Wykonawca 1... adres ul... kod.. miasto.. kraj... nr telefonu:... nr faksu: NIP..., REGON... Wykonawca 2*... adres ul...

Transkrypt

1 Usługi stałego pośredniczenia i zawierania umów sprzedaży produktów i usług na rzecz PGE Obrót S.A. II etap (pieczęć Wykonawcy) Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu pn. Usługi stałego pośredniczenia i zawierania umów sprzedaży produktów i usług na rzecz PGE Obrót S.A. II etap PGE Obrót S.A. ul. 8-go Marca Rzeszów Nawiązując do publicznego ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu ograniczonego pod nazwą Usługi stałego pośredniczenia i zawierania umów sprzedaży produktów i usług na rzecz PGE Obrót S.A. II etap (dalej Zamówienie ), (numer ref. postępowania: 49/RZ/DA/2016), my niżej podpisani:.,.: działając w imieniu i na rzecz: Wykonawca 1... nr telefonu:... nr faksu: Wykonawca 2*... nr telefonu:... nr faksu:... Strona 1 z 13

2 Usługi stałego pośredniczenia i zawierania umów sprzedaży produktów i usług na rzecz PGE Obrót S.A. II etap ... Wykonawca 3*... nr telefonu:... nr faksu: Pełnomocnik* do reprezentowania Wykonawców wspólnie występujących w postępowaniu (np. lider Konsorcjum)... (wszelka korespondencja będzie kierowana na poniższe adresy:) nr telefonu:... nr faksu: *wypełniają jedynie Wykonawcy wspólne ubiegający się o udzielenie zamówienia 1. SKŁADAMY niniejszy Wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu (dalej Wniosek ) w części zamówienia dotyczącej*: a) Zadanie 1 Mazowieckie b) Zadanie 2 Warmińsko-Mazurskie; Pomorskie c) Zadanie 3 Małopolskie, Podkarpackie, Świętokrzyskie d) Zadanie 4 Śląskie e) Zadanie 5 Dolnośląskie; Opolskie f) Zadanie 6 Lubuskie ; Zachodniopomorskie g) Zadanie 7 Wielkopolskie, Łódzkie h) Zadanie 8 Kujawsko-pomorskie * Należy zakreślić, podkreślić, zaznaczyć tę cześć zamówienia, której dotyczy wniosek. Zamawiający dopuszcza możliwość złożenia wniosku maksymalnie na trzy (3) części zamówienia 2. OŚWIADCZAMY, iż zapoznaliśmy się z treścią ogłoszenia o zamówieniu, opublikowanego w dn r. w Dzienniku Urzędowym UE nr 2016/S (dalej Ogłoszenie o zamówieniu ) wraz ze wszystkimi załącznikami oraz ze zmianami tych dokumentów i nie wnosimy do niego żadnych zastrzeżeń. Strona 2 z 13

3 Usługi stałego pośredniczenia i zawierania umów sprzedaży produktów i usług na rzecz PGE Obrót S.A. II etap 3. OŚWIADCZAMY, iż za wyjątkiem informacji zawartych w niniejszym Wniosku na stronach nr od. do, oraz w dokumentach złożonych wraz z Wnioskiem, na stronach nr od.. do. niniejszy Wniosek oraz wszelkie załączniki są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Dokumenty stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa zostały umieszczone w dodatkowej kopercie z dopiskiem tajemnica przedsiębiorstwa **. Wraz z tymi dokumentami załączyliśmy uzasadnienie, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa Załącznik nr.do Wniosku**. UWAGA: Wykonawca musi wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. W innym przypadku wszystkie informacje zawarte we Wniosku będą uważane za ogólnie dostępne i mogą być udostępnione pozostałym Wykonawcom razem z protokołem postępowania. Zastrzeżenie informacji, danych, dokumentów lub oświadczeń nie stanowiących tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o nieuczciwej konkurencji spowoduje ich odtajnienie. 4. OŚWIADCZAMY, że: a) Zamówienie będzie realizowane na zasadzie wyłączności, oznaczającej zakaz sprzedaży usług tożsamych z przedmiotem zamówienia na rzecz lub w imieniu i na rzecz Podmiotów konkurencyjnych b) podczas realizacji zamówienia nie będziemy współpracować z podmiotami lub osobami powiązanymi kapitałowo z podmiotami konkurencyjnymi w stosunku do PGE Obrót.S.A. oraz z podmiotami lub osobami mającymi powiązania właścicielskie z podmiotami konkurencyjnymi w stosunku do PGE Obrót SA. Strona 3 z 13

4 5. OŚWIADCZAMY, iż wykazując spełnianie warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy PZP, będziemy dysponowali w trakcie realizacji Zamówienia zasobami następujących podmiotów trzecich (na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy PZP)**: Podmiot nr 1... nr telefonu:... nr faksu: (Wykonawca polega: na wiedzy i doświadczeniu**, potencjale technicznym oraz osobach zdolnych do wykonania zamówienia**, zdolnościach finansowych i ekonomicznych** Podmiotu nr 1). Podmiot nr 2... nr telefonu:... nr faksu: (Wykonawca : na wiedzy i doświadczeniu**, potencjale technicznym oraz osobach zdolnych do wykonania zamówienia**, zdolnościach finansowych i ekonomicznych** Podmiotu nr 2). Strona 4 z 13

5 Podmiot nr 3... nr telefonu:... nr faksu: (Wykonawca : na wiedzy i doświadczeniu**, potencjale technicznym oraz osobach zdolnych do wykonania zamówienia**, zdolnościach finansowych i ekonomicznych** Podmiotu nr 3). UWAGA: Jeżeli Wykonawca w celu spełniania warunków udziału w postępowaniu w zakresie polega na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym oraz osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych i ekonomicznych, zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji Zamówienia. Strona 5 z 13

6 6. W zakresie korzystania z zasobów Podmiotu trzeciego w celu oceny, czy dysponujemy zasobami innych podmiotów w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania Zamówienia oraz oceny, czy stosunek łączący Wykonawcę z tymi podmiotami gwarantuje rzeczywisty dostęp do ich zasobów, OŚWIADCZAMY, że zasobami będziemy dysponowali w następującym sposób: Wyszczególnienie zasobów Wiedza i doświadczenie w postaci: Nazwa podmiotu udostępniającego oraz adres Sposób wykorzystania zasobu innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu Zamówienia Charakter stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem Zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia Potencjał technicznym oraz osoby zdolne do wykonania Zamówienia w postaci: Sytuacja ekonomiczna i finansową w postaci: 7. OŚWIADCZAMY, iż zachowamy poufność danych dotyczących Zamawiającego uzyskanych w toku postępowania o udzielenie przedmiotowego zamówienia. 8. OŚWIADCZAMY, iż Wniosek sporządzono na... kolejno ponumerowanych stronach. Strona 6 z 13

7 9. OSOBA uprawniona do kontaktów (w sprawie niniejszego Wniosku) Imię i nazwisko: Organizacja: Adres korespondencyjny: Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Fax: W ZAŁĄCZENIU do Wniosku przedkładamy komplet nw. dokumentów/oświadczeń (należy wymienić wszystkie dokumenty załączone do wniosku): a) Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759, ze zm.) wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postepowaniu - nr strony niniejszego Wniosku. Strona 7 z 13

8 b) Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu - nr strony niniejszego Wniosku. c) Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składnia wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu - nr strony niniejszego Wniosku. d) Aktualną informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4-8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759, ze zm.) - wystawioną nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu - nr strony niniejszego Wniosku. e) Aktualną informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759, ze zm.) - wystawioną nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu - nr strony niniejszego Wniosku. f) Listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy PZP - nr strony niniejszego Wniosku jeśli dotyczy. g) Opłaconą polisę a w przypadku jej braku innego dokument potwierdzający że Wykonawca/Podmiot trzeci** jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej, obejmującej co najmniej działalność związaną z przedmiotem Zamówienia na sumę ubezpieczenia nie mniejszej niż ,00 zł (słownie: dwieście tysięcy złotych) na jeden wypadek ubezpieczeniowy w okresie ubezpieczenia (wraz z dokumentem potwierdzającym opłacenie polisy) - nr strony niniejszego Wniosku. h) Pełnomocnictwo do podpisania Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, jeżeli uprawnienie do reprezentowania Wykonawcy nie wynika z dokumentów określonych w lit. a) powyżej **/ w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o Zamówienie pełnomocnictwo do reprezentowania ich w niniejszym Postępowaniu albo reprezentowania w niniejszym Postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia **- nr strony niniejszego Wniosku. i). nr strony niniejszego wniosku. Strona 8 z 13

9 j) - nr strony niniejszego wniosku. k) - nr strony niniejszego wniosku l) - nr strony niniejszego wniosku... dnia r.... (podpis Wykonawcy - osoby upoważnionej do podpisania wniosku) ** niepotrzebne skreślić. Uwaga: 1) Wykonawca może złożyć tylko jeden wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. 2) Zaleca się, aby Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu oraz wybrane załączniki zostały opracowane z wykorzystaniem niniejszego wzoru. Niezastosowanie wzoru nie spowoduje wykluczenia Wykonawcy z postępowania, jednak Wykonawca zobowiązany jest w swoim Wniosku i załącznikach zawrzeć wszystkie dane i oświadczenia wymagane w Ogłoszeniu o zamówieniu oraz we wzorach ww. formularzy. 3) Wszystkie dokumenty składane przez Wykonawcę powinny być złożone w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez osobę (osoby) uprawnioną do reprezentowania Wykonawcy lub upoważnioną osobę (osoby), dla której upoważnienie zostało dołączone do Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu zgodnie z punktem III.2.1 Ogłoszenia o zamówieniu. Zamawiający mogą żądać przedstawienia oryginału lub notarialnie potwierdzonej kopii dokumentu, gdy złożona przez Wykonawcę kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości co do jej prawdziwości. 4) Wymaga się, aby Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu oraz wszystkie oświadczenia, dokumenty i załączniki były podpisane przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy. Wskazane jest, aby wszystkie strony wniosku zawierające treść były ponumerowane i parafowane przez osobę (osoby) podpisujące wniosek oraz trwale spięte tak, aby tworzyły jedną całość. Wymaga się, aby wszelkie poprawki były dokonane w sposób czytelny i parafowane przez osobę (osoby) podpisujące wniosek. Dodatkowo mogą być opatrzone datą dokonania poprawki. Strona 9 z 13

10 5) Wykonawca powinien dołączyć do Wniosku pełnomocnictwo do podpisania wniosku, jeżeli uprawnienie do reprezentacji Wykonawcy nie wynika z dokumentów określonych w pkt. III.2.1) Ogłoszenia o zamówieniu. 6) Wniosek powinien być sporządzony czytelnym pismem. Zaleca się sporządzenie Wniosku na komputerze lub maszynie do pisania. 7) Strony Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu powinny być ponumerowane i zabezpieczone przed zdekompletowaniem (np. zszyte, zbindowane). 8) Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu powinien być dostarczony w nieprzejrzystym opakowaniu, uniemożliwiającym odczytanie jego zawartości. Opakowanie zewnętrzne wniosku powinno być opisane w następujący sposób: Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu na - Usługi stałego pośredniczenia i zawierania umów sprzedaży produktów i usług na rzecz PGE Obrót S.A. II etap oraz winien zawierać dopisek Nie otwierać przed dniem <termin złożenia wniosku, godz.>" i zaadresowane do PGE Obrót S.A., ul. 8-go Marca 6, Rzeszów. 9) PGE Obrót S.A. nie wyraża zgody na składanie Wniosków, oświadczeń, oferty oraz innych dokumentów w języku innym niż język polski. W przypadku załączonych do wniosków dokumentów sporządzonych w języku obcym, Wykonawca zobowiązany jest złożyć niniejsze dokumenty wraz z tłumaczeniem na język polski. Podpis pod dokumentami powinien umożliwiać zidentyfikowanie osoby podpisującej. 10) Jeżeli według Wykonawcy Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu będzie zawierał informacje objęte tajemnicą jego przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r. nr 153, poz. 1503, z późn. zm.), dane informacje muszą być oznaczone klauzulą NIE UDOSTĘPNIAĆ TAJEMNICA PRZEDSIĘBIORSTWA i umieszczone na końcu Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (ostatnie we Wniosku lub osobno). Wykonawca musi wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. W innym przypadku wszystkie informacje zawarte we Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu będą uważane za ogólnie dostępne i mogą być udostępnione pozostałym Wykonawcom razem z protokołem postępowania. Zastrzeżenie informacji, danych, dokumentów lub oświadczeń nie stanowiących tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o nieuczciwej konkurencji spowoduje ich odtajnienie. 11) Wniosek powinien zawierać wszystkie wymagane dokumenty, oświadczenia i załączniki, o których mowa w niniejszym dokumencie w punkcie III.2. Warunki udziału Ogłoszenia o zamówieniu. Zaleca się, aby kolejność oświadczeń i dokumentów odpowiadała kolejności określonej w III 2 Warunki udziału Ogłoszenia o zamówieniu. 12) Wniosek, zawierający wymagane oświadczenia i dokumenty Wykonawcy, należy złożyć w jednym egzemplarzu, w formie pisemnej, podpisany przez osoby uprawnione oraz w wersji elektronicznej na płycie CD, DVD lub na innym nośniku danych z możliwością drukowania. W przypadku jakichkolwiek rozbieżności między treścią poszczególnych egzemplarzy za rozstrzygającą będzie uznana treść oryginału w formie pisemnej. 13) W przypadku złożenia przez Wykonawcę dokumentu lub oświadczenia, w którym zostanie wskazana kwota w walucie innej niż PLN, wówczas zostanie ona przeliczona na PLN wg średniego kursu NBP obowiązującego na dzień ukazania się ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej (w przypadku braku średniego kursu NBP w dniu ukazania się Strona 10 z 13

11 ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, wskazana kwota zostanie przeliczona na PLN wg średniego kursy NBP ostatnio obowiązującego przed dniem publikacji ogłoszenia o zamówieniu). 14) Oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Zamawiający i Wykonawcy przekazują za wyjątkiem Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu oraz Oferty drogą elektroniczną na adresy: Andrzej_hajduk@gkpge.pl; Każda ze stron na żądanie drugiej niezwłocznie potwierdza fakt otrzymania danego dokumentu. Zawsze dopuszczalna jest forma pisemna. 15) Zamawiający informuje, że akceptuje oświadczenie własne wykonawcy składane w postaci jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia (formularz) według Rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2016/7 z dnia 05 stycznia 2016 r. ustanawiającego standardowy formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia (Dz.Urz. UE L L 3/16). Wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 8 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w postepowaniu. Strona 11 z 13

12 Załącznik nr 7 Zobowiązanie podmiotu trzeciego 1 Zobowiązanie podmiotu trzeciego do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów w trakcie realizacji zamówienia pn.: Usługi stałego pośredniczenia i zawierania umów sprzedaży produktów i usług na rzecz PGE Obrót S.A. II etap (numer ref. postępowania: 49/RZ/DA/2016) działając w imieniu i na rzecz: Pełna nazwa podmiotu trzeciego oddającego do dyspozycji niezbędne zasoby Adres podmiotu trzeciego oświadczam, że oddaje do dyspozycji:... (nazwa i adres Wykonawcy, któremu inny podmiot oddaje do dyspozycji zasoby) niezbędne zasoby tj. Wyszczególnienie zasobów 2 Zakres, sposób wykorzystania, charakter stosunków łączący Wykonawcę z podmiotem trzecim Forma uczestnictwa w realizacji Zamówienia 1 Dokument powinien zostać złożony w oryginale lub w kopi poświadczonej notarialnej. 2 Należy wskazać (wypełnić) tylko te zasoby, które podmiot trzeci oddaje do dyspozycji. Strona 12 z 13

13 Wiedzę i doświadczenie w postaci: Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu Potencjałem technicznym oraz osoby zdolne do wykonania Zamówienia w postaci: Sytuację ekonomiczną i finansową w postaci: na potrzeby wykonania zamówienia pn.: Uwaga: Zgodnie z art. 26 ust. 2e Ustawy PZP podmiot, który zobowiązał się do udostępnienia zasobów odpowiada solidarnie z Wykonawca za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie zasobów nie ponosi winy....,dn podpis i pieczęć osoby (ób) upełnomocnionej (ych) do złożenia podpisu w imieniu podmiotu trzeciego oddającego do dyspozycji niezbędnych zasobów Strona 13 z 13