FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Transkrypt

1 Strona 1 z 16 FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY Załącznik Nr 2 do siwz Część 1 - Części zużywalne do zestawu urologicznego z torem wizyjnym firmy Olympus dla Oddziału Urologicznego Lp Rodzaj towaru i wymagania jakościowe Światłowód S dł 3 m, śr.3, 5mm typ CF współpracujący z źródłem światła i sprzetem endoskopowym fm Olympus Kabel unipolarny dł 4 m do sprzętu endoskopowego fm OLYMPUS i współpracujacy z diatermią fm Olympus lub ERBE i AUTOCON TUR Elektroda do resekcji HF rolka do optyki 12 i 30 Elektroda resekcyjna HF wałek do optyki 12 i 30 Elektroda resekcyjna HF kulka mała do resektoskopu od 24 do 28 Fr do optyki mm Elektroda resekcyjna HF kulka duża do resektoskopu od 24 do 28 Fr do optyki mm Nr katalogowy wg katalogu firmy Olympus Nazwa towaru i oferowane jakościowe (należy podać nazwę handlową/typ towaru oraz towaru) j.m. Średnie zapotrzebowanie w okresie obowiązywania umowy w j.m. WA03300A szt. 4 A0392 szt. 4 WA22351A szt. 1 A22266A szt. 1 A22251A szt. 3 A22258A szt. 15 netto VAT % brutto netto Kwota pod. VAT brutto 7 Elektroda resekcyjna HF pętlowa do resektoskopu 24 Fr do optyki mm A22205A szt. 6

2 Strona 2 z Elektroda resekcyjna HF petlowa do resektoskopu 26 Fr do optyki mm Elektroda resekcyjna HF pętlowa do resektoskopu 27 Fr do optyki mm A22206A szt. 15 A22207A szt Elektroda resekcyjna HF igła 900 do optyki 12 0 A22253A szt. 2 Elektroda resekcyjna HF do 11 resektoskopu igła 45 0 do optyki mm WA22355A szt. 2 Zestaw pierścieni uszczelniających: zesta 12 A00483A A22043A/T w 1 Zestaw pierścieni uszczelniających: zesta 13 A00482A A22042A/T w 1 Zestaw pierścieni uszczelniających: zesta 14 A00481A A22040A/T,A22041A/T, w Elektroda resekcyjna HF pętlowa do resektoskopu 22,5 Fr optyka mm Elektroda resekcyjna Hf kulkowa do resektoskopu 22,5 Fr optyka mm WA47050A szt. 6 WA47052A szt. 6 Elektroda igłowa do resektoskopu 17 22,5/24 Fr optyka mm WA47054A szt. 2 Elektroda resekcyjna wałek HF do 18 resektoskopu 22,5/24 Fr WA47053A szt. 1 Nóż półokrągły 4Fr do uretrotomu o nr 19 katalogowym A3550 A3556 szt. 3 Nóż półokrągły do uretrotomu o nr 20 katalogowym A3550 A3558 szt. 4 Nóż do uretrotomu o nr katalogowym 21 A3550 typ lancet WA35055A szt. 3 Nóż półokrągły giętki do uretrotomu o nr 22 katalogowym A3550 A3559 szt Nóż do uretrotomu OTIS O2160 szt Nakrętka do sondy typ EKL A0461 szt. 2

3 Strona 3 z 16 Sonda 1,6 mm x 570mm do litotryptora 25 EL 27-EKL Sonda 1mm x 570mm do litotryptora EL EKL Sonda 0,8mm x 570mm do litotryptora 27 EL 27-EKL 28 Amortyzator zapasowy silikonowy do sondy EKL, wielkość opakowania: 12 szt A2536 szt. 1 A2537 szt. 1 A2538 szt. 1 A0353 op Szczypce chwytne 5Frx 640mm bransze typu ząb szczura do usuwania kamieni ze sprężyna zwrotną Szczypce biopsyjne FB-56D-1 3,5 Fr x do ureterorenoskopu Szczypce chwytajace miseczki do 31 ureterorenoskopu 5Fr x 570mm półgiętkie standardowe Nożyczki do ureterorenoskopu do 32 rozcinania zwężeń 5 Fr x 600mm Nożyczki do ureterorenoskopu ciecie 33 "wsteczne" 5 Fr x 600mm Kleszczyki do ureterorenoskopu do 34 usuwania kamienia 5Fr x 600mm Kleszczyki do ureterorenoskopu 35 trójzębne 5Fr x 570mm Kleszczyki do ureterorenoskopu 36 biopsyjne 5Fr x 570mm Szczypce do Ureterorenoskopu 37 chwytające 5 Fr x Kleszcze giętkie do ureterorenoskopu operacyjnego 5Fr x 640mm Nóż giętki 2Frx 600mm do 39 ureterorenoskopu Kabel monopolarny HP do elektrody giętkiej o numerze katalogowym A współpracujacy z diatermią AUTOCON TUR i ERBE A2422 szt szt. 2 A2500 szt. 2 A2576 szt. 2 A2578 szt. 2 A2575 szt. 4 A2592 szt. 1 A2499 szt. 3 A2574 szt. 2 A2423 szt. 2 A2589 szt szt. 2

4 Strona 4 z 16 Szczypce chwytne giętkie 3Fr do 41 ureterorenoskopu A2580 szt. 2 Kleszcyki chwytające giętkie do 42 cystoskopu 9 Fr x 330mm szt. 2 Kleszczyki chwytające gietkie do 43 cystoskopu 7Fr x 330 mm O0121 szt Kleszczyki biopsyjne 9Fr x 330mm szt. 2 Elektroda HF guzikowa 5 Fr do 45 cystoskopu od 19,5 Fr-25Fr szt. 2 Kleszczyki biopsyjne giętkie 7Fr 46 x330mm do cystoskopu 19 Fr szt. 2 Kleszczyki giętkie z ząbkami 9Fr x mm do cystoskopu 22,5Fr szt. 2 Janeta szklana o poj 150 ml 48 współpracująca z cystposkopem i resektoskopem A0556 szt Gruszka Elika współpracujaca z cystoskopami: 17Fr,19Fr,22,5Fr,25Fr i resektoskopami: 24-26Fr, 27-28Fr szt Gruszka wymienna do Elika (O3657) O3665 szt. 2 Kapturki uszczelniajace 0,7 wielkość 51 opakowania: 10 sztuk O0131 op. 2 Kapturki uszczelniajace 0,4mm wielkość 52 opakowania: 6 sztuk A0286 op. 1 Kapturki uszczelniajace do 53 ureterorenoskopu 4,5 wielkość A0387 op. 2 opakowania: 10 sztuk 54 Kapturki uszczelniajace 1,6 wielkość opakowania: 10 sztuk do sond moczowodowych A0223 op Koszyk chwytający trzy druty w koszyku, 2,4Fr do URF-P5 "FG-52D" 1150 mm Koszyk chwytający cztery druty w koszyku, spiralne, 3 fr dł 1150, FG-51D do URL-P szt szt Szczotka czyszcząca MH-507 do kanału szt. 1

5 Strona 5 z 16 Szczotka czyszcząca BW-15SH do szt. 1 kanału ssania do URF -P5 BW-15SH Kontener do sterylizacji resektoskopów WA05970A/ 59 szt. 1 w autoklawie A Nożyczki 9 Fr do cystoskopu szt Kleszcze chwytające do litotrypsji, sztywne do cystoskopu, optyka 12 i 30 st Kleszcze biopsyjne sztywne do 62 cystoskopu, optyka 30 st Kleszcze biopsyjne z branszami w 63 ksztalcie miseczek, sztywne do cystoskopu, optyka 12 st 64 Nożyczki sztywne do cystoskopu dwufunkcyjne wspłópracujące z teleskopem 12 st Zgłębnik do resektoskopu 21Fr do 65 wprowadzenia cewnika moczowodowego Zgłębnik do resektoskopu 24,27, 28Fr 66 do wprowadzenia cewnika moczowodowego Kabel monopolarny HP do 67 współpracujacy z diatermią AUTOCON TUR i ERBE Żarówka halogenowa do źródła światła 68 typ CLH 250W Żarówka do źródła światła ksenon typ 69 CLV S30 300W A20710A szt. 1 A20713A szt. 2 A20712A szt. 1 A20717A szt. 1 A4743 szt. 1 A22091A szt. 1 A0393 szt. 2 - szt. 2 N szt. 1 Razem wartość zamówienia

6 Strona 6 z 16 Część 2 - Części zużywalne do zestawu laparoskopowego z torem wizyjnym oraz do zestawu do PCNL z nefroskopem operacyjnym dla Centralnego Bloku Operacyjnego Nazwa towaru i oferowane Nr jakościowe katalogowy (należy podać Lp. Rodzaj towaru i wymagania jakościowe wg katalogu nazwę firmy handlową/typ Olympus towaru oraz towaru) Części zużywalne do zestawu laparoskopowego z torem wizyjnym j.m. Średnie zapotrzebowanie w okresie obowiązywania umowy w j.m. 1 Światłowód S typ CF WA03310A szt. 1 2 Dreny zestaw do pompy "Surgipump" A5899 szt. 1 3 Tuba redukcyjna 13/11-5mm A5837 szt. 1 4 Nożyczki HiQ+, 5 x 330 mm Metzenbaum A64810A szt. 1 5 Needle, acc, to Verees, 120 mm szt. 1 6 Żarówka, 24V, 250 W, halogenowa, for A4952 A0466 szt. 1 7 Uszczelka, 3 mm wielkość opakowania: 10 sztuk A5857 op. 1 8 Kleszczyki chwytające, uchwyt igły, 5x 300 mm, proste A5690 szt. 1 9 Szczypce chwytające, imadło, "HiQ+" 5x 330 mm, w lini A WA63708A szt. 1 Szczypce preparacyjne HiQ+ 5 x mm Maryland A64320A szt Uchwyt HiQ+ monopolarny A60101A szt Płaszcz HiQ, 5x330 mm A60800A szt Teleskop 10 mm 00, złącze typu Quick Lock, autoklawowalny Sterownik ręczny do pompy "Surgimat" i 14 "Surgipump" WA53000A szt. 1 A5627 szt. 1 netto VAT % brutto netto Kwota pod. VAT brutto

7 Strona 7 z Uszczelka uszczelniająca do tuby trokaru 3,5 mm wielkość opakowania: 10 sztuk A4558 op Uszczelka -Valve A4559 szt. 1 Uszczelka zawór czerwona, 5,5 mm 17 wielkość opakowania: 10 sztuk A5857 op. 1 Części zużywalne do zestawu do PCNL z nefroskopem operacyjnym 1 Adapterek z automatycznym zaworem do A3336A A3342 szt. 1 2 Nóz z prowadnikiem do przecięcia powięzni mięśniowej A3328 szt. 1 3 Ostrze zamienne do noża z prowadnikiem do przecięcia powięzni A3329 szt. 1 mięśniowej 4 Komplet rozszerzadeł zestaw 9-28 Fr WA33027A szt. 1 5 Uszczelka, 7 mm współpracująca z uszczelką 3,5 mm wielkość opakowania: A5858 op sztuk 6 Uszczelka zielona do tuby trokara 3,5 mm wielkość opakowania: 10 sztuk A4558 op. 1 7 Uszczelka-Zawór współpracujący do uszczelki A4558 wielkość opakowania: 10 sztuk A00001A op. 1 8 Sonda "EKL2", 6 Fr, x 400 mm sztywna A2535 szt. 1 9 Amortyzator zapasowy silikonowy do sond EKL A0353 szt. 1 Teleskop OP, kierunek widzenia 30st., 10 kanał roboczy 4 mm WA33036A szt Nakrętka do sond EKL A0461 szt. 1 Pierścien uszczelniający pochewkę 12 nefroskopu, zestaw zielony A0480 szt. 1 Pierścień uszczelniajacy o średnicy 13 wewnętrznej 4 mm do płaszcza wewnętrznego wielkość opakowania: 10 sztuk A0206 op. 1 Razem wartość zamówienia

8 Strona 8 z 16 Część 3 - Części zużywalne do videogastroskopu z torem wizyjnym i videokolonoskopu z torem wizyjnym firmy Olympus dla Pracowni Endoskopii Lp. Rodzaj towaru i wymagania jakościowe Nazwa towaru i oferowane jakościowe (należy podać nazwę handlową/typ towaru oraz towaru) j.m. Średnie zapotrzebowanie w okresie obowiązywania umowy w j.m. Zakrywka wodoodporna MH-553 do videogastroskopu 1 GIF-Q165 z torem wizyjnym i videokolonoskopu Q145L z torem wizyjnym wg nr katalogowego firmy Olympus szt Przyłącze do płukania EXERA MAJ- 855 do 2 videokolonoskopu Q145L z torem wizyjnym wg nr szt. 2 katalogowego firmy Olympus Zawór woda/powietrze MH-438 do videogastroskopu 3 GIF- Q165 z torem wizyjnym i videokolonoskopu Q145L z torem wizyjnym wg numeru katalogowego szt. 4 firmy Olympus netto VAT % brutto netto Kwota pod. VAT brutto Zawór ssący MH-443 do videogastroskopu GIF -Q165 4 z torem wizyjnym i videokolonoskopu Q145L z torem szt. 2 wizyjnym wg nr katalogowego firmy Olympus Zaworki biopsyjne (wielkość opakowania: 10 sztuk) MB do videogastroskopu GIF - Q165 z torem wizyjnym i videokolonoskopu Q145L z torem wizyjnym wg op. 6 numeru katalogowego firmy Olympus Butelka na wodę do gastro-, kolono-, duodenoskopów 6 serii EVIS MAJ-901 do videogastroskopu GIF-Q165 z torem wizyjnym i videokolonoskopu Q145L z torem szt. 1 wizyjnym wg nr katalogowego firmy Olympus 28595

9 Strona 9 z 16 Butelka na wodę do użycia z CO2 do gastro-, kolono-, 7 duodenoskopów serii EVIS MAJ-902 do videokolonoskopu Q145L z torem wizyjnym wg nr szt. 1 katalogowego firmy Olympus Filtry do ssaka KV-2, KV-4, KV-5 (10 szt/op) do 8 videogastroskopu GIF-Q165 z torem wizyjnym i videokolonoskopu Q145L z torem wizyjnym wg nr szt. 70 katalogowego firmy Olympus Zakrywka z pływakiem do KV-4 do słoja trzylitrowego dla videogastroskopu GIF-Q165 z torem szt. 4 wizyjnym wg nr katalogowego firmy Olympus Pokrywa na słój do KV-5 do videokolonoskopu Q145L 10 z torem wizyjnym wg nr katalogowego katalogu firmy szt. 1 Olympus K Słój 2 litrowy do ssaka KV-5 do videokolonoskopu 11 Q145L z torem wizyjnym wg nr katalogowego firmy szt. 1 Olympus E H-332 jednorazowa pułapka na polipy Quck Catch Polyp Trap: 1 komorowa, montowana między endoskopem a ssakiem, producent Bracco Diagnostic 12 Ltd (wielkość opakowania: 50 sztuk) do op. 4 videogastroskopu GIF-Q165 z torem wizyjnym i videokolonoskopu Q145L z torem wizyjnym wg nr katalogowego katalogu firmy Olympus U MAJ-1632 jednorazowy standardowy ustnik z gumką wykonaną z silikonu (wielkość opakowania: 50 sztuk), 13 każdy ustnik pakowany osobno do videogastroskopu op. 30 GIF-Q165 z torem wizyjnym wg nr katalogowego firmy Olympus K MAJ Dren do pompy płuczącej OFP-2 (wielkość 14 opakowania: 10 sztuk) dla videokolonoskopu Q145L z torem wizyjnym wg nr katalogowego firmy Olympus op. 5 K

10 Strona 10 z 16 Klipsownica wielorazowa jednoelementowa - narzędzie z funkcją rotacji do kolonoskopowego zakładania klipsów na krwawiące naczynia i szypuły polipów; cięgno do osadzania klipsa zakończone stożkiem, 15 współpracuje ze sterylnymi klipsami w kartridżach; maksymalna średnica części wprowadzanej 2,75mm, szt. 3 dł. narzędzia 230 cm, minimalna średnica kanału roboczego 2,8 mm; autoklawowalna, opakowanie - 1 sztuka - do videogastroskopu GIF-Q165 z torem wizyjnym i videokolonoskopu Q145L z torem wizyjnym. Jednorazowe narzędzie służące do zapobiegania lub opanowania krwawienia po usunięciu uszypułowionych polipów; narzędzie składa się z wstępnie zmontowanych uchwytu, osłonki, rurki osłonowej i odłączalnej pętli nylonowej; długość narzędzia 2300 mm; średnica pętli 30mm; maksymlna średnica części 16 wprowadzanej do endoskopu 2,6mm; minimalna op. 3 średnica kanału roboczego endoskopu 2,8mm; w opakowaniu 5 sztuk oddzielnie zapakowanych w sterylne pakiety, gotowych do użycia narzędzi - do videogastroskopu GIF-Q165 z torem wizyjnym i videokolonoskopu Q145L z torem wizyjnym. HX-400U- 30 Klipsy jednorazowe do klipsownicy typu EZ Clip, standardowe, kąt rozwarcia 135 lub 90 stopni, długość 17 ramion klipsa 7,5mm, 40 sztuk w opakowaniu do op. 5 videogastroskopu GIF-Q165 z torem wizyjnym i videokolonoskopu Q145L z torem wizyjnym. Klipsy jednorazowe do klipsownicy typu EZ Clip, długie, kąt rozwarcia 135 lub 90 stopni, długość ramion klipsa 18 9 mm, 40 sztuk w opakowaniu do videogastroskopu op. 5 GIF-Q165 z torem wizyjnym i videokolonoskopu Q145L z torem wizyjnym.

11 19 Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej Al. Armii Krajowej 101, Bielsko-Biała, NIP , REGON tel , fax Strona 11 z 16 KV-5 wkład jednorazowy z utwardzaczem 2,5L, do videogastroskopu GIF-Q165 i videokolonoskopu Q145L z torem wizyjnym. Chwytak palczasty kolonoskopowy do usuwania mniejszych polipów, 5-3 RAMIENNY (wielorazowego 20 użytku), rozpiętość ramion 20mm - 1szt., długość szt. 4 narzędzia 230 cm, minimalna średnica kanału roboczego 2,8mm. Uniwersalna jednorazowa szczoteczka dwustronna do czyszczenia wlotów kanałów i kanałów endoskopowych; średnica włosia do czyszczenia kanałów endoskopu 6mm; średnica włosia do 21 czyszczenia gniazd kanałów endoskopu 11mm; posiada plastikową końcówkę zapobiegającą op. 20 zarysowaniu kanałów endoskopowych; długość robocza 2200mm; produkt niesterylny; pasuje do kanałów endoskopów o średnicach 2,0mm-4,2mm; 50 sztuk w opakowaniu. Szczypce biopsyjne jednorazowego użytku, łyżeczki z okienkiem typu owalne lub szczęki aligatora z igłą lub bez; łyżeczki uchylne do biopsji stycznych; łyżeczki wykonane ze stali nierdzewnej o dwustopniowym ścięciu i gładkich krawędziach; niebieska, teflonowa osłonka bezpieczna dla kanałów biopsyjnych 22 endoskopów; długość narzędzia 2300mm, op. 140 maksymalna średnica części wprowadzanej do endoskopu 2,45mm; minimalna średnica kanału roboczego 2,8mm; w opakowaniu 20 sztuk oddzielnie zapakowanych w sterylne pakiety szczypiec; sterylizowane metodą napromieniowania promieniami gamma. op.= 30 szt. 1

12 Strona 12 z 16 Pętle elektrochirurgiczne kolonoskopowe jednorazowego użytku, kształt owalny; średnica pętli 10,15 lub 25mm; pętla wykonana z plecionego drutu o 23 grubości 0,47mm; rękojeść skalowana co 10mm; długość narzędzia 2300mm, maksymalna średnica op. 24 części wprowadzanej do endoskopu 2,6mm; minimalna średnica kanału roboczego 2,8mm; 10 sztuk w oddzielnych sterylnych pakietach. Szczypce biopsyjne jednorazowego użytku, łyżeczki z okienkiem typu owalne lub szczęki aligatora z igłą lub bez; łyżeczki uchylne do biopsji stycznych; łyżeczki wykonane ze stali nierdzewnej o dwustopniowym ścięciu i gładkich krawędziach; niebieska, teflonowa osłonka bezpieczna dla kanałów biopsyjnych 24 endoskopów; długość narzędzia 1550mm, op. 1 maksymalna średnica części wprowadzanej do endoskopu 1,9mm; minimalna średnica kanału roboczego 2,0mm; w opakowaniu 20 sztuk, oddzielnie zapakowanych w sterylne pakiety szczypiec; sterylizowane metodą napromieniowania promieniami gamma. Razem wartość zamówienia Część 4 - Części zużywalne do bronchofiberoskopu firmy Olympus dla Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Nazwa towaru i oferowane jakościowe (należy podać Lp. Rodzaj towaru i wymagania jakościowe j.m. nazwę handlową/typ towaru oraz towaru) 1 Przyłącze ssaka jednorazowe. szt. 240 Średnie zapotrzebowanie w okresie obowiązywania umowy w j.m. netto VAT % brutto netto Kwota pod. VAT brutto

13 Strona 13 z 16 2 Przyłącze kanału roboczego jednorazowe. szt. 240 Razem wartość zamówienia Część 5 - Części zużywalne do sprzetu endourologicznego firmy WOLFF : resektoskop, ureterorenoskop, zestaw do PCNL Lp. 1 2 Rodzaj towaru i wymagania jakościowe Wielorazowe włókno pm o mocy 30 W do laseraholmowego DORNIER SOLVO Swiatłowód śr. 3,5mm dł.3,0m (zestaw z adapter umożliwiający połaczenie z optyki / nr kat /i żródla światła ENDOLIGHT LED 1,2 ORAZ fm OLYMPUS Nr katalogowy wg katalogu firmy WOLFF Nazwa towaru i oferowane jakościowe (należy podać nazwę handlową/typ towaru oraz towaru) j.m. Średnie zapotrzebowanie w okresie obowiązywania umowy w j.m. K szt szt 3 3 Kabel wysokiej częstotliwości, dł 3m szt 3 4 Elektroda koagulująca Shark, wałeczkowata, do płaszcza22/24fr i 24/26Fr, i optyki 4mm 12/30 st, kolor szt 10 kodu: zielony 5 Elektroda tnąca Shark, 0.35mm do płaszcza 24/26Fr, i optyki 4mm 12/30 st, szt 10 kolor kodu: żółty 6 Strzykawka urologiczna150 ml szt 1 7 Element roboczy Shark, aktywny, współpracujacy z optyką 12/25/30 st szt 1 8 Kleszczyki chwytajace HySafe typ ząb myszy komplet, śr. 5 Charr. dł. robocza 550 mm uchwyt i wkład szt 2 netto VAT % brutto netto Kwota pod. VAT brutto

14 9 10 Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej Al. Armii Krajowej 101, Bielsko-Biała, NIP , REGON tel , fax Strona 14 z 16 Kleszczyki biopsyjne HySafe, śr. 5 Charr. dł. Robocza 550 mm wkład Kleszczyki chwytajace HySafe typ, śr. 5 Charr. dł. Robocza 550 mm wkład szt szt 2 11 Uchwyt do kleszczyków typu HySafe szt 1 12 Kleszczyki do wyciągania kamieni,ząb mysi, sztywne, 2mm, dl robocza 365 mm szt 2 13 Chwytacz kamieni trójramienny, sztywny, 2mm samozamykajacy się, dł. robocza szt mm. 14 Kleszczyki biopsyjne optyczne łyżeczkowe dla płaszczy cystoskopowych od 19, szt 1 15 Striper do włókien laserowych - szt 1 Rozszerzacz jednokrokowy("one-step") 16 12Fr szt 4 Rozszerzacz jednokrokowy("one-step") 17 15Fr szt Nasadka uszczelniająca (niebieska) do osłony,,amplatz sheath" (10 sztuk/opak) Zawór membranowy(żółty) (10 sztuk/opakowanie) Zatyczkla gumowa do kanału roboczego ureterorenoskopu (10sztuk/opakowanie) op op op 2 21 Olej do instrumentów szt 2 Swiatłowód śr. 3,5mm dł.3,0m (zestaw z 22 adapter umożliwiający połaczenie z optyki / nr /i żródla światła ENDOLIGHT LED 1,2 - szt 1 23 Łącznik światlowód - optyka szt 1 24 Łącznik światłowód - żródłoświatła szt 1 Pojemnik do transportu i sterylizacji 25 optyki i instrumentarium - szt 1 Razem wartość zamówienia

15 Strona 15 z 16 Część 6 - Części zużywalne do sprzetu firmy STORZ : resektoskop, ureterorenoskop, cystoskop Nazwa towaru i oferowane Nr jakościowe katalogowy (należy podać Rodzaj towaru i wymagania jakościowe wg katalogu j.m. nazwę firmy handlową/typ SZTORS towaru oraz towaru) 1 Światlowód dł 220 cm i śr 2mm, 495NA szt 2 Lp. Średnie zapotrzebowanie w okresie obowiązywania umowy w j.m. 2 Optyczne kleszcze biopsyjne sztywne do optyki 70 st. Śr 4mm 27072MC szt 1 3 Optyczne kleszcze biopsyjne sztywne do optyk śr. 4mm 27072BL szt 1 4 Optyczne kleszcze biopsyjne sztywne do optyki 30 st. Śr 4mm 27072A szt 1 5 Optyczne kleszcze biopsyjne(throughcutting) do optyki 30 st. Śr 4mm 27072DU szt 1 6 Optyczne nożyczki 27072S szt 1 7 Kleszczyki giętkie 7 Fr dł40cm.,do cystoskopu 22Fr i Dżwigni Albarana 27035L szt 1 8 Kleszczyki giętkie 5 Fr., dł 40 cm do cystoskopu 19Fr z łącznikiem 27034FL szt 2 diagnostycznym 9 Nożyczki 5 fr dł 40 cm do cystoskopu 27034S szt 1 Uszczelka do Ureterorenoskopu, 10 szt w 10 opakowaniu 27550N op 1 netto VAT % brutto netto Kwota pod. VAT brutto 11 Kleszczyki biopsyjne do Ureterorenoskopu dł 60 cm śr. 5 Fr obie bransze ruchome 27425Z szt 2

16 Strona 16 z 16 Kleszczyki chwytające do fragmentów kamieni, dł 60 cm śr. 5 Fr obie bransze 12 ruchome (do Ureterorenoskopu nr kat 27002L) Kapturek uszczelniający 1,2mm po10 szt w 13 opakowaniu Kapturek uszczelniający 0,8mm po 10 szt w 14 opakowaniu 27425F szt C-10 op A-10 op 2 Razem wartość zamówienia.... (miejscowość), dnia.. r.. podpis osoby (osób) upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy, zgodnie z dokumentem potwierdzającym posiadanie uprawnień do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem