Przegląd Epidemiologiczny

Transkrypt

1 Przegląd Epidemiologiczny K W A R T A L N I K ORGAN NARODOWEGO INSTYTUTU ZDROWIA PUBLICZNEGO PAŃSTWOWEGO ZAKŁADU HIGIENY I POLSKIEGO TOWARZYSTWA EPIDEMIOLOGÓW I LEKARZY CHORÓB ZAKAŹNYCH Index Copernicus 5,58 Punktacja MNiSW 9 tom nr 1 TREŚĆ Streszczenia: PROBLEMY ZAKAŻEŃ A Kopacz, A Bielecka, M Mikulska, P Grabarczyk, P Wolińska, B Wojciechowska, M Łętowska, E Kisiel, K Warzocha, B Ceglarek, A B Szczepanik, A Szczepiński, K Owczarska, K Pielaciński, E Brojer: Analiza występowania markerów wirusa HBV istotnych dla ryzyka reaktywacji zakażenia u osób z chorobami hematologicznymi... 1 P Grabarczyk, J Korzeniowska, G Liszewski, A Kalińska, E Sulkowska, M Krug-Janiak, A Kopacz, M Łętowska, E Brojer: Badanie DNA parvowirusa B19 (B19V) u polskich dawców krwi, P Zalas-Więcek, E Gospodarek, J Wróblewska: Występowanie oraz lekowrażliwość szczepów Morganella morganii izolowanych z materiału klinicznego J Filipiuk, A Nowicka-Ciełuszecka, J Tarasiuk, S Pancewicz: Występowanie rumienia wędrującego w powiecie hajnowskim w latach T W Łapiński, J Jaroszewicz, A Ostapczuk, R Flisiak: Przewlekłe zakażenie HBV u chorych z zespołami proliferacyjnymi K Szwabowicz, A Panasiuk: Nosicielstwo paciorkowca grupy B u kobiet ciężarnych standardy postępowania A Chojecka, K Jakubiec, B Jakimiak, E Röhm-Rodowald, K Kanclerski: Znaczenie zjawiska efflux jako mechanizmu oporności bakterii na substancje czynne środków dezynfekcyjnych * * * *D Dybowska, D Kozielewicz, W Halota: Prognozowanie skuteczności terapii przewlekłego zapalenia wątroby typu B *D Kozielewicz, W Halota, D Dybowska: Skuteczność terapii trójlekowej u chorych przewlekle zakażonych HCV, nieleczonych i z nieskuteczną wcześniejszą terapią *M Pawłowska, A Olczak: Lekooporność a stosowanie inhibitorów proteazy HCV *A Olczak, E Grąbczewska: Rzekomobłoniaste zapalenie jelit o etiologii Clostridium difficile *K Dulęba, E Smukalska, M Pawłowska: Zakażenia Clostridium difficile u dzieci doświadczenia ośrodka bydgoskiego *K Simon, J Janocha: Epidemia EHEC (Escherichia coli O104:H4) w Europie w 2011 roku problemy kliniczne i terapeutyczne *A Olczak, E Grąbczewska: Profilaktyka przedekspozycyjna (PrEP) zakażenia HIV *Konferencja Naukowa Choroby zakaźne u progu kolejnej dekady, Bydgoszcz,

2 *W Halota, R Flisiak, A Boroń-Kaczmarska, J Juszczyk, J Cianciara, M Pawłowska, K Simon, P Małkowski: Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C. Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV SZCZEPIONKI I SZCZEPIENIA *J Juszczyk, R Flisiak, W Halota, M Pawłowska, K Simon, L Szenborn, J Ślusarczyk: Polska Grupa Ekspertów HBV Zespół ds.szczepień: Szczepienia przeciwko wirusowym zapaleniom wątroby typu A i B J Goździk, H Czajka, I Paradowska-Stankiewicz, S Skoczeń, W Czogała, A Krasowska-Kwiecień, O Wiecha: Status of immunity for vaccine-preventable diseases in children after hematopoietic stem cells transplantation M Zawadka, A Lutyńska: Immunogenność i odczynowość bezkomórkowych szczepionek przeciw krztuścowi przeznaczonych dla młodzieży i osób dorosłych D Mrożek-Budzyn: Ewolucja polskiego programu szczepień ochronnych na przestrzeni ostatnich 10 lat ZDROWIE PUBLICZNE A Lutyńska, K Kuszewski, M J Wysocki: Inicjatywa wprowadzenia zastosowań genetyki dla potrzeb zdrowia publicznego w Polsce E Biernat, A Poznańska, A K Gajewski: Determinanty prozdrowotnej aktywności fizycznej warszawskich nauczycieli M Chomyszyn-Gajewska, A Cabała, J Virtanen: Postawy i zachowania zdrowotne studentów stomatologii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum wobec palenia tytoniu A Hilt, E Rybarczyk-Townsend, B Lubowiedzka-Gontarek, M Wochna-Sobańska: Problemy zdrowotne jamy ustnej letnich mieszkańców województwa łódzkiego P Supranowicz, M J Wysocki, J Car, A Dębska, A Gębska-Kuczerowska: Gotowość mieszkańców Warszawy do współpracy ze służbą zdrowia. I. Opinie o reformie zdrowia P Supranowicz, M J Wysocki, J Car, A Dębska, A Gębska-Kuczerowska: Gotowość mieszkańców Warszawy do współpracy ze służbą zdrowia. II. Ocena bezpieczeństwa zdrowotnego i emerytalnego J Woźniak-Holecka, M Grajek, K Siwozad, K Mazgaj, E Czech: Consumer behaviour in OTC medicines market JUBILEUSZE D Naruszewicz-Lesiuk: Profesor zw.dr hab.med. Wiesław Magdzik przedstawiciel polskiej szkoły epidemiologicznej, w 80-lecie urodzin Od Redakcji: Profesor zw.dr hab.n.med. Stanisław Kałużewski w 80. rocznicę urodzin i 60-lecie pracy naukowej *** WYKAZ RECENZENTÓW PRAC NADESŁANYCH DO REDAKCJI PRZEGLĄDU EPIDEMIIOLOGICZNEGO W 2011 ROKU Spis treści tomu 65 (wkładka) INSTRUKCJA DLA AUTORÓW 171

3 Index Copernicus 5,58 Epidemiological Review QUARTERLY JOURNAL OF THE NATIONAL INSTITUTE OF PUBLIC HEALTH NATIONAL INSTITUTE OF HYGIENE AND THE POLISH SOCIETY OF EPIDEMIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASES VOLUME no 1 contents Abstracts: PROBLEMS OF INFECTIONS A Kopacz, A Bielecka, M Mikulska, P Grabarczyk, P Zwolińska, B Wojciechowska, M Łętowska, E Kisiel, K Warzocha, B Ceglarek, A B Szczepanik, A Szczepiński, K Owczarska, K Pielaciński, E Brojer: Analysis of the prevalence of HBV markers relevant to the risk of reactivation of infection in patients with hematologic diseases... 1 P Grabarczyk, J Korzeniowska, G Liszewski, A Kalińska, E Sułkowska, M Krug-Janiak, A Kopacz, M Łętowska, E Brojer: Testing of DNA of parvovirus B19 in Polish blood donors, P Zalas-Więcek, E Gospodarek, J Wróblewska: Occurence and antimicrobial susceptibility of Morganella morganii strains isolated from clinical samples J Filipiuk, A Nowicka-Ciełuszecka, J Tarasiuk, S Pancewicz: Occurrence of Erythema migrans in Hajnowka district in years T W Łapiński, J Jaroszewicz, A Ostapczuk, R Flisiak: Chronic HBV infection in patients with lymphoproliferative syndromes K Szwabowicz, A Panasiuk: Carrier-state of group B Streptococcus in pregnant women performance standards A Chojecka, K Jakubiec, B Jakimiak, E Rohm-Rodowald, K Kanclerski: Significance of the efflux phenomenon as a mechanism of bacterial resistance on active substances of biocide * * * *D Dybowska, D Kozielewicz, W Halota: Forecasting of efficacy of chronic hepatitis B therapy *D Kozielewicz, W Halota, D Dybowska: Efficacy of triple therapy in patients not treated and patients previously treated ineffectively *M Pawłowska, A Olczak: HCV protease inhibitors and drug resistance *A Olczak, E Grąbczewska: Clostridium difficile as etiological agent of pseudomembranous colitis *K Dulęba, E Smukalska, M Pawłowska: Clostridium difficile infection in children experience of Clinical Centre in Bydgoszcz *K Simon, J Janocha: Epidemic of EHEC (Escherichia coli O104:44) in Europe in 2011 clinical and therapeutic problems *A Olczak, E Grąbczewska: HIV preexposure prophylaxis * W Halota, R Flisiak, A Boroń-Kaczmarska, J Juszczyk, J Cianciara, M Pawłowska, K Simon, P Małkowski: Standards of hepatitis C treatment. Recommendations of Polish Group of Experts *Scientific Conference Infectious diseases on the start next decade, Bydgoszcz,

4 VACCINES AND VACCINATIONS *J Juszczyk, R Flisiak, W Halota, M Pawłowska, K Simon, L Szenborn, J Ślusarczyk: Polish Group of Experts of HBV- Collective to Vaccinations: Vaccinations against hepatitis A and B J Goździk, H Czajka, I Paradowska-Stankiewicz, S Skoczeń, W Czogała, A Krasowska-Kwiecień, O Wiecha: Status of immunity for vaccine-preventable diseases in children after hematopoietic stem cells transplantation M Zawadka, A Lutyńska: Immunogenicity and reactogenicity of acellular pertussis vaccines intended for adolescent and adults D Mrożek-Budzyn: The evolution of Polish immunization schedule during the last 10 years PUBLIC HEALTH A Lutyńska, K Kuszewski, M J Wysocki: Initiative of introducing the applications of genetics for public health purposes in Poland E Biernat, A Poznańska, A K Gajewski: Determinants of health oriented physical activity among Warsaw teachers M Chomyszyn-Gajewska, A Cabała, J Virtanen: Health attitudes and behaviors of students of the Faculty of Dentistry Jagiellonian University Collegium Medicum towards tobacco smoking A Hilt, E Rybarczyk-Townsend, B Lubowiedzka-Gontarek, M Wochna-Sobańska: Oral health problems of year old inhabitants of the Lodz region P Supranowicz, M J Wysocki, J Car, A Dębska, A Gębska-Kuczerowska: Willingnes of Warsaw inhabitants to cooperate with health service. I. Opinions on health reforms P Supranowicz, M J Wysocki, J Car, A Dębska, A Gębska-Kuczerowska: Willingnes of Warsaw inhabitants to cooperate with health service. II. Evaluation of health and retirement security J Woźniak-Holecka, M Grajek, K Siwozad, K Mazgaj, E Czech: Consumer behavior in OTC medicines market JUBILEE ARTICLES D Naruszewicz-Lesiuk: Professor Wiesław Magdzik (MD) representative of the Polish school of epidemiology in 80 th anniversary of birthday Editorial: Professor Stanisław Kałużewski (MD) in 80 th anniversary of birthday and 60 th years of scientific work * * * REVIEWERS OF MANUSCRIPTS SENDING TO EDITOR OF PRZEGLĄD EPIDEMIOLOGICZNY IN 2011 YEAR INSTRUCTIONS ON MANUSCRIPT PREPARATION 171 Contents vol. 64 (insert)

5 PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 1-5 Problemy zakażeń Aneta Kopacz 1, Anna Bielecka 1, Maria Mikulska 1, Piotr Grabarczyk 1, Paulina Zwolińska 1, Beata Wojciechowska 2, Magdalena Łętowska 3, Elżbieta Kisiel 4, Krzysztof Warzocha 4, Bernadetta Ceglarek 5, Andrzej B. Szczepanik 6, Andrzej Szczepiński 7, Katarzyna Owczarska 5, Konrad Pielaciński 6, Ewa Brojer 2 ANALIZA WYSTĘPOWANIA MARKERÓW WIRUSA HBV ISTOTNYCH DLA RYZYKA REAKTYWACJI ZAKAŻENIA U OSÓB Z CHOROBAMI HEMATOLOGICZNYMI Analysis of the prevalence of HBV markers relevant to the risk of reactivation of infection in patients with hematologic diseases Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie 1 Zakład Wirusologii 2 Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej 3 Zakład Transfuzjologii 4 Klinika Hematologii 5 Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych 6 Klinika Chirurgii Ogólnej i Hematologicznej 7 Klinika Transplantacji Komórek Krwiotwórczych STRESZCZENIE W pracy oceniono częstość występowania markerów (HBsAg, anty-hbc, anty-hbs) istotnych dla określenia ryzyka reaktywacji wirusa HBV ze szczególnym uwzględnieniem ukrytego zakażenia (obecność DNA HBV przy braku HBsAg) u chorych leczonych w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii oraz zależności częstości wykrywania przeciwciał anty-hbc od wieku i płci. Antygen HBs wykryto u 3.4% (16/468), a przeciwciała anty-hbc świadczące o przebyciu zakażenia HBV u 21% (98/468) badanych osób. DNA HBV wykryto u 41/98 osób z przeciwciałami anty-hbc, a HBsAg wykryto u 13 z nich. U pozostałych 28 osób zakażenie miało charakter ukrytego zakażenia (HBsAg-/DNA HBV+). Obecność przeciwciał anty-hbs stwierdzono u 38% (163/430) chorych, w tym u 81 o mianie >100IU/l tj. chroniącym przed zakażeniem. Analizy wykazały, że ukryte zakażenie HBV występuje u około 6% osób z chorobami hematologicznymi. U większości z nich stwierdzono ochronny poziom przeciwciał anty-hbs. Słowa kluczowe: ukryte zakażenie HBV, markery serologiczne HBV, anty-hbs, DNA HBV, reaktywacja HBV ABSTRACT The study assessed the incidence of HBV markers (HBsAg, anti-hbc, anti-hbs) important for determination of the risk of reactivation of infection, with particular interest of occult infection (presence of HBV DNA in the absence of HBsAg) in patients treated at the Institute of Hematology and Transfusion Medicine. Anti-HBc frequency was correlated with the age and sex of patients. HBsAg was detected in 16/468 examined patients, 98/468 (21%) were anti-hbc positive. HBV DNA was detected in 41/98 anti-hbc positives; in 13 simultaneously with HBsAg. 28 patients had occult HBV infection (HBV DNA+/HBsAg). Antibody to HBsAg was detected in 163/430 (38%) patients, 81 out of them on protective level (>100IU/l). It was shown that occult HBV infection occurs in approximately 6% of patients. In most of them the protective levels of anti-hbs are detected. Key words: occult HBV, serological markers of HBV infection, anty-hbs, DNA HBV, HBV reactivation WSTĘP Zaburzenia układu immunologicznego występujące u osób z chorobami hematologicznymi, w tym te wynikające z podawania leków immunosupresyjnych mogą być przyczyną reaktywacji zakażeń wirusowych. Ryzyko reaktywacji u chorych będących nosicielami antygenu HBs (HBsAg, antygen powierzchniowy HBs) jest dobrze udokumentowane i opisane w literaturze (1,2,3). Wiadomo, że reaktywacja może następować też

6 2 Aneta Kopacz, Anna Bielecka i inni Nr 1 u osób, u których nie wykrywa się antygenu, a które w przeszłości przebyły zakażenie HBV (hepatitis B virus, wirus zapalenia wątroby typu B) (4,5,6). Należy podkreślić, że tylko u części zakażonych infekcja przebiega z żółtaczką i innymi objawami zapalenia wątroby; większość osób, które przebyły zakażenie nie jest więc tego świadoma. Za trwały marker przebycia zakażenia HBV uważane są przeciwciała do rdzenia wirusa (anty-hbc, anti-hepatitis B core). Ich badanie u chorych nie jest przeprowadzane rutynowo. Wiedza na temat częstości ich wykrywania jest w Polsce, podobnie jak i w innych krajach niewielka. W ostatnich latach zaobserwowano, że zwiększone ryzyko reaktywacji HBV występuje u osób z tzw. ukrytym zakażeniem (OBI, Occult hepatitis B Infection), definiowanym jako wykrywalność DNA wirusa HBV przy niewykrywalnym antygenie HBs w okresie innym niż wczesny okres zakażenia (okres okienka serologicznego). Ukryte zakażenie może mieć charakter przewlekły lub może występować w fazie zdrowienia, po zaniku HBsAg. U osób z OBI obecne są najczęściej przeciwciała anty-hbc badanie tego markera jest więc używane jako test przesiewowy do ich identyfikacji. U części osób z ukrytym zakażeniem HBV wykrywane są też przeciwciała anty-hbs (anti-hepatitis B surface antigen, przeciwciała do antygenu powierzchniowego HBs), a u niektórych te przeciwciała mogą być jedynym markerem serologicznym. W czasie chemioterapii lub w wyniku upośledzenia układu immunologicznego spowodowanego chorobą czy leczeniem kortykosterydami, antracyklinami czy przeciwciałami monoklonalnymi (anty-cd20, anty-cd52) może dojść do osłabienia wytwarzania m.in. przeciwciał anty-hbs, co zmniejsza obronę przeciwwirusową organizmu (2,5). MATERIAŁ I METODY Badania wykonano u 468 przypadkowo wybranych chorych leczonych w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii. Charakterystyka chorych przedstawiona jest w tabeli 1. U chorych wykonywane były badania antygenu HBs Architect HBsAg Qualitative/quantitative (Abbott, Chicago, USA), przeciwciał anty-hbc Architect anti-hbcii total and anti-hbc IgM (Abbott, Chicago, USA) oraz przeciwciał anty-hbs Architect anti-hbs (Abbott, Chicago, USA). U osób, u których stwierdzono obecność anty-hbc wykonano badania DNA HBV TMA Procleix HBV (Chiron, USA; czułość testu 50IU/ml). Analizę statystyczną wykonano testem Persona Chi kwadrat, Statistica PL 9. Tabela I. Charakterystyka chorych Table I. Characteristic of patients Parametr Liczba (odsetek) Kobiety/ mężczyźni 212/256 (45,3%/54,7%) Wiek średnia/ mediana 59/62 Liczba chorych otrzymujących przetoczenia krwi 94/ 134 ( 70%); przed włączeniem do badań / liczba analizowanych (%) w tym: przetoczenia krwi przed rokiem 2005* 84/ 134 (62%) Średnia (mediana) liczba przetoczonych jednostek u chorych 18,9 (15) transfuzjonowanych Rozpoznanie: Choroby rozrostowe krwi i nowotwory: -białaczki -chłoniaki -szpiczak plazmocytowy - nowotwory lite Nienowotworowe choroby krwi: -niedokrwistości aplastyczne -niedokrwistości o różnym podłożu -małopłytkowości (immunologiczne, wrodzone, wtórne) -zespoły mielodysplastyczne -hemofilie Inne (krwawienia, żylaki, marskość wątroby, stwardnienie guzkowe, miażdżyca, porfirie, toczeń układowy) WYNIKI 304 (65%) 129 (28%) 109 (23,3%) 60 (12,8%) 6 (1,3%) 102 (21,8%) 12 (2,6%) 20 (4,3%) 10 (2,1%) 56 (12%) 4 (0,9%) 53 (11,3%) Brak danych 10 (2,1%) *do roku 2005 badania u krwiodawców wykonywano stosując testy w kierunku HBsAg, a po roku 2005 wprowadzono badania DNA HBV, co zmniejszyło ryzyko zakażenia przez przetoczenie W tabeli I przedstawiono charakterystykę badanych chorych. W analizowanej grupie było nieznacznie więcej mężczyzn niż kobiet. Średni wiek chorych wynosił 59 lat. Przetoczenia krwi przed włączeniem do obecnych badań otrzymywało 70% chorych, przy czym większość z nich (60%) otrzymywała przetoczenia również przed rokiem 2005, kiedy badania w kierunku HBV u krwiodawców wykonywano jedynie metodami serologicznymi badając antygen HBs, a nie jak to jest od roku 2005 dodatkowo analizując obecność DNA HBV. Największą grupę chorych stanowiły osoby z chorobami rozrostowymi układu krwiotwórczego (304 osoby). Ponad połowa chorych była leczona lekami immunosupresyjnymi, w tym 26% otrzymywało rytuksymab (ang.rituximab). Przeciwciała anty-hbc, świadczące o przebyciu zakażenia HBV wykryto u 98/468 badanych chorych (21%) (tabela II). W próbkach osocza 82 osób anty-hbc dodatnich badano DNA HBV i wykryto go u 41 osób, HBsAg wykryto u 13 z nich. U pozostałych 28 osób z przeciwciałami anty-hbc zakażenie miało charakter ukrytego zakażenia (HBsAg-/DNA HBV+). Chorzy ci stanowili 6% ogółu analizowanych osób (tabela II).

7 Nr 1 Markery wirusa HBV w reaktywacji zakażenia u osób z chorobami hematologicznymi 3 Tabela II. Analiza wykrywania DNA HBV i HBsAg u chorych z przeciwciałami anty-hbc Table II. Analysis of DNA HBV and HBsAg in patients with anty-hbc Chorzy z przeciwciałami anty-hbc DNA HBV (dodatnich/badanych 98*/468 = 20,9%) HBsAg+/DNA HBV+ 13 HBsAg+/DNA HBV nie badano 3 HBsAg-/DNA HBV+ 28 (6% ogółu chorych) W tabeli III zestawiono grupy chorych: bez markerów zakażenia HBV (anty-hbc ujemny) oraz z markerami przebytego zakażenia (anty-hbc dodatni) w tym: ukrytego zakażenia (anty-hbc+/dna HBV+/ HBsAg-), nosicielstwa anty-hbc (anty-hbc+/dna HBV-) jak również aktywnego zakażenia (anty-hbc+/ DNA HBV+/HBsAg+) wirusem HBV uwzględniając wiek i płeć. Wiek chorych w poszczególnych grupach nie różnił się istotnie. Różnice w rozkładzie płci również nie były statystycznie istotne. U 430 osób wykonano badania stężenia przeciwciał anty-hbs. Ich obecność stwierdzono u 38% ogółu chorych. Wśród chorych z ukrytym zakażeniem anty- -HBs wykryto u 19/25 (76%), przy czym u ponad 50% ich stężenie było wyższe niż 100 IU/l. Wśród 14 osób z wykrytym antygenem HBs wytworzonego przeciwciała wykryto u 1 osoby. Wśród osób z wykrytym anty-hbc, a nie wykrytym DNA HBV przeciwciała anty-hbs stwierdzono u 29/38 (76.3%). W grupie bez przeciwciał anty-hbc odsetek osób z przeciwciałami anty-hbs wynosił 32% (rycina I). DYSKUSJA Nosicielstwo anty-hbc u osób z chorobami hematologicznymi leczonych w IHiT wyniosło 21% (98/468). Jest ono wyższe niż w populacji osób zdrowych, niezgłaszających jakichkolwiek zachowań zwiększających ryzyko zakażeń, którą reprezentują dawcy krwi (7%) (7). Odsetek osób z przeciwciałami anty-hbc w analizowanej grupie jest zbliżony do obserwowanego w grupie chorych dializowanych (19,5%)(8). Ponadto, z przeprowadzanych analiz wynika, iż odsetek chorych z wykrytym antygenem HBs (3,4%) wśród badanych osób jest wyższy niż w populacji generalnej podawanej dla Polski (1-2%) przez Większość analizowanych w obecnej pracy chorych miało w przeszłości przetoczenia krwi. Ponad 60% z nich otrzymywało przetoczenia przed rokiem 2005, czyli przed wprowadzeniem do krwiodawstwa testów DNA HBV. Badania te ograniczyły ryzyko przeniesienia zakażenia HBV przez przetoczenie składników krwi praktycznie do poziomu bliskiego zeru (9). Przed ich wprowadzeniem Tabela III. Analiza wieku i płci chorych z markerami i bez markerów przebytego lub aktywnego zakażenia HBV Table III. Analysis of age and gander of patients with and without markers of acute or past HBV infection Parametr anty-hbc ujemni N=370 anty-hbc+ / HBsAg-/DNA HBV+ N=28 (ukryte zakażenie) anty-hbc+/ HBsAg+/DNA HBV+ (N=13 aktywne zakażenie); DNA HBV NB (N=3 aktywne lub nosicielstwo) 6/10 (37,5%) anty-hbc+/ DNA HBV- N=38 158/212 16/12 24/14 Kobiety/Mężczyźni (% kobiet) (43%) (57%) (63%) Wiek: średnia/ mediana 59/ 62 58/ 56 54/ 48 59/ % 90% % 70% 60% 50% 40% 30% >500 IU/l IU/l IU/l <10 IU/l 20% 10% 6 9 0% Total OBI anty-hbc- anty-hbc+ HBsAganty-HBc+ HBsAg- DNA HBV- Rycina I. Analiza wykrywania i stężenia przeciwciał anty-hbs (IU/l), liczba chorych podana na słupkach Figure I. Analysis of detection and concentration of anty-hbs (IU/l) number of patients on bars

8 4 Aneta Kopacz, Anna Bielecka i inni Nr 1 ryzyko wynosiło około 1: ; na taki poziom ryzyka wskazuje częstość wykrywania DNA HBV u krwiodawców beż jakichkolwiek markerów serologicznych ( okienko serologiczne ), która wynosiła 4/ przebadanych donacji (10). Jak wiadomo częstość wykrywania antygenu HBs jest wyższa u chorych, którzy mają częsty kontakt z placówkami medycznymi. U chorych po przeszczepach nerki częstość HBsAg wynosiła 4.4 w 2006 (11), a w pracy ostatnio opublikowanej przez Grzegorzewską i wsp 2.64% (8). Jest prawdopodobne, że wykrycie HBsAg u analizowanych chorych z IHiT jest wynikiem reaktywacji wcześniej przebytego zakażenia. U wszystkich 16 nosicieli antygenu HBs wykrywano przeciwciała anty-hbc, a u ponad 90% nie wykrywano ochronnych przeciwciał anty-hbs. Należy podkreślić, że w badanej przez nas grupie chorych wszyscy byli urodzeni przed rokiem 1990 tj. przed wprowadzeniem obowiązku szczepień na wzwb (wirusowe zapalenie wątroby typu B) u noworodków. Badania nad reaktywacją HBV u osób z chorobami hematologicznymi dowodzą, że u wszystkich nosicieli anty-hbc może potencjalnie ponownie rozwinąć się wzw B. Największe zagrożenie reaktywacją występuje u osób, u których wykrywa się antygen HBs. Z badań przeprowadzonych w wielu ośrodkach wynika, że u 19-48% osób, rozwój choroby prowadzi do ciężkich powikłań, a nawet śmierci (12). Dlatego, w przypadku wykrycia u chorego HBsAg stosuje się dokładną diagnostykę zakażenia HBV i włączane jest leczenie wyprzedzające (13). Wiele doniesień wskazuje, że ryzyko reaktywacji występuje też u osób z ukrytym zakażeniem HBV. W przebadanej przez nas grupie osoby z OBI stanowiły 6% (28/468) analizowanych chorych. Badania kliniczne dotyczące reaktywacji w analogicznej grupie chorych onkohematologicznych przeprowadzone we Włoszech, wykazały, że doszło do niej u 11/75 analizowanych pacjentów (14). Hui i wsp. w swojej pracy przedstawili, że u chorych na chłoniaki OBI było przyczyną wzwb u 3,3% (8/244) badanych, a 3 osoby z tej grupy rozwinęły piorunujące zapalenie wątroby (5). Podobnie Umemura i wsp. wykazali reaktywacje HBV u 4% (23/552) pacjentów, u których stosowano chemioterapię, wcześniej wyleczonych z wzw B (15). Analiza licznych prac na temat reaktywacji HBV w powiązaniu ze stosowanym leczeniem wykonana przez Yeo i wsp. dowodzi, że u 25% osób z OBI leczonych rytuxymabem rozwija się wzwb, z których 20% umiera z powodu zapalenia wątroby (16). Badania przeprowadzane przez nas nie zakładały analiz klinicznych będzie to przedmiotem dalszych badań. Wszyscy eksperci w zakresie badań nad wirusem HBV są zgodni, że decydującą rolę w zapobieganiu rozwinięcia zakażenia HBV odgrywa obecność ochronnych przeciwciał anty-hbs wytwarzanych po kontakcie z wirusem lub po szczepieniu. W naszej analizie anty- -HBs wykryto u 163 osób. W grupie chorych z ukrytym zakażeniem występowały one w stężeniu >10 IU/l u 19/25 (76%) chorych, a u 13/25 (52%) chorych z tej grupy to stężenie było wyższe niż 100 IU/l. Za poziom chroniący przed zakażeniem wirusem u osób immunokompetentnych uznawane jest stężenie przeciwciał anty-hbs powyżej 10 IU/l, dla osób o osłabionej odporności powyżej 100 IU/l (17). Przedstawione wyniki wskazują, że zwiększone ryzyko reaktywacji w grupie chorych analizowanych w tej pracy dotyczy 24-50% osób z OBI. Ryzykiem reaktywacji zakażenia HBV obarczona jest też ta grupa chorych, u których jedynym wykrywalnym markerem zakażenia są przeciwciała anty-hbc. Według analiz autorów japońskich wynosi ono 1-23,8%. Chorzy, u których dochodziło do reaktywacji, w większości przypadków nie mieli wykrywalnych przeciwciał anty-hbs (18). W analizowanej przez nas grupie osób z anty-hbc ochronny poziom przeciwciał anty-hbs wykrywano u blisko 80% osób. Należy podkreślić, że ważnym czynnikiem dla oceny ryzyka reaktywacji zakażenia, poza markerami serologicznymi, jest poziom DNA-emi HBV. Wzrost DNA HBV w osoczu jest pierwszym markerem wskazującym na replikację wirusa. Namnażanie się wirusa może doprowadzić do niszczenia zakażonych hepatocytów przez układ immunologiczny w przerwach podawania i/lub po odstawieniu immunosupresantów czy chemioterapii. Ze względu na dużą częstość występowania anty- -HBc i ukrytego zakażenia HBV w badanej grupie chorych oraz licznych doniesień na temat reaktywacji u osób z chorobami hematologicznymi wskazane są regularne badania markerów wirusa HBV oraz markerów uszkodzenia wątroby. PIŚMIENNICTWO 1. Lalazar G, Rund D, Shouval D. Screening, prevention and treatment of viral hepatitis B reactivation in patients with haematological malignancies. British J Haematol 2007;136: Liang R. How I treat and monitor viral hepatitis B infection in patients receiving intensive immunosuppressive therapies or undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Blood 2009;113: Yeo W, Ho WM, Hui P i in. Lamivudine for the prevention of hepatitis B virus reactivation in HBsAg seropositive cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy. J Clin Oncol 2004; 2: Lok ASF LR, Chiu EKW, i in. Reactivation of hepatitis B virus replication in patients receiving cytotoxic therapy: Report of prospective study. Gastroenterology 1991:

9 Nr 1 Markery wirusa HBV w reaktywacji zakażenia u osób z chorobami hematologicznymi 5 5. Hui CK, Liang R, Lau GK. Kinetics of hepatitis B virus reactivation after chemotherapy: More questions than answers - Reply. Gastroenterology 2006;131: Yeo WN, Chan TC, Leung NWY i in. Hepatitis B Virus Reactivation in Lymphoma Patients With Prior Resolved Hepatitis B Undergoing Anticancer Therapy With or Without Rituximab. J Clin Oncol 2009;27: Kusmierczyk J, Zatorska J, Ras J i in. Prevalence of anti- HBc antibodies in blood donors in the South Region of Poland. Vox Sang 2006;91: Grzegorzewska AE, Kurzawska-Firlej D, Ratajewski W i in. Antibodies to Core Antigen of Hepatitis B Virus in Patients on Renal Replacement Therapy: Association with Demographic, Clinical and Laboratory Data. Nephron Clin Pract 2010;114: C194-C Candotti D, Allain J-P. Transfusion-transmitted hepatitis B virus infection. J Hepatol 2009;51: Brojer E, Grabarczyk P, Liszewski G i in. Characterization of HBV DNA(+)/HBsAg(-) blood donors in Poland identified by triplex NAT. Hepatology 2006;44: Rutkowski B L-NM, Grenda R, Czekalski R i in. Report on the Renal Replacement Therapy in Poland Gdańsk: Drukonsul; Lau GKK. Hepatitis B reactivation after chemotherapy: two decades of clinical research. Hepatol Intern 2008;2: Brojer E, Occult B infection in haematology and blood transfusion. Acta Haematol Pol 2009;40: Ferraro D, Pizzillo P, Di Marco V i in. Evaluating the risk of hepatitis B reactivation in patients with haematological malignancies: is the serum hepatitis B virus profile reliable? Liver International 2009;29: Umemura T, Tanaka E, Kiyosawa K i in. Japan de Novo Hepatitis BRG. Mortality secondary to fulminant hepatic failure in patients with prior resolution of hepatitis B virus infection in Japan. Clin Inf Dis 2008;47: Yeo W, Chan PKS, Zhong S i in. Frequency of hepatitis B virus reactivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy: A prospective study of 626 patients with identification of risk factors. J Med Virol 2000;62: Madaliński K. Recent advances in Hepatitis B vaccination. Hepatitis B Annual 2008;5: Kusumoto S, Tanaka Y, Mizokami M i in. Reactivation of hepatitis B virus following systemic chemotherapy for malignant lymphoma. Int J Hematol 2009;90: Otrzymano: r. Zaakceptowano do druku: r. Adres do korespondencji: Instytut Hematologii i Transfuzjologii Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej Warszawa, ul. Chocimska 5 tel./fax: (22) ebrojer@ihit.waw.pl Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ewa Brojer

10

11 PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 7-12 Problemy zakażeń Piotr Grabarczyk, Jolanta Korzeniowska*, Grzegorz Liszewski, Aleksandra Kalińska, Ewa Sulkowska, Maria Krug-Janiak**, Aneta Kopacz, Magdalena Łętowska***, Ewa Brojer**** BADANIE DNA PARVOWIRUSA B19 (B19V) U POLSKICH DAWCÓW KRWI, PARVOVIRUS B19 DNA TESTING IN POLISH BLOOD DONORS, Zakład Wirusologii ***Zakład Diagnostyki ****Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie *Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Lublinie **Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Poznaniu STRESZCZENIE Od 2004 roku u dawców krwi, których osocze wykorzystywane jest do produkcji immunoglobulin anty-d i anty-hbs oraz u dawców erytrocytów przeznaczonych do immunizacji dawców osocza, używanego do produkcji immunoglobuliny anty-d prowadzone są przeglądowe badania DNA Parvowirusa B19 (B19V). Celem pracy jest przedstawienie dotychczas stosowanej metodyki badań, kontroli jakości oraz wyników w latach Materiał i metody. Badania były wykonywane w pojedynczych donacjach w Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (RCKiK) w Lublinie lub w pulach osocza złożonych z 24 próbek w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii (IHiT) w Warszawie. Detekcję wirusa prowadzono ilościową metodą real-time PCR (początkowo metodą home made, później testem komercyjnym Artus Parvo B19 RG PCR Kit na aparacie Rotor Gene 6 000) poprzedzoną izolacją kwasów nukleinowych na złożach krzemionkowych (QIAamp DNA Mini Kit, QIAGEN lub Prepito Viral DNA/RNA, Chemagen). Przebadano łącznie donacji: w pulach oraz w pojedynczych donacjach. Oba laboratoria co roku uczestniczyły w zewnętrznych programach kontroli jakości (Proficiency Study VQC, Amsterdam, Holand; EQA Programe, Glasgow, Scotland). Dodatkowo dla RCKiK przygotowano panel kontroli jakości obejmujący próbki ujemne oraz dodatnie m.in. z bardzo wysokim stężeniem DNA B19V oraz zakażoną genotypem 2. Wyniki W analizowanym okresie czasu zakażenie B19V identyfikowano w 1 na 980 donacji. Najczęściej identyfikowano niskowiremiczne zakażenia przewlekłe (1 na 1037 donacji), ostre zakażenie z wysoką wiremią stwierdzono u jednego dawcy (1 na donacji). ABSTRACT Since 2004 Polish blood donors have been tested for parvovirus B19 (B19V) DNA. The screening testing has been performed in donors of plasma for fractionation and anti-d and anti-hbs production and donors of erythrocytes used for immunization. Aim is to present methods of the testing, quality control and results in period Material and Methods. Testing was performed in individual donation testing (IDT) in Regional Blood Transfusion Center (RBTC) in Lublin or in pools of 24 in Institute of Haematology and Transfusion Medicine in Warsaw (IHTM). Quantitative testing with real-time PCR was preceded with nucleic acid isolation on silica based methods (Prepito Viral DNA/RNA, Chemagen and QIAamp DNA Mini Kit, QIAGEN). Amplification was performed initially with home made method and later with commercial assay (Artus Parvo B19 RG PCR Kit on Rotor Gene 6 000). In total donations were tested: in pools and individually. Beside routine external quality control programmes in which both laboratories participated (Proficiency Study VQC,Amsterdam, Holand; EQA Programe, Glasgow, Scotland), panel containing negative samples, positive with very high DNA B19V level and plasma infected with genotype 2 was prepared for RBTC in Lublin. Results B19V infection frequency was 1: 980 donations, low viraemic donations were detected most frequently (1:1 037). It was identified only one donation with DNA load that could cause potential health risk for plasma product recipients (1:17 625). In one of the donors B19V DNA was observed for 3 years and 3 months. In acute or persistent phase of infection no clinical or laboratory symptoms (morphology of peripheral blood, ALT) were observed.

12 8 Piotr Grabarczyk, Jolanta Korzeniowska i inni Nr 1 Badania kolejnych próbek jednego z zakażonych dawców oraz jego wcześniejszych próbek wykazały zakażenie trwające ponad 3 lata 3 miesiące. Zarówno ostremu, jak i przewlekłym zakażeniom w badaniu lekarskim oraz w badaniu morfologii krwi obwodowej nie towarzyszyły żadne objawy kliniczne. Ze względu na ryzyko zaniżania wyników badań ilościowych związane z polimorfizmem wirusa wszystkie donacje zakażone B19V nie były dopuszczane do użytku klinicznego. Słowa kluczowe: badania przeglądowe, dawcy krwi, parvowirus B19, DNA B19V Due to risk of underestimation of viral load connected with viral genome polymorphism all donations with B19V positive result were not allowed to be clinically used. Key words: screening, blood donors, parvowirus B19, DNA B19V WSTĘP Zakażenie Parvowirusem B19 (B19V - rodzina Parvoviridae, rodzaj Parvovirus) występuje powszechnie. Receptorem dla B19V jest antygen P (globozyd) obecny na prekursorach erytrocytów, megakariocytach, komórkach śródbłonka oraz miocytach płodowych. Zakażenie B19V u osób zdrowych przebiega bezobjawowo lub towarzyszą mu w pierwszej fazie objawy grypopodobne (np. gorączka, dreszcze, ból głowy), w okresie późniejszym, po rozpoczęciu produkcji przeciwciał klasy IgM, może wystąpić, głównie u dzieci, wysypka (tzw. rumień zakaźny ), niektóre osoby dorosłe odczuwają w tym okresie bóle reumatyczne. W pierwszych dniach po zakażeniu, gdy nie ma jeszcze przeciwciał poziom wiremii gwałtownie rośnie nawet do geq/ ml (genome equivalents/ml). Między 7 a 14 dniem, kiedy pojawiają się przeciwciała neutralizujące klasy IgM poziom wiremii spada. Immunoglobuliny tej klasy są wykrywane przez okres do 6 miesięcy. Specyficzne przeciwciała klasy IgG pojawiają się w trzecim tygodniu zakażenia i wykrywane są przez resztę życia (1, 2). Zakażenie B19V może mieć ciężki przebieg u osób z osłabioną odpornością: np. u chorych przyjmujących leki immunosupresyjne czy chemioterapię, u zakażonych wirusem HIV, powodując przewlekłą anemię. U chorych ze wzmożoną erytropoezą wywołuje przejściowy przełom aplastyczny (1); natomiast u części kobiet w ciąży, które uległy zakażeniu B19V (szczególnie I i II trymestr) może dojść do nieimmunologicznego obrzęku płodu, wrodzonej anemii u dziecka lub innych powikłań łącznie z poronieniem (3). Przeniesienie zakażenia następuje przede wszystkim drogą kropelkową przez drogi oddechowe, ale także w okresie płodowym z matki na dziecko oraz przez przeszczepiane narządy i tkanki (1, 3) m.in. szpik kostny (4), nerkę (5). Opisano wiele przypadków przeniesienia zakażenia B19V przez przetoczenie krwi i jej składników (2). Biorcy krwi, otrzymujący częste toczenia należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażenia B19V - u nich częstość przeciwciał anty-b19v jest większa niż w populacji generalnej (6). Farmakopeja Europejska zaleca, aby DNA B19V badać metodą ilościową u wszystkich dawców osocza przeznaczonego do produkcji immunoglobulin anty-rhd. Do produkcji nie dopuszcza się osocza zawierającego ilość B19V, która może spowodować przekroczenie dopuszczalnego progu 10 4 IU/ml w puli produkcyjnej (2). W Polsce badania takie są prowadzone od 2004 roku. Dodatkowo są nimi objęci dawcy krwinek czerwonych przeznaczonych do immunizacji dawców osocza wykorzystywanego do produkcji immunoglobuliny anty-d oraz dawcy osocza do produkcji immunoglobuliny anty-hbs (7). Celem pracy było przedstawienie po raz pierwszy wyników badań przeglądowych DNA B19V u polskich dawców krwi, stosowanej metodyki badań oraz procedur kontroli jakości w latach MATERIAŁ I METODY Wykrywanie DNA B19V prowadzono metodą real- -time PCR stosując różne strategie, testy oraz sposoby izolacji kwasów nukleinowych. Badania w latach (okres I) prowadzono w Pracowni Biologii Molekularnej IHiT, a od 2008 r. do 2010 r. w Pracowni Biologii Molekularnej Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Lublinie (RCKiK Lublin, okres II). W I okresie przebadano donacji przeznaczonych do frakcjonowania. Badania wykonywano w pulach osocza otrzymanych poprzez zlanie 24 donacji. Pulowanie odbywało się przy pomocy automatycznej stacji pipetującej TECAN RSP 200 (TECAN AG, Hombrechtikon, Switzerland) pracującej pod nadzorem oprogramowania PMS i Logic (Hamburg, Germany). W przypadku wykrycia DNA B19V w puli, badano każdą z 6 minipul otrzymanych przez zlanie 4 donacji, a następnie pojedyncze donacje wchodzące w skład dodatniej minipuli. Poza donacjami przeznaczonymi do frakcjonowania, stosując tą samą strategię, przebadano donacji pochodzących od losowo wybranych dawców. DNA izolowano z 200 μl osocza metodą manualną QIAamp DNA Blood Mini Kit (QIAGEN GmbH,

13 Nr 1 DNA parvowirusa B19 (B19V) u polskich dawców krwi 9 Tabela I. Wykrywanie DNA B19V u dawców krwi w Polsce w latach Table I. B19V DNA detection in blood donors in Poland, in period Liczba przebadanych Liczba Odsetek Typ donacji Poziom DNA B19V (IU/ml) w próbkach dodatnich donacji donacji dodatnich Okres I - badania w pulach po 24 donacje w IHiT Do frakcjonowania * 0,05% <10 4 szczegóły rycinia 1, Losowo wybrane ,12% <10 4 Łącznie w IHiT ,07% Okres II - badania pojedynczych donacji w RCKiK Lublin 2 Do frakcjonowania ** 0,13% Łącznie w IHiT oraz w RCKiK Lublin ,10% Dawca I: IU/ml, IgG(-), IgM(-) IU/ml, IgG(+)62 IU/ml, IgM(+)3,8 IU/ml IU/ml, IgG(+)178 IU/ml, IgM(-) Dawca II: IU/ml, donacja po 15 dniach - 14 IU/ml, po 29 dniach - 5 IU/ml, po 43 - nie wykryto DNA B19V, IU/ml, IU/ml, IU/ml, IU/ml, IU/ml, IU/ml, po 194 dniach IU/ml. * donacje pochodziły od jednego dawcy, ** 3 donacje pochodziły od jednego a 9 od kolejnego dawcy 1 Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie 2 Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Lublinie Hilden, Niemcy) lub przy pomocy zautomatyzowanej procedury na aparacie Nuclisens Extractor (odczynniki Nuclisens automated isolation reagents, BioMerieux, Boxtel, Holandia) z 2 ml osocza. Genom wirusa wykrywano metodą real-time PCR typu home-made (8). 100% próg detekcji wirusa wynosił 125 IU/ml i 50 IU/ml dla real-time PCR poprzedzonej odpowiednio izolacją QIAamp i Nuclisens. Korelacja wartości Ct i stężenia DNA B19V w przypadku obu metod wynosiła około 0,99. Od roku 2007 DNA B19V wykrywano metodą RealArt Parvo B19 TM PCR Kit (Artus GmbH, Hamburg, Niemcy) na aparacie ABI Prism 7700 (Applied Biosystem, Singapur). W okresie II, w RCKiK Lublin przebadano donacji (badania w pojedynczej donacji; IDT, ang. individual donation testing) testem Artus Parvo B19 RG PCR Kit (QIAGEN GmbH, Hamburg, Niemcy) na termocyklerze Rotor-Gene (Corbette, Australia). Amplifikacja kwasów nukleinowych poprzedzona była manualną izolacją kwasów nukleinowych QIAamp DNA Mini Kit (od maja do listopada 2007, QIAGEN GmbH, Hamburg, Niemcy) lub automatyczną Chemagen (od grudnia 2007; Prepito Viral DNA/RNA 200 Kit na aparacie PREPITO firmy Chemagen). W obu laboratoriach stosowano procedury ograniczające ryzyko wystąpienia wyników fałszywie dodatnich (9). Badania DNA B19V co roku były poddawane zewnętrznej kontroli jakości - początkowo w ramach programu Parvo B19 - DNA Proficiency Study VQC (Amsterdam, Holandia), a od roku 2007 w trakcie programu Quality Control for Molecular Diagnostics (Parvovirus B19 DNA EQA Programe, Glasgow, Szkocja). Dodatkowo laboratorium w Lublinie przebadało panel kontroli jakości, w skład którego wchodziły 3 próbki ujemne oraz 3 zakażone B19V. Próbki dodatnie przygotowano przez: rozcieńczenie standardu WHO (NIBSC 99/800), z próbki zakażonej genotypem 2 (10) oraz w której stwierdzono skrajnie wysoką wiremię (11). Badania ilościowe swoistych przeciwciał anty- -B19V były wykonywane testem recomwell Parvovirus B19 IgG/IgM (Microgen, GmbH Neuried, Niemcy) zgodnie z instrukcją producenta. WYNIKI W latach DNA B19V wykryto w osiemnastu na ponad siedemnaście tysięcy sześćset przebadanych donacji (1:980). W siedemnastu donacjach poziom DNAemii był <10 4 IU/ml (1:1 037), w jednej wynosił >10 4 IU/ml (1:17 625) (tab. I). Należy podkreślić, że większość dawców, którzy oddają krew do frakcjonowania to dawcy wielokrotni, regularnie oddający krew. Donacje zakażone B19V pochodziły od trzech dawców. W jednym przypadku zakażenie zidentyfikowano w 3 donacjach pochodzących od 38-letniego dawcy osocza do produkcji anty-hbs. W związku z tym, że dawca regularnie oddawał krew przez wiele lat zanim wprowadzono badanie DNA B19V do krwiodawstwa, możliwe było retrospektywne przebadanie próbek archiwalnych. Dodatkowo przez wiele miesięcy śledzono prospektywnie przebieg DNAemii w oczekiwaniu na całkowite ograniczenie infekcji i przywrócenie dawcy do oddawania krwi. Łącznie DNA B19V wykrywano u tego dawcy przez okres ponad 3 lat i 3 miesięcy (ryc. 1). Badania próbek archiwalnych pozwoliły wykryć początek zakażenia z wiremią 10 6 IU B19 DNA/ml. W okresie póź-

14 10 Piotr Grabarczyk, Jolanta Korzeniowska i inni Nr 1 DNA B19V (IU/ml) Anty-B19V (U/ml) DNA B19V Zakażone donacje Zakażone donacje zidentyfikowane w zidentyfikowane w trakcie trakcie badań przeglądowych badań przeglądowych 100 IgM IgG Rycina 1. Przewlekłe zakażenie B19V u dawcy krwi Figure 1. Persistent B19V infection in blood donor Dni obserwacji niejszym poziom wirusa spadł do10 3 IU B19 DNA/ml i utrzymywał się na tym poziomie przez wiele miesięcy. W ostatniej dostępnej próbce nadal wykrywano DNA wirusa (ok. 100 IU/ml), a zatem nie można wykluczyć, że zakażenie było wykrywalne w osoczu w okresie późniejszym. Dodatkowo przeprowadzono badanie swoistych przeciwciał. W początkowej fazie zakażenia obserwowano typową serokonwersję - pojawienie się przeciwciał klasy IgM, później także IgG, a następnie zanik IgM. Przez 7 miesięcy po serokonwersji, stężenie przeciwciał w klasie IgG utrzymywało się na wysokim poziomie (około 200 IU/ml). W trakcie zakażenia, w badaniu lekarskim nie obserwowano żadnych objawów klinicznych. Również w badaniach laboratoryjnych, parametry takie, jak stężenie hemoglobiny, hematokryt, liczba płytek, krwinek czerwonych, krwinek białych oraz poziom aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT) pozostawały w normie. W drugim przypadku, w którym wykryto DNA B19V jednocześnie w trzech donacjach od jednego dawcy, przebieg zakażenia był inny. Tym razem zostało ono stwierdzone u dawcy we wczesnym okresie infekcji, o czym świadczy wysokie stężenie DNA B19V w osoczu (2x10 5 IU/ml) przy jednoczesnym braku markerów serologicznych. W kolejnej donacji pobranej po 14 dniach obecne były już zarówno przeciwciała klasy IgG jak i IgM, zaś stężenie DNA B19V uległo redukcji o blisko dwa rzędy wielkości (100-krotnie). Po kolejnych dwóch tygodniach wykryto bardzo niskie stężenie B19V DNA (niespełna 100 IU/ml) przy jednocześnie wysokim stężeniu swoistych przeciwciał klasy IgG i braku przeciwciał klasy IgM. U kolejnego zakażonego dawcy, u którego w badaniach przeglądowych stwierdzono DNA B19V w aż 9 donacjach, stężenie materiału genetycznego wirusa w okresie ponad pół roku (194 dni) wahało się od 5 IU/ml do 269 IU/ml, a w jednej z próbek było nawet niewykrywalne. Wielomiesięczne utrzymywanie się tak niskiego stężenia DNA B19V w osoczu wskazuje na przewlekłą fazę zakażenia. Donacje reaktywne były zatrzymywane i nie przekazywano ich ani do frakcjonowania, ani do użytku klinicznego, dawca był czasowo zawieszany, aż do momentu zaniku DNA B19V w osoczu. Oba laboratoria uczestniczyły w programach kontroli jakości, które potwierdziły, że w trakcie procedury nie dochodzi do kontaminacji oraz generowania wyników fałszywie dodatnich, a próbki dodatnie są prawidłowo identyfikowane. W dodatkowo wykonanym panelu kontroli jakości laboratorium w Lublinie prawidłowo zidentyfikowało próbki dodatnie, w tym ze skrajnie Tabela II. Kontrola jakości ilościowego badania DNA B19V metodą real-time PCR Table II. Quality control of quantitative real-time PCR detection of B19V DNA Nr próbki DNA B19V Genotyp Wyniki badania próbek kontrolnych 1 Ujemny 0 IU/ml - Ujemna 0 IU/ml 2 Dodatni 10 5 IU/ml 1 Dodatnia 3,3x10 4 IU/ml 3 Ujemny O IU/ml - Ujemna O IU/ml 4 Dodatni 10 4 IU/ml 2 Dodatnia 6,51x10 1 IU/ml 5 Ujemny 0 IU/ml - Ujemna 0 IU/ml 6 Dodatni 10 9 IU/ml 1 Dodatnia 1,8x10 10 IU/ml

15 Nr 1 DNA parvowirusa B19 (B19V) u polskich dawców krwi 11 wysoką wiremią oraz zakażoną genotypem 2. W ostatnim przypadku stwierdzono jednak zaniżenie wyniku badania ilościowego o dwa rzędy wielkości (tab. II). DYSKUSJA Badania prowadzone u dawców krwi, oprócz spełniania swojego podstawowego zadania jakim jest zapobieganie przeniesienia zakażenia, są istotnym źródłem danych epidemiologicznych. Dotychczas publikowano dane dotyczące częstości wykrywania swoistych przeciwciał przeciwko B19V u kobiet w ciąży w Polsce (12, 13); wykrywania DNA B19V i markerów serologicznych zakażenia u chorych u kobiet w ciąży z nieimmunologicznym obrzękiem płodu (14, 15) oraz u chorych na hemofilię (6). W obecnej pracy przedstawiono po raz pierwszy wyniki badań przeglądowych DNA B19V u polskich dawców krwi. Częstość wykrywania DNA B19V w niniejszej analizie jest porównywalna z obserwowaną w innych krajach, gdzie prowadzone są tego typu badania (16, 17). W Niemczech i w Austrii, w latach obserwowano podobną częstość jak w Polsce, jednak przez 2 kolejne lata (maj ) ona była kilkukrotnie wyższa, co interpretowano jako okres epidemicznego występowania zakażenia B19V (18). Pewnym ograniczeniem analizowanej grupy badanej jako źródła danych epidemiologicznych jest fakt, że większość donacji do produkcji anty-d oraz anty-hbs pochodzi od dawców wielokrotnych. W I okresie badań dodatkowo analizowano grupę losowo wybranych donacji, wśród których większy udział miały donacje od dawców pierwszorazowych i te wyniki mogą bardziej odzwierciedlać częstość zakażeń w populacji ogólnej w Polsce. Dzięki identyfikacji zakażenia B19V u trzech dawców wielokrotnych możliwe było prześledzenie przebiegu zakażenia przez dłuższy okres czasu. U jednego z dawców, u którego zidentyfikowano zakażenie w II okresie badań, w ciągu miesiąca wiremia uległa istotnemu ograniczeniu (z >10 5 do <10 2 IU DNA B19V/ ml). W tym przypadku jednak zgromadzone dane nie pozwalają na stwierdzenie, czy doszło do całkowitej eliminacji zakażenia. Obserwacja kolejnego dawcy zakażonego w okresie badań prowadzonych w Lublinie pokazuje, że nawet po zaniku DNA wirusa w osoczu może się ono ponownie pojawić w ilości wykrywalnej stosowanymi metodami diagnostycznymi. Dłuższym okresem obserwacji dysponujemy w przypadku dawcy z I części badań, gdzie udokumentowano przewlekłe zakażenie trwające przez przynajmniej 3 lata i 3 miesiące. Tak długotrwałe infekcje wykrywalne we krwi obwodowej były opisywane zarówno u chorych, zwłaszcza z osłabiona odpornością (4, 5, 10), jak i u niektórych dawców (19, 20). Obecnie wiadomo, że w wielu przypadkach, wirus mimo eliminacji z krwi obwodowej, może przetrwać w szpiku kostnym, w błonie maziowej, skórze i innych tkankach. Dyskutowane jest wiele mechanizmów tego typu zjawiska, nie jest ono jednak w pełni wyjaśnione (2). Musimy pamiętać, że wykrywanie bardzo niskiego, nieistotnego klinicznie, stężenia DNA B19V, nawet wiele lat od chwili zakażenia, ma bardzo istotne konsekwencje dla interpretacji wyników badań diagnostycznych. Zjawisko to utrudnia różnicowanie ostrego zakażenia o potencjalnym znaczeniu klinicznym i przewlekłego, które może być wynikiem zakażenia, do którego doszło nawet kilka lat wcześniej. W tym drugim przypadku zakażeniu przeważnie nie towarzyszą żadne objawy kliniczne. Dlatego w diagnostyce B19V niezbędne jest korzystanie zarówno z metod serologicznych, jak również z ilościowych metod molekularnych. Łączna analiza wyników tych badań pozwala na trafne określenie, czy mamy do czynienia z zakażeniem istotnym klinicznie. Kolejną przyczyną trudności w diagnostyce B19V na poziomie molekularnym jest skrajnie wysoka wiremia sięgająca nawet geq/ml (1), zwłaszcza w początkowej fazie zakażenia, gdy jeszcze nie są produkowane przeciwciała neutralizujące. Należy podkreślić, że niedawno poznane genotypy 2 i 3 mogą nie być wykrywane lub ich ilość może być zaniżana, zarówno w badaniach prowadzonych testami komercyjnymi, jak i typu home made (21-23). Wobec ryzyka występowania wyników fałszywie ujemnych powodowanych wysoką wiremią oraz zakażeniem formą polimorficzną, istotnym zagadnieniem w molekularnych badaniach diagnostycznych jest właściwa kontrola jakości (21-23). Ostatnio w Polsce zidentyfikowano aktywne zakażenia genotypem 2, u chorych z osłabioną odpornością (10). Tą formę polimorficzną wykrywano także w osoczu przeznaczonym do frakcjonowania pochodzącym od dawców z Europy Środkowej (24). Ze względu na wspomniane obserwacje epidemiologiczne, w panelu kontroli jakości umieszczono próbkę zakażoną genotypem 2. PODSUMOWANIE I WNIOSKI U dawców krwi, których osocze jest używane do produkcji immunoglobulin anty-d i anty-hbs oraz u dawców erytrocytów przeznaczonych do immunizacji dawców osocza do produkcji immunoglobuliny anty- -D prowadzone są od 2004 roku przeglądowe badania DNA Parvowirusa B19 (B19V). W pracy przedstawiono metodykę badań, kontrolę jakości oraz wyniki w latach Zakażenie B19V identyfikowano z częstością 1:980 donacji. Najczęściej wykrywano niskowiremiczne zakażenia przewlekłe (1:1 037 donacji), u jednego dawcy stwierdzono ostre zakażenie z wysoką wiremią (1: donacji). U jednego z dawców obserwowano

16 12 Piotr Grabarczyk, Jolanta Korzeniowska i inni Nr 1 przewlekłe zakażenie B19V bez żadnych objawów klinicznych i laboratoryjnych przez ponad trzy lata i trzy miesiące. Zaniżenie wyniku ilościowego o dwa rzędy wielkości metodą stosowaną w II okresie badań B19V wskazuje na słuszność przyjętej strategii badań B19V w pojedynczej donacji i odsuwania od oddawania krwi dawców, u których stwierdzono B19V. PIŚMIENNICTWO 1. Young NS, Brown KE. Mechanisms of disease. Parvovirus B19. N Engl J Med 2004; 350(6): Parsyan A, Candotti D. Human erythrovirus B19 and blood transfusion - an update. Transfus Med. 2007; 17(4): de Jong EP, de Haan TR, Kroes ACM, Beersma MFC, Oepkes D, Walther FJ. Parvovirus B19 infection in pregnancy. J Clin Virol 2006; 36: Wąsak-Szulkowska E, Grabarczyk P, Rzepecki P. Pure red cell aplasia due to parvovirus B19 infection transmitted probably through hematopoietic stem cell transplantation. Transpl Infect Dis 2008, 10: Yango A Jr, Morrissey P, Gohh R, Wahbeh A. Donor- -transmitted parvovirus infection in a kidney transplant recipient presenting as pancytopenia and allograft dysfunction. Transpl Infect Dis 2002, 4: Brojer E, Grabarczyk P, Łopaciuk S, Moraczewska Z, Żupańska B. Prevalence of human parvovirus B19 DNA and IgG/IgM antibodies in Polish haemophilia patients. Vox Sang 1999, 77: Łętowska M. [red.] Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawania, obowiązujące w jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi, IHiT, Warszawa 2006 (wersja 4, 2010). 8. Aberham C, Pendl C, Gross P, Zerlauth G, Gessner M. A quantitative, internally controlled real-time PCR assay for the detection of parvovirus B19 DNA. J Virol Methods 2001; 92: Kwok S, Higuchi R. Avoiding false positives with PCR. Nature 1989, 339: Grabarczyk P, Kalińska A, Kara M, Wieczorek R, Hejduk A, Sulkowska E, Michalak M, Gołębiowska-Staroszczyk S, Baylis SA, Brojer E. Identification and characterization of Parvovirus B19 genotype 2 acute infection in immunocompromised patients in Poland. J Med Virol 2011, 83 (1): Grabarczyk P, Kalińska A, Sulkowska E, Brojer E. False negative results in high viremia Parvovirus B19-samples tested with real-time PCR. Polish J Microbiol 2010, 59, 2: Siennicka J, Stefanoff P, Trzcińska A, Rosińska M, Litwińska B Seroprevalence study of parvovirus B19 in Poland. Przegl Epidemiol 2006; 60(3): Mossong J, Hens N, Friederichs V i wsp. Parvovirus B19 infection in five European countries: seroepidemiology, force of infection and maternal risk of infection. Epidemiol Infect 2008; 136: Oszukowski P, Małafiej E, Pertyński T i wsp. Infection with parvovirus B19 in pregnant women. Ginekol Pol 1996; 67(3): Lenkiewicz B, Roszkowski T, Grabarczyk P i wsp. Diagnosis of human parvovirus B19 infection in nonimmune hydrops fetalis. Ginekol. Pol. 1998; 69(4): Gessoni G, Barin P, Marchiori G. Nucleic acid amplification technique (NAT) screening for parvovirus B19: the first Italia routine experience. Transf Med 2007, 17, Kleinman SH, Glynn SA, Lee T-H, Cobler L, Montalvo L, Todd D, Kiss JE, Shyamala V, Busch MP. Prevalence and quantitation of parvovirus B19 DNA level in blood donors with sensitive polymerase chain reaction screening assay. Transfusion 2007, 47: Schmidt M, Themann A, Drexler C, Bayer M, Lanzer G, Menichetti E, Lechner S, Wessin D, Prokoph B, Allain JP, Seifried E, Hourfar MK. Blood donor screening for parvovirus B19 in Germany and Austria. Transfusion 2007; 47 (10): Candotti D, Etiz N, Parsyan A, Allain J-P. Identification and characterization of persistent human erythrovirus infection in blood donor samples. J Virology 2004; 78(22): Lefrere JJ, Servant-Delmas A, Candotti D, Mariotti M, Thomas I, Brossard Y, Lefrere F, Girot R, Allain JP, Laperche S. Persistent B19 infection in immunocompetent individuals: Implications for transfusion safety. Blood 2005, 15: Servant A, Laperche S, Lallemand F, Marinho V, De Saint Maur G, Meritet JR, Garbarg-Chenon A. Genetic diversity within human erythroviruses: Identification of three genotypes. J Virol 2002, 76: Baylis SA, Buchheit KH. A proficiency testing study to evaluate laboratory performance for the detection of different genotypes of parvovirus B19. Vox Sang 2009; 97(1): Baylis SA, Fryer JF, Grabarczyk P. Effect of probe binding mutations in an assay design to detect parvovirus B19: Implications for the quantitation of different virus genotype. J Virol Methods 2007; 139: Schneider B, Becker M, Brackmann H-H, Eis-Hűbinger AM. Contamination of coagulation factor concentrates with human parvovirus B19 genotype 1 and 2. Thromb Haemost 2004; 92: Otrzymano: r. Zaakceptowano do druku: r. Adres do korespondencji: Dr Piotr Grabarczyk, Zakład Wirusologii Instytut Hematologii i Transfuzjologii, ul. Chocimska 5, Warszawa, pgrabarczyk@ihit.waw.pl tel wewn. 144

17 PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: Prolbemy zakażeń Patrycja Zalas-Więcek, Eugenia Gospodarek, Joanna Wróblewska WYSTĘPOWANIE ORAZ LEKOWRAŻLIWOŚĆ SZCZEPÓW MORGANELLA MORGANII IZOLOWANYCH Z MATERIAŁU KLINICZNEGO OCCURRENCE AND ANTIMICROBIAL SUSCEPTIBILITY OF MORGANELLA MORGANII STRAINS ISOLATED FROM CLINICAL SAMPLES Katedra i Zakład Mikrobiologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu STRESZCZENIE Celem pracy była retrospektywna ocena występowania oraz lekowrażliwości pałeczek Morganella morganii izolowanych z materiału klinicznego. Badaniem objęto 201 szczepów wyosobnionych w latach w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. A. Jurasza Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Identyfikację do gatunku prowadzono na podstawie reakcji biochemicznych ujętych w testach ID 32E i kartach GN VITEK2. Wrażliwość pałeczek M. morganii na antybiotyki oznaczano metodą krążkowo-dyfuzyjną na podłożu Mueller-Hinton II Agar. Szczepy M. morganii najczęściej izolowano z zakażeń skóry i tkanek miękkich oraz materiału pobranego z dróg moczowych, głównie od chorych Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń oraz Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej. Wszystkie szczepy M. morganii izolowane w okresie trzech lat były wrażliwe na karbapenemy. Notowano spadek odsetka szczepów wrażliwych na piperacylinę i chloramfenikol. W 2010 roku wykazano wyższy odsetek szczepów średniowrażliwych na tigecyklinę w porównaniu z rokiem. Stwierdzono wzrost odsetka szczepów opornych na cefoperazon z sulbaktamem oraz notowano spadek odsetka szczepów opornych i średniowrażliwych na aminoglikozydy. Enzymy o rozszerzonym zakresie substratowym typu ESBL wytwarzało 13 (6,5%) spośród 201. szczepów M. morganii. Słowa kluczowe: Morganella morganii, wrażliwość na antybiotyki, cefalosporynazy ampc, ESBL WSTĘP ABSTRACT The aim of this study was the evaluation of occurrence and antimicrobial susceptibility of M. morganii rods isolated from clinical samples. This study included 201 strains isolated in the Clinical Microbiology Department of dr. A. Jurasz University Hospital in Identification to species was carried out on the basis of the results of biochemical reactions included in the tests ID 32E and VITEK2 GN. Antimicrobial susceptibility of M. morganii rods was determined by the disk-diffusion method on Mueller-Hinton II Agar. Strains of M. morganii most commonly isolated from skin and soft tissue, and material taken from the urinary tract, mainly from patients of Anesthesiology and Intensive Care Unit, Department of General and Vascular Surgery and Department of General Surgery and Endocrinology. All of M. morganii strains isolated during the three years were susceptible to carbapenems. We reported decrease of strains susceptible to piperacillin and chloramphenicol. In 2010 we showed a higher percentage of strains intermediate to tigecycline, compared with We observed increase in the percentage of strains resistant to cefoperazone with sulbactam and reported decrease in the percentage of strains resistant and intermediate to aminoglycosides. Extended Spectrum Beta-Lactamases were produced by 13 (6,5%) of M. morganii strains. Key words: Morganella morganii, antimicrobial susceptibility, ampc cephalosporinases, ESBL Bakterie gatunku M. morganii to Gram-ujemne pałeczki należące wraz z rodzajami Proteus i Providencia do trybu Proteae rodziny Enterobacteriaceae. Występują powszechnie w przyrodzie. Ich naturalnym rezerwuarem jest woda i gleba. Mogą stanowić naturalną mikroflorę przewodu pokarmowego ssaków oraz gadów (1, 2, 3). Pałeczki M. morganii należą do drobnoustrojów o niewielkiej inwazyjności. Rzadko wywołują zakażenia u zdrowych ludzi, jednak mogą stać się przyczyną oportunistycznych zakażeń szpitalnych o ciężkim przebiegu i wysokiej śmiertelności. Najczęściej wywołują

18 14 Patrycja Zalas-Więcek, Eugenia Gospodarek, Joanna Wróblewska Nr 1 zakażenia układu moczowego, bakteriemię (sepsę) oraz zakażenia ran pooperacyjnych. Wśród chorych ambulatoryjnych zakażenia o etiologii Morganella sp. notuje się sporadycznie (4, 5). Pałeczki Morganella sp. charakteryzują się zróżnicowaną wrażliwością na antybiotyki i chemioterapeutyki. Wykazują wrażliwość na cefalosporyny III i IV generacji (mogą występować szczepy oporne wytwarzające chromosomalną cefalosporynazę AmpC), monobaktamy, karbapenemy oraz aminoglikozydy, fluorochinolony i chloramfenikol (6, 7). W wyniku nieracjonalnej antybiotykoterapii oraz horyzontalnego nabywania genów oporności na antybiotyki przez pałeczki Gram-ujemne dochodzi do wzrostu częstości występowania i selekcji wśród nich szczepów wielolekoopornych. Stąd celem pracy była retrospektywna ocena występowania oraz lekowrażliwości pałeczek M. morganii izolowanych z materiału klinicznego w okresie trzech lat. MATERIAŁ I METODY Badaniem objęto 201 szczepów M. morganii wyosobnionych w okresie od do roku z materiału klinicznego w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. A. Jurasza Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu (tab. I). Identyfikację szczepów M. morganii do gatunku prowadzono na podstawie oceny morfologii kolonii na podłożu MacConkey Agar (Becton Dickinson), wyników reakcji biochemicznych ujętych w testach ID 32E (biomérieux) oraz kart do identyfikacji drobnoustrojów Gram-ujemnych (GN) (biomérieux), które odczytywano za pomocą automatycznego systemu VITEK 2 Compact. Wrażliwość pałeczek M. morganii na antybiotyki oznaczano metodą krążkowo-dyfuzyjną na podłożu Mueller-Hinton II Agar (Becton Dickinson) i odczytywano zgodnie z zaleceniami Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) i Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD) (8, 9, 10). WYNIKI W latach wyosobnione 201 szczepów M. morganii najczęściej izolowano z zakażeń skóry i tkanek miękkich oraz materiału pobranego z dróg moczowych (tab. I). Szczepy te pochodziły głównie od chorych Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń oraz Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej (tab. II). Tabela I. Występowanie pałeczek M. morganii (n=201) w materiale klinicznym Table I. Occurrence of M. morganii rods (n=201) isolated from clinical samples Szczepy M. morganii (n=201) Materiał kliniczny Materiał ropny: Wymaz z rany Ropa Wymaz z odleżyny Wymaz z owrzodzenia Wymaz z napletka Wydzielina z ucha środkowego Wymaz ze skóry Materiał z dróg moczowych: Mocz Mocz z cewnika Mocz z nefrostomii Cewka moczowa Materiał z dróg oddechowych: Popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelowe Wydzielina z dróg oddechowych Krew: Krew Krew z cewnika Płyny z jam ciała: Płyn z jamy brzusznej Płyn z otrzewnej Płyn z drenu Płyn z opłucnej Inne: Wymaz z odbytu Tkanka * - liczba szczepów, ** - odsetek szczepów 2008 r. (n=76) 38* (50,0)** (33,0) (9,2) (1,3) (5,2) (1,3) r. (n=76) 39 (51,3) (23,7) (9,2) (7,9) (6,6) (1,3) r. (n=49) 28 (57,2) (30,6) (6,1) (4,1) (2,0) (0,0) 0 0 Wszystkie szczepy M. morganii izolowane w okresie trzech lat były wrażliwe na karbapenemy (ryc. 1, 2, 3). Notowano spadek odsetka szczepów wrażliwych na piperacylinę (90,8%, 76,3%, 85,7%) i chloramfenikol (81,6% 76,8%, 73,5%), odpowiednio w 2008, 2009 i 2010 roku. W 2010 roku stwierdzono wyższy odsetek szczepów średniowrażliwych na tigecyklinę (ogółem szczepy średniowrażliwe i oporne - 18,2%) w porównaniu z rokiem (0,0% szczepów średniowrażliwych i 10,0% szczepów opornych). W latach stwierdzono wzrost odsetka szczepów opornych na cefoperazon z sulbaktamem (0,0%, 3,3%, 3,7%). W badanym okresie notowano spadek odsetka szczepów opornych i średniowrażliwych na aminoglikozydy (4,2%, 4,4%, 0,0% w przypadku amikacyny, 4,3%, 4,4%, 0,0% w przypadku netilmycyny, 5,8%, 9,4%, 0,0% w przypadku tobramycyny). Enzymy o rozszerzonym zakresie substratowym typu ESBL (ang. Extended Spectrum Beta-Lactamases) wytwarzało 13 (6,5%) spośród 201. szczepów M. morganii (5 w 2008

19 Nr 1 Występowanie oraz lekowrażliwość szczepów Morganella morganii 15 Wrażliwy Średniowrażliwy Oporny Piperacylina Cefotaksym Ceftazydym Cefepim Piperacylina/tazobaktam Tikarcylina/kwas klawulanowy Cefoperazon/sulbaktam n=25 Aztreonam Imipenem Meropenem n=3 Ertapenem n=4 Doripenem n=0 Gentamycyna n=66 Tobramycyna n=52 Amikacyna n=72 Netilmycyna n=69 Doksycyklina n=42 Tetracyklina n=56 Tigecyklina n=0 Ciprofloksacyna n=73 Norfloksacyna n=24 Chloramfenikol n=49 Nitrofurantoina n=24 Trimetoprim/sulfametoksazol n=71 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Rycina 1. Wrażliwość na antybiotyki pałeczek M morganii (n=76) izolowanych w 2008 roku Figure 1. Antimicrobial susceptibility of M. morganii rods (n=76) isolated in 2008 Wrażliwy Średniowrażliwy Oporny Piperacylina Cefotaksym Ceftazydym Cefepim Piperacylina/tazobaktam Tikarcylina/kwas klawulanowy n=64 Cefoperazon/sulbaktam n=30 Aztreonam n=71 Imipenem Meropenem n=37 Ertapenem n=44 Doripenem n=33 Gentamycyna Tobramycyna n=53 Amikacyna n=68 Netilmycyna n=68 Doksycyklina n=44 Tetracyklina n=55 Tigecyklina n=10 Ciprofloksacyna n=68 Norfloksacyna n=18 Chloramfenikol n=56 Nitrofurantoina n=16 Trimetoprim/sulfametoksazol n=72 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Rycina 2. Wrażliwość na antybiotyki pałeczek M morganii (n=76) izolowanych w 2009 roku Figure 2. Antimicrobial susceptibility of M. morganii rods (n=76) isolated in 2009

20 16 Patrycja Zalas-Więcek, Eugenia Gospodarek, Joanna Wróblewska Nr 1 Wrażliwy Średniowrażliwy Oporny Piperacylina Cefotaksym Ceftazydym Cefepim Piperacylina/tazobaktam Tikarcylina/kwas klawulanowy n=34 Cefoperazon/sulbaktam n=27 Aztreonam n=42 Imipenem Meropenem Ertapenem Doripenem Gentamycyna Tobramycyna n=46 Amikacyna Netilmycyna Doksycyklina n=18 Tetracyklina Tigecyklina n=33 Ciprofloksacyna n=46 Norfloksacyna n=15 Chloramfenikol n=34 Nitrofurantoina n=15 Trimetoprim/sulfametoksazol n=48 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Rycina 3 Wrażliwość na antybiotyki pałeczek M morganii (n=49) izolowanych w 2010 roku Figure 3. Antimicrobial susceptibility of M. morganii rods (n=49) isolated in % 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2008 (n=76) 2009 (n=76) 2010 (n=49) 2% 0% Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad Grudzień Ryc. 4. Częstość izolacji pałeczek M. morganii (n=201) w poszczególnych miesiącach w latach Fig. 4. The frequency of isolation of M. morganii rods (n = 201) in each month in roku, 5 w 2009 roku, 3 w 2010 roku). Częstość izolacji pałeczek M. morganii w poszczególnych miesiącach roku kalendarzowego obrazuje ryc. 4. DYSKUSJA Pałeczki Morganella sp. należą do drobnoustrojów oportunistycznych poznanych w niewielkim stopniu. Najczęściej wywołują zakażenia u hospitalizowanych chorych, obciążonych czynnikami ryzyka. Zakażenia z ich udziałem mogą mieć ciężki przebieg i wiązać się z wysoką (do 38,3%) śmiertelnością nawet w przypadkach stosowania antybiotykoterapii celowanej (4, 5). Zakażenia wywołane tymi pałeczkami dotyczą głównie chorych leczonych w oddziałach chirurgicznych (11). Potwierdzają to wyniki niniejszej 3-letniej analizy. Izolowane szczepy M. morganii pochodziły głównie od chorych Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń, Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Oddziałem Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej oraz Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej. Pałeczki M. morganii najczęściej wywołują zakażenia układu moczowego, bakteriemię (sepsę) oraz

21 Nr 1 Występowanie oraz lekowrażliwość szczepów Morganella morganii 17 Tabela II. Pochodzenie próbek materiału klinicznego, z których wyizolowano pałeczki M morganii (n=201) Table II. Origin of M. morganii rods (n=201) Szczepy M morganii (n=201) Jednostka zlecająca badanie 2008 r r r. (n=76) (n=76) (n=49) Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń 8* (10,5)** 14 (18,4) 5 (10,2) Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej 7 (9,2) 8 (10,5) 6 (12,2) Klinika Transplantologii i Chirurgii Ogólnej 5 (6,6) 6 (7,9) 4 (8,1) Klinika Chirurgii Dziecięcej 1 (1,3) 5 (6,6) 0 (0,0) Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii 2 (2,6) 3 (3,9) 1 (2,0) Klinika Kardiochirurgii 0 (0,0) 2 (2,6) 0 (0,0) Klinika Chirurgii Plastycznej 0 (0,0) 1 (1,3) 0 (0,0) Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Oddziałem Anestezjologii i Intensywnej 8 (10,5) 10 (12,7) 7 (14,3) Terapii Dziecięcej Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej 7 (9,2) 0 (0,0) 5 (10,2) Klinika Rehabilitacji 7 (9,2) 3 (3,9) 1 (2,0) Klinika Otolaryngologii 6 (8,0) 1 (1,3) 2 (4,1) Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych 4 (5,3) 2 (2,6) 2 (4,1) Klinika Neurologii 4 (5,3) 2 (2,6) 1 (2,0) Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu 3 (4,0) 2 (2,6) 2 (4,1) Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych ze Stacją Dializ 3 (4,0) 1 (1,3) 2 (4,1) Klinika Geriatrii 0 (0,0) 2 (2,6) 4 (8,1) Klinika Pediatrii Alergologii i Gastroenterologii 1 (1,3) 3 (3,9) 0 (0,0) Klinika Dermatologii 1 (1,3) 0 (0,0) 1 (2,0) Klinika Pediatrii Hematologii i Onkologii 0 (0,0) 1 (1,3) 1 (2,0) Klinika Endokrynologii i Diabetologii 1 (1,3) 0 (0,0) 0 (0,0) Poradnie Przykliniczne 5 (6,6) 5 (6,6) 3 (6,1) Badanie Ambulatoryjne 2 (2,6) 1 (1,3) 0 (0,0) Stacja Dializ 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (2,0) Medycyna Sądowa 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (2,0) Wojewódzki Szpital Obserwacyjno-Zakaźny w Bydgoszczy 0 (0,0) 3 (3,9) 0 (0,0) Szpital Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Bydgoszczy 1 (1,3) 0 (0,0) 0 (0,0) * - liczba szczepów, ** - odsetek szczepów zakażenia ran pooperacyjnych (4). Wyniki naszych badań potwierdzają te informacje. Szczepy M. morganii izolowano przede wszystkim z zakażeń skóry i tkanek miękkich oraz próbek materiału pobranego z dróg moczowych. Wszystkie badane szczepy M. morganii były wrażliwe na karbapenemy. Dla pozostałych użytych antybiotyków beta-laktamowych stwierdzono wysokie odsetki szczepów wrażliwych: od 76,3% dla piperacyliny do 97,0% dla tikarcyliny z kwasem klawulanowym. Falagas i wsp. (11) uzyskali taki sam odsetek szczepów wrażliwych na imipenem oraz podobne wyniki oceny wrażliwości na inne antybiotyki beta-laktamowe. Badane przez nich szczepy również w niskim odsetku były wrażliwe na nitrofurantoinę (9,5%), podobnie jak szczepy, których lekowrażliwość badano w naszej pracy. Autorzy ci stwierdzili natomiast wyższy odsetek szczepów wrażliwych na trimetoprim/sulfametoksazol (11). Porównywalne wyniki wrażliwości na antybiotyki beta-laktamowe otrzymali również Choi i wsp. (12). Z kolei Kim i wsp. (13) stwierdzili dla imipenemu 100,0% szczepów wrażliwych, zbliżone wartości dla aztreonamu (80,7% szczepów wrażliwych), amikacyny (96,6%) oraz ciprofloksacyny (82,0%), natomiast odmienne dla tobramycyny (83,6%), gentamicyny (63,9%), oraz trimetoprimu/sulfametoksazolu (59,0%). Pałeczki M. morganii wykazują oporność na kolistynę i polimyksynę B (7). Stock i Wiedemann (7) oceniali wrażliwość na antybiotyki 90. szczepów M. morganii. Stwierdzili, że pałeczki te są naturalnie oporne na penicylinę G, oksacylinę, amoksycylinę, pierwszą i drugą generację cefalosporyn (z wyjątkiem cefoksytyny), makrolidy, linkozamidy, sulfametoksazol, glikopeptydy, fosfomycynę i kwas fusydowy, a naturalnie wrażliwe na aminoglikozydy, piperacylinę, mezlocylinę, tikarcylinę, trzecią i czwartą generację cefalosporyn, aztreonam, karbapenemy, chinolony, trimetoprim, kotrimoksazol i chloramfenikol. Ponadto autorzy stwierdzili, że szczepy należące do podgatunku M. morganii ssp. morganii w większym odsetku są wrażliwe na tetracykliny w porównaniu ze szczepami z podgatunku M. morganii ssp. sibonii. W przypadku pozostałych antybiotyków nie stwierdzili takich zależności. Szczepy M. morganii izolowane w latach wykazały wrażliwość na tetracykliny w 50,9.% do 59,5.%. W przypadku większości analizowanych szczepów M. morganii identyfikacja nie była prowadzona do podgatunku. W związku z narastającą opornością wśród bakterii na antybiotyki beta-laktamowe wprowadzono do leczenia zakażeń połączenia beta-laktamów z inhibitorami beta-laktamaz, w tym cefoperazon z sulbaktamem. W naszym badaniu wśród szczepów M. morganii izolowanych w latach stwierdzono tendencję wzrostową odsetka szczepów opornych na cefoperazon z sulbaktamem (0,0%, 3,3%, 3,7%). Jednak z analizy retrospektywnej przeprowadzonej dla pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae izolowanych z materiału klinicznego od chorych tego samego szpitala wynika, że wrażliwości na sulperazon nie wykazywało 5,2%

22 18 Patrycja Zalas-Więcek, Eugenia Gospodarek, Joanna Wróblewska Nr 1 szczepów M. morganii izolowanych w 2005 roku i 3,9% izolowanych w 2006 roku (14). Jednym z mechanizmów oporności na antybiotyki beta-laktamowe u pałeczek Morganella sp. jest wytwarzanie enzymów typu ESβL. W naszym badaniu spośród 201. szczepów M. morganii izolowanych w latach w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 w Bydgoszczy 13 (6,5 %) wytwarzało ten typ enzymów. Nowakowska i wsp. (15) dokonali analizy próbek moczu izolowanych w latach od dzieci leczonych ambulatoryjnie lub hospitalizowanych z powodu zakażeń układu moczowego. Spośród 710. próbek moczu izolowano 10 szczepów M. morganii, z czego dwa były ESβL(+). Choi i wsp. (12) badając 50 szczepów M. morganii izolowanych od chorych w jednym ze szpitali w Seulu stwierdzili, że żaden nie wytwarzał enzymów typu ESβL. Obserwuje się zatem różnice w częstości występowania szczepów M. morganii ESβL(+) w różnych rejonach geograficznych i ośrodkach medycznych. Na podstawie uzyskanych przez nas wyników wydaje się, że częstość izolacji szczepów M. morganii ESβL(+) w porównaniu z innymi rodzajami pałeczek rodziny Enterobacteriaceae nie jest wysoka, ale mając na uwadze tendencję do narastania oporności wśród drobnoustrojów należałoby monitorować rozprzestrzenianie się tego typu szczepów. W naszym badaniu podczas analizy częstości izolacji M. morganii w poszczególnych miesiącach w latach stwierdzono wzrost częstości izolacji tych pałeczek w dwóch okresach roku kalendarzowego: luty/ marzec oraz wrzesień/październik. Trudno w tej chwili wyjaśnić to zjawisko. Należałoby zwrócić na to uwagę w przyszłości. PODSUMOWANIE W latach nie zmieniała się istotnie częstość występowania pałeczek M. morganii w materiale klinicznym, natomiast narastała ich oporność na piperacylinę, cefoperazon z sulbaktamem, tigecyklinę oraz chloramfenikol. PIŚMIENNICTWO 1. Choi JH, Yoo HS, Park JY i in. Morganelliasis pneumonia in a captive jaguar. J Wildl Dis 2002;38: Janda JM, Abbott SL, Khashe S i in. Biochemical investigations of biogroups and subspecies of Morganella morganii. J Clin Microbiol 1996;34: Samonis G, Anatoliotaki M, Apostolakou H i in. Fatal septicemia and meningitis due to Morganella morganii in a patient with Hodgkin s disease. Scand J Infect Dis 2001;33: Müller HE. Occurrence and pathogenic role of Morganella-Proteus-Providencia group bacteria in human feces. J Clin Microbiol 1986;23: O Hara CM, Brenner FW, Miller JM. Classification, identification, and clinical significance of Proteus, Providencia, and Morganella. Clin Microbiol Rev 2000;13: Power P, Galleni M, Ayala JA i in. Biochemical and molecular characterization of three new variants of AmpC beta-lactamases from Morganella morganii. Antimicrob Agents Chemother 2006;50: Stock I, Wiedemann B. Identification and natural antibiotic susceptibility of Morganella morganii. Diagn Microbiol Infect Dis 1998;30: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI/NC- CLS) Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; sixteenth informational supplement. CLSI M100-S16, January Gniadkowski M, Żabicka D, Hryniewicz W. Rekomendacje doboru testów do oznaczania wrażliwości bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki Oznaczanie wrażliwości pałeczek Gram-ujemnych. korld.edu.pl 10. Hryniewicz W, Sulikowska A, Szczypa K i in. Rekomendacje doboru testów do oznaczania wrażliwości bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki. Post Mikrobiol 2005;2: Falagas ME, Kavvadia PK, Mantadakis E i in. Morganella morganii infections in a general tertiary hospital. Infection 2006;34: Choi SH, Lee JE, Park SJ i in. Prevalence, microbiology, and clinical characteristics of extended-spectrum beta- -lactamase-producing Enterobacter spp., Serratia marcescens, Citrobacter freundii, and Morganella morganii in Korea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26: Kim BN, Kim NJ, Kim MN i in. Bacteraemia due to tribe Proteae. A review of 132 cases during a decade ( ). Scand J Infect Dis 2003;35: Salwa E. Analiza wrażliwości pałeczek Enterobacteriaceae na sulperazon. Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, praca magisterska Toruń (2007) 15. Nowakowska M, Rogala-Zawada D, Wiechuła B i in. Czynniki etiologiczne zakażeń układu moczowego u dzieci i ich wrażliwość na antybiotyki. Wiad Lek 2004;57: Otrzymano: r. Zaakceptowano do druku: r. Adres do korespondencji: Dr Patrycja Zalas-Więcek Katedra i Zakład Mikrobiologii Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu ul. Skłodowskiej-Curie 9, Bydgoszcz tel patrycjazalas@go2.pl

23 PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: Problemy zakażeń Justyna Filipiuk¹, Anna Nowicka-Ciełuszecka¹, Jadwiga Tarasiuk¹, Sławomir Pancewicz² WYSTĘPOWANIE RUMIENIA WĘDRUJĄCEGO W POWIECIE HAJNOWSKIM W LATACH OCCURRENCE OF ERYTHEMA MIGRANS IN HAJNOWKA DISTRICT IN YEARS ¹Oddział Obserwacyjno- Zakaźny Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Hajnówce ²Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku STRESZCZENIE Celem niniejszej pracy była analiza cech epidemiologicznych i objawów klinicznych wczesnej postaci boreliozy z Lyme- rumienia wędrującego (Erythema migrans- EM). Przeanalizowano dokumentację medyczną 307 pacjentów (126 mężczyzn i 181 kobiet), którzy zgłosili się z objawami EM do Poradni Chorób Zakaźnych w Hajnówce w latach Mieszkańcy gminy Hajnówka stanowili 54% wszystkich osób objętych badaniem. Ukłucie przez kleszcza pamiętało 51,8% badanych. Najwięcej przypadków EM odnotowano w lipcu. Średni rozmiar rumienia wynosił 10,5 cm². U 59 osób zmianie skórnej towarzyszyły: świąd, ból i naciek zapalny w miejscu ukłucia, bóle mięśni i stawów, ból głowy, gorączka i objawy przeziębienia. Najczęściej rumień zlokalizowany był na kończynach dolnych (135 osób), tułowiu (68) i kończynach górnych (29). Przeciętny okres od zauważenia zmiany przez pacjenta do przyjścia do Poradni wynosił około 2 miesiące. Reinfekcję odnotowano u 6 pacjentów z badanej grupy. W przeważającej większości przypadków zastosowano miesięczną kurację doksycykliną. Słowa kluczowe: rumień wędrujący (EM), epidemiologia, obraz kliniczny ABSTRACT The aim of the study was the analysis of epidemiology and clinical picture of early Lyme disease- erythema migrans (EM). There was analysed the medical documentation of 307 (126 men and 181 women) patients, who came to Outpatient Clinic of Infectious Diseases with EM in Hajnówka in years Most people (54%) lived in Hajnówka district. 51,8% of patients remembered the contact with a tick. The highest incidence of EM cases was observed in July. The average size of erythema was 10,5 cm². In 59 cases skin lesion was accompanied by such symptoms as: itching, pain and inflammatory infiltration in the skin lesion, pain in muscles and joints, headaches, fever and cold syndroms. The most common localisation of EM were lower limbs (135 people), trunk (68) and upper limbs (29). Time of patients visit in our Outpatient Clinic from EM notice lasted about 2 months. 6 people from analysed group were reinfected. There was used the month treatment by doxycycline in prevailing cases. Key words: erythema migrans (EM), epidemiology, clinical picture WSTĘP Zmiany skórne o charakterze rumienia wędrującego opisał Arvid Afzelius w 1909 r. Cztery lata później, B. Lipschűtz opisał zależność między wystąpieniem rumienia (EM) a pokłuciem przez kleszcze. W 1982 r. W. Burgdorfer wyizolował z kleszczy krętki, które są czynnikiem etiologicznym boreliozy z Lyme. Spośród 11 genogatunków bakterii tworzących kompleks B. burgdorferi sensu lato trzy występują na terenie Polski: B. burgdorferi sensu stricto, B. garini i B. afzeli. B. garinii wywołuje 60-80% zachorowań na boreliozę w północno-wschodniej Polsce, a jej głównym rezerwuarem są ptaki, natomiast drobne gryzonie stanowią rezerwuar B. afzelii i B. burgdorferi s. s. (1). Pacjenci z objawami EM mogą wykazywać zakażenie wszystkimi trzema chorobotwórczymi gatunkami B. burgdorferi s. l. Istnieją dowody, iż po zakażeniu B. afzelii pojawia się pierścieniowaty EM, po zakażeniu B. garinii jednolity, natomiast znacznie szybciej EM rozwija się po zakażeniu B. garinii (2). Wektorem krętka jest Ixodes ricinus (kleszcz pospolity), bytujący w wilgotnych siedliskach w lasach,

24 20 Justyna Filipiuk, Anna Nowicka-Ciełuszecka i inni Nr 1 głównie liściastych i mieszanych oraz w parkach. Nie występuje w suchych lasach sosnowych na piaszczystym podłożu i w borach szpilkowych bez poszycia oraz na moczarach i torfowiskach, a także unika miejsc odsłoniętych. Na ludziach pasożytują wszystkie aktywne stadia rozwojowe kleszcza, lecz najczęściej nimfy i samice. Każde z nich może być wektorem krętków B. burgdorferi s. l., nabywając je poprzez przekaz transowarialny (larwy) lub transstadialny (nimfy i imago). W cyklu rozwojowym kleszcza najgroźniejsza dla ludzi jest postać nimfy, która jest bardzo mała i przez to często niezauważalna, a dodatkowo ukłucie jej jest bezbolesne (3,4). Ukłucie dojrzałych kleszczy wywołuje przeważnie większe zmiany w tkance żywiciela niż stadiów młodocianych (5). Aby doszło do zakażenia kleszcz musi pozostawać w skórze przez co najmniej 24 godziny. Ryzyko transmisji krętków zwiększa się wraz z czasem trwania tego kontaktu i w trzeciej dobie jest prawie 100% (3). Celem niniejszej pracy była analiza cech epidemiologicznych, objawów klinicznych oraz leczenia rumienia wędrującego w badanej grupie pacjentów, którzy zgłosili się do Poradni Chorób Zakaźnych w Hajnówce. MATERIAŁ I METODY Dokonano analizy dokumentacji medycznej 307 chorych z rozpoznaniem rumienia wędrującego (Erythema migrans EM), którzy zgłosili się do Poradni Chorób Zakaźnych Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Hajnówce w latach Analiza objęła: wiek i płeć pacjenta; miejsce zamieszkania (gminę); ekspozycję na ukłucie kleszcza; miesiąc, w którym wystąpił EM; lokalizację i rozmiar rumienia; objawy towarzyszące; okres od pojawienia się EM do przyjścia do Poradni; obecność rumienia wędrującego w przeszłości; okres trwania oraz rodzaj antybiotykoterapii i gdzie prowadzono leczenie (ambulatoryjne lub hospitalizacja). Podstawowe znaczenie w diagnostyce miał wywiad oraz wygląd rumienia. WYNIKI Wśród pacjentów, którzy zgłosili się do Poradni Chorób Zakaźnych w Hajnówce, było 126 (41%) mężczyzn i 181 (59%) kobiet w wieku od 18 do 80 lat. Średnia wieku pacjentów wynosiła 50 lat (odpowiednio: 2004 r.- 48,77+/-14,77; 2005 r.- 51,43+/-13,74; 2006 r.- 48,03+/-13,35; 2007 r.- 51,04+/-13,82; 2008 r.- 49,02+/-15,53; 2009 r.- 51,78+/-13,59). Pacjentami Poradni byli mieszkańcy powiatu hajnowskiego, sąsiednich powiatów: białostockiego i bielskiego oraz turyści. Do powiatu hajnowskiego należy 8 gmin: Białowieża, Czeremcha, Czyże, Dubicze Cerkiewne, Hajnówka, Kleszczele, Narew, Narewka. Przeważającą większość chorych (166 osób- 54%) stanowili mieszkańcy gminy Hajnówka. Wśród pozostałych pacjentów przeważali chorzy z gmin ościennych t. j.: Kleszczele (8,5%), Białowieża (8,1%) i Narewka (7,8%); 13 pacjentów (4,2%) nie było mieszkańcami powiatu hajnowskiego. Pacjenci z EM zgłaszali się do Poradni w ciągu całego roku. Szczyt zachorowań odnotowano w lipcu (22,5%). Najwięcej chorych (84%) zgłosiło się w miesiącach od czerwca do października. W latach okres czasu od pojawienia się EM do przyjścia do Poradni Chorób Zakaźnych wynosił około 2 miesięcy (56 dni); odpowiednio: 2004 r.-44 dni; 2005 r.-112 dni; 2006 r.-40 dni; 2007 r.-81 dni; 2008 r.- 36 dni; 2009 r.-24 dni. Większość pacjentów (51,8%) pamiętała ukłucie kleszcza. Powyższe dane zostały przedstawione w tabeli I. W większości przypadków EM miał typowy wygląd szerzącej się obwodowo zmiany z rumieniową obwódką, z przejaśnieniem w środku. Średnia wielkość rumienia wynosiła 10,5 cm². W przypadkach wątpliwych co do charakteru zmiany, zalecano kontrolną wizytę w Poradni po kilku dniach. Dotyczyło to 32 pacjentów. Rumień najczęściej zlokalizowany był na kończynach dolnych-55%, rzadziej na tułowiu-28%, kończynach górnych-12%, pośladkach-4% i twarzy-1%. W 59 na 307 przypadków (19%) EM towarzyszyły: świąd w miejscu ukłucia (20 chorych), bóle mięśni i stawów (15), naciek zapalny (13), ból głowy (13), gorączka i objawy przeziębieniowe (5), ból i obrzęk stawu najbliższego EM (4), ból w miejscu zmiany (3). Wśród analizowanych pacjentów reinfekcji uległo 6 osób (1,95%), w tym 4 kobiety. Zastosowano u nich ponownie 30-dniową kurację doksycykliną. W terapii stosowano głównie doksycyklinę (98,6%), jak również amoksycylinę oraz makrolidy (azytromycynę i klarytromycynę). Antybiotykoterapię prowadzono 4-30 dni (średnio 27,62). U 188 pacjentów kurację włączono w Poradni Chorób Zakaźnych, u 63 w POZ. U pozostałych chorych leczenie zostało włączone przez dermatologa (27 osób), Izbę Przyjęć Oddziału Obserwacyjno-Zakaźnego (5), SOR (4), neurologa (1). Do leczenia w warunkach szpitalnych skierowano 19 osób (6,29%).

25 Nr 1 EM w powiecie hajnowskim 21 DYSKUSJA Tabela I. Liczba pacjentów z podziałem na: płeć, grupy wieku, miesiąc wystąpienia rumienia wędrującego oraz osób podających w wywiadzie ukłucie kleszcza Table I. The number of patients with classification on: sex, age group, the month of EM appearance and people recalling a tick bite Ukłucie kleszcza Tick bite Miesiąc wystąpienia rumienia wędrującego (EM) The month of EM appearance Grupy wieku (lata) Age groups Płeć Sex Rok Year Nie wiem Do not know Nie No Tak Yes I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII K F M M Ogółem , , ,8 5 1, , , , , ,7 4 1,3 1 0,3 23 7, , , , , General (%) Wśród pacjentów, którzy zgłosili się do Poradni Chorób Zakaźnych w Hajnówce z EM dominowały kobiety (59%). Najczęściej byli to chorzy z grupy wieku od 40 do 60 lat. Większość osób leczono ambulatoryjnie. Hospitalizowano 6,29% chorych. Jest to zbliżone do danych z piśmiennictwa. W około 60% przypadków lub 70-80% wg innych autorów (2,6), w miejscu ukąszenia przez kleszcza pojawia się EM. Wśród ankietowanych pacjentów Poradni Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu typowy rumień wędrujący wystąpił u 43/77 (56%) pacjentów (w tym u 25 kobiet i 18 mężczyzn) (1). F. Strle i współautorzy objęli analizą 535 pacjentów, którzy zgłosili się do Uniwersytetu Medycznego w Lubljanie (Słowenia) w 2000 r. Rumień wędrujący częściej obserwowali u kobiet (57,8%), średnia wieku chorych wynosiła 47 lat (7). Średni wiek chorych z EM, którzy zgłosili się do Kliniki Novy Sad (Jugosławia) w latach wynosił 38,67 roku (8). W badaniu porównującym EM w stanie Nowy Jork i północno-wschodniej Polsce średnia wieku obu badanych grup pacjentów była zbliżona i wynosiła odpowiednio 44,5 i 44,9 roku. Natomiast zauważono różnicę w występowaniu EM przy porównaniu płci osób zakażonych: w Polsce przeważały kobiety- 60%, natomiast w USA kobiety zakażone stanowiły tylko 32% ogółu badanych (9). W naszym badaniu stwierdzono, że do Poradni z powodu EM najwięcej osób zgłosiło się w lipcu- 69 osób, wrześniu- 58, sierpniu- 54 i czerwcu- 53 (w miesiącach czerwiec-październik 84%). W obserwacjach w Logroño (Hiszpania) szczyt występowania EM odnotowano w czerwcu (10). Badanie Zajkowskiej i wsp. porównujące EM w stanie Nowy Jork i północno- -wschodniej Polsce wykazało częstsze występowanie EM w czerwcu i sierpniu (USA), gdy w Polsce były to sierpień, wrzesień, lipiec (9). W badaniu B. Chodynickiej i wsp., gdzie analizowano EM u pacjentów z 15 Poradni Dermatologicznych regionu północno-wschodniej Polski szczyt zgłaszalności chorych przypadał na wrzesień (11). Średni czas przyjścia pacjentów do naszej Poradni od zauważenia zmiany wynosił około 2 miesiące. Jak podaje literatura, EM w miejscu ukłucia przez kleszcza ujawnia się po 2-30 dniach (2), 3-32 dniach (6), nie wcześniej niż po 7-10 dniach (12), nawet po 3 miesiącach (13). Powyższe obserwacje wskazują na sezonowy rytm aktywności kleszczy Ixodes ricinus w zdobywaniu żywiciela: wiosenny: maj-czerwiec i jesienny: wrzesień-październik. W czasie sezonu wiosennego przeważa aktywność nimf, które zawierają najwięcej krętków, wczesną jesienią żerują głównie postaci dorosłe (11).

26 22 Justyna Filipiuk, Anna Nowicka-Ciełuszecka i inni Nr 1 W naszych badaniach pokłucie przez kleszcza pamiętało 51,8% osób, u innych autorów było to 58,1% (10), np. w obserwacjach Karadaglića i wsp. (Serbia) 57,5% pacjentów (14), w badaniu Zajkowskiej i wsp. 68% pacjentów z północno- wschodniej Polski, natomiast 81,5% ze stanu Nowy Jork (9). Interesujące, iż część pacjentów objętych naszym badaniem negowała ekspozycję na ukąszenie (13,4%), co mogło być spowodowane przeoczeniem kleszcza, szczególnie nimfy, która jest postacią o niewielkich rozmiarach, a także znieczulającym działaniem śliny kleszcza (15). Rumień wędrujący jest objawem patognomonicznym dla choroby z Lyme. Nie wymaga badań laboratoryjnych dla włączenia leczenia. EM należy różnicować z reakcją na ugryzienie owada, które pojawia się po 1-2 dniach, wysypką polekową oraz grzybicą skóry (12). Typowa zmiana początkowo ma formę plamy i szybko powiększa się wykazując centralne przejaśnienie. O pewnym rozpoznaniu można mówić, gdy zmiana ulega powiększeniu w ciągu kilku dni i przekroczy średnicę 5 cm (celowe jest zaznaczenie granic długopisem i kontrola po 1-2 dniach bez stosowania antybiotyku). Postacie nietypowe nie wykazują centralnego przejaśnienia, posiadają nieregularny kształt lub cechy krwotoczne, ale jeżeli wykazują tendencję do powiększania średnicy (ponad 5 cm) należy je traktować jako rumień wędrujący (13). Wątpliwości diagnostyczne pojawiły się u 32 pacjentów, u których po ponownej wizycie w Poradni, gdzie stwierdzono powiększanie się rumienia, włączono leczenie. Zmiana może powiększać się do znacznych rozmiarów, nawet do 75 cm średnicy (2). Średni rozmiar rumienia w naszych obserwacjach wynosił 10,5 cm². Średnica rumienia u obserwowanych pacjentów to 12,4 cm (od 7,3 cm w 2004 r. do 13,8 cm w 2009 r.). W piśmiennictwie spotyka się następujące dane: 11,7 cm i 15,4 cm (9), 14,3 cm (10), 12 cm (7). Zwykle EM umiejscawia się w okolicach dołu podkolanowego, pachowego, na brzuchu (3). W naszych badaniach rumień najczęściej był zlokalizowany na kończynach dolnych- 55% oraz na tułowiu- 28%. Zaobserwowano również występowanie zmiany na kończynach górnych- 12%, pośladkach- 4% i twarzy- 1%. W piśmiennictwie najczęściej podawaną lokalizacją EM są kończyny dolne- 55,7% pacjentów (7), kończyny dolne i okolica krocza- 60%, tułów- 24% (10), kończyny dolne- 59%, tułów- 24% (16) oraz kończyny dolne i miednica- 64% wśród grupy pacjentów z regionu północno-wschodniej Polski wg Zajkowskiej i wsp.(9). Objawy dodatkowe, tj. świąd w miejscu ukłucia, bóle mięśni i stawów, naciek zapalny, ból głowy, gorączka i objawy przeziębienia, ból i obrzęk stawu, ból w miejscu EM towarzyszyły 19% chorym z rumieniem wędrującym. Również w grupie 19% pacjentów z EM bóle mięśni i stawów, stany podgorączkowe i gorączkę, osłabienie, limfadenopatię, wzmożoną potliwość oraz zmęczenie obserwowała Dybowska (16). W badaniu prowadzonym przez Smith a i współautorów najczęściej EM towarzyszyły podwyższona temperatura ciała, ból głowy, sztywność karku, bóle stawów, mięśni oraz osłabienie (17). W badaniu Strle a i wsp. 52,5% chorych zgłaszało świąd, pieczenie i ból zmiany oraz 35,7% zmęczenie, ból głowy, bóle mięśni, stawów, zawroty głowy, gorączkę i dreszcze (7). Okres od pojawienia się EM do zgłoszenia się do Poradni Chorób Zakaźnych skrócił się istotnie w ciągu ostatnich trzech lat. Może być to rezultatem większej wiedzy zarówno lekarzy jak i pacjentów na temat chorób przenoszonych przez kleszcze, ich etiologii, obrazu klinicznego i leczenia (11). Wrażliwość ludzi na zakażenie jest powszechna, a przechorowanie nie powoduje odporności. Możliwe są zatem ponowne zakażenia (3), zwłaszcza u pacjentów pochodzących z obszarów endemicznych (13). Najczęściej opisywano reinfekcję pod postacią nawracającego w innej lokalizacji ogniska EM (18). W analizowanej przez nas grupie EM pojawił się ponownie u 1,95% chorych, z przewagą kobiet (67%). Nowakowski i wsp. w czasie kilkuletniej obserwacji 96 osób z terenów endemicznych (stanu Nowy Jork) po leczeniu EM odnotowali ponowne wystąpienie rumienia wędrującego u 15% pacjentów (19). Ryzyko reinfekcji jest szczególnie duże u kobiet w wieku około- i pomenopauzalnym. W obserwowanej przez 14 lat populacji mieszkańców Block Island spośród 253 epizodów wczesnej boreliozy z Lyme 40 stanowiły przypadki prawdopodobnej reinfekcji pod postacią EM lub choroby grypopodobnej (20). Podobne obserwacje poczyniono w grupie 708 osób w południowej Szwecji, gdzie ponowne zachorowanie na chorobę z Lyme wystąpiło u 31 (4,37%) pacjentów z wyleczonym EM, głównie wśród kobiet- 87% (21). Po raz pierwszy do leczenia EM antybiotyk (penicylinę) zastosował w 1951 r. szwedzki lekarz Höllstrom (2). Obecnie, zgodnie z rekomendacjami PTEiLChZ, stosuje się leczenie doustne przez dni: doksycykliną 2x100 mg lub 1x200 mg; amoksycyliną 3x500 mg; aksetylem cefuroksymu 2x500 mg; penicyliną V 3x100 mg lub przez 5 dni azytromycyną: pierwszego dnia 2x500 mg, następnie 1x500 mg (13). Ważną zaletą doskycykliny jest to, że wykazuje ona aktywność również wobec Anaplasma phagocytophilum, patogenu przenoszonego także przez kleszcze (3). Należy pamiętać o przeciwwskazaniach dla stosowania doksycykliny, t. j.: nadwrażliwość na tetracykliny, ciężkie uszkodzenie wątroby, ciąża (zwłaszcza II połowa), okres karmienia naturalnego, wiek do 12 r. ż. W przypadku nietolerancji lub przeciwwskazań do leczenia antybiotykami pierwszego rzutu; doksycykliną, amoksycyliną, aksetylem cefuroksymu, proponuje się podanie makrolidów t. j. azytromycyna (2x500 mg pierwszego dnia i 1x500 mg przez kolejne 4 dni), klarytromycyna, erytromycyna

27 Nr 1 EM w powiecie hajnowskim 23 (3,12). W objętej badaniem grupie pacjentów u przeważającej większości zastosowano leczenie doksycykliną przez okres około 30 dni. WNIOSKI Do postawienia rozpoznania boreliozy pod postacią rumienia wędrującego wystarczają przesłanki epidemiologiczne i stwierdzenie charakterystycznych objawów klinicznych. Wzrasta wiedza na temat boreliozy lekarzy i mieszkańców rejonów endemicznych, co powoduje, że skraca się okres od wystąpienia EM do podjęcia właściwego leczenia. PIŚMIENNICTWO 1. Kiewra D, Dobracki W, Lonc E, i in. Ekspozycja na ukłucia przez kleszcza a występowanie rumienia wędrującego u pacjentów z boreliozą z Lyme na terenie Dolnego Śląska. Przegl Epidemiol 2004;58: Garlicki A. Współczesne leczenie boreliozy z Lyme. Przegl Epidemiol 2007;61: Zajkowska J. Choroby przenoszone przez kleszcze i zalecana profilaktyka. Zakażenia 2009;9: Buczek A. Toksyczne i alergiczne działanie wydzieliny gruczołów ślinowych kleszczy (Acari: Ixodida). Przegl Epidemiol 2002;56: Steere AC, Coburn J, Glickstein L. The emergence of Lyme disease. J Clin Invest 2004;113: Strle F, Videcnik J, Zorman P, i in. Clinical and epidemiological findings for patients with erythema migrans. Comparison of cohorts from the years 1993 and Wien Klin Wochenschr. 2002;114: Vukadinov J, Canak G, Brkić S, i in. Clinico-epidemiologic characteristics of Lyme disease treated at the Infectious Disease in Novy Sad Med Pregl 2001;54: Zajkowska J, Hermanowska-Szpakowicz T, Coyle P, i in. Comparative study of early Lyme disease: Erythema migrans in New York State and Northeastern Poland. Med Sci Monit 2002;8: Oteo Revuelta JA, Blanco Ramos JR, Martínez de Artola V. Migratory erythema (Lyme borreliosis). Clinicoepidemiologic features of 50 patients. Rev Clin Esp 2000; 200: chodynicka B, Flisiak I. Epidemiology of erythema migrans in North-Eastern Poland. Roczniki AM w Białymstoku 1998;43: Tylewska- Wierzbanowska S, Chmielewski T. Borelioza z Lyme- rozpoznanie kliniczne i laboratoryjne. Nowa Klinika 2008;15: Flisiak R, Pancewicz S. Diagnostyka i leczenie Boreliozy z Lyme. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, Przegl Epidemiol 2008;62: Karadaglić DJ, Veljković M, Lazović M, i in. Skin changes in patients with Lyme borreliosis. Glas Srp Akad Nauka Med 1993;43: Pancewicz S, Kondrusik M, Zajkowska J. Epidemiologia choroby z Lyme. Med Pracy 1999;50: Dybowska D. Borelioza-narastający problem kliniczny. Wiad Lek 2006;59: Smith RP, Schoen RT, Rahn DW, i in. Clinical characteristics and treatment outcome of early Lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans, Ann Intern Med 2002;136: Grygorczuk S, Pancewicz S, Zajkowska J, i in. Reinfekcja w boreliozie z Lyme. Pol Merk Lek 2008;XXV: Nowakowski J, Nadelman RB, Sell R, i in. Long-term follow-up of patients with culture-confirmed Lyme disease. Am J Med 2003;115: Krause PJ, Foley DT, Burke GS i in. Reinfection and relapse in early Lyme disease. Am. J Trop Med Hyg 2006;75: Jarefors S, Bennet L, You E, i in. Lyme borreliosis reinfection: might it be explained by a gender difference in immune response? Immunology 2006;118: Otrzymano: r. Zaakceptowano do druku: r. Adres do korespondencji: Justyna Filipiuk ul. Lipowa 190; Hajnówka Oddział Obserwacyjno- Zakaźny tel.(85) ; oddzialzakhaj@op.pl

28 XIX Zjazd Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych we Wrocławiu, września 2012 r. Drodzy Goście, Koleżanki i Koledzy! Z ogromną przyjemnością zapraszam Państwa w imieniu Komitetu Naukowego i Organizacyjnego na kolejny już, XIX Zjazd Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Spotkanie to odbędzie się w dniach września we Wrocławiu, w pięknie zmodernizowanym Regionalnym Centrum Turystyki Biznesowej przy Hali Stulecia. Zaproszenie do aktywnego udziału w Zjeździe przyjęli wybitni klinicyści i naukowcy zajmujący się problematyką chorób zakaźnych, epidemiologii i immunologii z Polski i z zagranicy. Tematyka sesji plenarnych, niewątpliwie niestandardowa, została zaproponowana przez poszczególnych członków Komitetu Naukowego i odzwierciedla Państwa oczekiwania wyrażone w wystąpieniach i listach kierowanych do Zarządu Głównego PTEiLChZ. Tematów, problemów i nowych wyzwań jest coraz więcej, zgodnie z rzymską sentencją: Quantum scimus gutta est, ignoramus mare (To co znamy, jest kroplą, czego nie znamy morzem). Tematykę Zjazdu wzbogacą sesje plakatowe i sesje sponsorowane przez przemysł farmaceutyczny, a najlepsze prace z okresu od ostatniego Zjazdu zostaną nagrodzone. Mamy nadzieję, że Zjazd będzie ważnym wydarzeniem, przyczyni się do pogłębienia wiedzy i integracji naszego środowiska. Liczymy też na Państwa udział w imprezach towarzyszących. Do zobaczenia we Wrocławiu. przewodniczący Komitetu Naukowego i Organizacyjnego XIX Zjazdu prezes ZG PTEiLChZ prof. dr hab. med. Krzysztof Simon Przewodniczący: Krzysztof Simon Zastępca przewodniczącego: Małgorzata Inglot Zastępca przewodniczącego: Paweł Piszko Komitet organizacyjny Marta Biskup Jarosław Ciaś Aleksandra Charytoniuk Krystyna Głuch Katarzyna Grodzinska Justyna Janocha Paulina Maszkiewska Julita Otorowska Monika Pazgan-Simon Sylwia Serafinska Anna Szamanek Bogumiła Wilczyńska c. d. na str. 32

29 PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: Problemy zakażeń Tadeusz Wojciech Łapiński, Jerzy Jaroszewicz, Anna Ostapczuk, Robert Flisiak PRZEWLEKŁE ZAKAŻENIE HBV U CHORYCH Z ZESPOŁAMI PROLIFERACYJNYMI CHRONIC HBV INFECTION IN PATIENTS WITH LYMPHOPROLIFERATIVE SYNDROMES Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku STRESZCZENIE Leczenie pacjentów z chorobami nowotworowymi układu limfatycznego lub limforetikularnego i zakażonych HBV może prowadzić do reaktywacji infekcji wirusowej. Ocena obecności antygenu HBs wśród tej grupy chorych jest niewystarczająca w diagnostyce przewlekłego zakażenia HBV. Badania wskazują na celowość oznaczania anty-hbc, anty-hbs oraz HBV- -DNA. Wpływ wirusa na hepatocyty i eliminacja HBV związane są z nasileniem zmian zapalnych i martwiczych w wątrobie. Zrozumiała zatem staje się możliwość znacznego uszkodzenia hepatocytów przez HBV w trakcie, jak również po zakończeniu terapii przeciwnowotworowej. Szczególne znaczenie w reaktywacji HBV mają glikokortykosteroidy działające supresyjnie na układ immunologiczny oraz rituximab aktywujący apoptozę limfocytów B. Reaktywacja HBV może wystąpić u ponad 60% chorych z obecnym antygenem HBs oraz u około 50% chorych bez stwierdzanego antygenu HBs, ale z obecnością przeciwciał anty-hbc i/lub anty- -HBs. Wczesna terapia analogami nukleot(z)ydowymi znacznie zmniejsza częstość reaktywacji HBV. Słowa kluczowe: zakażenie HBV, chłoniaki, białaczki przewlekłe WSTĘP ABSTRACT Treatment of patients with neoplastic diseases of the lymphatic or lymphoreticular system and HBV infection can lead to reactivation of viral infection. Assessment of HBs antigen among this group is insufficient for the diagnosis of chronic HBV infection. Current research suggests the necessity of determining anti-hbc, anti- HBs and HBV-DNA. Elimination of HBV as well as the influence of the virus on hepatocytes is associated with increased inflammatory and necrotic changes in the liver. Understandable, therefore, becomes a possibility of significant damage to hepatocytes caused by HBV during chemoimmunotherapy. Of particular importance in the reactivation of HBV are glicocorticosteroids acting as suppressants of the immune system and rituximab activating B cell apoptosis. Reactivation of HBV may occur in more than 60% of patients with positive HBs antigen and in approximately 50% of patients without HBsAg. Early therapy with nucleo(z)tide analogues significantly reduces the incidence of HBV reactivation. Key words: HBV infection, lymphoma, leukemia Choroby nowotworowe układu limfatycznego i limforetikularnego wpływają w zróżnicowany sposób na czynność układu immunologicznego. Leczenie pacjentów z tymi chorobami dodatkowo zaburza funkcje immunologiczne, zazwyczaj przez immunosupresyjne działanie leków. HBV może stymulować limfocyty B do nieprawidłowych przemian w komórce zapoczątkowujących rozwój chłoniaków. Sytuacje takie występują rzadko (1). Znacznie częściej spotykamy się z problemem terapii chorych z białaczkami lub chłoniakami i jednoczesnym zakażeniem HBV. Liczba takich pacjentów wzrasta, ponieważ diagnostyka i terapia chorób układu białokrwinkowego sprzyja zakażeniom HBV. Wirus HBV wykazuje głównie działanie immunocytotoksyczne wobec hepatocytów. Chemioterapia pacjentów z chorobami limfoproliferacyjnymi, wykorzystująca głównie leki immunosupresyjne lub aktywujące apoptozę, pobudza przebieg przewlekłego zakażenia HBV, a ponadto planowane lub nieplanowane przerwanie takiego leczenia może spowodować gwałtowny wzrost aktywności układu immunologicznego prowadzący do niekontrolowanej eliminacji zakażonych hepatocytów HBV (2). Procesy eliminacji wirusa z organizmu są zróżnicowane, ale zazwyczaj związane z cytotoksycznością wobec hepatocytów. Z tego powodu odpowiednio dobrana i wcześnie rozpoczęta terapia przeciwwirusowa jest niezbędna u pacjentów z chorobami układu limfatycznego i limforetikularnego.

30 26 Tadeusz Wojciech Łapiński, Jerzy Jaroszewicz i inni Nr 1 ELIMINACJA HBV Z ORGANIZMU Procesy eliminacji HBV z ustroju zależą od postaci zakażenia, przebiegu jak i stanu immunologicznego pacjenta. W wirusowym zapaleniu wątroby jednym z najistotniejszych mechanizmów eliminacji HBV jest pobudzenie procesów immunocytotoksycznych. Zjawiska te zależą od rozpoznania przez komórki prezentujące antygen (głównie makrofagi i monocyty) fragmentu HBV na hepatocytach, a następnie przekazaniu informacji o obcym antygenie pomocniczym limfocytom T CD4. Limfocyty te przekazują informacje o zakażonych hepatocytach cytotoksycznym limfocytom T CD8. Wśród chorych przewlekle zakażonych HBV występuje supresja limfocytów T CD4 przez wirusy, czego efektem jest obniżona aktywność rozpoznania komórek zakażonych HBV. Opóźniona aktywacja limfocytów T CD4 znajdujących się w nacieku zapalnym w wątrobie ma zasadnicze znaczenie w nieprawidłowej aktywacji limfocytów cytotoksycznych T CD8 co jest zasadniczą przyczyną przewlekania się stanu zapalnego (3). Fenotyp limfocytów T jest modyfikowany przez antygeny wirusa HBc i HBe. Antygen HBe stymuluje limfocyty Th do przejścia w limfocyty Th2, zaś antygen HBc do przejścia w limfocyty Th1. Limfocyty Th2 są dominujące wobec Th1. Limfocyty Th1 odpowiadają za stymulację makrofagów w eliminacji HBV, natomiast Th2 pobudzają limfocyty B do syntezy przeciwciał opsonizujących cząstki wirusa. Badania wykazały, że niska wiremia wywołuje aktywację Th1 i pobudzenie limfocytów cytotoksycznych, podczas gdy wysoka wiremia aktywuje limfocyty Th2, stymulując odpowiedź humoralną, mającą mniejsze znaczenie w pobudzeniu limfocytów cytotoksycznych (4). W zdrowej wątrobie komórki NK i NKT stanowią ponad 1/3 wszystkich komórek cytotoksycznych. Komórki NK są odpowiedzialne za zjawisko naturalnej cytotoksyczności. Ich aktywność polega głównie na produkcji perforyn oraz granzymów powodujących śmierć poprzez apoptozę zakażonej komórki. Komórki NKT wykazują właściwości komórek NK jak i limfocytów T. Komórki te są szczególnie aktywne wobec komórek nowotworowych i komórek potencjalnie nowotworowych, jakimi są hepatocyty z obecnym antygenem HBs. Podobnie jak komórki NK, wydzielają specyficzne substancje, najczęściej IL-4 i IFN-g, które mogą powodować zniszczenie komórek docelowych. NKT są aktywowane bezpośrednio przez HBV jak i pośrednio przez limfocyty i inne, nie limfatyczne komórki (4). Informacje o obecności fragmentu HBV na hepatocycie mogą być przekazane przez limfocyty pomocnicze komórkom NK lub NKT. Komórki te łącząc się z zakażonymi hepatocytami nie powodują jednak wystąpienia typowej reakcji cytotoksycznej. Aktywnie produkują cytokiny prozapalne, które niszczą wirusa bez wywoływania efektu cytopatycznego. Śmierć komórki nie powoduje w takich stanach wystąpienia odczynu zapalnego (5). Z drugiej strony, podkreśla sie również istotne zaangażowanie komórek NK w przebiegu flar enzymatycznych w zakażeniu HBV, kiedy to dochodzi do wzrostu ekspresji TRAIL na powierzchni limfocytów NK oraz zwiększonej produkcji IL-8 oraz IFN-alfa przez te komórki (6). Kolejną drogą eliminacji HBV z hepatocytów jest cytotoksyczny, bezpośredni wpływ na te komórki bardzo dużej ilości ccc DNA. Znaczny wzrost syntetyzowanego w jądrach hepatocytów kwasu dezoksyrybonukleinowego wirusa powoduje gwałtowny wzrost powstawania ccc DNA, który uszkadza jądro komórkowe. Stan taki może występować przy bardzo dużej replikacji HBV (7). Istotną rolę w niszczeniu cząstek wirusa spełniają cytokiny. Działają one bezpośrednio na wirusa, jak również pośrednio aktywując reakcje zapalne i mechanizmy prowadzące do uszkodzenia komórek zawierających wirusy. Wiodącą rolę w działaniu przeciwwirusowym, jak i stymulacji układu immunologicznego odgrywa IFN-g oraz IL-18. Cytokiny najczęściej są wydzielane przez limfocyty T zarówno CD4, jak i CD8. HBV posiada mechanizmy obronne przed cytokinami w postaci białek wirusowych, które mogą łączyć się z receptorami komórkowymi, przekazując sygnał do komórki hamujący syntezę cytokin. Przeciwdziałaniem takiej aktywności wirusów jest IFN-a stosowany w terapii przewlekle zakażonych HBV. Interferon ten działa nie tylko jako lek przeciwwirusowy, ale również stymuluje proliferacje limfocytów Th1 i syntezę w nich cytokin prozapalnych (4). Badania nad procesami apoptozy w zakażeniu HBV wskazują, że jest to jedna z najważniejszych dróg eliminacji wirusa. Do aktywacji apoptozy w zakażonych hepatocytach dochodzi poprzez działanie antygenu powierzchniowego HBs na powstawanie specyficznych wodniczek będących inicjatorem procesu programowanej śmierci komórki (7). Przeciwciała anty-hbs odgrywają kluczową rolę w zapobieganiu pierwotnemu zakażeniu HBV jak i reinfekcji tym wirusem. Spośród czterech podklas przeciwciał IgG syntetyzowanych w odpowiedzi na kontakt z antygenem HBs, największe znaczenie mają przeciwciała IgG1. Ich synteza jest największa zarówno u osób poddanych szczepieniom, jak i wśród osób, które wyeliminowały HBsAg. Przeciwciała anty-hbs IgG1 syntetyzowane są również u chorych przewlekle zakażonych HBV. W tej grupie chorych ilość przeciwciał anty- HBs jest znacznie mniejsza w porównaniu do ilości antygenu HBs. Przeciwciała te łączą się z antygenem stanowiąc jeden z elementów tworzących się kompleksów immunologicznych (4).

31 Nr 1 Przewlekłe zakażenie HBV u chorych z zespołami proliferacyjnymi 27 Badania nad procesami śmierci hepatocytów w zakażeniu HBV dowodzą, że zjawiska immnocytotoksyczności nie są jedyne w niszczeniu przez te wirusy hepatocytów. Zrozumiała zatem staje się możliwość znacznego uszkodzenia hepatocytów przez HBV w trakcie supresji immunologicznej. CHŁONIAKI Chłoniaki są nowotworami wywodzącymi się z układu limforetikularnego. Różnicujemy je na nieziarnicze (non-hodgkin lymphoma), charakteryzujące się klonalnym rozrostem komórek limfoidalnych w różnych stadiach zróżnicowania oraz chłoniaki Hodgkina, wywodzące się z tkanki limfoidalnej i charakteryzujące się występowaniem komórek Reed-Sternberga oraz Hodgkina. W badaniach Park i wsp. wykazano częstsze występowanie zakażenia HBV wśród chorych z chłoniakami w porównaniu do ogółu populacji. Autorzy uważają, że główną przyczyną takiego stanu jest parenteralne przeniesienie zakażenie HBV, wynikające z częściej wykonywanych w tej grupie chorych badań i zabiegów prowadzących do przerwania ciągłości skóry (8). Reaktywacja zakażenia HBV wśród leczonych immunosupresyjnie z powodu różnego typu chłoniaków występuje u około 60% chorych z wykrywanym HBsAg i do 50% pacjentów bez tego antygenu, u których jednak obecne są przeciwiciała anty-hbc i/ lub anty-hbs (9,10). Długoterminowe leczenie immunosupresyjne tych chorych z zastosowaniem glikokortykosteroidów powoduje bardzo szybką aktywację HBV. Cheng i wsp. wśród chorych z chłoniakami i infekcją HBV, w 9 miesiącu terapii przeciwchłoniakowej, obserwowali reaktywację u 73% pacjentów otrzymujących glikokortykosteroidy, w porównaniu do 38% chorych, którym ich nie podawano (11). Terapia chłoniaków glikokortykosteroidami stymuluje syntezę HBsAg. W hepatocytach obserwuje się nasilenie replikacji HBV-DNA i wzrost stężenia HBcAg. Immunosupresja, oprócz wpływu na wzrost wiremii ułatwia szybkie rozprzestrzenianie się HBV na kolejne komórki. W tkance wątrobowej chorych z chłoniakami, nacieki zapalne zbudowane są głównie z limfocytów T. Aktywność tych limfocytów jest zmniejszona z powodu bezpośredniego wpływu HBV jak i stosowanych glikokortykosteroidów. Z tego też powodu gwałtowne przerwanie długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów może spowodować wzrost aktywności cytotoksycznych limfocytów T. Efektem jest pobudzenie procesów eliminacji HBV, spadek stężenia HBsAg i HBV-DNA, ale równocześnie wzrost odczynu zapalnego i martwicy hepatocytów. Wykładnikiem tych procesów jest wzrost aktywności ALT, a klinicznie stan taki może prowadzić do wystąpienia nadostrego zapalenia wątroby z całkowitą niewydolnością wątroby (11). Istnieją co najmniej dwie drogi reaktywacji zakażenia HBV u chorych leczonych immunosupresyjnie z powodu chłoniaków, konwencjonalnych przeszczepów, przeszczepów komórek allogenicznych lub autologicznych. Chorzy z obecnym antygenem HBs oraz niskim stężeniem HBV-DNA, po lekach immunosupresyjnych wykazują wzmożoną replikację HBV, która bezpośrednio wpływa na uszkodzenie hepatocytów. Druga droga dotyczy chorych, u których nie stwierdza się obecności HBsAg, natomiast wykrywane są przeciwciała anty- -HBs i anty-hbc. HBV-DNA w tej grupie pacjentów jest niewykrywalny lub stężenie jego jest minimalne. Po supresji immunologicznej może nastąpić serorewersja w układzie HBs i następnie znaczny wzrost stężenia HBV-DNA. Rituximab jest chimerycznym przeciwciałem monoklonalnym, pobudzającym tzw. receptory śmierci CD20 na limfocytach B. Lek jest stosowany w terapii chłoniaków i białaczek. Szybka aktywacja receptorów śmierci na limfocytach B powoduje znaczne zmniejszenie ich liczby (12). Odsetek chorych z reaktywacją HBV jest znacznie częstszy wśród chorych z obecnym HBsAg (13,14). Przyczyną tej różnicy może być niedobór przeciwciał anty-hbs u osób HBsAg(+). Przeciwciała te indukują ochronną odpowiedź przeciw reaktywacji HBV (15). Wprowadzenie do leczenia chłoniaków rituximabu spowodowało znaczny wzrost częstości reaktywacji HBV. Terapia przeciwwirusowa zmniejsza częstość reaktywacji HBV. W profilaktyce przeciwwirusowej wykorzystuje się analogi nukleoz(t)ydowe, najczęściej lamiwudynę. Opisywane są jednak przypadki zgonów spowodowane niewydolnością wątroby związaną z reaktywacją HBV, pomimo stosowanej terapii przeciwwirusowej (14, 16). Wydaje się, że skuteczność tej terapii zależy od jak najwcześniejszego jej rozpoczęcia (17). Rituximab wpływa na zmniejszenie liczby limfocytów B, a w efekcie zmniejszenie syntezy przeciwciał anty-hbs, co jest jednym z najważniejszych mechanizmów reaktywacji HBV. Ponadto, lek aktywując śmierć limfocytów B uniemożliwia pełnienie przez te komórki funkcji rozpoznawczych wobec zakażonych hepatocytów i przekazywanie o tym informacji do limfocytów cytotoksycznych (10). Pacjenci z chłoniakami rozsianymi z dużych komórek B (diffuse large B-cell lymphoma), śluzowymi współistniejącymi z tkanką limfatyczną (mucosa-associated lymphatic tissue lymphomas), z komórek T oraz chłoniakami folikularnymi są szczególną grupą ryzyka reaktywacji HBV w trakcie leczenia chłoniaka z użyciem rituximabu. Wydaje się, że diagnostyka zakażenia HBV oparta ma ocenie HBsAg u tych chorych jest niewystarczająca, konieczna jest ocena anty-hbc jak i HBV-DNA. Wykazano,

32 28 Tadeusz Wojciech Łapiński, Jerzy Jaroszewicz i inni Nr 1 że znamienny wzrost stężenia HBV-DNA po tygodniach terapii rituximabem poprzedza wystąpienie ostrego uszkodzenia wątroby (12, 13). Często stan taki poprzedza gwałtowny wzrost aktywności aminotransferaz. Tsutsumi i wsp. w badaniach wieloośrodkowych wykazali, że ryzyko reaktywacji HBV wśród chorych leczonych rituximabem wzrasta w przypadku jednoczesnego stosowania glikokortykosteroidów (18). Reaktywacja HBV występuje u % chorych z obecnym antygenem HBs, leczonych rituximabem i glikokortykosteroidami w porównaniu do 2,7 23,8% pacjentów bez antygenu HBs. Ryzyko reaktywacji HBV wzrasta wraz z obecnością antygenu HBs, jak i stosowaniem leczenia immunosupresyjnego i rituximabu (ryc. 1) (19). Badania 111. chorych z chłoniakami, u których wystąpiła reaktywacji HBV po stosowanej chemioterapii z użyciem rituximabu okazały się zaskakujące ze względu na wysoką częstość występowania piorunującego zapalenia wątroby i zgonów spowodowanych niewydolnością wątroby. W grupie chorych z ujemnym HBs, piorunujące zapalenie wątroby obserwowano u 40%, z czego zmarło 50% pacjentów, zaś wśród chorych z dodatnim antygenem HBs piorunujące zapalenie wątroby obserwowano rzadziej, bo u 21,3% z tej grupy 27,7% chorych zmarło (19). Aomatsu i wsp. opisują wystąpienie piorunującego zapalenia wątroby u bezobjawowej nosicielki HBsAg w trakcie terapii immunosupresyjnej związanej z chłoniakiem nieziarniczym. Pomimo rozpoczęcia terapii lamiwudyną w czasie narastania objawów związanych z reaktywacją zakażenia HBV doszło do niewydolności wątroby i zgonu chorej. Dwoje wnuków zmarłej, zachorowało na ostre WZW typu B o przebiegu piorunującym w krótkim czasie po śmierci pacjentki. Obserwacje te wskazują na konieczność rozważania profilaktyki przeciwwirusowej, w przypadku braku szczepienia, u osób współzamieszkujących z chorym (10). Ocena histologiczna wątroby chorych z reaktywacją HBV związaną z leczeniem przeciwchłoniakowym wskazuje na obecność w tkance wątrobowej zmian zapalnych podobnych do występujących w ostrym zapaleniu: włókniste zgrubienia ściany żyły centralnej, obrzęki wokół żył wrotnych z umiarkowanym naciekiem limfocytarnym, rozsiana, ogniskowa martwica miąższu wątroby z naciekami zapalnymi, pojawienie się hepatocytów z kilkoma jądrami w strefie centralnej zrazika (17). Coraz częściej mutacje HBV utrudniają diagnostykę zakażenia, co w konsekwencji stanowi poważne zagrożenie dla pacjentów. Cheung i wsp. opisują przypadek pacjenta z chłoniakiem olbrzymiokomórkowym B, z obecnością przeciwciał anty-hbs i anty-hbc z niewielką replikacją HBV (500 kopii/mililitr). Dokładna ocena HBV-DNA wykazała liczne mutacje w sekwencji kwasu nukleinowego we fragmentach pre-s1, pre-s2 i pre-s odpowiedzialne za trudności wykrycia HBsAg pomimo zastosowania najnowszych metod (Architect, Murex i AxSYM). W okresie 5 miesięcy po rozpoczęciu chemioterapii, w której stosowano prednison i rituximab u chorego wystąpiły objawy ostrego uszkodzenia wątroby wynikające ze wzrostu wiremii HBV. Pomimo późnego rozpoznania zakażenia oraz znacznych mutacji w DNA wirusa terapia entekawirem była skuteczna (20). Stwierdzenie przeciwciał anty-hbc u chorych z chłoniakami, przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej, stanowi przesłankę do rozpoczęcia terapii przeciw HBV, nawet jeśli u tych chorych nie wykrywa się antygenu HBs (9). Lamiwudyna zmniejsza częstość Ryc. 1. Fig. 1. Ryzyko reaktywacji HBV w zależności od okresu zakażenia HBV i stosowanej immunosupresji wg. Kusumoto i wsp. (19) The risk of HBV reactivation, depending on the period of HBV infection and immunosuppressive therapy by Kusumoto et al. (19)

33 Nr 1 Przewlekłe zakażenie HBV u chorych z zespołami proliferacyjnymi 29 reaktywacji HBV z 30 60% do 0 17%. Zastosowanie entekawiru w terapii chorych z chłoniakami i zakażonych HBV wydaje się być nawet skuteczniejsze co wynika z wyższej aktywności przeciwwirusowej (21). Katsuya Fujimoto i wsp. opisali przypadek 44-letniej kobiety, z obecnym HBsAg i przeciwciałami anty-hbe, z bezobjawową leukocytozą i umiarkowaną splenomegalią. Rozpoznanie chłoniaka strefy brzeżnej śledziony (SMZL) zostało postawione na podstawie oceny histopatologicznej tego narządu (po splenektomii). W 2 lata po splenektomii stwierdzono u pacjentki ostrą reaktywację zapalenia wątroby typu B, którą leczono objawowo. Po kilku tygodniach liczba limfocytów we krwi obwodowej pacjentki uległa normalizacji, atypowe limfocyty zniknęły z obrazu krwi obwodowej, zaś aspiraty szpiku kostnego ujawniły całkowitą remisję SMZL, włączając zanik monoklonalnych przeciwciał IgH występujących w przebiegu tego typu chłoniaków. Nie zaobserwowano nawrotu ostrego zapalenia wątroby, a pacjentka pozostawała w okresie całkowitej remisji SMZL przez okres ponad 6 lat. Badacze sugerują, że odpowiedź immunologiczna przeciwko HBV wpływa także na zanik komórek chłoniaka. Jest to pierwszy opisany przypadek, kiedy remisja chłoniaka osiągnięta została po przebyciu reaktywacji HBV (22). PRZEWLEKŁE BIAŁACZKI LIMFATYCZNE Przewlekłe białaczki limfatyczne, wśród których wyróżniamy białaczkę limfocytową B-komórkową, włochatokomórkową, prolimfocytową i białaczkę z dużych ziarnistych limfocytów są chorobami limfoproliferacyjnymi. Do wzrostu wiremii HBV wśród chorych przewlekle zakażonych tym wirusem i z współistniejącymi białaczkami, dochodzi zazwyczaj w początkowym okresie terapii immunosupresyjnej. Mechanizmy tego wzrostu nie są dokładnie poznane, jakkolwiek, bez wątpienia supresja immunologiczna jest jedną z przyczyn reaktywacji HBV. Reaktywacja HBV podczas immunosupresji powoduje znaczny wzrost zawarości cccdna w hepatocytach i w konsekwencji uszkodzenie tych komórek. Potwierdzeniem tej teorii są badania Chung i wsp., którzy stosując selektywną radioterapię fragmentu wątroby zmienionego chorobowo oraz chemioterapię przeciwbiałaczkową obserwowali znaczny wzrost stężenia cccdna, powstawania pregenomowego HBV-DNA, a następnie uszkodzenie hepatocytów (23). Reaktywacja HBV występuje głównie u chorych z obecnym antygenem HBs. W trakcie tego procesu, w ocenie histopatologicznej wątroby nie stwierdza się dużego odczynu zapalnego, natomiast obserwowane jest zwyrodnienie balonowate hepatocytów, włóknienie okołowrotne oraz cechy cholestazy. Obserwacje te świadczą o uszkodzeniach hepatocytów z pominięciem procesów immunocytotoksycznych. Aktywność procesów uszkadzających hepatocyty jest duża i często, pomimo stosowania leków przeciwwirusowych, dochodzi do niewydolności wątroby (24). Reaktywacja HBV w trakcie immunosupresji chorych z białaczkami limfatycznymi może wystąpić po wielu latach od przebycia ostrej infekcji HBV (25). Z drugiej strony, wpływ immunosupresji na reaktywację HBV może być również odległy. Orlando i wsp. opisują przypadek pacjenta z białaczką włochato komórkową, leczonego 2-chlorodeoxyadenozyną, u którego reaktywacja HBV wystąpiła rok po zakończeniu chemioterapii. Przed rozpoczęciem chemioterapii u chorego nie wykrywano antygenu HBs. Autorzy wskazują na celowość terapii lamiwudyną w trakcie, oraz długoter- Ryc. 2. Fig. 2. Proponowany schemat profilaktyki przeciwwirusowej wśród chorych z chłoniakami i zakażeniem HBV wg. Kusumoto i wsp. (19) The proposed strategy of antiviral prophylaxis in patients with lymphoma and HBV infection by Kusumoto et al. (19)

34 30 Tadeusz Wojciech Łapiński, Jerzy Jaroszewicz i inni Nr 1 minowo po chemioterapii w celu niedopuszczenia do reaktywacji HBV (26). Badania przeprowadzone wśród zakażonych HBV z białaczką z dużych komórek B, wskazały na częściej występującą niewydolność wątroby wśród chorych z obecnym antygenem HBs w porównaniu do zakażonych HBV bez wykrywanego antygenu HBs. Wykazano również związek pomiędzy nasileniem niewydolności wątroby, a jej stanem funkcjonalnym przed rozpoczęciem leczenia przeciwbiałaczkowego. Podobnie jak w badaniach Kojima i wsp., badania Wang i wsp. wskazują na nie zawsze skuteczną profilaktykę przeciwwirusową opartą na stosowaniu lamiwudyny (27). PODSUMOWANIE Pacjenci z zespołami limfoproliferacyjnymi stanowią dziś dużą grupę chorych leczonych immunosupresyjnie. Zakażenie HBV w tej grupie jest częstsze w porównaniu do ogólnej populacji. Duże prawdopodobieństwo reaktywacji HBV wśród tych chorych wskazuje na celowość dokładnej analizy historii zakażenia HBV przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego, a w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek wskaźników serologicznych wskazujących na uprzednia kontakt z HBV lub cech aktywnego zakażenia, konieczne jest wczesne rozpoczęcie terapii przeciwwirusowej (ryc.2). Jest to niezbędna strategia gwarantująca bezpieczeństwo kompleksowego leczenia tych chorych. PIŚMIENNICTWO 1. Fwu CW, Chien YC, You SL, i in. Hepatitis B Virus Infection and Risk of Intrahepatic Cholangiocarcinoma and Non-Hodgkin Lymphoma:A Cohort Study of Parous Women in Taiwan. Hepatol 2011; 53: Cornberg M, Jaroszewicz J, Manns MP, i in. Treatment of chronic hepatitis B. Minerva Gastroenterol Dietol 2010; 4: Chisari FV, Isogawa M, Wieland SF. Pathogenesis of hepatitis B virus infection. Pathologie Biologie 2010; 4: Huang CF, Lin SS, Ho YC, i in. The immune response induced by hepatitis B virus principal antigens. Cell Mol Immunol 2006; 2: Flisiak R. Wirusowe Zapalenia Wątroby. Wielka Interna, Gastroenterologia część I (red. A. Dąbrowski. Medical Tribune, Warszawa 2010: Dunn C, Brunetto M, Reynolds G i in. Cytokines induced during chronic hepatitis B virus infection promote a pathway for NK cell-mediated liver damage. J Exp Med 2007; 3: Baumert TF, Thimme R, von Weizsäcker F. Pathogenesis of hepatitis B virus infection. World J Gastroenterol 2007; 1: Park SC, Jeong SH, Kim J, i in. High prevalence of hepatitis B virus infection in patients with B-cell non- Hodgkin s lymphoma in Korea. J Med Virol 2008; 6: Wu JM, Huang YH, Lee PC, i in. Fatal Reactivation of Hepatitis B Virus in a Patient Who Was Hepatitis B Surface Antigen Negative and Core Antibody Positive Before Receiving Chemotherapy for Non-Hodgkin Lymphoma. J Clin Gastroenterol 2009; 43: Aomatsu T, Komatsu H, Yoden A, i in. Fulminant hepatitis B and acute hepatitis B due to intrafamilial transmission of HBV after chemotherapy for non-hodgkin s lymphoma in an HBV carrier. Eur J Pediatr 2010; 2: Cheng AL, Hsiung CA, Su IJ, i in. Steroid-Free Chemotherapy Decreases Risk of Hepatitis B Virus (HBV) Reactivation in HBV-Carriers With Lymphoma. Hepatol 2003; 37: Yeo W, Chan TC, Leung NW, i in. Hepatitis B Virus Reactivation in Lymphoma Patients With Prior Resolved Hepatitis B Undergoing Anticancer Therapy With or Without Rituximab. J Clin Oncol 2008; 27: Koo YX, Tan DS, Tan IB, i in. Hepatitis B virus reactivation and role of antiviral prophylaxis in lymphoma patients with past hepatitis B virus infection who are receiving chemoimmunotherapy. Cancer 2010; 1: Pei SN, Chen CH, Lee CM, i in. Reactivation of hepatitis B virus following rituximab-based regimens: a serious complication in both HBsAg-positive and HBsAgnegative patients. Ann Hematol 2010; 89: Ji D, Cao J, Hong X, i in. Low incidence of hepatitis B virus reactivation during chemotherapy among diffuse large B-cell lymphoma patients who are HBsAg-negative/ HBcAb-positive: a multicenter retrospective study. Eur J Haematol 2010; 3: Thirot-Bidault A, Ben Mansour J, Lambotte O, i in. Evolution fatale après reactivation dune hepatite chronique virale occulte dans les suites dune chimiotherapie pour lymphoma chez un malade porteur de l anticorps anti HBc isole. Gastroenterol Clin Biol 2007; 31: Takahashi T, Koike T, Hashimoto S, i in. A case of lamivudine-sensitive de novo acute hepatitis B induced by rituximab with the CHOP regimen for diffuse large B cell Lymphoma. Hepatol Int 2009; 3: Tsutsumi Y, Shigematsu A, Hashino S, i in. Analysis of reactivation of hepatitis B virus in the treatment of B cell non-hodgkin s lymphoma in Hokkaido. Ann Hematol 2009; 88: Kusumoto S, Tanaka Y, Mizokami M, i in. Reactivation of hepatitis B virus following systemic chemotherapy for malignant lymphoma. Int J Hematol 2009; 90: Cheung WI, Chan HLY, Leung VKS, i in. Reactivation of hepatitis B virus infection with persistently negative HBsAg on three HBsAg assays in a lymphoma patient undergoing chemotherapy. J Clin Virol 2010; 47:

35 Nr 1 Przewlekłe zakażenie HBV u chorych z zespołami proliferacyjnymi Holodniy M. Entecavir as prophylaxis against hepatitis B virus reactivation following chemotherapy for lymphoma. International Journal of Infectious Diseases 2010; 14: e265 e Fujimoto K, Endo T, Nishio M, i in. Complete remission of splenic marginal zone lymphoma after an acute flare-up of hepatitis B in a hepatitis B virus carrier. Int J Hematol 2009; 5: Chung YL, Tsai TY. Promyelocytic Leukemia Nuclear Bodies Link the DNA Damage Repair Pathway with Hepatitis B Virus Replication: Implications for Hepatitis B Virus Exacerbation during Chemotherapy and Radiotherapy. Cancer Res 2009; 10: Kojima H, Abei M, Takei N, i in. Fatal reactivation of hepatitis B virus following cytotoxic chemotherapy for acute myelogenous leukemia: fibrosing cholestatic hepatitis. Eur J Haematol 2002; 69: Power JP, El Chaar M, Temple J, i in. HBV reactivation after fludarabine chemotherapy identified on investigation of suspected transfusion-transmitted Hepatitis B virus. J Hepatol 2010; 4: Orlando R, Tosone G, Tiseo D, i in. Severe Reactivation of Hepatitis B Virus Infection in a Patient with Hairy Cell Leukemia: Should Lamivudine Prophylaxis be Recommended to HBsAg-Negative, Anti-HBc-Positive Patients? Infection 2006; 34: Wang F, Xu R, Luo H, i in. Clinical and prognostic analysis of hepatitis B virus infection in diffuse large B-cell lymphoma. BMC Cancer 2008; 8: Otrzymano: r. Zaakceptowano do druku: r. Adres do korespondencji: Dr hab.med. Tadeusz Wojciech Łapiński Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Białystok, ul.żurawia 14

36 XIX Zjazd Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych we Wrocławiu, września 2012 r. Przygotowanie streszczeń: Streszczenia zgłaszane streszczenia nie mogą być uprzednio opublikowane ani prezentowane na zjazdach krajowych; praca w j.polskim i j. angielskim, w postaci jednego pliku, powinna zawierać w kolejności: tytuł pracy, imiona i nazwiska autorów oraz krótki tekst z podziałem na wstęp, cel, materiał i metody, wyniki i wnioski; maksymalna liczba znaków: (bez nazwisk autorów i tytułów); czcionka 12 pkt., Times New Roman, podwójne odstępy między wierszami (dla każdej z wersji); każde zgłoszone streszczenie będzie anonimowo kwalifikowane do przyjęcia przez Komitet Naukowy, wybrane prace zostaną publikowane w suplemencie. Warunkiem opublikowania prac jest uiszczenie opłaty konferencyjnej; wysyłanie pracy jest równoznaczne z uzyskaniem zgody wszystkich współautorów i kierownika zakładu. UWAGA! Osoba wysyłająca streszczenia zostaje automatycznie wprowadzona jako autor pracy i osoba do korespondencji. Ekspozycja posterów: prezentacja posterów odbywa się przez cały czas trwania obrad XIX Zjazdu Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych; wielkość plakatów na sesję posterową podamy wkrótce. UWAGA! Termin nadsyłania streszczeń upływa 15 maja 2012 r.! Nagrody naukowe Podczas Zjazdu przyznawane będą nagrody i stypendia naukowe: nagroda dla członków Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych nie będących samodzielnymi pracownikami naukowymi przyznawana z Funduszu Nagród im. Feliksa Przesmyckiego nagroda Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych im. Józefa Kostrzewskiego za prace naukowe z zakresu epidemiologii, chorób zakaźnych i inwazyjnych stypendium naukowe dla członków Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych nagroda naukowa Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych Aplikacje o nagrody należy przesyłać na ręce prof. zw. dr. hab. Krzysztofa Simona, ordynatora Oddzialu I Klinicznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Gromkowskiego, ul. Koszarowa 5, Wrocław. Termin składania prac: 15 czerwca 2012 r.

37 PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 33 - ost.str Problemy zakażeń Karol Szwabowicz, Anatol Panasiuk NOSICIELSTWO PACIORKOWCA GRUPY B U KOBIET CIĘŻARNYCH - STANDARDY POSTĘPOWANIA CARRIER-STATE OF GROUP B STREPTOCOCCUS IN PREGNANT WOMEN PERFORMANCE STANDARDS Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku STRESZCZENIE Paciorkowiec Grupy B (GBS) jest bakterią gram dodatnią, która jest najczęstszą przyczyną wystąpienia inwazyjnego zakażenia noworodka. Około 10-30% ciężarnych kobiet jest nosicielkami GBS. Zakażenie GBS przenosi się na noworodka ze skolonizowanej przez paciorkowca pochwy matki. Dzieci tych kobiet mają wielokrotnie (ok. 25x) zwiększone ryzyko zachorowania na posocznicę GBS. Kolonizacja może być przemijająca, przerywana lub trwała, dlatego w tygodnia ciąży wykonuje się badanie mikrobiologiczne z dróg rodnych i odbytu. Jest to podstawowy sposób określenia, czy istnieje ryzyko zakażenia dziecka przez GBS. Podczas porodu ustala się, czy występują dodatkowe czynniki ryzyka i w oparciu o całość danych podejmuje się decyzję o dożylnym podaniu, co najmniej 4 godziny przed porodem, skutecznej dawki antybiotyków. Możliwa jest również śródporodowa chemioprofilaktyka. Dzieci matek GBS dodatnich należy poddać szczególnemu monitorowaniu, a w razie wystąpienia niepokojących objawów należy poszerzyć diagnostykę o badania krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, RTG płuc i badania mikrobiologiczne oraz zastosować leczenie empiryczne przeciwko E. coli i GBS. W artykule przedstawiono aktualne dane dotyczące badań nad epidemiologią zakażeń paciorkowcem grupy B, standardów jego diagnostyki, profilaktyki i leczenia. Słowa kluczowe: GBS, paciorkowiec grupy B, profilaktyka śródporodowa ABSTRACT Group B Streptococcus (GBS) is a gram-negative bacteria, which is the most frequent cause of invasive neonatal infection. About 10-30% of pregnant woman are carriers of GBS. GBS infection is transmitted to neonates from colonized vagina. Children of those mothers have 25 times higher risk of early onset neonatal sepsis then of those not colonized. Colonization can be transient, intermittent or persistent that is why ano-vaginal swabs are taken between 35 to 37 gestation week. This is a primary way of defining a risk of neonatal GBS infection. Before the labor additional risk factors are determined. According to those two data a decision is made about intravenous administration of efficient antibiotic dose at least 4 hours before delivery. Selection of intrapartum chemoprophylaxis depends on mothers drug allergies or given GBS strain resistance profile. GBS-positive mother s neonates should be under proper observation. When abnormal symptoms are present a full diagnostic evaluation should be made, including blood tests, lumbar puncture, chest X-Ray and cultures. Empirical antimicrobial treatment against E. coli and GBS should be administered. Current data concerning Group B Streptococcus infection epidemiology, standards of diagnosis, prophylaxis and treatment are quoted in the article. Key words: GBS, group B Streptococcus, intrapartum prophylaxis WSTĘP Zakażenia paciorkowcem beta hemolizujące grupy B (GBS) od lat 70 XX wieku zostały zauważone jako narastający problem u nowonarodzonych dzieci (1). Są one najczęstszą przyczyną posocznicy u noworodków po porodzie. Śmiertelność tej choroby jest bardzo wysoka i według niektórych źródeł dochodzi nawet do 50% (2). Po raz pierwszy w 1996r. Centers of Disease Control and Prevention (CDC) w USA zebrało dotychczasowe wiadomości o zakażeniach paciorkowcem grupy B, i opracowało rekomendowane postępowanie w diagnostyce i zapobieganiu inwazji GBS (3). Ostatnie wydanie rekomendacji CDC zostało opublikowane w 2010 roku (4). Wprowadza ono nowe zalecenia dotyczące diagnostyki, profilaktyki i leczenia zakażeń paciorkowcem grupy B.

38 34 Karol Szwabowicz, Anatol Panasiuk Nr 1 DLACZEGO NALEŻY BADAĆ NOSICIELSTWO GBS U KOBIET? Paciorkowiec Grupy B jest bakterią gram dodatnią, która jest najczęstszą przyczyną wystąpienia inwazyjnego zakażenia noworodka (5,6), ale także stanowi zagrożenie dla matki - może powodować zakażenie błon płodowych, zapalenie błony śluzowej macicy, posocznice i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. W inwazyjnej postaci choroby u noworodka występuje posocznica lub zapalenie płuc. Niewydolność oddechowa i objawy sepsy występują najczęściej godzin po porodzie (1,7). Natomiast rzadszą formą jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie szpiku kostnego albo ropne zapalenie stawów. Dominującą postacią choroby u noworodka jest posocznica o wczesnym początku, występująca w pierwszym tygodniu życia noworodka, w odróżnieniu od posocznicy o późnym początku, która w większości przypadków występuje między 2 tygodniem i 3 miesiącem życia. EPIDEMIOLOGIA KOLONIZACJI GBS U KOBIET Badania wykazują, że około 10-30% ciężarnych kobiet jest nosicielkami GBS (8). Paciorkowiec grupy B jest bakterią, której głównym miejscem kolonizacji jest odbytnica. Najprawdopodobniej stąd zakażenie jest przenoszone do pochwy. Do objawów kolonizacji, która może być przemijająca, przerywana lub trwała (9), zalicza się także stwierdzony bakteriomocz w dowolnym okresie ciąży (10). Dzieci tych kobiet mają dwudziestopięciokrotnie zwiększone ryzyko zachorowania na posocznice GBS o wczesnym początku niż kobiety nieskolonizowane. (11) U około 1-2% dzieci nosicielek GBS, w przypadku braku profilaktyki okołoporodowej, wystąpi inwazja GBS. (8) SPOSOBY PRZENIESIENIA ZAKAŻENIA NA DZIECKO PRZY PORODZIE I CIĘCIU CESARSKIM Zakażenie GBS przenosi sie na noworodka ze skolonizowanej przez paciorkowca pochwy matki. Najczęściej na drodze wstępującej zajmuje płyn owodniowy, przy przedwczesnym pęknięciu błon płodowych i przy przedłużającym sie porodzie. Bakteria może zostać zaaspirowana do dróg oddechowych płodu, a to z kolei pociąga za sobą ryzyko wystąpienia bakteriemii i zapalenia płuc. Może jednak dochodzić do infekcji także w przypadku, kiedy pęcherz płodowy ma zachowaną ciągłość. Jeśli poród przebiega siłami natury, wtedy dziecko jest narażone na bezpośredni kontakt z GBS. W takim wypadku, choć dochodzi do kolonizacji błon śluzowych przewodu pokarmowego i układu oddechowego, dzieci najczęściej pozostają zdrowe, bez objawów ogólnych zakażenia (4). CZYNNIKI RYZYKA ZWIĘKSZAJĄCE MOŻLIWOŚĆ KOLONIZACJI PRZEZ GBS Początkowo o decyzji włączenia profilaktyki okołoporodowej zakażenia GBS, stosowano dwie metody. Pierwsza oparta na ocenie czynników ryzyka, a druga na podstawie badań mikrobiologicznych (tab 1) (3). Bakteriomocz wykryty w dowolnym czasie, jako niezależny czynnik ryzyka, kwalifikuje pacjentkę do zastosowania śródporodowej chemioprofilaktyki. (10) Także urodzenie wcześniej dziecka, u którego wystąpiła posocznica o wczesnym początku, jest wskazaniem do profilaktyki (12). Nie jest nim natomiast wykryte we wcześniejszych ciążach nosicielstwo GBS u matki lub potwierdzona kolonizacja dziecka z poprzednich ciąż. Tabela I. Czynniki ryzyka (11) Table I. Risk factors (11) Czynniki ryzyka poród trwający dłużej niż 12 godzin czas od pęknięcia błon płodowych dłuższy niż 18 godzin śródporodowa temperatura ciała matki wyższa niż 38 st. C. poród przedwczesny przed ukończonym 37 tygodniem ciąży masa urodzeniowa dziecka mniejsza niż 2500g WYTYCZNE DOTYCZĄCE DIAGNOSTYKI MIKROBIOLOGICZNEJ Podstawowym sposobem określenia, czy istnieje ryzyko zakażenia dziecka przez GBS jest mikrobiologiczne potwierdzenie nosicielstwa u matki (12). Zalecane jest wykonanie posiewu bezpośredniego między 35 i 37 tygodniem ciąży (13). Jego dodatni wynik obliguje lekarza przygotowującego pacjentkę do porodu do wdrożenia odpowiednio wcześniej dożylnej chemioprofilaktyki okołoporodowej (4). Ze względu na możliwość przemijania kolonizacji GBS lub wystąpienia kolonizacji w późniejszym okresie, wymazy we wcześniejszych tygodniach ciąży mogą dawać wyniki nieprawdziwe i niemiarodajne (9). Wymaz należy pobrać z dolnej części pochwy, a potem także z odbytnicy, po przekroczeniu oporu zwieracza odbytu, co znacząco zwiększa czułość posiewu (14). Choć odpowiednie podłoże transportowe utrzymuje przydatność próbki nawet przez kilka dni, zaleca się wykonanie posiewu w ciągu 24 godzin od pobrania materiału gdyż zapewnia to najwyższą czułość badania.

39 Nr 1 Nosicielstwo paciorkowca grupy B u kobiet ciężarnych 35 Próbki powinny być transportowane w 4 st. Celsjusza (15,16). Wyniki badań dowodzą podobnej czułości wykonanego posiewu, z próbek pobranych przez samą pacjentkę po przeszkoleniu oraz przez personel medyczny. Jednakże, tylko ok. 29% ciężarnych kobiet wolałaby sama pobrać wymaz, a ok. 43% zdecydowałaby się na pomoc profesjonalistów. Kolejnych ok. 28% pacjentek nie miała żadnych preferencji w tym zakresie (4, 17). PROFILAKTYKA ŚRÓDPORODOWA I ODSTĘPSTWA OD STANDARDOWEJ PROCEDURY PROFILAKTYKI Najlepszym sposobem zapobiegania wystąpieniu inwazyjnego zakażenia GBS u noworodka jest podanie dożylne, wystarczająco wcześniej przed porodem, skutecznej dawki antybiotyków (ryc. 1). Dowiedziono, iż skuteczność tego postępowania wynosi 86-89%. (12,18) Antybiotykami, które zaleca się podawać, są penicylina i ampicylina. (4) Ampicylinę, pomimo szerszego spektrum działania, cechowała podobna częstość wystąpienia ampicylino-opornych bakterii gram ujemnych w poporodowych wymazach z pochwy i okolic odbytu, w porównaniu do penicyliny. Jest to dowód na to, że jej stosowanie nie generuje niepotrzebnej antybiotykooporności. (19) Aby profilaktyka była pełna i skuteczna, od podania antybiotyku do porodu musi minąć co najmniej 4 godziny, (18,20) choć stwierdza się ograniczoną skuteczność, gdy ten czas wynosi zaledwie 2 godziny. (20) Jako lek z wyboru stosuje się dożylnie penicylinę G w dawce 5 mln jednostek, a następnie 2,5-3,0 mln jednostek co 4 godziny do porodu dziecka. Jako alternatywę można zastosować dożylnie ampicylinę w dawce 2g, a następnie 1g co 4 godziny do porodu. Jeśli pacjentka jest uczulona na penicylinę, możemy rozważyć podanie cefazoliny dożylnie w dawce 2g, a następnie 1g co 8 godzin do porodu, ale tylko jeśli nie wystąpiły wcześniej objawy alergiczne takie jak: anafilaksja, obrzęk naczynioruchowy, niewydolność oddechowa, pokrzywka. Wynika to z faktu, iż cefazolina często uczula krzyżowo z penicyliną. Jeśli natomiast pacjentka miała silne odczyny alergiczne, musimy oznaczyć wrażliwość szczepu paciorkowca Grupy G na klindamycynę i erytromycynę. Jeśli nie występuje oporność na te antybiotyki, możemy zastosować dożylnie klindamycynę w dawce 900mg co 8 godzin do porodu. Możliwe jest również zastosowanie wankomycyny, dawka dożylna to 1g co 12 godzin do porodu. Zmianą w porównaniu do ostatnich opublikowanych rekomendacji jest wyłączenie ze stosowania erytromycyny. (4) Jeśli mamy do czynienia z porodem przedwczesnym, może się zdarzyć, że pacjentka nie zdążyła jeszcze wykonać standardowego badania przesiewowego w kierunku nosicielstwa GBS pomiędzy 35 a 37 tygodniem ciąży (21). W tym wypadku jej status mikrobiologiczny jest nieznany i takiej pacjentce należy włączyć profilaktykę okołoporodową (4). Jeśli ciąża jest rozwiązywana przez cięcie cesarskie, a matka jest skolonizowana, to pomimo zachowania ciągłości błon płodowych, nadal istnieje niewielkie ryzyko przeniesienia zakażenia GBS na dziecko (22,23). 1. Czy pacjentka jest uczulona na penicylinę? TAK 2. Czy pacjentka ma przeciwwskazania do przyjmowania cefalosporyn? NIE NIE Penicylina G 5 mln j. i.v. potem 2,5-3,0 mln j. co 1 godz. do porodu Alternatywnie: Ampicylina 2g i.v. potem 1g co 4 godz. do porodu. Cefazolina 2g i.v. a następnie 1g co 8 godz. do porodu. TAK 3. Czy szczep GBS jest oporny na Klindamycynę i Erytromycynę? TAK NIE Klindamycyna 900mg i.v. co 8 godz. do porodu. (Nie stosować Erytromycyny!) Wankomycyna 1g i.v. co 12 godz. do porodu. Ryc. 1. Fig 1. Algorytm wyboru antybiotyku do profilaktyki śródporodowej Algorithm for intrapartum chemioprophylaxis selection

40 36 Karol Szwabowicz, Anatol Panasiuk Nr 1 EPIDEMIOLOGIA OPORNOŚCI W monitoringu epidemiologicznym jest obserwowany wzrost MIC dla penicyliny i cefazoliny. I choć nie ma danych dotyczących progu MIC dla oznaczenia oporności dla cefazoliny, szczepy oporne na penicylinę należy traktować jako oporne na cefazolinę. W USA oporność waha sie w granicach 25-32% dla erytromycyny i 13-20% dla klindamycyny. (5,24,25) Często oporność na erytromycynę jest powiązana z opornością na klindamycynę. Jednak wzrost oporności GBS na erytromycynę i klindamycynę u pacjentek skolonizowanych nie przekłada sie na zwiększenie ilości erytro- i klindamycynoopornych zakażeń inwazyjnych u noworodków (26). Nie zaobserwowano wzrostu ilości zakażeń spowodowanych innymi bakteriami niż GBS, pomimo nasilonego stosowania antybiotykowej profilaktyki przeciwko GBS (27) a nawet zaobserwowano ich spadek (28) także wśród bakterii antybiotykoopornych. EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻENIA GBS U DZIECI Pomimo szerokiego stosowania profilaktyki okołoporodowej, matki dzieci z posocznicą GBS o wczesnym początku miały w 61% ujemne wyniki mikrobiologicznego badania przesiewowego (21,29,30). W 90% przypadków objawy posocznicy GBS o wczesnym początku pojawiają się w pierwszej dobie życia noworodka (4). Częstość wystąpienia posocznicy GBS o wczesnym początku u noworodków, po prowadzeniu profilaktyki na szeroką skalę, waha sie w granicach 3 do 4 przypadków na żywych urodzeń (4). POSTĘPOWANIE Z DZIEĆMI MATEK NOSICIELEK GBS Według zaleceń CDC dziecko matki, która otrzymała pełną profilaktykę na 4 godziny przed porodem, należy obserwować przez minimum 48 godzin po porodzie bez wykonywania dodatkowych badań (ryc 2). Możliwe jest wypisanie noworodka, jeśli matka została pouczona o ewentualnych niepokojących objawach i ma szybki dostęp do fachowej opieki medycznej. Jeśli czas od otrzymania antybiotyku do porodu wynosił mniej niż 4 godziny, lub gdy zastosowano inne antybiotyki niż penicylina, ampicylina i cefazolina, uważa się, że matka nie otrzymała pełnej profilaktyki okołoporodowej. Należy obserwować noworodka przez minimum 48 godzin tylko w wypadku, gdy wiek ciążowy wynosił więcej niż 37 tygodni i czas od pęknięcia błon płodowych do porodu nie wynosił więcej niż 18 godzin. Jeśli było inaczej, należy wykonać posiew z krwi noworodka (przy porodzie) i morfologię krwi z płytkami i rozmazem (przy porodzie lub w 6-12 godzinie życia), a dodatkowo według zaleceń Polskiego 1. Czy matka otrzymała pełną profilaktykę opołoporodową? NIE TAK Obserwacja przez min. 48 godz. Ewentualnie: wypis po pouczeniu i przy szybkim dostępie do opieki medycznej 2. Wiek ciążowy >37 tyg. i czas od pęknięcia błon płodowych do porodu <18 godz. NIE TAK Obserwacja przez minimum 48 godz. JESLI TAK TO u matki rozpoznano zakażenie błon płodowych, przedwczesne ich pęknięcie oraz kolonizację GBS 3. Wykonać posiew z krwi noworodka, morfologia krwi LECZENIE TAK Dodatkowo: RTG klatki piersiowej przy objawach niewydolności oddechowej. Punkcja lędźwiowa przy podejrzeniu sepsy 4. Empiryczna antybiotykoterapia przeciw GBS i E. coli. Ryc. 2. Fig. 2. Algorytm postępowania z dziećmi matek GBS dodatnich Algorithm for the treatment of GBS-positive mother s children

41 Nr 1 Nosicielstwo paciorkowca grupy B u kobiet ciężarnych 37 Towarzystwa Ginekologicznego należy wykonać 2-3 razy badanie poziomu CRP w surowicy krwi (31). W razie wystąpienia niepokojących objawów, mogących sugerować wystąpienie infekcji, lub w razie nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych, należy wykonać poszerzoną diagnostykę. Składają się na nią: badania mikrobiologiczne, morfologia krwi, zdjęcie RTG płuc (jeśli występują objawy niewydolności oddechowej), punkcja lędźwiowa. Należy zastosować empiryczną antybiotykoterapię obejmującą swoim spektrum najczęstsze patogeny wywołujące posocznicę: paciorkowca grupy B oraz E. coli. W 15-33% zakażeń opon-mózgowo rdzeniowych u noworodków posiew z krwi jest jałowy (32). W takim wypadku należy wykonać nakłucie lędźwiowe, gdyż sposób postępowania różni sie od postępowania w posocznicy (4). Dodatkowo należy wykonać posiew krwi, morfologię krwi, nawet jeżeli dziecko nie ma objawów infekcji, zawsze, gdy u matki rozpoznano zakażenie błon płodowych, przedwczesne ich pęknięcie oraz kolonizację GBS. Zakażenia błon płodowych można rozpoznać, gdy występuje gorączka 38 st. C u matki i jeden z następujących objawów: tkliwość macicy, tachykardia u płodu, cuchnące wody płodowe, pęknięcie błon płodowych przed więcej niż 18 godzinami i leukocytoza u matki (4). PODSUMOWANIE I WNIOSKI Opieka nad kobietą ciężarną i jej dzieckiem w kontekście zakażenia paciorkowcem grupy B musi być kompleksowa. Należy wykonać posiew bezpośredni z dróg rodnych i odbytu między 35 i 37 tygodniem ciąży, a także oszacować występujące czynniki ryzyka. W zależności od wyników możliwa jest prawidłowa kwalifikacja pacjentki do chemioprofilaktyki okołoporodowej oraz przeprowadzenie algorytmu wyboru odpowiedniego antybiotyku. Dziecko matki zakażonej GBS także wymaga odpowiedniego postepowania. Od porodu należy monitorować jego stan i w razie wystąpienia objawów zakażenia wdrożyć odpowiednią diagnostykę i ewentualnie rozważyć włączenie terapii empirycznej przeciw paciorkowcowi grupy B i E. coli. PIŚMIENNICTWO 1. Franciosi RA, Knostman JD, Zimmerman RA. Group B streptococcal neonatal and infant infections. J Pediatr 1973;82: Baker CJ, Barrett FF. Group B streptococcal infections in infants. The importance of the various serotypes. JAMA 1974;230: CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. MMWR 1996;45(No. RR-7). 4. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease, Revised Guidelines from CDC, MMWR 2010;59(No. RR- 10) 5. Phares CR, Lynfield R, Farley MM, i in. Epidemiology of invasive group B streptococcal disease in the United States, JAMA 2008;299: CDC. Trends in perinatal group B streptococcal disease United States, MMWR 2009;58: Baker CJ. Early onset group B streptococcal disease. J Pediatr 1978;93: Campbell JR, Hillier SL, Krohn MA, i in. Group B streptococcal colonization and serotype-specific immunity in pregnant women at delivery. Obstet Gynecol 2000 Oct;96(4): Hansen SM, Uldbjerg N, Kilian M, i in. Dynamics of Streptococcus agalactiae colonization in women during and after pregnancy and in their infants. J Clin Microbiol 2004;42: Persson K, Christensen KK, Christensen P, i in. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy with special reference to group B streptococci. Scand J Infect Dis 1985;17: Boyer KM, Gotoff SP. Strategies for chemoprophylaxis of GBS early onset infections. Antibiot Chemother 1985;35: Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, i in. A population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med 2002;347: CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC. MMWR 2002;51(No. RR-11). 14. Kovavisarach E, Sa-adying W, Kanjanahareutai S. Comparison of combined vaginal-anorectal, vaginal and anorectal cultures in detecting of group B streptococci in pregnant women in labor. Journal of the Medical Association of Thailand [Chotmaihet thangphaet] 2007;90: Hakansson S, Axemo P, Bremme K, i in. Group B streptococcal carriage in Sweden: a national study on risk factors for mother and infant colonisation. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87: Stoner KA, Rabe LK, Hillier SL. Effect of transport time, temperature, and concentration on the survival of group B streptococci in Amies transport medium. J Clin Microbiol 2004;42: Arya A, Cryan B, O Sullivan K, i in. Self-collected versus health professional-collected genital swabs to identify the prevalence of group B Streptococcus: a comparison of patient preference and efficacy. Eur J Obstet, Gynecol Reprod Biol 2008;139: Lin FY, Brenner RA, Johnson YR, i in. The effectiveness of risk-based intrapartum chemoprophylaxis for the prevention of earlyonset neonatal group B streptococcal disease. Am J Obstet Gynecol 2001;184:

42 38 Karol Szwabowicz, Anatol Panasiuk Nr Edwards RK, Clark P, Sistrom CL, i in. Intrapartum antibiotic prophylaxis 1: relative effects of recommended antibiotics on gram-negative pathogens. Obstet Gynecol 2002;100: de Cueto M, Sanchez MJ, Sampedro A, i in. Timing of intrapartum ampicillin and prevention of vertical transmission of group B Streptococcus. Obstet Gynecol 1998;91: Van Dyke MK, Phares CR, Lynfield R, i in. Evaluation of universal antenatal screening for group B Streptococcus. N Engl J Med 2009;360: Desa DJ, Trevenen CL. Intrauterine infections with group B betahaemolytic streptococci. Br J Obstet Gynaecol 1984;91: Katz V, Bowes WA Jr. Perinatal group B streptococcal infections across intact amniotic membranes. J Reprod Med 1988;33: Borchardt SM, DeBusscher JH, Tallman PA, i in. Frequency of antimicrobial resistance among invasive and colonizing group B streptococcal isolates. BMC Infect Dis 2006;6: Castor ML, Whitney CG, Como-Sabetti K. Antibiotic resistance patterns in invasive group B streptococcal isolates. Infect Dis Obstet Gynecol 2008; Chen KT, Puopolo KM, Eichenwald EC, i in. No increase in rates of early-onset neonatal sepsis by antibiotic-resistant group B Streptococcus in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 2005;192: Puopolo K, Eichenwald E. No change in the incidence of ampicillin-resistant, neonatal, early-onset sepsis over 18 years. Pediatrics 2010;125:e Daley AJ, Isaacs D. Ten-year study on the effect of intrapartum antibiotic prophylaxis on early onset group B streptococcal and Escherichia coli neonatal sepsis in Australasia. Pediatr Infect Dis J 2004;23: Pulver LS, Hopfenbeck MM, Young PC, i in. Continued early onset group B streptococcal infections in the era of intrapartum prophylaxis. J Perinatol 2009;29: Puopolo KM, Madoff LC, Eichenwald EC. Early- -onset group B streptococcal disease in the era of maternal screening. Pediatrics 2005;115: Kotarski J, Heczko PB, Lauterbach R, i in. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) u kobiet w ciąży i zapobiegania zakażeniom noworodków. Ginekol Pol 2008; 79: Ansong A, Smith PB, Benjamin D, i in.. Group B streptococcal meningitis: cerebrospinal fluid parameters in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis. Early Hum Dev 2009;85(10 Suppl):S5 7. Otrzymano: r. Zaakceptowano do druku: r. Adres do korespondencji: Prof. dr hab. Anatol Panasiuk Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Białystok, ul. Żurawia 14 anatol@panasiuk.pl

43 PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: Problemy zakażeń Agnieszka Chojecka, Katarzyna Jakubiec, Bożenna Jakimiak, Ewa Röhm-Rodowald, Krzysztof Kanclerski ZNACZENIE ZJAWISKA EFFLUX JAKO MECHANIZMU OPORNOŚCI BAKTERII NA SUBSTANCJE CZYNNE ŚRODKÓW DEZYNFEKCYJNYCH SIGNIFICANCE OF THE EFFLUX PHENOMENON AS A MECHANISM OF BACTERIAL RESISTANCE ON ACTIVE SUBSTANCES OF BIOCIDE Zakład Zwalczania Skażeń Biologicznych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie STRESZCZENIE Zjawisko efflux, wywołane obecnością pomp błonowych, jest jednym z mechanizmów warunkujących oporność bakterii na substancje czynne środków dezynfekcyjnych. Białka będące składnikami struktur pomp i systemów pomp zlokalizowane są w osłonach komórkowych bakterii. Pompy i systemy pomp pełnią funkcje transporterów usuwających m.in. substancje czynne środków dezynfekcyjnych z komórek bakterii. Zjawisko aktywnego usuwania substancji czynnych środków dezynfekcyjnych opisano w przypadku takich grup substancji jak: czwartorzędowe sole amoniowe, biguanidyny, fenole i diamidyny. Nie zaobserwowano oporności bakterii, wywołanej zjawiskiem efflux, na alkohole, aldehydy, związki utleniające, chlorowce i ich pochodne. Oporność bakterii na środki dezynfekcyjne może być warunkowana przez współdziałanie m.in. zjawiska efflux i ograniczonej dyfuzji. Występowanie współdziałania mechanizmów oporności na substancje antybakteryjne wśród bakterii może przyczyniać się do utrudnionego ich zwalczania. Zjawisko to może mieć znaczenie w przypadku rozprzestrzeniania się bakterii patogennych, co może nieść ze sobą zagrożenie epidemiczne. Słowa kluczowe: oporność, efflux, substancje czynne, środki dezynfekcyjne, bakterie WSTĘP Dezynfekcja z zastosowaniem substancji chemicznych jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych sposobów zwalczania zakażeń szpitalnych. Substancje czynne środków dezynfekcyjnych stosowane do eliminacji bakterii patogennych ze środowiska szpitalnego w pewnych warunkach tj. obecność zanieczyszczeń organicznych, nieprawidłowe przygotowanie preparatów dezynfekcyjnych mogą przyczyniać się do przeżywania bakterii i powstawania oporności. ABSTRACT Efflux phenomenon induced by the presence of efflux pumps is one of the bacterial resistance mechanisms against active substances of biocides. Proteins and protein systems create efflux pumps, which are connected with the cell envelope structure of bacteria. The efflux pump s function is transportation of active substances of disinfectants outside the bacterial cell. The biocides active substances rinsed out of bacterial cell by efflux were described for quaternary ammonium compounds, biguanides, phenols and diamidine. Bacterial resistance induced by efflux was not confirmed in the presence of such active substances like: alcohols, aldehydes, peroxides and chlorine compounds and their derivates. Bacterial resistance to active substance of biocides can be caused by two or more resistance mechanisms i.e. efflux mechanisms and reduce diffusion. The cooperation of resistance mechanisms to biocides can result difficulties in pathogenic bacteria eradication. The spread of these bacteria can be an epidemic threat. Key words: resistance, efflux, active substances, disinfectants, bacteria Bakterie wykształciły szereg mechanizmów oporności w odpowiedzi na obecność substancji antybakteryjnych. Mechanizmy te są wciąż przedmiotem badań. Wśród nich możemy wyróżnić: modyfikację miejsca docelowego działania substancji antybakteryjnej, enzymatyczną inaktywację substancji antybakteryjnej, zmiany w przepuszczalności osłon komórkowych bakterii oraz zjawisko efflux uwarunkowane występowaniem pomp błonowych w strukturach powierzchniowych mikroorganizmów (1, 2). W przypadku substancji czyn-

44 40 Agnieszka Chojecka, Katarzyna Jakubiec i inni Nr 1 nych środków dezynfekcyjnych o oporności bakterii decydują głównie mechanizmy związane ze zmianami w przepuszczalności osłon komórkowych oraz zjawisko efflux (2). Zmiany w przepuszczalności są związane ze zróżnicowaną strukturą osłon komórkowych bakterii Gram- -dodatnich i Gram-ujemnych. Aktywność pomp błonowych, odpowiedzialnych za mechanizm efflux, występujących w strukturach osłonowych bakterii warunkuje skuteczne usuwanie substancji antybakteryjnych: antybiotyków, barwników, substancji toksycznych, a także substancji czynnych środków dezynfekcyjnych na zewnątrz komórki (3, 4). Mechanizmy oporności bakterii wynikają z ewolucyjnych zmian powstałych w odpowiedzi na obecność substancji antybakteryjnych w środowisku. Mechanizm oporności wywołany zjawiskiem efflux może mieć charakter wrodzony lub nabyty. Wrodzona oporność bakterii związana z występowaniem tego mechanizmu jest charakterystyczną cechą danego gatunku. Oporność nabyta nie jest charakterystyczna dla wszystkich szczepów danego gatunku (5). Występowanie mechanizmu efflux jest związane z obecnością genów oporności w chromosomie bakterii jak i z genami znajdującymi się w ruchomych elementach genetycznych, takich jak plazmidy, transpozony czy sekwencje insercyjne (6). Geny kodujące białka pomp błonowych znajdujące się w plazmidach mogą być nabywane przez bakterie i podlegać w nich replikacji. Mogą także integrować do chromosomu bakterii. Zjawisko integracji plazmidowego genu qaca do chromosomu zaobserwowano u bakterii z rodzaju Staphylococcus. Geny qaca warunkują występowanie pompy błonowej odpowiedzialnej za usuwanie kationowych środków dezynfekcyjnych, m.in. czwartorzędowych soli amoniowych, diamidyn i biguanidyn (6, 7). Niniejsza praca ma na celu przedstawienie mechanizmów oporności w kontekście klasyfikacji i występowania pomp błonowych zaangażowanych w aktywne usuwanie substancji czynnych środków dezynfekcyjnych. Poznanie mechanizmów nabywania oporności mikroorganizmów, wykształconych w wyniku obecności w obszarze stosowania substancji czynnych środków dezynfekcyjnych lub antybiotyków, może przyczyniać się do skutecznego zwalczania tych patogenów, a co za tym idzie zmniejszenia ryzyka zakażenia i zwiększenia skuteczności leczenia. POMPY BŁONOWE I ZJAWISKO EFFLUX Oporność bakterii na substancje antybakteryjne nie zawsze wynika z występowania tylko jednego mechanizmu oporności. Zjawisko współdziałania mechanizmów oporności zaobserwowano u bakterii Gram-ujemnych (8). Współdziałanie dotyczyło mechanizmów ograniczonej dyfuzji (obniżona przepuszczalność błony zewnętrznej) i aktywnego transportu substancji na zewnątrz komórki (efflux) (8, 9). Oporność bakterii wynikająca ze zróżnicowanej przepuszczalności osłon komórkowych związana jest z dyfuzją związków antybakteryjnych do wnętrza komórki. U bakterii Gram-dodatnich dyfuzja tych substancji odbywa się na zasadzie biernego transportu do wnętrza komórki. Miejsca docelowe dla substancji czynnych środków dezynfekcyjnych mogą znajdować się na zewnątrz komórki lub w zewnętrznej warstwie błony cytoplazmatycznej. Transport związków antybakteryjnych u bakterii Gram-ujemnych odbywa się przez kanały białek porynowych. Wynika to z obecności błony zewnętrznej w strukturach osłonowych bakterii Gram-ujemnych. Zjawisko oporności bakterii Gram- -ujemnych na substancje antybakteryjne może być spowodowane zmniejszeniem liczby kanałów porynowych, co prowadzi do ograniczonej dyfuzji tych substancji do wnętrza komórki (1, 9). Zjawisko efflux polegające na aktywnym usuwaniu związków antybakteryjnych z komórki zachodzi dzięki pompom błonowym. Pompy błonowe wykazują zróżnicowaną specyficzność i zakres substratowy. Mogą uczestniczyć w usuwaniu określonych substratów (mechanizm specyficzny) lub usuwać szeroki zakres substratów (mechanizm niespecyficzny) (1,10). Pompy błonowe aktywnie usuwające substancje antybakteryjne, w tym także substancje czynne środków dezynfekcyjnych, zostały sklasyfikowane, m.in. na podstawie budowy i funkcji tworzących je białek, do pięciu rodzin: MFS Major Facilitator Superfamily, SMR Small-Multidrug Resistance, ABC ATP Binding Cassette, MATE Multidrug and Toxic Compounds Extrusion oraz RND Resistance-Nodulation-Cell Division. Pompy te zasilane są przez transmembranowy gradient protonowy (MFS, RND, SMR), lub gradient sodowy (MATE), a także przez hydrolizę ATP przy udziale ATP-azy (ABC) (4, 10). Spośród wszystkich rodzin pomp, systemy RND bakterii Gram-ujemnych, charakteryzują się najszerszym zakresem substratowym, który obejmuje usuwanie antybiotyków, barwników, substancji czynnych środków dezynfekcyjnych i antyseptycznych. Systemy pomp bakterii Gram-ujemnych zaliczane do rodziny RND składają się z trzech elementów: białek błony cytoplazmatycznej, białek błony zewnętrznej oraz białek przestrzeni peryplazmatycznej. Białka błony cytoplazmatycznej aktywnie usuwają substancje antybakteryjne na zewnętrz komórki tylko w połączeniu z białkami błony zewnętrznej, które tworzą kanały dyfuzyjne. Połączenie to jest możliwe dzięki obecności białek adaptorowych przestrzeni peryplazmatycznej (11). Zaobserwowano, że oporność E. coli na akryfla-

45 Nr 1 Zjawisko efflux w mechanizmie oporności bakterii 41 winę i bromek etydyny jest wynikiem współdziałania pojedynczych transporterów EmrE i MdfA oraz systemu pomp AcrAB-TolC. Białka membranowe transportują barwniki z cytoplazmy do przestrzeni peryplazmatycznej, gdzie są wychwytywane przez system AcrAB- -TolC i transportowane przez błonę zewnętrzną na zewnątrz komórki (12). Współdziałanie mechanizmów ograniczonej dyfuzji i zjawiska efflux jak również synchronizacja działania pojedynczych transporterów i systemów pomp błonowych ma szczególne znaczenie w powstawaniu zjawiska wielolekooporności (MDRmultidrug resistance). Szeroka specyficzność substratowa transporterów i systemów pomp błonowych bakterii Gram-ujemnych w odniesieniu do substancji czynnych środków dezynfekcyjnych może przyczyniać się do występowania oporności na te substancje (11). Uważa się, że zjawisko oporności wynikające tylko z ograniczonej dyfuzji ma niewielkie znaczenie kliniczne i epidemiologiczne. Natomiast w połączeniu z innymi mechanizmami oporności, m.in. takimi jak aktywność pomp błonowych może znacząco przyczyniać się do podwyższenia oporności bakterii wobec substancji antybakteryjnych (1). W przypadku pomp błonowych zjawisko efflux przyczynia się do znacznego zwiększenia oporności u bakterii tylko wówczas, gdy jest spowodowane zwiększoną aktywnością pomp (1, 8). Zjawisko nadekspresji pomp może być wywołane przez mutacje w genach białek regulatorowych (mutacje punktowe, delecje, inwersje, insercje itp.), co prowadzi do zwiększonej aktywności pomp i tym samym do zwiększonej oporności bakterii na antybiotyki i środki dezynfekcyjne (4). Współdziałanie mechanizmów oporności zaobserwowano u Enterobacter spp. Oporność na ceftriakson i cefotaksym była wywołana nadekspresją genu ampc zlokalizowanego w chromosomie, odpowiadającego za produkcję β-laktamaz. Występowanie oporności na cefepim zależało od nadekspresji genu ampc, ograniczenia liczby kanałów porynowych (Omp 39-40) i mechanizmu efflux (13, 14). Podobnie w przypadku izolatów klinicznych P. aeruginosa opornych na karbapenemy dochodziło do współdziałania mechanizmów oporności: nadprodukcji β-laktamaz, ograniczenia liczby kanałów porynowych OprD i aktywacji sytemu MexAB-OprM (14). Zjawisko współdziałania mechanizmów oporności zaobserwowano u szczepu E. coli w przypadku triklosanu szeroko stosowanego jako środek antyseptyczny. Oporność była wywołana zmianami w przepuszczalności błony komórkowej i zjawiskiem efflux (15). Obserwowano także zmiany w ekspresji białka błony zewnętrznej (OprR) P. aeruginosa w odpowiedzi na obecność czwartorzędowych soli amoniowych. (9). Zjawisko współdziałania mechanizmów oporności może mieć znaczenie w przypadku substancji czynnych środków dezynfekcyjnych zwłaszcza, że uważa się, że mechanizm działania substancji czynnych środków dezynfekcyjnych nie jest specyficzny i polega na jednoczesnym oddziaływaniu substancji czynnych z wieloma miejscami docelowymi w komórce bakteryjnej (15). ŚRODKI DEZYNFEKCYJNE A MECHANIZM EFFLUX, SPOSÓB NABYWANIA OPORNOŚCI BAKTERII Środki dezynfekcyjne i antyseptyczne są szeroko wykorzystywane w różnych obszarach: medycznym, weterynaryjnym oraz spożywczym, przemysłowym, domowym i instytucjonalnym. Znalazły one zastosowanie we wszystkich obszarach publicznych, gdzie do dezynfekcji nie ma wskazań medycznych oraz do produktów używanych w przemyśle biotechnologicznym, farmaceutycznym i kosmetycznym. Środki dezynfekcyjne i antyseptyczne stosuje się w produkcji i konserwacji żywności oraz produkcji zwierzęcej (16). O ich skuteczności biobójczej decyduje obecność i rodzaj substancji czynnych oraz ich stężenie. Dopuszczenie substancji czynnych do zastosowania w produkcji środków biobójczych reguluje Dyrektywa 98/8/EC (17). Jednak w odróżnieniu od antybiotyków zużycie środków dezynfekcyjnych nie jest regularnie monitorowane i ilości zużywanych substancji czynnych środków biobójczych w poszczególnych obszarach pozostają nieznane. W związku ze wzrastającym wykorzystaniem środków dezynfekcyjnych zużycie substancji czynnych wykazuje tendencje wzrostowe (16). Taki stan rzeczy oraz stosowanie środków dezynfekcyjnych w niskich stężeniach lub środków o niskiej aktywności bakteriobójczej może sprzyjać występowaniu oporności bakterii w odpowiedzi na obecność substancji czynnych w środowisku. Występowanie mechanizmów oporności bakterii stwierdzono w przypadku takich substancji czynnych jak: czwartorzędowe sole amoniowe m.in. chlorek benzalkoniowy; biguanidyny m.in. chlorheksydyna oraz diamidyny, triklosan i inne związki fenolowe (18). W obszarze medycznym substancje te są stosowane głównie do dezynfekcji powierzchni i narzędzi oraz w antyseptyce i do dezynfekcji rąk. W niskich stężeniach znalazły również zastosowanie jako substancje konserwujące o działaniu antybakteryjnym w przemyśle kosmetycznym i farmaceutycznym (16). Oporność bakterii na ww. substancje czynne środków dezynfekcyjnych była wywołana przez zjawisko ich aktywnego usuwania z komórki (efflux). Został opisany cały szereg pomp, dla których substratami były substancje czynne środków dezynfekcyjnych i/ lub antybiotyki (2, 18).

46 42 Agnieszka Chojecka, Katarzyna Jakubiec i inni Nr 1 Oporność bakterii na czwartorzędowe sole amoniowe zależała m.in. od występowania pomp błonowych zaliczanych do rodziny SMR, (podklasa białek SMP - small multidrug pumps), a kodowanych przez geny qac (A, B, C, E, EΔ1, F, G, H, J). Geny te były zidentyfikowane w plazmidach lub w integronach szczepów antybiotykoopornych. Oporność na czwartorzędowe sole amoniowe u szczepów z rodzaju Staphylococcus wynikała z obecności białek błonowych: SmrEbr/QacC/ QacD (S. aureus, S. epidermidis, S. pasteuri, S. warneri) i QacJ (S. simulans, S. intermedium, S. aureus) (19). Oporność na czwartorzędowe sole amoniowe związaną z występowaniem pomp błonowych Qac (E, E Δ1, F, G) stwierdzono u wielu gatunków bakterii Gram-ujemnych m.in. K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. coli, S. enterica serowar Typhimurium, Aeromonas spp., P. vulgaris, E. aerogenes, Campylobacter spp., H. pylori i innych (18). W przypadku chlorku benzalkoniowego oporność bakterii wywołaną mechanizmem efflux odnotowano u P. aeruginosa w obecności pompy błonowej PmpM zaliczanej do rodziny MATE oraz u E. coli, u której stwierdzono obecność pompy błonowej EmrE z rodziny SMR (19, 20). Geny kodujące pompy PmpM i EmrE znajdowały się w chromosomie ww. bakterii. Oporność Gram-dodatniej bakterii E. faecalis na chlorek benzalkoniowy była uwarunkowana obecnością transportera EmeA, zaliczanego do rodziny MFS (21). Oporność na diamidyny u S. aureus była spowodowana występowaniem pompy błonowej MepA zaliczanej do rodziny transporterów MATE (18). Geny kodujące białka tej pompy zostały zlokalizowane w chromosomie S. aureus. Pompa MepA warunkowała oporność na tetracykliny, antybiotyki makrolidowe i fluorochinolony, a także na takie substancje czynne jak chlorek benzalkoniowy i zaliczaną do biguanidyn chlorheksydynę (4, 22). Chlorheksydyna jest szeroko stosowana do dezynfekcji skóry, higienicznego mycia rąk i w higienie jamy ustnej. Oporność na chlorheksydynę zaobserwowano u K. pneumoniae posiadającej pompę błonową determinowaną występowaniem genów cepa. Oporność na tą substancję czynną jest rozpowszechniona wśród innych patogennych szczepów bakterii Gram-ujemnych: S. flexneri, Y. pestis, S. enterica, V. cholerae. W przypadku tych bakterii była ona deterninowana przez białko CepA-like protein (18). Zróżnicowaną oporność na chlorheksydynę stwierdzono u Gram-ujemnej bakterii Burkholderia cenocepacia tworzącej błonę biologiczną u pacjentów chorych na mukowiscydozę. Oporność B. cenocepacia na chlorheksydnę była większa w błonie biologicznej niż w zawiesinie tych bakterii i wynikała z obecności odmiennych systemów pomp zaliczanych do rodziny RND (23). Oporność na związki fenolowe w tym triklosan stwierdzono u E. coli posiadającej system transportowy AcrAB-TolC. Oporność P. aeruginosa na trikolsan była spowodowana występowaniem systemów pomp błonowych: MexAB-OprM, MexCD-OprJ, MexEF- -OprN. Uzyskano mutanty P. aeruginosa PAO 200, których oporność na triklosan była spowodowana obecnością tych systemów pomp. Wszystkie mutanty charakteryzowały się wielolekoopornością. Wymienione systemy pomp zaliczane są do rodziny RND (4, 24). Jako wielosubstratowe systemy pomp, wykazujące powinowactwo zarówno do antybiotyków jak i do substancji czynnych środków dezynfekcyjnych, mogą przyczyniać się do występowania oporności krzyżowej (cross-resistance) czyli jednoczesnej oporności na substancje czynne środków dezynfekcyjnych i antybiotyki. Zjawisko cross-resistance wywołane mechanizmem efflux obserwowano również u Camphylobacter spp. i Salmonella spp. w przypadku triclosanu oraz u P. stutzerii w odniesieniu do chlorheksydyny (18, 25). Uważa się, że u bakterii Gram-dodatnich zjawisko to nie stanowi klinicznego problemu. Obserwowano, że metycylinooporny szczep S. aureus był skutecznie zwalczany z zastosowaniem triklosanu. Oporność na triklosan uzyskana w warunkach laboratoryjnych nie powodowała równoczesnej oporności na antybiotyki (26). Istnieją jednak doniesienia na temat istnienia korelacji pomiędzy zwiększonym poziomem oporności (MIC) szczepów S. aureus na oksacylinę, a opornością na niektóre antyseptyki (chlorheksydyna, chlorek benzalkoniowy, akryflawina) (27). W przypadku S. aureus występowała oporność na antybiotyki β-laktamowe i czwartorzędowe sole amoniowe. Oporność na czwartorzędowe sole amoniowe była wywołana obecnością genów qac (A, B, C/smr), natomiast oporność na antybiotyki β-laktamowe była spowodowana obecnością genu blaz odpowiedzialnego za produkcję β-laktamaz oraz genów regulatorowych blai i blar. Zarówno geny qac jak i geny blaz, blai i blar były identyfikowane w jednym plazmidzie, co powodowało jednoczesną oporność gronkowców na czwartorzędowe sole amoniowe i antybiotyki β-laktamowe. Geny blaz oraz blai, i blar odpowiedzialne za produkcję β-laktamaz były identyfikowane w plazmidach i w transpozonach (7, 28). Pompa błonowa QacA została zidentyfikowana w klinicznym szczepie S. aureus MRSA. Nie stwierdzono jednak związku pomiędzy obniżoną wrażliwością tego szczepu na antybiotyki i substancje czynne środków dezynfekcyjnych (29). Oporności bakterii na dany środek dezynfekcyjny jest związana z siłą jego działania uzależnioną od charakteru substancji czynnej i jej stężenia. W praktyce dezynfekcyjnej polegającej na stosowaniu środków dezynfekcyjnych w stężeniach bójczych występowanie oporności bakterii wynika z oporności wrodzonej związanej z budową osłon komórkowych (Mycobacterium spp.), wytwarzaniem zarodników (Bacillus spp.), czy

47 Nr 1 Zjawisko efflux w mechanizmie oporności bakterii 43 zdolnością bakterii do tworzenia błony biologicznej. Siła działania środka dezynfekcyjnego i odpowiednio wyznaczone parametry użytkowe (stężenie i czas kontaktu) zapobiegają przeżyciu tych mikroorganizmów, a tym samym występowaniu oporności na daną substancję czynną (30, 31). Oporność bakterii wywołaną zjawiskiem efflux obserwowano głównie w przypadku substancji czynnych środków dezynfekcyjnych o niskim poziomie dezynfekcji, wykazujących skuteczność bójczą głównie wobec wegetatywnych form bakterii. Nie odnotowano występowania oporności bakterii wywołanej mechanizmem efflux wobec substancji czynnych środków dezynfekcyjnych o wysokiej skuteczności bójczej takich jak: alkohole, aldehydy, chlorowce i ich pochodne oraz związki utleniające (31, 32). Nie mniej jednak występowanie oporności bakterii wykształconej w warunkach stosowania subletalnych stężeń substancji czynnych środków dezynfekcyjnych, wywołanej mechanizmem efflux, może mieć wpływ na jakość procesów dezynfekcji i zwalczanie bakterii patogennych (32). WNIOSKI 1. Mechanizm efflux odpowiada za występowanie oporności bakterii na substancje czynne środków dezynfekcyjnych o niskim poziomie dezynfekcji. 2. Współdziałanie mechanizmów efflux i ograniczonej dyfuzji oraz zjawisko oporności krzyżowej decyduje o występowaniu oporności bakterii Gram-ujemnych na antybiotyki i substancje czynne środków dezynfekcyjnych. 3. Stosowanie preparatów dezynfekcyjnych zgodnie z zalecanymi stężeniami użytkowymi warunkuje skuteczne zwalczanie bakterii patogennych i zapobiega występowaniu oporności bakterii na substancje czynne środków dezynfekcyjnych. 4. Poznanie mechanizmu efflux w kontekście oporności bakterii na substancje czynne środków dezynfekcyjnych może być pomocne w opracowywaniu nowych metod skutecznej dezynfekcji opornych szczepów bakterii oraz postępowania higienicznego służącego zapobieganiu rozprzestrzeniania się tych bakterii. PIŚMIENNICTWO 1. Hooper DC. Efflux Pumps and Nosocomial Antibiotic Resistance: A Primer for Hospital Epidemiologists. Healthcare Epidemiol 2005; 40: Poole K. Mechanisms of bacterial biocide and antibiotic resistance. J Appl Microbiol Symp Suppl 2002; 92: 55S- 64S. 3. Levy SB. Active efflux, a common mechanisms for biocide and antibiotic resistance. J Appl Microbiol Symp Suppl 2002; 92:65S-71S. 4. Wasążnik A., Grinholc M., Bielawski KP. Czynne usuwanie leku z komórki jako jeden z mechanizmów oporności bakterii na środki przeciwdrobnoustrojowe i metody jego zwalczania. Post Hig Med Dośw 2009; 63: Saier M.H., Plausen I.T., Sliwinski M.K., Pao S.S., Skurray R.A., Nikaido H. Evolutionary origins of multidrug and drug specific efflux pumps in bacteria. FASEB 1998; 12: Russell A.D. Plasmids and bacterial resistance to biocide. J Appl Microbiol 1997; 82: Sidhu MS., Heir E., Leegaard T., i in. Fequency of disinfectant resistance genes and genetic linkage with β-lactamase transpozon Tn552 among Clinical Staphylococci. Antimicrob Agents and Chemother 2002; 46: Zgurskaya HI. Nikaido H. Multidrug resistance mechanisms: drug efflux across two membranes. Mol Microbiol 2000; 37: Tabata A., Nagamune H., Maeda T. i in. Corelation between resistance of Pseudomonas aeruginosa to quaternary ammonium compounds and expression of outer membrane protein OprR. Antimicrob Agents and Chemother 2003; 47: Kumar A, Schweizer H.P. Bacterial resistance to antibiotics: Active efflux and reduced uptake. Advanced Drug Delivery Rev 2005; 57: Blair JMA., Piddock JV. Structure, function and inhibition of RND efflux pumps in Gram-negative bacteria: an update. Current Opinion in Microbiology 2009; 12: Tal N, Schuldiner S. A coordinated network of transporters with overlapping specificities a robust survival strategy. Proc Natl Acad Sci 2009; 106: Fung-Tomc J.C., Gradelski E., Huczko E., Dougherty T.J., Kessler R.E., Bonner D.P. Differences in the resistant variants of Enterobacter cloacae selected by extended-spectrum cephalosporins. Antimicrob Agents and Chemother 1996; 40: Jacoby GA. AmpC β-lactamases. Clin Microbiol Rev 2009; 22: Gomez Escalada M., Russell A.D., Maillard J-Y., Ochs D. Triclosan-bacteria interactions: single or multiple target sites? Lett Appl Microbiol 2005; 41: Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks Assessment of the Antibiotic Resistance Effects of Biocide. 2009; ph_risk/committees/04_scenihr/docs/scenihr_o_021.pdf. 17. Directive 98/8/EC of the European parliament and of the council of 16 Fabuary 1998 concerning the placing of biocidal products on the market. Official Journal of the European Communities Poole K. Efflux-mediated antimicrobial resistance. J Antimicrob Chemother 2005; 56: Bay DC., Rommens KL., Turner RJ. Small multidrug resistance proteins: A multidrug transporter family that continues to grow. Bioch et Bioph Acta 2008;

48 44 Agnieszka Chojecka, Katarzyna Jakubiec i inni Nr He GX., Kuroda T., Mima T., Morita Y., i in. An H + - Coupled multidrug efflux pump, PmpM, a member of the MATE family of trasporters, from Pseudomons aeruginosa. J Bacteriol 2004; 186: Jonas BM., Murray BE., Weinstock GM. Characterization of emea, nora homolog and multidrug resistance efflux pump, in Enterococcus faecalis. Antimicrob Agents and Chemother 2001; 45: Kuroda T., Tsuchiya T. Multidrug efflux transporters in the MATE family. Bioch et Bioph Acta 2009; 1794: Coenye T., Acker VH., Peters E., i in. Molecular mechanisms of chlorhexidine tolerance in Burkholderia cenocepacia biofilms. Antimicrob Agents and Chemother 2011: Chuanchuen R., Beinlich K., Hoang TT. i in. Crossresistance between triclosan and antibiotics in Pseudomonas aeruginosa is mediated by multidrug efflux pumps: exposure of a susceptible mutant strain to triclosan selects nfxb mutants overexpressing MexCd-OprJ. Antimicrob Agents and Chemother 2001; 45: Fraud S., Campigotto AJ., Chen Z., Poole K. MexCD- -OprJ Multidrug Efflux System of Pseudomonas aeruginosa: Involvement in Chlorhexidine Resistance and Induction by Membrane-Damaging Agents Dependent upon the AlgU Stress Response Sigma Factor. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: Suller MTE., Russell AD. Triclosan and antibiotic resistance in Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother 2000; 46: Stefańska J. Oporność gronkowców złocistych na środki przeciwbakteryjne. Biul. Wydz..Farm. AMW 2003; 3: Ciric L., Multany P., Roberts AP. Antibiotic and antiseptic resistance gens are linked on a novel mobile genetic element: Tn6087. J Antimicrob Chemother 2011; 66: Costa SS., Ntokou E., Martins A., Viveiros M. i in. Identification of the plasmide-encoded quca efflux pump gene in meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) strain HPV107, a representative of the MRSA Iberian clone. Inter J of Antimicrob Agents 2010; 36: McDonnell G., Russell D. Antiseptics and disinfectant: Activity, Actions, and Resistance. Clin Microbiol Rev 1999; 12: Rodowald-Röhm E., Jakimiak B., Chojecka A., Podgórska M. Biobójcze substancje czynne w preparatach dezynfekcyjnych. Zakażenia 2009; 9: Maillard J-Y. Bacterial resistance to biocides in the healthcare environment: should it be of genuine concern? J Hosp Infect 2007; 65: Otrzymano: r. Zaakceptowano do druku: r. Adres do korespondencji: Dr Agnieszka Chojecka Zakład Zwalczania Skażeń Biologicznych Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny ul. Chocimska Warszawa achojecka@pzh.gov.pl

49 PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: Problemy zakażeń Dorota Dybowska, Dorota Kozielewicz, Waldemar Halota PROGNOZOWANIE SKUTECZNOŚCI TERAPII PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU B FORECASTING OF EFFICACY OF CHRONIC HEPATITIS B THERAPY Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Collegium Medicum im.l.rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu STRESZCZENIE W artykule zaprezentowano czynniki prognostyczne skutecznej terapii przewlekłego zapalenia wątroby typu B. Należą do nich ALT, genotyp HBV, poziom wiremii HBV i ilościowe oznaczanie HBsAg. Omówiono również stosunkowo nowe predyktory jak cccdna oraz poziom HBeAg. Słowa kluczowe: HBV, predyktory skutecznej terapii, przewlekłe zapalenie wątroby typu B ABSTRACT Predictors of effective chronic hepatitis B therapy were described in that article. The predictors are: ALT, HBV genotype, HBV DNA, qantification of HBsAg. New predictors as cccdna and level of HBeAg were described too. Key words: HBV, predictors of successful treatment, chronic hepatitis B WSTĘP Przewlekłe zapalenie wątroby typu B (pzwb), pomimo stosowania skutecznych szczepień, nadal pozostaje poważnym problemem zdrowotnym. Dotyczy około 400 milionów ludzi na świecie. Osoby te zagrożone są rozwojem pierwotnego raka wątroby (HCC) oraz marskością tego narządu z wszystkimi jej konsekwencjami. Współczesne metody diagnostyczne pozwalają lepiej zrozumieć historię naturalną pzw B, a co za tym idzie wskazać kryteria kwalifikacji do leczenia jak i oceny jej skuteczności. Aktualnie ocenia się aktywność biochemiczną choroby, markery serologiczne zakażenia HBV, wielkość wiremii (HBV DNA), morfologię wątroby, prowadzi się analizę sekwencyjną genomu (genotypy, mutanty) oraz monitoruje się wczesne zmiany nowotworowe (AFP, metody obrazowe). W terapii wykorzystuje się interferony i analogi nukleoz(t)ydowe. Głównym celem leczenia jest ustąpienie antygenu HBs (HBsAg), co może świadczyć o eliminacji zakażenia HBV i zdecydowanie poprawia prognozy co do rozwoju odległych następstw infekcji. Niestety do zaniku HBsAg dochodzi rzadko zarówno spontanicznie, jak i pod wpływem terapii (1). Do kolejnych celów leczenia pzw B należą: zahamowanie i regresja zmian morfologicznych w wątrobie, normalizacja biochemiczna choroby, serokonwersja HBeAg/anty-HBe, ustąpienie wiremii HBV. Aby osiągnąć zamierzone cele istotne jest rozpoznanie najlepszego momentu do rozpoczęcia leczenia i dobór odpowiedniego terapeutyku. Do powszechnie uznanych czynników mających wpływ na skuteczność leczenia należą: aktywność aminotransferaz, poziom wiremii HBV i stopień nasilenia zmian zapalnych w wątrobie przed terapią (2,3). W ostatnich latach zwrócono również uwagę na rolę genotypu HBV, mutacji pojawiających się w trakcie stosowania analogów nukleoz(t)ydowych, ilościowe oznaczanie markerów serologicznych (HBsAg, HBeAg) i cccdna. Aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT). Optymalnym momentem włączenia leczenia (interferon, analog) jest faza klirensu immunologicznego. Charakteryzuje się ona wysoką aktywnością ALT oraz supresją HBV DNA. Rozpoczęcie terapii w tym momencie związane jest ze wzrostem serokonwersji HBe/anty-HBe u pacjentów HBeAg pozytywnych (2,4). Odgrywa to również prognostycznie korzystną rolę u pacjentów HBeAg ujemnych. Wg Bonino i wsp. aktywność ALT pięciokrotnie przekraczająca normę jest mocnym predyktorem normalizacji biochemicznej i supresji HBV DNA ocenianej 24 tygodnie po zakończeniu leczenia pegylowanym interferonem (5). Postępowanie takie ma prowadzić do zmniejszenia ryzyka rozwoju

50 46 Dorota Dybowska, Dorota Kozielewicz, Waldemar Halota Nr 1 HCC i marskości. Jednakże niektóre badania sugerują, że u części chorych pomimo prawidłowej aktywności ALT ciągle stwierdza się czynną chorobę wątroby, szczególnie jeśli są zakażeni mutantem precore HBV (6). Badania prowadzone nad skutecznością skojarzonej terapii adefowirem i lamiwudyną u pacjentów zakażonych HBV lamiwudynoopornym pokazały, że pomimo uzyskania w 90% normalizacji ALT, a w ponad 80% niewykrywalnej wiremii HBV, w 26% przypadków doszło do rozwoju HCC w ciągu średnio 24 miesięcy. Może to być wynikiem marskości wątroby i przetrwaniem zakażenia HBV w wątrobie (7). HBV DNA. Wysoki poziom HBV DNA jest związany ze zwiększonym ryzykiem rozwoju HCC (8). Jednym z celów terapii jest uzyskanie obniżenia wiremii do poziomów niewykrywalnych lub przynajmniej poniżej kopii/ml, co zmniejsza groźbę pojawienia się pierwotnego raka wątroby. Badanie poziomu HBV DNA jest rutynowo wykorzystywane w monitorowaniu terapii. Pozwala ocenić jej skuteczność i w razie wzrostu ładunku wirusa wskazuje na utratę kontroli nad replikacją. Wiremia HBV jest również wykorzystywana w przewidywaniu odpowiedzi na leczenie. Niski wyjściowy poziom HBV DNA wraz z wysoką aktywnością ALT w surowicy krwi i martwiczo-zapalnej w wątrobie jest korzystnym predyktorem terapii zarówno interferonem, jak i analogami (2,5,9). Zachowanie się wiremii w trakcie leczenia również próbuje się wykorzystać do przewidzenia jej efektu. W terapii interferonem pegylowanym nie ma jednoznacznych kryteriów. Badacze wskazują na różne punkty czasowe i zachowanie się wiremii. Według jednych nieosiągnięcie obniżenia wiremii HBV o przynajmniej 2 logarytmy dziesiętne i obniżenia poziomu HBsAg w 12 tygodniu leczenia interferonem pegylowanym pacjentów HBeAg ujemnych w żadnym przypadku nie prowadziło do uzyskania trwałej odpowiedzi (10). W innym randomizowanym badaniu dotyczącym chorych HBeAg ujemnych, 64% pacjentów, u których wiremia obniżyła się poniżej 400 kopii/ml w 12 tygodniu utrzymało normalizację biochemiczną i HBV DNA <20000 kopii/ml w 24 tygodniu po zakończeniu leczenia interferonem(11). Ponadto zauważono, że wydłużenie leczenia interferonem pegylowanym z 48 do 78 tygodni pacjentów HBeAg dodatnich, którzy w czasie terapii (tydzień 48) uzyskali częściową odpowiedź definiowaną jako supresja HBV DNA < 10 5 kopii/ml bez serokonwersji HBeAg/anty- -HBe po 48 tygodniach terapii, zdecydowanie poprawiało uzyskanie serokonwersji do anty-hbe i redukcję poziomu HBsAg i HBeAg (12). W przypadku analogów nukleoz(t)ydowych szybkie uzyskanie supresji wiremii w trakcie terapii ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu powstawania mutantów HBV opornych na zastosowany lek. W badaniu porównującym stosowanie telbiwudyny i lamiwudyny osiągniecie niewykrywalnego HBV DNA w 24 tygodniu terapii redukowało ryzyko pojawienia się lekoopornych mutacji (13). W grupie pacjentów z obecnym antygenem HBe i genotypem B/C leczonych telbiwudyną przez trzy lata, wczesna supresja HBV DNA w trakcie terapii była związana z wyższą jej skutecznością (14). Li i wsp. wskazuje na znaczenie supresji wirusa w 12 tygodniu leczenia adefowirem pacjentów z obecnym antygenem e jako na silnego predyktora uzyskania serokonwersji do anty-hbe. Wykrywalność HBV DNA w 48 tygodniu wskazywała na zagrożenie pojawienia się mutacji HBV opornych na zastosowany lek (15). Istnieją również doniesienia, że u pacjentów poddanych terapii tenofowirem z wysoką wyjściową wiremią HBV i wysokim poziomem HBsAg częściej dochodziło do utraty tego antygenu (16). cccdna. Uważa się, że eliminacja wirusowego cccd- NA jest wymagana do całkowitego wyzdrowienia z przewlekłej infekcji HBV. Pomiary jego stężenia w komórce wątrobowej w trakcie terapii pzw B mogą pomóc ocenić skuteczność leczenia oraz podjąć decyzje co do jego kontynuacji. W badaniach pacjentów chińskich zarówno z obecnym jak i nieobecnym antygenem HBe wykazano, że jeśli wewnątrzwątrobowe cccdna występuje w ilości większej niż 5 kopii/komórkę, to pomimo spełnienia kryteriów do przerwania terapii analogami powinno się ją kontynuować(17). Wstępne doniesienia dotyczące stosowania adefoviru wskazują na istnienie korelacji pomiędzy cccdna z poziomem wiremii przed terapią u pacjentów HBeAg dodatnich (1 kopia/komórkę) i HBeAg ujemnych (0,012 kopii/ komórkę). Wskazano, że niższy poziom cccdna przed terapią zwiększał szansę na uzyskanie serokonwersji do anty-hbe. Zauważono również znaczącą różnicę w obniżeniu się stężenia cccdna w 48 tygodniu pomiędzy chorymi otrzymującymi lek badany a przyjmującymi placebo(18). Belloni i wsp. wykazali, że pomimo wieloletniego stosowania lamiwudyny i utrzymania supresji replikacji wirusa cccdna przetrwało (19). Szacuje się, że to zjawisko występuje u około 80% pacjentów uznanych za wyleczonych (obecne wyłącznie przeciwciała anty-hbc). Minichromosom może być wzorcem replikacyjnym, a co za tym idzie źródłem reaktywacji zakażenia i minireplikacji. Prawdopodobnie przyczynia się do podtrzymania pamięci immunologicznej (20). Genotyp HBV. Wyróżniamy 8 genotypów HBV. Najbardziej rozpowszechnione są genotypy A-D. Wiadomo, że infekcja genotypem A usposabia do lepszej odpowiedzi na terapię interferonem niż genotypem D, podczas gdy pacjenci zakażeni genotypem B lepiej odpowiadają niż

51 Nr 1 Prognozowanie skuteczności terapii pzw typu B 47 ci z genotypem C HBV. Nie zauważono takiego związku przy zastosowaniu analogów(21,22). HBsAg. Zanik HBsAg jest najbardziej pożądanym celem terapii. Uważa się, że spontanicznie ustępuje u 0,1-0,8% przewlekle zakażonych HBV. Ponieważ poziom tego antygenu koreluje z cccdna wydaje się uzasadnione monitorowanie HBsAg przed i w trakcie terapii. Jego obniżenie poniżej 1500 IU/mL w 12 lub 24 tygodniu leczenia interferonem może wskazywać na wzrost częstości serokonwersji do anty-hbe (23). U pacjentów HBeAg ujemnych leczonych interferonem pegylowanym z/bez lamiwudyny uzyskanie poziomu HBsAg poniżej 1500 IU/mL w tygodniu 12 prowadziło do zaniku antygenu powierzchniowego w ciągu 4 lat po terapii(24). HBeAg. Serokonwersja HBeAg/anty-HBe jest ważnym celem terapeutycznym. U większości pacjentów zazwyczaj następuje po niej remisja choroby, spowolnienie progresji do marskości oraz zmniejszenie ryzyka rozwoju HCC. Może również nastąpić zanik HBsAg. Pomiar poziomu antygenu HBe w trakcie terapii może być nowym predyktorem serokonwersji zarówno pacjentów leczonych analogami jak i interferonem (3,25). Brak jednak standaryzacji testów służących do oceny poziomu tego antygenu. PODSUMOWANIE Predyktory skutecznej terapii przeciwwirusowej przewlekłego zapalenia wątroby typu B pozwalają wyznaczyć najlepszy moment do jej rozpoczęcia oraz przewidzieć efekty. Pod uwagę bierze się rasę, genotyp, aktywność ALT, poziom wiremii HBV i HBsAg, a też nasilenie zmian w badaniu histopatologicznym wątroby. Na terapię interferonem lepiej odpowiedzą pacjenci rasy kaukaskiej, zakażeni genotypem A HBV, z wysoką aktywnością biochemiczną, niskim poziomem HBV DNA i HBsAg oraz nasilonymi zmianami martwiczo-zapalnymi w wątrobie przed jej rozpoczęciem oraz obniżeniem HBV DNA i HBsAg w jej trakcie. Obserwowanie kinetyki tego ostatniego w czasie i po zakończeniu leczenia pozwala na podjęcie decyzji co do ewentualnej reterapii. Nie zauważono korelacji miedzy skutecznością analogów a rasą pacjentów i genotypem HBV. Podobnie jak w przypadku interferonu najlepszym momentem do rozpoczęcia leczenia jest faza klirensu immunologicznego. W czasie terapii korzystne prognostycznie jest obniżenie HBV DNA do wartości niewykrywalnych w 24 tygodniu dla lamiwudyny i telbiwudyny. Wysoki poziom HBsAg przed leczeniem był pozytywnym predyktorem skuteczności terapii tenofowirem. Oznaczanie cccdna i poziomu HBeAg nie jest aktualnie wykorzystywane rutynowo w praktyce klinicznej. PIŚMIENNICTWO 1. Yuen MF, Wong DK, Fung J,i in. HBsAg seroclearance in chronic hepatitis B in Asian patients:replicative level and risk of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2008;135: Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, i in. Peginterferon alfa- -2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2005; Fried MW, Piratvisuth T, Lau GK, i in. HBeAg and hepatitis B virus DNA as outcome predictors during therapy with peginterferon alfa-2a for HBeAg-positive chronic hepatitis B. Hepatology 2008;47: Peng CY, Chen CB, Lai HC, i in. Predictors for early HBeAg loss during lamivudine therapy in HBeAg positive chronic hepatitis B patients with acute exacerbation. HepatolInt 2011;5: Bonino F, Marcellin P, Lau GK, i in. Predicting response to peginterferon alpha-2a, lamivudine and the two combined for HBeAg-negative chronic hepatitis B. Gut 2007;56: Yuen MF, Yuan HJ, Wong DKH. Prognostic determinants for chronic hepatitis B in Asians: therapeutic implications. Gut 2005;54: Lampertico P, Vigano M, Manenti E, i in. Adefovir rapidly suppresses hepatitis B in HBeAg-negative patients developing genotypic resistance to lamivudine. Hepatology 2005;42: Chen CJ, Yang HI, Su J, i in. Risk of hepatocellulear carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA 2006;295: Mommeja-Marin H, Mondou E, Blum MR, i in. Serum HBV DNA as a marker of efficacy during therapy for chronic HBV infection: analysis and review of the literature. Hepatology 2003;37: Rijckborst V, Hansen BE, Cakaloglu Y, i in. Early prediction of sustained response to peginterferon alpha-2a in HBeAg-negative patients: the role of on-treatment HBsAg and HBV DNA levels. J Hepatol 2010;52 supll1:s Farci P, Marcellin P, Lu ZM, i in. On-treatment predictors of sustained biochemical and virological response in patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B (CHB) treated with peginterferon alpha-2a (40kDa) (Pegasys). J Hepatol 2005;42 Suppl. 2:175A. 12. Zhu YY, Dong J, Chen YT, i in. Extending the treatment duration of peginterferon alfa-2a therapy to 72 weeks increases the rate of HBeAg seroconversion in patients with HBeAg positive chronic hepatitis B. J Hepatol 2009;50 supp1:s Lai CL, Gane E, Liaw YF, i in. Telbivudine versus lamivudine in patients with chronic hepatitis B. N Engl J Med 2007; 357: Chen YC, Hsu CW, Liaw YF, i in. Efficacy of 3 years of telbivudine treatment for patients with genotype B/C

52 48 Dorota Dybowska, Dorota Kozielewicz, Waldemar Halota Nr 1 chronic hepatitis B (CHB). J Hepatol 2009;50 supp1: S Li WX, Chen J, Zheng Q, i in. Predictors of adefovirdipivoxilmonotherapy to HBeAg positive patients. HepatolInt 2010;4: Heathcote EJ, Germanidis G, Dusheiko G, i in. Characteristics of HBeAg-positive patients with HBsAg loss/ seroconversion following treatment with tenofovirdisoproxilfumarate (TDF). J Hepatol 2009;50 supp1: S Jiang NJ, Liang XY, Guo WW, i in. The valueof intrahepatic HBV tdna and cccdna at cessation NAS as an indicator for relapse in the CHB patients. J Hepatol 2011;54:S Werle B, Wursthorn K, Bowden S, i in. Quantitative analisis of hepatic HBV cccdna during the natural history of chronić hepatitis B and adefovirdipivoxil therapy: an international multicenter study. Hepatology 2002;36:534A. 19. Belloni L, Brancaccio G, Cimino L, i in. Intrahepatic HBV status after 10 year of sustained viral suppression by LAM: analysis of cccdna sequence and expression. J Hepatol 2010;52:S Halota W. Predyktory i wyznaczniki skutecznej terapii zakażeń HBV. Hepatologia 2010; Scott Bowden D, Locarnini SA. How virology can help the diagnosis of hepatitis B. HepatologyRev 2004;1: Chan HL, Wong ML, Hui AY, i in. Hepatitis B virus genotype has no impact on hepatitis B e antigen seroconversion after lamivudine treatment. World J Gastroenterol 2003;9: Lau GK, Marcellin P, Burnetto M, i in. On-treatment HBsAg declineduring peginterferon alfa-2a (40KD) +/- lamivudine in patients with HBeAg-positive CHB as a potential predictor of durable off-treatment response (abstract). Hepatology 2008;48 Suppl.1:714A. 24. Marcellin P, Burnetto M, Bonino F, i in. In patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B HBsAg serum levels early during treatment with peginterferon alfa-2a predict HBsAg clearance 4 years post treatment (abstract). Hepatology 2008;48 Suppl.1:718A. 25. Kwon JH, Jang JW, Yoo SH, i in. Early decline in HBeAg levels as outcome predictors during oral antiviral agent treatment for HBeAg-positive chronic hepatitis B. HepatilInt 2011;5: Otrzymano: r. Zaakceptowano do druku: r. Adres do korespondencji: Dorota Dybowska ul. Św.Floriana Bydgoszcz tel d.dybowska@wsoz.pl

53 PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: Problemy zakażeń Dorota Kozielewicz, Waldemar Halota, Dorota Dybowska SKUTECZNOŚĆ TERAPII TRÓJLEKOWEJ U CHORYCH PRZEWLEKLE ZAKAŻONYCH HCV, NIELECZONYCH I Z NIESKUTECZNĄ WCZEŚNIEJSZĄ TERAPIĄ EFFICACY OF TRIPLE THERAPY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C NOT TREATED AND PATIENTS PREVIOUSLY TREATED INEFFECTIVELY Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Collegium Medicum im. L.Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu STRESZCZENIE Pegylowany interferon alfa i rybawiryna (PR) stanowią od dziesięciu lat standard leczenia chorych przewlekle zakażonych HCV. Od niedawna dysponujemy nowymi lekami określanymi mianem cząstek bezpośrednio działających na wirusa. Pierwsze z nich, telaprewir (TVR) i boceprewir (BOC), będące peptydomimetycznymi inhibitorami proteazy serynowej NS3/4A HCV, zostały zarejestrowane w ubiegłym roku w Europie. Dodanie ich do PR znacznie podnosi efekt terapeutyczny tradycyjnego leczenia dwulekowego i stwarza możliwość jego skrócenia. W pracy przedstawiono, w oparciu o wyniki badań klinicznych trzeciej fazy, skuteczność terapii trójskładnikowej z zastosowaniem nowych leków w wybranych grupach chorych. Przedstawiono również aktualne algorytmy dotyczące leczenia z użyciem BOC lub TVR w skojarzeniu z PR. Słowa kluczowe: leki bezpośrednio działające na wirusa, telaprewir, boceprewir, trwała odpowiedź wirusowa, terapia zależna od odpowiedzi ABSTRACT Since ten years pegylated interferon alpha and ribavirin (PR) are a standard treatment for the patients with chronic HCV infection. Recently, new drugs emerge called direct-acting antivirals. The first of them, telaprevir (TVR) and boceprevir (BOC), which peptidomimeticns3/4a HCV serine protease inhibitors, have been recorded this year in Europe. Adding them to the PR significantly increases efficacy of standard treatment and creates the possibility of its reduction. This paper presents, based on the results of the third phase studies, the efficacy of triple therapy in selected groups of patients. Also includes current recommendations for treatment with BOC or TVR in combination with PR. Key words: direct-acting antivirals, telaprevir, boceprevir, sustained virologic response, response guided therapy WSTĘP Pegylowany interferon alfa i rybawiryna (PR) stanowią od dziesięciu lat standard leczenia chorych przewlekle zakażonych HCV. Od niedawna dysponujemy nowymi lekami określanymi mianem cząstek bezpośrednio działających na wirusa (direct-acting antivirals, DAAs). Pierwsze z nich, boceprewir (BOC) i telaprewir (TVR), uzyskały pozytywną opinię Europejskiej Agencji Leków (EMA) i zostały zarejestrowane i dopuszczone do obrotu w Europie pod handlowymi nazwami Victrelis i Incivo. Obydwa leki są peptydomimetycznymi inhibitorami proteazy serynowej NS3/4A HCV. Dodanie ich do pegylowanego interferonu i rybawiryny znacznie podnosi efekt terapeutyczny tradycyjnego leczenia dwulekowego i stwarza możliwość jego skrócenia. Dotyczy to wszystkich grup chorych, zarówno wcześniej nie leczonych jak i poddanych reterapii. W pracy przedstawiono w oparciu o wyniki badań klinicznych trzeciej fazy, skuteczność terapii trójskładnikowej z zastosowaniem nowych leków w wybranych grupach chorych. Przedstawiono również aktualne algorytmy dotyczące leczenia z użyciem BOC lub TVR w skojarzeniu z pegylowanym interferonem alfa i rybawiryną (PR).

54 50 Dorota Kozielewicz, Waldemar Halota, Dorota Dybowska Nr 1 PACJENCI WCZEŚNIEJ NIELECZENI TELAPREWIR (INCIVO). W badaniu ADVANCE oceniono skuteczność, bezpieczeństwo i tolerancję telaprewiru w skojarzeniu z pegylowanym interferonem alfa2a podawanym w dawce 180µg jeden raz w tygodniu i rybawiryną w dawce zależnej od masy ciała u chorych nieleczonych (1,2). Uczestniczyło w nim 1088 chorych zakażonych genotypem 1 HCV. W zależności od uzyskania ervr (extended Rapid Virologic Response tj. niewykrywalna wiremia w 4. i 12. tygodniu terapii) byli oni leczeni odpowiednio 24 tygodnie (ervr+) lub 48 tygodni (ervr-). Telaprewir stosowano doustnie trzy razy dziennie w dawce 750mg przez 8 (T8) lub 12 tygodni (T12). Schemat badania ADVANCE przedstawiono na rycinie 1 (ryc.1). Trwałą odpowiedź wirusową (SVR - Sustained Virologic Response tj. niewykrywalna wiremia 6 miesięcy po zakończeniu leczenia) uzyskało 75% leczonych przez 12 tygodni telaprewirem w skojarzeniu z terapią standardową (PR), 69% leczonych TVR przez 8 tygodni wraz z PR oraz 44% leczonych PR. Różnice były statystycznie znamienne (p<0,0001). Ponadto okazało się, że RVR (Rapid Virologic Response, tj. niewykrywalna wiremia w czwartym tygodniu leczenia) uzyskało 68% chorych leczonych wg schematu T12PR, 66% T8PR i 9% poddanych PR, natomiast ervr odpowiednio 58%, 57% i 8%. U pacjentów z ervr+ w każdej z badanych grup obserwowano wyższy odsetek SVR (89%, 83%, 97%) w porównaniu z pacjentami, którzy nie uzyskali ervr (54%, 50%, 39%).Zachęcające wyniki uzyskano u chorych z zaawansowanym włóknieniem lub marskością wątroby (bridging fibrosis/cirrhosis) należących do grupy pacjentów trudnych do leczenia. W badaniu ADVANCE stanowili oni około 21% w każdej z badanych grup. U tych pacjentów terapia trójskładnikowa z zastosowaniem TVR okazała się skuteczniejsza od dwulekowej. SVR uzyskało 62% chorych leczonych T12PR, 53% T8PR w porównaniu z 33% leczonych standardowo. Uzupełnieniem badania ADVANCE było badanie ILLUMINATE, otwarte bez grupy placebo. Miało ono wykazać, czy pacjenci z ervr+ osiągają korzyści z przedłużenia terapii do 48 tygodni (3). W badaniu tym 540 chorych przez 12 tygodni otrzymywało terapię trójlekową (T12PR). W 20. tygodniu pacjenci, którzy uzyskali ervr, zostali losowo przydzieleni do terapii standardowej trwającej łącznie 24 tygodnie (162 osoby) lub 48 tygodni (160 osób). Pozostali pacjenci, którzy nie uzyskali ervr, byli leczeni PR przez 48 tygodni. SVR uzyskało 92% chorych leczonych T12PR24, a częstość nawrotów wynosiła u nich 6%, natomiast u chorych leczonych T12 PR48 odpowiednio 88% i 3%. Wyniki przedstawionych powyżej badań randomizowanych stały się podstawą do stworzenia nowych algorytmów terapeutycznych dla nieleczonych pacjentów zakażonych genotypem 1 HCV. Incivo należy stosować w dawce 750mg co 8 godzin z posiłkiem razem z pegylowanym interferonem alfa 2a/2b i rybawiryną w dawce zależnej od masy ciała przez 12 tygodni. Następnie pacjenci z niewykrywalnym poziomem HCV RNA w surowicy w 4. i 12. tygodniu otrzymują przez kolejne 12 tygodni tylko PR; łącznie przez 24 tygodni. Natomiast chorzy z wykrywalnym HCV RNA, ale 1000IU/ml w 4. i 12. tygodniu, otrzymują przez kolejne 36 tygodni Pbo + PR Telaprevir + PR TVR + PR Pbo + PR PR PR PR PR PR Pbo - placebo; P - pegylowany interferon alfa 2a 180µg/1xtyd.s.c.; R - rybawiryna 1,0-1,2g/dz p.o; TVR - telaprewir 3x750mg/ dz.p.o.; ervr - przedłużona szybka odpowiedź wirusowa; SVR - trwała odpowiedź wirusowa. Rycina 1. Plan badania ADVANCE (1,2) Figure 1. ADVANCE study design

55 Nr 1 Skuteczność terapii trójlekowej u chorych z pzw typu C 51 tylko PR; łącznie leczenie trwa 48 tygodni. Wszystkim pacjentom z wyrównaną marskością wątroby zaleca się podobny schemat leczenia, niezależnie od wyniku HCV RNA uzyskanego w 4. i 12. tygodniu. Pacjentom z HCV RNA w surowicy powyżej 1000 IU/ml w tygodniu 4. i 12. przerywa się leczenie wszystkimi trzema lekami. U pacjentów leczonych 48 tygodni należy zakończyć leczenie PR, jeżeli HCV RNA w surowicy jest wykrywalne w 24. lub 36. tygodniu (4,5). BOCEPREVIR (VICTRELIS ) Wysoką skuteczność terapii trójlekowej zawierającej boceprevir potwierdzono w badaniu SPRINT-2 (6). Uczestniczyło w nim 1097 chorych zakażonych genotypem 1 HCV. W grupach badanych zastosowano czterotygodniowa fazę wprowadzającą (lead-in) z użyciem pegylowanego interferonu alfa 2b i rybawiryny w dawkach zależnych od masy ciała. Następnie dodano boceprewir, który stosowano przez 24 lub 44 tygodnie. W grupie leczonej BOC przez 24 tygodnie (PR4/BOC44/PR44), jeżeli między 8 a 24 tygodniem terapii HCV RNA w surowicy było niewykrywalne, leczenie zakończono w 28 tygodniu, natomiast jeżeli wykrywalne, to kontynuowano podawanie PR do 48 tygodnia (BOC RGT). Była to tzw. terapia zależna od odpowiedzi (Response Guided Therapy). Schemat badania przedstawiono na rycinie 2 (ryc.2). Wśród badanych rasy innej niż czarna ogółem SVR uzyskało 67% leczonych BOC RGT, a 68% leczonych PR4/BOC44/PR44 w porównaniu z 40% leczonych standardowo. Nawroty po zakończeniu leczenia obserwowano odpowiednio u 9%, 8% i 23% chorych. Osiągnięcie trwałej odpowiedzi wirusowej miało związek z wartościami wiremii stwierdzanymi w określonych punktach terapii. SVR uzyskało 82% pacjentów, jeżeli po zakończeniu fazy lead-in HCV RNA w surowicy obniżyło się o co najmniej 1log 10, a następnie terapię kontynuowano wg schematu BOC RGT lub PR4/BOC44/PR44. W grupie kontrolnej SVR uzyskało 52% chorych. Niewykrywalne HCV RNA w surowicy w 8. tygodniu leczenia powodowało uzyskanie SVR u 89% chorych leczonych BOC RGT i 91% leczonych PR4/BOC44/PR44. W grupie kontrolnej SVR wynosiła odpowiednio 86%. Zaawansowane włóknienie lub marskość wątroby stwierdzono u 9% leczonych. Terapia trójlekowa okazała się w tej grupie chorych skuteczniejsza od standardowej. SVR uzyskało 41% i 52% leczonych BOC RGT i PR4/BOC44/PR44 w porównaniu do 38% leczonych PR48. Leczenie boceprewirem w skojarzeniu z PR pacjentów wcześniej nieleczonych bez marskości wątroby inicjuje czterotygodniowa faza wprowadzająca z użyciem pegylowanego interferonu alfa 2a/2b i rybawiryny w dawkach zależnych od masy ciała. Następnie zostaje dołączony Victrelis w dawce 800mg trzy razy dziennie z posiłkiem. Dalszy przebieg terapii jest uzależniony od uzyskanej odpowiedzi. Niewykrywanie HCV RNA w surowicy w 8. i 24. tygodniu leczenia warunkuje 28-tygodniową terapię trójlekową. Jeżeli w 8. tygodniu HCV RNA w surowicy jest wykrywalne i w 24. tygodniu niewykrywalne, to terapię trójlekową prowadzi się do 36-go tygodnia, a następnie kontynuuje tylko z użyciem PR do tygodnia 48. Pacjenci z marskością wątroby muszą być leczeni 48 tygodni; po fazie lead- -in terapia trójlekowa trwa 44 tygodnie. Terapię należy zakończyć, jeżeli HCV RNA w surowicy przekracza PR lead- in PR lead- in PR lead- in PR + Boceprevir PR + Placebo PR + Boceprevir PR + Placebo P - pegylowany interferon alfa 2b 1,5µg/kgmc/1xtyd.s.c.; R - rybawiryna 0,6-1,4g/dz p.o; BOC - boceprewir 3x800mg/ dz.p.o; lead-in - faza wprowadzająca; SVR - trwała odpowiedź wirusowa; RGT - terapia uzależniona od odpowiedzi. Rycina 2. Plan badania SPRINT-2 (11) Figure 2. SPRINT-2 study design

56 52 Dorota Kozielewicz, Waldemar Halota, Dorota Dybowska Nr 1 lub jest równe 100IU/ml w 12. tygodniu leczenia lub wykrywalne w 24. tygodniu leczenia (4,7). PACJENCI Z NIESKUTECZNĄ TERAPIĄ W PRZESZŁOŚCI (RETERAPIA) INCIVO. W badaniu REALIZE oceniano skuteczność telaprewiru u pacjentów z wcześniejszym niepowodzeniem terapeutycznym (8). Uczestniczyło w nim 662 chorych zakażonych genotypem 1 HCV, wśród których 53% stanowiły osoby z nawrotem zakażenia po wcześniejszej terapii (relapse), 19% z częściową odpowiedzią wirusową (partial response) oraz 28% z brakiem odpowiedzi wirusowej podczas poprzedniej terapii (null response). Leczenie TVR razem z PR prowadzono przez 12 tygodni (T12/PR48). W jednej grupie badanej zostało ono poprzedzone czterotygodniową fazą wprowadzającą z użyciem PR (PR4/T12/PR48). U wszystkich chorych leczenie PR prowadzono łącznie przez 48 tygodni. Schemat badania przedstawiono na rycinie 3 (ryc.3). W grupie chorych z nawrotem zakażenia trwałą odpowiedź wirusową uzyskano u 83% leczonych T12/ PR48, 88% leczonych PR4/T12/PR48 w porównaniu z 24% leczonych PR48. Były to różnice znamienne statystycznie (p<0,001). Podobnie w grupie pacjentów z częściową odpowiedzią wirusową terapia trójlekowa okazała się skuteczniejsza od standardowej. SVR uzyskało odpowiednio 59% (T12/PR48), 54% (PR4/T12/ PR48) chorych w porównaniu z 15% w grupie kontrolnej. Były to różnice znamienne statystycznie (p<0,01). U chorych z brakiem odpowiedzi wirusowej wyniki terapii trójskładnikowej okazały się zadowalające, bowiem SVR uzyskało 29% (T12/PR48), 33% (PR4/ T12/PR48) chorych w porównaniu z 5% poddanych terapii dwulekowej. W badaniu REALIZE około 48% stanowili pacjenci z zaawansowanym włóknieniem lub marskością wątroby. Telaprewir razem z PR był skuteczniejszy od terapii standardowej u wszystkich chorych, niezależnie od typu odpowiedzi wirusowej uzyskanej we wcześniejszej terapii. U pacjentów z nawrotem zakażenia SVR uzyskało 85% vs 13%, z częściową odpowiedzią wirusową 42% vs 10% a z brakiem odpowiedzi 25% vs 5%. Pacjentów z nawrotem zakażenia po poprzedniej terapii leczy się według tych samych zasad co nieleczonych. Pacjentom wcześniej leczonym z częściową odpowiedzią wirusową lub jej brakiem podaje się Incivo w dawce 750 mg trzy razy na dobę doustnie razem z pegylowanym interferonem alfa 2a/2b i rybawiryną w dawce zależnej od masy ciała przez 12 tygodni, następnie PR przez kolejne 36 tygodni. Łączny czas trwania terapii wynosi 48 tygodni. Decyzję o zakończeniu leczenia podejmuje się na podstawie tych samych kryteriów co u pacjentów nieleczonych. VICTRELIS. W badaniu RESPOND-2 oceniano skuteczność boceprewiru tylko u chorych z nawrotem zakażenia i częściową odpowiedzią wirusową (9). Losowo przydzielono 403 pacjentów zakażonych genotypem 1 HCV do trzech grup. W każdej z nich chorzy otrzymywali przez pierwsze cztery tygodnie pegylowany interferon alfa 2b i rybawirynę w dawkach zależnych od masy ciała (faza lead-in), a następnie w grupie pierwszej przez 44 tygodnie PR i placebo (PR48), w grupie drugiej boceprewir i PR przez 32 tygodnie. Dodatkowo przez 12 tygodni stosowano PR, jeżeli w 8 tygodniu Pbo + PegIFN + RBV PegIFN + RBV Follow-up TVR + PegIFN + RBV TVR + PegIFN + RBV Pbo + Peg- IFN + RBV Pbo + Peg- IFN + RBV PegIFN + RBV PegIFN + RBV Follow-up Follow-up Pbo - placebo; PegIFN - pegylowany interferon alfa 2a 180µg/1xtyd.s.c.; RBV - rybawiryna 1,0-1,2g/ dz p.o; TVR - telaprewir 3x750mg/ dz.p.o.; LI (lead-in) - faza wprowadzająca; SVR - trwała odpowiedź wirusowa. Rycina 3. Plan badania REALIZE (12) Figure 3. REALIZE study design

57 Nr 1 Skuteczność terapii trójlekowej u chorych z pzw typu C 53 terapii w surowicy było wykrywalne HCV RNA (BOC RGT). W grupie trzeciej chorzy przez 44 tygodnie byli leczeni BOC i PR (BOC44/PR48). Schemat badania przedstawiono na rycinie 4 (ryc.4). Statystycznie znamiennie częściej trwałą odpowiedź wirusową uzyskali pacjenci w obu grupach z użyciem BOC: 59% w grupie 2 i 66% w grupie 3 w porównaniu z 21% w grupie kontrolnej (p<0,001). Wśród chorych z nawrotem zakażenia po wcześniejszej terapii 75% uzyskało SVR w grupie BOC44/PR48, 69% w grupie BOC RGT w porównaniu z 29% w grupie PR48. Chorzy z częściowa odpowiedzią wirusową podczas reterapii trójlekowej uzyskali SVR wynoszącą 52%, 40% i 7% odpowiednio w grupie BOC44/ PR48, BOC RGT i PR48. W grupie chorych, którzy po czterech tygodniach fazy lead-in uzyskali redukcję wiremii o co najmniej 1log 10, a następnie byli poddani terapii trójlekowej, stwierdzono SVR u 73-79% z nich. W badaniu RESPOND-2 chorzy z zaawansowanym włóknieniem lub marskością wątroby stanowili 19%. SVR uzyskano w grupie chorych z nawrotem zakażenia u 83% w ramieniu BOC44/PR48 i 50% BOC RGT oraz u 20% w grupie kontrolnej. U chorych z częściową odpowiedzią wirusową SVR w reterapii wynosiła odpowiednio 46%, 30% i 0%. Boceprewir należy stosować w dawce 800mg trzy razy na dobę z posiłkiem doustnie razem z PR. Chorzy z nawrotem zakażenia lub częściową odpowiedzią wirusową w poprzedniej terapii bez marskości wątroby leczeni są przez pierwsze cztery tygodnie PR. Następnie dodaje się Victrelis w dawce podanej powyżej, a dalszy przebieg terapii jest uzależniony od wartości HCV RNA w surowicy w tygodniu 8, 12 i 24 leczenia. Niewykrywanie HCV RNA w surowicy w 8. i 12. tygodniu leczenia warunkuje 32 tygodniową terapię trójlekową; łącznie leczenie trwa 36 tygodni. Jeżeli HCV RNA w surowicy jest wykrywalne w 8. tygodniu i niewykrywalne w 12. tygodniu, wówczas terapia BOC PR prowadzona jest do 36-go tygodnia, a przez kolejne 12 tygodni kontynuowana tylko PR. Chorzy z wyrównaną marskością wątroby niezależnie od typu odpowiedzi uzyskanej w poprzedniej terapii (relapse, partial response) powinni być leczeni 48 tygodni, po czterotygodniowej fazie lead-in należy stosować BOC i PR przez 44 tygodnie. Zakończenie leczenia następuje po spełnieniu tych samych kryteriów co u pacjentów nieleczonych (4,7,10). Reasumując, badania kliniczne trzeciej fazy z zastosowaniem telaprewiru lub boceprewiru w połączeniu z PR u chorych przewlekle zakażonych HCV nieleczonych wykazały znamiennie wyższą skuteczność tych terapii w porównaniu z leczeniem standardowym. Podobnie chorzy poddani reterapii z zastosowaniem inhibitorów proteazy NS3/4A HCV uzyskali większe korzyści w postaci wyższego wskaźnika SVR. W badaniu REALIZE TVR z PR wykazał wyższą skuteczność w porównaniu z leczeniem standardowym we wszystkich grupach pacjentów przewlekle zakażonych HCV wcześniej leczonych nieskutecznie (relapse, partial reponse, null reponse).w badaniu RESPOND-2 badano tylko chorych z nawrotem zakażenia HCV i częściową odpowiedzią wirusową w poprzedniej terapii. Analiza wyników badań udowodniła również, że w przypadku stosowania TVR faza lead-in nie jest wymagana, natomiast jest konieczna u chorych leczonych BOC. PegIFN + RBV PegIFN + RBV PegIFN + RBV Pbo + PegIFN + RBV Boceprevir + PegIFN + RBV Boceprevir + PegIFN + RBV Follow-up Pbo + PegIFN + RBV Follow-up Follow-up Follow-up Pbo - placebo; PegIFN - pegylowany interferon alfa 2b 1,5µg/kgmc/1xtyd.s.c.; RBV - rybawiryna 0,6-1,4g/ dz p.o; BOC - boceprewir 3x800mg/ dz.p.o; SVR - trwała odpowiedź wirusowa; RGT - terapia uzależniona od odpowiedzi. Rycina 4. Plan badania RESPOND-2 (9) Figure 4. RESPOND-2 study design

58 54 Dorota Kozielewicz, Waldemar Halota, Dorota Dybowska Nr 1 PIŚMIENNICTWO 1. Jacobson IM, McHutchinson JG, Dusheiko G, i in. Telaprevir in combination with peginterferon and ribavirin in genotype 1 HCV treatment-naive patients: final results of phase 3 ADVANCE study. 61th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases. Boston, October 30- November 3,2010, abstract Jacobson IM, McHutchinson JG, Dusheiko G, i in. Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C virus infection. New Engl J Med 2011; 364: Sherman KE, Flamm SL, Afdhal NH, i in. Response- -guided telaprevir combination treatment for hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2011; 365: Ghany MG, Nelson DR, Strader DB, i in. An update on treatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus infection: 2011Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2011; 4: Charakterystyka produktu leczniczego Incivo Poordad F, McCone J, Bacon BR, i in. Boceprevir for untreated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2011; 364: Charakterystyka produktu leczniczego Victrelis. Annotated prescribing information Victrelis (boceprevir) Schering Corporation a subsidiary of Merck &Co.,INC., Whitehouse Station, NJ 08889,USA, Zeuzem S, Andreone P, Pol S, i in. Telaprevir for retreatment of HCV infection. New Engl J Med 2011; 364: Bacon BR, Gordon SC, Lawitz E, i in. Boceprevir for previously treated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2011; 364: European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Hepatitis C virus infection. J of Hepatol 2011; 55: Poordad F, McCone J, Bacon BR, i in. Boceprevir (BOC) combined with peginterferon alfa 2a/ribavirin (P/R) for treatment naïve patients with hepatitis C virus (HCV) genotype (G) 1: SPRINT-2 final results. Hepatology 2010;52(4)(Suppl): 402A, abstract LB Foster GR, Zeuzem S, Andreone P, i in. Telaprevir-Based Therapy in G1 HCV-Infected Patients with Prior Null Response, Partial Response or relapse to peginterferon/ ribavirin: REALIZE trial final Results. Hepatol Int 2011; 5(Suppl 1):14, PS Otrzymano: r. Zaakceptowano do druku: r. Adres do korespondencji: Dr n.med. Dorota Kozielewicz Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii CMUMK ul. Św. Floriana Bydgoszcz tel/fax: d.kozielewicz@wsoz.pl

59 PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: Problemy zakażeń Małgorzata Pawłowska, Anita Olczak LEKOOPORNOŚĆ A STOSOWANIE INHIBITORÓW PROTEAZY HCV HCV PROTEASE INHIBITORS AND DRUG RESISTANCE Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu STRESZCZENIE Skuteczność leków działających bezpośrednio na wirusy (DAAs - directly acting antivirals) jest ograniczona w obecności mutantów, które stwarzają ryzyko substytucji aminokwasów w obrębie białek wirusowych i zmniejszenia wrażliwość na lek. W związku z wysoką zmiennością HCV oraz jego wysoką zdolnością replikacyjną podczas leczenia inhibitorami proteazy HCV dochodzi do selekcji wariantów lekoopornych i zjawiska przełomu. W pracy przedstawiono czynniki determinujące lekooporność, metody diagnostyki lekooporności oraz metody zapobiegania. Słowa kluczowe: leczenie pzw C, inhibitory proteazy HCV, lekooporność ABSTRACT Treatment efficacy of DAAs is limited in the presence of HCV mutants which revealed amino-acids substitution and drug resistance. Because of the high genetic heterogeneity of HCV and its rapid replication, monotherapy with DAA agents poses a high risk for selection of resistant variants. We review the factors that determine resistance, the methods of resistance detection and strategies to avoid the selection of resistant variants. Key words: CHC treatment, HCV protease inhibitors, resistance Wysoka zdolność replikacyjna HCV szacowana na nowych wirionów dziennie oraz stosunkowo niska dokładność polimerazy RNA determinują wysoką częstość mutacji nukleotydów genomu HCV związanych z błędami polimerazy. W konsekwencji populacja HCV charakteryzuje się dużą zmiennością i występowaniem wielu pseudotypów (quasispecies). Skuteczność leków działających bezpośrednio na wirusy (DAAs directly acting antivirals) jest ograniczona w obecności mutantów, które stwarzają ryzyko substytucji aminokwasów w obrębie białek wirusowych i zmniejszenia wrażliwość na lek. W związku z wysoką zmiennością HCV warianty lekooporne mogą występować naturalnie w populacji HCV u osób wcześniej nie leczonych, choć w przypadku braku presji leku ich zdolność reprodukcji jest niewielka i zwykle dominuje szczep dziki. Natomiast podczas leczenia inhibitorami proteazy HCV dochodzi do selekcji wariantów lekoopornych i zjawiska przełomu (1). W diagnostyce szczepów lekoopornych stosuje się metody analizy genotypowej i fenotypowej. Analiza genotypowa obejmuje badanie sekwencji genetycznych wirusa umożliwiając identyfikację pojedynczych lub kombinacji substytucji nukleotydów decydujących o oporności na określone leki. Metody sekwencjonowania oparte na standardowej reakcji PCR dla populacji HCV nie określają mutacji u poszczególnych wariantów ani nie wykrywają wariantów lekoopornych, jeśli stanowią one mniej niż 15-25% populacji HCV. Ma to szczególne znaczenie przy identyfikacji wariantów lekooporności u osób wcześniej nie leczonych. Odsetki wariantów obecnych przed leczeniem najczęściej nie przekraczają tej granicy i mogą być wykrywane tylko wysoce czułymi metodami. Należą do nich: sekwencjonowanie klonalne (clonal sequencing), które wykrywa odsetki wariantów o częstości 5% populacji HCV, sekwencjonowanie głębokie (ultra deep sequencing) oraz TaqMAAMA (TaqMan mismatch amplification mutation assay) które wykrywa bardzo niskie ilości wariantów. Ograniczeniem tej metody jest duża liczba quasispecies HCV i możliwość polimorfizmów w pobliżu miejsca mutacji. Analiza fenotypowa obejmuje ocenę stężenia leku (IC 50) wymaganego do zahamowania in vitro replikacji HCV w 50%. Określa ona zmiany wrażliwości wariantów w stosunku do szczepu dzikiego (2). Inhibitory proteazy HCV są pierwszymi lekami grupy DAAs, które utorowały drogę poglądom dotyczącym zjawiska lekooporności leków p/hcv. Niektóre z nich pomimo wysokiej zdolności supresji wiremii HCV

60 56 Małgorzata Pawłowska, Anita Olczak Nr 1 charakteryzuje niska bariera genetyczna lekooporności, która determinuje niższą skuteczność leczenia. Dowiedziono, że bariera genetyczna lekooporności uwarunkowana układem aminokwasów w regionach odpowiadających za lekooporność różni się w zależności od genotypów i podtypów HCV. W konsekwencji obserwuje się zróżnicowany od genotypu (np. 1a vs 1b) wpływ na zdolność replikacyjną HCV i obniżoną wrażliwość na leki. Należy dodać, że do wywołania lekooporności u zakażonych genotypem 1a HCV wystarczy zmiana jednego nukleotydu w pozycji 155 genomu HCV, podczas gdy u zakażonych genotypem 1b HCV wymagane są zmiany dwóch nukleotydów. Wyjaśnia to wyższą skuteczność inhibitorów proteazy u zakażonych genotypem 1b HCV, a też różną częstość przełomów (3). Dotychczas w genomie HCV zidentyfikowano 6 głównych mutacji warunkujących lekooporność na inhibitory proteazy NS3 HCV, w pozycjach 36, 54, 155, 156, 168 i 170 (4). W badaniach eksperymentalnych inhibitory proteazy (telaprewir lub boceprewir) zastosowane w monoterapii powodowały szybką redukcję HCV RNA, natomiast u pacjentów z wykrywalną wiremią HCV mutanty lekooporne dominowały nad szczepem dzikim od ósmego dnia terapii (5). Ryzyko selekcji wariantów lekoopornych związane jest z niepełną supresją replikacji HCV. Wśród czynników warunkujących te zjawiska wymienia się: wysoką replikację HCV oraz błędy polimerazy warunkujące zróżnicowanie populacji HCV, presję selekcyjną leku oraz jego barierę genetyczną w kontekście liczby mutacji niezbędnych dla rozwoju lekooporności, tzw. przestrzeń replikacyjną (liver turnover) z definicji jest to przestrzeń dla nowych wariantów, której wielkość zależy od szybkości replikacji oraz liczby i proliferacji zakażonych hepatocytów. Synteza wariantów HCV jest możliwa w nie zainfekowanych hepatocytach lub w hepatocytach zakażonych typem dzikim po obniżeniu jego replikacji przez leki. W zdrowej wątrobie obrót hepatocytów trwa około 100 dni, natomiast w wątrobie objętej procesem zapalnym skraca się do około 10 dni. Przewagę wariantów lekoopornych nad typem dzikim HCV warunkuje zwolnienie przestrzeni replikacyjnej przez wirusy typu dzikiego. podatność wariantów (viral fitness) efektywność replikacji wariantów lekoopornych w stosunku do replikacji szczepu dzikiego HCV. Z klinicznego punktu widzenia wariant wysoce oporny o niskiej podatności ma mniejsze znaczenie niż wariant o niższej oporności o wysokiej zdolności replikacyjnej czynniki gospodarza jak: adherencja, wydolność układu immunologicznego, cechy genetyczne (np. polimorfizmy pojedynczych nukleotydów - SNP), choroby metaboliczne (6). Jedną z metod zapobiegania/zmniejszania lekooporności jest stosowanie terapii kombinowanej lekami o różnych mechanizmach działania wpływającymi zarówno na warianty lekooporne jak i typ dziki HCV. Te warunki spełnia terapia pegylowanym interferonem, rybawiryną i inhibitorem proteazy. Porównanie kinetyki wiremii szczepu dzikiego i wariantów lekoopornych na modelu doświadczalnym jednoznacznie potwierdziło zasadność terapii trójlekowej. Zastosowanie tej terapii umożliwia uzyskanie największego sukcesu terapeutycznego. Dominująca populacja szczepu dzikiego HCV jest skutecznie hamowana pod wpływem pegylowanego interferonu, rybawiryny i inhibitora proteazy doprowadzając do eliminacji wiremii. Pozostające w mniejszości warianty lekooporne są wrażliwe na pegylowany interferon i rybawirynę. W efekcie uzyskujemy wyleczenie u większości zakażonych HCV. U pacjentów z przełomem inhibitor proteazy powinien zostać odstawiony, co zapobiega dalszej ewolucji szczepów lekoopornych. Przerwanie leczenia antywirusowego usuwa presję selektywną leku, pozwalając populacji szczepu dzikiego HCV zastąpić mniej podatne warianty lekooporne, które po 2 latach po przerwaniu leczenia były niewykrywalne (7,8). Niewątpliwie lekooporność nie jest jedyną przyczyną nieskuteczności nowoczesnej trójlekowej terapii pzw C. Vierling i wsp. na podstawie badań przeprowadzonych u 212 pacjentów, którzy nie uzyskali SVR podczas terapii trójlekowej PegIFN, rybawiryną i boceprewirem wykazali obecność wariantów lekoopornych tylko u połowy z nich (9). Zapobieganie lekooporności DAAs obejmuje stosowanie terapii skojarzonej dwoma DAAs, PegIFN i rybawiryna, unikanie stosowania DAAs u pacjentów z wysoką szansą uzyskania SVR w terapii dwulekowej (pacjenci z niską wiremia wyjściową uzyskujący RVR, posiadający allel CC genotypu IL-28B) oraz monitorowanie kinetyki wiremii HCV i adherencji pacjenta podczas terapii. PIŚMIENNICTWO 1. Kieffer TL, Kwong AD, Picchio GR. Viral resistance to specifically targeted antiviral therapies for hepatitis C (STAT-C). J Antimicrob Chemother 2010;65: Sarrazin C, Zeuzem S. Resistance to Direct Antiviral Agents in Patients with Hepatitis C Virus Infection. Gastroenterology 2010;138: Pawlotsky JM. Treatment Failure and Resistance with Direct-Acting Antiviral Drugs Against Hepatitis C Virus. Hepatology 2011;531: Lange CM, Sarrazin C, Zeuzem S. Review article: specifically targeted anti-viral therapy for hepatitis C - a new

61 Nr 1 Lekooporność a inhibitory proteazy HCV 57 era in therapy. Aliment Pharmacol Ther 2010;32(1): Halfon P, Locarnini S. Hepatitis C virus resistance to protease inhibitors. J Hepatol 2011;55: Chevaliez S, Asselah T. Mechanisms of non-response to antiviral treatment in chronic hepatitis C. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011;35:S31-S Zeuzem S, Sulkowski MS, Zoulim F, i in. Long-term follow-up of patients with chronic hepatitis C treated with telaprevir in combination with peginterferon alpha2a and ribavirin: interim analysis of the EXTEND study. Hepatology 2010;52 (Suppl.1):434A 8. Vierling JM, Ralston R, Lawitz EJ, i in. Long-term outcomes following combination treatment with boceprevir plus pegintron/ribavirin in patients with chronic hepatitis C, genotype 1 HCV. J Hepatol 2010;52(Suppl.1):S Vierling JM, i in. Frequencies of resistance-associated amino acid variants following combination treatment with boceprevir plus PEGINTRON (peginterferon alfa-2b)/ribavirin in patients with chronic hepatitis C (CHC), genotype 1 (G1) [abstract 801]. Hepatology 2010;52(Suppl 1):702A. Otrzymano: r. Zaakceptowano do druku: r. Adres do korespondencji: Dr hab.med. Małgorzata Pawłowska, prof. UMK Katedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK ul. Floriana 12, Bydgoszcz kikchzak@cm.umk.pl

62

63 PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: Problemy zakażeń Anita Olczak, Edyta Grąbczewska RZEKOMOBŁONIASTE ZAPALENIE JELIT O ETIOLOGII CLOSTRIDIUM DIFFICILE CLOSTRIDIUM DIFFICILE AS ETIOLOGICAL AGENT OF PSEUDOMEMBRANOUS COLITIS Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Collegium Medicum Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy STRESZCZENIE Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego zostało opisane po raz pierwszy w 1893 roku, ale znaczenie C. difficile jako czynnika etiologicznego ustalono w 1978 roku. Obecnie zakażenia C. difficile są najczęstszą przyczyną biegunki poantybiotykowej. Spectrum kliniczne choroby obejmuje zarówno łagodne i umiarkowane biegunki jak i ciężkie, zagrażające życiu schorzenia. W okresie ostatnich dziesięciu lat nastąpiła zmiana w epidemiologii tych zakażeń. Wzrost zapadalności oraz cięższy przebieg choroby jest związany z szerzeniem hiper wirulentnego szczepu NAP1/BI/027. Wariant ten jest odpowiedzialny za lokalny wzrost zachorowań oraz rozwój ognisk epidemicznych w Ameryce Północnej i Europie. Najważniejsze czynniki ryzyka CDAD to antybiotykoterapia, wiek>65 lat, chemioterapia nowotworów, długi okres pobytu w szpitalu. Głównym rezerwuarem drobnoustroju w środowisku szpitalnym są pacjenci z CDAD lub bezobjawowi nosiciele. Transmisja jest także możliwa poprzez kontakt ze skażoną powierzchnią lub ręce personelu medycznego. Prawidłowe rozpoznanie i właściwe leczenie są ważnym elementem w kontroli szerzenia C.difficile. Słowa kluczowe: zakażenia szpitalne, Clostridium difficile, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego WSTĘP Clostridium difficile wywołuje schorzenia o szerokim spektrum klinicznym od łagodnych biegunek po ciężkie zagrażające życiu zapalenia jelit. Występują one pod wspólną nazwą: CDAD (C difficile-associated disease). Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego jest najcięższą postacią kliniczną zakażenia toksynotwórczymi szczepami Clostridium difficile. Choroba została po raz pierwszy opisana pod koniec XIX wieku, a czynnik etiologiczny został zidentyfikowany w 1978 roku (1). Obserwowany w ostatnim dziesięcioleciu wzrost ABSTRACT Pseudomembranous colitis was first described in 1893, but the role of C. difficile as etiological agent was established in Clostridium difficile is the leading cause of antibiotic-associated diarrhea. The severity of C.difficile colitis ranges from mild to moderate diarrhea and severe life-threatening illness. In the last ten years significant changes have occurred in the epidemiology of this infection. The frequency and severity of C. difficile continue to increase and this is associated with the emergence of a hypervirulent strain NAP1/BI/027. This strain of C. difficile has been associated with outbreaks and epidemic in the past ten years in North America and Europe. Risk factors for CDAD include antimicrobial therapy, age>65 years, anti-neoplastic chemotherapy, long-term hospital stay. The major reservoirs for C. difficile in a hospital setting are patients with CDAD or asymptomatic carriers. Transmission can also occurs by direct contact with contaminated surfaces and via staff hands. The prompt diagnosis and appropriate treatment are important steps to controlling dissemination of C. difficile. Key words: nosocomial infection, Clostridium difficile, psudomembranous colitis zapadalności, cięższy przebieg choroby i wyższa śmiertelność są związane z rozprzestrzenianiem się hiperwirulentnego szczepu NAP1/BI/027. Pierwsze epidemiczne ogniska szpitalne opisano w Kanadzie, USA i w Wielkiej Brytanii, później w innych krajach Europy (2-4). Badania epidemiologiczne przeprowadzone przez European Study Group of Clostridium difficile (ESGCD) wykazały, że w Europie w roku 2005 szczep NAP1/BI/026 był odpowiedzialny za 6% zachorowań. W Polsce zapadalność za CDAD jest nieznana, ponieważ choroba, podobnie jak w wielu krajach, nie podlega obowiązkowi zgłaszania. Wskazuje się na istnienie wyraźnej zależności pomiędzy postępem

64 60 Anita Olczak, Edyta Grąbczewska Nr 1 antybiotykoterapii a częstością CDI. Według raportu CDC w latach liczba zachorowań wzrosła dwukrotnie wśród pacjentów hospitalizowanych z różnych przyczyn (3). W krajach rozwiniętych zakażenia C. difficile są najczęstszą przyczyną bakteryjnych biegunek szpitalnych. Coraz częściej zakażenia C. difficile szerzą się również w środowisku pozaszpitalnym i powodują zachorowania osób bez określonych czynników ryzyka. CHARAKTERYSTYKA CZYNNIKA ETIOLOGICZNEGO I PATOGENEZY Clostridium difficile zostało po raz pierwszy wyizolowane w 1935 roku jako drobnoustrój fizjologicznej mikroflory przewodu pokarmowego zdrowych noworodków. Znaczenie chorobotwórcze drobnoustroju zostało ustalone w 1978 roku, gdy Bartllet i wsp. wykryli obecność cytotoksycznego białka w hodowli bakterii wyizolowanych z kału 4 pacjentów z rzekomobłoniastym zapaleniem jelita oraz u jednego spośród 54 pacjentów z biegunką po leczeniu antybiotykiem (1). C. difficile jest Gram dodatnią, bezwzględnie beztlenową laseczką wytwarzającą spory. W szerzeniu zakażenia istotne znaczenie mają formy przetrwalnikowe, które są oporne na działanie antybiotyków i środków dezynfekcyjnych. Umożliwiają one przetrwanie drobnoustroju w środowisku zewnętrznym, co jest szczególnie istotne w środowiskach szpitalnych. Obecność toksynotwórczych szczepów C.difficile potwierdzono metodą hodowli wymazów pobranych ze sprzętu medycznego, mebli, posadzek i toalet szpitalnych, a także rąk personelu medycznego. Spory C.difficile w sprzyjających warunkach, zachowują żywotność do 6 miesięcy i stanowią ważny rezerwuar drobnoustroju (5). Czynnikiem umożliwiającym rozwój zakażenia jest antybiotykoterapia. Zaburzenia fizjologicznej mikroflory jelit ułatwiają kolonizację przewodu pokarmowego, a następnie kiełkowanie pochodzących ze środowiska form przetrwalnikowych C. difficile. Szczepy patogenne wytwarzają toksyny białkowe, które są odpowiedzialne za obraz kliniczny choroby. Geny kodujące dla toksyny A (tcda) i B (tdcb) oraz geny tcdc, tcdr, tcdd dla białek regulatorowych znajdują się w regionie chromosomalnym PaLoc (Patogenecity Locus). Produkt genu tcdd nasila transkrypcję toksyn natomiast tcde pośredniczy w uwalnianiu toksyn do światła jelita, a produkt genu tcdc hamuje produkcję toksyn. Geny cdta oraz cdtb zlokalizowane w innym regionie kodują dwie komponenty toksyny binarnej (6). Cytotoksyny przyłączają się do receptorów na powierzchni komórek nabłonka jelit prowadząc do rozwoju stanu zapalnego i biegunki. W wyniku ich działania uszkodzeniu ulegają połączenia pomiędzy komórkami nabłonka pokrywającego ścianę okrężnicy, co umożliwia penetrację toksyn do głębszych warstw ściany jelita. Toksyny A i B wykazują 40% homologię w składzie aminokwasów, odcinek N-końcowy wykazuje aktywność cytotoksyczną, domena przezbłonowa ułatwia wnikanie toksyn do cytoplazmy komórek, a odcinek C-końcowy jest odpowiedzialny za przyłączanie cząsteczki białka do komórek śródbłonka. Oba białka wykazują aktywność UDP-glikozohydrolazy i glukozylotransferazy co warunkuje ich toksyczność. Po przyłączeniu do powierzchni komórki toksyny wnikają do wnętrza komórki na drodze endocytozy i katalizują glikozylację białka Rho. Prowadzi to do zaburzeń syntezy białek komórkowych i śmierci komórki (6, 7). Szczepy toksynotwórcze wytwarzają na ogół obie toksyny, ale istnieją także szczepy wytwarzające tylko jedną z nich. Szczepy C. difficile podzielono na ponad 100 rybotypów i 24 toksynotypy. Hiperwirulentne szczepy C. difficile produkują dodatkowo toksynę binarną, o aktywność aktyno-zależnej ADP-rybozylotransferazy (8, 9). ZAKAŻENIA CLOSTRIDIUM DIFFICILE Rezerwuarem zarazka i źródłem zakażenia jest człowiek chory lub nosiciel. Do zakażenia dochodzi najczęściej w zakładach opieki medycznej na skutek bezpośredniego kontaktu z chorym, lub też sporami znajdującymi się w środowisku szpitalnym. Zakażenia mają charakter fekalno-oralny i są niegroźne dla ludzi zdrowych. Odporność na zakażenie jest wynikiem skutecznej odpowiedzi immunologicznej i ochronnej roli prawidłowej biocenozy jelit. Zakażenia bezobjawowe u ludzi dorosłych szacuje na 1-2%, natomiast wśród pacjentów szpitalnych wynoszą one od 7-26% wśród osób hospitalizowanych z przyczyn nagłych i u 5-7% pacjentów w oddziałach opieki długoterminowej (10). Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że w ostatnim dziesięcioleciu wyraźnie wzrosła zapadalność na CDAD w wielu regionach świata. Zachorowania często mają charakter lokalnych epidemii szpitalnych. Odnotowano także wzrost zachorowań pozaszpitalnych u osób nienależących do grup ryzyka. W latach zmienił się także przebieg kliniczny choroby. Wzrosła częstość ciężkich zespołów klinicznych oraz zagrażających życiu powikłań. Jednocześnie coraz rzadziej uzyskuje się trwałą odpowiedź na standardowe leczenie i częściej obserwuje się nawroty choroby. Wzrost zapadalności na CDAD jest w głównej mierze związany z szybkim rozprzestrzenianiem się hiperwirulentego szczepu C. difficile NAP1/BI/027. Szczep ten był izolowany już w 1984 roku, ale jego znaczenie stało się istotne w związku z rozwojem lekooporności

65 Nr 1 Rzekomobłoniaste zapalenie jelit o etiologii Clostridium difficile 61 w stosunku do coraz powszechniej stosowanych fluorochinolonów. Epidemiczne rozprzestrzenianie szczepu NAP1/BI/027 opisano początkowo w Kanadzie i USA, a następnie w Europie. W Kanadzie w latach zarejestrowano zachorowań. Wyniki badań retrospektywnych, w których analizowano wszystkie zakażenia C. difficile w prowincji Quebec wykazały, że w porównaniu z rokiem 1991 zapadalność wzrosła z 35,6 przypadka do 210 / w roku 2003, a w grupie pacjentów powyżej 65 roku życia z 102 do 866/ Szacuje się, że w czasie epidemii szpitalnych w latach w Kanadzie, zmarło z powodu zakażenia C. difficile co najmniej 2000 osób. W analizowanym okresie zmienił się przebieg kliniczny choroby, częstość powikłań wzrosła z 7.1% do 18.2%, stwierdzono także trzykrotny wzrost przypadków zakończonych zgonem przed upływem 30 dni od rozpoznania (2). Podobne obserwacje pochodzą z USA. Badania National Hospital Discharge Survey którymi objęto 500 różnych szpitali w Stanach Zjednoczonych wykazały, że liczba pacjentów wypisywanych z rozpoznaniem CDI na przestrzeni lat uległa podwojeniu (3). Podobnie jak w badaniach kanadyjskich stwierdzono wyższą śmiertelność. W USA w roku 2003 zakażenia szczepem NAP1/BI/026 zanotowano w sześciu szpitalach, w roku 2006 w 19, a do października 2006 roku w 40 zakładach opieki medycznej. W Europie pierwsze ogniska epidemiczne związane z zakażeniami C.difficile NAP1/BI/027 opisano w Wielkiej Brytanii. W roku 2003 w Stock Mandeville Hospital zachorowało 300 osób, w tym u 12 choroba była przyczyną zgonu. W szpitalu w Devon w okresie pierwszych sześciu miesięcy 2005 roku zanotowano 265 zachorowań w tym 13 zakończonych zgonem. W Wielkiej Brytanii, zakażenia C. difficile są objęte nadzorem epidemiologicznym. Według oficjalnych danych w roku 2004 zarejestrowano ponad czterdzieści tysięcy zachorowań i odnotowano 23% wzrost w porównaniu z rokiem W ostatnim dziesięcioleciu NAP1/BI/027 był odpowiedzialny za epidemie szpitalne w Kanadzie, USA oraz wielu krajach Europy. Zachorowania epidemiczne odnotowano w 75 szpitalach Wielkiej Brytanii, 16 Holandii, 13 Belgii i kilku szpitalach Francji (11). W Irlandii C. difficile jest najczęstszą przyczyną zakaźnych biegunek szpitalnych (4). W 2008 potwierdzono występowanie szczepu BI/NAP1/027 we wszystkich krajach europejskich również w Polsce (12, 13. Pierwsze europejskie badania epidemiologiczne zostały przeprowadzone w 8 krajach w 2002 roku przez European Study Group of C.difficile (ESGCD). Wykazano, że zakażenia C.difficile występują z częstością 11/ hospitalizacji (14). W 2005 roku ESGCD przeprowadziło dwumiesięczną obserwację w 38 szpitalach w 14 krajach Europy. Wykazano, że w zależności od regionu zakażenia szpitalne C. difficile występują z częstością od 0,13-7,1 na osobo-dni. Wśród 354 analizowanych szczepów toksynotwórczych było 66 różnych rybotypów, a NAP1/BI/027 był czynnikiem etiologicznym 6% zachorowań, które pochodziły z Belgii, Irlandii i Holandii. Wykazano, że w Europie podobnie jak w Ameryce Północnej, zakażenia C.difficile NAP1/BI/027 powodowały cięższy przebieg kliniczny, występowanie ognisk epidemicznych oraz, że były one przyczyną zachorowań wśród ludzi nie należących do grup ryzyka (14). Szczepy te izolowano wśród pacjentów z biegunką o etiologii C. difficile niepoprzedzoną antybiotykoterapią, u kobiet w okresie okołoporodowym oraz u zdrowych osób ze środowisk pozaszpitalnych (13, 15) Wzrost ryzyka związanego z hiperwirulentnymi szczepami spowodował, że w wielu krajach wdrożono procedury zmierzające do wczesnego wykrywania i eliminacji źródeł zakażenia. W Wielkiej Brytanii po dwóch epidemiach w Stock Mandeville Hospital, w latach przeprowadzone kontrole wykazały, że były one związane z niedostatecznym nadzorem zakażeń. szpitalnych, brakiem możliwości izolacji chorych i niskim standardem opieki medycznej. Wprowadzono obowiązek zgłaszania wszystkich przypadków CDI oraz badanie kału u wszystkich pacjentów hospitalizownych powyżej 3 dni. Działania te doprowadziły do zmniejszenia liczby zachorowań (16). CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA CDAD Biegunka jest najczęstszym działaniem niepożądanym antybiotykoterapii. Częściej występuje u pacjentów w podeszłym wieku, obciążonych poważnymi schorzeniami. Ryzyko jest związane zarówno rodzajem antybiotykoterapii, drogą podania, długością leczenia oraz stosowaniem dodatkowych leków. Warto podkreślić, że nawet krótkotrwałe stosowanie antybiotyków w celach profilaktycznych może prowadzić do rozwoju zakażenia. Najbardziej znanym, ale nie jedynym czynnikiem etiologicznym biegunek poantybiotykowych jest C. difficile. Biegunki najczęściej występują po leczeniu ampicyliną, amoksycyliną, cefalosporynami, klindamycyną a ostatnio także fluorochinolonami. C.difficile jest przyczyną 20%-30% biegunek poantybiotykowych (17). Wyższe ryzyko rozwoju choroby obserwuje się u chorych leczonych glikokortykosterydami, inhibitorami pompy protonowej, cytostatykami. Szczególną grupą ryzyka są chorzy z przewlekłymi zapaleniami jelit. W 1980 roku LaMont i wsp. wysunął tezę, że szczepy toksynotwórcze C. difficile są jedną z przyczyn nawrotu objawów u pacjentów z chorobą L-Crohna i colitis ulcerosa. Badania epidemiologiczne wskazują

66 62 Anita Olczak, Edyta Grąbczewska Nr 1 na dwu, a nawet trzykrotny wzrost CDAD w tych grupach chorych (10). Przebieg zakażenia jest cięższy u osób w wieku podeszłym, po zabiegach operacyjnych zwłaszcza przewodu pokarmowego, z niewydolnością krążenia jak również u pacjentów z obniżoną odpornością (18). W ostatnim dziesięcioleciu stwierdza się znamienny wzrost zachorowań w środowiskach pozaszpitalnych, w tym także u dzieci pomiędzy 5-15 rokiem życia, kobiet w okresie okołoporodowym oraz u osób nienależących do grup wysokiego ryzyka [16, 19, 20]. Choroba ma tendencję do nawrotów. Przyczyną nawrotów może być niewystarczające leczenie pierwszego epizodu lub kolejne zakażenie. Niezależnie od tego, czy przyczyną objawów jest nawrót, czy też nadkażenie, to występują one u 12-24% pacjentów z CDAD w okresie 2 miesięcy od rozpoznania wcześniejszego epizodu. Najczęściej objawy pojawiają się ponownie po upływie średnio 14 dni od zakończenia leczenia oraz średnio po 42 dniach w przypadku reinfekcji. Wskazuje się, u 33-75% pacjentów w czasie kolejnego epizodu choroby izoluje się inny szczep C. difficile (21, 22). POSTACIE ZAKAŻENIA CLOSTRIDIUM DIFFICILE Zakażenia C. difficile (CDI - C.difficile infection) prowadzą do rozwoju schorzeń o różnorodnym obrazie klinicznym (CDAD Clostridium difficile associated disease). Zróżnicowany przebieg kliniczny choroby jest wypadkową wielu czynników zależnych od gospodarza i zjadliwości drobnoustroju. W 90% przypadków choroba rozwija się w czasie leczenia antybiotykiem lub w okresie od kilku dni do 2-3 miesięcy po jego zakończeniu. Dokładny okres wylęgania jest nieznany. Wyniki badań wskazują, że jest on krótki i wynosi 2-3 dni, zwłaszcza u chorych hospitalizowanych (10). Większość obserwacji wskazuje, że objawy zakażenia ujawniają się najczęściej w okresie kilku dni po zakończeniu hospitalizacji. Chorobę należy podejrzewać u wszystkich pacjentów z biegunką rozwijającą się w trakcie hospitalizacji lub po jej zakończeniu. Pierwszym, a nawet jedynym objawem choroby może być niejasna leukocytoza lub bóle i wzdęcia brzucha. Biegunka związana z zakażeniem C. difficile. Jest najłagodniejszą postacią kliniczną choroby. Do typowych objawów należą luźne stolce, bóle brzucha, stan podgorączkowy. Objawy zwykle pojawiają się w okresie do 12 tygodni po leczeniu antybiotykiem i mają tendencję do samoograniczenia. Poantybiotykowe zapalenie okrężnicy. Od 65-70% przypadków poantybiotykowego zapalenia okrężnicy jest spowodowana przez C. difficile. Dominującym objawem jest cuchnąca, zwykle wodnista lub śluzowa biegunka, bóle brzucha i gorączka. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się leukocytozę, cechy odwodnienia, wzrost stężenia kreatyniny, obniżenie stężenia albumin. Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. Jest najrzadszą i jednocześnie najcięższą postacią kliniczną zakażenia. Przebiega z wodnisto-śluzową biegunką, której towarzyszą kurczowe bóle brzucha i gorączka. Przebieg choroby jest zwykle gwałtowny, z szybko narastającymi objawami odwodnienia, zaburzeniami elektrolitowymi, kwasicą metaboliczną, hipoalbuminemią oraz toksemią. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zwykle wysoką leukocytozę lub leukopenię z przesunięciem w lewo, podwyższone stężenie kreatyniny i hipoalbuminemię. W najcięższych przypadkach jedynym objawem choroby jest gorączka, ból, wzdęcie brzucha i ciężki ogólny stan chorego. Podstawą rozpoznania jest obecność charakterystycznych zmian w obrazie endoskopowym. Błony rzekome w postaci szaro-żółtych tarczek o średnicy do kilku centymetrów lokalizują się w różnych miejscach na błonie śluzowej okrężnicy. Są one objawem patognomonicznym CDAC, ale w wielu przypadkach powstają jedynie na błonie śluzowej proksymalnego odcinka okrężnicy stąd też wyniki badania obejmujące jedynie odcinek dystalny mogą być niewystarczające dla ustalenia rozpoznania. Najcięższe, zagrażające życiu powikłania takie jak porażenna niedrożność jelit, toksyczne rozdęcie okrężnicy, posocznica, wstrząs i toksemia mogą być pierwszą manifestacją choroby. W obrazie klinicznym dominuje ciężki stan ogólny pacjenta. Zwykle nie występuje biegunka, natomiast bóle brzucha, dreszcze, gorączka, odwodnienie. W badaniach dodatkowych stwierdza się leukocytozę nawet powyżej /µl z przesunięciem w lewo, hipoalbuminemię, zaburzenia elektrolitowe, odwodnienie. Perforacja jelit, zapalenie otrzewnej i wstrząs septyczny są wskazaniem do interwencji chirurgicznej (23). ROZPOZNANIE Zakażenie C. difficile należy podejrzewać u wszystkich osób z biegunką, poddanych antybiotykoterapii w okresie do kilku tygodni, a nawet kilku miesięcy przed wystąpieniem objawów. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych oraz wyników badań laboratoryjnych potwierdzających obecność szczepów toksynotwórczych lub toksyn w kale lub wyników badań endoskopowych i histopatologicznych potwierdzających rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. Precyzyjne rozpoznanie etiologiczne ma szczególne znaczenie w zakażeniach szpitalnych. W ośrodkach, które mają dostęp do badań diagnostycznych należy zawsze dążyć do ustalania rozpoznania. Do badania

67 Nr 1 Rzekomobłoniaste zapalenie jelit o etiologii Clostridium difficile 63 wykorzystuje się jedynie płynny stolec, nie zaleca się natomiast przeprowadzania badań w prawidłowym stolcu, jak również nie mają uzasadnienia kontrolne badania mikrobiologiczne w celu potwierdzenia skuteczności leczenia. U pacjentów z podejrzeniem porażennej niedrożności jelit w przebiegu choroby badania mikrobiologiczne można wykonać z uformowanego stolca lub wymazów pobranych z dystalnego odcinka jelita grubego (24). Najbardziej czułą metodą diagnostyczną jest hodowla drobnoustroju, która jest niezbędna w prowadzeniu badań epidemiologicznych oraz ocenie antybiotykowrażliwości. Próbki kału posiewa się podłożach selektywnych do izolacji laseczek C.difficile. Materiał z hodowli wymaga następnie potwierdzenia obecności szczepów toksynotwórczych. Najbardziej czułą metodą jest test cytotoksyczności komórek. Technika ta jest szczególnie użyteczna w wykrywaniu toksyny B, która wykazuje zdolność hamowania hodowli szybko dzielących się komórek 1000 razy silniej niż toksyna A (25). Do wykrywania toksyny A lub jednoczesnego wykrywania toksyny A i B służą testy immunoenzymatyczne. W praktyce klinicznej preferowane są testy do jednoczesnego wykrywania obu toksyn, ponieważ 1-2% szczepów toksynotwórczych C. difficile nie wytwarza toksyny A. Wykrywanie antygenu GDH C. difficile jest szybką metodą przesiewową o wysokiej swoistości. Najnowsze testy charakteryzują się 85%-95% czułością oraz 89%- 99% swoistością. Wyniki dodatnie wymagają potwierdzenia innymi metodami, gdyż antygen GDH posiadają też szczepy nieprodukujące toksyn [26]. Najnowsze zdobycze biologii molekularnej umożliwiają wykrywanie sekwencji kodujących materiał genetyczny dla toksyn. Wśród tych metod szczególne znaczenie ma test Gene-Xpert C difficile, który zawiera startery i sondy genetyczne do wykrywania sekwencji w genach tcdb, cdt i delecji tdc w kodonie 117. W badaniach porównawczych wykazano wyższą czułość i swoistość tej metody w porównaniu z testem cytotoksyczności hodowli komórkowej i testami immunoenzymatycznymi (24). AKTUALNIE ZALECANE METODY LECZENIA W ciężkich przypadkach leczenie należy rozpoczynać jak najwcześniej, nie czekając na wyniki badań potwierdzających rozpoznanie. Nie należy stosować leków hamujących motorykę jelit, które utrudniają eliminację toksyn z przewodu pokarmowego, zwiększają ryzyko rozwoju porażennej niedrożności i toksycznego rozdęcia okrężnicy. Zaleca się również, o ile jest to możliwe, jak najszybsze przerwanie antybiotykoterapii. Trzy czynniki określają ciężkość choroby i ryzyko powikłań: wiek, leukocytoza, poziom kreatyniny. Leukocytoza jest bardzo ważnym parametrem w ocenie ciężkości zapalenia jelit, ryzyko wystąpienia powikłań jest wyższe u chorych z leukocytozą >15 000/ml, a przy poziomach powyżej stan jest bardzo poważny. Wysokie stężenie kreatyniny jest wskaźnikiem perfuzji nerek. Od ponad 25 lat w leczeniu z powodzeniem stosowano wankomycynę (doustnie lub doodbytniczo) lub metronidazol (doustnie lub dożylnie). Wankomycyna w postaci roztworu do wstrzyknięć dożylnych, jako lek podawany doustnie, została zatwierdzona do leczenia C. difficile w 1978 roku i do niedawna była jedynym lekiem zalecanym przez FDA. Lek podawany doustnie nie wchłania się z przewodu pokarmowego i osiąga bardzo wysokie stężenia w świetle jelit. W czerwcu 2011 został zarejestrowany został kolejny lek fidaksomycyna. W randomizowanych badaniach klinicznych skuteczność leku była porównywalna z wankomycyną, obserwowano istotnie niższe ryzyko nawrotu. Fidaksomycyna jest antybiotykiem z grupy makrolidów, nie wchłania się z przewodu pokarmowego, wykazuje wybiórczą aktywności w stosunku do C.difficile i nie Tabela 1. Leczenie CDAD rekomendacje SHEA/IDSA, 2010 Table 1. Treatment of CDAD guidance SHEA/IDSA, 2010 Postać kliniczna Rozpoznanie Zalecenia Leczenie alternatywne Łagodna/ umiarkowana WBC<15000/µL, kreatyninia<1.5 wartości metronidazol 3razy dziennie 500 mg p.o. wyjściowej przez dni Ciężka WBC>15000/µL lub kreatynina >1.5 wartości wyjściowej 125 mg p.o/ Wankomycyna 4 razy dziennie dni Bardzo ciężka postać z powikłaniami Pierwszy nawrót Kolejny nawrót *opisano w tekście Niedrożność porażenna jelit, wstrząs, hipotonia Jak leczenie pierwszego epizodu Wankomycyna przez 3 miesiące w zmniejszających się dawkach* Wankomycyna 4 razy dziennie 500 mg p.o. lub w postaci wlewek doodbytniczych + metronidazol 3 razy dziennie 500 mg I.V

68 64 Anita Olczak, Edyta Grąbczewska Nr 1 wykazuje negatywnego wpływu na fizjologiczną mikroflorę jelit (27, 28). W leczeniu zakażeń C.difficile zaleca się metronidazol lub wankomycynę. Porównywalną skuteczność obu tych leków potwierdzono w dwóch randomizowanych badaniach klinicznych, które były przeprowadzone w roku 1980 i W leczeniu pierwszego epizodu choroby metroniadazol jest zalecany jako lek z wyboru, zwłaszcza w przypadkach o umiarkowanym nasileniu objawów. W ciężkich postaciach klinicznych w leczeniu pierwszego epizodu zaleca się wankomycynę, a najcięższych przypadkach zaleca się stosowanie obu leków. W tabeli przedstawiono zalecenia SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) i IDSA (Infectious Diseases Society of America) (24). W leczeniu kolejnych nawrotów zaleca się kilkumiesięczne leczenie według następującego schematu: wankomycyna 4 razy dziennie 125 mg p.o. przez dni, 2 razy dziennie 125 mg p.o. przez 7 dni, 1 raz dziennie 125 mg p.o przez 7 dni, co 2-3 dni 125 mg p.o. przez 2-8 tygodni (24). W najcięższych i nieodpowiadających na leczenie farmakologiczne przypadkach należy rozważyć leczenie chirurgiczne. Kolektomia może być zabiegiem ratującym życie, ale decyzja wymaga starannego rozważenia, ponieważ ryzyko zgonu okołooperacyjnego jest wysokie i wynosi od 25-75%. Empiryczne leczenie łagodnych i umiarkowanych biegunek poantybiotykowych jest nieuzasadnione, tym bardziej, że w większości przypadków choroba ulega samoograniczeniu w ciągu 7-10 po przerwaniu antybiotykoterpii [24]. W zapobieganiu zaleca się izolację, a w przypadku licznych zachorowań kohortowanie chorych, dezynfekcją pomieszczeń, mebli i sprzętu medycznego. Wyniki wielu badań wskazują, że istotne znaczenie w szerzeniu zakażeń C. difficile ma obecność form przetrwalnikowych na rękach personelu medycznego. Alkoholowe środki dezynfekujące w przeciwieństwie do tradycyjnego mycia rąk, nie są skuteczną metodą ich eliminacji. Bardzo ważne jest stosowanie rękawic ochronnych i odzieży przez pracowników medycznych oraz osoby z najbliższego otoczenia pacjenta. Wzrost ryzyka związanego z hiperwirulentnymi szczepami powoduje konieczność wprowadzenia procedur pozwalających na wczesne wykrywanie i eliminację źródeł zakażenia. PIŚMIENNICTWO 1. Bartlett JG, Moon N, Chang TW, Taylor N, Onderdonk AB. Role of Clostridium difficile in antibiotic-associated pseudomembranous colitis. Gastroenterology 1978;75: Pepin J, Valiquette L, Alary ME, Villemure P, Pelletier A, Forget K, et al. Clostridium difficile-associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severity. Can Med Assoc J 2004;171: McDonald LC, Owings M, Jernigan DB. Clostridium difficile infection in patients discharged from US short-stay hospitals, Emer Inf Dis 2006;12: Smith A. Outbreak of Clostridium difficile infection in an English hospital linked to hypertoxin-producing strains in Canada and the US. Euro Surveill 2005;10:E Mayfield JL, Leet T, Miller J, Mundy LM. Environmental control to reduce transmission of Clostridium difficile. Clin Inf Dis 2000;31: Kuehne SA, Cartman ST, Minton NP. Both, toxin A and toxin B, are important in Clostridium difficile infection. Gut microbes 2011,2: McDonald LC, Killgore GE, Thompson A, Owens RC, Jr., Kazakova SV, Sambol SP, et al. An epidemic, toxin gene-variant strain of Clostridium difficile. New England J Med 2005;353: Barth H, Aktories K, Popoff MR, Stiles BG. Binary bacterial toxins: biochemistry, biology, and applications of common Clostridium and Bacillus proteins. Microbiol Molecul Biol Rev : MMBR 2004;68: , table of contents. 9. Barbut F, Decre D, Lalande V, Burghoffer B, Noussair L, Gigandon A, et al. Clinical features of Clostridium difficile-associated diarrhoea due to binary toxin (actin- -specific ADP-ribosyltransferase)-producing strains. J Med Microbiol 2005;54: McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RY, Stamm WE. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. New England J Med 1989;320: O Connor JR, Johnson S, Gerding DN. Clostridium difficile infection caused by the epidemic BI/NAP1/027 strain. Gastroenterology 2009;136: Pituch H, Bakker D, Kuijper E, Obuch-Woszczatynski P, Wultanska D, Nurzynska G, et al. First isolation of Clostridium difficile PCR-ribotype 027/toxinotype III in Poland. Pol J Microbiol 2008;57: Kuijper EJ, Barbut F, Brazier JS, Kleinkauf N, Eckmanns T, Lambert ML, et al. Update of Clostridium difficile infection due to PCR ribotype 027 in Europe, Euro Surveill 2008; Barbut F, Mastrantonio P, Delmee M, Brazier J, Kuijper E, Poxton I. Prospective study of Clostridium difficile infections in Europe with phenotypic and genotypic characterisation of the isolates. Clin Microbiol Inf Dis 2007;13: Bartlett JG. Narrative review: the new epidemic of Clostridium difficile-associated enteric disease. Ann Internal Med 2006;145: Freeman J, Bauer MP, Baines SD, Corver J, Fawley WN, Goorhuis B, et al. The changing epidemiology of Clostridium difficile infections. Clin Microbiol Rev 2010;23: Bartlett JG. Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea. New England J Med 2002;346:

69 Nr 1 Rzekomobłoniaste zapalenie jelit o etiologii Clostridium difficile Bartlett JG. Clostridium difficile: progress and challenges. Annals New York Acad Sci 2010;1213: Limbago BM, Long CM, Thompson AD, Killgore GE, Hannett GE, Havill NL, et al. Clostridium difficile strains from community-associated infections. J Clin Microbiol 2009;47: Pituch H. Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults. Int J Antimicrobial Agents 2009;33 Suppl 1:S Johnson S. Recurrent Clostridium difficile infection: a review of risk factors, treatments, and outcomes. J Inf 2009;58: Maroo S, Lamont JT. Recurrent clostridium difficile. Gastroenterology 2006;130: Kyne L, Sougioultzis S, McFarland LV, Kelly CP. Underlying disease severity as a major risk factor for nosocomial Clostridium difficile diarrhea Inf Control Hosp Epidemiol 2002; Cohen SH, Gerding 23:DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, McDonald LC, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Inf Control Hosp.Epidemiol 2010;31: Crobach MJ, Dekkers OM, Wilcox MH, Kuijper EJ. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): data review and recommendations for diagnosing Clostridium difficile-infection (CDI). Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2009;15: Shanholtzer CJ, Willard KE, Holter JJ, Olson MM, Gerding DN, Peterson LR. Comparison of the VIDAS Clostridium difficile toxin A immunoassay with C. difficile culture and cytotoxin and latex tests. J Clin Microbiol 1992;30: Sullivan KM, Spooner LM. Fidaxomicin: a macrocyclic antibiotic for the management of Clostridium difficile infection. Ann.Chemother 2010;44: Louie TJ, Miller MA, Mullane KM, Weiss K, Lentnek A, Golan Y, et al. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. New England J Med 2011;364: Otrzymano: r. Zaakceptowano do druku: r. Adres do korespondencji: Dr n.med. Anita Olczak Katedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK ul. Floriana 12, Bydgoszcz a.olczak@wsoz.pl, anita_olczak@interia.pl

70

71 PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: Problemy zakażeń Karolina Dulęba, Ewa Smukalska, Małgorzata Pawłowska ZAKAŻENIA CLOSTRIDIUM DIFFICILE U DZIECI DOŚWIADCZENIA OŚRODKA BYDGOSKIEGO CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION IN CHILDREN EXPERIENCE OF CLINICAL CENTRE IN BYDGOSZCZ Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wieku Rozwojowego Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika STRESZCZENIE Clostridium difficile (CD) stanowi jeden z głównych czynników zakażeń szpitalnych u dzieci i dorosłych, którego ranga systematycznie wzrasta. Ostatnio opisuje się także przypadki zakażeń nabytych poza szpitalem (community-acquired CDAD), często niezwiązanych z antybiotykoterapią. Z uwagi na wysoki odsetek nosicielstwa CD u niemowląt (13-70%) i dzieci do 2 r.ż. nie wykonuje się rutynowych badań w kierunku CDI. Cel pracy: ocena częstości CDI u dzieci hospitalizowanych z powodu biegunki, analiza czynników ryzyka CDI oraz porównanie przebiegu zakażenia i odpowiedzi na leczenie w zależności od profilu toksyczności. Materiał i metodyka: Analizie retrospektywnej poddano historie chorób 16 dzieci z CDI w wieku 9 miesięcy do 10 lat. Do identyfikacji CD w próbkach kału użyto testu PCR Gene Xpert C.difficile). Wyniki: CDI rozpoznano u 1,6% dzieci hospitalizowanych z powodu ostrej biegunki, co stanowiło 8,9 przypadków na 1000 przyjęć. U wszystkich dzieci CDI poprzedzała antybiotykoterapia. Związek pomiędzy hospitalizacją a CDI stwierdzono u 56% pacjentów. 62% badanych było zakażonych szczepem wytwarzającym toksynę B było 62% badanych, a pozostałe 38% hiperwirulentnymi szczepami NAP1/B1/027. Połowa zakażeń NAP1/ B1/027 przebiegała z SIRS. Wnioski: CD może stanowić istotną przyczynę biegunek poantybiotykowych u dzieci poddanych hospitalizacji, zwłaszcza z powodu ciężkich chorób, jak i nabytych poza szpitalem. CDI należy rozważyć w każdym przypadku przedłużania się lub nawrotu biegunki. Słowa kluczowe: Clostridium difficile infection (CDI), dzieci, biegunka WSTĘP Clostridium difficile (CD) jest szeroko rozpowszechnioną w środowisku gramm dodatnią, beztlenową laseczką przetrwalnikującą. Po raz pierwszy wyizolowano ją ze smółki zdrowego noworodka w 1935r., ABSTRACT Clostridium difficile (CD) is one of the main factors of nosocomial infections both in children and adults and the number these infections is still growing. There is an increasing number of community-associated CDAD and CDIs with no exposure to antibiotics. Tests for CD among children are not routinely conducted because of high rate of carrying (from 13 to 70% infants). The objective of a study was to assess the frequency CDI among children with diarrhea, analysis of the risk factors of CDI and to compare the course of infection and the response to the treatment depending on type of bacteria toxigenic profile. Material and methods: The retrospective analysis of the clinical case record was made on 16 children at the age of 9 months to 10 years with CDI. PCR tests (Xpert C.Difficile) were used to identify CD in stool specimens. Results: 1,6% children with diarrhea was diagnosed with CDI. It constituted 8,9 cases per 1000 admissions. All children with CDI received antibiotics before. Correlation between hospitalization and development of CDI was found in 56% children. In 62% children the toxin B-producing B strains were revealed whereas in the others hiperwirulent strains NAP1/B1/027 (38%). SIRS was found in 50% cases infected by NAP1/B1/027. Conclusion: CD may be very important etiological factor of antibioticassociated diarrhea in hospitalized children, especially with severe diseases and community-acquired CDs. CDI should be considered in all cases of prolonged or relapse of diarrhea. \ Key words: Clostridium difficile infection (CDI), children, diarrhea a za czynnik chorobotwórczy uznano dopiero w 1978r. (1,2). Bezobjawowe nosicielstwo CD stwierdza się u 13-70% noworodków i niemowląt. U dzieci powyżej 2 r.ż. i dorosłych odsetek nosicielstwa obniża się do około 3% w wyniku samoistnej eliminacji bakterii (3,4,5).

72 68 Karolina Dulęba, Ewa Smukalska, Małgorzata Pawłowska Nr 1 Clostridium difficile od dawna uważane jest za jeden z najistotniejszych czynników etiologicznych zakażeń szpitalnych na świecie. Jednocześnie, w ostatnich latach stwierdza się zakażenia o tej etiologii nabyte poza szpitalem (community-associated CDAD), często u osób bez typowych czynników ryzyka rozwoju biegunki poantybiotykowej (6,7,8). Pojawienie się hiperwirulentnych szczepów typu 027, PFGE typu NAP1 i REA typu B1, opornych na fluorochinolony (zdolnych do wytwarzania zwiększonej ilości toksyn A i B oraz toksyny binarnej - CDT) po raz kolejny zmieniło podejście do Clostridium difficile. Liczne powikłania i zgony spowodowane tym zakażeniem były przyczyną ponownych analiz zakażeń CD u noworodków i dzieci postrzeganych jako bezobjawowi nosiciele (9,10,11,12). Wzrost znaczenia CDI (Clostridium difficile infection) wiąże się m.in. z szerokim stosowaniem antybiotykoterapii, leków immunosupresyjnych, cytostatyków oraz wzrostem liczby i czasu hospitalizacji. Symptomatologia zakażenia jest zróżnicowana i zależna od obciążenia czynnikami ryzyka: od łagodnych biegunek poantybiotykowych (AAD - antibiotic-associated diarrhea) po ciężko przebiegające rzekomobłoniaste zapalnie jelita grubego (PMC - pseudomembranous colitis) czy ostre martwicze zapalenie kątnicy u dzieci w immunosupresji (13). Pogląd, iż CDI nie dotyczy dzieci do 1 r.ż., zwłaszcza noworodków, argumentowano brakiem receptorów dla toksyny A i B na niedojrzałych enterocytach, działaniem przeciwciał łożyskowych, a także słabą odpowiedzią immunologiczną (14). Obecnie wiadomo, że objawowe zakażenia mogą występować we wszystkich grupach wieku, przy czym u noworodków odsetek CDI jest niski i w przeciwieństwie do pozostałych dzieci nie wykazuje tendencji wzrostowej (5,15,16). Ryzyko rozwoju zakażenia wzrasta u dzieci z chorobą Hirschprunga, neutropenią, niedoborami odporności, leczonych z powodu chorób przewlekłych, posocznicy i innych ciężkich infekcji (17). U dzieci poniżej 2 r.ż. z biegunką nie zaleca się rutynowego badania w kierunku zakażenia CD, należy jednak brać je pod uwagę po wykluczeniu innych częstych przyczyn biegunki, zwłaszcza przy korelacji biegunka antybiotykoterapia (18). Celem pracy była ocena częstości występowania CDI u dzieci hospitalizowanych z powodu biegunki, analiza czynników ryzyka wystąpienia zakażenia i objawów klinicznych choroby, ocena profilu toksyczności oraz porównanie przebiegu zakażenia i odpowiedzi na leczenie w zależności od profilu toksyczności MATERIAŁ I METODY Analizie retrospektywnej poddano historie chorób 16 dzieci, u których rozpoznano biegunkę o etiologii Clostridium difficile, hospitalizowanych w Klinice Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wieku Rozwojowego WSOZ w Bydgoszczy, w okresie od grudnia 2010r. do września 2011r. Wśród badanych było 10 dziewczynek i 6 chłopców w wieku od 9 miesięcy do 10 lat (średnia wieku - 4 lata, mediana 3,2 roku). Dzieci poniżej 2 r.ż. stanowiły 44% badanych. Badania w kierunku CDI wykonywano u dzieci z biegunką, u których stwierdzano obecność czynników ryzyka CDI, jak: antybiotykoterapia (w chwili badania lub do 10 tygodni od jej zakończenia), przedłużona hospitalizacja, obciążenie chorobami przewlekłymi i/lub o ciężkim przebiegu, u których wykluczono inne częste przyczyny biegunki, a w przypadku potwierdzenia drugiego czynnika etiologicznego biegunki - nie uzyskano poprawy po stosowanym leczeniu. Do identyfikacji i różnicowania szczepów Clostridium difficile w próbkach kału użyto jakościowego testu in-vitro (Gene-Xpert C. difficile PCR firmy Cepheid) wykorzystującego reakcję PCR, umożliwiającego szybką detekcję genów toksyny B (tcdb) i toksyny podwójnej (cdta i cdtb) oraz delecji genu tcdc w pozycji 117 (czułość 95%, specyficzność 100%). Analizie poddano: czas wystąpienia biegunki w zależności od poprzedzającej antybiotykoterapii, rodzaj stosowanej antybiotykoterapii, czas trwania hospitalizacji przed wystąpieniem biegunki, współistnienie choroby przewlekłej oraz rodzaj i ciężkość przebiegu choroby podstawowej. WYNIKI Zakażenie Clostridium difficile stwierdzono u 16(1,6%) spośród 993 dzieci hospitalizowanych z powodu ostrej biegunki. Największy odsetek stanowiły przypadki biegunki o nieustalonej etiologii (622/993 t.j.62,5%) oraz zakażenia rotawirusem (311/993 t.j.31%). Pozostałe czynniki etiologiczne jak Salmonella spp., Campylobacter spp., zakażenia adenowirusem i Yersinia spp. Stwierdzono odpowiednio w 2,8%, 1,5%, 1,1% i 0,3% przypadków. U pięciorga dzieci wystąpiła konfekcja dwoma lub trzema patogenami. Zakażenia CD stanowiły 8,9 przypadków w przeliczeniu na 1000 przyjęć. Zidentyfikowano dwa rodzaje szczepów Clostridium difficile: wytwarzające toksynę B (u 10/16 badanych 62%) wytwarzające dwa rodzaje toksyn - egzotoksynę B i toksynę binarną (CDT) (u 6/16-38%). Wszystkie szczepy wytwarzające CDT wykazywały obecność delecji w pozycji 117. U wszystkich pacjentów rozwój CDI był poprzedzony stosowaniem antybiotykoterapii w okresie od 3 dni do 6 tygodni przed wystąpieniem objawów. Dziewięcioro dzieci (56%) przyjmowało od 2 do 4 preparatów: w leczeniu skojarzonym lub w krótkich odstępach czasu.

73 Nr 1 Zakażenia Clostridium difficile u dzieci 69 Do najczęściej stosowanych należały: amoksycylina z klawulanianem, cefotaksym, cefuroksym, klarytromycyna i amikacyna (ryc.1). U ponad połowy badanych (9/16) rozwój CDI poprzedzała przedłużona hospitalizacja (powyżej 5 dni). U pięciorga z nich biegunka wystąpiła pomiędzy 5 do 8 dobą hospitalizacji (w trakcie antybiotykoterapii dożylnej z powodu zakażeń o innej etiologii). Pozostałe dzieci były przyjęte z powodu biegunki, która wystąpiła po 4 do 11 dniach od wypisu ze szpitala. Wśród przyczyn pierwszej hospitalizacji (połączonej z antybiotykoterapią) były: posocznica salmonelozowa, ostry nieżyt żołądkowo- -jelitowy powikłany SIRS, zakażenie układu moczowego i salmoneloza i ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy o nieustalonej etiologii. Ryc.1. Antybiotyki stosowane przed wystąpieniem CDI Fig.1. Antibiotic used before CDI U pozostałych 7 pacjentów (44%) nie wykazano związku czasowego CDI z hospitalizacją. Biegunka wystąpiła w trakcie lub po zakończeniu antybiotykoterapii z powodu ostrych schorzeń dróg oddechowych i/lub zapalenia ucha środkowego (6/7 dzieci) i ostrej biegunki z krwią (1/7 dzieci). Zakażenia Clostridium difficile stwierdzono u tych chorych w ciągu 48h od przyjęcia do szpitala. U jednego z badanych dzieci występowało obciążenie chorobą przewlekłą pod postacią tarni dwudzielnej (spina bifida) z pęcherzem neurogennym. Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz posocznica nerkopochodna były przyczyną hospitalizacji dwójki dzieci. W 70% przypadków wykrywano dwa lub więcej czynniki ryzyka rozwoju CDI. U 14/16 (87%) badanych biegunka trwała powyżej 7 dni. Liczba stolców wahała się od 3 do 20 na dobę. Domieszki patologiczne w kale, w postaci krwi i/lub śluzu stwierdzano u 50% dzieci. Do najczęściej towarzyszących objawów należały: brak łaknienia, wzrost ciepłoty ciała, bóle brzucha i wzdęcia oraz nudności i/ lub wymioty (ryc.3). U 2 z 16 dzieci stwierdzono współistniejące zakażenie drugim patogenem: rotawirusem i Salmonella spp. U połowy badanych dzieci wystąpiły typowe dla ostrej biegunki zaburzenia jonowe: hiponatremia i hipokaliemia, a także zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej w postaci skompensowanej kwasicy metabolicznej. Czworo dzieci wymagało przetoczenia albumin z powodu hipoproteinemii. W obrazie krwi Ryc. 2. Objawy kliniczne u dzieci z CDI częstość względna (%) Fig. 2. Symptoms of CDI in children obwodowej u 10/16 dzieci dominowała leukocytoza z rozmazem granulocytarnym, w 6 przypadkach liczba leukocytów przekraczała 15 tys./ mm3. U czwórki dzieci z CDI stwierdzono uogólnioną reakcję zapalną: w trzech przypadkach (19%) rozwój SIRS miał bezpośredni związek z CDI (NAP1/B1/027), w jednym z urosepsą. U 8/16 chorych stwierdzono odchylenia w badaniu usg jamy brzusznej: u 5 powiększone węzły chłonne krezkowe, u jednego płyn między pętlami jelitowymi, u kolejnego dziecka zaburzenia motoryki żołądka z zaleganiem treści pokarmowej oraz w jednym przypadku zmiany odpowiadające colitis (zakażenie szczepem B-toksynotwórczym). W 1/3 przypadków z kału wyhodowano Candida albicans. Spośród 16 badanych dzieci z CDI 13 wymagało leczenia farmakologicznego. Jako lek I rzutu stosowano metronidazol w dawce 4-7 mg/kg 4 razy na dobę (doustnie lub dożylnie) przez 7-14 dni. W przypadkach o cięższym przebiegu stosowano wankomycynę w dawce 10 mg/kg p.o. 4 razy dziennie, przez 7-14 dni. Metronidazol w monoterapii otrzymało 7 dzieci, pozostałych pięciu pacjentów leczono vankomycyną. U dwójki dzieci: jednego leczonego metronidazolem (zakażenie szczepem B-toksynotwórczym) i jednego leczonego vankomycyną (zakażenie szczepem 027/ NAP1/B1) terapia pierwszego rzutu okazała się nieskuteczna. W obu przypadkach uzyskano szybką poprawę po modyfikacji leczenia (dołączeniu metronidazolu lub vankomycyny lub zmianie jednego leku na drugi). Jedno dziecko początkowo podejrzane o zakażenie Salmonella spp. było skutecznie leczone rifaksyminą. Nawrót CDI stwierdzono u 1/16 dzieci (6%). DYSKUSJA Zakażenie Clostridium difficile rozpoznano u 8,9 dzieci na 1000 hospitalizowanych w tutejszym ośrodku. Wartości są zbliżone do wynikó uzyskanych w badaniach amerykańskich Zilberberg i wsp., gdzie zakażenia