APTE- KARZ. Nak³ad egz. Vol 13 Nr 1/ ISSN

Transkrypt

1 Nak³ad egz. Vol 13 Nr 1/ ISSN APTE- KARZ Czasopismo Okrêgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie poœwiêcone g³ównie gospodarce lekiem (ekonomika farmacji, ustawodawstwo farmaceutyczne, organizacja i zarz¹dzanie) oraz u ytkowaniu leków i wiedzy o nich (farmakologia, farmakognozja, farmacja stosowana, chemia leków, farmacja kliniczna, samolecznictwo). Redaktor naczelny: dr Tadeusz Jerzy Szuba Zespó³ redakcyjny: dr Leszek Bartkowiak, mgr Franciszek Dragan, mgr El bieta Góralczyk, dr Mariola Drozd, mgr Teodozja Holak, dr W³odzimierz Hudemowicz, mgr Gra yna Kornacka, mgr Barbara Kozicka, mgr Henryk Modrzejewski, mgr Jacek Polatyñski, mgr Marek Pyka³o, mgr Adam Rudzki, dr Jerzy Surowiecki, mgr Danuta Wojnicka-Szuba, mgr Henryka Wojtaszewska Konsultanci: prof. dr Miros³awa Furmanowa, mgr Halina Gabor, mgr Danuta Gajek, mgr Maria G³owniak, prof. dr Stanis³aw Gumu³ka, prof. dr Bo enna Gutkowska, dr Danuta Ingyœ, dr Maciej Krzanowski, prof. dr S³awój Kucharski, dr Wojciech KuŸmierkiewicz, prof. dr Jerzy Masiakowski, prof. dr Regina Olêdzka, doc. dr Aleksander O arowski, dr Stanis³aw Piechula, prof. dr Jan Sawicki, prof. dr Edmund Sieradzki, prof. dr Jacek Sp³awiñski, dr Janusz Szajewski, prof. dr Micha³ H. Umbreit, mgr Andrzej Wróbel Wydawca: Okrêgowa Izba Aptekarska w Warszawie, ul. D³uga 16 tel Realizacja wydawnictwa, kolporta, adres redakcji: Tadanco sp. z o.o., Warszawa, ul. Zawodzie 16 tel , , , fax aptekarz@post.pl Internet, archiwum,,aptekarza Opracowanie poligraficzne: Drukarnia Szczepan Szymañski tel./fax (0-22)

2 Aptekarz Vol 13 Nr 1/2 (2005) Aptekarz Vol 13 Nr 1/2, 3-8 (2005) 2 Spis treœci Gospodarkê lekiem powierzyæ farmaceutom, a nie lekarzom Analiza projektu rozporz¹dzeñ w sprawie zmian wykazów leków refundowanych Federacja Konsumentów wyra a troskê o ceny leków refundowanych Argumenty za i przeciw INN przy ordynowaniu i dyspensowaniu leków Konflikt Szuba - Chruœciel na temat systemu refundacji leków Towaroznawstwo o posmaku bluÿnierstwa w aptece Podrêcznik Ekonomika leku czêœæ VI (wyk³ad 17) Apel do I.G. Farmacja Polska Bezpieczeñstwo stosowania leków Zasady kolporta u czasopisma,,aptekarz Ka dy numer czasopisma,,aptekarz jest wysy³any bezp³atnie do: wszystkich aptek dzia³aj¹cych na terenie Okrêgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie (województwo mazowieckie), wszystkich okrêgowych izb aptekarskich oraz Naczelnej Izby Aptekarskiej, wszystkich okrêgowych izb lekarskich oraz Naczelnej Izby Lekarskiej, wszystkich oddzia³ów Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego oraz Zarz¹du G³ównego, wszystkich oddzia³ów Polskiego Towarzystwa Lekarskiego oraz Zarz¹du G³ównego, wszystkich inspektoratów nadzoru farmaceutycznego, wszystkich lekarzy wojewódzkich, wszystkich szkó³ farmacji, wszystkich szkó³ medycyny, wszystkich aptek,,zamkniêtych w zak³adach leczniczych, bibliotek wszystkich zak³adów leczniczych,,zamkniêtych (szpitali), bibliotek wszystkich zak³adów leczniczych,,otwartych (ZOZ-ów), Biblioteki Narodowej, G³ównej Biblioteki Lekarskiej i innych bibliotek. Czasopismo,,Aptekarz jest tak e dystrybuowane odp³atnie. Koszt prenumeraty rocznej na 2005 rok wynosi z³ 120,-. Przy prenumeracie rocznej oraz ewentualnych zamówieniach zbiorowych pojedynczych egzemplarzy nie pobiera siê kosztu przesy³ki. Przekazu op³aty nale y dokonaæ na konto Tadanco (redakcja Aptekarza ) w banku KB PBI S.A. III O/W-wa Zamówienie nale y kierowaæ do: Tadanco Redakcja Aptekarza, Dzia³ Kolporta u, Warszawa, ul. Zawodzie 16 (fax , tel , ).,,Aptekarz poleca wytwórcom leków us³ugi promocyjne i reklamowe. Na ³amach naszego czasopisma mo na promowaæ wyroby farmaceutyczne fachowo, skutecznie i tanio. Koszt anonsu formatu A5 czarno-bia³ego wynosi 1000 z³, natomiast kolorowego 2000 z³. Na czwartej stronie ok³adki 4000 z³. Na innych stronach,,uprzywilejowanych 3000 z³. Proponujemy ponadto zamieszczanie reklam mniejszego formatu, np. na stronach, które nie s¹ ca³kowicie zadrukowane tekstem artyku³u. Taka forma przypomnienia swojej firmy oraz jej produktów lekarzom i aptekarzom kosztuje zaledwie 500, a nawet jeszcze mniej 250 z³. Zamówienia regularne na d³ugie okresy nagradzamy upustem ceny. Faktury za anonsy s¹ obci¹ ane VAT-em 22%. Gospodarkê lekiem powierzyæ farmaceutom, a nie lekarzom Tadeusz J. Szuba Warszawa, r. Dr Marek Balicki Minister Zdrowia Warszawa Panie Ministrze, znamy siê ju doœæ, by sobie ufaæ. Choæ ho³dujê teorii, e ministrem (ka dym) powinien byæ spec od zarz¹dzania, a nie od bran- y, Panu jestem bardzo przyjazny. Przeto powiem, czego Pan nie wie, a wiedzieæ powinien. Nie wie Pan, jak bardzo w farmacji rz¹dowej jest Ÿle. Gospodarka lekami jest kompromituj¹co z³a. Nie ma tu miejsca na jej szerokie omówienie. Niech tymczasem wystarczy Panu jako ilustracja, i drug¹ potêg¹ farmaceutyczn¹ w Polsce jest firma bêd¹ca za granic¹ prawie zerem na tle firm znacz¹cych w rodzaju Pfizera, Novartisa, Sanofi-Aventisa itp. U nas o zastosowaniu leków nie decyduje Pan i m¹drzy doradcy, a promocja kupiecka. Za³¹czam listê 11 preparatów tej firmy zarejestrowanych w Polsce i sprzedawanych za trzy czwarte miliarda z³otych rocznie na tle zamo - niejszych od nas krajów: USA i RFN. Tam prawie wszystkie z tych 11 preparatów nie s¹ w ogóle dopuszczone do obrotu. A te dwa (USA) lub trzy (RFN), które s¹ dopuszczone, nie s¹ refundowane, lub jeœli nawet refundowane, to niemal niestosowane. Czy to nie œwiadczy dobitnie o ich walorach? Niedostatecznych walorach? Ró nica poziomu farmacji w Polsce i za granic¹ jest niewyobra alna. Kto jest odpowiedzialny za taki stan rzeczy? Przede wszystkim apiñski, który z pomoc¹ Naumana zniszczy³ porz¹dek i kadry farmaceutyczne. Niestety, równie trochê nastêpcy, z Panem w³¹cznie, którzy s¹dz¹, e gospodarkê lekow¹ mo na robiæ lekarzami. Spieszê Pana zapewniæ, e nie mo na. Ci lekarze, którzy zechc¹ zboczyæ z karier medycznych na krête œcie ki ekonomii, zarz¹dzania i biznesu, by gospodarowaæ lekami, padaj¹ natychmiast ofiar¹ nauk farmakoekonomicznych. Nauk stworzonych przez uczonych ekonomistów na zamówienie koncernów farmaceutycznych oskar anych o z³odziejskie praktyki cenowe. Nauki te s¹ przebiegle wykorzystywane przez lekarzy naukowców zatrudnionych w przemyœle oraz naiwnie stosowane przez uczciwych lekarzy u Pana. Cz³owiek uczciwy ma czêsto tê wadê, e nie dostrzega nieuczciwoœci. Liczne przyk³ady nabierania lekarzy przez przemys³owych farmakoekonomistów Pan ma w Aptekarzu Nr 9/10 (2004) str

3 Gospodarkê lekiem powierzyæ farmaceutom, a nie lekarzom Nie sposób zamieœciæ tu pe³nego wyk³adu o farmakoekonomice. Spójrzmy na ni¹ fragmentarycznie, od strony EBM (evidence based medicine), maj¹cej byæ gwarantowanym Ÿród³em prawdy o lekach. Lekarze-farmakoekonomiœci zbieraj¹ dane (publikacje) kliniczne mówi¹ce o tym, e lek pomaga. Lepiej ni placebo. Formalnie czyni¹ dobrze. W istocie czyni¹ bezmyœlnie Ÿle, bo opieraj¹ siê na danych (publikacjach) klinicznych robionych na zamówienie przemys³u. Fabryka nie jest tak g³upia, by zlecaæ badania kliniczne leku, który nie dzia³a. Nawet, jeœli prace s¹ uczciwe, nieskorumpowane, s¹ one bez wartoœci. Bo nie chodzi o to, by lek dzia³a³ lecz o to, by dzia³a³ lepiej od wczeœniejszych. Jeœli lek póÿniejszy, z regu³y dro szy, bo opatentowany, nie dzia³a lepiej, jest nam w ogóle niepotrzebny. Lekarze-farmakoekonomiœci dopuszczaj¹ do refundacji masê leków niepotrzebnych przyczyniaj¹c wzrostu kosztów terapii bez poprawy jej skutecznoœci. Nieporozumieñ przemys³owych na polu EBM jest zatrzêsienie. Poka - my to na przyk³adzie dobrze Panu znanym, s³ynnym badaniu PROGRESS, na podstawie którego niefachowy Urz¹d Rejestracji wyda³ zgodê na dopisanie dla Perindoprilu (Prestarium) wskazania przeciwudarowego. Okaza³o siê, e badanie nie wykaza³o takiego dzia³ania Perindoprilu. e mo- e mo na zapobiec udarowi jedz¹c pril razem z diuretykiem. Ale mnie nie o to chodzi. Chodzi o to, e wszyscy bezmyœlni lekarze-farmakoekonomiœci zgadzaj¹ siê opieraæ swe s¹dy na podstawionym przez firmê materiale, i tylko Perindopril dzia³a skutecznie. Oni wcale nie interesuj¹ siê tym, e mo e Enalapril, Captopril, Lisinopril czyni¹ to lepiej i taniej. A kiedy Perindopril ma dzia³aæ lepiej podany razem z diuretykiem, to lekarze-farmakoekonomiœci zgadzaj¹ siê, e tym diuretykiem musi byæ Indapamid (Tertensif tej e firmy). Ani im w g³owie kazaæ zastosowaæ porównawczo Hydrochlorothiazid, mo e lepszy, a na pewno kosztuj¹cy 10 razy mniej. Teoretycznie metoda oparta na EBM mo e byæ prawid³owa i po yteczna. Ale w Polsce wyrz¹dza miliardowe szkody. Przecie te wszystkie leki wymienione w za³¹czniku, niepotrzebne w USA i RFN, u nas przesz³y kryteria EBM, aby zostaæ zarejestrowane i refundowane. Z punktu widzenia jasnych, transparentnych kryteriów wszystko jest w porz¹dku. Przecie ka dy lekarz-farmakoekonomista przyzna, e Perindopril (Prestarium) leczy. Bardzo dobrze leczy. A wiêc nie œmie Pan nie refundowaæ Perindoprilu (Prestarium). Kryterium jasne? Jasne. W konsekwencji wypompowujemy z Polski za granicê 150 mln z³ rocznie zupe³nie bez sensu. Przecie Enalapril jest lepszy i 6 razy tañszy. Gdyby Perindopril by³ lepszy, stosowano by go masowo na ca³ym œwiecie. A stosuje siê masowo Enalapril. My ju na jeden Perindopril zmarnowaliœmy 1-2 miliardy z³otych. A jest niejeden. To jest gospodarka zbrodnicza zawdziêczana lekarzom i ich farmakoekonomice. Tak, zbrodnicza, bo marnotrawstwo nie pozwala daæ lu- 4 dziom chorym wszystkich leków im potrzebnych, musz¹ umieraæ. Pan powinien z tym skoñczyæ, rynek leków uzdrowiæ. Potrzeba do tego kilku m¹drych farmaceutów w Ministerstwie. S¹dzi³em, e ich rekrutacj¹ zajmie siê natychmiast powo³any do tego Podsekretarz Stanu (wiceminister zdrowia ds. farmacji). Zawiod³em siê. Powo³a³ Pan na to stanowisko doc. dr. Rafa³a Ni ankowskiego. Z³ama³ Pan mu karierê niezas³u enie, bo to bardzo m¹dry cz³owiek. On na tym stanowisku zawiedzie, bo jest lekarzem-farmakoekonomist¹ (te angiologiem) i zupe³nie nie zna siê na gospodarce lekiem. Dla farmacji to bêdzie gwóÿdÿ do trumny. Panie Ministrze, niech Pan otworzy Medycynê Praktyczn¹ Nr 10/2004 i przeczyta pracê doc. Ni ankowskiego Ocena technologii medycznych dla ich finansowania ze œrodków publicznych zgodna z zasadami EBM. Tam jest Jego credo przepisane z zachodniej farmakoekonomiki, która w bogatych krajach (Kanada, Anglia itp.) nie sprawi³a niczego dobrego, a nam ma daæ szczêœcie. Przyniesie nam nieszczêœcie, bo ca³kowicie uniemo - liwi racjonalne gospodarowanie lekami. Lek, który ustawa nazwa³a produktem leczniczym, teraz ma siê zwaæ technologi¹ medyczn¹ (TM). Aby tê technologiê medyczn¹ zarejestrowaæ (?) lub refundowaæ, trzeba pozytywnie oceniæ, potrzeba health technology assessment (HTA). Oceny bêdzie dokonywaæ Agencja Oceny Technologii Medycznych. Agencja bêdzie pracowaæ t³umn¹ Rad¹ Ekspertów z³o- on¹ z lekarzy oraz etyków, ekonomistów, dziennikarzy, a nawet pacjentów. Nie bêdzie w niej tylko farmaceutów, bo akurat oni wyj¹tkowo coœ o lekach wiedz¹. Rada Ekspertów i ca³a Agencja bêd¹ opieraæ swe oceny na: zestawieniu danych dotycz¹cych punktów koñcowych, profilu danych, okreœleniu, które punkty koñcowe s¹ krytyczne, orzeczeniu o bilansie efektów, opracowaniu profilu danych i bilansu efektów, rozwa eniu si³y zalecenia klinicznego. To jest skoncentrowana, surrealistyczna biurokracja z pozorami naukowoœci, skopiowana z nauk i praktyk farmakoekonomicznych Zachodu, inspirowanych przez koncerny farmaceutyczne. Nauk, które dot¹d nigdy i nigdzie nie da³y efektów godnych naœladowania. I nie dadz¹, bo pisaæ prace tym jêzykiem mog¹ tylko sprzedajni klinicyœci piórem naukowych pracowników koncernów farmaceutycznych. Prace Agencji, bardzo kosztowne, maj¹ byæ finansowane i czêœciowo wykonywane przez firmy zg³aszaj¹ce wnioski o rejestracjê (?) i refundacjê. Niby logiczne, skoro Agencja (rz¹d) nie ma pieniêdzy. Ale merytorycznie nielogiczne, bo firma przed³o y tylko pozytywne dla siebie opinie klinicystów skutecznie sponsorowanych. Agencja bêdzie masowo wprowadzana w b³¹d i w konsekwencji nie maj¹c w swym sk³adzie dobrych, obiek- 5

4 Gospodarkê lekiem powierzyæ farmaceutom, a nie lekarzom tywnych farmakoekonomistów bêdzie udziela³a Ministrowi chybionych rekomendacji. Chybionych zdrowotnie i finansowo. Minister bêdzie refundowa³ leki gorsze, przy istnieniu lepszych, i dro sze, przy istnieniu tañszych. Wszystko bêdzie siê odbywa³o jasno i transparentnie, zgodnie z wymogami koncernów i Unii Europejskiej. Trzeba siê temu zdecydowanie sprzeciwiæ. Nale y odrzuciæ pseudonaukowe sztuczki pozwalaj¹ce odwlekaæ decyzje racjonalizuj¹ce refundacjê. Pan nie ma wiele czasu. Przypomnê, e poprzednik, dr Sikorski, krótko urzêduj¹cy, potrafi³ dokonaæ zmian refundacji na prze³omie lat 2003/2004. By³y niezadowalaj¹ce, ale pozwoli³y pohamowaæ trwonienie œrodków. IdŸmy szybko jego œladem i wypracujmy pieni¹dze na lepsze uprzystêpnienie ludziom leków. 6 Panie Ministrze, 1) Proszê odst¹piæ od koncepcji tworzenia Agencji Oceny Technologii Medycznych do czasu zobaczenia w krajach œwiata po ytecznych efektów istnienia takich Agencji. 2) Proszê zatroszczyæ siê, by Zespó³ do Spraw Gospodarki Lekiem nie by³ fikcj¹ ustawow¹, zespo³em ignorantów zbieraj¹cym siê co kilka miesiêcy, lecz by zatrudnia³ 2-3 farmaceutów nieco przeszkolonych w gospodarce lekiem do pracy ci¹g³ej (uczy³em takich setki w warszawskiej szkole farmacji przez liczne lata, da siê wybraæ). 3) Proszê daæ Zespo³owi do Spraw Gospodarki Lekiem wytyczne, i na listach leków finansowanych ze œrodków publicznych w Polsce nie œmi¹ byæ leki nie stosowane powszechnie, szeroko, na œwiecie. W USA, Anglii, Niemczech, Szwecji itp. Jeœli najbogatszy œwiat ich szeroko nie stosuje, jest to dowód, i wniosek o ich refundacjê u nas jest wnioskiem o robienie pieniêdzy, a nie przysparzanie zdrowia. 4) Proszê ponadto daæ Zespo³owi do Spraw Gospodarki Lekiem wytyczne, i w grupach leków podobnie dzia³aj¹cych, a w szczególnoœci kongenerów chemicznych (me-too drugs), oraz w grupach synonimów leków identycznych nie wolno refundowaæ leków wyraÿnie dro szych przy istnieniu tañszych. Ma³ych ró nic nie trzeba têpiæ. Trzeba na nich umiejêtnie graæ, by nie niszczyæ konkurencji, lecz j¹ stymulowaæ. Wytyczne 3) i 4) bêd¹ nie w smak Komisji w Brukseli sprzyjaj¹cej koncernom farmaceutycznym, ale proszê nie zwracaæ na to uwagi. Unia Europejska ³askawie pozwala, by rz¹d narodowy refundowa³ tylko to, na co go staæ. 5) Proszê zabroniæ stosowania bezmyœlnych kryteriów ekonomicznych selekcji leków w rodzaju: a) Lek markowy mo e byæ dro szy nie wiêcej ni o 100% lub 50% od leku generycznego. b) Nowy lek generyczny musi byæ tañszy o 20% od identycznego leku ju refundowanego (markowego). Po to Pan powo³uje Zespó³, by myœla³, a nie dzia³a³ bezmyœlnie. W przypadku Simvastatiny, drogiej i spo ywanej obficie, ju ró nica ceny 10% stanowi ogromn¹ stratê dla skarbu pañstwa (lub pacjenta). Przy leku nieodzownym, ale tanim i potrzebnym rzadko, nawet ró nica ceny 100% nie ma dla bud etu adnego znaczenia. 6) Proszê nie s³uchaæ podszeptów, by z wykazu leków refundowanych usun¹æ leki tanie (z cen¹ niewiele ró ni¹c¹ siê od rycza³tu z³ 3,20). Wykaz leków refundowanych jest w naszym nie doœæ œwiat³ym medycznie kraju jedynym drogowskazem terapeutycznym dla lekarzy. Oni zdani na pastwê repów bêd¹ zapominaæ o istnieniu doskona³ych leków tanich i bêd¹ ordynowaæ gorsze leki drogie. 7) Proszê nakazaæ, by wszystkie wnioski o refundacjê by³y jawne, publikowane w Internecie z pe³nym uzasadnieniem, by proces rozpatrywania wniosków umo liwia³ krytyczn¹ dyskusjê publiczn¹. 8) Proszê w miarê mo liwoœci swym instrukcjom nadaæ formê jawnego prawa (rozporz¹dzenia), by nie by³o gadania o nieprzejrzystoœci, uznaniowoœci, korupcji itp. Za³¹czam nieco mych starych konkretnych uwag o refundacji leków z proœb¹ o ich przekazanie do dyskusji Zespo³owi do Spraw Gospodarki Lekiem. Nowe uwagi bêdê ochoczo zg³asza³ w przysz³oœci. Te za darmo. Za³. Z powa aniem Dr Tadeusz J. Szuba Kopia Podsekretarz Stanu dr hab. Rafa³ Ni ankowski odpowiedzialny za farmacjê w Ministerstwie Zdrowia Wicepremier prof. dr Jerzy Hausner odpowiedzialny za gospodarkê w Polsce Komisja Zdrowia w Sejmie RP odpowiedzialna za porz¹dek farmaceutyczny Prezes NFZ dr Jerzy Miller odpowiedzialny za finanse farmaceutyczne 7

5 Aptekarz Vol 13 Nr 1/2, 9-16 (2005) Za³¹cznik Po ytkowanie leków Serviera w Polsce poch³aniaj¹ce 3/4 miliarda z³otych rocznie na tle po ytkowania w USA i RFN USA RFN 1. Almanor (Almitrina) nie ma nie ma analeptyk 2. Bioparox (Fusafungina) nie ma jest, ale w statyantybiotyk stykach spo ycia nie ma 3. Coaxil (Tianeptina) nie ma nie ma antydepresant 4. Detralex (bioflawonoidy) nie ma nie ma 5. Diaprel (Gliclazid) nie ma dozwolony, ale niereprzeciwcukrzycowy fundowany, nie ma w statystykach spo ycia 6. Eurespal (Fenspirid) nie ma nie ma bronchodilator 7. Noliprel (Perindopril nie ma dozwolony, po ytko- + Indapamid) wanie œladowe,wynosi przeciw nadciœnieniu na 646,3 mln DDD leków z³o onych z inhibitora ACE i diuretyku - 14,0 mln = 2,2% 8. Preductal (Trimetazidina) nie ma nie ma rozszerza naczynia wieñcowe 9. Prestarium (Perindopril) jest; spo ycie jest, ale prawie przeciw nadciœnieniu niedostrzegalne nieu ywany, na 2088,7 mln DDD prili - 22,3 mln = 1,07% 10. Tenaxum (Rilmenidina) nie ma nie ma przeciw nadciœnieniu 11. Tertensif (Indapamid) jest; w statysty- jest, ale spo ycie œlaprzeciw nadciœnieniu kach spo ycia dowe, 16,1 mln DDD nienotowany na 1330,0 mln DDD diuretyków = 1,21% W Polsce Diaprel (Gliclazid), Prestarium (Perindopril) i Tertensif (Indapamid) s¹ promowane refundacj¹, a Coaxil (Tianeptina), Detralex (Diosmina + Hesperidina), Eurespal (Fenspirid), Preductal (Trimetazidina) sprzedaj¹ siê obficie tylko z promocj¹ firmy, bez pomocy rz¹du. 8 Tadeusz J. Szuba Analiza projektu rozporz¹dzeñ w sprawie zmian wykazów leków refundowanych * Projektowane zmiany nie wnosz¹ niczego istotnego do stanu refundacji obowi¹zuj¹cego obecnie. Rok 2005 bêdzie rokiem straconym dla pacjentów. Nie wprowadza siê ani jednego nowego œrodka leczniczego. Nie usuwa siê z inicjatywy rz¹du ani jednego leku. Na wniosek producentów skreœla siê kilka produktów, których nikt ju nie chce stosowaæ (Disopyramid, Procainamid itp.). To nie jest wk³ad autorów rozporz¹dzenia. Dopisuje siê trzydzieœci kilka nowych synonimów leków ju istniej¹cych. Zjawisko pozytywne, œwiadcz¹ce dobrze o konkurencji. Natomiast rola autorów ogranicza siê po prostu do rejestracji faktów. Ze znacznym opóÿnieniem. Najwa niejszym novum w wykazach s¹ obni ki cen niektórych leków. W tym niektórych szeroko stosowanych, np. preparatów Lowastatyny, Alendronianu, Cefacloru, Diclofenaku. Na tym wa nym odcinku równie rola administracji jest pasywna. Obserwuj¹c ruchy cen odnosi siê wrêcz wra enie, e zespó³ miêdzyresortowy wyrz¹dzi³ szkodê gospodarce lekiem ustalaj¹c kanon, i cena leków synonimicznych nie mo e siê ró niæ wiêcej ni 50% (przedtem mog³a siê ró niæ o 100%). To znaczy mo e bezkarnie byæ wy sza o 49%. Proszê spojrzeæ na skutki: Sinemet i Nakom taniej¹ tylko do dozwolonego poziomu, s¹ dro sze od Poldometu o 45%, Cardura po stanieniu jest dro sza od innych Doxazosin tanich o 46%, Proscar jest dro szy od innych Finasteridów o 46%. Interes bud etu, a zw³aszcza ludnoœci, która musi finansowaæ ró nice cen wy szych od limitu, wymaga skreœlenia z wykazów wszelkich leków dro szych, jeœli poda synonimów tañszych jest zadowalaj¹ca (równie jakoœciowo). Przy doskonaleniu projektów rozporz¹dzeñ nale y zwróciæ przede wszystkim uwagê na tematy wartoœciowo wielkie. Np.: * Uwagi niniejsze zosta³y spo ytkowane na razie w znikomym stopniu. Zosta³y przekazane Ministrowi Zdrowia 30 listopada, a nowe wykazy leków refundowanych na 2005 r. musia³y byæ gotowe do po³owy grudnia 2004 r. 9

6 Analiza projektu rozporz¹dzeñ w sprawie zmian wykazów leków Insuliny Poch³aniaj¹ blisko pó³ miliarda z³otych. A stosunek rz¹du do nich jest zupe³nie beztroski. Refunduje siê wszystko, cokolwiek producenci zaproponuj¹, po cenach, jakie ustal¹. Wybór insulin refundowanych obejmuje ³¹cznie 110 pozycji. Takiej orgii diabetologów-konsultantów bodaj nie ma w adnej kasie chorych na œwiecie. Z tym trzeba skoñczyæ, zw³aszcza e pojawi³a siê produkcja krajowa, któr¹ ka dy rozs¹dny rz¹d faworyzuje. By u³atwiæ jej zbyt, skreœlmy z listy wszystkie insuliny najbardziej hardej cenowo firmy zagranicznej. Potem nastêpnej. Rola rz¹du jest wielka. Mo na zarobiæ 100 mln z³otych. 2. Statyny Nie umiemy powiedzieæ dok³adnie, ile kosztuj¹ wszystkie razem. Ponad 250 mln z³. I tu mo na zaoszczêdziæ 100 mln z³. W jaki sposób? Skreœliæ ca³kowicie Zocor dro szy dwukrotnie od tanich Simvastatin. Skreœliæ cynicznie drogi Simredin, generyk równie drogi jak Zocor. Skreœliæ wszystkie inne drogie Simvastatiny. Pos³ugiwaæ siê najtañszymi. Skreœliæ ca³kowicie Sortis, Atorvastatinê dro sz¹ ponad dwa razy od konkurencyjnego Tulipu. Nawet producenta Atorisu nak³oniæ do redukcji ceny. Promowaæ stosowanie równie skutecznych preparatów Lovastatiny, ale nie zadowalaæ siê skreœleniem przed rokiem bardzo drogiego Mevacoru. Iœæ dalej, skreœliæ Lovastin, za drogi o 57% i potem nastêpne. Skreœliæ z refundacji Lescol (Fluvastatinê). Dlaczego? Najtañsza Atorvastatina kosztuje z³ 1,33/DDD Najtañsza Lovastatina kosztuje z³ 0,88/DDD Najtañsza Simvastatina kosztuje z³ 1,36/DDD Monopolistyczna Fluvastatina kosztuje z³ 2,77/DDD Nie znam obiektywnych motywów kardiologicznych, które by kaza³y p³aciæ za Fluvastatinê dwa razy wiêcej ni za Simvastatinê i Atorvastatinê, trzy razy wiêcej ni za Lovastatinê. 3. Leki kosztowne, a zupe³nie niepotrzebne, pozostaj¹ce w refundacji. Ampicillinum + Sulbactam jest pomys³em w Polsce monopolistycznym, a wiêc drogim (Unasyn). Z punktu widzenia farmaceutycznego - bezsensownym, zw³aszcza w formie doustnej. Przecie Ampicillinê doustn¹ Œwiatowa Organizacja Zdrowia i kraje rozs¹dnie rz¹dzone skreœli³y z lekospisu, bo Ÿle siê wch³ania³a (znacznie lepiej wch³ania siê Amoxicillina). Dodatek Sulbactamu, jak wiadomo, nie ma adnego wp³ywu na proces wch³aniania leku. A wiêc Unasyn jest wydalany bezu ytecznie z pacjenta, tak samo jak Ampicillina. A kosztuje 8 razy wiêcej od Amoxicilliny. Refundowanie Unasynu jest skandalem kompromituj¹cym poziom medycyny i farmacji w Ministerstwie Zdrowia. 10 Calcitoninum salmonis po 20 latach farmakologicznej szarlatanerii ju jest zgoda na œwiecie, e leczenie osteoporozy Calcitonin¹ nie przynosi po ytku. Wszystkie preparaty Calcitoniny nale y skreœliæ. Nabumeton to prolek, którego metabolit jest à la Naproxenem, leczy tak samo jak Naproxen. Tyle e zamiast 0,5 g Naproxenu trzeba wzi¹æ 1 g Nabumetonu. Preparaty Nabumetonu kosztuj¹ od z³ 1,97 do z³ 2,22 za 1 DDD. Preparaty Naproxenu kosztuj¹ od z³ 0,60 do z³ 1,00 za 1 DDD. Aby nie marnowaæ pieniêdzy na 3-krotnie dro szy Nabumeton nale y go skreœliæ z wykazu. Indapamid jest kongenerem Furosemidu, nawet niez³ym, ale zupe³nie niepotrzebnym, bo du o dro szym. Nale y go skreœliæ z refundacji. Oszczêdzi siê dziesi¹tki milionów z³otych. Indapamidu nie u ywa siê w ogóle w USA i wielu innych krajach, a ludzie tam yj¹. Jeœli opór konserwatywnych lekarzy bêdzie nazbyt wielki, nale y skreœliæ tylko najdro szy Tertensif SR. Zast¹pienie Indapamidu Hydrochlorothiazidem lub Furosemidem zmniejszy wydatki 7-krotnie. Oxybutinina (Ditropan) wystarczy, e tê ma³o skuteczn¹ staroæ dopuszczono do obrotu, ale eby jeszcze refundowaæ, to przesada. Tianeptina (Coaxil) lek prawie nigdzie na œwiecie niestosowany. Jeœli pope³niono b³¹d i go zarejestrowano w Polsce, to nie znaczy, e trzeba go refundowaæ. Wydaje siê nañ niepotrzebnie kilkadziesi¹t milionów z³otych rocznie. Skreœliæ. A neurologów-psychiatrów, którzy siê bêd¹ opieraæ, wys³aæ na naukê medycyny do USA, Anglii, RFN lub nawet do Nigerii. Venlafaxina (Efectin) przy s³abych jej notowaniach w œwiatowej medycynie firmy konkurencyjne siê zañ nie bior¹, i cena monopolistyczna pozostaje zawrotna, z³ 7,76 na dobê. Skreœliæ. Acidum tranexamicum (Exacyl) archaiczny wynalazek sprzed 40 lat we wszystkich kulturalnych krajach wycofany z lecznictwa (w USA, Anglii, RFN itd.), umieszczony w Polsce na liœcie leków podstawowych/uzupe³niaj¹cych nie przysparza dobrej s³awy polskiej farmacji. 4. Leki refundowane zas³uguj¹ce na surow¹ krytykê. Levodopa+Benserazid (fachowcy ministerialni pisz¹ Benserazid+ Levodopa nie bacz¹c na to, e lekarstwem jest Levodopa, a nie Benserazid) Jak wiadomo, bardzo dobra i relatywnie bezpieczna Levodopa z trudem przedostaje siê do mózgu, gdzie jest potrzebna do leczenia choroby Parkinsona. Po drodze ulega dekarboksylacji do dopaminy i staje siê nieczynna. Wynaleziono dwa inhibitory dekarboksylazy: Carbidopê i Benserazid. Levodopa+Carbidopa to tani Poldomet lub dro sze: Sinemet i Nakom. Levodopa+Benserazid to Madopar. Wydajemy oba leki za op³at¹ rycza³tow¹ z³ 3,20 za opakowanie zawieraj¹ce 42 dawki dobowe. Niemal za darmo. Czy postêpujemy w³aœciwie? Dawka dobowa Levodopy z inhibitorem dekarboksylazy wynosi 600 mg i kosztuje: 11

7 Analiza projektu rozporz¹dzeñ w sprawie zmian wykazów leków... Levodopa+Carbidopa w Poldomecie z³ 1,35/DDD Levodopa+Benserazid w Madoparze z³ 2,51/DDD Gdyby Madopar kosztuj¹cy ca 30 mln z³ wy³¹czyæ z refundacji, koszt leczenia zmniejszy³by siê o 14 mln z³, a pacjentom nie robi³oby to ró nicy. Salmeterol (Serevent) Ws³uchujmy siê w doniesienia ze œwiata. Leczenie Salmeterolem powoduje wzrost zagro eñ ycia (36:23), a nawet zgonów (13:4). Nie wpadajmy w panikê, ale ju pora, by zwróciæ na to uwagê lekarzy. Dobrym sposobem sk³aniaj¹cym do myœlenia mo e byæ przeniesienie Sereventu (Salmeterolu) z kategorii R do kategorii 50%, co spowoduje wiêksze przestawienie spo ycia na Zafiron (Formoterol). Rivastigmina (Exelon) Dyskusyjnym postêpem w ostatnim piêcioleciu jest zaoferowanie Alzheimerowcom Rivastigminy (Exelonu) i Donepezilu (Ariceptu). Powrócono te do bu³garskiej Galantaminy. Wszystko to leczy sumienia, nie demencjê, a kosztuje mnóstwo pieniêdzy: Aricept (Donepezil) z³ 19,16/DDD. Exelon (Rivastigmina) z³ 11,86/DDD. Skoro pojawi³ siê konkurencyjny Donepezil pod nazw¹ Cogiton po z³ 6,56/DDD, to mo e zrezygnujmy z nielecz¹cego Ariceptu i Exelonu i leczmy nielecz¹cym Cogitonem. Oszczêdzimy wiele, a pacjenci nic nie strac¹. 5. Leki kongeneryczne, Ÿród³o oszczêdnoœci Ka dy dobry, nowy, oryginalny lek jest bardzo drogi, przeto stymuluje przemys³owców do dzia³ania. Skoro prawo patentowe zabrania robienia tego samego, pomys³owi przemys³owcy zamawiaj¹ u uczonych leki bardzo podobne do orygina³u. Lecznictwo otrzymuje po leków zbli- onych do siebie chemicznie i farmakologicznie (me-too-drugs). Kosztowa³yby one wszystkie tak samo du o, gdyby ochrona patentowa by³a wieczna. Ale nie jest. Z czasem kongenery starsze (czêsto lepsze) taniej¹, nowsze (monopolistyczne) nie. Komisja refundacyjna ma obowi¹zek patrzeæ na to zjawisko uwa nie. Jest ono w Polsce chore. Konsultanci, sympatycy mocno reklamowanych, a przewa nie nie lepszych nowych wynalazków, optuj¹ za wpisywaniem ich do refundowanego lekospisu, a lekarze-urzêdnicy maj¹c szczup³y bud et ka ¹ je refundowaæ po cenie tañszego kongenera. Ró - nicê, bywa e ogromn¹, miêdzy tymi cenami, p³aciæ musi w 100% pacjent, przewa nie biedny. To jest praktyka nienotowana w adnym kraju sprawiedliwoœci spo³ecznej. Jak chce siê popieraæ przemys³ markowy i ma siê t³usty bud et, refunduje siê wszystkie kongenery za op³at¹ dostêpn¹ dla chorego. Jak siê nie ma pieniêdzy w kasie, refunduje siê tylko tanie leki generyczne (tak 12 jak wskazuje WHO list¹ Essential Drugs). Nigdzie nie jest tak, e za sympatiê do koncernów farmaceutycznych ka e siê p³aciæ chorym biedakom. U nas jest tak. Prile (inhibitory ACE, inhibitory konwertazy angiotensyny) Mamy w refundacji równoczeœnie 8 wynalazków dzia³aj¹cych bardzo podobnie: Benazepril (Lotensin) kosztuj¹cy z³ 1,62/DDD Captopril (Captopril) kosztuj¹cy z³ 0,24/DDD Cilazapril (Inhibace) kosztuj¹cy z³ 1,07/DDD Enalapril (Enarenal) kosztuj¹cy z³ 0,19/DDD Lisinopril (Lisiprol) kosztuj¹cy z³ 0,74/DDD Perindopril (Prestarium) kosztuj¹cy z³ 1,07/DDD Quinapril (Accupro) kosztuj¹cy z³ 1,49/DDD Trandolapril (Gopten) kosztuj¹cy z³ 1,02/DDD Analizê kosztu leczenia prilami mo na uaktualniaæ. Np. w ostatnim internacjonalnym badaniu Perindoprilu stwierdzono, e tradycyjne DDD 4 mg jest niewystarczaj¹ce. Trzeba podawaæ 8 mg na dobê. A to ju bêdzie kosztowaæ z³ 1,68 zamiast z³ 1,07 i uczyni z Perindoprilu najdro szy inhibitor ACE. Ale nie o detale na razie chodzi, a o ca³y problem. Jeœli prili nam potrzeba ca 1 mld DDD rocznie, to uœwiadommy sobie, e mo e to kosztowaæ tylko 200 mln z³, jeœli bêdzie siê leczy³o chorych Enalaprilem i Captoprilem lub a 1,5 mld z³otych w przypadku leczenia Benazeprilem i Quinaprilem. Potrzebna jest mêska rozmowa z kardiologami ze szpitali ton¹cych w d³ugach. Czy aby je odd³u yæ, nie skreœliæ z wykazów refundacyjnych prili drogich, ograniczaj¹c poda pañstwa opiekuñczego do Enalaprilu, Captoprilu, Lisinoprilu. Osiny (blokery alfaadrenergiczne) Stosuje siê ich ma³o w kardiologii, du o w ginekologii (prostata). Refundowane s¹ 4 wynalazki: Alfuzosina (Dalfaz) kosztuj¹c¹ z³ 2,79/DDD Doxazosina (generyki) kosztuj¹c¹ z³ 1,40/DDD Tamsulosina (Omnic) kosztuj¹c¹ z³ 2,87/DDD Terazosina (generyki) kosztuj¹c¹ z³ 1,73/DDD W Polsce potrzeby farmceutyczne s¹ ogromne z powodu lêku pacjentów przed zabiegami inwazyjnymi. Chirurdzy ginekologiczni wykonuj¹ niekiedy zabiegi Ÿle. A wiêc siê je odwleka i stosuje tabletki. Koszt osin jest bardzo uci¹ liwy zarówno dla bud etu (70% refundacja), jak i pacjentów (ci¹g³e stosowanie leku). Mo e osiny tañsze, Doxazosinê i Terazosinê, wydawaæ za op³at¹ rycza³tow¹ z³ 3,20, a dro sze, Alfuzosinê i Tamsulosinê, wy³¹czyæ z refundacji? Kto chce koniecznie u y- 13

8 Analiza projektu rozporz¹dzeñ w sprawie zmian wykazów leków... waæ Omnic lub Dalfaz, niech nie czyni tego lekkomyœlnie, z protekcj¹ pañstwa, za cudze pieni¹dze. Prazole (inhibitory pompy protonowej) Mamy tylko trzy wynalazki prazolowe: Omeprazol (Prazol) z cen¹ z³ 1,65/DDD Lansoprazol (Lanzul) z cen¹ z³ 2,36/DDD Pantoprazol (Controloc) z cen¹ z³ 3,54/DDD Nie mamy badañ porównawczych udowadniaj¹cych, e Lansoprazol i Pantoprazol s¹ lepsze od Omeprazolu. Ca³y œwiat stosuje masowo Omeprazol. Nasuwa siê pomys³ nierefundowania Lansoprazolu i Pantoprazolu w ogóle do czasu, a staniej¹. Reliny (producentki gonadotropiny) Œrodki bardzo potrzebne do bezoperacyjnej kastracji w razie raka prostaty. Niby jest konkurencja, a w istocie zmowa cenowa: Leuprorelina (Lucrin) kosztuje z³ 1.216/11 mg Goserelina (Zoladex) kosztuje z³ 1.216/11 mg Triptorelina (Decapeptyl, Dipherelina) kosztuje z³ 1.216/11 mg Nie tu miejsce na strofowanie tolerancji Urzêdu Ochrony Konkurencji i Konsumentów. Ale mo na podszepn¹æ Ministrowi Zdrowia wykreœlenie z wykazu refundacyjnego dwóch relin z nadziej¹, e ich producenci zmiêkn¹, i by nie traciæ lukratywnego rynku, obni ¹ ceny. Dipiny (blokery kana³u wapniowego) Œwietnoœæ i s³awa Nifedipiny (Adalatu) przeminê³a. Ale wci¹ jeszcze kongenery, z Amlodipin¹ na czele, s¹ szeroko stosowane. Czy musimy refundowaæ wszystkie? Oto obraz kosztów leczenia: Amlodipina (generyki) ca z³ 0,44/DDD Felodipina (Plendil) ca z³ 1,30/DDD Isradipina (Lomir) ca z³ 1,22/DDD Lacidipina (Lacipil) ca z³ 0,89/DDD Nifedipina (generyki) ca z³ 0,14/DDD Nitrendipina (generyki) ca z³ 0,26/DDD Zwróæmy uwagê na prawid³owoœæ wystêpuj¹c¹ powszechnie nawet w tej starzyÿnie kalciumblokerowej. Tanie jest to, co robione konkurencyjnie przez wielu. Drogie to, co robione monopolistycznie, przez jednego. To monopolistyczne, drogie, nie musi byæ nowe. Mo e byæ bardzo stare. Wystarczy, e nie uzyska³o szerokiego aplauzu medycznego, nie sta³o siê bestsellerem pozwalaj¹cym du o zarobiæ. Konkurenci na ma³e och³apy siê nie rzucaj¹. Och³apy pozostaj¹ drogie do koñca swego istnienia. W konkretnym przypadku dipin nasuwa siê wniosek, by refundowaæ 14 Amlodipinê, Nifedipinê, Nitrendipinê, i to wcale nie 50% ceny, lecz pobieraæ najtañsz¹ op³atê (z³ 3,20), a skreœliæ Felodipinê, Isradipinê i Lacidipinê, wci¹ monopolistyczne i drogie, bo nie s¹ na tyle interesuj¹ce finansowo, by ktoœ zechcia³ je produkowaæ. Olole (beta blokery adrenergiczne) Preparaty kardiologiczne nie wymagaj¹ surowego spojrzenia krytycznego. Nie nadu ywamy preparatów drogich. Ale s¹ te zastosowania oftalmologiczne, do obni ania ciœnienia w ga³ce ocznej. Jeden flakonik nie kosztuje 100 lub 1000 z³, a wiêc o bezmyœlnoœæ ³atwo: Betaxolol (generyki) z³ 8,90/5 ml (Betoptic) z³ 11,21/5 ml Carteolol (Arteoptic) z³ 22,34/5 ml Metipranolol (Betamann) z³ 11,28/5 ml Timolol (generyki) z³ 5,04-7,02/5 ml Czy musimy w ramach troski pañstwa opiekuñczego wydawaæ chorym na jaskrê bezp³atnie Carteolol kosztuj¹cy 4,4 razy wiêcej od œwietnego Timololu? Kto o tym decyduje? Jeden konsultant? Mo e zapytajmy rzesze okulistów, czy chc¹ swe nêdzne uposa enia dzieliæ ze skarbem pañstwa trwoni¹cym pieni¹dze na Arteoptiki? Mo e wydawajmy za darmo tylko produkty konkurencyjne, generyczne, Timolol i Betaxolol? Bez Betopticu. Nawet bez dro szych Timololi. Skreœlmy Carteolol i Metipranolol. Setrony Pomocnicze œrodki w onkologii, ale absolutnie nieodzowne do hamowania odruchów wymiotnych przy leczeniu chemioterapi¹. Problem w tym, e s¹ niezwykle drogie. Dawka dobowa Ondansetronu kosztuje z³ 80,02. Markowy Zofran ma ju konkurentów, a cena prawie nie maleje. Jest równolegle Tropisetron z nazw¹ handlow¹ Navoban. Ten jest znacznie tañszy, z³ 58,87/DDD. Trzeba spytaæ onkologów, czy nie zadowoli³by ich w pe³ni Tropisetron, i przestaæ refundowaæ Ondansetron do czasu, a stanieje. Chodzi o niebagatelne pieni¹dze. Do tych pospiesznych uwag krytycznych (wyznaczono bardzo krótki termin na ich zg³aszanie) wypada dodaæ uwagê generaln¹. Minister kilkakrotnie zapowiada³ uproszczenie biurokracji refundacyjnej, skumulowanie danych w jednym rozporz¹dzeniu-dokumencie. Na razie te zapowiedzi nie spe³niaj¹ siê. Zapewne przy braku fachowców farmaceutów w Ministerstwie nie ma komu tego zrobiæ. Proponujê Izbie Aptekarskiej wykonanie tej pracy dla Ministra w ramach czynu spo³ecznego. Jaka to by³aby ulga dla lekarzy, którzy mieliby jedn¹ listê leków refundowanych. Przecie leki uzupe³niaj¹ce niczym medycznie 15

9 Aptekarz Vol 13 Nr 1/2, (2005) a tak dalece nie ró ni¹ siê od leków podstawowych. W WHO s¹ na jednej liœcie i to nikomu nie przeszkadza. Przecie leki na jaskrê, gruÿlicê itp. nie wymagaj¹ oddzielnych list. Lekarze wiedz¹, e nimi nie leczy siê biegunki. Wystarczy przy leku podaæ jego kategoriê refundacyjn¹ (R, 0%, 30%, 50%) i cenê. W porz¹dku alfabetycznym, zarówno w uk³adzie nazw miêdzynarodowych (jak obecnie), jak i w uk³adzie nazw handlowych, by lekarz móg³ szybko dowiedzieæ siê prawdy o swoim leku. Najtrudniejszy temat, selekcjê nowych leków do refundacji, od³ó my na potem. One s¹ bardzo drogie. Potrzeba na nie du o pieniêdzy. Dowiedzmy siê najpierw, ile uzyskamy pieniêdzy w wyniku reakcji Ministra Zdrowia na zg³aszane propozycje oszczêdnoœciowe. Warto zwróciæ uwagê, e na przeszkodzie robienia kroków oszczêdnoœciowych stoj¹ nie tylko si³y biznesowe w przemyœle lecz te doradcy Ministra Zdrowia lekarze. Twierdz¹ oni, e aczkolwiek pope³niono b³¹d w³¹czaj¹c do refundacji drogie i ma³o skuteczne leki, np. Rivastigminê i Donepezil, nie mo na go teraz naprawiæ, bo wycofanie owych leków bêdzie skrzywdzeniem wszystkich chorych, którzy w te leki wierz¹ i odczuwaj¹ poprawê!!! Twierdz¹ oni np., e wysoki protekcyjny limit ceny Perindoprilu, rujnuj¹cy bud et, powinien byæ skorygowany (do poziomu Enalaprilu), ale choæ to by³aby decyzja arcys³uszna, jest niewykonalna, bo godzi w lekarzy i pacjentów, którzy uwierzyli w Perindopril!!! To jest filozofia zgubna dla zdrowia, któr¹ trzeba potêpiæ. Leków s¹ tysi¹ce, nauka idzie do przodu, pogl¹dy o nich ustawicznie siê zmieniaj¹, pacjenci i szeregowi lekarze musz¹ siê nauce podporz¹dkowywaæ bezzw³ocznie, zreszt¹ w dobrym interesie pacjentów. W oparciu o dobroduszn¹ filozofiê doradców ministra powinniœmy nadal podawaæ Vioxx (Rofecoxib) pacjentom, którzy siê do niego przyzwyczaili i którym pomaga!?! Optymalizacja ochrony zdrowia wymaga pilnych decyzji refundacyjnych bez ogl¹dania siê na grymasy indywiduów. Kto nie chce podporz¹dkowaæ siê decyzjom ministra gospodaruj¹cego funduszami publicznymi niech posi³kuje siê funduszami prywatnymi. * * * Prze ca³y 2005 rok pamiêtaj o promowaniu honorowego krwiodawstwa Federacja Konsumentów Warszawa, Pan Marek Balicki Minister Zdrowia ul. Miodowa Warszawa Federacja Konsumentów, zwraca siê do Pana Ministra z proœb¹ o zapoznanie siê z naszymi uwagami dotycz¹cymi projektu rozporz¹dzenia Ministra Zdrowia w sprawie ustalenia cen urzêdowych hurtowych i detalicznych na produkty lecznicze i wyroby medyczne, gdy jesteœmy zaniepokojeni przedstawionymi w tym projekcie zmianami. Rz¹d powinien korygowaæ dzia³alnoœæ rynku farmaceutycznego narzucaj¹c czyteln¹ politykê i system przepisów w tym sektorze. Opracowanie strategii i przepisów dotycz¹cych leków, ustanowienie profesjonalnych standardów, zabezpieczenie dostêpu do leków i promocja racjonalnego ich wykorzystania wyznaczaj¹ podstawowe obowi¹zki pañstwa w tym zakresie. W kontekœcie narodowej polityki zdrowotnej strategia w dziedzinie leków wspiera dostêp do nich, ich racjonalne wykorzystanie i jakoœæ. W ocenie konsumenta skutecznoœæ, jakoœæ i mo liwie przystêpna cena leku s¹ postrzegane jako priorytety. Powinny one zatem stanowiæ wspóln¹ troskê wszystkich podmiotów odpowiedzialnych za tê politykê w Polsce. Niestety, wydaje nam siê, e projekt omawianego rozporz¹dzenia nie uwzglêdnia tych priorytetów. Na liœcie znajduje siê bowiem wiele leków, które mog³yby byæ zast¹pione produktami tañszymi w ogromnej wiêkszoœci biorównowa nymi. Poni ej przedstawiamy listê wskazuj¹c¹ na tylko niektóre, wydaje siê nam najbardziej ra ¹ce, niedoci¹gniêcia w tym zakresie. 7. Acidum alendronicum Dlaczego zamierza siê refundowaæ alendroniany dro sze od najtañszego Ostenilu: Fosamax jest dro szy o 108% od Ostenilu, Ostemax jest od niego dro szy o 81%, Lindron dro szy o 75%, Alenato dro szy o 70% Spo ycie alendronianów jest ogromne (osteoporoza). Drogie synonimy obci¹ aj¹ ludnoœæ wieloma milionami z³otych

10 Federacja Konsumentów List do Ministra Zdrowia Marka Balickiego 10. Acidum clodronicum Bonefos jest dro szy od Sindronatu o 25%. 13. Acidum pamidronicum Aredia jest dro sza o 39% od Pamitoru i o 25% - od Pamifosu. 32. Amiodarone Cordarone dro szy od najtañszego Amiodarolinu o 98%, a od Sedacoronu o 48%. 42. Atorvastatina Sortis jest dro szy o 132% od Tulipu, a o 71% od Atorisu Spo ycie statyn jest obecnie wielkie. Ró nica cen poch³onie zatem wiele milionów z³otych. 76. Carbidopa + Levodopa Produkty Sinemet i Nakom s¹ dro sze o 45% od Poldometu. 83. Cefuroxim Zinnat jest dro szy o 30% od najtañszego Cefuroximu. 84. Cetirizina Zyrtec jest dro szy o 59% od najtañszego odpowiednika - Cetrizenu. 99. Ciprofloxacina Ciprobay jest dro szy o 500% od Proxacinu, Cipropol dro szy od Proxacinu o 48%, Quintor dro szy o 27%, Ciprum dro szy o 26% Clarithromycina Klacid ma cenê wy sz¹ od synonimu najtañszego Klaboxu o 198%, Fromilid, Klabion i Lekoklar - o 106% Diclofenac Voltaren SR jest dro szy od Majamilu o 542% (!), Diclac, DicloDuo, Dicloratio, Naclofen - od 280 do 316% Diltiazem Oxycardil jest dro szy o 20% od Dilzemu. Dilzem jest dro szy o 18% od Apo-Diltiazu Donepezil Aricept jest dro szy od najtañszego odpowiednika, Cogitonu o 192%, Yasnal o 75% Doxazosina Cardura jest dro sza od Zoxonu o 46% a Doxaratio o 29% Fenofibrat Lipanthyl jest dro szy od Apo-Feno o 47%, a Grofibrat o 43% Finasterid Proscar jest dro szy o 46% od Finaride Fluoxetina Seronil jest dro szy od Apo-Floxu o 123%, Bioxetin o 59% Flutamid Prostandril jest dro szy od Apo-flutamu i Flutamidu o 47% Formoterol Oxis jest dro szy o 89% od Oxodilu, a Foradil o 42% Gemfibrozil Lipozil jest dro szy od Afibrozilu o 48% Indapamid Tertensif SR jest dro szy o 54% od Indixu SR, a od np. Indapenu i Indapresu a o 175% Insuliny Wymagaj¹ odrêbnego studium. Poch³aniaj¹ blisko pó³ miliarda z³otych, gdy refundowane s¹ wszystkie preparaty niezale nie od ich ceny. 217 Isosorbidi mononitras Olicard jest dro szy o 51% od Izonitu Letrozol Femara jest o 24% dro sza od Aromeku czy Lametty Lisinopril Prinivil jest dro szy o 66% od Lisihexalu Loratadina Claritine jest dro sza o 51% od Loratadyny Lovastatina Lovastin jest dro szy o 57% od Apo-Lova, Lovasterol o 24% Medroxyprogesteron Gestomicron jest o 42% dro szy od Provery Megestrol Megace jest dro szy o 35% od Gestaru Metoprolol Betaloc jest dro szy o 1120% od Metocardu Morphina Tabletki o przed³u onym dzia³aniu s¹ bardzo drogim luksusem trudno dostêpnym kasom chorych w zamo nych krajach. Dobrze, e nas jest na nie staæ, ale czy nie powinniœmy stosowaæ marek handlowych tañszych unikaj¹c drogich? 19

11 Federacja Konsumentów List do Ministra Zdrowia Marka Balickiego Sevredol o 159%, Kapanol o 60%, MST Continus o 23% i M-Elson o 15% s¹ dro sze od Vendalu czy Slovalginu Olanzapina Markowa Zyprexa jest dro sza od Zalasty o 70% Omeprazol Zwróæmy uwagê na synonimy najdro sze w stosunku do Prazolu: Losec MUPS dro szy o 256% Losec dro szy o 87% Groprazol dro szy o 72% Exter dro szy o 60% 325. Ranitidina Przewiduje siê refundowanie dro szych od Ranisanu czy Ranitinu preparatów: Ranic o 63%, Ragastin o 47%, Apo-Ranitidine i Ranital - o 40% Risperidon Rispolept jest dro szy od Rissetu o 43% Roxithromycina Rulid jest dro szy od Roxiratio o 49% Salbutamol Ventolin jest dro szy od Salbutamolu o 266%, a Salamol EB i Velespir a o 714% Selegilina Preparaty: Jumex i Niar s¹ dro sze od Selenoru i Selerinu o 53% Sertralina Zoloft jest dro szy o 45% od innych preparatów sertraliny Asentry i Stimulotonu Simvastatina Zocor i Simredin s¹ dro sze w stosunku do Simvacholu o 103%, Simvasterol o 85%, Cardin o 81%, Simgal o 75% Sotalol Sotahexal i Gilucor s¹ dro sze od Biosotalu o 50%, a Darob o 42% Spironolacton Verospiron jest o 40% dro szy od Polspironu Co-Trimoxazol Apo-Sulfatrim jest dro szy o 40% od Two-Septolu, a syrop Bactrim dro szy o 49% od Septrinu Tamoxifen Nolvadex oraz Tamoxifen Hexal s¹ dro sze od Tamoxifenu o 40% Terazosina Hytrin jest dro szy o 46% od Karnamu i Setegisu Theophyllina W stosunku do Theoventu i Theospirexu Theo-Caps jest dro sze o %, Afonilum o %, Theo-Plus o %, Euphyllin o % Thiamazol Thyrozol jest dro szy o 171% od Metizolu Ticlopidina Ticlid jest dro szy od Iclopidu o 42%, Ifadipin i Ticlo o 33%, Aclotin o 32% Timolol Krople Cusimolol, Often-Timolol i Timohexal, s¹ dro sze o 39% od Oftensinu Verapamil Lekoptin ret. jest dro szy o 30% od Staveranu ret., a Isoptin ret. o 20%. Ró nice cen, na które zwracamy uwagê, godz¹ g³ównie w kieszenie konsumentów, gdy refunduje siê tylko ceny limitowane, a nadwy ki ponadlimitowe przerzucane s¹ na pacjentów. Tak prowadzona polityka lekowa sprzyja nieuzasadnionej rozrzutnoœci. Niebezpieczeñstwo mo e stanowiæ tak e rozwijaj¹ca siê na jej pod³o u nieetyczna promocja, która stoi w sprzecznoœci z obowi¹zuj¹cym w tym zakresie prawem. Nasz¹ trosk¹ jest ochrona interesów konsumenta. W sytuacji dramatycznego ubo enia polskiego spo³eczeñstwa, trudno nam jest pogodziæ siê z jakimikolwiek dzia³aniami wskazuj¹cymi na niegospodarnoœæ, tym bardziej jeœli dotycz¹ one tak kruchego, a jednoczeœnie podstawowego dobra ka dego obywatela, jakim jest jego zdrowie. Apelujemy zatem do Pana Ministra o wnikliwe zapoznanie siê z naszymi uwagami. Z powa aniem, Ma³gorzata Niepokólczycka Prezes 21

12 Aptekarz Vol 13 Nr 1/2, (2005) Argumenty za i przeciw INN przy ordynowaniu i dyspensowaniu leków Tadeusz J. Szuba 22 Argumenty za i przeciw INN przy ordynowaniu i dyspensowaniu leków International Nonproprietary Names (INN), zwane u nas nazwami miêdzynarodowymi, s¹ jednym z wiêkszych osi¹gniêæ Œwiatowej Organizacji Zdrowia. Rozwój farmacji w XX w. by³ tak burzliwy, inicjatywa zarobkowa producentów i biznesmenów tak wielka, e mnogoœæ firmowych nazw leków sta³a siê wrêcz niebezpieczna. A swobodne korzystanie z tych nazw wrêcz niemo liwe, bo nazwy firmowe s¹ zastrzegane prawnie na wy³¹cznoœæ ich w³aœcicieli (registered names). INN zdominowa³y œwiat farmaceutyczny, pomimo silnych oporów ze strony najwy ej rozwiniêtych przemys³owo krajów. Komisje farmakopealne, cia³a w³adcze do stanowienia nazw leków w USA, Anglii i niektórych innych krajach obstaj¹ z zadartym nosem przy swoich narodowych systemach, approved names, adopted names itp. Problem nacjonalizmu zanika zupe³nie przy nowych lekach. Autorytet INN tak siê umocni³, e komisje farmakopealne swoje approved lub adopted names teraz grzecznie kopiuj¹ z nazw rekomendowanych przez WHO. Zachowa³y siê jeszcze konflikty nomenklaturowe przy niektórych starych lekach. Np. w USA nie znajdziemy jednego z najpopularniejszych obecnie leków, Paracetamolu. On tam siê nazywa Acetaminophen. Nie ma takich nieszczêœæ wiele. Gorzej jest w Polsce, gdzie za stalinizmu, lekarze odebrali w³adzê farmaceutom, nazwy leków s¹ ustalane nie przez komisjê farmakopealn¹, a przez Polskie Towarzystwo Farmakologiczne! U nas Xilocainum nazywa siê Ksylokainum i przy setkach takich ró nic z polskiej literatury w ogóle nie daje siê korzystaæ (w indeksie nie mo na znaleÿæ leku, o który nam chodzi). We wszystkich krajach istniej¹ obok siebie nazwy miêdzynarodowe (INN) i nazwy markowe (trade names lub brand names). Nazwy miêdzynarodowe, które przejê³y rolê nazw zwanych dawniej potocznymi lub naukowymi dominuj¹ na uniwersytetach, w podrêcznikach naukowych. S¹ jedynymi nazwami dobrze przyswojonymi przez studentów farmacji i medycyny. Natomiast w obrocie lekami, w skutek usilnych starañ producentów, dominuj¹ nazwy markowe, firmowe, handlowe, zastrze one. Nie ma na to rady, bo niedo³ê ne ministerstwa zdrowia wypuœci³y z r¹k cugle, a szkoleniem podyplomowym lekarzy zajmuj¹ siê natarczywie agenci firm farmaceutycznych. Firmy s¹ ywotnie zainteresowane promocj¹ nazw handlowych, bo przyzwyczajenie do nich lekarzy w latach ochrony patentowej przynosi zawrotnie korzyœci póÿniej, kiedy jest ju legalna tania konkurencja generyczna, a lekarze pisz¹ i pisz¹ recepty na drogi produkt markowy. Temu szkodliwemu zjawisku ma przeciwdzia³aæ obecny pomys³ polityczny rodem z Wielkopolski, by zakazaæ w lecznictwie rz¹dowym stosowania nazw innych ani eli miêdzynarodowe. Pomys³ jest niezwykle prosty i bardzo s³uszny z punktu widzenia sprawiedliwoœci spo³ecznej. Po co u³atwiaæ ograbianie ludzi chorych? Ju sama choroba ich defaworyzuje. Dlaczego jawnie u³atwiaæ oszwabianie ich wy sz¹ cen¹ brandu, gdy ju jest pod dostatkiem taniego generyku? Niestety, nie zawsze pomys³ prosty jest genialny. Pomys³ stosowania nazw INN przy ordynacji lekarskiej ma wielk¹ wadê, której nie widaæ. Patrzymy nañ maj¹c ju przed oczami drogi Norvasc (Amlodipina) i tani Amlozek (Amlodipina). I jest oczywiste, e ka dy m¹dry, a niezbyt bogaty cz³owiek wybierze Amlozek. Ale spójrzmy na problem nie statycznie, a dynamicznie, albo nawet historycznie. Przecie tak jak drogi Norvasc, tak i tani Amlozek nie spada z nieba. Ktoœ go musi zrobiæ. Ktoœ, kto nie tylko mi³uje bliÿniego, ale te chce zarobiæ. Si³a motoryczna pchaj¹ca do przodu przemys³ markowy jest nam dobrze znana. Zyski na lekach markowych s¹ zawrotne. I zupe³nie legalne. Pañstwo daje firmie ochronê patentow¹ leku przez pewien czas w³aœnie po to, by zarobi³a, jak najwiêcej. Mo e pobieraæ cenê jak¹ tylko zechce. Po wyznaczonym okresie jest koniec patentu, ochrony, monopolu. Ma byæ konkurencja i tanioœæ. Ale nie przesadzajmy z t¹ tanioœci¹. Pamiêtajmy, e równie producent taniego leku zainwestuje weñ tylko wtedy, jeœli pozwolimy mu zarobiæ. Aby zarobiæ, trzeba sprzedaæ. Aby sprzedaæ, trzeba zareklamowaæ. Nawet by sprzedaæ tani generyk, trzeba zrobiæ marketing. Kto zechce reklamowaæ towar zwany Amlodipin¹? Ma³o kto. Bêdzie siê obawia³, e on bêdzie inwestowa³ w promocjê, a inni, te robi¹cy lek z nazw¹ miêdzynarodow¹ Amlodipina, bêd¹ go sprzedawaæ, bez nak³adów na promocjê. Skoro w naszym narodowym interesie jest nie p³acenie drogo za Amlodipinê po okresie jej ochrony patentowej, równie w naszym interesie jest pobudzanie produkcji generycznej. Przymus stosowania w obrocie lekami tylko nazwy miêdzynarodowej mo e okazaæ siê powa nym hamulcem ekspansji generycznej. Œwiat stosuje nie bez kozery doœæ powszechnie nazwy handlowe dla leków generycznych. Popularny lek bêd¹cy Ampicillin¹, potrafi³ mieæ 300 ró nych nazw. Dziêki tkwi¹cemu w nich wspólnemu mianownikowi w postaci INN kataklizmowe nieszczêœcie siê nie sta³o. Natomiast konkurencja 300 wytwórców doprowadzi³a do groszowej ceny. Ale ka dy wytwórca inwestuj¹c w swoj¹ nazwê (tzw. brand generic) wierzy³, e zarobi. Ta wiara le y w interesie pacjenta. Jeœli podejœæ sceptycznie do nakazu stosowania przez lekarzy wy³¹cznie nazw miêdzynarodowych, to pozostaje otwarty problem nadu ywania przez lekarzy, z podszeptu firm, leków-synonimów drogich przy istnieniu tanich. Ten problem mo na rozwi¹zaæ skreœlaj¹c z listy leków refundowanych synonimy nadmiernie drogie. 23

13 Tadeusz J.Szuba Aptekarz Vol 13 Nr 1/2, (2005) Tu znów nie wolno popaœæ w przesadê i skreœlaæ wszystkie synonimy dro sze, pozostawiaæ tylko jeden, najtañszy. Motorem tanioœci by³a, jest i bêdzie, konkurencja. Przesadna chciwoœæ wyjdzie nam bokiem. Przecie wytwórca drogiego Norvascu, po jego skreœleniu z listy nie zbankrutuje, nadal bêdzie trochê go sprzedawa³ (si³a przyzwyczajenia lekarzy i pacjentów). Natomiast wytwórcy tanich generyków skreœlonych z listy mog¹ zbankrutowaæ. Wówczas autor tego najtañszego cenê podniesie. I niem¹drzy, nazbyt chciwi, bêdziemy musieli wiêcej p³aciæ. Rozwi¹zanie obecnie proponowane (tylko INN) nigdy nie by³o stosowane w Polsce. U nas dominowa³a tendencja dopuszczania do refundacji wszystkich synonimów bez wzglêdu na cenê i ograniczanie strat pañstwa (bud etu, NFZ) poprzez ustalanie tzw. limitów ceny. To co wystaje ponad limit nie podlega adnej refundacji. 100% p³aci pacjent. Jest to system nieludzki, z którym walczê, jak dot¹d nieskutecznie. Choæ wszyscy wiedz¹, co on sprawia. To, e udzia³ pacjentów w finansowaniu leków wa kich, decyduj¹cych o zdrowiu, w Polsce jest najwy szy w Europie. 24 * * * Zmarli farmaceuci 22 paÿdziernika 2004 r. Dr Maria Soko³owska-Muszyñska 13 listopada 2004 r. Mgr Regina Schmidt 20 listopada 2004 r. Mgr Halina Mikke 28 listopada 2004 r. Mgr Jan Stanis³aw Somerfeld 7 grudnia 2004 r. Mgr Ewa Prus 21 grudnia 2004 r. Mgr Teresa Gajewska Czeœæ Ich pamiêci Okrêgowa Rada Aptekarska w Warszawie i Redakcja Aptekarza Dr Tadeusz J. Szuba Warszawa, r. Warszawa Prof. dr Tadeusz Chruœciel Naczelna Izba Lekarska Warszawa Panie Profesorze, spieszê zaprotestowaæ publicznie przeciwko publicznemu szermowaniu Pana pogl¹dami na temat systemu refundacji leków, a konkretnie instrumentu zwanego limitem ceny. Pan myœli i mówi tak, jakby nie wiedzia³, o co chodzi w gospodarce lekiem (za posiadane 6 miliardów z³otych daæ zdrowia jak najwiêcej). Ministerstwo Zdrowia bardziej lub mniej udolnie, zabiega o to, by daæ lekarzom i chorym maksimum œrodków. Wyra a siê to m.in. w trosce, by nie marnotrawiæ pieniêdzy na leki nie nieodzowne, a zdrowia relatywnie ma³o przyczyniaj¹ce (ich w ogóle nie refundowaæ), by w grupach leków przyczyniaj¹cych zdrowia i dzia³aj¹cych podobnie lecz kosztuj¹cych bardzo ró nie, preferowaæ te kosztuj¹ce mniej. Nikt siê tym s³usznym zabiegom jawnie nie sprzeciwia, ale jest wielu, którzy je podstêpnie sabotuj¹. Pan jest w czo³ówce sabota ystów. Walczy Pan jak lew o to, by sposób grupowania leków i limitowania kosztów pozwala³ na refundowanie leków drogich, a nie nieodzownych. Oczywiœcie, robi Pan to, znam Pana, nie dlatego, by pozyskaæ korzyœci od koncernów farmaceutycznych ywo zainteresowanych sprzeda ¹ leków drogich lecz dlatego, by zapewniæ rz¹dy lekami lekarzom. Pan pragnie takich ustaw i rozporz¹dzeñ, które by pozwoli³y lekarzom pisaæ recepty na to co chc¹. W przekonaniu, e chc¹ dobrze. Tu jest Ÿród³o naszego konfliktu, bo lekarze maj¹ z natury antytalent ekonomiczny, i uzyskawszy prawo do rz¹dzenia, pope³niaj¹ (nieœwiadomie) kolosalne b³êdy. Szastaj¹c pieniêdzmi na leki zbêdne D, E, F, uniemo liwiaj¹ danie wszystkim chorym (choæby za darmo) leków nieodzownych A, B, C. Chorzy nie otrzymuj¹c leków cierpi¹, a nawet umieraj¹. To jest nieludzkie. Zarzut mój jest powa ny, postaram siê nie ograniczaæ argumentacji do ogólników. Sk¹d siê bierze Ÿród³o konfliktu miêdzy ludÿmi uczciwymi, lekarzami takimi jak Pan, i farmaceutami takimi jak ja? Z zak³amania nauk tzw. farmakoekonomicznych. Nie ma tu miejsca na ich omawianie szerokie. Ograniczmy siê do fragmentu Pana wyk³adu: W³aœciwym terminem u ywanym czêsto w nowym dziale farmakologii spo³ecznej, tj. w farmakoekonomice jest «kosztowa skutecznoœæ». Najwa niejsze jest bowiem, czy zastosowany preparat dzia³a skutecznie w danej chorobie, u danego pacjenta, a koszt jego zastosowania jest mniejszy. Nie chodzi bowiem o cenê jednostkow¹ preparatu, która mo e byæ wysoka, ale o koszt ca³ej terapii z uwzglêdnieniem trwa³oœci wyleczenia, czasu hos- 25

14 Konflikt Szuba Chruœciel pitalizacji, czasu trwania niezdolnoœci do pracy, nasilenia objawów ubocznych itp. W³aœnie z tych wzglêdów przemys³ farmaceutyczny produkowa³, produkuje i bêdzie produkowa³ leki zwane «ja tak e»(«me too»). Leki te, o innej nazwie miêdzynarodowej, ró ni¹ siê od leku wzorcowego, macierzystego, np. mniejszym nasileniem dzia³añ ubocznych czy korzystnymi zmianami metabolizmu leku w organizmie, np. przed³u onym wydalaniem, co pozwala na zmniejszone dawkowanie. Oczywiœcie, e produkcja leków z grupy «ja tak e» wymaga inwestycji, ale to ju temat do innej rozmowy. Pan wierzy i ka e swym uczniom wierzyæ, e kongenery (me-too drugs) s¹ robione dla postêpu i lekarze powinni mieæ ³atwy do nich dostêp (za pañstwowe fundusze). Pan jest w b³êdzie. Kongener bywa lepszy od leku, którego patent obchodzi, doœæ rzadko (exempla: Hydrochlorothiazid jest lepszy ni Chlorothiazid, Enalapril lepszy ni Captopril). Motorem p³odnoœci kongenerowej jest naturalna ¹dza zysku. Bardzo dobry lek, czy to Chlorothiazid, czy Captopril, przynosi firmie wynalazczej, i s³usznie, miliardy zysku. Firmy konkurencyjne te pragn¹ zysku, a nie mog¹c zrobiæ natychmiast innych prze³omowych wynalazków, robi¹ leki nowe, liczne leki nowe, na kopyto Chlorothiazidu i Captoprilu. Lekarzom opowiadaj¹ bujdy oparte na pracach klinicznych, e ich kongenery s¹ lepsze, e maj¹ inny mechanizm dzia³ania, lepsz¹ biodostêpnoœæ, mniej dzia³añ niepo ¹danych itd. Oczywiœcie, ka dy kongener poœród 100 parametrów ma jeden, dwa lub trzy parametry korzystniejsze. I o tych tylko opowiada lekarzom agent firmy. Ale ogólna ocena wiêkszoœci parametrów jest niekorzystna. Bo jeœli robi siê kongenerów , to nie jest mo liwe, by ka dy by³ lepszy. O tym, który kongener jest lepszy (z punktu widzenia gospodarki lekiem), mówi postêpowanie milionów uczciwych lekarzy na œwiecie. Jeœli dano im do wyboru 16 prili: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Quinapril, Benazepril, Moexipril, Temocapril, Zofenopril i Imidapril, a oni 75% recept pisz¹ na Enalapril, to znaczy, e Enalapril jest o`kay. Lekarz nie musi ka demu pacjentowi dawaæ Enalaprilu. Ma pe³n¹ swobodê wyboru. Ale farmaceuta, gospodarz, nie musi pozwalaæ mu dawaæ ka dego prilu za darmo, jeœli ich ceny s¹ znacz¹co ró ne. Pan swoimi rz¹dami lekarskimi w kwestii limitów cen spowodowa³, e na jednym tylko prilu, Perindoprilu, marnujemy rocznie ponad 100 milionów z³otych. A inne prile? A tuziny nieprili? Gospodarka lekiem jest chora przez Pana. Nie wierzy Pan? Jedna dawka dobowa Enalaprilu (Enarenalu) kosztuje z³ 0,186, jedna dawka dobowa Perindoprilu (Prestarium) kosztuje z³ 1,071. Lekarze polscy w amoku wywo³anym propagand¹ Serviera pisz¹ 5 mln recept rocznie na Prestarium (Perindopril) x 30 tabletek a 4 mg = 150 mln DDD. Koledzy lekarze amerykañscy nie u ywaj¹ Perindoprilu, niemieccy, angielscy œladowe iloœci, wol¹ g³ównie Enalapril. Nie powie Pan, e chc¹ swym pacjentom Ÿle, chc¹ im skracaæ ycie, albo nie znaj¹ siê na medycynie. Po prostu tam czynniki pomagaj¹ lekarzom leczyæ dobrze, a u nas przeszkadzaj¹. Pan przeszkadza. Ka ¹c refundowaæ Prestarium (Perindopril). Wskutek tego rocznie marnuje siê x (1,071-0,186) = 133 mln z³otych. Wg ostatnich danych klinicznych marnuje siê dwa razy wiêcej (albo leczy o po³owê mniej), skoro dawka dobowa Perindoprilu, by by³a skuteczna, ma wynosiæ 8 mg, a nie 4 mg. Gromi¹c rozporz¹dzenie (projekt) Ministra Zdrowia, bardzo dalekie od doskona³oœci, od usuniêcia Perindoprili z wykazów refundacyjnych, kosmetycznie poprawiaj¹ce z³y stan obecny, biadoli Pan nad losem polskiego pacjenta, którego wk³ad w³asny w koszty farmakoterapii jest najwiêkszy w Unii Europejskiej. Jest o wiele za du y w³aœnie z Pana winy. Walczy³ Pan i walczy o obejmowanie refundacj¹ niepotrzebnych Perindoprili, a poniewa Minister Finansów nie ma pieniêdzy, Minister Zdrowia ustala limit ceny i ka e p³aciæ pacjentowi to, co wystaje ponad limit. Pominê ró ne mniejsze b³êdy w Pana rozumowaniu, bo nie chcia³bym, by ten list by³ nazbyt d³ugi, by zechcia³ go przeczytaæ prezes Naczelnej Izby Lekarskiej i odebra³ Panu prawo publicznego g³oszenia swych racji jako racji NIL. Ka dy ma prawo mieæ pogl¹dy, ale Izba powinna wyra aæ pogl¹dy s³uszne. Nie pominê jeszcze jednej wa nej sprawy. G³osi Pan: D³ugotrwa³y brak leków innowacyjnych jest skandalicznym zubo eniem mo liwoœci farmakoterapii w naszym kraju. Leki innowacyjne wprowadzane s¹ dlatego, e stwarzaj¹ nowe mo liwoœci leczenia. Ich brak powoduje, e polska farmakoterapia zaczyna siê ró nicowaæ na farmakoterapiê ludzi ubogich i ludzi bogatych. Warto dodaæ, e niektóre leki innowacyjne zosta³y ju dawno zarejestrowane, nie zosta³y jednak wpisane na wykazy leków refundowanych i s¹ dostêpne jedynie za wysok¹, 100- proc. odp³atnoœci¹. Niektóre leki innowacyjne, wnosz¹ce postêp, powinny byæ refundowane, a nie s¹, w³aœnie z winy Pana. Pan zmuszaj¹c rz¹d do refundowania ró nych Perindoprili wypompowuje z kasy farmaceutycznej jeden, a mo e pó³tora miliarda z³otych rocznie niepotrzebnie. W³aœnie tych pieniêdzy potrzeba na sfinansowanie postêpu farmakoterapeutycznego, na objêcie refundacj¹ nowych leków. Na ten temat opublikujê bardzo obszern¹ pracê w drugim zeszycie Aptekarza 2005 r. Niech Pan sobie zada trud i przeczyta. Z powa aniem Kopia: Dr Tadeusz J. Szuba Prezes Naczelnej Izby Lekarskiej Dr Konstanty Radziwi³³ Minister Zdrowia Dr Marek Balicki 26 27

15 Aptekarz Vol 13 Nr 1/2, (2005) Towaroznawstwo o posmaku bluÿnierstwa w aptece Jerzy Masiakowski 28 Towaroznawstwo o posmaku bluÿnierstwa w aptece ZapowiedŸ druku podrêcznika Ekonomika leku dr. Tadeusza J. Szuby w Aptekarzu (9/2003) o nak³adzie 6500 egz. jest nie tylko piêknym zamys³em bezp³atnego dotarcia do ogó³u studentów farmacji, lecz tak e, a mo e przede wszystkim doskona³ym przyk³adem popularyzowania zagadnieñ ekonomicznych i prawnych z dziedziny farmacji w ca³ym œrodowisku farmaceutyczno-medycznym, do którego trafia to wzorcowo redagowane i rozprowadzane czasopismo. Ponadto dotarcie t¹ drog¹ do grona czytelników, powinno wywo³aæ liczne polemiki, które mog¹ z po ytkiem wp³yn¹æ na ostateczny kszta³t ju ksi¹ kowej wersji tego dzie³a. Przedmiotem gor¹cego sporu bêdzie na pewno: Wyk³ad 12. Towaroznawstwo farmaceutyczne (1) z tytu³em, który wg samego autora Dla niektórych jest wrêcz bluÿnierczy, dla wielu kontrowersyjny. A jednak mo e warto siê nim zainteresowaæ, zaœ za polemiczn¹ prowokacjê mo na chyba uznaæ oœwiadczenie, e Wyk³ad «Towaroznawstwo farmaceutyczne» na obecnym etapie historycznym jest demonstracj¹ buntu przeciw próbom przekszta³cenia farmaceutów w lekarzy. Jest prób¹ odbudowania autorytetu farmaceuty jako farmaceuty. Warto podkreœliæ, e tu nie chodzi o wzglêdy ambicjonalne, lecz o interes narodowy. Trzeba wiêc podj¹æ rzucon¹ rêkawicê broni¹c wed³ug w³asnych racji autorytetu czy te poszanowania godnoœci farmaceuty lub honoru farmacji w pe³nym tego s³owa znaczeniu. Na wstêpie trudno zgodziæ siê, e ju sam wyk³ad, nawet z tytu³em: wrêcz bluÿnierczym, mo e œwiadczyæ, e nie jest on klasyczny. Przecie klasyczny (to tak e) uznany za wzór, normê; typowy, najczêœciej w znaczeniu dodatnim, doskona³y, a takimi s¹ nie tylko ten, ale wszystkie wyk³ady tego podrêcznika chocia by dlatego, e s¹ prowadzone po mistrzowsku w sposób popularnonaukowy i sk³aniaj¹ do twórczego myœlenia, jak ca³a twórczoœæ ich autora. Wci¹gaj¹ do partnerstwa w demonstrowanie buntu przeciw deprecjacji rangi zawodu farmaceuty, poszerzonej o aptekarski serwilizm w ochronie zdrowia, przy milcz¹cej zgodzie œrodowiska farmaceutów nawet na najwy szych uczelnianych i samorz¹dowych szczeblach w³adzy. To sprzeczne z prawem zawodowe wiernopoddañstwo farmaceuty wobec rzekomo jedynej lekarskiej w³adzy w dziedzinie farmakoterapii pacjenta, wpajane jest ju na studiach farmaceutycznych. Wszystko w oparciu o ob³êdn¹ zasadê, tr¹c¹c¹ anachronicznym Consuetudo pro lege servetur. Pomniejszania autorytetu farmaceuty nie nale y upatrywaæ wy³¹cznie w pokutuj¹cym u nas do dziœ sowieckim systemie medycznego zarz¹dzania ochron¹ zdrowia. O przyczynach œredniowieczyzny w postrzeganiu jego roli w s³u bie chorym podobnie pisa³ ju przesz³o 80 lat temu zas³u ony organizator Farmaceutycznej Oficyny Wydawniczej w II Rzeczypospolitej Polskiej, mgr farm. Franciszek Herod (2): powstaje pytanie, dlaczego tak ma³o spo³eczeñstwo interesuje siê aptekarstwem i dlaczego rozwój jego zosta³ zahamowany? Wed³ug nas najwiêcej zawinili lekarze ( ) Nic dziwnego, e przy zapatrywaniu tych sfer, i dotychczasowe wykszta³cenie aptekarza jest wystarczaj¹ce do tego, aby on spe³ni³ polecenie lekarza, dobijanie siê zawodu o zwiêkszenie wykszta³cenia pozostawa³o echem wo³aj¹cego na puszczy. Nie brak nawet dowodów, e i to skromne wykszta³cenie, jakie otrzymywali farmaceuci, uznawano za zbêdne, powierzaj¹c prowadzenie aptek i przyrz¹dzanie lekarstw felczerom oraz siostrom mi³osierdzia.! Jedynie zrz¹dzeniem losu pomys³ z felczerami oraz szarytkami w prowadzeniu aptek i przyrz¹dzaniu lekarstw jest ju nieaktualny. Nic jednak w XXI wieku w stereotypach myœlowych lekarzy, a nawet pracowników Ministerstwa Zdrowia czy Rzecznika Praw Obywatelskich i wielu aptekarzy siê nie zmieni³o. Wzorcowo rozgrywaj¹c swoje zawodowe interesy lekarze m.in. skazali na wymarcie zawód felczera. Lekarze weterynarii niepohamowane ambicje zawodowe technika weterynarii poskromili ostatecznie i nieodwo³alnie. Farmaceuci jednak pozosta³oœæ tej sowieckiej medycyny pozostawiaj¹ œlepemu losowi. Ich felczerzy technicy farmaceutyczni, mno ¹cy siê bez jakiejkolwiek kontroli nawet po 2-letnich kursach zaocznych, przyjêci na nie bez matury i egzaminu oraz ograniczeñ wieku, chyba dla zmy³ki nazywanych policealnymi studiami farmaceutycznymi, bezdyskusyjnie trwaj¹ w aptece bez widocznego koñca. I taki znawca towaru farmaceutycznego, z prawem wydawania leków w aptece nie ró ni¹cy siê praktycznie niczym od farmaceuty nawet bêd¹cego profesorem, dr. hab., specjalist¹ najwy szego stopnia zobowi¹zanym do szkolenia ci¹g³ego itp. nie przeszkadza decydentom: farmaceutycznym uczelnianym, petefarmowskim, samorz¹dowym; lekarskim w ochronie zdrowia; parlamentarnym i politycznym, a nawet Rzecznikowi Praw Obywatelskich. I sk¹d taka œlepota na karygodny brak prawnych wy³¹cznoœci zawodowych farmaceuty z najwy szymi, uniwersyteckimi kwalifikacjami i kompetencjami w sprawie spo³ecznie najcenniejszej, jak¹ jest zabezpieczenie zdrowia i ycia przy stosowaniu leków? Czy by dlatego, e jak ciê widz¹ tak ciê pisz¹!? Mo na próbowaæ godziæ siê z opini¹ (1), e wyj¹tkowo sprzyjaj¹ce sowieckiej medycynie warunki spychania farmaceuty do roli przynieœ, podaj mog³y przetr¹ciæ mu krêgos³up. Rodzi siê jednak przera enie na 29

16 Jerzy Masiakowski Towaroznawstwo o posmaku bluÿnierstwa w aptece sam¹ myœl, e mo e by³ on zbyt w¹t³y, albo e brak by³o zawodowej elity, a masa z natury rzeczy jest bez krêgos³upa. Bo có mo na s¹dziæ o obecnych ambitnych profesorach farmacji, kierownikach towarzystw naukowych, izb zawodowych i oczywiœcie o ich wychowankach, m³odych gniewnych absolwentach koñcz¹cych przecie ju wolne uniwersyteckie studia, a tak e zdobywaj¹cych tytu³y, stopnie i stanowiska naukowe!? Dlaczego nie maj¹ wiedzy potrzebnej do emancypacji? Czy by rz¹dzi³a nimi wy³¹cznie ch³odna interesownoœæ ju w chwili wyboru zawodu? A sk¹d siê bierze ten przejaw ich wielkiej zawodowej têpoty, ten brak mo liwoœci rozró nienia faktu posiadania wy³¹cznie przez farmaceutê pe³nych kwalifikacji i kompetencji farmakoterapeutycznych w zagro eniach zdrowia, a nawet ycia pacjenta i takiego samego (w 99%) prawa technika do wydawania leków w aptece? Co wreszcie jest przyczyn¹ ca³kowitego ignoranctwa tego stanu rzeczy u prawodawców polityki lekowej pañstwa!? Cz³owieka impulsywnego musi ogarniaæ z³oœæ z powodu naukowych cha³tur nauczycieli akademickich równie z pozafarmaceutycznych uczelnianych oœrodków. Przyk³adem takiej dzia³alnoœci mog¹ byæ referaty zamieszczone w Materia³ach konferencyjnych konferencji pt. Marketing farmaceutyczny i apteczny, zorganizowanej w grudniu 2000 r. przez Katedrê Strategii Marketingowych Akademii Ekonomicznej w Poznaniu, przy wspó³pracy z Oœrodkiem Informacji Naukowej Polfa Sp. z o.o. w Warszawie i Polskim Towarzystwem Farmaceutycznym. Redaktor naukowy prof. dr hab. Henryk Mruk we wstêpie Materia³ów napisa³: Pragnê wyraziæ nadziejê, e przygotowane materia³y przyczyni¹ siê do zwiêkszenia skutecznoœci funkcjonowania podmiotów na rynku farmaceutycznym i aptecznym (3). We wszystkich referatach aptekê potraktowano niegodnie. Szczytem jest referat wspó³autorstwa prof. Mruka pt. Merchandising apteczny, we wstêpie którego napisano, e Prowadzenie merchandisingu w aptece zgodnie z przedstawionymi zasadami, wp³ywa z regu³y na poziom zadowolenia klientów, a to z kolei procentuje wzrostem obrotów i zysków., a w nastêpnych rozdzia³ach: «Oczekiwanie na pacjenta» polega na usuniêciu z wnêtrza wszystkich barier, które mog¹ tworzyæ dystans pomiêdzy klientem a sprzedawc¹ ( ) Dodatkowe ograniczenia prawne reklamy niektórych farmaceutyków powoduj¹ koniecznoœæ wspierania procesu zakupu przez wykwalifikowanego sprzedawcê (farmaceutê). W³aœnie te powody sprawiaj¹, e bardzo du ¹ rolê w aptece odgrywa reklama POS (Point of Sale w miejscu sprzeda y) oraz stó³ do sprzeda y odrêcznej (lada). ( ) Stó³ do sprzeda y, a w szczególnoœci miejsce, w którym stoi kasa, stanowi najbardziej aktywny punkt w aptece. Wynika to przede wszystkim z tego, i klient wydaje tutaj œrodki p³atnicze i sk³onny jest do dokonywania zakupów pod wp³ywem impulsu. W tym miejscu powinny byæ umieszczane wszystkie towary, które klient mo e kupiæ dodatkowo, mimo e nie myœla³ o ich zakupie przed wejœciem do apteki. ( ) Towary w 30 aptece powinny byæ prezentowane wed³ug œciœle okreœlonego i ³atwego do zrozumienia klucza. ( ) Bardzo istotna w aptece jest iloœæ prezentowanego towaru. Jedna z zasad rz¹dz¹cych sklepami detalicznymi mówi, e im wiêksza powierzchnia ekspozycyjna tym wiêkszy obrót Dzia³anie to podwy sza wielkoœæ sprzeda y towaru, ( ) Apteka jest punktem sprzeda y, sklepem. ( ) Wchodz¹c, klienci poruszaj¹ siê bardzo szybko i w³aœnie z tego powodu obszar wokó³ wejœcia nazywany jest «tras¹ wyœcigow¹» W czasie projektowania apteki nale y pamiêtaæ o powy szej zasadzie i zawsze tak zaplanowaæ wystrój wnêtrza, aby klienci poruszaj¹c siê po aptece, mieli zawsze œcianê, rega³ lub ladê po prawej stronie Dobrze zaprojektowana lada nie pozostawia w¹tpliwoœci klientom, z której strony maj¹ stworzyæ kolejkê W aptece, podobnie jak w innych sklepach, zegary nie mog¹ byæ zawieszane.!! Je eli w jêzyku nauki polskiej apteka to tylko sklep z towarem, a w S³owniku wyrazów obcych (4): apteka rodzaj sklepu, w którym sprzedaje siê gotowe lub sporz¹dzone na miejscu leki, œrodki opatrunkowe, artyku³y sanitarne itp.«³ac. apotheca sk³ad z gr. Apotheke» i w s³owniku jêzyka polskiego (5): Apteka to sklep, w którym sprzedaje siê gotowe lub sporz¹dzone na miejscu leki oraz œrodki opatrunkowe., to sprawa jest jasna! Przyk³adem postponowania zawodu farmaceuty w aptece jest m.in. jeszcze ci¹gle powtarzaj¹ca siê nawet u naszych nauczycieli akademickich ca³a litania argonu rodem ze œredniowiecznych kramów w rodzaju: izba ekspedycyjna, stó³ ekspedycyjny, sprzeda odrêczna, lada, liczba ekspedycji, ekspedycja towarów czy traktowany z ca³kowit¹ obojêtnoœci¹ aptekarski komputerowy nowotwór wydawany na ¹danie nabywcy (kupuj¹cego!) pod nazw¹ Rachunek z rubrykami: Sprzedawca: Apteka, Data sprzeda y oraz szczyt ohydy: Podpis sprzedawcy (!), a wiêc osoby sprzedaj¹cej leki tak samo jak towary w sklepie, kiosku, na straganie itp., czyli ekspedienta! Do tego wszystkiego zamiast starania o w³aœciwy image apteki tak e poprzez s³ownictwo farmaceutyczne, a nie kupieckie na wzór zwyciêskiej walki z bezdusznym rz¹dowym biurokratyzmem o Nadzór farmaceutyczny, a nie kupiecki (6), ma siê utrwalaæ nawet w piœmiennictwie naukowym to kupieckie znawstwo towaru farmaceutycznego, tak, jakby nie by³o jednoznacznego lekoznawstwa farmaceutycznego lub farmakoterapii farmaceutycznej w aptece! A przecie : towaroznawstwo (to) nauka zajmuj¹ca siê badaniem u ytkowych w³aœciwoœci towarów, ich wyrobu, odpowiedniego przechowywania, opakowania i transportu, a lekoznawstwo nauka o lekach i farmakoterapia dzia³ farmakologii obejmuj¹cy praktyczne wskazania dotycz¹ce stosowania leków i ich dawkowania; stosowanie leków w zwalczaniu chorób i zapobieganiu im. Dlatego w wyk³adzie nie by³oby mo liwe pokazanie miliardów z³otych le ¹cych na farmaceutycznej ulicy wy³¹cznie na podstawie towarowego znawstwa leku, bez bycia ekspertem farmakoterapii. Koronnym dowodem tego s¹ naukowe i popularyzatorskie 31

17 Jerzy Masiakowski Towaroznawstwo o posmaku bluÿnierstwa w aptece treœci Aptekarza i dlatego to nie dla niektórych, a dla ka dego farmaceuty pragn¹cego zmieniæ oblicze apteki, towaroznawstwo farmaceutyczne, zrodzone nawet z desperackiego buntu przeciw umedycznianiu zawodu farmaceuty, powinno byæ wrêcz bluÿniercze i znaleÿæ siê na historycznym œmietniku. Zgoda, e poronionym pomys³em jest umedycznianie farmacji i upodabnianie farmaceuty do lekarza, a ju na pewno realizowanie tego przy pomocy szkoleniowych zeszytów Farmacji Polskiej. Jednak kszta³towanie naukowego i spo³eczno-zawodowego oblicza farmacji i farmaceuty na ³amach czasopisma Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, poœwiêconego zagadnieniom naukowym i spo³eczno-zawodowym powinno byæ podstawowym obowi¹zkiem jego wydawcy. Tymczasem od d³u szego ju czasu Farmacja Polska za milcz¹c¹ zgod¹ Towarzystwa i (Wysokiego) Komitetu Redakcyjnego utraci³a wszelkie ambicje w tym zakresie. Win¹ za ten stan rzeczy by³y redaktor naczelny w s³owie po egnalnym [Farm. Pol. 16/04], obarcza Prezydium ZG PTFarm, chocia przygania³ kocio³ garnkowi, bo sam jedynie wykazuj¹c obsesjê na punkcie opieki farmaceutycznej, pozbawi³ czasopismo nawet reklam koniecznych do ycia, czego namacalnym dowodem s¹ jego puste, szaro-bure ok³adki, zwijaj¹ce siê w tr¹bki, najprawdopodobniej do odtr¹biania ruin Farmacji Polskiej. Jest na szczêœcie zapowiedÿ lepszego jutra! Walne Zgromadzenie Delegatów PTFarm. z ca³ej Polski wybra³o w dniu 25 czerwca 2004 r. nowe w³adze Towarzystwa. Z tej okazji ukaza³o siê w Aptekarzu [7-8/2004] bardzo optymistyczne og³oszenie: Redakcja czasopisma «Aptekarz», maj¹cego honor byæ czasopismem naukowym, wyra a najg³êbsze zadowolenie z powierzenia rz¹dów Towarzystwa farmaceutom wybitnym, którzy w przesz³oœci przyczyniali s³awy polskiej farmacji i z pewnoœci¹ bêd¹ to robiæ w przysz³oœci. Nowym w³adzom PTFarm yczenia wielu sukcesów sk³ada w imieniu Redakcji dr Tadeusz J. Szuba. Wypada przy³¹czyæ siê do tych yczeñ, bo ju w nastêpnym numerze Redaktor Aptekarza z okazji XIX Naukowego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Famaceutycznego zwróci³ siê z dramatycznym apelem tej treœci: Farmaceuto, jedÿ do Wroc³awia, b¹dÿ aktywny na zjeÿdzie, zabiegaj profesjonalnie o dopuszczenie farmaceutów do udzia³u w zarz¹dzaniu farmacj¹. Tak Ÿle, jak jest w aptekarstwie, przemyœle, refundacji, rejestracji, byæ nie mo e. Ju teraz nale y z ciekawoœci¹ oczekiwaæ sprawozdania Zarz¹du G³ównego Towarzystwa z przebiegu tego Zjazdu! Farmacja polska stoi na rozdro u. Tak Ÿle, jak jest w aptekarstwie ( ) byæ nie mo e.! Zamiast ja³owych prób zast¹pienia farmaceuty w aptece aptekarzem, musimy zjednoczyæ nasze wysi³ki nad prawnym uregulowaniem statusu farmaceuty w aptece z pe³nym wykorzystaniem jego uniwersyteckiego wykszta³cenia w ochronie zdrowia i ycia ludnoœci. Tym samym musimy zadaæ k³am twierdzeniom, e poœredniczeniem i sprzeda ¹ (leków) trudni¹ siê koncesjonowane punkty apteczne, obs³ugi- 32 wane przez jedyny w handlu personel, który musi posiadaæ wy sze wykszta³cenie.. A wyg³aszaj¹ takie i tym podobne brednie o wykwalikowanym sprzedawcy (farmaceucie) w aptece ludzie nauki z akademii ekonomicznych na imprezach naukowych wspó³organizowanych z instytucjami farmaceutycznymi (7), daj¹c w ten sposób wyraz przekonaniu, e do handlu towarami w aptece wystarczy a nadto technik farmaceutyczny. Wierzê, e w najbli szym sercu czasopiœmie naukowym towaroznawstwo o posmaku bluÿnierstwa w aptece nie przeleje kielicha goryczy! Piœmiennictwo 1. Szuba T. J. Ekonomika leku. Podrêcznik dla studentów farmacji i farmaceutów (odcinek trzeci). Wyk³ad 12 Aptekarz, 2004; 3/4: Herod F. Zadania aptekarstwa w spo³eczeñstwie i przeszkody w jego rozwoju Polskie Powszechne Towarzystwo Farmaceutyczne, Warszawa Mruk H. Marketing farmaceutyczny i apteczny. Materia³y konferencyjne. Akademia Ekonomiczna w Poznaniu. Poznañ, grudzieñ S³ownik wyrazów obcych. Wydanie nowe. Wydawnictwo Naukowe PWN. Warszawa Inny s³ownik jêzyka polskiego Wydawnictwo Naukowe PWN. Warszawa Szuba T. J. Nadzór farmaceutyczny, a nie kupiecki, Aptekarz, 1996: 10; Krasiñski Z. Farmacja kontra kurorty i vice-versa? Marketing farmaceutyczny i apteczny. Materia³y konferencyjne. Akademia Ekonomiczna w Poznaniu. Poznañ, grudzieñ * * * Izba Aptekarska prosi o skrupulatne p³acenie sk³adek cz³onkowskich najlepiej za ca³y rok z góry (mniej kosztów i pracy ewidencyjnej) 33

18 Aptekarz Vol 13 Nr 1/2, (2005) Ekonomika leku. Wyk³ad 17 Tadeusz J. Szuba 34 Ekonomika leku Podrêcznik dla studentów farmacji i farmaceutów (odcinek szósty*) Wyk³ad 17. Promocja, reklama, informacja naukowa (plus marketing, sponsoring, korupcja) W ekonomice leku promocja zawsze odgrywa³a rolê pierwszoplanow¹. Wynika to z wysokiego stopnia trudnoœci w przyswajaniu sobie towaroznawstwa farmaceutycznego. G¹szcz leków jest trudnodostêpny dla pacjentów, a nawet nie ³atwo dla lekarzy. Aby potencjalny œrodek leczniczy sta³ siê realnym dobrem u ytkowym, trzeba o nim g³osiæ nowinê. W farmacji, szybciej ni w wielu innych dziedzinach, zachodzi wymiana asortymentu. A przy nowych lekach informacja o nich jest wrêcz nieodzowna. Niektóre nowe leki przyczyniaj¹ siê do postêpu w lecznictwie. A wiêc s¹ bardzo po ¹dane. Informacja o nich jest celowa. Niestety, rozwój biznesu farmaceutycznego tak siê potoczy³, e nie mo na mówiæ dobrze o promocji. Powiem na wstêpie rzecz politycznie wstydliw¹, ale prawdziw¹: za komuny by³o lepiej z promocj¹ ni obecnie. Promocji w sensie klasycznej reklamy na dobr¹ sprawê niemal nie by³o. Tak jak wszelkie inne dobra wolno by³o publicznie reklamowaæ tylko œrodki lecznicze dopuszczone do obrotu bez recepty. Ale odgrywa³y one niewielk¹ rolê. Natomiast prawdziwe leki, decyduj¹ce o zdrowiu narodu, ordynowane przez lekarzy, nie by³y promowane handlowo. Ich promocja nazywa³a siê informacj¹ naukow¹ i by³a adresowana tylko do lekarzy i farmaceutów. Firmy farmaceutyczne, tak polskie jak i zagraniczne, posiada³y komórki informacji naukowej, które pracowa³y w sposób jakby uczelniany, wzorowany na wydzia³ach farmaceutycznych i lekarskich szkó³ wy szych. Ordynarna promocja mo e, tak jak myszka, tylko swój ogonek chwaliæ. Natomiast informacja naukowa musi do tego obliguje j¹ naukowoœæ porównywaæ jakoœæ reklamowanego leku z jakoœci¹ leków konkurencyjnych. W kapitalizmie, z którego dobre i z³e wzory czerpie III RP, gór¹ jest ordynarna promocja. Kapitalizm tak silnie strze e interesów przedsiêbiorstwa, e wrêcz zabrania tzw. prawem o nieuczciwej konkurencji Ÿle wyra aæ siê o cudzym przedsiêbiorstwie i jego produktach. Zwróæcie uwagê, e producent bardzo dobrego Volvo nigdy nie chwali³ siê publicznie, e jego pro- * Poprzednie odcinki by³y wydrukowane w Aptekarzu Nr 9 (2003), Nr 10 (2003), Nr 3/4 (2004), Nr 9/10 (2004) i Nr 11/12 (2004). dukt jest lepszy od produktu Fiata lub Daewoo. Gdyby tak post¹pi³, pozwany do s¹du, musia³by umieæ udowodniæ lepszoœæ swoich samochodów. Tymczasem przewa nie tak jest, i produkt ma wiele parametrów, w tym lepsze i gorsze. Udowodniæ, e wszystkie parametry Volvo s¹ lepsze jest nie sposób. Dlatego w³aœciciel marki Volvo nie ma tyle tupetu, by g³osiæ, i jego samochód jest lepszy od innych. A jednak ludzie w miarê swych finansowych mo liwoœci kupuj¹ samochody Volvo, choæ s¹ drogie. Dlaczego? Bo ich wiedza ogólna pozwala odró niæ samochód od samochodu. W farmacji jest inaczej. Tu nawet lekarz i aptekarz pozostawieni sami sobie nie s¹ zdolni dokonaæ analizy porównawczej walorów dwóch podobnych leków. Jak powietrza potrzebuj¹ pomocy uczonych, informacji naukowej. Nie otrzymuj¹ jej jednak, bo w kapitalizmie informowaniem zajmuj¹ siê nieobiektywne firmy farmaceutyczne. Lekarze, sk¹din¹d ludzie inteligentni, niekiedy przejawiaj¹ naiwnoœæ nie mieszcz¹c¹ siê w g³owie. Zilustrujmy to za pomoc¹ konkretnego przyk³adu, konkretnego leku dozwolonego do sprzeda y bez recepty, ale w praktyce sprzedawanego niemal wy³¹cznie na receptê. Lek nazywa siê Ag 100 srebro koloidalne. Jest robiony przez firmê Aurum Health Products w Anglii i przywo ony do Polski za zgod¹ Instytutu ywnoœci i ywienia! Wskazania dla niego to: infekcje wirusowe, zaka enia bakteryjne, angina, biegunka, gruÿlica, zaka enia skóry typu liszaj i czyrak, przeziêbienie, katar, kaszel, grypa, zapalenie migda³ków, zaka enia grzybicze i infekcje wywo³ane dro d ami, zapalenia zatok, zapalenia oskrzeli, opryszczka, ³uszczyca, ³upie i tr¹dzik. Humbug w p³ynie mówi o tym nasz prof. W.S. Gumu³ka. Ale lekarze nie s³uchaj¹ swego nauczyciela, ordynuj¹ hochsztaplerski preparat, w dodatku kosztuj¹cy 38 z³. (1) Przypadek ten nie jest odosobniony. Leków-bzdur oferuje siê i stosuje wiele, tylko moda na nie siê zmienia. Opieraj¹c siê na tych obserwacjach nie mo na mieæ w¹tpliwoœci, e ka dy lek Rp, bez wzglêdu na walory, za którym w odró nieniu od leku OTC stoi promocja odziana w szaty profesjonalizmu, zawsze znajdzie yczliwych lekarzy. W Polsce du o. Na Zachodzie mniej. Dlaczego? Na Zachodzie panuje dyscyplina. Firmom pozwala siê na promocjê, pozwala siê swój ogonek chwaliæ, ale wiedz¹c, e promocja kupiecka mo- e byæ nieobiektywna, bierze siê j¹ w karby: nie wolno firmie reklamowaæ leku ot tak sobie, wolno reklamowaæ tylko konkretne wskazania okreœlone w œwiadectwie rejestracji; np. lek Megace (Megestrol) ma wskazanie w terapii chorych wyniszczonych rakiem, a rokuj¹cych, i jeœliby ktoœ zaleci³ albo zastosowa³ go na proœbê kochaj¹cej mamusi do wzmocnienia dziecka (mizernie wygl¹da, panie doktorze), zosta³by upomniany, ukarany grzywn¹, zwolniony z pracy; u nas zaœ hulaj dusza, piek³a nie ma, ani rep, ani lekarz nie ponosz¹ adnych konsekwencji niew³aœciwej promocji i z³ej ordynacji, a na Megace wydaje siê krocie. 35

19 Ekonomika leku. Wyk³ad 17 w wielu krajach nie wolno reklamowaæ leków w indywidualnych gabinetach lekarskich, nale y to robiæ na konferencjach, w szpitalach lub towarzystwach lekarskich, wówczas otumanianie s³uchaczy jest trudniejsze, kasy chorych i inne instytucje ubezpieczeniowe udzielaj¹ lekarzom porad, wrêcz instruuj¹, czego nie stosowaæ, bo za drogie lub za ma³o skuteczne; u nas Narodowy Fundusz Zdrowia jest sprowadzony do roli bezmyœlnego p³atnika, a jego zwierzchnik - Minister Zdrowia jest nazbyt zajêty tysi¹cami k³opotów, by mieæ czas na ekonomikê leku i instrukta e terapeutyczne, towarzystwa lekarskie i farmaceutyczne maj¹ ambicjê pomagaæ swym cz³onkom w dociekaniu prawdy o lekach; w niektórych krajach œciœle wspó³pracuj¹ w niesieniu kaganka oœwiaty (patrz doskona³y przewodnik po lekach British National Formulary redagowany wspólnie przez British Medical Association i Royal Pharmaceutical Society of Great Britain); u nas towarzystwa naukowe s¹ bierne, nie przeciwdzia³aj¹ og³upianiu lekarzy i farmaceutów, niekiedy nawet wspó³dzia³aj¹ z firmami. Popisow¹ wrêcz rolê odgrywa tu lekarskie Polskie Towarzystwo Farmakoekonomiczne. Z³a praca rz¹dów i samorz¹dów (nie tylko w Polsce) sprzyja z³ej dzia- ³alnoœci firm farmaceutycznych. Obecnie klasycznej, po ytecznej, potrzebnej, promocji leków towarzyszy dzia³alnoœæ szkodliwa, niekiedy nawet przestêpcza, zawsze zwiêkszaj¹ca koszty firmy, a w konsekwencji ceny leków. Oto w miarê dok³adny opis zjawiska: Sponsoring badañ naukowych, w szczególnoœci klinicznych Skuteczna promocja leku poœród milionów lekarzy, maj¹cych go ordynowaæ nie polega tylko na kurtuazyjnych wizytach agentów oraz drobnych suwenirach. Przybiera ona formê pozornie naukowej perswazji. Agent przynosi lekarzowi literaturê œwiadcz¹c¹ dobrze o danym wyrobie. Przemilcza literaturê œwiadcz¹c¹ dobrze lub lepiej o innych lekach. Aby dysponowaæ literatur¹ pozytywn¹ firma wielkim sumptem anga uje kliniki do badañ. Nie zawsze szefowie klinik bywaj¹ przekupywani. Bardzo czêsto s¹ pozyskiwani humanitarn¹ szczodroœci¹ firmy na rzecz kliniki, szpitala. Zdarza siê, i pomimo smarowania sponsorowani badacze nie mog¹ i nie chc¹ napisaæ dobrej opinii o leku. Wówczas opiniê niedobr¹ wyrzuca siê do kosza. Zbiera siê i publikuje te opinie, które wskutek smarowania s¹ korzystne. One w³aœnie bêd¹ stanowiæ instrumentarium w rêkach repów (reprezentantów) wizytuj¹cych lekarzy pisz¹cych recepty. Hochsztaplerstwo na styku firma farmaceutyczna - klinika osi¹gnê³o ju takie rozmiary, e powa ne czasopisma naukowe wstydz¹ siê publikowania prac bez przysiêgi autorów, e nie byli sponsorowani, e nie zachodzi konflikt interesów nauki i biznesu. W Polsce daleko nam jeszcze do tej klasy. U nas nawet grasuj¹ towarzystwa naukowe (np. Polskie Towarzystwo Farmakoekonomiczne) oraz czasopisma naukowe (np. "Farmakoekonomika") wyspecjalizowane w promocji sponsorowanej prawdy. Najmocniej wry³a nam siê w pamiêæ 36 propaganda, i Perindopril (Prestarium), ewidentnie wielokrotnie dro szy od doskona³ego Enalaprilu, jawi siê tañszym (2). Z uporem powielana (3). Promocja psychologiczna: badania naukowe, zas³ugi dla ludzkoœci. Ceny leków, zw³aszcza tych pojawiaj¹cych siê na rynku, s¹ bardzo wysokie, co mo e budziæ niezadowolenie. Przemys³ farmaceutyczny nie mia³by dobrej opinii w spo³eczeñstwie, gdyby lek mog¹cy kosztowaæ 10 dolarów sprzedawa³ za 100 dolarów, gdyby napycha³ sobie kieszenie nie bacz¹c, i wielu ludzi umrze, bo nie zdo³a kupiæ lekarstwa. Przemys³ farmaceutyczny dba³y o public relations (dobre imiê) kolportuje preparowane z pomoc¹ wynajêtych ekonomistów informacje o zawrotnych kosztach badañ dla rozwoju. Obecnie ju g³osi siê, e koszt opracowania nowego leku wynosi 850 mln dolarów. Wczoraj by³o to 500 mln, jutro bêdzie 1 miliard. Kwoty te s¹ wyssane z palca, niczym nieudokumentowane, ale media oraz politycy daj¹ temu wiarê. Nie mo na im siê dziwiæ, skoro uwierzy³ w nie i przy ró nych okazjach to powtarza cz³owiek tak autorytatywny jak Sir Michael Rawlins, szef wielce reputowanego NICE (UK National Institute for Clinical Excellence) (4). Wierz¹ w nie tak e inne osoby zaufania publicznego. Koncernowa blaga nabiera cech powszechnej wiarygodnoœci. Gazety pisz¹ peany na czeœæ przemys³u farmaceutycznego zbawiaj¹cego ludzkoœæ. Jak mog¹ niewdziêcznicy okazywaæ niezadowolenie z powodu wysokich cen leków? Nasze g³osy krytyki, wydawane z ma³ej warszawskiej uczelni, w dodatku po polsku, nie s¹ s³yszalne w œwiecie. Na szczêœcie i za granic¹ pojawiaj¹ siê prace wieszcz¹ce pocz¹tek koñca zak³amanej koncernowej farmakoekonomiki. W sierpniu 2004 r. ukaza³a siê w USA ksi¹ ka Marci Angell, wyj¹tkowo dobrze zorientowanej w temacie, która przez lata by³a naczelnym redaktorem jednego z najwy ej cenionych czasopism naukowych, New England Journal of Medicine. Pisze ona bez ogródek, e wysokie ceny leków rzekomo wynikaj¹ce z kosztów badañ nad nowymi lekami to zwyczajne k³amstwo na potrzeby public relations (5). Mo e z czasem Marcia Angell dotrze do lekarzy w Polsce, którzy choæ nie okazuj¹ przychylnoœci dla wysokich cen leków, ale raczej désintéressement, biern¹ dla nich aprobatê, znakomicie u³atwiaj¹ repom skuteczn¹ dzia³alnoœæ. Promocja kongenerów (me-too drugs) Jak wiemy z wczeœniejszych wyk³adów poczynania innowacyjne wytwórców leków nie s¹ ukierunkowane przede wszystkim na nowe, oryginalne pomys³y terapeutyczne, lecz na przerabianie leków ju istniej¹cych na ich kopyto, zw³aszcza leków kasowych, a jeszcze chronionych patentem. Dzia³alnoœæ wytwórców na tym polu jest wybitnie cyniczna. Z regu³y nie wnosi ona niczego nowego do postêpu w lecznictwie (co je eli zdarza siê, to bardzo rzadko). Mo na to zrozumieæ, bo ka dy ma prawo chcieæ zarobiæ bez du ego wysi³ku. Cynizm polega na tym, e firma ³atwo przerabiaj¹ca wybitny cudzy wynalazek, bez du ych nak³adów na R&D, ma zwy- 37

20 Ekonomika leku. Wyk³ad 17 czaj kwotowaæ za przeróbkê wysok¹ cenê, zbli on¹ do ceny leku oryginalnego, czasem nawet wy sz¹. Postêpuje tak wiedziona nie tylko niepohamowan¹ chciwoœci¹ lecz tak e psychologi¹ kupieck¹. W sklepie tañszy towar jest z regu³y gorszy. W aptece wiêc tak e tañszy lek mo e byæ uwa- any za gorszy. Lepiej przeto ceny nie obni aæ, a k³aœæ nacisk na promocjê uwypuklaj¹c¹ rzekome zalety. Dla firmy korzystniej jest szastaæ pieniêdzmi na promocjê, ani eli sprzedawaæ taniej. Problem tu poruszony dotyczy ogromnej czêœci rynku aptecznego. Musimy sobie uœwiadomiæ, e w aptekach ró nych krajów lekarze maj¹ do dyspozycji 27 blokerów betaadrenergicznych (ololi), 16 inhibitorów konwertazy angiotensyny (prili), 6 inhibitorów reduktazy HMG CoA (statyn), 5 inhibitorów pompy protonowej (prazoli), 16 podobnych przeciwgrzybiczych pochodnych imidazolu i triazolu et cetera, et cetera. Ka dy z tych licznych kongenerów jest promowany tak, jak gdyby on by³ najlepszy, podczas gdy przewa nie jest gorszy. Zwodnicza promocja leków jest mo liwa dziêki ustawodawstwu ogólnemu niedostosowanemu do potrzeb farmacji. Kto powie prawdê, e lek B jest gorszy od leku A, nara a siê na proces o szkody wyrz¹dzane producentowi leku B. Musi przeprowadziæ dowód prawdy, co wymaga wiele pracy i czasu. Kto zechce w imiê troski o dobro anonimowych pacjentów tak siê poœwiêcaæ? Agresywna promocja drogich kongenerów jest szczególnie szkodliwa wówczas, gdy ich wczeœniejsze prototypy, czêsto lepsze, s¹ ju osi¹galne w wersji generycznej, taniej. Ludzie marnotrawi¹ pieni¹dze na produkty gorsze i znacznie dro sze. Kontrpromocja leków generycznych Promocja leków generycznych, konkurencyjnych, legalnie powstaj¹cych po wygaœniêciu ochrony patentowej wynalazku, który ju na siebie zarobi³ i siê postarza³, jest ³atwa, prosta i tania. Nie wymaga naszych komentarzy. Wystarczy, e wytwórca leku generycznego obni y jego cenê do rozs¹dnego poziomu i ju Minister Zdrowia we w³asnym (bud etu) interesie ma siê upraszaæ o ofertê, wpisaæ do wykazu leków refundowanych, kreowaæ nie tylko zapotrzebowanie, ale i popyt. Wymaga natomiast komentarza antygeneryczna promocja firm markowych. Zdaniem farmaceutów, którzy pracowali lub pracuj¹ w przedstawicielstwach firm zagranicznych, one eksploatuj¹ co najmniej 50% czasu pracowników nie na zachwalanie swych leków chronionych jeszcze patentami (co jest dozwolone), lecz na obrzydzanie konkurencyjnych leków generycznych, uszczuplaj¹cych rynek dla ich markowych leków-staroci niechronionych ju patentami (co jest obraz¹ prawa). Niszczycielski proceder obejmuje nie tylko produkty konkurencyjne dla leków prawdziwych, wa nych dla zdrowia, refundowanych. Obejmuje wszystkie leki, na których zysk jest zagro ony. Ostatnio z najwiêksz¹ pasj¹ piêtnowano Pelethrocin zagra aj¹cy Detralexowi dro szemu o 60%. 38 Oszukañcze utr¹canie leków konkurencyjnych to bodaj najwiêkszy wystêpek farmakoekonomiczny, jaki znam. Problem omówimy szerzej od strony ekonomicznej w wyk³adzie poœwiêconym refundacji, a wiêc pieni¹dzom. Teraz zajmiemy siê nim tylko od strony farmaceutycznej. Konkurencyjny lek generyczny powinien byæ, i przewa nie jest, idealn¹ kopi¹ pierwowzoru oryginalnego. Bardzo surowe wymogi procesu rejestracyjnego k³ad¹ na to nacisk. Kopia generyczna musi byæ nie tylko identyczna farmakopealnie, lecz te bioekwiwalentna. Rozpuszczanie, wch³anianie, biodostêpnoœæ i wydalanie musz¹ byæ odwzorowane. Nieczêsto, wrêcz bardzo rzadko, ale bywaj¹ z tym k³opoty. Dlaczego? Bo urzêdy patentowe rejestruj¹ce wynalazki nie zawsze znaj¹ siê na lekach. Mówi¹, e patentuj¹ lek, a w istocie patentuj¹ zwi¹zek chemiczny decyduj¹cy o dzia³aniu leku. To jest sprzeczne z logik¹ prawa patentowego, które stanowi, e wynalazca otrzyma ochronê wynalazku na x lat pod warunkiem, e ujawni wszystkie dane wynalazku. To znaczy pod warunkiem, e po ustaniu ochrony patentowej ka dy bêdzie zdolny odtworzyæ wynalazek i go produkowaæ. Otó firmy farmaceutyczne ujawniaj¹ tylko dane chemiczne o substancji leczniczej, ale nie ujawniaj¹ danych o formu³owaniu leku z zakresu farmacji stosowanej. PóŸniej producent leku generycznego mo e mieæ k³opoty. Cynizm firm markowych polega na tym, e zamiast oddaæ siê w rêce sprawiedliwoœci za oszustwo, ³amanie prawa patentowego, tr¹bi¹ na prawo i lewo, e leki generyczne s¹ niedobre (choæ w 99% s¹ dobre). Ta kontrpromocja trafia czêsto do przekonania niewydarzonym lekarzom i farmaceutom. Lekarzy jest du o, bywaj¹ niewydarzeni nawet w randze profesora. Nie sposób ich cytowaæ. Zacytujmy pogl¹dy farmaceuty J.B., wyra- one w Dzienniku Zachodnim (z 12 lipca 2004 r.): Nie powinien dziwiæ fakt, e lek oryginalny jest dro szy firma, która go opatentowa³a prowadzi³a mudne, wieloletnie i kosztowne badania naukowe. Lek odtwórczy generyk jest tañszy, jakoœciowo najczêœciej nie ustêpuje orygina³owi, jednak e firma, która go produkuje, po prostu korzysta z cudzego gotowego pomys³u po ustaniu ochrony patentowej. Firmy te najczêœciej nie prowadz¹ badañ naukowych, nie wspó³pracuj¹ ze œwiatem nauki, czekaj¹ tylko na otwarcie kolejnej furtki prawnej do produkcji nastêpnej podróbki. Absurdalnie to w³aœnie dziêki pazernoœci du ych firm farmaceutycznych maj¹ one œrodki na ci¹g³e badania farmakologiczne, które s¹ bardzo kosztowne. To dziêki temu, e orygina³ jest dro szy od podróbki, jutro, za rok czy kilka lat mo e doczekamy siê ca³kiem nowatorskich rozwi¹zañ. Jeœli z uporem maniaka bêdziemy teraz upieraæ siê przy permanentnej promocji leków generycznych, nie oczekujmy, e pójdzie to w parze z rozwojem nauk farmaceutycznych i medycznych. Kolega J.B. jest analfabet¹, jeœli chodzi o znajomoœæ prawa i ekonomii, w dodatku zarozumia³ym. Za durni uwa a przywódców ponad