UMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG Nr..

Transkrypt

1 Zawarta w dniu. pomiędzy: UMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG Nr.. Samodzielnym Publicznym Zespołem Opieki Zdrowotnej z siedzibą przy ul. Szpitalnej 37, Mińsk Mazowiecki, zarejestrowanym w KRS w Warszawie pod numerem , posiadającym NIP , REGON , reprezentowanym przez: Dyrektora, zwanym dalej Zlecającym a firmą., wpisaną do rejestru Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS... NIP., REGON.,. reprezentowaną przez: -. zwanym dalej Wykonawcą 1 PRZEDMIOT UMOWY 1. Przedmiotem niniejszej umowy jest określenie zasad współpracy Stron w zakresie wykonywania przez Wykonawcę świadczeń medycznych na rzecz Zlecającego, w oparciu o zamówienia składane przez Zlecającego, obejmujące następujące procedury: 1) badania histopatologiczne wycinków, 2) badania - cytologia ginekologiczna, 3) badania - cytologia płynów z jam ciała, 4) badania materiałów uzyskanych w wyniku biopsji cienkoigłowej, 5) badania materiałów uzyskanych w wyniku biopsji gruboigłowej, 6) badania histochemiczne, 7) badania immunohistochemiczne, 8) konsultacje specjalistyczne, 9) badania śródoperacyjne. 10) sekcja zwłok 2. Procedury, o których mowa w ust. 1 pkt. 1 6) obejmują następujące etapy: 1) przygotowanie preparatów histopatologicznych i cytologicznych (dalej Preparaty ) z materiału tkankowego lub płynów pobranych przez Zlecającego od pacjentów (dalej Materiały ), 2) ocena Preparatów wraz z opisaniem i zatwierdzeniem diagnozy, poprzedzona w przypadku wystąpienia takiej potrzeby konsultacją specjalistyczną, 3) wydruk i wysyłka (elektroniczna i/lub pocztą) wyniku badania do Zlecającego. 3. Procedura, o której mowa w ust. 1 pkt. 7-8) obejmuje następujące etapy: 1) przygotowanie dodatkowego preparatu (dalej Preparat ) z materiału tkankowego lub płynów pobranych przez Zlecającego od pacjentów (dalej Materiał ), 2) wykonanie barwień immunohistochemicznych, 3) ocena Preparatów wraz z opisaniem i zatwierdzeniem diagnozy, poprzedzona w przypadku wystąpienia takiej potrzeby konsultacją specjalistyczną, 4) wydruk i wysyłka (elektroniczna i/lub pocztą) wyniku badania do Zlecającego. 1

2 4. Procedura, o której mowa w ust. 1 pkt. 9) obejmuje wykonanie badań śródoperacyjnych w siedzibie i na zlecenie Zlecającego według procedur opisanych w Załączniku 4; nie częściej niż 4 (cztery) razy w miesiącu kalendarzowym, w terminach ustalanych każdorazowo przez Strony. 5. Procedura o której mowa w ust. 1 pkt. 10) obejmuje wykonywanie sekcji zwłok, które będą wykonywane w lokalizacji Mińsk Mazowiecki , ul. Szpitalna 37 w zależności od potrzeb Zlecającego. 6. Niniejsza umowa określa w szczególności: 1) szczegółowe obowiązki Wykonawcy i Zlecającego w ramach wykonywania świadczeń medycznych, o których mowa w ust. 1, 2) zasady odpowiedzialności Wykonawcy i Zlecającego z tytułu realizacji postanowień niniejszej umowy, 3) tryb składania i przyjmowania zamówień Zlecającego na wykonanie badań, o których mowa w ust. 1 (dalej Zamówienia ), 4) formę, termin i sposób dostarczania Zlecającemu wyników badań, 5) zasady przetwarzania danych osobowych pacjentów od których Zlecający pobrał Materiał oraz osób reprezentujących Zlecającego umocowanych do składania Zamówień i wprowadzania danych do systemu informatycznego Wykonawcy, 6) procedury regulujące współpracę pomiędzy stronami oraz instrukcje opracowania Materiałów ( Zasady współpracy ) stanowiące Załącznik nr 4 (dołączony do umowy według propozycji oferenta) do niniejszej umowy zapisany w formacie.pdf na 2 (dwóch) płytach CD o numerach seryjnych: / po jednym egzemplarzu dla Wykonawcy i Zlecającego. 2 OŚWIADCZENIA 1. Wykonawca oświadcza, że spełnia warunki określone stosownymi przepisami do wykonywania świadczeń medycznych w zakresie określonym w 1 ust Wykonawca wyraża zgodę na przeprowadzenie ewentualnej kontroli przez Narodowy Fundusz Zdrowia na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 3 OBOWIĄZKI STRON 1. W ramach niniejszej umowy Wykonawca zobowiązany jest do: 1) nieodpłatnego udostępnienia Zlecającemu, na okres obowiązywania niniejszej umowy, w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy, a) aplikacji oprogramowania do wprowadzania, kodowania i przesyłania elektronicznie danych pacjenta oraz odbioru wyników, b) opakowań i pojemników transportowych na Materiały, c) kodów paskowych do kodowania Materiałów, skierowań i kontenerów transportowych, czytnika kodów paskowych (jeśli jest taka potrzeba) oraz wzoru formularza skierowania na badanie, d) zintegrowania używanego przez siebie systemu informatycznego z posiadanym i używanym przez SPZOZ w Mińsku Mazowieckim systemem HIS - Medicus On-line, produkcji Atende Medica e) Wykonawca jest zobowiązany do wykonania integracji od momentu rozpoczęcia udzielania świadczeń. Po wykonaniu integracji Wykonawca zobowiązany jest podpisać protokół końcowy z przedstawicielem SPZOZ w Mińsku Mazowieckim. Jeżeli 2

3 Wykonawca nie spełni wymagania dotyczącego integracji własnego systemu informatycznego z systemem Zamawiającego, to Zamawiający obniży koszt badań o 20 % do czasu podpisania protokołu końcowego. 2) zorganizowania i przeprowadzenia, w terminie uzgodnionym ze Zlecającym, lecz przed rozpoczęciem wykonywania świadczeń, nieodpłatnego szkolenia dla wytypowanych przez Zlecającego osób reprezentujących Zlecającego umocowanych do składania Zamówień i wprowadzania danych do systemu informatycznego Wykonawcy w zakresie kodowania i przygotowywania wysyłek Materiałów oraz w zakresie obsługi oprogramowania do wprowadzania i przesyłania elektronicznego danych pacjentów i odbioru wyników badań; przeprowadzenie szkolenia zostanie potwierdzone protokołami, których wzór stanowi Załącznik nr 5a i 5b do niniejszej umowy, 3) dostarczenia Zamawiającemu 3 (trzech) kopert zawierających login i hasło dla wytypowanych przez Zlecającego osób reprezentujących Zlecającego wprowadzających dane do systemu informatycznego Wykonawcy, 4) przygotowania Preparatów zgodnie ze złożonym Zamówieniem i standardami świadczenia usług Wykonawcy określonymi w Załączniku nr 4 do niniejszej umowy 5) zapewnienia dokonania oceny Preparatów przez lekarzy posiadających odpowiednie kwalifikacje zawodowe i uprawnienia wymagane bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa, 6) umożliwienia Zamawiającemu podjęcia w dowolnym czasie swobodnej decyzji o niewykonywaniu oceny Preparatów dla Zlecającego przez konkretnego lekarza. Wykonawca jest zobowiązany przyjąć tę decyzję i w trybie natychmiastowym wykluczyć lekarza z wykonywania oceny Preparatów dla Zlecającego, 7) dostarczenia Zlecającemu wyników badań w formie i terminie określonym w umowie, a jeśli umowa tak stanowi w postaci wydruków papierowych na własny koszt jeśli badania zostały wykonane na podstawie Zamówień złożonych dla minimum 10 (dziesięciu) Materiałów lub mniejszej ich liczby ale połączonej z przekazaniem do badań 5 (pięciu) badań SIMP, przy mniejszych ilościach Materiałów i/lub badań SIMP koszt wysyłki wyników badań ponosi Zlecający, 8) utylizacji, na własny koszt, Materiałów po wykonaniu Preparatów, 9) przechowywania, na własny koszt, Preparatów i wyników badań zgodnie z obowiązującymi przepisami 2. W ramach niniejszej umowy Zlecający zobowiązuje się do: 1) składania Zamówień w formie określonej w niniejszej umowie przez wytypowane przez Zlecającego osoby/osobę reprezentujące/ącą Zlecającego umocowane/ą do składania Zamówień i wprowadzania danych do systemu informatycznego Wykonawcy. Dla jasności przyjmuje się, że każda osoba posługująca się loginem (imię i nazwisko) i hasłem przekazanym przez Wykonawcę w zabezpieczonej kopercie skutecznie reprezentuje Zlecającego. 2) przestrzegania procedur określonych w Załączniku nr 4 do umowy, w tym do zgodnego ze standardami określonymi w tym Załączniku wypełniania skierowań, wprowadzania danych pacjentów do systemu informatycznego, kodowania Materiału, skierowań i kontenerów transportowych oraz przygotowywania Materiału do wysyłki, 3) zapewniania właściwej jakości Materiałów umożliwiającej przygotowanie Preparatów zgodnie z Zamówieniem oraz zgodnie ze standardami świadczenia usług Wykonawcy określonymi w Załączniku nr 4 do niniejszej umowy, 4) odbioru wyników w formie i w terminie określonym w umowie, 5) zapłaty wynagrodzenia w wysokości i w terminach określonych w niniejszej umowie. 3

4 4 ZAMÓWIENIA 1. Zamówienia składane będą wyłącznie w formie określonej w Załączniku nr 1 do niniejszej umowy na następujący adres Wykonawcy: ; wraz z zamówieniem Zlecający przygotuje, zgodnie z procedurami określonymi w Załączniku nr 4 do niniejszej umowy, stosowną partię Materiału. 2. Przyjmuje się, że każda osoba posługująca się loginem (imię i nazwisko) i hasłem przekazanym przez Wykonawcę w zabezpieczonej kopercie skutecznie reprezentuje Zlecającego. 3. Warunkiem przyjęcia Zamówienia przez Wykonawcę jest prawidłowe, zgodne ze standardami określonymi przez Wykonawcę, wprowadzenie danych do systemu informatycznego, prawidłowe wypełnienie skierowań oraz oznakowanie kodami paskowymi skierowań, pojemników z Materiałem i kontenerów transportowych. 4. Osobami uprawnionymi do wprowadzania danych do systemu informatycznego Wykonawcy i znakowania kodami paskowymi są osoby, którym Zlecający przekazał zabezpieczoną kopertę wskazaną w 4 ust. 2, które przeszły szkolenie, o którym mowa w 3 ust. 1 pkt.2); 5. Odpowiedzialność za poprawne wprowadzenie danych do systemu informatycznego Wykonawcy spoczywa na Zlecającym. 6. Zamówienie będzie uważane za przyjęte przez Wykonawcę wyłącznie w przypadku złożenia potwierdzenia przyjęcia na dokumencie Zamówienia w sposób wskazany w Załączniku nr 1 do niniejszej umowy. 5 REALIZACJA UMOWY 1. Przedmiotem Umowy jest wykonywanie przez Wykonawcę na rzecz Zlecającego świadczeń medycznych w zakresie wskazanym w 1 ust. 1 pkt. 1 6 i 9), szczegółowo określonych przez Zlecającego w Zamówieniu. 2. Realizacja zamówienia może objąć, w przypadku wystąpienia takiej potrzeby, wykonanie badań immunohistochemicznych i/lub konsultacji specjalistycznych tj. świadczeń medycznych, o których mowa w 1 ust. 1 pkt. 7-8) 3. Zlecający jest zobowiązany przygotować i udostępnić Wykonawcy Materiał do godziny (trzynastej) w każdą środę i piątek (dni robocze). Miejscami odbioru Materiału są: a) Punkt nr 1, Szpital Powiatowy ul. Szpitalna 37, Mińsk Mazowiecki - odbiór Materiału kierowanego do badań zgodnie z procedurami określonymi w 1 pkt 1,3,4,5, 6, b) Punkt nr 2, Szpital Powiatowy, Poradnia Położniczo-Ginekologiczna ul. Szpitalna 37, Mińsk Mazowiecki - odbiór Materiału kierowanego do badań zgodnie z procedurami określonymi w 1 pkt 2, c) Punkt nr 3, Przychodnia Lekarska ul. Kościuszki 9, Mińsk Mazowiecki odbiór Materiału kierowanego do badań zgodnie z procedurami określonymi w 1 pkt Zlecający jest zobowiązany przygotować Materiał do wysyłki w sposób umożliwiający sporządzenie Preparatu zgodnie z treścią Zamówienia oraz zgodnie ze standardami świadczenia usług Wykonawcy określonymi w Załączniku nr 4 do niniejszej umowy. 4

5 5. W przypadku, gdy dostarczony przez Zlecającego Materiał nie spełnia wymogów, o których mowa w ust. 3 Wykonawca niezwłocznie poinformuje Zlecającego o powyższym fakcie za pomocą faksu lub a. W takim wypadku Wykonawca może wyznaczyć Zlecającemu odpowiedni termin do dostarczenia Materiału spełniającego uzgodnione wymogi z zagrożeniem, iż po bezskutecznym upływie wyznaczonego terminu będzie miał prawo odstąpić w całości lub części od realizacji Umowy Wykonawczej, z uwzględnieniem poniesionych kosztów wykonanych czynności. 6. Wykonawca jest odpowiedzialny wobec Zlecającego z tytułu uszkodzenia lub przypadkowej utraty Materiału, po jego przyjęciu potwierdzonym odpowiednim dokumentem przekazania/przyjęcia. 7. Wykonawca zobowiązany jest, z zastrzeżeniem ust. 3 i 8, przesłać Zlecającemu wynik badania w formie elektronicznej (również jeśli Strony tak postanowiły z podpisem elektronicznym) w ciągu 72 (siedemdziesięciu dwóch) godzin od chwili przyjęcia Zamówienia oraz jeśli Strony tak ustaliły, w formie pisemnej w terminie do 6 (sześciu) dni od chwili przyjęcia Zamówienia. 8. W przypadku konieczności wykonania badań immunohistochemicznych i/lub konsultacji specjalistycznych tj. świadczeń medycznych, o których mowa w 1 ust. 1 pkt. 7-8), Wykonawca zobowiązany jest przesłać Zlecającemu wynik badania w formie elektronicznej w ciągu 14 (czternastu) dni od chwili przyjęcia Zamówienia. Wynik badania w formie pisemnej zostanie dostarczony Zlecającemu w ciągu 16 (szesnastu) dni od chwili przyjęcia Zamówienia. 9. Czas realizacji Zamówienia, o którym mowa w ust. 7 i 8 jest liczony i obejmuje odpowiednio wyłącznie godziny dni roboczych lub wyłącznie dni robocze. 10. Diagnozy i badania śródoperacyjne będą wykonywane przez lekarzy posiadających stosowne kwalifikacje zawodowe oraz uprawnienia wymagane bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa. 11. Listę lekarzy, o których mowa w ust. 10 zawiera Załącznik nr 6 do niniejszej umowy. Aktualizacje powyższej listy zamieszczane będą w systemie informatycznym Wykonawcy. 12. Zlecający ma prawo do zgłoszenia, w każdym czasie, na piśmie sprzeciwu co do realizacji Zamówień zleconych w ramach niniejszej umowy przez określonego lekarza znajdującego się na liście, a Wykonawca zobowiązuje się niezwłocznie wyłączyć takiego lekarza z wykonywania oceny Preparatów dla Zlecającego. 13. Zlecający jest zobowiązany do odbioru wyników i ich pokwitowania Wykonawcy w formie określonej w Załączniku nr 2 do niniejszej Umowy. 14. Potwierdzenie odbioru wyników, w formie określonej w Załączniku nr 2 do niniejszej umowy, stanowi oświadczenie Zlecającego o braku zastrzeżeń co do ilości wykonanych badań (wycinków i wyników). Jeśli w ciągu pięciu dni roboczych od daty potwierdzenia odbioru nie nastąpi zgłoszenie zastrzeżeń co do ilości wykonanych badań uznaje się, że Zamówienie zostało wykonane zgodnie z umową. W przypadku zgłoszenia zastrzeżeń w powyższym terminie Wykonawca będzie zobowiązany do niezwłocznego współdziałania ze Zlecającym w celu wyjaśnienia ich podstawy oraz, w przypadku stwierdzenia uzasadnionych zarzutów, do niezwłocznego ponownego wykonania stosownej liczby dodatkowych badań. 15. Wykonawca będzie uprawniony do rejestracji Zamówień według numerów przekazanych 5

6 pojemników zawierających Materiał w celu prowadzenia własnej ewidencji Zamówień. Na żądanie Zlecającego, Wykonawca udostępni Zlecającemu rejestr zapisów potwierdzających wykonanie zamówionych Preparatów. 6 PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH 1. Administratorem danych osobowych powierzanych Wykonawcy do przetwarzania w ramach współpracy jest Zlecający. 2. Dane osobowe powierzane są Wykonawcy przez Zlecającego w związku z wykonywaniem świadczeń medycznych na rzecz Zlecającego określonych postanowieniami niniejszej Umowy w następującym zakresie: 1) dane pacjentów: imię (imiona) i nazwisko (nazwiska), adres zamieszkania, numer PESEL lub numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, dane dotyczące historii choroby oraz rozpoznań klinicznych, 2) dane osób upoważnionych przez Zlecającego do składania Zamówień i wprowadzania danych pacjentów do systemu informatycznego Wykonawcy: imię (imiona), nazwisko (nazwiska). 3. Wykonawca zobowiązuje się przetwarzać powierzone mu dane osobowe w zakresie określonym w niniejszej umowie i wyłącznie w celu jej wykonania. 4. Wykonawca zobowiązuje się do przekazywania powierzonych mu danych osobowych, w szczególności danych zawartych w wynikach badań wyłącznie: 1) Zlecającemu na podstawie pisemnego wniosku podpisanego przez osobę upoważnioną do reprezentowania; 2) pacjentowi - właścicielowi Materiału po sprawdzeniu jego tożsamości i ustaleniu prawa własności Materiału, opiekunom prawnym lub osobie (osobom) posiadającym potwierdzone notarialnie upoważnienie do reprezentowania właściciela Materiału, 3) podmiotom i osobom, o którym mowa w 5 ust. 10 4) instytucjom i organom państwowym uprawnionym odpowiednimi przepisami prawa do czynności w ramach których, Wykonawca jest zobowiązany do udostępnienia danych osobowych o których mowa w ust Wykonawca zobowiązuje się do przestrzegania wszystkich wymogów prawnych dotyczących ochrony danych (w szczególności postanowień ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Wykonawca, w zakresie przestrzegania tych przepisów, ponosi odpowiedzialność jak administrator danych. 7 WYNAGRODZENIE WYKONAWCY 1. Wynagrodzenie Wykonawcy z tytułu realizacji niniejszej umowy ustalane będzie jako iloczyn liczby badań wykonanych w danym okresie rozliczeniowym przez Wykonawcę i odpowiednich cen jednostkowych określonych w Załączniku nr 3 do niniejszej umowy. 2. Za okres rozliczeniowy, o którym mowa w ust. 1 strony przyjmują miesiąc kalendarzowy. 3. Wynagrodzenie obliczone w sposób określony w ust. 1 płatne będzie na podstawie faktury VAT 6

7 wystawionej przez Wykonawcę, w terminie 14 (czternastu) dni od dnia otrzymania faktury przez Zlecającego, przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy znajdujący się w banku:.. nr konta.. 4. Wraz z fakturą, o której mowa w ust. 3 Wykonawca przedłoży Zlecającemu stosowne dokumenty wraz z rozbiciem kwoty faktury na poszczególne Zamówienia w sposób umożliwiający identyfikację ceny za dane Zamówienie. 5. Za datę zapłaty uznaje się datę uznania rachunku bankowego Wykonawcy, o którym mowa w ust W przypadku opóźnienia w zapłacie wynagrodzenia Wykonawca obciąży Zlecającego odsetkami w wysokości ustawowej za każdy dzień opóźnienia. 7. W przypadku opóźnienia w zapłacie wynagrodzenia za co najmniej dwa okresy rozliczeniowe Wykonawca ma prawo wstrzymać przyjmowanie Zamówień do czasu uregulowania przez Zlecającego całości zaległego wynagrodzenia. 8. Wykonawca zastrzega sobie prawo do zmiany cen jednostkowych określonych w Załączniku nr 3 do niniejszej umowy w przypadku udokumentowanej zmiany czynników cenotwórczych danej usługi, nie wcześniej jednak niż po 1 (jednym) roku obowiązywania niniejszej umowy. 9. Zmiana cen o której mowa w ust. 8 nie może następować częściej niż 1 (jeden) raz na pół roku obowiązywania niniejszej umowy. 8 ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNOPRAWNA 1. Wykonawca ponosi w stosunku do Zlecającego odpowiedzialność za niewykonanie lub nienależyte wykonanie niniejszej umowy na zasadach ogólnych (art. 471 i n kc), 2. Wykonawca oświadcza, iż lekarze, o których mowa w 5 ust. 10 posiadają ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej. 3. Zlecający ponosi w stosunku do Wykonawcy odpowiedzialność za niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy na zasadach ogólnych (art. 471 kc. i n), w tym w szczególności ponosi odpowiedzialność za poprawne wprowadzanie danych do systemu informatycznego i za właściwą jakość i przygotowanie Materiałów. 9 OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY 1. Niniejsza Umowa została zawarta na okres od..do... i wiąże strony od daty r. 2. Każda ze Stron może rozwiązać umowę z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia. 3. Oświadczenie o wypowiedzeniu umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 7

8 4. Rozwiązanie umowy nie ma wpływu na realizację Zamówień przyjętych przez Wykonawcę przed upływem okresu wypowiedzenia. 5. Wykonawca zastrzega sobie prawo odmowy przyjęcia Zamówienia złożonego przez Zlecającego w okresie wypowiedzenia jeżeli przyczyną wypowiedzenia było nieregulowanie zobowiązań finansowych przez Zlecającego. 10 ZAWIADOMIENIA 1. Zawiadomienia i oświadczenia przewidziane przez niniejszą Umowę wymagają formy pisemnej i będą dostarczone stronom osobiście, pocztą poleconą, pocztą kurierską, pocztą elektroniczną ( em) lub faksem potwierdzonym na poniższe adresy: 1) dla Wykonawcy:.., 2) dla Zlecającego: Mińsk Mazowiecki ul. Szpitalna 37, (25) , fax. (25) O wszelkich zmianach adresu należy powiadomić pisemnie drugą Stronę, pod rygorem uznania przesłania oświadczenia na dotychczasowy adres, ze skutkiem doręczenia. 11 POUFNOŚĆ Wykonawca i Zlecający, każdy z osobna, zobowiązują się w imieniu własnym i ich pracowników oraz przedstawicieli, że nie ujawnią żadnej osobie trzeciej, bez uprzedniej zgody drugiej strony, treści postanowień niniejszej Umowy i żadnych informacji ani dokumentów otrzymanych od drugiej strony w związku z transakcjami zawartymi w niniejszej Umowie, przez czas trwania niniejszej Umowy, z wyjątkiem przypadków, w których takie informacje będą ogólnie dostępne albo ich ujawnienia wymagać będą przepisy prawa. 12 POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Nieważność lub bezskuteczność któregokolwiek z postanowień niniejszej Umowy nie powoduje nieważności lub bezskuteczności pozostałych jej postanowień. W przypadku nieważności lub bezskuteczności któregokolwiek z postanowień niniejszej Umowy, strony zobowiązują się podjąć negocjacje w dobrej wierze celem zastąpienia nieważnego lub bezskutecznego postanowienia niniejszej Umowy innym ważnym postanowieniem, mającym podobne skutki ekonomiczne dla stron, jak postanowienia dotknięte nieważnością lub bezskutecznością. 2. Nagłówki umieszczone w umowie mają jedynie charakter porządkujący i nie należy ich uwzględniać przy jej interpretacji. 3. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 4. Niniejszą umowę sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. ZLECAJĄCY WYKONAWCA 8

9 Załącznik 1 [Wzór Zamówienia] Do: [Dane Wykonawcy, nazwa, adres i osoby reprezentującej Wykonawcę] Od:... [dane Zlecającego i osoby reprezentującej Zlecającego] Data: [ ], godzina [ ] Dot.: Zamówienie Nr [ ] na podstawie Umowy Świadczenia Usług z dnia [ ] Szanowni Państwo, Na podstawie Umowy Świadczenia Usług zawartej z. (nazwa Wykonawcy) z dnia [ ] (dalej Umowa ) niniejszym składamy Zamówienie wykonania Preparatów z Materiału przekazanego Wykonawcy : w [liczba] kontenerach oznaczonych następującymi numerami: 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ]; oraz prosimy Państwa o przyjęcie niniejszego Zamówienia w sposób określony poniżej. Terminy pisane z dużej litery zostały zdefiniowane w postanowieniach Umowy. podpis osoby upoważnionej do reprezentacji W imieniu (nazwa Wykonawcy) przyjmuję Zamówienie oraz kwituję odbiór kontenerów o numerach.... Dnia [ ], godzina [ ] podpis osoby upoważnionej do reprezentacji 9

10 Załącznik 2 [Wzór oświadczenia o odbiorze WYNIKÓW] Do: [Dane Wykonawcy, nazwa, adres i osoby reprezentującej Wykonawcę] Od:... [dane Zlecającego i osoby reprezentującej Zlecającego] Data Odbioru WYNIKÓW: [ ], godzina [ ] Dot.: Potwierdzenie Odbioru Wyników na podstawie Zamówienia Nr [ ] Niniejszym potwierdzamy odbiór Wyników zleconych na podstawie Zamówienia Nr [ ], zgodnie z postanowieniami Umowy Świadczenia Usług z dnia [ ] zawartej z (nazwa Wykonawcy)..[w liczbie] o następujących numerach: [ ] [ ] [ ] podpis osoby upoważnionej do reprezentacji 10

11 Załącznik 3 Wykaz cen za wykonane badania: Lp. Nazwa badania Cena brutto w PLN 1. Badanie histopatologiczne, za jeden wycinek 2. Badanie cytologiczne ginekologiczne, jedno badanie 3. Badanie cytologiczne płynów z jam ciała, jedno badanie 4. Badanie materiału uzyskanego z biopsji cienkoigłowej z jednej lokalizacji anatomicznej (maksimum 2 szkiełka), bez wykonania biopsji, jedno badanie 5. Badanie materiału uzyskanego z biopsji gruboigłowej, z jednej lokalizacji anatomicznej (nie więcej niż 3 bioptaty), bez wykonania biopsji 6. Dodatkowe barwienie histochemiczne w przypadkach potrzeby wsparcia procesu diagnostycznego 7. Badanie immunohistochemiczne za jeden odczyn (ale nie więcej niż 300,00 PLN bez względu na ilość odczynów) Badanie immunohistochemiczne HER2 8. Konsultacje preparatów gotowych, za jeden preparat /przy konieczności przeprowadzenia takiego badania/ 9. Wykonanie badań śródoperacyjnych 10. Sekcja zwłok 11

12 Załącznik Nr 4 Ilości pobieranych WYCINKÓW TKANKOWYCH w ramach opracowania materiałów tkankowych określa poniższy schemat. 1 Tarczyca z rakiem 7 + przytarczyce + węzły Tarczyca wole guzkowe max. 10 Tarczyca wole rozlane 7 2 Przytarczyca ilość x 1 Przytarczyca z guzem 3 3 Krtań z guzem 7 + węzły chłonne + tarczyca Wycinki - dla każdej lokacji krtani 1 4 Ślinianka z guzem 6 + węzły + inne Ślinianka bez guza 3 Guz ślinianki tumorektomia 4 + węzły + inne 5 Warga z guzem max. 3 6 Przełyk z guzem 8 + węzły + żołądek Wycinki dla każdej lokacji przełyku 1 na 3 4 wycinki 7 Żołądek z guzem 11 + węzły chł. + śledziona (2) + sieć (2) Żołądek z wrzodem 8 + węzły chł. + inne Wycinki dla każdej lokacji 1 na 3 4 wycinki Polip żołądka śr. pow. 1,5 cm max. 2 8 Jelito cienkie - resekcja max. 8 + węzły chł. Wycinki dla każdej lokacji jelita 1 na 3-4 wycinki 9 Jelito grube Kolektomia bez guza max. 6 + węzły + wyrostek (3) + sieć (2) Kolektomia z guzem 13 + węzły + sieć (2) + wyrostek (3) Wycinki dla każdej lokacji jelita 1 Polip jelita śr. pow. 1,5 cm max. 3 Polip dywanowy po 1 z każdego fragmentu 10 Odbytnica z guzem 12 + węzły + sieć (2) 11 Pęcherzyk żółciowy 3 + węzły 12 Trzustka z guzem 8 + węzły chł. + inne 13 Wyrostek robaczkowy 3 14 Śledziona bez zmian 1 - pęknięcie 1 - guz max Wątroba z guzem 7 + pęcherzyk żółć(3) + węzły + inne Bioptaty cena uzgadniana indywidualnie 16 Sieć w zależności od wielkości i zmian max Sutek z guzem mastektomia 13 + węzły + inne Sutek tumorektomia max Sromz guzem 5 + węzły Guz sromu 3 + węzły Wycinki z każdej lokacji sromu 1 19 Szyjka macicy (knizat) w zależności od wielkości max. 8 Wycinki z szyjki każda wyróżniona lokacja 1 Wyskrobiny z kanału szyjki 1 Polip szyjki max. 2 Wycinek z szyjki + wyskrobiny z kanału 2 Polip szyjki + wyskrobiny z kanału max. 3 Polip szyjki + wyskrobiny z kanału + wyskrobiny z jamy max. 5 Wycinek z szyjki + wyskrobiny z kanału + wyskrobiny z jamy max. 4 12

13 20 Macica (trzon niezmieniony bez szyjki) 2 Macica (trzon bez szyjki z polipem) 4 Macica (trzin bez szyjki z mięśniakiem) 3 Macica (trzon z szyjką ) 4 Macica (trzon z szyjką i jednym jajnikiem i jajowodem bez guza) 7 Macica (trzon z szyjką i jednym jajnikiem z torbielą i jajowód) 7 Macica (trzon z szyjką i jajniki z jajowodami bez guza ) 10 Macica (trzon z szyjką i jajniki z jajowodami bez guza, sieć) 12 Macica (trzon z szyjką, jajniki, jajowody, torbiele jajników) 14 Macica (trzon z szyjką, jajniki, jajowody, torbiele jajników, sieć) 16 Macica (trzon z szyjką i mięśniak trzonu) 5 Macica (trzon z szyjką i mięśniaki mnogie trzonu) 7 Macica (trzon z szyjką i mięśniak szyjki) 5 Macica (trzon z szyjką i mięśniak szyjki i mięśniak trzonu) 6 Macica (trzon z szyjką i mięśniak szyjki i mięśniaki mnogie trzonu) 8 Macica (trzon z szyjką, jajniki, jajowody, mięśniaki trzonu mnogie) 13 Macica (trzon z szyjką, jajniki, jajowody, mięśniaki trzonu mnogie, polip trzonu) 15 Macica (trzon z szyjką, jajniki, jajowody, mięśniaki trzonu mnogie, polip trzonu, polip szyjki) 16 Macica (trzon z szyjką, jajniki, jajowody, mięśniaki trzonu mnogie, polip trzonu, polip szyjki, torbiele jajników) 20 Macica (trzon z szyjką, jajniki, jajowody, mięśniaki trzonu mnogie, polip trzonu, polip szyjki, torbiele jajników, sieć) 22 Wyskrobiny z jamy (profilaktyka) max. 2 Wyskrobiny z jamy po poronieniu max. 2 Wycinek z szyjki + wyskrobiny z kanału + wyskrobiny z jamy max Macica z guzem(trzon, szyjka) 9 + węzły (ilość x 1) + przydatki 6 + sieć 2 + inne (20-22) max Jajnik niezmieniony 1 Jajnik z torbielą 3 Jajnik z torbielą + jajowód 6 Jajniki z torbielami 6 Jajniki z torbielami + jajowody 12 Jajnik z guzem 1 wycinek na 1 cm śr. guza max Jajowód niezmieniony 3 Jajowód z guzem max Łożysko niezmienione 4 - zmianami max. 7 - ciąży mnogiej 9 + zmiany max. 10 Płód do 650 g tylko opis makroskopowy Powyżej 650 g sekcja wykonywana w szpital do badania ilość nadesłanych wycinków x 1 25 Nerka bez guza 6 26 Nerka z guzem 9 + węzły 27 Pęcherz moczowy z guzem 14 + prostata + pęcherzyki nas. + węzły 28 Prostata z guzem 7 + węzły + pęcherzyki nas. (2) 29 TURP min. 4 + po 1 na każde 10 mg tkanki Bioptaty po 1 na lokację 30 Jądro z guzem 8 + węzły Kądro bez guza max Prącie 6 + węzły 32 Oko 4 Oczodół z guzem 8 33 Grasica 5 34 Skóra z guzem 2-6 ( wzal. od wielkości) Skóra ze zmianą łagodną max Płuco bez guza 5 + węzły + inne 36 Płuco z guzem + węzły + inne 13

14 37 Operacja Crile a 3 + węzły + inne 38 Kończyna Amputacja z guzem max. 7 + węzły Amputacja bez guza max Guzy mózgu i móżdżku 4 40 Guzy opon mózgowych 4 41 Guzy tkanek miękkich 4 42 Węzły chłonne (ilość x 1) 43 Głowa kości udowej max. 2 Guzy kości max. 4 14

15 Załącznik 5a Protokół ze szkolenia.. (Miejscowość, data) W dniu.r. w (nazwa instytucji) (adres, ulica). (kod pocztowy, miejscowość)..... odbyło się szkolenie osób wytypowanych przez Zlecającego reprezentujących Zlecającego umocowanych do składania Zamówień obejmujące: 1. przygotowanie Materiału do wykonania badań histopatologicznych, 2. kodowanie materiału i skierowań kodami paskowymi, 3. wypełnianie skierowań, 4. przekazanie i omówienie treści Załącznika 4 Zasady współpracy zawierającego procedury regulujące współpracę pomiędzy stronami oraz instrukcje opracowania materiałów tkankowych.. Niniejszym potwierdzam udział w/w szkoleniu: Podpis tel Podpis tel Podpis tel Podpis tel Podpis tel Podpis tel Podpis tel Podpis tel Podpis tel Podpis tel. Szkolenie przeprowadził:.....podpis 15

16 Załącznik 5b Protokół ze szkolenia.. (Miejscowość, data) W dniu.r. w (nazwa instytucji) (adres, ulica). (kod pocztowy, miejscowość)..... odbyło się szkolenie osób wytypowanych przez Zlecającego reprezentujących Zlecającego umocowanych do wprowadzania danych do systemu informatycznego Wykonawcy obejmujące: 1. kodowanie i przygotowywanie wysyłek Materiałów, 2. obsługę oprogramowania do wprowadzania i przesyłania elektronicznego danych pacjentów i odbioru wyników badań. Niniejszym potwierdzam udział w/w szkoleniu i odbiór instrukcji obsługi oprogramowania Consilio Podpis tel Podpis tel Podpis tel Podpis tel Podpis tel Podpis tel Podpis tel Podpis tel Podpis tel Podpis tel. Szkolenie przeprowadził: Podpis 16

17 Załącznik 6 [Wykaz lekarzy z kwalifikacjami, adresami zamieszkania i numerami prawa wykonywania zawodu] Lp. Tytuł, imię i nazwisko lekarza Kwalifikacje Adres zamieszkania Numer prawa wykonywania zawodu 17