OŚWIADCZENIE WYKONAWCY:

Transkrypt

1 .. pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 1 do SIWZ OFERTA CENOWA Pełna nazwa i adres Wykonawcy: (W przypadku oferty wspólnej np. konsorcjum lub spółka cywilna naleŝy wymienić wszystkie podmioty wchodzące w ich skład) TEL...FAX:... E- MAIL:... NIP:... REGON:... UWAGA! Zamawiający wymaga wpisania przez Wykonawcę w ofercie cenowej, producenta, nr katalogowego produktu, nr certyfikatu CE (jeśli produkt posiada certyfikat CE i nr katalogowy) *. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY: 1. Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej Ŝadnych zastrzeŝeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. Akceptujemy warunki płatności. 2. Oświadczamy, Ŝe akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty podpisać umowę bez zastrzeŝeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 3. Oświadczamy, Ŝe oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ. 4. Oświadczamy, Ŝe cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z zakupem i dostawą do siedziby Zamawiającego przedmiotu zamówienia. 5. Oświadczamy, Ŝe zamówienia zrealizujemy siłami własnymi / polegając na zasobach (wskazać jakich) innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy pzp (niepotrzebne skreślić). 6. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a:..., tel Nazwa Banku:... nr konta Wykonawcy miejscowość, data... podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy UWAGA! - PROSZĘ WYPEŁNIĆ TABELE TYLKO TYCH PAKIETÓW, NA KTÓRE SKŁADANA JEST OFERTA. 1

2 .. pieczęć Wykonawcy Pakiet Nr 1 Lp Przedmiot zamówienia Ilość sztuk netto brutto NETTO BRUTTO Nazwa handlowa, producent, numer katalogowy nr certyfikatu CE* (jeśli posiada) Cewnik moczowodowy Typ Nelaton otwór centralnie otwarty (stoŝkowy), dł. 70 cm, widoczny radiologicznie (sterylny). Rozmiary: 3F, 4F, 5F, 6F, 7F, 8F Zestaw do wytworzenia nefrostomii Cewnik typu pig-tail lub prosty (9F,12F,14F) długość nie mniejsza niŝ 45 cm. Prowadnik Lunderquista 80 cm, igła do punkcji wprowadzająca dwuczęściowa. Rozszerzadła z rozrywalną koszulką, strzykawka Luer Lock, nóŝ do cięcia skóry. Zestaw do wymiany nefrostomii ( 9F, 12F, 14F ) Cewnik typu Pig-tail lub prosty Prowadnik typ Lunderquista dł. nie mniejsza niŝ 80 cm. Rozszerzadła z koszulką Drut Lunderquista z zakończeniem J lub prostym (0, 035-0,038 x 80 cm) Igła dwuczęściowa do punkcji nerki 18G x 20 cm Rozszerzadło z rozrywalną koszulką 10 F, 13F, 14F, 15F Asortyment z poz. 4,5,6, musi współpracować z zestawami do nefrostomii (poz. nr 2 i 3) Zestaw do szynowania wew. moczowodów Cewnik przelotowy (oba końce otwarte z zakończeniem stoŝkowym) lub z końcem donerkowym zamkniętym, a pęcherzowym otwartym, z pętlą pęcherzową lub donerkową o 7 średnicy 2 i 4cm lub 2 i 2cm Rozmiary 27, 26, 24,20,10 cm/7f 27, 26, 24, 20, 16, 10 cm/6f 26, 20, 16 cm/5f 26cm, 10cm / 8F, 9F, 10F 340 szt. 165 szt. 200 szt. 35 szt. 40 szt. 10 szt. 50 szt. 2

3 8 Prowadnik długości nie mniejsze niŝ 110 cm z miękkim zakończeniem donerkowym lub zmiękczany osiowo. Popychacz Zestaw do szynowania wew. moczowodów z kateterem z zmiennej średnicy Kateter o dł. 26 cm na odcinku 12 cm-średnica 12F, na odcinku 14 cm średnica 7F. Segment o średnicy 12F nie posiadający otworów bocznych w części moczowodowej zapobiegający zwęŝeniu i zarastaniu się moczowodów, natomiast segment o średnicy 7F posiadający 10 otworów bocznych, dwie pętle 2 i 4 cm. Lub 2 i 2 cm Prowadnik długości nie mniejszej niŝ 110 cm z miękkim zakończeniem donerkowym lub zmiękczany osiowo. Popychacz 5 szt. 9 Zestaw do szynowania wewnętrznego moczowodów, w rozmiarach: 6/10/2/0 7F/10/2/0; 8F/10/2/0; 10 F/10/2/0; 7F/27/4; 6/27/4 20 szt. 10 Kateter moczowodowy pojedynczy Pigtail x-ray. W rozmiarze 6F/35/2 oraz 7 F/35/2 Średnica pętli pęcherzowej 2 cm, otwór centralny otwarty, prowadnik 035 x Zestaw do wymiany kateterów W skład którego wchodzi: Kateter Pigtail 9Fx 45 cm Prowadnik 038 x 80 cm Rozszerzacz z koszulką rozrywalną 10 F Rozszerzacz 7 F Opaska zaciskowa Kateter Pigtail 12 F x 45 cm Prowadnik 038 x 80 Rozszerzacz z KR 13 F Rozszerzacz 10 F Kołnierz mocujący Opaska zaciskowa 2 szt. RAZEM:

4 Wartość NETTO PAKIETU Nr 1 :. Słownie... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 1 Słownie miejscowość, data... odpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 4

5 .. pieczęć Wykonawcy Pakiet Nr 2 Lp Przedmiot zamówienia Ilość sztuk netto brutto NETTO BRUTTO Nazwa handlowa, producent, numer katalogowy nr certyfikatu CE* (jeśli posiada) 1 2 Worki do godzinowej zbiórki moczu z moŝliwością pomiaru ciśnienia wewnątrzbrzusznego - zastawka zapobiegająca cofaniu się moczu - system zabezpieczający droŝność przewodu doprowadzającego mocz do worka Worki do zbiórki Ŝółci z zastawką antyzwrotną i kranikiem spustowym, poj. 350 ml 80 szt. 60 szt. RAZEM: Wartość NETTO PAKIETU Nr 2 :. Słownie... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 2 Słownie miejscowość, data... odpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 5

6 .. pieczęć Wykonawcy Pakiet Nr 3 Lp Przedmiot zamówienia Ilość sztuk netto brutto NETTO BRUTTO Nazwa handlowa, producent, numer katalogowy nr certyfikatu CE* (jeśli posiada) 1 Zestaw do nakłucia i drenaŝu torbieli: cewnik polietylenowy, prosty z okręŝną perforacją na odcinku 10 mm, dostosowany do prowadnicy 0,038 ; trzyczęściowa ogła punkcyjna o średnicy 16G, długości 17,5 cm 10 szt. RAZEM: Wartość NETTO PAKIETU Nr 3 :. Słownie... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 3 Słownie miejscowość, data... odpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 6

7 .. pieczęć Wykonawcy Pakiet Nr 4 Lp Przedmiot zamówienia Ilość szt. netto brutto NETTO BRUTTO Nazwa handlowa, producent, numer katalogowy nr certyfikatu CE* (jeśli posiada) Zestaw do szynowania wewnętrznego moczowodów od 6 Fr do 7 Fr i dł. 26 do 28 cm Skład zestawu: cewnik PIGTAIL podwójnie zagięty otwarty-otwarty, średnica pętli pęcherzowej 2 cm, prowadnik nitinolowy hydrofilny 0.038", system blokujący. MoŜliwość utrzymania w moczowodzie conajmniej 6 miesięcy. Zestaw jednorazowy, sterylny, pakowany łącznie. Zestaw do szynowania wewnętrznego moczowodów od 6 Fr do 7 Fr i dł. 26 do 28 cm Skład zestawu: cewnik PIGTAIL podwójnie zagięty otwarty-otwarty, średnica pętli pęcherzowej 2 cm, prowadnik nitinolowy hydrofilny 0.038", system blokujący. MoŜliwość utrzymania w moczowodzie conajmniej 12 miesięcy. Zestaw jednorazowy, sterylny, pakowany łącznie. Zestaw do szynowania wewnętrznego moczowodów od 6Fr do 7 Fr i dł. 26 do 28 cm Skład zestawu: cewnik PIGTAIL podwójnie zagięty pokryty związkiem heparyny zmniejszający kumulację wapnia, średnica pętli pęcherzowej 2 cm, pozycjoner stentu posiadający cieniodajna końcówkę. MoŜliwość utrzymania w moczowodzie conajmniej 12 miesięcy. Zestaw jednorazowy, sterylny, pakowany łącznie. Zestaw do szynowania wewnętrznego moczowodów od 6 Fr do 7 Fr i dł. 26 do 28 cm oraz 8Fr dl 28 cm,skład zestawu: cewnik PIGTAIL podwójnie zagięty otwarty-otwarty, średnica pętli pęcherzowej 2 cm, prowadnik nitinolowy hydrofilny 0.038", MoŜliwość utrzymania w moczowodzie conajmniej 12 miesięcy. Zestaw jednorazowy, sterylny, pakowany łącznie. 250 szt. 60 szt. 10 szt. 20 szt. 7

8 5 Zestaw do szynowania wewnętrznego moczowodów od 6 do 8 Fr 26cm i 28 cm, Skład zestawu: cewnik PIGTAIL podwójnie zagięty otwarty-otwarty, średnica pętli pęcherzowej 2 cm, prowadnik 0.038" MoŜliwość utrzymania w moczowodzie do 6 m-cy. Zestaw jednorazowy, sterylny, pakowany łącznie. 200 szt. 6 Druty prowadzące zmiękczane osiowo i z miękkim zakończeniem donerkowym o średnicy 0,035-0,038", długości cm kompatybile z poz. 1,2,3,4,5 400 szt. RAZEM: Wartość NETTO PAKIETU Nr 4 :. Słownie... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 4 Słownie miejscowość, data... odpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 8

9 .. pieczęć Wykonawcy Pakiet Nr 5 Lp Przedmiot zamówienia Ilość sztuk/ opakowań netto / op. brutto za 1 szt./oop. NETTO BRUTTO Nazwa handlowa, producent, numer katalogowy nr certyfikatu CE* (jeśli posiada) 1 a b c d SZCZYPCE BIOPSYJNE UCHYLNE GASTROSKOPOWE I KOLONOSKOPOWE WIELORAZOWE GO UśYTKU 4 szt. DO WYBORU: Szczypce biopsyjne uchylne (mozliwość biopsji stycznej), gastroskopowe (wielorazowego uŝytku) łyzeczki biopsyjne typu w, wydłuŝone, owalne z okienkiem szczeki aligatora, ząb szczura, długość narzedzia 155 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm Szczypce biopsyjne uchylne mozliwosc biopsji stycznej) kolonoskopowe (wielorazowego uzytku), łyzeczki biopsyjne typu wydłuzone owalne z okienkiem, szczeki aligatora i zab szczura, długosc narzedzia 230 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm Szczypce biopsyjne uchylne (mozliwosc biopsji stycznej) gastroskopowe (wielorazowego uzytku), łyzeczki biopsyjne typu wydłuzone owalne z okienkiem, szczeki aligatora i zab szczura oraz igła, długosc narzedzia 155 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm Szczypce biopsyjne wielorazowego uzytku; obie łyzeczki ruchome; łyzeczki typu szczeki aligatora z zebem szczura z okienkiem i igła; łyzeczki uchylne do biopsji stycznych; maksymalna srednica czesci wprowadzanej do kanału endoskopu 2,4mm; długosc robocza narzedzia 2300mm; minimalna srednica kanału roboczego 2,8mm; narzedzie zdatne do sterylizacji w autoklawie; Szczypce biopsyjne gastroskopowe uchylne (mozliwosc biopsji stycznej),obrotowe - z funkcja rotacji (wielorazowego uzytku), łyzeczki biopsyjne typu wydłuzone owalne z okienkiem, szczeki aligatora i zab szczura - 1 szt, długosc narzedzia 155 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm; długość łyŝeczki min. 4,5 mm, pojemność min. 7,00 mm sześciennych Szczypce biopsyjne gastroskopowe (wielorazowego uzytku), łyzeczki biopsyjne typu owalne i szczeki aligatora - 1 szt, długosc narzedzia 155 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm Szczypce biopsyjne kolonoskopowe (wielorazowego uzytku), łyzeczki biopsyjne typu standardowe Owalne z Okienkiem i z 3 szt. 9

10 Igła - 1 szt, długosc narzedzia 230 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm Szczypce biopsyjne bronchoskopowe obrotowe - z funkcja rotacji (wielorazowego uzytku), łyzeczki biopsyjne typu standardowe okragłe z okienkiem, pojemność łyŝeczek 2,7 mm sześciennego, długosc narzedzia 105 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,0 mm Jednorazowa igła iniekcyjna kolonoskopowa do ostrzykiwania i hemostazy; posiada usztywniona osłonke zabezpieczajaca przed przekłuciem kanału; blokada z dobrze słyszalnym kliknieciem informuje o całkowitym schowaniu ostrza igły do osłonki; posiada port do podawania leków; długosc robocza narzedzia 2300mm; długosc igły 6mm, srednica igły 23G; kat sciecia ostrza igły 30 stopni optymalny do tkanki dolnego odcinka przewodu pokarmowego; maksymalna srednica czesci wprowadzanej do endoskopu 2,5mm; minimalna srednica kanału roboczego 2,8mm; 5 sztuk w oddzielnych sterylnych pakietach Jednorazowa igła iniekcyjna gastroskopowa do ostrzykiwania i hemostazy; posiada usztywniona osłonke zabezpieczajaca przed przekłuciem kanału; blokada z dobrze słyszalnym kliknieciem informuje o całkowitym schowaniu ostrza igły do osłonki; posiada port do podawania leków; długosc robocza narzedzia 1650mm; długosc igły 4mm, srednica igły 25G; kat sciecia ostrza igły 14 stopni optymalny do tkanki górnego odcinka przewodu pokarmowego; maksymalna srednica czesci wprowadzanej do endoskopu 2,5mm; minimalna srednica kanału roboczego 2,8mm; 5 sztuk w oddzielnych sterylnych pakietach Rękojeść do wielorazowych pętli elektrochirurgicznych Osłonka z czarnego tworzywa (wielorazowego uzytku) do petli elektrochirurgicznych kolonoskopowych SD-5U i SD-6U - 1 szt, długosc narzedzia 230 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm 20 op. 10 Petla elektrochirurgiczna kolonoskopowa SD-6U z 10

11 plecionego drutu (0,4 mm), kształt duzy heksagonalny o srednicy 22 mm (wielorazowego uzytku) bez osłonki - 1 szt, długosc narzedzia 230 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm Petla elektrochirurgiczna kolonoskopowa SD-5U z plecionego drutu (0,4 mm), kształt duzy półksiezycowaty o srednicy 22 mm (wielorazowego uzytku) bez osłonki - 1 szt, długosc narzedzia 230 cm,minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm Petla elektrochirurgiczna kolonoskopowa SD-17U z plecionego drutu, kształt mały owal z zabkami o srednicy 15 mm (wielorazowego uzytku) bez osłonki, obrotowa - 1szt, długosc narzedzia 230 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm Petla elektrochirurgiczna kolonoskopowa SD-16U z plecionego drutu, kształt standardowy duzy owal z zabkami o srednicy 25 mm (wielorazowego uzytku) bez osłonki, obrotowa - 1 szt, długosc narzedzia 230 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm Osłonka teflonowa (wielorazowego uzytku) do petli elektrochirurgicznych kolonoskopowych: SD-9U, SD-10U, SD-11U, SD-12U, SD-13U, SD-16U, SD-17U - 1 szt, długosc narzedzia 230 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm 2 szt. 1szt. 15 a b Wielorazowa pętla kolonoskopowa do wyboru: 2 szt. Petla elektrochirurgiczna kolonoskopowa SD-13U z plecionego drutu (0,43 mm), kształt mały owal o srednicy 15 mm (wielorazowego uzytku) bez osłonki, obrotowa- 1 szt, długosc narzedzia 230 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm Petla elektrochirurgiczna kolonoskopowa SD-11U z plecionego drutu (0,43 mm), kształt standardowy duzy owal o srednicy 25 mm (wielorazowego uzytku) bez osłonki, obrotowa - 1 szt, długosc narzedzia 230 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm 16 Jednorazowe narzedzie słuzace do zapobiegania lub opanowania krwawienia po usunieciu uszypułowionych polipów; narzedzie składa sie z wstepnie zmontowanych uchwytu, osłonki, rurki 11

12 osłonowej i odłaczalnej petli nylonowej; długosc narzedzia 2300mm; srednica petli 30mm; maksymalnasrednica czesci wprowadzanej do endoskopu 2,6mm; minimalna srednica kanału roboczego endoskopu 2,8mm; w opakowaniu 5 sztuk oddzielnie zapakowanych w sterylne pakiety, gotowych do uzycia narzedzi 17 Chwytak palczasty kolonoskopowy do usuwania mniejszych polipów, 5-ramienny (wielorazowego uzytku), rozpietosc ramion 20 mm - 1 szt, długosc narzedzia 230 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm 2 szt. 18 a b c Szczypce chwytające do usuwania ciał obcych do wyboru 2 szt. Szczypce chwytajace gastroskopowe do resekcji sluzówkowej oraz do usuwania ciał obcych,ramiona typu zab szczura i szczeki aligatora, rozpietosc ramion 19,5 mm (wielorazowego uzytku) - 1 szt, długosc narzedzia 165 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm Szczypce chwytajace gastroskopowe do usuwania ciał obcych (wielorazowego uzytku), ramiona typu zab szczura, rozpietosc ramion 4,7 mm - 1 szt, długosc narzedzia 165 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm Szczypce chwytajace gastroskopowe do resekcji sluzówkowej oraz do usuwania ciał obcych, ramiona typu zab szczura, rozpietosc ramion 19,5 mm (wielorazowego uzytku) - 1 szt, długosc narzedzia165 cm, minimalna srednica kanału roboczego 2,8 mm Jednorazowy standardowy ustnik z gumka wykonana z silikonu; do wszystkich endoskopów stosowanych w górnym odcinku przewodu pokarmowego; wymiary otworu głównego 22mmx27mm, wykonany z polipropylenu; 50 sztuk w opakowaniu, kazdy ustnik zapakowany oddzielnie; nie zawiera latexu; 1% marker do powierzchniowego barwienia nierównosci sluzówki; zastosowanie diagnostyczne: lokalizacja zmian błony sluzowej; w opakowaniu 10 ampułek; 10 ml w ampułce, Marker weglowy, sterylny, jednorazowego uzytku, 10 ampułek po 5ml w opakowaniu; Jednorazowa szczoteczka dwustronna do czyszczenia kanałów endoskopów; długosc robocza 2200mm; długosc włosia 8mm; srednica włosia 6mm; posiada plastikowa 20 op. 4 op. 12

13 koncówke zapobiegajaca zarysowaniu kanałów endoskopowych; produkt niesterylny; pasuje do kanałów endoskopów o średniacach 2,0mm-4,2mm; 50 sztuk w opakowaniu Uniwersalna jednorazowa szczoteczka dwustronna do czyszczenia wlotów kanałów i kanałów endoskopowych; srednica włosia do czyszczenia kanałów endoskopu 6mm; srednica włosia do czyszczenia gniazd kanałów endoskopu 11mm; posiada plastikowa koncówke zapobiegajaca zarysowaniu kanałów endoskopowych; długosc robocza 2200mm; produkt niesterylny; pasuje do kanałów endoskopów o srednicach 2,0mm-4,2mm (50 sztuk w opakowaniu) Środek myjący 15l Środek dezynfekcyjny 15l Dren jednodniowy do pomp OFP-1, OFP-2, 50 szt. w opakowaniu Zawór woda/powietrze do endoskopów firmy Olympus Zaworki biopsyjne do endoskopów firmy Olympus 10 szt. w opakowaniu 10 op. 15 op. 2 op. 2 szt Zawór sscy do endoskopw firmy Olympus 2 szt. Zaworki ssące wielorazowe do bronchoskopu firmy Olympus 10 szt. w opakowaniu 31 Zaworki biopsyjne, sterylne, jednorazowe do bronchoskopu firmy Olympus, 20 szt. w opakowaniu a Pojemnik na wodę do pompy OFP-2, opakowanie- 2l x 3 Klipsy jednorazowe do klipsownicy EZ Clip do wyboru: 2 op. Klipsy jednorazowe do klipsownicy EZ Clip, długie, kat rozwarcia 90 stopni, długosc ramion klipsa 9 mm, 40 sz. w opakowaniu 13

14 b c Klipsy jednorazowe do klipsownicy EZ Clip, krótkie, kat rozwarcia 90 stopni, długosc ramion klipsa 6 mm, 40 sz. w opakowaniu Klipsy jednorazowe do klipsownicy EZ Clip, standardowe, kat rozwarcia 135 stopni, długosc ramion klipsa 7,5 mm, 40 sz. w opakowaniu RAZEM: Wartość NETTO PAKIETU Nr 5 :. Słownie... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 5 Słownie miejscowość, data... odpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 14