrowym Cerec i propozycją leczenia protetycznego. Cerec wykorzystuje technikę skanowania powierzchni do pobrania cyfrowego wycisku tkanek twardych i miękkich w okolicy, w której planuje się wszczepienie implantu. Galileos wykorzystuje źródło promieniowania rentgenowskiego i czujnik do odwzorowania anatomii kości w interesującym nas miejscu. Następnie liczne, zgromadzone obrazy podlegają obróbce komputerowej, której wynikiem jest trójwymiarowy obraz zębów i kości, który można oglądać na nieskończonej ilości przekrojów. Oba typy obrazów stanowią po prostu zestawy danych cyfrowych, przekształcane w obraz, który można oglądać na monitorze. Zespolenie 2 zbiorów liczb wydaje się być łatwym procesem. Jednak muszę przyznać, że nie jestem autorem oprogramowania, tylko dentystą. Na szczęście dla nas w położonym w Niemczech oddziale firmy Sirona sicat, zajmującym się oprogramowaniem, byli mądrzy ludzie, którzy po prostu to zrobili. Ich wysiłki na zawsze odmieniły implantologię stomatologiczną. Dzięki integracji systemów Cerec i Galileos mamy dziś możliwość praktykowania naprawdę cyfrowej implantologii stomatologicznej. Można zaplanować odbudowę brakujących zębów pacjenta w rzeczywistości wirtualnej, bez potrzeby fizycznego pobierania wycisków, odlewania modeli roboczych i formowania z wosku uzupełnień próbnych. Możliwość wizualizacji budowy anatomicznej kości i tkanek miękkich pacjenta względem proponowanych uzupełnień protetycznych stanowi ogromny krok naprzód w kierunku implantologii rządzonej potrzebami protetycznymi. Ułatwia to odbudowę protetyczną, optymalizuje czynnościowe obciążenie wszczepu oraz poprawia rokowanie długoterminowe. Kolejną korzyścią związaną z chirurgicznym leczeniem implantologicznym jest możliwość przeprowadzeniu zabiegu przez minimalne nacięcie. Jest to możliwe dzięki temu, że już przed zabiegiem jest znana trójwymiarowa budowa anatomiczna kości. Ponieważ szablon chirurgiczny kieruje położeniem, nachyleniem i głębokością wprowadzania każdego kolejnego wiertła, pozwala to także na znaczne skrócenie czasu zabiegu. Dla pacjenta przekłada się to na lżejszy przebieg okresu pozabiegowego. Ponieważ implant jest osadzany w najlepszym możliwym położeniu, także obciążenia czynnościowe działające na wszczep są bliższe ideału. Pozwala to na utrzymanie optymalnego poziomu kości wokół implantu i zmniejsza ryzyko niepowodzenia leczenia. Oszczędzony w ten sposób czas lekarz może wykorzystać na kolejną konsultację, zabieg chirurgiczny albo po prostu na rekreację. Na przykładzie opisanych przypadków przedstawiono rodzaje planów leczenia, w jakich można zastosować techniki chirurgiczne wspomagane trójwymiarowym obrazowaniem CT poprzez zintegrowanie systemów Galileos i Cerec. _Przypadek 1 Pierwszą pacjentką była 70-letnia kobieta ze zniszczonym siekaczem bocznym po lewej stronie szczęki. Ząb był wiele lat wcześniej leczony endodontycznie. Zaopatrzono go stałą koroną opartą na ćwieku, która ciągle stwarzała jakieś problemy (Ryc. 1). Ząb nie kwalifikował się do leczenia odtwórczego. Podjęto decyzję o usunięciu zęba i natychmiastowej implantacji z zaopatrzeniem uzupełnieniem tymczasowym (Ryc. 2). Pacjentka przyjęła do wiadomości, że natychmiastowo wszczepiony implant i założona korona nie będą obciążane czynnościowo przez 3 miesiące po implantacji.

6 Wykonano gipsowy model diagnostyczny, z którego usunięto koronę zęba 22. Zmodyfikowany model zeskanowano za pomocą systemu Cerec w celu stworzenia cyfrowego modelu okolicy po usunięciu zęba. Wykonano kęsek zwarciowy z materiału Futar D (Kettenbach), po czym zaprojektowano uzupełnienie protetyczne w systemie Cerec (Ryc. 3). Model cyfrowy i zaprojektowaną propozycję zaopatrzenia protetycznego włączono do systemu Galileos. Określono optymalną wielkość i położenie implantu na podstawie wyniku badania skanerem Galileos, odzwierciedlającego budowę anatomiczną kości, oraz ukształtowanie powierzchni błony śluzowej i danych dotyczących leczenia protetycznego, pochodzących z systemu Cerec (Ryc. 4). Przesłano informacje na temat planowanego leczenia wraz z modelem gipsowym i specjalnym szablonem do skanowania do firmy sicat, skąd otrzymano następnie wykonany indywidualnie szablon chirurgiczny. Po atraumatycznym usunięciu zęba użyto w gabinecie szablonu do pokierowania wszczepianiem implantu w okolicę zęba 22. Szablon określił lokalizację, nachylenie i głębokość implantacji, dzięki czemu umieszczono implant dokładnie w takim położeniu, jakie zaplanowano za pomocą oprogramowania 3D (Ryc. 5). Założono łącznik tymczasowy (Ryc. 6) i skierowano pacjentkę do jej lekarza w celu pobrania wycisku cyfrowego i wykonania korony tymczasowej w systemie Cerec (Ryc. 7). Usunięcie zęba i wszczepienie implantu trwało nie więcej niż 10 min. Obrazy uzyskane w badaniu pozabiegowym za pomocą urządzenia Galileos potwierdziły właściwe umiejscowienie implantu (Ryc. 8, 9). Podczas wizyty kontrolnej po 3 miesiącach stwierdzono stabilność uzupełnienia tymczasowego. Ukształtowanie dziąsła i zdrowie tkanek nie budziły żadnych zastrzeżeń (Ryc. 10). _Przypadek 2 Przypadek ten ilustruje ogromną przydatność zintegrowanych systemów Galileos i Cerec w leczeniu pacjentów z bezzębiem częściowym. Pacjentem był 62-letni, zdrowy mężczyzna z umiarkowanym zanikiem kości związanym z paleniem. Nie miał zębów oraz zęba 27. Przeszedł obustronny zabieg podnoszenia dna zatoki w celu uzupełnienia niedostatecznej ilości kości w bocznych odcinkach szczęki (Ryc. 11). Podczas przygotowań do zabiegu wszczepienia implantu przeprowadzono badanie metodą CBCT za pomocą urządzenia Galileos i szablonu do skanowania si- CAT. Pobrano wycisk cyfrowy całego łuku za pomocą urządzenia Cerec AC, a następnie opracowano wstępną propozycję odbudowy protetycznej zębów oraz zęba 27. Następnie zaimportowano te dane do programu Galileos w celu zaplanowania leczenia implantologicznego (Ryc. 12, 13). Zweryfikowano położenie implantów (Ryc. 14) i zamówiono w sicat szablon chirurgiczny (Ryc. 15). Szablon ten wykorzystano do wszczepienia za pomocą Facilitate Surgical Guide (Astra Tech) 4 implantów firmy Astra Tech. Pozabiegowe zdjęcia rentgenowskie wykazały precyzyjne umiejscowienie wszystkich 4 implantów zgodnie z planem leczenia (Ryc. 16, 17). W okresie pozabiegowym nie doszło do żadnych powikłań. Jednym z moich ulubionych koktajli jest Vesper Martini, który świat poznał dzięki powieści Casino Royale. James Bond prosi barmana o przygotowanie własnej wersji standardowego drinka. Nazwa drinka pochodzi od Vesper Lynd, ukochanej Bonda z tej opowieści, ponieważ, jak wyznał, wystarczy jej raz spróbować, by nie chcieć niczego innego i podobnie jest z koktajlem. Dla mnie tym samym jest chirurgia implantologiczna wspomagana CT. Po latach planowania i wprowadzania implantów stomatologicznych metodą tradycyjną, wyuczoną jeszcze na stażu, poczułem smak nowej techniki leczenia implantologicznego. Początkowo zmiana wydała mi się dość radykalna, ale kiedy poznałem cały tok postępowania, zdałem sobie sprawę z tego, że jest to szybsza, lepsza i bardziej dokładna metoda leczenia pacjentów. Dziś nie chcę już pić niczego innego. Mam nadzieję, że Państwo także skosztują i zgodzą się ze mną. autor Dr Jay B. Reznick uzyskał dyplom American Board of Oral and Maxillofacial Surgery. Ukoƒczył studia stomatologiczne na Tufts University. Tytuł MD lekarza dentysty uzyskał na University of Southern California. Szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie chirurgii stomatologicznej i szcz kowo-twarzowej odbył w LA County-USC Medical Center. Interesuje si szczególnie tematykà urazów twarzoczaszki, chorób jamy ustnej, implantologii stomatologicznej, zaburzeƒ snu, chirurgii laserowej i zniekształceƒ koêci szcz k. Ma tak e doêwiadczenie w dziedzinie integracji fotografii cyfrowej, obrazowania trójwymiarowego i chirurgii implantologicznej sterowanej CT w gabinecie stomatologicznym. Cz sto prowadzi wykłady podczas spotkaƒ kształcenia ustawicznego. Publikował artykuły w nast pujàcych czasopismach: Journal of the American Dental Association, Journal of the California Dental Association, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology, Compendium of Continuing Education in Dentistry, DentalTown Magazine, CE Digest oraz Gastroenterology. Doktor Reznick zało ył witryn internetowà Online- OralSurgery.com, która uczy dentystów-praktyków podstawowych i zaawansowanych technik chirurgii stomatologicznej. Zasiada w kolegiach redakcyjnych i radach doradczych wielu czasopism i organizacji. Jest dyrektorem Southern California Center for Oral and Facial Surgery ( w Tarzana (Kalifornia) oraz konsultantem ró nych firm wytwarzajàcych produkty chirurgiczne i stomatologiczne. jreznick@sccofs.com 37