PIĘCIOLETNIE WYNIKI PIERWOTNEJ NAPRAWY PRZEPUKLINY PACHWINOWEJ PLASTYKĄ SHOULDICE'A

Transkrypt

1 POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 12, PIĘCIOLETNIE WYNIKI PIERWOTNEJ NAPRAWY PRZEPUKLINY PACHWINOWEJ PLASTYKĄ SHOULDICE'A KRZYSZTOF SZCZERBA, JACEK KULHAWIK, DARIUSZ WYLĘZEK, JACEK JÓZEF STARZEWSKI, ZBIGNIEW LORENC Z Katedry i Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej Śl. AM, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. J. Starzewski Celem pracy była ocena odległych wyników plastyki przepukliny pachwinowej wykonanej sposobem Shouldice'a w doświadczeniu jednego ośrodka. Materiał i metodyka. Od stycznia 1996 do grudnia 2000 r. wykonano w tutejszej klinice 419 operacji przepukliny pachwinowej sposobem Shouldice'a u 374 chorych (13 kobiet, 361 męŝczyzn, śr. wieku 53,1 lat). Wśród operowanych było 45 (12%) przepuklin obustronnych. Przyjęto podział przepuklin wg Schumpelicka: przepukliny proste (36,5%): MI - 9, MII - 81, M m - 63; przepukliny skośne (59,9%): L I - 15, LII - 139, L DI - 97; przepukliny z workiem prostym i skośnym równocześnie, tj. combined hernia (3,5%): C III Chorzy byli znieczulani przewodowo w 323 (86,3%) przypadkach, ogólnie w 40 (10,6%) przypadkach i w 11 (2,9%) przypadkach zastosowano znieczulenie miejscowe. Wyniki. Powikłania pooperacyjne: nawrót przepukliny 7 (1,7%), krwiak i zakaŝenie rany 7 (1,7%), przejściowy obrzęk jądra 6 (1,4%), przeczulica okolicy pachwinowej 5 (1,1%), wodniak jądra 3 (0,7%). Średni czas hospitalizacji chorych to 4 doby, średni okres zwolnienia z pracy wynosił 21 dni, średni okres obserwacji pacjentów wynosi obecnie 30 miesięcy. W odległej obserwacji klinicznej u 307 (85%) chorych nie stwierdzono dolegliwości związanych z przebytym zabiegiem, 26 (7,2%) chorych nie zgłosiło się do badań kontrolnych. Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

2 Wniosek. W materiale tutejszej kliniki uzyskano bardzo dobre odległe wyniki plastyki przepukliny pachwinowej sposobem Shouldice'a. Słowa kluczowe: przepuklina pachwinowa, plastyka przepukliny, metoda Shouldice'a Operacje przepukliny naleŝą do najczęstszych spośród wszystkich zabiegów wykonywanych na oddziałach chirurgicznych. Pomimo wieloletniego doświadczenia klinicznego i postępów techniki operacyjnej odsetek wznów przepukliny jest nadal wysoki i sięga nawet 20% (1). Powikłania chirurgiczne bezpośrednio związane z zabiegiem, czas trwania operacji, komfort Ŝycia oraz czas powrotu do poprzedniego trybu Ŝycia są wymiernymi kryteriami oceny wybranej metody operacyjnej. Nie bez znaczenia jest takŝe ekonomiczny aspekt zagadnienia (2). Celem pracy była ocena odległych wyników plastyki przepukliny pachwinowej sposobem Shouldice'a w doświadczeniu naszego ośrodka. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od stycznia 1996 do grudnia 2000 r. w Klinicznym Oddziale Chirurgii Ogólnej Śl. AM przeprowadzono 419 operacji naprawczy przepukliny pachwinowej sposobem Shouldice'a u 374 chorych. U 45 (12%) chorych stwierdzono przepuklinę obustronną. W badanej grupie było 13 kobiet i 361 męŝczyzn. Wiek chorych wynosił średnio 53,1 lat (18-82 lat). 282 (75,4%) chorych mieściło się w przedziale wiekowym między 40 a 70 r.ŝ. Przepukliny podzielono według śródoperacyjnej klasyfikacji Schumpelicka. W opracowywanym materiale stwierdzono 181 przepuklin prostych, co stanowiło 36,5%, w tym: M I - 9 (4.97%) przypadków, MII (56,9%), M III - 69 (38,1%). Przepuklin skośnych stwierdzono 251 (59.9%), w tym: L I - 15 (5,97%), LII -139 (55,4%), L III - 97 (38,6%). W przypadku 15 (3,5%) chorych stwierdzono przepuklinę prostą i skośną jednocześnie, tzw. combined hernia C III. Operacje przeprowadzano w trybie planowym, w znieczuleniu przewodowym u 323 (86,3%) chorych, w znieczuleniu ogólnym u 40 (l0,6%) chorych i w znieczuleniu miejscowym u 11 (2,9%) chorych. WYNIKI Średni czas obserwacji chorych wynosił 30 mies. (od 5 do 60 mieś.). W tym okresie stwierdzono nawrót przepukliny u 7 chorych, co stanowi 1,7%. Inne powikłania pooperacyjne wystąpiły u 21 chorych. We wczesnym okresie pooperacyjnym u 7 (1,7%) chorych wystąpił krwiak i zakaŝenie rany. U 6 (1,4%) chorych wystąpił przejściowy obrzęk jądra. W przypadku 5 (1,1%) chorych wystąpiła przeczulica skóry. Neuralgia w zakresie unerwienia dostarczanego przez ramię

3 udowe nerwu udowo-płciowego. W okresie obserwacji pooperacyjnej u 3 (0,7%) chorych wystąpił wodniak jądra. Średni czas pobytu wynosił 4 doby (od 3 do 12 dni), średni czas niezdolności do pracy 21 dni (od 14 do 64 dni). W odległej obserwacji klinicznej u 307 (85%) chorych nie stwierdzono dolegliwości związanych z przebytym zabiegiem chirurgicznym, 26 (7,2%) chorych nie zgłosiło się do badań kontrolnych. OMÓWIENIE NajpowaŜniejszym powikłaniem w operacyjnym leczeniu przepuklin pachwinowych pozostaje nadal nawrót przepukliny. Uzyskane w naszej klinice wyniki (1,7% nawrotów) są porównywalne z doniesieniami z innych ośrodków w kraju i z zagranicy (3, 4, 5). Jedynie w doniesieniach z Shouldice Hospital w Toronto odsetek wznów po operacji przepuklin pachwinowych omawianą metodą wynosił poniŝej 1% przypadków (6). Istnieją liczne sposoby operacyjnego zaopatrzenia przepukliny pachwinowej. Ogólnie moŝna je podzielić na dwie zasadnicze grupy: plastyka kanału pachwinowego z uŝyciem (tesion free) lub bez uŝycia materiału wszczepialnego (7, 8, 9). Wśród metod bez uŝycia siatki operacja sposobem Shouldice'a wydaje się dawać najlepsze wyniki odległe. Wyniki te są w Pełni porównywalne z wynikami uzyskiwanymi przy zastosowaniu metod z uŝyciem materiału wszczepialnego. Istotnym elementem przy wyborze metody operacji jest obecnie równieŝ jej koszt. WNIOSEK Operacja sposobem Shouldice'a jest tańsza, nie wymaga skomplikowanego instrumentarium oraz drogich materiałów wszczepialnych. W związku z tym moŝe być uwaŝana za metodę z wyboru przy operacyjnym zaopatrywaniu większości przepuklin pachwinowych, zwłaszcza pierwotnych (10, 11). PIŚMIENNICTWO 1. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK: Twenty guestions about hernioplasty. Am Surg 1991; 11(6): Medical Research Council Laparoscopic Groin Hernia Trial Group: Costutility analysis of open versus laparoscopic groin hernia repair: results from a multicentre randomized clinical trial. Br J Surg 2001; 88(5): Kultys J, Pardela M, DróŜdŜ M i wsp.: Miejsce operacji Shouldice'a w leczeniu przepukliny pachwinowej. Wiad Lek 1997; Tom L (Supl. 1): Wysocki A: Operacja przepukliny pachwinowej zmodyfikowaną metodą Shouldice'a. Pol

4 Przegl Chir 1996; 68: Kouacs JB, Gorong D, Szabo J i wsp.: Prospective randomized trial comparing Shouldice and Bassini-Kirschner operation technique in primary inguinal hernia repair. Act Chir Hung 1997; 36(1-4): Donald RJW, Michael AJA: The Shouldice repair. Surg Clin North Am 1993; 73(3): Tschudi J, Wagner M, Klaiber C i wsp.: Contro] led multicenter trial of laparoscopic transabdomi nal preperiotneal hernioplasty vs Shouldice hernior rahaphy. Early results. Surg Endosc ( Danielsson P, Isacson S, Hansen MV: Randomized study of Lichtenstein compared with Shouldice inguinal hernia repair by surgeons in training Eur. J Surg 1999; 165(1): Collaboration EH: Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systemati review of randomized controlled trials.br J Sur 2000; 87(7): ZierenJ, Zieren HU, Jacobi CA i wsp.: Prospet tive randomized study comparing laparoscopic an open tension - free hernia repair with Shouldice -operation. Am J Surg 1998; 175(4): Barth RJ, Burchard KW, Tosteson A i wsp Shortterm outcome after mesh or Shouldice her niorrhaphy: a randomized, prospective study. Surgery 1998; 123(2): KOMENTARZ Operacje przepuklin pachwinowych były i są jednymi z najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych. O skali problemu mogą świadczyć same liczby; z powodu przepuklin pachwinowych w Polsce operuje się rocznie ok. 40 tysięcy chorych. W ostatniej dekadzie dziedzina ta zainteresowała wielu chirurgów. Stało się to za sprawą nowych moŝliwości technicznych. Operacje stały się prostsze i krótsze, przebieg pooperacyjny mniej dokuczliwy, a liczba nawrotów została zmniejszona o rząd wielkości. Relatywnie niski koszt implantowanych materiałów oraz prostota zabiegów wykonywanych typowymi narzędziami powoduje, Ŝe kaŝdy polski chirurg - o ile jest dobrze wyszkolony - moŝe swojemu pacjentowi zaoferować standard leczenia przepuklin, taki jak w najlepszych ośrodkach zachodnioeuropejskich lub amerykańskich. W ilu innych dziedzinach polskiej chirurgii moŝemy się pochwalić tym samym? W pracy opisano bardzo dobre rezultaty leczenia techniką Shouldice'a. Metoda ta zajmuje szczególne miejsce w chirurgii przepuklin. Choć nie spełnia postulatu techniki tension-free, to jednak w ośrodkach wyspecjalizowanych pozwala osiągnąć doskonałe wyniki. Paradoksem jest, Ŝe choć na największych zjazdach chirurgii przepuklin w ostatnich latach nie omamiano tej metody, to nikt nie moŝe pominąć wyników szpitala Shouldice'a.

5 Rezultaty tam uzyskane dają się podsumować: ponad 270 tys. operacji przepuklin wykonanych od roku 1945, 7 tys. nowych operacji przepuklin corocznie, 30 operacji przepuklin kaŝdego dnia liczba powikłań i infekcji mniejsza od 0,05%, 1% to ogólna liczba nawrotów w materiale ponad 270 tys. operacji (1). Autorzy pracy przeszli do porządku dziennego nad bardzo waŝnym zagadaniem, co jest kluczem do ich powodzenia. Wydaje się, Ŝe w technice Shouldice'a waŝne jest rygorystyczne przestrzeganie wszystkich szczegółów technicznych. W szpitalu Shouldice'a operuje jedynie 12 chirurgów, pozostali lekarze - wyłącznie asystują! Tylko po to zostali zatrudnieni. Błędem jest przekonanie, Ŝe dla opanowania tej metody wystarczy 100 zabiegów. W szpitalu Shouldice'a osoba chcąca uzyskać certyfikat musi asystować i operować pod nadzorem przez cały rok, a dopiero potem zdać egzamin. Komentowana praca to opis serii przypadków. Ta metodologia badań kohortowych jest współcześnie poddawana krytyce. śywą dyskusję na łamach pisma Lancet wywołała w 1996 r. analiza metodologii badawczej dziewięciu wiodących pism chirurgicznych o wysokim impact factor. Wykazano, Ŝe dominują opisy serii przypadków (46%). Tylko 7% prac opierało swoje wnioski na randomizowanych badaniach klinicznych (2). Oczywistą zaletą badań kohortowych jest ich taniość, szybkość i łatwość przeprowadzenia. Dostarczają jednak najsłabszych dowodów na efektywność terapii lub zaleŝność przyczynowo-skutkową. Jako uzasadnione uwaŝa się opis pojedynczego przypadku lub serii przypadków, gdy badanie ma na celu: rozpoznanie i opis nowych chorób, wykrycie efektów ubocznych terapii lękowej, badania nad mechanizmami choroby, edukację medyczną, wykrycie rzadkich objawów chorób (3). Nie moŝna jednak pominąć argumentów wyjaśniających - przynajmniej w części - wykorzystywanie badań kohortowych. Wykonanie randomizowanych badań klinicznych dla oceny wyników operacji chirurgicznych moŝe być trudne, w wielu przypadkach niewykonalne. Podnoszone są głosy, Ŝe cechy potrzebne do współpracy w wieloośrodkowych badaniach klinicznych są całkowicie odmienne od tych, które decydują o sukcesie zawodowym chirurga. Na etapie projektowania badań klinicznych problemem bywa standaryzacja technik chirurgicznych oraz wybór wskaźników pomiarowych jednakowo waŝnych dla chorych i chirurgów. Jedną z najwaŝniejszych kwestii jest nakład pracy wymagany przy prowadzeniu badań klinicznych. Przykładowo, chcąc wykazać, Ŝe nowa technika chirurgiczna zmniejsza liczbę

6 nawrotów o jeden punkt procentowy (20% RRR, 80% moc, 5% poziom istotności) naleŝy porównać wyniki leczenia 2 grup, z których kaŝda liczy co najmniej 3206 chorych. Koszt rocznego badania kontrolnego na jednego chorego w krajach EU szacuje się na 4000 zł. PowyŜsza kalkulacja wydaje się być rozstrzygająca dla najbliŝszej przyszłości polskich badań klinicznych. PIŚMIENNICTWO Horton R: Surgical research or comic opera: questions, but few answers. Lancet 1996; 347: Vandenbroucke JP: In defence of case reports and case series. Ann Intern Med 2001; 134:353 Dr hab. med. Stanisław Dąbrowiecki Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Bydgoszczy