Postępy farmakoterapii i rozwiązywanie wybranych problemów farmakoterapeutycznych. Przypadek 1: Farmakoterapia bólu w okresie ciąży.

Transkrypt

1 Postępy farmakoterapii i rozwiązywanie wybranych problemów farmakoterapeutycznych Przypadek 1: Farmakoterapia bólu w okresie ciąży Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki przeciwbólowe Niesteroidowe leki przeciwzapalne (klasyczne nieselektywne,, preferencyjne oraz selektywne inhibitory cyklooksygenazy (COX)) wywierają szkodliwy wpływ zarówno na organizm matki, a zwłaszcza płodu, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży. Przedłużają u kobiet ciężarnych okres ciąży i porodu oraz zwiększają utratę krwi w czasie porodu. Niesteroidowe i nienarkotyczne leki przeciwbólowe zażywane w ciąży, znajdujące się na liście OTC Nazwa leku Paracetamol Kwas acetylosalicylowy Ibuprofen Ketoprofen Naproksen I Kategoria ryzyka wg FA w zależności od okresu ciąży Trymestr II III Przenika przez łożysko Zastosowanie w ciąży Lek przeciwbólowy z wyboru Przeciwwskazany z wyjątkiem szczególnych wskazań ** Stosować z zachowaniem środków ostrożności; nie stosować w III trymestrze ciąży * ** - zwiększona śmiertelność okołoporodowa, skaza krwotoczna u noworodków, zmniejszenie ich masy ciała, przedłużona ciąża i poród, działanie teratogenne *- niedobór płynu owodniowego, przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu z następowym nadciśnieniem płucnym u noworodków, nefrotoksyczność, skaza krwotoczna u płodu. Analgetyki morfinopodobne kategoria C następstwa stosowania we wczesnych okresach ciąży i przez dłuższy czas dystrofia wewnątrzłonowa płodu oraz po porodzie objawy świadczące o zmianach patologicznych w OUN (gorączka, tachypnoe,, wymioty, objawy głodu lekowego), tuż przed porodem - ciężkie zaburzenia czynności oddechowej noworodka Przypadek 2: Anestezja w okresie ciąży Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu 1

2 Analgetyki morfinopodobne kategoria C następstwa stosowania we wczesnych okresach ciąży i przez dłuższy czas dystrofia wewnątrzłonowa płodu oraz po porodzie objawy świadczące o zmianach patologicznych w OUN (gorączka, tachypnoe,, wymioty, objawy głodu lekowego), tuż przed porodem - ciężkie zaburzenia czynności oddechowej noworodka Leki nasenne stosowane u kobiet w ciąży arbiturany - kategoria następstwa stosowania długotrwałe zażywanie przez matkę - aplazja szpiku u płodu, zaleca się stosowanie w razie zdecydowanej konieczności alternatywnie zolpidemu (kategoria ). w okresie ciąży nie należy używać leków nasennych o budowie chemicznej zbliżonej do talidomidu,, np. glutetimidu. Leki psychotropowe stosowane u kobiet w ciąży c.d. Leki psychotropowe stosowane u kobiet w ciąży c.d. Pochodne benzodiazepiny diazepam, lorazepam, nitrazepam, oksazepam, chlordiazepoksyd - kategoria estazolam, klobazam i temazepam - kategoria X Leki psychotropowe łatwo przenikają przez łożysko. (wywierają wpływ na czynność OUN u płodu). Leki neuroleptyczne pochodne fenotiazyny i butyrofenonu - kategoria C następstwa stosowania wady wrodzone u płodu, upośledzenie rozwoju psychicznego dziecka Środki znieczulenia ogólnego stosowane u kobiet w ciąży W I trymestrze ciąży zaleca się wykonanie znieczulenia nadoponowego. Środki znieczulenia ogólnego stosowane u kobiet w ciąży propofol - kategoria dopuszczalne stosowanie ze względu na krótkotrwałość znieczulenia Jeżeli stan kliniczny na to pozwala należy odczekać z zabiegiem chirurgicznym do II trymestru ciąży. 2

3 Propofol Stosowany do indukcji i podtrzymywania znieczulenia Utrata przytomności po 40s Metabolizowany w wątrobie Nie ma właściwości przeciwbólowych Obniża mózgowy metabolizm i przepływ krwi Mechanizm działania powinowactwo do kompleksów receptorów GAA ziała kardiodepresyjnie,, szczególnie obniża ciśnienie krwi Obniża częstość oddechów i pojemność oddechową aż po bezdech Nie powinien być podawany chorym uczulonym na białko jaja kurzego, względnie w hiperlipidemii i zapaleniu trzustki ól przy podawaniu Szybka redystrybucja i brak kumulacji Przypadek 3: Farmakoterapia bólu głowy Epidemiologia bólu głowy Częstotliwości występowania różnych zespołów bólowych. Rodzaj bólu pierwotnego Częstość Rodzaj bólu wtórnego Częstość Napięciowe 69% Zakażenie układowe 63% Migrena 16% Uraz głowy 4% Klasterowy 0,1% Naczyniopochodny 1% Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu Kłujący idiopatyczny Wysiłkowy Pozostałe 2% 1% 11,9% Krwotok podpajęczynówkowy Guz mózgu Pozostałe <1% 0,1% 30,9% Czy jest to pierwszy incydent bólu? Jak długo obserwuje u siebie dolegliwości? świeży, uporczywy ból głowy może sugerować poważne schorzenia w obrębie czaszki np.. guz, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Jak często występuje ból głowy? występujące < 15 dni w miesiącu epizodyczne obserwowane > 15 dni w miesiącu codzienne uporczywe bóle głowy czynniki sprzyjające: depresja, labilność emocjonalna, nadciśnienie tętnicze, stosowane leki kwas acetylosalicylowy 1 g przez 5 dni/tydz tydz., złożone leki przeciwbólowe zawierające kofeinę i barbiturany 3 tabletki dziennie>2 dni/tydz tydz. 3

4 Jak długo utrzymują się dolegliwości? migrena - > 4 h bóle klasterowe ok. 30 min (5 min 3 h) neuralgia nerwu V do 2 min Jaki jest charakter bólu i gdzie jest on zlokalizowany? migrena typowy ból jest jednostronny, pulsujący, w okolicy czołowej, rozlany, nasila się przy zmianie pozycji ciała ból napięciowy najczęściej obustronny, ściskający, zmiana pozycji ciała nie wpływa na jego nasilenie ból klasterowy jednostronny, określany jako za okiem, uporczywy neuralgia nerwu trójdzielnego piekący, rwący Jakie czynniki wywołują ból? migrena pokarmy, napoje (czekolada, owoce cytrusowe, pomidory, sery, orzechy, czerwone wino, kawa, herbata, kakao), zmiany pogody, hałas, silne zapachy, leki (nitrogliceryna, histamina), doustne środki antykoncepcyjne, rozluźnienie po stresie (migrena weekendowa), długa jazda środkami lokomocji ból napięciowy sytuacje stresowe, przepracowanie, nieregularne spożywanie posiłków, głodzenie, palenie tytoniu ból klasterowy zazwyczaj przyczyna nieznana, nitraty, alkohol, często ból pojawia się w nocy, częściej u mężczyzn Jakie dolegliwości towarzyszą bólowi? migrena aura (ogniskowe objawy neurologiczne 5-60 min), foto- i fonofobia,, nudności, wymioty ból napięciowy bez objawów towarzyszących ból klasterowy łzawienie, uczucie zatkania lub wycieku z nosa, potliwość, zwężenie źrenicy ból głowy z zaburzeniami widzenia - może sugerować jaskrę wysypka na skórze może wskazywać na rozpoczynającą się posocznicę meningokokową Leczenie bólu głowy migrena NLPZ (ibuprofen, ketoprofen, naproksen) zaleca się ich stosowanie nie częściej niż przez 2 dni w tygodniu, gdyż mogą być przyczyną bólu głowy z odbicia, paracetamol, alkaloidy sporyszu, tryptany (sumatryptan, zolmitryptan), w okresie między napadami stosuje się leczenie profilaktyczne tryptany,, a u osób, które ich nie tolerują propranolol,, kwas walproinowy Leki przeciwbólowe Leki przeciwbólowe są lekami pierwszego wyboru w leczeniu napadów migreny o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu. Najsilniejsze zalecenie (klasa A) uzyskały: 1) kwas acetylosalicylowy (ASA) 1000 mg doustnie lub dożylnie (w Polsce preparat do podawania i.v.nie jest dostępny) 2) ibuprofen mg doustnie 3) naproksen mg doustnie 4) diklofenak mg doustnie 5) paracetamol 1000 mg doustnie lub doodbytniczo 6) preparat złożony zawierający ASA (250 mg), paracetamol ( mg) i kofeinę (50 mg) który okazał się skuteczniejszy niż każda z tych substancji stosowana osobno lub w postaci preparatu złożonego bez kofeiny. 4

5 Leki przeciwbólowe Słabsze zalecenie (klasa ) uzyskał, spośród leków dostępnych w Polsce, metamizol w dawce 1000 mg doustnie lub dożylnie. Aby nie rozwinął się ból głowy z nadużywania leków, zaleca się ograniczenie przyjmowania prostych leków przeciwbólowych do 15 dni w miesiącu, a preparatów złożonych do 10 dni w miesiącu. Leki przeciwwymiotne Stosowanie leków przeciwwymiotnych w napadach migreny ma na celu opanowanie nudności i wymiotów. Przyjmuje się również, że leki te poprawiają wchłanianie leków przeciwbólowych. U dorosłych i młodzieży zaleca się (klasa ) stosowanie metoklopramidu w dawce 20 mg p.o. lub p.r., 10 mg pozajelitowo, lub domperydonu (w Polsce niedostępny). Tryptany Alkaloidy sporyszu Potwierdzono skuteczność winianu ergotaminy (2 mg p.o.) i dihydroergotaminy (2 mg p.r. [w Polsce dostępny jest tylko preparat doustny]). W badaniach porównawczych alkaloidy sporyszu były mniej skuteczne niż tryptany, ale u niektórych chorych ból rzadziej nawracał, stąd stosowanie ergotaminy lub dihydroergotaminy może być korzystne u chorych, u których ból migrenowy trwa długo i zwykle nawraca. 1. Wybiórczy agoniści podtypów 1/1 receptora serotoninowego (tryptany tab. 1) otrzymali klasę zalecenia A w leczeniu napadu migreny. Są skuteczne u około 60% chorych, u których nie wystąpiła poprawa po przyjęciu niesteroidowego leku przeciwzapalnego (NSLPZ). 2. Skuteczność jest tym większa, im wcześniej tryptan zostanie przyjęty, najlepiej bezpośrednio po wystąpieniu bólu głowy. Nie należy przyjmować tryptanów w czasie aury migrenowej, gdyż wtedy nie są skuteczne. 3. Ścisłe przestrzeganie wczesnego przyjmowania leku może się jednak wiązać ze zbyt częstym przyjmowaniem tryptanów przez niektórych chorych. International Headache Society zaleca ograniczenie stosowania tych leków do 9 dni w miesiącu; wyniki badań wskazują, że ryzyko rozwoju przewlekłego bólu głowy staje się istotne, kiedy chory przyjmuje tryptany przez 12 dni w miesiącu. Tryptany 4. Istotny problem stanowią nawroty bólu głowy (w ciągu 24 h po początkowym ustąpieniu lub zmniejszeniu natężenia bólu w wyniku zastosowanego leczenia), występujące u 15 40% chorych przyjmujących tryptany doustnie. W większości takich przypadków skuteczna jest druga dawka leku; jeśli natomiast pierwsza dawka tryptanu była nieskuteczna, to zastosowanie drugiej jest bezcelowe. 5. Jeżeli jeden tryptan okazał się nieskuteczny, poprawę u tego samego chorego może przynieść inny lek z tej grupy. Tryptany 6. Najszybciej zaczyna działać sumatryptan wstrzyknięty podskórnie już po około 10 minutach. Spośród najczęściej stosowanych tryptanów doustnych najszybciej po około 30 minutach ujawnia się działanie ryzatryptanu, następnie eletryptanu. Najwolniej działają naratryptan i frowatryptan (niedostępne w Polsce), ale ryzyko nawrotu bólu po ich zastosowaniu jest najmniejsze. Wybierając określony tryptan dla danego pacjenta, należy rozważyć, czy priorytetem dla pacjenta jest szybkość, z jaką ustąpi napad migreny (ważniejsze dla ludzi bardzo aktywnych zawodowo podejmujących na co dzień szereg ważnych decyzji, dla których towarzysząca bólowi niesprawność fizyczna i psychiczna jest głównym problemem), czy to, że napad bólu nie powróci po kilku godzinach lub następnego dnia (szczególnie istotne w przypadku chorych z częstymi napadami migreny). 5

6 Leki stosowane w zapobiegawczym leczeniu migreny Lek awka dobowa (mg) leki pierwszego wyboru β-adrenolityki Tryptany 7. Połączenie tryptanu z innym lekiem przeciwbólowym daje lepsze wyniki niż monoterapia; dane naukowe potwierdzające to stwierdzenie uzyskano głównie dla połączenia sumatryptanu z naproksenem oraz ryzatryptanu z deksametazonem. 8. Przeciwwskazania do stosowania tryptanów stanowią: źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, choroba Raynauda, przebyty udar niedokrwienny mózgu, ciężka niewydolność wątroby lub nerek, ciąża i karmienie piersią. metoprolol propranolol antagoniści wapnia flunaryzyna leki przeciwpadaczkowe kwas walproinowy topiramat leki drugiego wyboru amitryptylina wenlafaksyna naproksen lepiężnik (lek ziołowy) bisoprolol leki trzeciego wyboru kwas acetylosalicylowy gabapentyna magnez wrotycz (złocień) maruna (lek ziołowy) ryboflawina koenzym Q10 kandesartan lizynopryl metysergid mmol 3 6, Leki stosowane w zapobiegawczym leczeniu migreny Lepiężnik (Petasites Mill.) Wrotycz maruna, złocień maruna (Tanacetum parthenium (L.) syn. Chrysanthemum parthenium (L.) ól głowy typu napięciowego ól głowy typu napięciowego (ang. tension type headache) jest najczęstszym samoistnym bólem głowy, który w jakimś okresie życia może dotyczyć niemal czterech piątych ogólnej populacji. Określany również do niedawna jako ból głowy psychogenny, stresowy ból głowy, zwykły ból głowy lub ból głowy spowodowany wzmożonym napięciem mięśni. Występuje nieco częściej u kobiet niż mężczyzn (5:4), ujawnia się po roku życia, a szczyt zachorowań przypada na 4. dekadę życia. Etiologia jest nieznana, znanymi czynnikami ryzyka są jednak zaburzenia psychogenne (zespoły konwersyjne, depresja, stres, lęk) i niedostateczna ilość snu. 6

7 Leczenie doraźne Leki pierwszego wyboru W doraźnym leczeniu napadów bólu głowy związanych z bólem głowy typu napięciowego autorzy wytycznych zalecają doustne zastosowanie jednego z wymienionych niżej prostych leków przeciwbólowych lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych (siła zalecenia A): ibuprofen mg ketoprofen 25 mg kwas acetylosalicylowy mg naproksen mg diklofenak 12,5 100 mg paracetamol 1000 mg.. Leczenie doraźne Leki drugiego wyboru Preparaty złożone zawierające kofeinę (w dawce mg) i niesteroidowy lek przeciwzapalny (np. ibuprofen) lub prosty lek przeciwbólowy (paracetamol) są zalecane jako leki drugiego wyboru (siła zalecenia ). Kofeina wzmacnia efekt działania ibuprofenu i paracetamolu, ale może zwiększać ryzyko rozwoju bólu głowy związanego z nadużywaniem leku. Z tego powodu preparaty złożone zawierające kofeinę nie są zalecane w leczeniu pierwszego wyboru. Leczenie zapobiegawcze Leczenie doraźne Inne leki Wyniki badań naukowych wskazują, że tryptany i leki zwiotczające mięśnie są nieskuteczne w leczeniu bólu głowy typu napięciowego. Eksperci EFNS nie zalecają również stosowania opioidów oraz preparatów złożonych zawierających prosty lek przeciwbólowy w połączeniu z kodeiną lub barbituranami ze względu na duże ryzyko rozwoju bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków. Leczenie pierwszego wyboru Zalecanym lekiem pierwszego wyboru jest amitryptylina w dawce mg/d (siła zalecenia A). Leczenie należy rozpocząć od dawki mg/d zwiększanej o mg co tydzień do osiągnięcia zadowalającego efektu terapeutycznego lub wystąpienia nietolerowanych działań niepożądanych. Lek należy zażywać 1 2 godziny przed snem w celu ograniczenia efektu sedacyjnego. Inne działania niepożądane amitryptyliny obejmują: suchość w ustach, zawroty głowy, zaparcia i zwiększenie masy ciała. Eksperci podkreślają konieczność poinformowania chorego, że amitryptylina jest lekiem przeciwdepresyjnym, ale wykazuje niezależne działanie zapobiegające nawrotom bólu głowy bez względu na występowanie depresji. Poprawa może wystąpić już w pierwszym tygodniu stosowania dawki docelowej. W razie braku poprawy po 4 tygodniach stosowania dawki docelowej należy rozważyć zastosowanie jednego z leków drugiego wyboru. Leczenie zapobiegawcze Leczenie drugiego wyboru W zapobiegawczym leczeniu bólu głowy typu napięciowego prawdopodobnie skuteczne są (siła zalecenia ): mirtazapina 30 mg/d wenlafaksyna 150 mg/d. Najważniejsze działania niepożądane mirtazapiny obejmują nadmierną senność i zwiększenie masy ciała, a wenlafaksyny nudności i wymioty, zawroty głowy oraz osłabienie libido. Leczenie zapobiegawcze Leczenie trzeciego wyboru W leczeniu zapobiegawczym mogą być również skuteczne (siła zalecenia ): klomipramina mg/d maprotylina 75 mg/d mianseryna mg/d. 7

8 Leczenie bólu głowy ból klasterowy postępowaniem z wyboru jest podanie czystego tlenu, podskórne iniekcje sumatryptanu,, doustne podanie ergotaminy, leczenie zapobiegawcze deksametazon, prednizon, werapamil,, leki przeciwpadaczkowe Leczenie bólu głowy neuralgia nerwu trójdzielnego karbamazepina, baklofen, gabapentyna 8