Innowacyjne metody leczenia HCV Depresja spowodowana chorobà jak sobie z nià radziç?

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Innowacyjne metody leczenia HCV Depresja spowodowana chorobà jak sobie z nià radziç?"

Transkrypt

1 Wirusowe zapalenie wàtroby fakty i mity o mo liwoêciach zaka enia Innowacyjne metody leczenia HCV Depresja spowodowana chorobà jak sobie z nià radziç?

2 Spis treâci ABC PACJENTA 4 Czym jest HCV? 6 Drogi zaka enia wirusem 8 System leczenia HCV MUSISZ WIEDZIEå 10 Kampania spo eczna Zostaƒcie w grze Ty i Twoje dziecko 11 Raport Stowarzyszenia Prometeusze INNOWACJE 12 Obecne metody i najnowsze sposoby leczenia wirusa PODCZAS LECZENIA 14 Grypa epidemia XXI wieku NIE JESTEÂ SAM 16 Stowarzyszenie Prometeusze êród o informacji i porad na temat wirusa PSYCHOLOGIA 18 Depresja zwiàzana z chorobà jak sobie z nià poradziç MOJA HISTORIA 20 Jestem wiecznà optymistkà opowieêç kobiety chorej na HCV 1

3 PACJENCI RADZÑ 24 Praktyczne porady jednego z nosicieli HCV HISTORIA CHOROBY 26 W jaki sposób odkryto wirus? DIETA 28 Co nam wolno, a czego nie powinniêmy spo ywaç? TWÓJ RUCH 30 Joga harmonia cia a i umys u URODA Spis treâci 34 Kilka sposobów na pi kne w osy KÑCIK KULTURALNY Filmy, muzyka, ksià ki, po które warto si gnàç ROZRYWKA 40 Plotki ze Êwiata gwiazd 42 Horoskop DOKÑD PO PORAD 46 Wykaz placówek dla chorych na wzw z ca ej Polski 48 KONKURS DLA CZYTELNIKÓW ABECAD O ZDROWIA redakcja magazynu: ul. Genewska 18, Warszawa, tel./faks (0-22) , redaktor naczelna: Sylwia Bargie korekta: Ewa Koperska projekt graficzny: studio Direct Publishing Group biuro reklamy: Jola Ratkowska wydawca: Direct Publishing Group Sp. z o.o., ul. Genewska 18, Warszawa dyrektor generalny: Micha Sztand dyrektor projektu: Agnieszka Zió kowska-szulczyk druk: Kateso, nak ad 2500 egz. Magazyn powsta dzi ki wsparciu firmy Roche Polska Drodzy Paƒstwo! Ta kobieta jest jednà z silniejszych psychicznie osób, jakie mo na spotkaç w swoim yciu. Cierpia a na ró ne choroby nie poddawa a si. W lutym tego roku dowiedzia a si o kolejnej dolegliwoêci. Jest nosicielkà HCV. Walczy! Optymistycznie patrzy na Êwiat i przysz oêç, choç ostatnie wyniki nie wysz y najlepiej. Przeczytajcie reporta o Edycie (str. 20). Swojà wewn trznà si à mog aby obdarzyç wszystkich chorych na wirusowe zapalenie wàtroby. Mog aby obdarzyç nià Was, bo w aênie dla Was przygotowaliêmy ten magazyn. Oddajemy w Wasze r ce pierwszy numer Abecad a Zdrowia jedynego na polskim rynku pisma, które powsta o z myêlà o chorych na wzw. Chcemy przybli yç w nim specyfik choroby, dodaç Wam otuchy w ci kich momentach, podpowiedzieç, jak leczyç dolegliwoêç, u kogo szukaç pomocy. Dzi ki naszym artyku om poznacie swojà chorob od podszewki. Dowiecie si, jakie sà innowacyjne metody leczenia (str. 12), w jaki sposób mo na zaraziç si wirusem (str. 6), jak chroniç przed nim swoich bliskich. Spotkacie si z opiniami wielu wspania ych specjalistów, którzy dla Was przygotowujà wyczerpujàce materia y. W tym numerze m.in.: prof. Waldemar Halota mówi, czym naprawd jest HCV, profesor Ma gorzata Paw owska opisuje systemy leczenia, natomiast profesor Jacek Juszczyk zamieszcza krótki i bardzo ciekawy wyk ad o historii choroby dwóch wirusów. To oczywiêcie nie sà jedyne interesujàce tematy w naszym magazynie. Chcemy bowiem byç nie tylko Waszym vademecum HCV, które spokojnie od o ycie na pó k mi dzy wa ne ksià ki. Mamy zamiar równie dopieszczaç Waszà ciekawoêç Êwiata. Uzupe niaç wiedz z nowoêci w literaturze, muzyce i filmie. Mamy nadziej, e kiedy skoƒczycie czytaç ostatnie strony naszego magazynu, zapragniecie nast pnego numeru. Przyjemnej lektury! Redakcja 2 3

4 abc pacjenta abc pacjenta Wirusowa bomba zegarowa PROF. Waldemar Halota Naukowcy uznali, e wirusowe zapalenie wàtroby typu C jest jednym z najwi kszych zagro eƒ epidemiologicznych. Odpowiada za prawie połow wszystkich przypadków przewlekłych wirusowych zapaleƒ wàtroby na Êwiecie. Czym jest HCV? Jak dochodzi do zaka enia i jak je leczyç? Oto opinia eksperta. FOT.: Corbis Odkrycie w 1989 roku wirusa HCV by o podstawowym krokiem do poznania jego miejsca w patologii ludzkiej. WczeÊniej, gdy nie by o mo liwoêci jego diagnozowania, na istnienie nieznanego wirusa wskazywa y eksperymenty na zwierz tach, a zw aszcza obserwacje kliniczne. Wynika o z nich bowiem, e poza wirusowymi zapaleniami wàtroby typu A i B istnieje podobna do nich choroba, której nie obejmujà testy diagnostyczne. Grupa wirusowych zapaleƒ wàtroby typu nie-a, nie-b gromadzi a cz sto chorych, którzy wczeêniej otrzymywali przetoczenia krwi, stàd sàdzono, e nieznany wirus wywo uje potransfuzyjne zapalenie wàtroby. Wprowadzenie do praktyki klinicznej swoistych testów diagnostycznych pozwoli o na poznanie istoty zagro eƒ ze strony HCV oraz dróg jego przenoszenia. Badania przesiewowe prowadzone wêród kandydatów na dawców krwi prawie zupe nie wyeliminowa y ryzyko zaka eƒ potransfuzyjnych po 1993 roku. Wirusowe zapalenie wàtroby typu C zosta o uznane przez Âwiatowà Organizacj Zdrowia (WHO) za jedno z najwi kszych Êwiatowych zagro eƒ epidemiologicznych. Ze wzgl du na wieloletni bezobjawowy przebieg zaka enia HCV, chorob okreêlono mianem wirusowej bomby zegarowej. HCV jest odpowiedzialny za 40% wszystkich przypadków przewlek ych wirusowych zapaleƒ wàtroby na Êwiecie. Jak dochodzi do zaka enia HCV? Dominujàcà drogà transmisji HCV sà zaka enia krwiopochodne, do których dochodzi po przekazaniu nawet niewielkich obj toêci zaka onej krwi osobie niezaka onej. Nie ma wàtpliwoêci, e szczególnie cz sto dochodzi do tego w wyniku zabiegów medycznych, zw aszcza takich jak zastrzyk czy pobranie krwi, gdy sà wykonywane najcz Êciej. Ryzyko ze strony drobnych zabiegów jest powszechnie lekcewa one przez pracowników ochrony zdrowia. Ta droga zaka enia HCV charakteryzuje te endemie wêród narkomanów do ylnych w zwiàzku z u ywaniem wspólnych strzykawek i igie. W Polsce zaka enie HCV w tej grupie wysokiego ryzyka szacuje si na 60 90%. Wysokie odsetki zaka eƒ tym wirusem wyst pujà te wêród osób hemodializowanych (oddzia y sztucznej nerki ), aczkolwiek zmniejszajà si systematycznie w ostatnich latach (do 15%). Nie mo na marginalizowaç ryzyka zwiàzanego z zabiegami upi kszajàcymi (tatua e, kolczykowanie itp.), mimo e ich liczba jest nieporównywalnie mniejsza do liczby wykonywanych codziennie zabiegów medycznych. Znacznie mniejsze ryzyko transmisji HCV istnieje w przypadkach zaka enia pionowego (z matki na dziecko) i drogà seksualnà; nie przekracza kilku procent. Zaka ona matka mo e karmiç dziecko piersià. Coraz bardziej kontrowersyjne sà poglàdy o mo liwoêci zaka enia si HCV na drodze codziennych kon- taktów (zaka enia horyzontalne), aczkolwiek nie mo na ich wykluczyç. Ogó em szacuje si, e na Êwiecie zaka onych jest 3% populacji, a w Polsce ponad 700 tysi cy osób. Charakterystyka kliniczna Jak wspomniano, typowà cechà zaka enia HCV jest bezobjawowy przebieg, trwajàcy niekiedy wiele lat. We wczesnym okresie ujawnia si ono wyjàtkowo, stàd bez aktywnych badaƒ przesiewowych znakomita wi kszoêç zaka onych dowie si o chorobie na etapie marskoêci wàtroby, kiedy leczenie farmakologiczne jest ograniczone. Z tego powodu wczeêniejsza wiedza o zaka eniu HCV ma decydujàce znaczenie. Z praktyki klinicznej wynika, e obecnie najcz Êciej rozpoznaje si bezobjawowe zaka enie HCV przypadkowo, w czasie badaƒ wykonywanych z ró norodnych przyczyn lub diagnozowania podwy szonych aktywnoêci aminotransferaz. Niekiedy u zaka onych HCV wyst pujà ma o swoiste objawy dla choroby wàtroby, co nie u atwia postawienia trafnej diagnozy. Nale à do nich na przyk ad d ugotrwa e zm czenie, apatia, stany depresyjne czy objawy grypopodobne. Czasami zaka eniu towarzyszà zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego. Powa nym powik aniem marskoêci wàtroby sà krwotoki z ylaków prze yku, encefalopatia wàtrobowa i wodobrzusze, które prowadzà do jej niewydolnoêci. Odr bnym problemem sà tak zwane pozawàtrobowe wyk adniki zaka enia HCV, wêród których na plan pierwszy wysuwa si krioglobulinemia. Diagnozowanie zaka e HCV Podstawowà metodà rozpoznania omawianych zaka eƒ jest wykrycie przeciwcia anty-hcv, które sà odpowiedzià organizmu na obecnoêç wirusa. Jest to metoda wst pna, gdy nie przesàdza o czynnym zaka eniu (przeciwcia a mogà byç jego pozosta oêcià). Stosuje si tu powszechnie tak zwane testy immunoenzymatyczne, które sà stosunkowo niedrogie, a mo liwoêç ich wykonywania istnieje prawie wsz dzie. Bardziej miarodajnym testem jest oznaczanie kwasów nukleinowych wirusa za pomocà techniki PCR, gdy dodatni wynik przesàdza o czynnym zaka eniu. Tà technikà oznaczamy te st enie HCV we krwi. FOT.: Agencja Gazeta Innym wa nym badaniem wirusologicznym jest tak zwane genotypowanie HCV. Oznaczanie genotypu jest niezb dne dla ustalenia czasu terapii oraz prognozowania jej skutecznoêci. Aspekty terapeutyczne Istniejà coraz bardziej skuteczne metody leczenia wzw C. Nie ka dy zaka ony HCV wymaga leczenia. Najcz Êciej o kwalifikacji do terapii przesàdzajà wyniki badaƒ wirusologicznych, aktywnoêci aminotransferaz, a zw aszcza zaawansowanie choroby wàtroby w ocenie mikroskopowej wycinka narzàdu, pobranego drogà przezskórnego nak ucia (biopsja wàtroby). Przebieg kliniczny zaka enia HCV sk ada si w istocie z nast pujàcych po sobie chorób: ostre wzw C (rzadko) przewlek e zapalenie wàtroby (dotyczy oko o 80%) marskoêç wàtroby (wyst puje po kilkunastu latach lub póêniej od zaka enia HCV u oko o co piàtej osoby z poprzedniej grupy) rak wàtrobowokomórkowy (ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania marskoêci wàtroby). FOT.: Corbis PROF. Waldemar Halota Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaênych i Hepatologii CM UMK w Bydgoszczy. Przewodniczàcy Polskiej Grupy Ekspertów HCV. 4 5

5 abc pacjenta abc pacjenta Drogi zaka eƒ HCV wed ug pacjentów Wiele osób zara onych wirusem HCV yje w trwodze o bezpieczeƒstwo swoich bliskich i domowników. Jednak HCV nie jest wirusem, którym łatwo mo emy si zaraziç. Jeden z pacjentów, którego wiedza poparta jest wieloletnim doêwiadczeniem, obala mity. Warto na sam poczàtek przyswoiç sobie generalnà zasad dotyczàcà dróg zaka eƒ HCV: zakaziç mo e krew zawierajàca RNA wirusa HCV w iloêci pozwalajàcej na wykrycie (pow. 50 IU/ml, wynik dodatni jakoêciowy), która z kolei musi dostaç si do krwiobiegu osoby zdrowej. W Polsce wirusem HCV zaka a a i nadal zaka a s u ba zdrowia. Oko o 80% przypadków to zaka enia szpitalne, podczas badaƒ i zabiegów medycznych tak twierdzi wi kszoêç pacjentów po przebytych operacjach, zabiegach inwazyjnych, czy leczeniu onkologicznym. Najliczniejszà grup tych pacjentów stanowià osoby operowane chirurgicznie, wraz z transfuzjà krwi, przed lipcem 1992 roku, kiedy to do krwiodawstwa wprowadzono obowiàzkowe badania krwi wêród honorowych dawców. Daleki by bym od twierdzeƒ, e 30 40% pacjentów nie wie, gdzie uleg o zaka eniu. HCV nie jest wirusem, którym atwo mo na si zaraziç. Gdyby uwierzyç w wymyêlone przez laików teorie, domniemane przypadki ekspozycji, przy których ludzie bojà si, czy przypadkiem nie zakazili si HCV, to liczba zaka onych musia aby byç co najmniej 10- krotnie wy sza. A tak nie jest. To w aênie dowód, e HCV przenieêç w warunkach domowych na osob zdrowà jest trudno, czy nawet bardzo trudno. Nie dochodzi do zaka eƒ na basenach, nawet gdy skaleczy si w nim zaka ony HCV, przez u ycie tego samego r cznika, grzebienia, sztuçców, naczyƒ, picie z tej samej butelki. Wspólne kàpiele w wannie, czy pod prysznicem, dotykanie, g askanie, ca owanie, albo opieka nad dzieckiem tak e nie stanowià ryzyka przeniesienia HCV. To zosta o odrzucone przez ekspertów. Niekiedy drogi ekspansji wirusa HCV przybierajà wyglàd obrony pracowników s u by zdrowia, gdy na pierwszych miejscach wskazuje si na kontakty seksualne, zabiegi kosmetyczne, tatua e, kolczykowanie, czy wizyty w zak adzie fryzjerskim. Obawiajàcy si zaka enia HCV kontaktujà si z nami w przypadku przygodnego stosunku seksualnego cz Êciej, ni po przebytym JAROS AW CHOJNACKI Prezes Stowarzyszenia Prometeusze zabiegu medycznym. Spo eczeƒstwo nie doznaje strachu tam, gdzie wydaje si byç on racjonalny, w miejsce tego kojarzy HCV z wirusem przenoszonym w sposób nieudowodniony naukowo. Pacjent zaka ony HCV nie ma adnego obowiàzku informowaç np. dentysty czy piel gniarki pobierajàcej krew o swoim zaka eniu. Czyniàc to, tylko nara a siebie na niepotrzebny stres, albo gorsze traktowanie, np. odmow wykonania zabiegu dentystycznego. Ka dy pacjent, ka da krew i ka dy materia jà zawierajàcy powinny byç traktowane jednakowo, tak jakby zawiera y ca y znany ludzkoêci szereg wirusów i bakterii chorobotwórczych. Informowanie o zaka eniu HCV powinno mieç miejsce tylko w tych przypadkach konsultacji medycznych, w których informacja ta mo e u atwiç lekarzowi postawienie diagno- zy (istniejà choroby cz sto towarzyszàce zaka eniu HCV, np. zapalenia stawów, dermatozy, choroby oczu, nerek, depresje). W myêl obowiàzujàcych obecnie w Polsce przepisów (lipiec 2007) zaka ony wirusem HCV mo e wykonywaç ka dy zawód, bez wzgl du na jego stycznoêç z po ywieniem, z krwià (badania, medyczne zabiegi inwazyjne). Mo e nas operowaç zaka ony HCV chirurg, dentysta. Wykazane prawdopodobieƒstwo zaka enia HCV przez zaka onego tym wirusem chirurga jest zdecydowanie ni sze od ryzyka zaka enia nas HCV przy ka dym najdrobniejszym nawet zabiegu medycznym. FOT.: Corbis Nie jest wcale atwo zakaziç domowników! Nawet bardzo trudno, a w normalnych sytuacjach (wykluczajàc np. zbiorowe wypadki komunikacyjne) jest to raczej niemo liwe. M czyzna HCV+ zazwyczaj mo e byç spokojny o swojà partnerk, tym bardziej o dzieci zaka enia cz onków rodziny prawie si nie zdarzajà. Kobiety powinny ze spokojem przebadaç swoje dzieci przeniesienie zaka enia na narodzone dziecko (oko oporodowo) zdarza si rzadko (do 7%) i nale y liczyç, e wszystko b dzie w porzàdku. W Êwiecie medycyny znane sà ró ne teorie i poglàdy na temat zaka eƒ wirusem zapalenia wàtroby typu C poprzez kontakty seksualne. Wi kszoêç nie wyklucza tej drogi zaka enia, podaje jà jako mo liwà oraz okreêla zarazem ryzyko jako znikome. Prometeusze mogà si pochwaliç w asnymi statystykami w tej materii. Otó na oko o 3000 osób z HCV+, które do nas dotar y zaledwie w 4 przypadkach (0,13%) zaka enie dotyczy o obojga partnerów. Nie sposób jest tak e stwierdziç, czy zaka one pary nie naby y wirusa podczas zabiegów medycznych w tych samych gabinetach, np. dentystycznych. Jedna rzecz jest tu zaskakujàca i co najmniej dziwna: rzadziej wed ug naszych doêwiadczeƒ HCV zdarza si wêród partnerów i rodzin (z wy àczeniem dzieci urodzonych przez matki HCV RNA+) osób zaka onych HCV, ni wed ug szacunków ogólnym odsetku populacji zaka onych dla Europy Ârodkowej (1,5%). Na uwag zas uguje fakt, e bardzo póêne wykrycie zaka enia HCV pociàga za sobà wieloletnie ycie w nieêwiadomoêci, a wi c brak zachowania jakichkolwiek Êrodków ostro noêci, niekiedy w okresie nawet lat trwania ma eƒstwa, które zazwyczaj nie stosujà prezerwatyw, a jeêli ju, to bardzo niewielki ich odsetek i do tego sporadycznie. Chcia bym pokusiç si tu o postawienie tezy i zapytanie do Êwiata medycznego, czy przypadkiem zaka enie wirusem HCV nie zdarza si w obliczu wykazywania jakichê dodatkowych predyspozycji, lub czy przypadkiem w jakiê niesamowity sposób partnerzy osób HCV+ nie nabywajà odpornoêci na zaka enie? W znacznie wi kszej liczbie przypadków kilkanaêcie spotykaliêmy zaka enie jednoczeênie u matki i dziecka, a nigdy dotychczas jeszcze nie spotkaliêmy przypadku jednoczesnego wykrycia HCV+ u ojca i jego dziecka (gdy matka by a anty-hcv ). Potwierdziç mo emy doniesienia naukowe, e po urodzeniu dziecka do zaka eƒ prawdopodobnie nie dochodzi, o czym informujà nas matki HCV+, które swoje pociechy karmi y piersià i nie uwa a y specjalnie na mo liwoêç transmisji w czasie ich piel gnacji, gdy HCV wykrywa si najcz Êciej u kobiet, które ju urodzi y dziecko/dzieci. Nie spotykamy wi kszej liczby zaka eƒ u domowników osób HCV+, które posiadajà zwierz ta domowe, np. kota (jeszcze nikt nam nie doniós, e si zakazi przez zadrapanie) czy psa. Âwiadczy to o tym, e zwierz ta te (jak przed nami twierdzili niejednokrotnie specjaliêci) faktycznie nie sà w stanie przenieêç zaka enia HCV. Zwierz ta, poza szympansami, nie sà nosicielami wirusa HCV. Oznacza to, e ich krew nie zaka a HCV. Osoby zaka one HCV mogà posiadaç zwierz ta domowe i bawiç si z nimi bez wi kszych ograniczeƒ. GdzieÊ zupe nie na margines zaka eƒ wirusem HCV przeniós bym zaka enia w zak adach kosmetycznych, fryzjerskich i w studiach tatua y. Owszem, nie mo na ich wykluczyç, ale jest to znikomy odsetek. NIE WOLNO twierdziç, albo przenosiç z doêwiadczeƒ np. amerykaƒskich, e osoba zaka ona HCV w Polsce to zakolczykowany, wytatuowany i w dodatku narkoman. Ludzie zaka eni HCV to ofiary wypadków medycznych w naszej s u bie zdrowia i powinni byç oni traktowani w taki sposób, aby pope niony b àd mo na by o naprawiç wszystkimi dost pnymi metodami. FOT.: Corbis 6 7

6 abc pacjenta abc pacjenta Wykry eê anty-hcv i co dalej? PROF. HAB. Ma gorzata Paw owska Katedra i Klinika Chorób Zakaênych i Hepatologii CM UMK Wykrycie przeciwcia anty-hcv w surowicy krwi nie jest jednoznaczne z chorobà wàtroby czy koniecznoêcià leczenia. Oznacza ono jedynie wczeêniejszy kontakt z wirusem, nie informujàc o jego nast pstwach. Stàd ka dy, u kogo wykryto obecnoêç tych przeciwcia, powinien zostaç poddany bardziej dok adnej diagnostyce zaka enia HCV. Przede wszystkim nale y oznaczyç obecnoêç wiremii HCV, czyli zbadaç, czy w organizmie danego cz owieka dochodzi do namna ania si wirusa. ObecnoÊç kwasów nukleinowych HCV wykrywa si testem jakoêciowym, do stwierdzenia wielkoêci replikacji s u y badanie iloêciowe HCV RNA. Obydwa powy sze badania molekularne sà wykonywane metodà polimerazowej reakcji aƒcuchowej (PCR), wymagajà wyspecjalizowanych laboratoriów i wykwalifikowanego personelu, co wp ywa na ich koszt. Wykrycie replikacji (namna ania si ) HCV przesàdza o zaka eniu. Wiadomo, e najcz stszà postacià tego zaka enia jest zapalenie wàtroby, stàd przeprowadza si rutynowo badania oceniajàce funkcje komórek wàtrobowych hepatocytów. Do najcz Êciej wykonywanych nale y badanie aktywnoêci aminotransferazy alaninowej, której wzrost Êwiadczy o procesie zapalnym w wàtrobie. W wielu przypadkach w aênie podwy szona aktywnoêç ALAT wykryta przypadkowo, stanowi poczàtek diagnostyki w kierunku zaka enia HCV. W ostrym wirusowym zapaleniu wàtroby aktywnoêç ALAT jest znacznie podwy szona, w przewlek ym wzrost ten mo e byç nieznaczny, a do przypadków z prawid owà aktywnoêcià ALAT, w których o rozpoznaniu przewlek ego zapalenia wàtroby typu C decyduje obraz histopatologiczny wàtroby. Biopsja wàtroby wed ug niektórych stanowi warunek sine qua non wdro enia leczenia. Inni uwa ajà, e wskazaniem do leczenia jest udokumentowane rozpoznanie przewlek ego zaka enia, niezale nie od jego manifestacji klinicznej. Leczeniu podlegajà tak e postaci pozawàtrobowe zaka enia HCV, na przyk ad krioglobulinemia. Rozpoznanie przewlek ego zaka enia HCV polega na wykryciu utrzymujàcej si powy ej 6 miesi cy obecnoêci HCV RNA w surowicy krwi lub tkance wàtrobowej. Diagnostyka zaka eƒ HCV, obejmujàca ocen wiremii, genotypu HCV, biopsj wàtroby oraz inne badania niezb dne przy kwalifikacji do leczenia, jest finansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach procedury nr 1388 zawartej w katalogu Êwiadczeƒ szpitalnych. Przeprowadza si jà w warunkach Rozpoznanie przewlek ego zaka enia HCV polega na wykryciu utrzymujñcej si powy ej 6 miesi cy obecnoâci HCV RNA w surowicy krwi lub tkance wñtrobowej. szpitalnych. Kolejnego pobytu w szpitalu wymaga rozpocz cie terapii. Jest to zwiàzane z obserwacjà tolerancji leczenia i ewentualnych dzia aƒ niepo àdanych, które najcz Êciej ust pujà w dalszym leczeniu. Obecne leczenie jest standardem stosowanym na ca ym Êwiecie. SkutecznoÊç tego leczenia zale y od wielu czynników, z których najwi kszà rol odgrywa genotyp HCV, wysokoêç wyjêciowej wiremii oraz odpowiedê zaka onego organizmu. W przypadku zaka eƒ genotypem 2, 3 HCV skutecznoêç leczenia wynosi blisko 90% i jest znacznie wy sza ni wêród osób zaka onych genotypem 1, 4, 5 czy 6 HCV. Niestety w Polsce w zdecydowanej wi kszoêci wyst pujà zaka enia genotypem 1 HCV, najbardziej opornym na leczenie. W tych przypadkach skutecznoêç leczenia wynosi niewiele ponad 50%. Ta niesatysfakcjonujàca odpowiedê na leczenie powoduje pewne modyfikacje schematów terapeutycznych, na przyk ad próby wyd u ania leczenia oraz wdra anie reterapii, czyli kolejnego kursu leczenia. OczywiÊcie przez ca y czas trwajà badania nad nowymi lekami przeciwwirusowymi i niektóre z nich sà obiecujàce. Warto jednak zdawaç sobie spraw, e na dzieƒ dzisiejszy leczenie pzw C u doros ych jest w Polsce identyczne z leczeniem tej choroby w USA czy innych krajach Unii Europejskiej. Wczesne leczenie zaka e HCV u dzieci stwarza najwi ksze mo liwoâci eradykacji tych zaka e. Leczenie pzw C u doros ych w naszym kraju prowadzone jest w ramach Programu Terapeutycznego. Utrudnieniem jest fakt, e program ten finansuje tylko koszt leków. Nie przeznaczono w nim Êrodków na wykonanie badaƒ diagnostycznych niezb dnych w monitorowaniu przebiegu leczenia, wymaganych przez NFZ w realizacji tego programu. Kolejnà niedogodnoêcià jest ograniczenie Êrodków przeznaczonych na programy terapeutyczne pzw C i brak mo liwoêci zapewnienia leczenia wszystkim zakwalifikowanym do niego pacjentom. Ma to wp yw na systematycznie wyd u ajàce si kolejki oczekujàcych. I wreszcie mnóstwo dokumentów dotyczàcych zb dnej sprawozdawczoêci z realizacji programu terapeutycznego. FOT.: Corbis W przypadku zaka e genotypem 2, 3 HCV skutecznoâå leczenia wynosi blisko 90% i jest znacznie wy sza ni wâród osób zaka onych genotypem 1, 4, 5 czy 6 HCV. FOT.: Agencja Gazeta PROF. hab. Ma gorzata Paw owska Katedra i Klinika Chorób zakaênych i Hepatologii CM UMK, wiceprzewodniczàca Zarzàdu G ównego PTEiLChZ. 8 9

7 musisz wiedzieç musisz wiedzieç Na podstawie informacji prasowej Roche Kampania spo eczna Zostaƒcie w grze Ty i Twoje dziecko W paêdzierniku 2007 roku rusza ogólnopolska spo eczno-edukacyjna kampania Zostaƒcie w grze Ty i Twoje dziecko, w ramach której kobiety w cià y b dà mog y wykonaç bezp atne badania diagnostyczne w kierunku Wirusowego Zapalenia Wàtroby Typu C. Organizatorami kampanii sà: firma Roche, Stowarzyszenie Prometeusze oraz UNDP Program Narodów Zjednoczonych ds. Rozwoju. Kampania jest kontynuacjà prowadzonej od trzech lat akcji Zostaƒ w grze, która przyczyni a si do wzrostu ÊwiadomoÊci istnienia wzw typu C oraz przebadania kilku tysi cy osób na nosicielstwo wirusa wywo ujàcego t chorob. W tym roku kampania skierowana jest przede wszystkim do kobiet ci arnych i planujàcych urodzenie dziecka. Jej celem jest zwrócenie uwagi na koniecznoêç wykonywania w okresie cià y badaƒ diagnostycznych w kierunku HCV, co umo liwi wczeêniejsze okreêlenie stanu zaawansowania zaka enia i wdro enie leczenia po porodzie. Organizatorzy i partnerzy akcji podkreêlajà, e b dà dà yç do wprowadzenia przez NFZ refundowanych badaƒ diagnostycznych w kierunku HCV dla wszystkich kobiet ci arnych. Bezp atne badania b dà przeprowadzane w IV kwartale 2007 roku, w najwi kszych miastach w Polsce. Zaproszenia na nie b dà dystrybuowane w wybranych gabinetach po o niczo-ginekologicznych oraz szko ach rodzenia. Szczegó owe informacje na temat akcji oraz placówek, w których mo na otrzymaç zaproszenia i wykonaç badania, zostanà zamieszczone w nowym serwisie internetowym poêwi conym diagnostyce i terapii Wirusowego Zapalenia Wàtroby Typu C: Kampania zostanie oficjalnie zainaugurowana 1 paêdziernika 2007 roku w Mi dzynarodowy Dzieƒ Walki z Wirusowym Zapaleniem Wàtroby Typu C. Tego dnia zostanà og oszone wyniki badania stanu wiedzy o ÊwiadomoÊci wzw typu C w spo eczeƒstwie, które poka à stan wiedzy Polaków na temat tej choroby. W WALCE Z HCV W czerwcu 2007 roku cz onkowie Stowarzyszenia Pomocy Chorym z HCV Prometeusze zwrócili si do pos ów oraz senatorów z proêbà o wsparcie dzia aƒ majàcych na celu popraw sytuacji, dost pu do leczenia oraz diagnostyki dla Polaków zaka onych wirusem HCV. Przygotowany przez nich Raport Specjalny Stowarzyszenia»Prometeusze«na rok 2007 o sytuacji epidemiologicznej oraz w dost pie do diagnostyki i leczenia przeciwwirusowego stanowi za àcznik próêb o interwencj kierowanych pod adresem deputowanych Sejmu i Senatu. Raport zawiera dane epidemiologiczne: oko o 9000 nowo wykrytych zaka eƒ HCV w Polsce w roku 2006 jedynie oko o 3000 zakwalifikowano jako przypadki objawowe zapadalnoêç na wzw typu C. Dane te Êwiadczà o dwóch wa nych sprawach dla nas. Po pierwsze, e ranga problemu HCV jest nadal zani ana z nowo wykrytych 9000 przeciwcia antyhcv prawdopodobnie oko o 70% przypadków (ludzi!), czyli 6300 wymagaç b dzie leczenia przeciwwirusowego. Z drugiej strony Narodowy Fundusz Zdrowia przekazuje na cel leczenia Êrodki wystarczajàce na leczenie oko o 2000 osób NFZ twierdzi, e 3000, co wed ug osób zainteresowanych mija si z prawdà. ZapadalnoÊç oznacza to, e gdy pacjent z antyhcv+ nie wykazuje objawów choroby (podczas wywiadu epidemiologicznego z sanepidem), to nie jest brany pod uwag jako chory, wymagajàcy leczenia przeciwwirusowego w tym przypadku 2/3 takich pacjentów... G ównym zadaniem akcji Prometeuszy by o upomnienie si o Narodowy Program Zwalczania HCV i o jego wdro enie. Warto w tym miejscu przedstawiç lub przypomnieç histori powstania Narodowego Programu Zwalczania HCV. Otó powsta a w 2004 roku Polska Grupa Ekspertów HCV opracowa a wst pny projekt NPZ HCV. Jesienià 2005 roku po wystàpieniach medialnych Prometeuszy w TVN minister zdrowia powo a ministerialnà grup doradczà w sprawach HCV i uzna problem HCV jako priorytet swoich dzia aƒ. Raport przeszed kolejne przeobra enia w ramach prac w MZ. Praktycznie gotowy projekt spoczywa tam od 2006 roku. W lipcu 2007 r. w trakcie przesy anych przez stowarzyszenie próêb o interwencj do parlamentarzystów, MZ odpar o, e: nie mo emy zapoznaç si z treêcià projektu programu, nie zostanie on wdro ony w 2007 roku, bo bud et na ten rok zosta zamkni ty, mo emy jednak przekazaç swoje opinie dotyczàce projektu (którego dok adnej treêci nie znamy) to tak, jakbyêmy mieli napisaç recenzj do czegoê, czego nie widzieliêmy na oczy... FOT.: Corbis Kampani Zostaƒcie w grze Ty i Twoje dziecko wspiera Polska Grupa Ekspertów HCV, Polskie Towarzystwo Lekarzy Epidemiologów i Chorób Zakaênych, Konsultant Krajowy ds. Chorób Zakaênych, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne i Fundacja Pod Pràd ó tej Rzeki. Ostatnio dotar a do nas informacja (wiarygodna pog oska), e projekt trafi do prezesa NFZ w celu akceptacji. Mo emy poinformowaç Drogich Czytelników, e prawdopodobnie w najbli szym czasie upomni si o popraw warunków diagnostyki i leczenia osób HCV+ 24 pos ów oraz 2 senatorów, którzy przygotowali interpelacje poselskie albo oêwiadczenia senatorskie w tej sprawie, wykorzystujàc jako podstaw treêci Raport Specjalny»Prometeuszy«na rok 2007 dost pny w ca oêci na pl. Mamy nadziej, e tym razem nasza akcja przyniesie rezultaty w postaci przyêpieszenia prac nad wprowadzeniem w ycie NPZ HCV

8 innowacje innowacje Obecne i innowacyjne sposoby leczenia Prof. ZW. dr hab. Krzysztof Simon Katedra i Klinika Chorób Zakaênych, Chorób Wàtroby i Nabytych Niedoborów OdpornoÊciowych AM we Wroc awiu Zaka enie wirusami pierwotnie hepatotropowymi: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV obserwuje si a u ok. 5% populacji na Êwiecie, co czyni je jednym z najistotniejszych problemów zdrowia publicznego. Oto jakie sà obecne i innowacyjne metody leczenia. Zaka enie HCV rzadko manifestuje si ostrym jawnym klinicznie zapaleniem wàtroby. Niemniej u oko o 70% zaka onych osób obserwuje si przejêcie zaka enia w zaka enie przewlek e. Z tej liczby 20 30% po ok. 30 latach rozwija marskoêç wàtroby ze wszystkimi jej konsekwencjami, takimi jak niewydolnoêç wàtroby, nadciênienie wrotne z ylakami prze yku i wodobrzuszem, pierwotny rak wàtrobowokomórkowy (HCC). Dane te równoczeênie znaczà, e u pozosta ych 70% przewlekle zaka onych, zaka enie HCV nigdy nie b dzie stanowi o istotnego problemu zdrowotnego, o ile zostanie w ogóle rozpoznane. obecne sposoby Leczenia zaka e HCV Cele leczenia zapalenia wàtroby (wzw) zwiàzanego z zaka eniem HBV, HCV i HDV, jak i manifestacji pozawàtrobowych tymi wirusami sà zasadniczo podobne. Celem podstawowym jest uzyskanie trwa ego zahamowania mno enia si (replikacji) tych wirusów (choç wed ug wspó czesnych bardzo precyzyjnych testów molekularnych rzadko uzyskuje si ca kowità ich eliminacj ), a w konsekwencji remisja najcz Êciej przewlek ej choroby wàtroby. SkutecznoÊç leczenia ocenia si w przypadku zaka enia HCV wykazaniem: braku obecnoêci materia u genetycznego wirusa (HCVRNA), normalizacji biochemicznej procesu zapalnego (prawid owe aminotransferazy- AspAT i ALAT) oraz poprawy obrazu histologicznego wàtroby, czyli zahamowania, spowolnienia lub nawet regresji aktywnoêci zapalnomartwiczej i w óknienia mià szu wàtroby. Natomiast przeciwcia a anty-hcv utrzymujà si zwykle do koƒca ycia pacjentów. Skuteczna terapia zmniejsza ryzyko rozwoju marskoêci wàtroby oraz raka wàtrobowokomórkowego (HCC), prowadzi do zwi kszenia prze ywalnoêci, poprawy jakoêci ycia, zmniejszenia absencji w pracy, ograniczenia zaraêliwoêci i szerzenia si zaka enia HCV, a wi c ma te nie tylko istotne znaczenie epidemiologiczno-kliniczne, ale tak e spo eczne i ekonomiczne. Mo liwoêci terapeutyczne zaka enia HCV sà dalej doêç ograniczone, przy czym nadal nie dysponujemy lekami wirusobójczymi dla HCV.U pacjentów z przewlek ym wzw typu C leczenie prowadzi si w zale noêci od genotypu HCV (odmiany wirusa ró niàce si nieco budowà, patogennoêcià i odpowiedzià na leczenie) przez 12 miesi cy (genotyp 1b najcz stszy w Polsce, 4, 5 i 6) lub 6 miesi cy (genotyp 2 i 3). SkutecznoÂå terapii Obecnie wiemy, e bardzo wiele czynników wp ywa na skutecznoêç terapii u zaka onych HCV. Czynniki te mo emy podzieliç na trzy grupy: zale ne od HCV: genotyp 1, 4, 5, 6 vs. genotyp 2, 3; wyjêciowa liczba kopii wirusa tzw. viral load w surowicy krwi [< 2 mln kopii wskazuje na lepszà odpowiedê na leczenie], kinetyka spadku HCV [szybka wià e si lepszà odpowiedzià na leczenie]; zale ne od gospodarza (i sà to czynniki negatywne): nadu ywanie alkoholu w przesz oêci lub w trakcie zaka enia, wiek>40 r. ycia w momencie zaka enia, p eç m ska, wspó zaka enie HCV i HBV czy HIV, oty oêç, zaburzenia gospodarki t uszczowej, nasilone w óknienie lub marskoêç wàtroby, przynale noêç rasowa: Afroamerykanie, do ylne stosowanie Êrodków odurzajàcych; zale ne od sposobu prowadzenia terapii SkutecznoÂå optymalnie prowadzonej terapii wzw typu C, pomimo znacznego post pu wiedzy oraz intensywnych bada nad schematami terapeutycznymi, pozostaje wciñ niewystarczajñca. SkutecznoÊç optymalnie prowadzonej terapii wzw typu C, pomimo znacznego post pu wiedzy oraz intensywnych badaƒ nad schematami terapeutycznymi, pozostaje wcià niewystarczajàca. Leczenie uwa a si za skuteczne, jeêli po 24 tygodniach od jego zakoƒczenia nie stwierdza si obecnoêci HCVRNA w surowicy krwi. Trwa à eliminacj HCV uzyskuje si u ok. 72% leczonych (bioràc pod uwag wszystkie genotypy àcznie), przy czym w przypadku genotypu 1skutecznoÊç jest najni sza i nie przekracza 50 61%, a przy zaka eniu genotypem 2 lub 3 si ga a 80%. W celu poprawy skutecznoêci i zmniejszenia ryzyka powik aƒ stale modyfikuje si schematy cz sto je indywidualizujàc. U wszystkich chorych z genotypem 1, 4, 5, 6 i niskà wyjêciowà wiremià HCV < IU/mL (liczba materia u genetycznego wirusa) nale y wykonywaç badanie na obecnoêç HCVRNA ju po up ywie 4 tygodni terapii. JeÊli wówczas stwierdzi si ujemny wynik HCVRNA, leczenie mo na zakoƒczyç po up ywie 24 tygodni. Skrócona terapia w tych przypadkach jest równie skuteczna jak terapia 48-tygodniowa, niemniej jest taƒsza (istotny efekt ekonomiczny) i co oczywiste lepiej tolerowana. Natomiast u chorych z wiremià HCV > IU/mL decyzje co do dalszego leczenia nale y podejmowaç w zale noêci od wyniku badania wiremii po up ywie 12 tygodni leczenia. U chorych z ma o zaawansowanym w óknieniem (S < 2), u których nie stwierdzono zaniku HCVRNA lub zmniejszenia wartoêci tego parametru o co najmniej 2 wartoêci log. (tj. 100-krotnego) w surowicy po 12 tygodniach terapii, leczenie nale y przerwaç z uwagi na udowodniony brak trwa ej skutecznoêci leczenia (w uzasadnionych przypadkach, np. chorzy w immunosupresji, mo na je kontynuowaç). Ostatnio pojawi y si doniesienia, by u pacjentów, u których stwierdzono zmniejszenie liczby kopii HCVRNA po 4 i 12 tyg. leczenia, jednak nie w stopniu wymienionym wy ej, nie przerywaç go, a wr cz je wyd u yç do 72 tygodni, co owocuje dodatkowà liczbà pacjentów, którzy trwale odpowiedzà na terapi. W praktyce klinicznej istnieje jednak wiele dodatkowych istotnych problemów, których szersze omówienie w ramach artyku u popularnonaukowego jest niemo liwe, np. leczenie zaka enia HCV u pacjentów dializowanych, po transplantacjach narzàdowych, wspó zaka onych HIV, z wspó istniejàcymi schorzeniami autoimmunologicznymi, czy zaawansowanà marskoêcià wàtroby, gdzie skutecznoêç terapii jest znacznie ni sza, a ryzyko rozwoju ewentualnych powik aƒ zdecydowanie wi ksze. innowacyjne metody leczenia zaka e HCV Trwajà wielokierunkowe badania, w tym ju kliniczne, nad nowymi, lepiej tolerowanymi i bardziej skutecznymi lekami. Obejmujà one kolejne modyfikacje czàsteczki interferonu, poszukiwania noêników zwi kszajàcych jego biodost pnoêç (albuferon, interferon omega), syntez nowych analogów nukleozydowych czy nukleotydowych, bardziej skutecznych i wywo ujàcych mniej dzia aƒ niepo àdanych ni rybawiryna (levovirina, viramidina), czy próby wykorzystania terapeutycznego znanych leków przeciwwirusowych (amantadyny i rimantadyny). Bada si tak e skutecznoêç terapeutycznà substancji dotàd niestosowanych w leczeniu przewlek ego zaka enia wzw C, np. immunomodulatorów (interleukiny 2, 10, 12, tymozyny alfa1, histaminy), inhibitorów komórkowej dehydrogenazy inozyno-jednofosforanowej IMPDH: mykofenolanu mofetilu.w fazie II badaƒ klinicznych znajdujà si liczne preparaty skierowane na wybrane, dobrze ju scharakteryzowane fragmenty genomu HCV (NS3 i NS5B) leki tzw. II generacji. We wczesnej fazie znajdujà si badania nad lekami hamujàcymi inicjacj translacji bia ek wirusowych (blokery rybosomów, antysensowne oligonukleotydy, rybozymy), czy hamujàcymi aktywnoêç wybranych enzymów komórkowych (np. protezy serynowej, RNA polimerazy) wspó uczestniczàcych w kszta towaniu czàsteczki HCV. Wiele z tych preparatów jest w trakcie badaƒ w warunkach klinicznych, tak e w polskich oêrodkach. FOT.: Corbis 12 13

9 podczas leczenia Sezon na gryp Na podstawie informacji prasowej Roche Goràczka, ból głowy i mi Êni, permanentne zm czenie. Grypa jest jednym z najbardziej ucià liwych wirusów. Przedstawiamy kilka porad, jak si przed nià uchroniç i co zrobiç, gdy nas dopadnie. Czym jest grypa? Grypa jest chorobà wysoce zakaênà infekcjà wirusowà, która w klimacie umiarkowanym wyst puje g ównie zimà (ma charakter sezonowy). Grypa jest ucià liwa ryzyka zwiàzanego z grypà si nie docenia. Panuje poglàd, e nie jest ona powa nym schorzeniem, jednak nieleczona mo e doprowadziç do os abienia i wyniszczenia organizmu. W Europie, Japonii oraz USA ka dego roku zapada na t chorob ponad 100 milionów osób (1-4). Niemal u jednego na dziesi ciu pacjentów dochodzi do powik aƒ (5). Ponadto ka dego roku osób na Êwiecie umiera z powodu grypy (6). Grypa oznacza groêb pandemii Âwiatowa Organizacja Zdrowia (WHO) przestrzega, e wkrótce mo e dojêç do globalnej pandemii grypy spowodowanej przez zupe nie nowy szczep wirusa (7). Organizm cz owieka jest pozbawiony naturalnej odpornoêci objawy grypy (FACTS), które pomogñ Ci jñ rozpoznaå Lista najcz stszych objawów odró niajàcych gryp od przezi bienia (12-14) Objawy Grypa Przezi bienie Nag e wystàpienie objawów Goràczka (zazwyczaj wysoka) Silne zm czenie Silne bóle ró nych cz Êci cia a Intensywny, suchy kaszel Katar Zatkany nos Objawy o àdkowe (np. nudnoêci, wymioty i biegunka), zw aszcza u dzieci Powa ne powik ania (np. zapalenie p uc, zaka enia bakteryjne lub hospitalizacja) przeciw nowym szczepom wirusa, dlatego choroba mo e atwo si rozprzestrzeniaç i wywo ywaç bardzo powa ne objawy. WHO zaleca, aby w sezonach zachorowaƒ na gryp testowaç plany opanowania ewentualnej pandemii (7). Dlaczego grypa mo e staå si problemem zdrowotnym? Powik ania z grypà mogà wiàzaç si powa ne powik ania, takie jak zapalenie oskrzeli, ucha Êrodkowego, p uc, mi Ênia sercowego oraz mózgu. Niektóre z tych schorzeƒ mogà wymagaç hospitalizacji, a nawet prowadziç do zgonu. W sezonie zachorowaƒ na gryp liczba przyj ç do szpitala wzrasta o 150% (8). Trzy czwarte powik aƒ zdarza si u osób cieszàcych si poza tym dobrym zdrowiem (5). X X X X X X X Wyniszczenie organizmu osoby chorujàce na gryp bywajà zmuszone pozostaç w ó ku przez kilka dni, a niemo noêç powrotu do codziennych czynnoêci mo e trwaç nawet par tygodni. Mo e to stanowiç obcià enie dla aktywnych zawodowo osób oraz dla rodzin, w których g ównym êród em infekcji sà dzieci. Grypa jest równie problemem u starszych pacjentów, nara onych na ryzyko zachorowania pomimo szczepienia (9) lub mieszkajàcych w domach opieki, w których infekcja szybko si rozprzestrzenia. Szczególnie ci ki przebieg u dzieci liczba zachorowaƒ na gryp jest wy sza wêród dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym ni w przypadku jakiejkolwiek innej grupy wiekowej (10). U ponad jednej czwartej tych dzieci (28%) rozwija si zapalenie ucha Êrodkowego, a u 6% dochodzi do zapalenia p uc (11). U jednego na 100 dzieci w wieku poni ej 5 lat wyst pujà drgawki (11). Jak mo na rozpoznaå gryp? Objawy odró nienie grypy od przezi bienia mo e byç trudne ze wzgl du na podobieƒstwo objawów obu chorób. Grypa ma znacznie ci szy X X przebieg, a powrót do zdrowia zazwyczaj zajmuje wi cej czasu. Tabela obok przedstawia objawy charakterystyczne dla tych dwóch schorzeƒ i mo e pomóc je rozró niç (12-14). Niemniej jednak rodzaj i nasilenie objawów u poszczególnych pacjentów ró nià si. Fever goràczka Aches and pain bóle i pobolewania Cough kaszel Tiredness zm czenie Sudden symptoms nag e wystàpienie objawów Nadzór epidemiologiczny ÊwiadomoÊç wyst powania lokalnej epidemii grypy mo e równie byç przydatna w rozpoznawaniu tej choroby. Wiedzàc o okresach zwi kszonych zachorowaƒ na gryp oraz informujàc o nich lokalnà spo ecznoêç, mo na w razie wybuchu epidemii natychmiast podjàç odpowiednie dzia ania. Dane epidemiologiczne mo na znaleêç na stronach internetowych (15-16). W Polsce dane epidemiologiczne dotyczàce grypy mo na uzyskaç na stronach PZH gov.pl/epimeld/grypa/index.htm Znaczenie wczesnego rozpoznawania choroby powodzenie leczenia zale y od wczesnej diagnozy i szybkiego zastosowania leków. Aby uzyskaç maksymalny efekt, leczenie przeciwwirusowe nale y rozpoczàç najszybciej jak to mo liwe po wystàpieniu objawów. Dlatego, w przypadku podejrzenia grypy, nale y od razu udaç si do lekarza. LEKI PRZECIWWIRUSOWE W Polsce dost pne sà leki przeciwwirusowe nowej generacji zarejestrowane zarówno w leczeniu grypy, jak i w profilaktyce do stosowania u doros ych i dzieci, skuteczne wobec wszystkich powszechnie wyst pujàcych szczepów wirusa grypy (A i B). Gryp mo na leczyå, stosujàc swoiste leki przeciwwirusowe. Aby uzyskaç najlepszy efekt terapeutyczny, nale y rozpoczàç terapi przeciwwirusowà mo liwie najszybciej. PiÊmiennictwo: 1 Monto A.S., et al. Epidemiol Infect 1993; 110: Barker W.H., et al. Am J Epidemiol 1980; 112: Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 2006; 49 (RR-03): Lui K.J., et al. Am J Public Health 1987;77: Meier C.R., et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19: World Health Organization. Fact sheet No. 211, March WHO Department of Communicable Disease. WHO checklist for influenza pandemic preparedness planning. World Health Organization Simonsen L., et al. J Infect Dis 2000; 181: Goodwin K., et al. Vaccine 2006; 24: Teo S.S., et al. Arch Dis Child 2005; 90: Poehling K.A., et al. N Engl J Med 2006; 355: American Family Physician, Jan 2004, org/afp/ /383ph.html. 13 Centers for Disease Control and Prevention, Jan 2004, 14 Centers for Disease Control and Prevention fact sheet, Sept 2005, FOT.: Corbis 14 15

10 nie jesteê sam nie jesteê sam NiosÑcy ukojenie JAROS AW CHOJNACKI Istnieje wiele organizacji pomagajàcych i wspierajàcych chorych na wzw. Jednà z nich i zdecydowanie najbardziej aktywnà jest Stowarzyszenie Pomocy Chorym z HCV Prometeusze. Przybli amy ich działalnoêç. inicjatorem jest Jaros aw Chojnacki, który grup 15 osób zamieni w ciàgu kilku lat w rzesz wspó pracowników, przedstawicieli wojewódzkich w 7 województwach i ponad 1,5 tysiàca cz onków w ca ej Polsce. Prometeusze to najliczniejsza i najwi ksza polska organizacja, zajmujàca si problemami wirusowych zapaleƒ wàtroby typu C, a tak e typu B. Wspó pracuje z Europejskim Stowarzyszeniem Pacjentów ze Schorzeniami Wàtroby (ELPA). FOT.: Archiwum autora Stowarzyszenie Pomocy Chorym z HCV Prometeusze zosta o utworzone w 2002 roku w Krakowie. Od 5 lat dzia a na rzecz i korzyêç pacjentów zaka onych HCV. G ównym celem jest dotarcie do osób z HCV+, które nie wiedzà o swoim zaka eniu (prawdopodobnie 97%), a tak e szerzenie rzetelnych informacji o HCV oraz poprawa sytuacji tych zaka onych, którzy chcà walczyç i wygraç z wirusem. Mo esz nie znaç tego stowarzyszenia, mo esz czytaç o nim po raz pierwszy. Jednak powinieneê wiedzieç, e od poczàtku swojej dzia alnoêci organizacja stara a si poprawiç byt wielu ludzi, którzy znaleêli si lub znajdà w identycznej sytuacji jak Twoja gdy zdiagnozowano u nich zaka enie HCV. Organizacj stworzyli ludzie skonfrontowani z HCV, sami zaka eni HCV albo ich ma onkowie, czy rodziny. By y tak e z nimi od samego poczàtku osoby, które o HCV dowiedzia y si dopiero ze strony Stowarzyszenia. Prezesem Zarzàdu Prometeuszy i jego g ównym Od samego poczàtku wszyscy cz onkowie Stowarzyszenia wk adali wiele si y i determinacji w swoje dzia ania. Próbowali prze amaç swoistà zmow milczenia na temat HCV. Z wielkà radoêcià witali ka dy najmniejszy artyku w prasie, który zazwyczaj powstawa z ich udzia em. Dzi ki nim inicjowane by y wystàpienia medialne, np. w TVN, artyku y prasowe. W latach Stowarzyszenie by o, obok G ównego Inspektoratu Sanitarnego oraz Polskiej Grupy Ekspertów HCV, g ównym partnerem ogólnopolskiej kampanii informacyjno-edukacyjnej HCV mo na pokonaç. Jest tak e wspó organizatorem i g ównym patronem akcji Wygraj z HCV. Obydwie kampanie mia y na celu popraw znikomej ÊwiadomoÊci Polaków dotyczàcej zagadnieƒ zwiàzanych z HCV. Niestety wiedza o HCV wêród spo eczeƒstwa polskiego nadal jest niewystarczajàca, dlatego jest jeszcze bardzo du o do zrobienia. Warto wi c daç coê od siebie, zapisaç si do Stowarzyszenia Prometeusze. Mo esz wraz z nami dzia aç na rzecz poprawy sytuacji dotyczàcej HCV. JeÊli podejmiesz takà decyzj i zechcesz pomóc, skontaktuj si bezpoêrednio z Jaros awem Chojnackim. Mo esz tak e po prostu si zapisaç: wype niç i wys aç deklaracj przystàpienia dost pnà na witrynie Stowarzyszenia, aby wyraziç swoje poparcie dla takich dzia aƒ. Od samego poczàtku cz onkowie komunikowali si g ównie za pomocà internetu. Nie mo esz powiedzieç, e nie masz dost pu do internetu dziê ma go praktycznie ka dy, je eli nie w domu, w szkole lub w pracy, to z ca à pewnoêcià poprzez u yczenie dost pu w kawiarenkach internetowych, u sàsiada, rodziny. JeÊli JAROS AW CHOJNACKI Prezes Zarzàdu Stowarzyszenie Pomocy Chorym z HCV Prometeusze dotychczas nie odwiedzi eê witryny to powinieneê zrobiç to jak najszybciej, masz bowiem wiele do nadrobienia. Znajdziesz tam wiele ciekawych artyku ów medycznych, felietonów, porad, a tak e archiwum zdj ç i nagraƒ telewizyjnych, w których zawarta jest prawdziwa historia poczynaƒ Stowarzyszenia. Na poczàtku Serwis Internetowy Prometeuszy sk ada si z 14 podstron, a liczba dziennych odwiedzin wynosi a ok. 50 osób. DziÊ wynosi ona tysiàc osób dziennie. Znajdziesz tam atwo tak e samych Prometeuszy. Je eli zechcesz poêwi ciç swój czas pracy jako wolontariusz, to ch tnie przyjmiemy Ci do swego grona i b dziesz móg wraz z nami tworzyç histori Prometeuszy oraz zmieniaç podejêcie do HCV wêród Polaków. Mo esz zapisaç si na list dyskusyjnà, na której jest blisko pó tysiàca u ytkowników. To pozwoli Ci na sta à komunikacj z ludêmi, którzy natrafiali i natrafiajà na podobne k opoty zwiàzane z chorobà, jakie mogà przydarzyç si Tobie. Lista dyskusyjna dzia a w prosty sposób: wys any przez Ciebie list trafia do pozosta ych zapisanych listowiczów, listy od nich tak e trafiajà do Ciebie. Dla cz onków Stowarzyszenia istnieje opcja za o enia skrzynki pocztowej w domenie prometeusze.pl. Codziennie wieczorem, po godzinie 21, warto odwiedziç czat, gdzie przyjazne dusze doradzà coê konstruktywnego w ró nych sytuacjach. Czasem b dziesz móg si tam po prostu wygadaç, czy znaleêç przyjaciela. WejÊcie na czat ze stron serwisów internetowych: Asia (Joagwa), Gosia lub Jarek (Jarko) ch tnie pomogà Ci na samym poczàtku: wska à odpowiedni kierunek i podpowiedzà, gdzie szukaç informacji czy rozwiàzaƒ Twoich problemów. Jaros aw Chojnacki prowadzi tak e Forum Eksperckie o HCV w portalu gazeta.pl, gdzie mo esz zadaç pytania zwiàzane z wzw C i B. Zawsze mo esz napisaç na adres, który znajdziesz na ich witrynie. W weekendy (sobota i niedziela) za o yciel Stowarzyszenia oddzwania, jeêli otrzyma sygna na swój telefon , albo SMS z nr. telefonu stacjonarnego, lub sieci telefonii komórkowej ERA GSM (Era, Tak-Tak, Heyah). Przez internet cz onkowie Stowarzyszenia pomogli dotychczas tysiàcom ludzi, byç mo e uda si pomóc tak e Tobie. Najwa niejsze jest to, aby uwierzyç w mo liwoêç pokonania HCV, bez wzgl du na sytuacj. Ka dy z nas jest wyjàtkowy i ka dy z nas mo e natrafiç na sytuacje wyjàtkowe, z którymi samemu czasem trudno sobie poradziç. Sam stoczy em dwie batalie o swoje zdrowie ( ycie) i w koƒcu wygra em z HCV. Dlatego mo esz mi zaufaç, gdy pisz, e mo na wygraç z HCV

11 psychologia psychologia Poradê sobie z depresjà DR Przyczyny kryzysów psychicznych osób yjñcych z HCV U cz Êci osób zaka onych HCV dochodzi do spadku nastroju, rozdra nienia, przewlek ego zm czenia, stanów l kowych, a czasem nawet do depresji (u ok % chorych). Zdarzajà si te problemy z koncentracjà i zapami tywaniem. Powodem takich stanów jest to, e wirus HCV przenika do mózgu i w nieznaczny sposób wp ywa na jego dzia anie. Jest to w pe ni odwracalne i po wyleczeniu zanika. W trakcie leczenia interferonem te objawy mogà si nasilaç, najcz Êciej wyst puje depresja i rozdra nienie (u ok. 30% leczonych) a Êrednio sà one najsilniejsze oko o dziewiàtego miesiàca trwajàcego rok leczenia. Druga przyczyna kryzysów psychicznych osób yjàcych z HCV to l k, smutek, al, z oêç, poczucie krzywdy i inne negatywne uczucia, które wynikajà z analizy sytuacji yciowej. Zw aszcza w poczàtkowym okresie po diagnozie wielu ludzi myêli i mówi np. Êwiat mi si zawali, to by dla mnie szok, moje ycie nie ma ju sensu, nie b d mog a mieç dzieci, zara swoich bliskich, nie b d w stanie z nikim si zwiàzaç, bo jak on/ona dowie si, e mam HCV, to mnie porzuci itp. Skàd si biorà tego typu negatywne uczucia? Wyobraêcie sobie, drodzy Paƒstwo, e ka dego ranka wsiadacie do samochodu Maciej Skibi ski i doje d acie do pracy. KtóregoÊ dnia, jeszcze w pó Ênie, nie znajdujecie samochodu na parkingu. Od razu pojawia si uczucie niepokoju, przeszukujecie okolic, ale samochodu nie znajdujecie. Najbardziej oczywista myêl, jaka przychodzi Wam do g owy: Samochód mi ukradli!. Wpadacie w rozpacz i postanawiacie zadzwoniç na policj. Si gacie po telefon komórkowy i orientujecie si, e nie macie przy sobie kluczyków i olênienie! Przecie wczoraj zostawi em samochód u mechanika! Rozpacz rozwiewa si w mgnieniu oka, teraz si Êmiejecie z w asnej pomy ki! Ten przyk ad jest ilustracjà zasady rzàdzàcej naszymi uczuciami: To, co czujemy, zale y od tego, co myêlimy. FOT.: Archiwum autora DR Maciej Skibi ski psycholog doktor w Klinice Chorób Zakaênych w Poznaniu terapeuta uzale nieƒ. Od 1996 do 2003 roku zajmował si terapià uzale nieƒ, poczàtkowo od alkoholu, potem równie od narkotyków i leków JeÊli odczuwasz przewlek e zm czenie, to w aêciwie poza leczeniem przeciwwirusowym niewiele da si z tym zrobiç. Planujàc ró ne czynnoêci, weê pod uwag, e potrzebujesz na nie wi cej czasu. Warto te daç sobie czas na drzemk w ciàgu dnia. Umiarkowana aktywnoêç fizyczna jest jednak wskazana. W przypadku pozosta ych problemów emocjonalnych trzeba rozró niç sytuacj osoby w trakcie leczenia i nieleczonej. Problemy psychiczne w trakcie leczenia, jeêli si pojawiajà po kilku tygodniach (lub póêniej) od jego rozpocz cia, sà prawie na pewno efektem dzia ania interferonu na mózg. W takiej sytuacji najlepiej zg osiç si do psychiatry i poprosiç o zapisanie odpowiednich leków. Mo na dobraç leki jak najmniej obcià ajàce wàtrob, poza tym problemy wynikajàce z leczenia ust pujà najcz Êciej do dwóch miesi cy po jego zakoƒczeniu. Cz Êç osób obawia si kolejnej chemii, która jest szkodliwa, ale jeêli chemia rozreguluje mózg, to chyba uzasadnione jest u ycie na czas leczenia interferonem innej chemii, która przywraca równowag. Poza tym niewyrównana depresja czy inne problemy mogà przyczyniç si do podj cia decyzji o przerwaniu leczenia. Niezale nie od tego, czy jest si w czasie leczenia, czy nie, dobrze jest zapewniç sobie jak najwi cej wsparcia od bliskich osób z badaƒ nad nastrojem osób z HCV wynika, e to w aênie wsparcie od ludzi daje najwi ksze mo liwoêci poradzenia sobie ze z ym nastrojem. Korzystaj z kontaktów bezpoêrednich, telefonu czy internetu. Wi cej informacji: M. Wirga Pokonaç chorob opis psychologicznych technik u atwiajàcych radzenie sobie z chorobà; lista terapeutów wyszkolonych do pracy z osobami chorymi somatycznie, spis zalecanych lektur (niektóre dost pne online). FOT.: Corbis Inne sposoby radzenia sobie z kiepskim nastrojem: Zrób sobie list czynnoêci, które dajà Ci radoêç, poczucie spe nienia i sensu i przynajmniej trzy razy w tygodniu wykonuj coê z tej listy. To mogà byç nawet jakieê drobne sprawy, np. poczytanie ksià ki lub spacer. Kilka razy dziennie rób sobie kilkuminutowà sesj çwiczeƒ oddechowych. Polegajà one na tym, by z zamkni tymi oczami oddychaç spokojnie i powoli. W czasie wdychania powietrza mów sobie w myêli wdech, a kiedy je wypuszczasz, mów sobie w myêli wydech. Po kilku takich oddechach pomyêl o tym, co w Twoim yciu jest pi kne i odêwie ajàce. Je eli odczuwasz podenerwowanie, mo esz zaopatrzyç si w nagranie treningu relaksacyjnego lub muzyki relaksacyjnej sà dost pne w ksi garniach medycznych lub w sprzeda y wysy kowej. åwicz odpr enie dwa razy dziennie. Podobne efekty daje te joga lub tai-chi. W stanie odpr enia mo esz te sobie wyobra aç, jak mechanizmy samoleczenia dzia ajàce w Twoim organizmie zwalczajà chorob i stymulujà regeneracj. Otwarcie komunikuj bliskim, czego od nich oczekujesz. PoproÊ ich, by równie otwarcie, lecz spokojnie mówili Ci, które z twoich zachowaƒ nie s u à Twojemu zdrowiu ale to Ty wybieraj czas i miejsce takiej rozmowy. O ile nie ma wyraênych przeciwwskazaƒ medycznych pracuj zawodowo, zajmuj si swoim hobby czy pracami domowymi nie rób z siebie inwalidy. Jakiekolwiek zaj cie przywraca do pionu. Zwróç uwag na to, co myêlisz. MyÊlenie o przykrych rzeczach, które zdarzy y si w przesz oêci, lub o strasznych rzeczach, które mogà zdarzyç si w przysz oêci, jest gwarancjà pogorszenia samopoczucia. Gwarancjà polepszenia samopoczucia jest skoncentrowanie si na teraêniejszoêci, na tym, co tu i teraz mo esz zrobiç dla swojego zdrowia i lepszego samopoczucia. Je eli opisane wy ej techniki nie dajà oczekiwanego efektu, a przed u ajàcy si z y nastrój pogarsza jakoêç Twojego ycia, to warto rozwa yç skontaktowanie si z psychoterapeutà lub psychologiem. W tej chwili standardem w pomocy osobom przewlekle chorujàcym jest tzw. terapia poznawczo-behawioralna lub krótkoterminowa. Szukajàc terapeuty pytaj, czy stosuje te metody

12 moja historia moja historia Na przekór przeciwnoêciom losu Sylwia Bargieł Edyta jest chora od ponad 10 lat. O swojej dolegliwoêci dowiedziała si zupełnie niedawno, w lutym tego roku. Jej ycie to ciàgła walka z lekarzami i badaniami, a mimo to nie poddaje si. FOT.: Archiwum prywatne Poranek. Edyta krzàta si po swoim domu jak co dzieƒ. Wyjmuje mleko z lodówki, wstawia jajka, kroi chleb. Ma jeszcze 15 minut. Zaraz dzieci przyjdà na Êniadanie. Spieszy si, bo na 8.30 najm odszà córk (4 lata) musi odprowadziç do przedszkola, a dwójk starszych do szko y (synek 7 lat i córeczka 6 lat). Najstarsza córka sama zajmuje si ju sobà, w koƒcu ma 19 lat. Bywa y dni, kiedy zaprowadzenie dzieci do przedszkola przekracza o moje mo liwoêci wspomina Edyta. Jak wyprawa na Mount Everest. Ponad moje si y. Mimo e to blisko, dochodzi am zasapana, ca a spocona, jakbym mia a 100 lat. Edyta z dolegliwoêciami wàtroby zmaga a si ponad 2 lata. Bóle, wzd cia, nietolerancja wielu potraw: bigosu, frytek, cebuli. Dodatkowo od kilku lat odczuwa a silne bóle stawów. Ale najbardziej ze wszystkiego dokucza o jej ciàg e zm czenie i permanentny brak energii. Nie wiedzàc, e jest chora, obwinia a siebie o niezaradnoêç, lenistwo, a czasem przy apywa a si na myêli, e pewnie ju si starzeje. A przecie niedawno przekroczy a 40 lat. Przy trójce ma ych dzieci do wychowania to jà przera a o. Czy ktoâ mi powie, co mi dolega? Edyta od dawna leczona by a na zapalenie stawów w kolanach, r kach i kr gos upie. Bra a leki na reumatyzm, choç nikt go u niej nie stwierdzi, a tylko podejrzewa. Przez 2 lat mia a podwy szone transaminazy wàtrobowe. Kiedy ALAT (enzym wewnàtrzkomórkowy, wyst pujàcy w wàtrobie) dochodzi ju do 200 U/L przy normie 5 41, lekarz rodzinny kategorycznie zakaza jej t ustego jedzenia. Nie rozumia a, co mia na myêli, bo jak ognia wystrzega a si kalorycznych potraw. Zacz a jeszcze bardziej zwracaç uwag na swojà diet. Nie przynios o to oczekiwanego skutku. Ca y czas coê by o ze mnà nie tak. Zmieni am lekarza rodzinnego, starajàc si znaleêç przyczyn moich dolegliwoêci opowiada kobieta. Dopiero kiedy zapuka am do kolejnego, nie mogàc wytrzymaç z bólu w prawym boku, pani doktor zbada a mnie i stwierdzi a, e mam powi kszonà wàtrob. To da o mi do myêlenia... Edycie w jednej chwili ycie stan o przed oczami. Przestraszy a si, e to nowotwór. Dosta a skierowanie na USG, badanie krwi i mi dzy innymi na wykrycie wirusa HCV. OczywiÊcie to ostatnie zbagatelizowa a. Po pierwsze, bo wola a najpierw dowiedzieç si najgorszego: czy ma raka? Po drugie, test na HCV jako jedyny z zaleconych by p atny, a Edyta nie nale y do osób zamo nych. Od 3 lat nie pracuj zawodowo, zajmuj 20 21

13 moja historia moja historia si domem. Sama wychowuj swoje dzieci, ale nie chc o tym rozmawiaç. Sà wa niejsze rzeczy, ni moja sytuacja rodzinna t umaczy si. Gdyby testy na HCV oraz leki by y refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, z pewnoêcià Edyta ju dawno mia aby zdiagnozowanà chorob. Kiedy wreszcie podda a si badaniom, diagnoza by a wàtpliwa. Panie laborantki, zaskoczone tak wysokim pozytywnym wynikiem, z niedowierzaniem postanowi y powtórzyç badanie. Edyta w tym czasie nie pró nowa a. Surfowa a po necie, starajàc si dowiedzieç wszystkiego na temat HCV. Pierwsze, na co natrafi a, to by a strona Tam znalaz a odpowiedê na wszystkie swoje pytania. Choroba nie zrobi a na niej adnego wra enia. W swoim yciu mia am tak du o problemów ze zdrowiem, e kompletnie si tym nie przej am. W wieku 23 lat, tu po pierwszej cià y, mia am amputowanà szyjk macicy z powodu guza. Martwi am si, e ju nigdy nie b d mog a mieç dzieci, a Bóg obdarzy mnie dodatkowà trójkà wspomina. Edyta obawia a si tego, e podczas porodu mog a zaraziç swoje kolejne dzieci (HCV przenosi si tylko przez krew i w codziennych, zwyk ych kontaktach nie jest atwo si zaraziç) oraz marskoêci wàtroby i problemów z tego wynikajàcych. Zrozumia e. Dla swoich dzieci chcia a byç silna i zdrowa. Nareszcie diagnoza 26 lutego 2007 roku, czyli ca kiem niedawno, Edyta dowiedzia a si, e przyczynà jej wczeêniejszych problemów zdrowotnych jest w aênie HCV. Zupe nie niepotrzebnie przez ponad 2 lata faszerowana by a lekami na reumatyzm to przez wirusowe zapalenie wàtroby bola y jà stawy. Nie zrazi o jej to. Chcia a jak najszybciej zakoƒczyç wszystkie badania i poddaç si kuracji. Âcie k wydepta a do szpitali zakaênych i laboratoriów. R ce za amywa a, kiedy dowiadywa a si ile mo e czekaç. Moment, w którym dosta a skierowanie na biopsj, by jednym z pi kniejszych w jej yciu. Cieszy a si jak dziecko. Wiedzia a, e inni ludzie czekajà na to nawet dwa lata. A ona po 6 miesiàcach mog a si dowiedzieç, co dzieje si w Êrodku jej organizmu. Czy ma w sobie bomb zegarowà z opóênionym zap onem, czy te nie jest tak êle. Wiedzia a, e biopsja i wyniki badaƒ szpitalnych bardzo przybli à jà do leczenia i zdrowia. Mia am jednak moment zwàtpienia wspomina. Kiedy odebra am wyniki biopsji, okaza o si, e sà z e, a ja jestem chora od ponad 10 lat. To mnie sparali owa o. Dotar o do mnie, e b dàc chorà, trzykrotnie nosi am cià e. Totalna nieêwiadomoêç. Jak to? Przecie czu am si dobrze... opowiada zasmucona. Edyta myêla a wtedy o dzieciach i o wszystkich osobach, z którymi mia a wielokrotnie kontakt w szpitalu. Ba a si, e zarazi a innych, a najbardziej ba a si o swoje maleƒstwa. Zrodzi y si u niej wyrzuty sumienia. Z jednej strony czu a si usprawiedliwiona, bo skàd mog a wiedzieç? Z drugiej nienawidzi a swojej choroby. HCV to taki cichy zabójca. Podst pnie niszczy ca y organizm, a o sobie daje znaç dopiero wtedy, kiedy jest ju naprawd êle dodaje. NormalnoÂå z HCV Edyta twierdzi, e w swoim yciu nie mia a wielu przykrych momentów. Z natury jest optymistkà. Cieszy si ka dà chwilà. W koƒcu dlaczego mia oby byç inaczej? Ze swojà chorobà yje zupe nie normalnie. Zajmuje si domem, dzieçmi, piecze ciasta, robi pyszne przetwory. Nie myêli co 15 minut: mam HCV, mam HCV. Owszem, sà chwile, kiedy sobie o tym przypominam, ale staram si nie do owaç. Nauczy am si nie przejmowaç rzeczami, których i tak nie mog zmieniç. Z niecierpliwoêcià czekam na rozpocz cie terapii, która pozwoli mi wyzdrowieç Edyta nie musi stosowaç drakoƒskich diet, ani wystrzegaç si sportów. Jedyne, czego jej zabronili lekarze, to picie alkoholu i spo ywanie ci kostrawnych potraw. Ale komu to s u y? Ma przepisane leki: Hepatil, Silimarol Forte i Nosp Forte w razie bólów. Gdy idzie na pobranie krwi, uczciwie informuje o swojej chorobie, tak samo jak powiedzia a o niej swojej stomatolog. HCV roznosi si przez krew i wszyscy, którzy majà z nià stycznoêç, powinni byç Êwiadomi. Pewnego dnia zrozumia am, e nie b d mog a oddawaç swojej krwi innym, i e mój pomys na przekazanie po Êmierci narzàdów do transplantacji leg w gruzach. Mówi si trudno t umaczy z uêmiechem. Od kiedy nie pracuje, ma czas na rozwijanie swoich zainteresowaƒ. Du o zajmuje si dzieçmi, jeêdzi na rowerze, kiedy dokucza jej zm czenie k adzie si na 10 minut, eby zregenerowaç si y. Z pasjà fotografuje i oczywiêcie godzinami surfuje po internecie. Prowadzi te w asny blog. Od dawna myêla am o prowadzeniu pami tnika w internecie, ale zawsze coê stawa o mi na przeszkodzie. Jak dowiedzia am si o chorobie, nie nadà a am z odpisywaniem moim przyjacio om na maile. PomyÊla am, e o tym, co u mnie si dzieje, zaczn pisaç w jednym miejscu i rozsy aç im do tego linki. Po krótkim czasie zacz y pisaç do mnie inne osoby chore na HCV, które cieszy y si z mo liwoêci kontaktu ze mnà. Od kiedy Edyta odkry a internet, zaniedba a swoje dawne przyjaênie. Zamieni a je na te z wirtualnego Êwiata. Nie jest jednak odludkiem. Zwyczajnie pewne sprawy sta y si dla niej wa niejsze, inne mniej. Ma teraz pewnà misj. Chc uêwiadamiaç wszystkich, czym jest HCV. Zachorowaç mo e ka dy, a kiedy ju si to stanie, nie powinien kryç si z chorobà. To nie d uma i nie przenosi si przez kichni cie. Ja nie u ywam nigdy skrótu HCV, bo to ka demu kojarzy si z HIV!!! Mówi, e mam ó taczk wszczepiennà, to lepiej brzmi i nie budzi strachu. Edyta ma w sobie coê z pedagoga. Idealnie potrafi wyt umaczyç i doradziç. Uwa a, e najwi cej daje wiedza o chorobie, bo w ten sposób mo na zwyci yç wroga. DziÊ wie na temat HCV bardzo du o i twierdzi, e nie jest to najgorsza choroba jaka mog aby jej si przytrafiç. Trzeba tylko przezwyci yç swój strach. Najbardziej boimy si ciemnego pokoju. Kiedy rozb yska Êwiat o, l ki uciekajà. Moim Êwiat em jest wiedza o HCV i nadzieja na wyleczenie

14 pacjenci radzà pacjenci radzà STRES MO E TYLKO ZASZKODZIå JAROS AW CHOJNACKI P ynàce z doêwiadczeƒ, poparte praktykà porady, które pomogà Ci w walce z chorobà. Przede wszystkim nie powinno si pozwoliç, aby naszymi umys ami zaw adn a panika i wszechogarniajàcy strach. Wi kszoêç ludzi reaguje bardzo êle na wiadomoêç HCV+. Dla wi kszoêci diagnoza taka jest zarazem pierwszà zas yszanà informacjà o tym wirusie. OczywiÊcie nie wolno bagatelizowaç diagnozy HCV+. Nale y staraç si dà yç do poznania nowego wroga oraz pokonania go wszelkimi si ami, w czym mogà pomóc lekarze chorób zakaênych (w Polsce to oni zajmujà si hepatologià, diagnostykà oraz leczeniem przewlek ych zapaleƒ wàtroby) oraz stowarzyszenia s u àce informacjà, poradà, doêwiadczeniem. Warto pami taç, e obecnoêç przeciwcia anty-hcv wytwarzanych przez nasze organizmy w sytuacji stycznoêci z wirusem zapalenia wàtroby typu C nie oznacza od razu istnienia zaka enia, choroby oraz potrzeby leczenia przeciwwirusowego. Oko o 30% osób posiadajàcych przeciwcia a pozby o si wirusa (mia o u nich miejsce tak zwane samowyleczenie, czy te przebycie wzw C bez przewlekania si choroby). Anty-HCV prawdopodobnie nie zaniknie nigdy, ale nie jest to powód do zmartwienia. JeÊli w obecnych warunkach oczekujesz zbyt d ugo na diagnostyk i badania molekularne, a brak konkretnej diagnozy stwarza dla Ciebie powa ny problem, to warto dla Êwi tego spokoju rozwa yç prywatne badanie HCVRNA. To potwierdzi albo zaprzeczy zaka eniu HCV. HCV nie u ka dego powoduje chorob, a jeêli ju, to proces chorobotwórczy i zmiany w wàtrobie post pujà bardzo wolno. Spotykamy w naszej pracy ludzi, którzy nie wiedzieli nic o HCV, pomimo e sà zaka eni od ponad 30 lat. Cz sto nie mieli adnych objawów, a zaka enie wykryto u nich przypadkowo. Rzadziej, ale tak e si to zdarza, wykrywa si HCV+ wraz ze zmianami marskimi wàtroby (marskoêcià, czyli stanem zaawansowanych zmian chorobowych w wàtrobie). MarskoÊç to tak e jeszcze nie koniec Êwiata mo na yç, oszcz dzajàc wàtrob i stosujàc leczenie zachowawcze przez wiele lat. W przypadku bardzo powa nych zmian towarzyszàcych zaka eniu i wynik ych z HCV, ostatecznà deskà ratunku pozostaje przeszczep wàtroby. Przeszczep wàtroby to rozwijajàca si metoda ratowania ludzkiego ycia, niestety w Polsce nadal wykonuje si ich zbyt ma o. Nie mo na myêleç w sposób nast pujàcy: HCV, marskoêç, rak, Êmierç. To wcale nie musi mieç miejsca, to wcale nie musi byç Twoim udzia em! PrzekreÊl takie myêli ju na samym poczàtku jako niedorzeczne. Stres i strach mogà tylko zaszkodziç. Kilka praktycznych porad dla pacjentów z HCV+ Dla oczekujñcych na leczenie 1Warto sprawdziç sytuacj w innych oêrodkach (czasem województwach), jeêli kolejka oczekiwania w Twoim jest nie do zaakceptowania i przewidywany czas oczekiwania przekracza 2 3 lata. 2 Warto dowiedzieç si, co jest przyczynà braku wdro enia pe nej diagnostyki obejmujàcej m.in. biopsj wàtroby i/lub leczenia w Twoim przypadku. Pytanie takie warto zadaç lekarzowi prowadzàcemu, a jeêli ten nie b dzie potrafi odpowiedzieç, to jego prze o onemu ordynatorowi. HCV to nie wyrok i mo na go pokonaç. W przypadku istniejàcych obecnie standardów leczenia szanse na sta à eliminacj HCV wynoszà od ok. 57 do 85%. Wszyscy specjaliêci zalecajà, eby przebadaç rodzin, partnerów seksualnych oraz domowników osób zaka onych HCV. Jednak wyniki badaƒ u rodziny najcz Êciej sà ujemne. Chodzi przede wszystkim o uspokojenie tych osób, którym niedawno postawiono diagnoz HCV+. Cz sto przebadanie rodziny i informacja, e poza Tobà nikt nie jest zaka ony, pozwala uspokoiç si i zajàç tym, co jest w danym momencie najwa niejsze stanem zdrowia i ewentualnym 3Warto pisaç skargi na zbyt d ugi czas oczekiwania na leczenie: do ministra zdrowia, do NFZ w aêciwego oddzia u wojewódzkiego i do centrali, a tak e do Rzecznika Praw Pacjenta przy NFZ adresy mo na znaleêç na stronach internetowych NFZ. 4Warto zainteresowaç pras, radio i TV utrudnionym dost pem do leczenia w Waszym regionie, a tak e w adze samorzàdowe oraz parlamentarzystów z Waszego okr gu wyborczego, wysy ajàc skarg. 5Wszystkie badania potrzebne do kwalifikacji i leczenia przewlek ego zapalenia wàtroby typu C sà w pe ni refundowane. Dla leczonych 1 Wi kszoêci skutków ubocznych mo na zapobiegaç i walczyç z nimi wa ne jest, aby o wszystkich powiadamiaç lekarzy, oni z praktyki znajà sposoby leczenia. leczeniem, bez strachu, depresji oraz dodatkowych zmartwieƒ o bliskich. Wa nà rzeczà jest wywiad epidemiologiczny przeprowadzany przez terenowà Stacj Sanitarno-Epidemiologicznà (potocznie: sanepid) u ka dego, u kogo wykazano anty-hcv i/lub HCV RNA we krwi. Jest to wa ne, dlatego e: pacjent czasami mo e liczyç na darmowe skierowanie na badania dla cz onków swojej rodziny (w innym przypadku odp atne Êrednio 35 z za osob ) pacjent czasami mo e liczyç na darmowe szczepienie przeciw wzw typu B (w innym przypadku odp atne oko o z za 3 dawki) przy wykrytym HCV, zalecane i konieczne jest szczepienie przeciw HBV, gdy pacjent nie jest odporny na WZW typu B, istnieje bowiem ryzyko zaka enia HBV, co doprowadziç mo e do powa nych powik aƒ, a nawet do utraty ycia w wyniku bardzo szybko post pujàcego zapalenia wàtroby na podstawie zg oszonych wykrytych przypadków HCV tworzone sà szacunki o zapadalnoêci na wzw typu C, a decydenci mogà planowaç wydatki na potrzebnà liczb diagnostyk i leczeƒ przeciwwirusowych. 2Zastrzyki PEG IFN warto braç na noc (je eli tylko lekarz zdecydowanie nie zaleci inaczej i nie wyjaêni dlaczego), najlepiej w czasie wolnym od pracy (np. z soboty na niedziel, albo z piàtku na sobot, gdy ma si wolne 2 dni). W przypadku goràczkowania po zastrzykach warto zastosowaç leki obni ajàce goràczk, zanim po kolejnym zastrzyku si pojawi, a nie dopiero wtedy, gdy si pojawia. Zastrzyk PEG IFN zaczyna dzia aç po 4 6 godzinach od przyj cia iniekcji, zazwyczaj u danego leczonego zawsze po takim up ywie czasu, warto wi c wziàç np. paracetamol (lub inny zalecony przez lekarza Êrodek przeciwgoràczkowy, przeciwbólowy) na oko o pó godziny przed spodziewanymi skutkami leku. 3 Zastrzyki PEG IFN i klasycznego IFN warto wykonywaç w uda z kilku praktycznych przyczyn: atwoêç w asnor cznego wykonania, mniejsza bolesnoêç, mniejsze ukrwienie, wolniejsze wch anianie stàd np. przewaga skutecznoêci PEG IFN nad IFN, e wolniej si uwalnia i wolniej jest wydalany), wi ksza powierzchnia. Sami si zresztà przekonacie, e w 2 uda na przemian jest najlepiej podawaç zastrzyki potwierdza to wi kszoêç pacjentów leczonych IFN. 4Spadek wartoêci morfologii krwi jest rzeczà normalnà podczas terapii i praktycznie wi kszoêç parametrów tego wyniku krwi mo na mieç poni ej progu norm referencyjnych zazwyczaj nie jest to nic niepokojàcego, ale lekarz powinien znaç wszystkie Wasze wyniki, nawet te wykonywane dodatkowo. 5Nie zrzucajcie wszystkich swoich nieszcz Êç zdrowotnych na lekarzy chorób zakaênych. JeÊli macie jakieê problemy z tarczycà, to udajcie si do endokrynologa, z sercem do kardiologa, a ze skórà do dermatologa. Wiele chorób pojawiajàcych si podczas terapii mo na i nale y leczyç równolegle u lekarza specjalisty o rezultatach konsultacji powiadomcie lekarza prowadzàcego terapi skojarzonà. 6Rybawiryny nie powinno si braç na pusty o àdek, a ju najgorsze, co mo emy zrobiç, to po knàç jà na czczo. JeÊli komuê jest po niej niedobrze, to warto spróbowaç jà po ykaç po posi ku, a nie w czasie jego trwania. 7Przy uporczywie podwy szonym poziomie AlAT podczas terapii warto zbadaç poziom elaza we krwi (panel elazowy sk adajàcy si z 3 badaƒ), a jeêli wyniki b dà powy ej normy powiadomiç lekarza prowadzàcego. Informacje niepotwierdzone naukowo, ale cz sto stosowane przez pacjentów, nie mogà nikomu zaszkodziç, a je eli komuê pomog y, to warto je wypróbowaç na sobie: Na bóle stawów podczas i poza terapià mo e czasem pomóc wapno (calcium) z witaminà D3. Przy spadku leukocytów (WBC) warto spróbowaç odstawiç, albo ograniczyç spo ycie cukru (w tym tak e s odyczy). FOT.: Corbis 24 25

15 historia choroby historia choroby Bardzo skrótowa historia odkrycia dwóch wirusów: HBV i HCV PROF. Jacek Juszczyk W medycynie wszystko zaczyna si od Hipokratesa, co jest oczywistym uproszczeniem. To jednak ten lekarz grecki ( y na prze omie V i IV w. p.ch.) pozostawi opis chorych na ó taczk. Pisa m.in.: ó ç przedostaje si do oczu, które zabarwiajà si na ó to. ó taczka to objaw, którego trudno nie dostrzec. Przez d ugie stulecia nie rozró niano jednak jej ró nych przyczyn. Dopiero w wieku XX udowodniono, e mo e byç wywo ana równie przez zaka enie wirusami, bakteriami i paso ytami. Co wi cej, zaka enie uszkadzajàce wàtrob wcale nie musi przebiegaç z omawianym tu objawem, a wr cz najcz Êciej tak nie jest. Zanim jednak, dzi ki trudowi licznych badaczy, osiàgni to obecnà wiedz na ten temat, opisano bardzo liczne ogniska choroby przebiegajàcej z za ó ceniem oczu i skóry. Sà to bardzo interesujàce dokumenty z ró nych epok. Wszystkich tu nie wymienimy, lecz dla przybli enia tematu zostanie podanych kilka przyk adów. W V w. p.ch., a wi c w czasach cytowanego ju Hipokratesa, w tzw. Talmudzie Babiloƒskim znajduje si opis choroby z ó taczkà, której wyst powanie by o dobrze znane staro ytnym medykom i ich nast pcom z wieków Êrednich. O mo liwoêci przenoszenia si choroby z cz owieka na cz owieka Êwiadczy s ynny list papie a Zachariasza z roku 751, skierowany do Bonifacego, arcybiskupa Moguncji, w którym zarzàdza izolowanie chorych na ó taczk. Rozprzestrzenianiu si choroby sprzyja y du e skupiska ludzi. Stàd doniesienia historyczne o epidemiach wyst pujàcych wêród o nierzy w czasie ró nych wojen. I tak np. w czasie amerykaƒskiej wojny domowej w latach zachorowa o osób. Tego rodzaju du e ogniska wyst powa y tak e wêród marynarzy floty japoƒskiej podczas wojny z Rosjà w latach , jak równie w czasie obu wojen Êwiatowych. Jednak e niezwykle wa ne by o spostrze enie, e ó taczka mo e mieç zwiàzek ze szczepieniami. Po raz pierwszy opisano takie skojarzenie wówczas, kiedy po podaniu ludzkiej limfy (tzw. rewakcynacja przeciwko ospie prawdziwej) w 1885 roku, po up ywie 2 do 8 miesi cy zachorowa o 191 osób spoêród 1289 zaszczepionych. Po szczepieniach przeciwko ó tej febrze, przeprowadzonych w roku 1942, zachorowa o przesz o 28 tys. o nierzy amerykaƒskich, z których 62 zmar o. W dwa lata póêniej badacze amerykaƒscy przeprowadzili (notabene przypadkowo), eksperyment na ochotnikach. Jednej grupie podawali podskórnie surowic, a innej doustnie zawiesin ka u pochodzàce od chorych na ó taczk. Stwierdzili, e po podaniu surowicy choroba rozwija a si po dniach, a po zawiesinie ka owej po dniach. Ostatecznie doprowadzi o to w roku 1947 do wyodr bnienia dwóch postaci zapalenia W 1989 roku, dzi ki intensywnemu rozwojowi biologii molekularnej, zidentyfikowano wirus C zapalenia wñtroby. wàtroby: szerzàcej si drogà pokarmowà i pozajelitowà Zastosowano wówczas oznaczenia literowe odpowiednio A i B. Z czasem lista tych oznaczeƒ dla wirusów uszkadzajàcych wàtrob poszerza a si i dziê mamy kolejne: C, D i E. Zanim jednak do tego dosz o, nastàpi o przypadkowe odkrycie wirusa powodujàcego zapalenie wàtroby typu B, poniewa przedtem wiedziano tylko tyle, e na pewno sà dwa ró nie przenoszàce si czynniki. By rok Baruch S. Blumberg (laureat Nagrody Nobla z 1967 r.), realizowa ze swoim zespo em amerykaƒskim program badawczy niemajàcy nic wspólnego z zapaleniami wàtroby. Zajmowali si oni zró nicowaniem bia ek surowicy ludzkiej pod kàtem wra liwoêci na pewne choroby o pod o u dziedzicznym. Interesowa o ich tak e, czy przetoczenie krwi powoduje powstawanie u biorcy przeciwcia przeciwko bia kom dawcy. W tym celu gromadzili surowice pochodzàce z ró nych regionów Êwiata. Pewnego dnia stwierdzili, e czynnik znajdujàcy si w krwi pewnego rdzennego mieszkaƒca Australii daje czytelnà reakcj immunologicznà z czynnikiem znajdujàcym si w krwi amerykaƒskiego pacjenta chorego na bia aczk. Nie kojarzyli tego znaleziska z jakimkolwiek wirusem, lecz kiedy po up ywie kilku tygodni zachorowa a na zapalenie wàtroby jedna z pracownic ich laboratorium naukowego, okaza o si, e w jej krwi znajduje si taki sam czynnik, jaki wyst powa w surowicy badanego przedtem Aborygena. Skojarzono te fakty. Ów czynnik zwiàzany z chorobà laborantki, która uleg a zaka eniu podczas pracy, nazwano antygenem Australia, a przeciwcia a przeciwko niemu by y odpowiedzià ustroju na zaka enie. DziÊ nie u ywa si ju takich historycznych okreêleƒ: antygen Australia to HBsAg, a przeciwcia o to anty-hbs. HBsAg jest fragmentem otoczki wirusa B (HBV) wytwarzanym w olbrzymich iloêciach u osób zaka onych. Niezale nie od zespo u Blumberga, w roku 1968 do takich samych ustaleƒ doszed inny zespó amerykaƒski, pracujàcy pod kierownictwem Alfreda M. Prince a. W dwa lata póêniej brytyjski badacz D.S. Dane i jego wspó pracownicy sfotografowali w mikroskopie elektronowym czàstk wirusa B. By o to mo liwe, poniewa aby jà uwidoczniç, zastosowano anty-hbs, które zwiàza o si z powierzchnià wirusa, na której znajdowa y si antygeny HBs. W ciàgu nast pnych dwóch lat stwierdzono, e HBV ma oprócz HBs tak e inne antygeny, takie jak HBc i HBe, przeciwko którym ustrój wytwarza odpowiednie przeciwcia a: anty-hbc i anty-hbe. Umo liwi o to wykrywanie antygenów HBV w wàtrobie i w innych tkankach, w czym pionierskie zas ugi ma prof. Adam Nowos awski i jego zespó (1970 r.) z Paƒstwowego Zak adu Higieny w Warszawie. Tak e w 1970 r. po raz pierwszy, dzi ki pracom Dame Sheili Sherlock z Londynu, wykazano zwiàzek pomi dzy zaka eniem HBV a rakiem wàtrobowokomórkowym. Poznawano coraz lepiej uwarunkowania patogenetyczne zaka enia HBV, wyodr bniajàc zaka enia ostre i przewlek e o ró nych fazach i skutkach, od nieaktywnego nosicielstwa po marskoêç wàtroby. Poniewa HBsAg powoduje powstanie odpowiedniego przeciwcia a (wspomnianego ju anty-hbs), wymieniony powy ej W roku 1947 wyodr bniono dwie postaci zapalenia wñtroby: pokarmowñ i pozajelitowñ. Zastosowano wówczas oznaczenia literowe odpowiednio A i B. zespó Alfreda Prince a wykorzysta to do wytworzenia surowicy odpornoêciowej chroniàcej przeciwko zaka eniu HBV, co podano w prasie medycznej w 1970 roku. Surowica ma jednak tylko kilkutygodniowy okres dzia ania. D ugotrwa à odpornoêç mo e zapewniç tylko szczepionka anty-hbv. Okaza o si, e podawanie HBsAg daje takà mo liwoêç. Prace nad szczepionkà prowadzono od po owy lat 70., a w roku 1980 przedstawiono dowody na jej praktycznà skutecznoêç. FOT.: Corbis Wielu badaczy i praktyków podejrzewa o jednak, e nie wszyscy zaka eni po przetoczeniu krwi lub w trakcie ró nych zabiegów medycznych majà zapalenie wàtroby wywo ane wirusem B. Poniewa od 1973 roku udowodniono istnienie wirusa A przenoszonego drogà pokarmowà, ów nieznany czynnik zakaêny nazwano wirusem nie-a, nie-b. OkreÊlenie to funkcjonowa o przez kilka lat i dotyczy o zapaleƒ wàtroby, które zgodnie z roboczà nazwà nie by o wywo ane przez aden z tych dwu wirusów mo liwych do wykrycia. Kiedy nadesz a era intensywnego rozwoju biologii molekularnej z jej bardzo precyzyjnymi i wyszukanymi technikami, dosz o do kolejnego wa nego odkrycia: zidentyfikowano wirusa C zapalenia wàtroby. Wyniki badaƒ zespo u amerykaƒskiego opublikowano w roku 1989 (Choo i wsp.). Jednak e nie by a to klasyczna droga prowadzàca do sukcesu w identyfikacji wirusa, poniewa fragment struktury genetycznej wirusa C uzyskano drogà klonowania, co wymaga o zaiste mrówczej pracy, aby uzyskaç odpowiedni zestaw cegie ek kwasu nukleinowego, reagujàcego z odpowiednim przeciwcia em znajdujàcym si w surowicy osób zaka onych. Ju w 1990 r. mo na by o (tak e w naszym kraju) przeprowadziç pierwsze badania przy zastosowaniu komercyjnych, jeszcze wtedy niedoskona ych, testów diagnostycznych. Wkrótce zosta y one udoskonalone, poszerzone o mo liwoêç wykrywania kilku ró nych przeciwcia i wreszcie tak e bezpoêrednio materia u genetycznego wirusa w krwi i w tkankach (wàtroba, krwinki bia e etc.). By o to mo liwe dzi ki wprowadzeniu powszechnie obecnie stosowanej metody polimerazowej reakcji aƒcuchowej (PCR). Testy diagnostyczne, takie jak wykrywanie HBsAg, anty-hcv i HCVRNA w sposób niezwykle istotny spowodowa y zmniejszenie i nieomal usuni cie ryzyka przeniesienia zaka enia wirusami B i C w krwiodawstwie. Jest to, obok wykrywania zaka eƒ HIV, jedno z najwi kszych zdobyczy wspó czesnej transfuzjologii

16 dieta dieta Jedz zdrowo! JAROS AW CHOJNACKI Dieta nie jest wa nym ogniwem w procesach leczniczych, zachowawczych i tak naprawd nie trzeba przyk adaç do niej zbyt du ej wagi. Owszem, nie koreluje to z odczuciami samych pacjentów, którzy wiedzàc, e wàtroba jest organem uczestniczàcym w procesach trawienia, oczekujà, e lekarz przepisze im jakàê specjalnà diet. Z niedowierzaniem cz sto przyjmujà informacje, e mogà jeêç praktycznie wszystko. Dwóch pacjentów z przewlek ym zapaleniem wàtroby to zazwyczaj dwa zupe nie ró ne przypadki chorobowe. U jednego poza zaka eniem wirusowym nie zauwa a si znaczàcych odchyleƒ patologicznych, a u drugiego mo e tym czasem mieç miejsce marskoêç wàtroby. Dlatego dieta powinna byç zindywidualizowana i dostosowana do aktualnego stanu zdrowia danego pacjenta. Zakazane jest stosowanie jakiejkolwiek specjalnej diety u dzieci zaka onych HBV i HCV, u których nie ma objawów choroby, a zmiany w wàtrobie sà zazwyczaj minimalne (krótki czas trwania zaka enia). W takich przypadkach stosowanie jakiejkolwiek diety mo e im wr cz zaszkodziç, zamiast w czymkolwiek pomóc. Dieta przy przewlek ym zapaleniu wàtroby typu C (i B) nie odgrywa adnej znaczàcej roli w procesach przyêpieszenia czy spowolnienia zmian chorobotwórczych. Nie ma wp ywu na proces zapalny, w óknieniowy, czy poziom wiremii. Jedyne na co mo e wp ynàç, to nasze samopoczucie i to podczas zaawansowanej ju choroby, gdy zmiany sà wy sze od Êrednich. Generalna zasada u pacjentów bez zmian marskich, zaka onych wirusami limfo-hepatotropowymi HBV lub HCV w odniesieniu do ywienia, zak ada : zdrowe i wartoêciowe od ywianie si unikanie rzeczy ogólnie znanych jako szkodliwe, np. alkohol, papierosy, leki hepatotoksyczne unikanie potraw nieêwie ych, nadpsutych, podejrzanych, zawierajàcych sztuczne barwniki, konserwanty i chemiczne poprawiacze unikanie pokarmów i sposobów przyrzàdzania pokarmów, po których odczuwamy problemy dyspeptyczne, gastryczne, biegunki Narzucanie zaka onym HBV i HCV niepotrzebnej cz sto diety mo e ujemnie wp ywaç na ich samopoczucie i pot gowaç procesy depresyjne, gdy zabrania im si spo ywania ich ulubionych potraw (np. produktów sma onych, kapuêniaku, fasolki po bretoƒsku, czy zupy grochowej). Nie jest wykluczone bowiem, e zaka ony HCV lub HBV z powodzeniem b dzie móg te pokarmy nadal spo ywaç bez przykrych nast pstw (np. wzd ç, zgagi, niestrawnoêci czy rozwolnienia). Pokarmy te sà z jednej strony uznawane cz sto przez pacjentów za skrajnie niewskazane przy chorobach wàtroby, a z drugiej strony zawierajà wiele cennych i potrzebnych bia ek roêlinnych, które sà potrzebne wàtrobie do regeneracji. Kawa jest ogólnie wskazana. Najlepiej gdy jest rozpuszczalna lub parzona w ekspresie, a nie po turecku, która obfituje w drobne fusy (mogà one podra niaç o àdek). Zapalenie o àdka jest cz sto spotykane u osób przewlekle zaka onych HCV lub HBV. Nale y ograniczyç si do 1 dziennie, Êrednio mocnej kawy. Warto wiedzieç, e przy dysfunkcjach wàtroby kofeina zawarta w kawie mo e si kumulowaç w organizmie. Cynk wskazany przy chorobach wàtroby. Istniejà powa ne opracowania, z których wynika, e stosowanie cynku podczas terapii przeciwwirusowej nieznacznie, ale mo e zwi kszaç szanse na uzyskanie sta ej odpowiedzi wirusologicznej (SVR = wyleczenie ). Ogólnie zalecanym preparatem przez lekarzy jest Zincteral. Mo na go kupiç bez recepty, przedawkowanie jest raczej niemo liwe, skutków ubocznych nie ma. Zio a i leki os onowe sà zalecane i cz sto przynoszà popraw jakoêci ycia osób przewlekle zaka onych wirusami hepatotropowymi. Najcz Êciej zalecane i stosowane to: ostropest plamisty (np. Sylimarol), mniszek lekarski, wyciàg z karczochów, a tak e fosfolipidy z nasion soi (np. Essentiale) oraz bogate w witaminy z grupy B (cz ste niedobory witamin z grupy B przy wzw) dro d e piwne wraz z np. skrzypem polnym, który poprawia szczelnoêç naczyƒ krwionoênych (np. Humavit). W przypadku braku mo liwoêci podj cia leczenia przeciwwirusowego, jedynà swoistà alternatywà sà mieszanki zio owe, np. ojców bonifratrów. Warto jednak nadmieniç, e adne zio a, suplementy i cudowne preparaty zio owe nie pomogà nam zwalczyç chronicznego zaka enia wirusowego. Nie mo na ich stosowaç w zamian, nie sà prawdziwà alternatywà, a jedynie terapia skojarzona interferonem i rybawirynà ma udowodnione dzia anie, w którego wyniku mo na uzyskaç sta à odpowiedê wirusologicznà. Wa ne jest tak e, aby podczas terapii interferonem i rybawirynà nie stosowaç adnych produktów zio owych (niektóre mogà wtedy zaszkodziç, albo os abiç dzia anie leków farmakologicznych). elazo pierwiastek, którego powinniêmy unikaç, szczególnie w produktach zwierz cych, takich jak kaszanka, czarny salceson, czerwone mi sa. Wiele osób zaka onych przewlekle HCV ma podwy szone wartoêci elaza albo ferrytyny we krwi, niekiedy tak e tendencje do odk adania si elaza w wàtrobie, co dodatkowo mo e przyczyniç si do patologii tego narzàdu. Warto sprawdziç poziom elaza i ferrytyny we krwi i unikaç tak e suplementacji tego pierwiastka (np. produktów wielowitaminowych, które zawierajà go w swoim sk adzie). Produkty roêlinne zawierajà inne formy elaza (s abiej przyswajalne), sà bezpieczne (np. szpinak, sa ata) i zalecane. Tak e przy anemii lekarz mo e zaleciç za ywanie elaza. Przy podwy szonych wartoêciach elaza i/lub ferrytyny nale y zachowaç ostro noêç z suplementacjà witaminy C, która zwi ksza jego przyswajanie. Miód naturalny zamiast cukru. Nie trzeba chyba nikogo przekonywaç o wy szoêci tego rodzaju s odzenia. Ka dy miód jest wskazany, nektarowy (np. wielokwiatowy, akacjowy), albo spadziowy zalecany szczególnie w stanach rekonwalescencji. Dla alergików mo na zaleciç nast pujàcà kuracj : wieczorem rozmieszaç y eczk miodu w zimnej wodzie, pozostawiç na noc, wypiç rano, na czczo. W tym przypadku wskazane jest, aby miód pochodzi z pasiek z naszego regionu zamieszkania. Lemoniada miodowo-cytrynowa podczas terapii, przy zastojach ó ci, zawsze wtedy, gdy wymagane jest spo ywanie wi kszej iloêci p ynów, np. gdy mamy podwy szony poziom bilirubiny, gdy sw dzi nas skóra, albo podczas leczenia przeciwwirusowego (terapia wysusza organizm i zaleca si zwi kszone uzupe nianie p ynów). Wystarczy wycisnàç 1 2 cytryny do naturalnej, najlepiej niegazowanej wody mineralnej (lub przegotowanej), dos odziç miodem wedle uznania

17 twój ruch twój ruch Pozycja trójkàta Trikonasana Staƒ ze stopami razem. Wykonaj g boki wdech i skocz wyrzucajàc r ce i nogi na boki. Dystans mi dzy stopami powinien wynosiç oko o 1,20 metra. Skr ç lewà stop 20 stopni do wewnàtrz, a prawà stop i udo 90 stopni w bok. Ca kowicie wyprostuj kolana, zaciskajàc mi Ênie z przodu ud i podciàgajàc rzepki kolanowe. Na wdechu wyciàgnij kr gos up do góry, a na wydechu pochyl si w prawo, opierajàc prawà d oƒ na kostce. Oprzyj lewà r k na biodrze i cofajàc lewy bark, skr ç tu ów na zewnàtrz, tak aby stopy, plecy i barki znalaz y si w jednej pionowej p aszczyênie. Wyciàgnij lewà r k do góry. Pozostaƒ w asanie 30 sekund, utrzymujàc pe ny oddech. Na wdechu unieê tu ów. Skr ç stopy w lewo i wykonaj pozycj przez tyle samo czasu na drugà stron. Aby nauczyç si ustawiaç cia o w jednej p aszczyênie, wykonaj pozycj, opierajàc si plecami o Êcian. harmonia cia a i umys u, czyli joga dla poczàtkujàcych SYLWIA BARGIE Co to jest joga? Rodzaj praktycznej filozofii, nauki i sztuki, dzi ki której przez wykonywane çwiczenia (asany) jednoczysz umys, cia o i ducha, eby osiàgnàç pe ne zdrowie i dobre samopoczucie. Systematycznie praktykowana (równie w zaciszu domu) czyni osob silnà fizycznie, moralnie i umys owo, co sprawia, e jej postawa wobec ycia jest bardziej pozytywna. Skr t Bharadvajasana Usiàdê na pod odze, podwiƒ nogi i umieêç je po lewej stronie bioder. Stopy powinny si krzy owaç (lewà po ó na prawej). Trzymaj kolana blisko siebie, opuêç lewe biodro. Skr ç tu ów w prawo, oprzyj lewà d oƒ na prawym kolanie, a prawà d oƒ na pod odze za plecami. Trzymaj kr gos up pionowo, nie pochylaj si na boki lub w ty. OpuÊç barki, wyciàgnij szyj, Êciàgnij opatki. W czasie wdechów wyciàgaj kr gos up pionowo do góry, z wydechami odpychaj si r kami i pog biaj skr t. Prac rozpocznij od do u brzucha, nast pnie skr caj okolic dolnych eber, mostka, barki i na samym koƒcu g ow najpierw w prawo, a ostatecznie w lewo. Je eli trudno ci utrzymaç proste plecy, w ó z o ony koc pod prawy poêladek, a prawà d oƒ oprzyj na Êcianie. Pozostaƒ w pozycji minut. Nast pnie powtórz jà na drugà stron. Zawsze wykonuj to çwiczenie o pustym o àdku! Intensywne rozciàganie Uttanasana Poprawa kondycji, relaks, regulacja oddechu, stymulacja krà enia. Joga ma jeszcze wiele innych w aêciwoêci, dzi ki którym poczujesz si jak nowo narodzone dziecko. Chcesz je poznaç? Zacznij çwiczyç ju dziê. Specjalnie dla Ciebie przygotowaliêmy zestaw 7 çwiczeƒ. Staƒ z lekko rozsuni tymi stopami i ca kowicie wyprostuj kolana. UnieÊ r ce ponad g ow i spleç przedramiona, chwytajàc za okcie. Na wdechu wyciàgnij okcie do góry, rozciàgajàc brzuch, klatk piersiowà i okolice pach. Na wydechu, utrzymujàc d ugi przód ty owa i proste nogi, pochyl si do pod ogi. PrzenieÊ ci ar cia a na przednià cz Êç stóp, skr ç uda do wewnàtrz i unieê poêladki. Ca kowicie rozluênij g ow i pozwól, by swobodnie zwisa a. Pozostaƒ w pozycji 2 minuty. Wychodzàc z niej, unieê najpierw dó pleców, nast pnie mostek, a na samym koƒcu g ow (nadal w stanie rozluênienia). W przypadku dyskopatii i bólów l dêwi wykonuj pozycj, opierajàc d onie na Êcianie na wysokoêci bioder, tak aby tu ów by równoleg y do pod ogi, a nogi ustawione pionowo

18 twój ruch twój ruch Joga jest doskona ym Êrodkiem leczniczym zapobiegajàcym wielu chorobom o pod o u cywilizacyjnym oraz psychosomatycznym, takim jak: bóle pleców, bóle reumatyczne, bóle g owy, bezsennoêç, zm czenie, nadwra liwoêç, oty oêç, problemy o àdkowe, problemy jelit, alergie, ylaki, nadciênienie, zaburzenia krà enia, cukrzyca, depresja, osteoporoza. Pies z g owà w dó Adhomukha Âvanasana Po ó si na brzuchu. Rozsuƒ stopy na 30 cm i oprzyj palce na pod odze. Po ó d onie blisko tu owia, na linii dolnych eber. Rozszerz palce d oni, skieruj palce Êrodkowe do przodu. Na wydechu unieê tu ów i oprzyj si na d oniach i kolanach. UnieÊ wysoko poêladki i zrób wkl s y dó pleców. Na kolejnym wydechu oderwij kolana od pod ogi i oprzyj si na palcach stóp. Wyprostuj kolana i unieê jak najwy ej biodra, a opuêç tu ów i rozluênionà g ow w stron pod ogi. Ca y czas prostuj kolana i okcie, unoê poêladki i wciskaj opatki w stron mostka. Odpychajàc si r kami od pod ogi, wyciàgnij ca e cia o poprzez barki a do bioder, jakbyê si przeciàga a. Pozostaƒ w pozycji minut, utrzymujàc pe ny oddech i opuszczonà g ow. Je eli d onie Êlizgajà si po pod odze, oprzyj je o Êcian. Oddech Odgrywa wa nà rol w asanach. Poprzez koordynacj oddechu i ruchu wykonanie çwiczeƒ staje si harmonijne. Oddech samoistnie si pog bia, pobudzone jest krà enie i metabolizm. Mostek Urdhva Dhanurasana Po ó si na plecach. Podkurcz nogi i ustaw stopy przy poêladkach. Zegnij okcie i oprzyj d onie na pod odze przy barkach. R ce rozsuƒ na szerokoêç barków, a palce skieruj w stron stóp. Na wydechu unieê biodra nad pod og, wyciàgajàc koêç ogonowà w stron kolan. Nast pnie unieê tu ów i oprzyj czubek g owy na pod odze. Zrób dwa pe ne oddechy. Pozostajàc z g owà na pod odze, unieê jak najwy ej plecy i poêladki. Roz ó ci ar cia a równo na r kach i stopach. Na ostrym wydechu dociênij d onie i stopy do pod ogi, unieê g ow i wyprostuj ca kowicie okcie. Pozwól, eby g owa zwisa a swobodnie, nie napinaj gard a. Aby bardziej si wygiàç, unieê pi ty, miednic i klatk piersiowà. Nast pnie utrzymujàc osiàgni tà wysokoêç, dociênij znowu pi ty do pod ogi. Trzymaj kolana i stopy na szerokoêç bioder. Nie pozwól, aby odsuwa y si od siebie. Pozostaƒ w pozycji 20 sekund lub d u ej i rób pe ne oddechy. Koƒczàc çwiczenie, na wydechu zegnij okcie i oprzyj czubek g owy na pod odze, a nast pnie zbli brod do klatki piersiowej i po ó si na plecach. Gwiazdy çwiczàce jog Madonna, Sting, Tina Turner, Jodie Foster, Barbra Streisand, królowa El bieta II, Joanna Brodzik, Kora, Kasia Kowalska. uk Dhanurasana Po ó si na brzuchu na pod odze. Zegnij kolana i przysuƒ pi ty do poêladków. Z ap r kami kostki u stóp, wyprostuj okcie. Odciàgnij barki w ty i rozszerz klatk piersiowà. Kolana i stopy powinny byç rozsuni te na szerokoêç bioder. Wykonaj pe ny wdech, nast pnie wydech i jednoczeênie unieê do góry tu ów oraz nogi. Wyciàgnij jak najwy ej grzbiety stóp, nie rozszerzaj kolan. Ci ar cia a powinien opieraç si na dole brzucha. Skr ç ramiona na zewnàtrz i Êciàgnij opatki w stron kr gos upa. Wypchnij nogi do ty u, aby unieêç wy ej tu ów. R kami ciàgnij stopy i kolana w gór. Wyciàgnij g ow i odchyl jà w ty bez napinania mi Êni twarzy. Wygnij si tak, jakbyê by a naciàganym ukiem. Wykonuj pe ne oddechy. Pozostaƒ w pozycji sekund, po czym po ó si, puêç stopy i rozluênij si. Powtórz asan trzy razy. B dàc w tej pozycji, za drugim razem z àcz stopy, a za trzecim spróbuj z àczyç stopy i kolana. Je eli zaboli ci dó pleców, nie forsuj cia a i pozostaƒ w mniejszym wygi ciu. Nie wykonuj asany w czasie miesiàczki i cià y. Co to jest asana? W sanskrycie s owo to okreêla wygodnà i relaksujàcà postaw fizycznà, utrzymanà przez d u szy czas. Asany pracujà na rzecz wszystkich uk adów fizjologicznych cia a. Wywierajà wp yw na mi Ênie, Êci gna, uk ad krwionoêny, system nerwowy i limfatyczny, a tak e na umys, psychik i czakry centra energetyczne. agodzà napi cia mi Êni, stymulujà krà enie, regulujà oddech i rozwijajà zdrowie. Gdy wykonujesz je w prawid owy sposób (kontrolujesz oddech), wprowadzasz techniki relaksu, dzi ki którym wzmacniasz koncentracj i odczuwasz ukojenie umys u, co daje roz adowanie napi cia. Âwieca Salamba-sarvangasana U ó trzy koce z o one w prostokàty o wymiarach 50 cm na 75 cm. Po ó si tak, eby plecy i barki le a y na kocach, a g owa na pod odze. Po ó r ce przy biodrach, odciàgnij barki od g owy. Zegnij nogi i odpychajàc si r kami od pod ogi unieê zgi te nogi i tu ów do góry. Podeprzyj plecy r kami. PodnoÊ si wy ej, zbli ajàc klatk piersiowà do brody. R ce opieraj coraz ni ej na plecach, a ustawisz tu ów pionowo. Wyprostuj nogi i wyciàgnij ca e cia o w gór. Mi Ênie twarzy i gard a powinny byç rozluênione. Nie pozwól te, aby plecy si zapada y, a nogi pochyla y nad twarz. Trzymaj okcie blisko siebie. G owa, d onie, tu ów i nogi powinny byç ustawione symetrycznie. Poczàtkowo stój w tej pozycji 3 minuty, stopniowo wyd u ajàc czas do 5 7 minut. Nie wykonuj jej w czasie menstruacji. Tak jak wszystkie pozycje, çwicz Êwiec tylko o pustym o àdku. Przerwij, je eli odczuwasz napi cie w gardle, g owie lub oczach. Rysunki: Azu 32 33

19 abc pacjenta uroda Suche Wypadajàce To wynik uszkodzonej lipidowej warstwy ochronnej. W jej odbudowaniu pomagajà szampony z proteinami, ceramidami, kolagenem i keratynà. Dodatkowo mo na wspomóc je witaminà E, która dzia a nawil ajàco i uelastyczniajàco. Nale y te pami taç, e suszenie suszarkà dodatkowo pozbawia w osy wilgoci, dlatego kiedy to tylko mo liwe, nale y pozwoliç wyschnàç im naturalnie. S oƒce równie dzia a niekorzystnie w osy trzeba chroniç od ywkami z filtrem UV oraz nakryciem g owy. Szampon nutri-odbudowujàcy do w osów suchych, zniszczonych lub amliwych zapobiegajàcy amaniu si w osów Elseve L Oreal; NIVEA Hair Care ElastycznoÊç i Blask, 250 ml, 8 z BIOLAGE Terapia nawil ajàca do w osów suchych, szampony, od ywki i preparaty do stylizacji. Ka dego dnia tracimy od 100 do 200 w osów i dopiero silniejsze wypadnie powinno nas zaniepokoiç i sk oniç do podj cia Êrodków zaradczych. Przyczyny silniejszego wypadania bywajà naprawd ró ne. Cz sto jest ono skutkiem niedo ywienia, anemii lub jakiejê choroby (np. tarczycy, nadnerczy). OczywiÊcie mo e byç równie spowodowane farbowaniem, cz stym szczotkowaniem, a tak e ciasnym zwiàzywaniem w koƒski ogon czy kok. Wzmocniç wypadajàce w osy mogà specjalne szampony. Maseczka do skóry g owy DEMAGILIN dla w osów przet uszczajàcych si i sk onnych do wypadania, 70 g, cena 15 z ; BIOLAGE Terapia wzmacniajàca do w osów os abionych, szampony, od ywki i preparaty wzmacniajàce. Z włosem i pod włos Włosy to nasza wizytówka, dlatego powinniêmy o nie dbaç. Doradzamy co zrobiç, by wyglàdały jak najlepiej! Kr cone KASIA GRABOWSKA Cz sto si puszà, podczas czesania plàczà si i amià, nie chcà si uk adaç. A na dodatek zwykle sà matowe. Wbrew pozorom, kr cone w osy sà du o delikatniejsze od prostych, dlatego nale y bardzo uwa aç przy ich piel gnacji i uk adaniu. Po umyciu powinno si je jedynie delikatnie osuszyç r cznikiem, na o yç od ywk, rozprowadzajàc grzebieniem o bardzo szeroko rozstawionych z bach. Idealne do tego typu w osów sà kosmetyki zawierajàce proteiny i mikrowoski z roêlin. Loki stajà si dzi ki nim spr yste i lêniàce. NIVEA Hair Care Linia Skr t Fal i Loków, szampon i od ywka, 250 ml, cena 8 z Cienkie i delikatne Najlepiej rozprawi si z nimi odpowiednie ci cie. Cieniowanie optycznie zwi kszy fryzur. Posiadaczki cienkich w osów powinny zrezygnowaç z d ugich fryzur gdy znacznie skrócà w osy, odcià à cebulki, a tym samym korzystnie poprawià wyglàd. Odpowiednie szampony i od ywki tak e mog zwi kszyç ich obj toêç. Nie nale y przesadzaç ze Êrodkami do stylizacji. Wyrzucamy lakiery, a tak e preparaty o g stej konsystencji, np. ele i pasty do w osów. Zostawiamy lekkie pianki. NIVEA Hair Care Szampon Zwi kszona Obj toêç, 250 ml, cena 8 z BIOLAGE Terapia nadajàca w osom delikatnym i cienkim trwa y efekt obj toêci i lekkoêci, szampony, od ywki i preparaty do stylizacji. FOT.: Corbis Przetłuszczajàce si Najwa niejsze przy piel gnacji w osów przet uszczajàcych si jest odpowiednie oczyszczanie. Na przet uszczajàce si w osy pomaga podwójne mycie wtedy mamy pewnoêç, e dok adnie oczyêcimy zarówno skór g owy, jak i w osy. Do piel gnacji nale y wybieraç agodne szampony do codziennego stosowania, zawierajàce ekstrakty z zió lub siark. NIVEA Hair Care Szampon Zapobiegajàcy przet uszczaniu si w osów, 250 ml, cena 8 z Farbowane Choç koloryzacja wp ywa korzystnie na wyglàd (w osy sà bardziej lêniàce), to ingeruje w ich struktur i sprawia, e sà podatne na uszkodzenia. Tu szczególnie wa na jest odpowiednia piel gnacja. Najlepsze b dà szampony zawierajàce sk adniki pomagajàce zamknàç rozchylone uski w osa keratyn, aminokwasy oraz ceramidy. Nieodpowiednia piel gnacja powoduje tak e szybsze blakni cie koloru, dlatego powinniêmy wybieraç produkty, które zamykajà barwnik w g bi w osa, nie pozwalajàc na jego wyp ukiwanie. NIVEA Hair Care Ochrona Koloru, 250 ml cena 8 z ; NIVEA Styling Linia Ochrona Koloru Lakier do w osów 250 ml, cena 13 z, pianka do w osów 200 ml, cena 13 z ; Szampony i Od ywki Oriflame Colour Solutions Honey Blond, Chocolate Brown, 200 ml 16,90 z ; BIOLAGE Terapia do w osów koloryzowanych, przywracajàca blask i ÊwietlistoÊç, nadajàca w osom delikatnym i cienkim trwa y efekt obj toêci i lekkoêci, szampony, od ywki i preparaty ochronne. upie Jest prawdopodobnie wywo ywany przez grzyby, ale do jego rozwoju mogà si przyczyniç êle dobrane kosmetyki. Ciekawostkà jest, e silniejszà tendencj do powstawania upie u obserwuje si u m czyzn. Zwyk e szampony przeciw upie owe nie zawsze skutecznie radzà sobie z tym problemem. Nale y wtedy si gnàç po specjalne preparaty lecznicze dost pne w aptekach, które majà mocniejsze dzia anie. Zawdzi czajà to obecnoêci aktywnych sk adników (clotrimazol, pirocton olaminy, ketokonazol, mykonazol, ekonazol, pirotonian cynku, climbazol), dzi ki czemu ograniczajà uszczenie si naskórka i zmniejszajà rozwój dro d aków. Szampony Przeciw upie owe NIVEA Hair Care dla kobiet i dla m czyzn, 250 ml 8 z ; BIOLAGE Terapia przeciw upie owa do skóry g owy i w osów z upie em. Rozdwajajàce si koƒcówki Pojawiajà si najcz Êciej z powodu farbowania, suszenia zbyt goràcym powietrzem czy u ywania z ego rodzaju szczotki. Mo e si do tego przyczyniç tak e cz ste chodzenie na basen chlorowana woda nie wp ywa bowiem dobrze na nasze w osy. JeÊli chcesz wspomóc swoje koƒcówki, regularnie je podcinaj, nie u ywaj g stych i metalowych szczotek, susz w osy tylko przy u yciu funkcji ch odnego nawiewu. Nie trzyj te gwa townie r cznikiem mokrych w osów zdecydowanie zdrowsze dla nich jest delikatne wycieranie. NIVEA Hair Care Regeneracja i Wyg adzenie, 250 ml, cena 8 z, Kuracja nawil ajàco-od ywcza CARTHAME do w osów suchych z rozdwajajàcymi si koƒcówkami

20 kultura kultura KASIA GRABOWSKA I EWA KOPERSKA Sny zapisane w dzienniku ksià ki filmy Mi oênicy specjalnej kategorii ksià ek tzw. magicznych majà niewàtpliwie powód do radoêci. Niedawno ukaza a si T umaczka snów, kolejna powieêç Chitry Banerjee Divakaruni, pisarki pochodzàcej z Indii, lecz mieszkajàcej od wielu lat w USA. Podobnie jak w poprzednich swoich ksià kach ( Mistrzyni przypraw, Siostra mojego serca ), tak e i w tej Divakaruni bohaterkami uczyni a kobiety, w charakterystyczny dla siebie sposób ukazujàc z o one relacje mi dzy nimi i wpisujàc je w specyfik Êrodowiska hinduskich emigrantów. Po tragicznej Êmierci matki Rakhi, m oda malarka, samotnie wychowujàca 6-letnià córk, znajduje w domu rodziców dziwne zapiski. Czytajàc je, stwierdza, e jest to historia ycia jej matki. Co prawda Rakhi od dziecka wiedzia a, e nie by a ona zwyk à kobietà, potrafi a bowiem Êniç sny obcych ludzi i je objaêniaç. Jednak sama nie posiadajàc adnych nadprzyrodzonych zdolnoêci, nigdy nie mog a zrozumieç pozornie dziwnego zachowania matki i obarcza a jà winà za swoje yciowe niepowodzenia. Po przeczytaniu notatek dochodzi do wniosku, e bardzo si myli a. To, co ona uwa a a za wspania à umiej tnoêç, dla matki by o przekleƒstwem i zagro eniem, z którym d u ej nie chcia a ju... yç. Rakhi zaczyna te podejrzewaç, e jej córka odziedziczy a po babci ten dar. Nast pujàce wkrótce dramatyczne wydarzenia sprawià, e b dzie musia a przewartoêciowaç swoje ycie, inaczej spojrzeç na bliskich i otoczenie. Chitra Banerjee Divakaruni T umaczka snów, wyd. Prószyƒski i S-ka W zgodzie ze swoim organizmem Szare, bure, pr gowane... Seria Rebisu Balsam dla duszy wzbogaci a si o kolejnà ksià k, tym razem dla mi oêników kotów. Od razu warto zaznaczyç, e nie jest to jeden z wielu poradników dotyczàcych ywienia czy piel gnacji tych zwierzàt. Zamys amerykaƒskich autorów, aby opublikowaç listy otrzymane od w aêcicieli kotów, sprawi, e mo emy przeczytaç autentyczne relacje osób, które w ró ny sposób cz sto dramatyczny lub zabawny sta y si posiadaczami tych niezwyk ych stworzeƒ. Dumnych, niezale nych i kapryênych, a przy tym stanowiàcych rzadkie po àczenie pi kna i inteligencji. Stworzeƒ, które potrafià kochaç bezwarunkowo na ca e ycie, ale nie ka dego. I chocia t szczególnà wi ê àczàcà cz owieka i kota mo na opisaç, czego najlepszym dowodem sà opublikowane historie, to jednak nie mo na jej odczuç bez bezpoêredniego kontaktu. Jest na to jedyna rada dla wszystkich niezdecydowanych: wystarczy zaprosiç pod swój dach ma ego mruczka. Balsam dla duszy mi oênika kotów, REBIS Dzi ki uk adowi immunologicznemu nasz organizm umie odró niaç w asne sk adniki ustroju od obcych. Codziennie zmaga si on z ró nego rodzaju zarazkami chorobotwórczymi, szkodliwymi substancjami, alergenami, promieniowaniem, oraz odpadkami naszego w asnego organizmu, jak produkty przemiany materii, zaka one, bezczynne czy zwyrodnia e komórki. Dzi ki poradnikowi Jak wzmocniç system immunologiczny w 30 dni masz szans w ciàgu miesiàca na tyle zmieniç swój tryb ycia, e cz Êç chorób w ogóle ci ominie. Dowiesz si, jak poprzez stymulacj i wspomaganie pracy uk adu odpornoêciowego utrzymaç organizm w dobrej kondycji lub w razie potrzeby wyleczyç chorob. Ksià ka ta zawiera naturalne metody leczenia, ludowà màdroêç z przesz oêci oraz nowoczesne odkrycia. Hans Vogel Jak wzmocniç system immunologiczny w 30 dni, Oficyna Wydawnicza Interspar Czerwony diament Troch magii, troch tajemnicy i ca kiem spora dawka wiadomoêci o yciu w XIX-wiecznej Anglii. A tak e zgrabny wàtek kryminalny. Jego trop wiedzie a do pa acu maharad y w Indiach i dzia ajàcej w ukryciu sekty thagów skrytobójców wyznajàcych kult bogini Kali. To wszystko jest jednak tylko t em najnowszej ksià ki Kylie Fitzpatrick. G ównymi bohaterkami sà bowiem zdolne i samodzielne kobiety, yjàce w XIX i... XXI wieku. Wywodzà si z ró nych Êrodowisk i majà ró ne cele w yciu, ale historia tych kobiet w intrygujàcy sposób si po àczy. A klamrà spinajàcà b dzie pewien klejnot posiadajàcy nadprzyrodzonà moc i z o ony z dziewi ciu ró nej barwy diamentów. Có, jeêli chodzi o te szlachetne kamienie, to znamy ich olêniewajàcy blask i wiemy te, e sà wieczne. Ale czy na pewno sà najlepszymi przyjació mi kobiety? Kylie Fitzpatrick Dziewiàty diament, Prószyƒski i S-ka Niewygodna historia Mimo e coraz wi cej wiemy o zbrodni katyƒskiej, do wyjaênienia pozosta o jeszcze wiele niewiadomych. Wcià dowiadujemy si o nieznanych do tej pory faktach, ciàgle odkrywane sà nowe dokumenty, nadal nikomu nie postawiono adnych zarzutów. Niewàtpliwie wi c temat jest trudny, ale postanowi zajàç si nim ktoê, kto nie boi si mówiç o polskiej historii. Andrzej Wajda nakr ci film o Katyniu, na dodatek film niezwykle osobisty. Re yser opowiada t histori przez pryzmat swojej m odoêci. Rozprawia si ze swojà przesz oêcià, bowiem jego ojciec, oficer Wojska Polskiego, te zginà w Katyniu. Dlatego Wajda nie tropi prawdy, nie koncentruje si jedynie na faktach, lecz skupia si przede wszystkim na emocjach oraz osobistej tragedii on i dzieci poleg ych. JednoczeÊnie re yser chcia by, aby jego film pomóg Polakom m odego pokolenia zrozumieç histori, a przede wszystkim o niej nie zapomnieç. Nieprzypadkowo te dat premiery wyznaczono na 17 wrzeênia. W filmie grajà m.in.: Maja Komorowska, Stanis awa Celiƒska, Jan Englert, Artur mijewski, Andrzej Chyra. Katyƒ, re. Andrzej Wajda, premiera: 17 wrzeênia, ITI Cinema Mi oêç cierpliwa jest Zdawa oby si, e nie mo e byç nic banalniejszego ni historia o mi oêci i kochankowie zmuszeni zmagaç si z przeciwnoêciami losu. A jednak popularnoêç ksià ki Mi oêç w czasach zarazy Gabriela Garcii Marqueza Êwiadczy o tym, e o uczuciach mo na napisaç w sposób zachwycajàcy. OczywiÊcie mo e Êwiadczyç równie o tym, e wszyscy po prostu uwielbiamy romantyczne opowieêci. Ciekawe czy film, b dàcy ekranizacjà ksià ki, ma szans na takà samà popularnoêç? MyÊl, e tak! Je eli tylko re yser Mike Newell ( Cztery wesela i pogrzeb, Donnie Brasco, Harry Potter i Czara Ognia ) nie sprowadzi tej historii tylko i wy àcznie do mi osnych perypetii, ale poka e ca à g bi uczuç towarzyszàcych parze g ównych bohaterów. Mi oêç poety Florentyna Arizy (Javie Bardem, nominowany do Oscara za film Zanim zapadnie noc ) i Ferminy Dazy (Giovanna Mezzogiorno) mo e spe niç si dopiero u schy ku ycia, po wielu latach od pierwszego spotkania. Dlaczego? Ci, którzy czytali ksià k, doskonale wiedzà, pozostali niech Êpieszà do kin. Bo tam dodatkowo dowiedzà si, e zawsze warto czekaç Mi oêç w czasach zarazy, re. Mike Newell, premiera: 16 listopada, Monolith W kolorze beznadziei Na jesieni b dziemy mogli obejrzeç w kinach tegorocznego laureata Z otej Palmy w Cannes. Co sprawi o, e obraz nieznanego bli ej rumuƒskiego re ysera zdoby najwi kszà filmowà nagrod? Jaka historia zachwyci a w tym roku jury? Mo na powiedzieç, e 4 miesiàce, 3 tygodnie, 2 dni to film o solidarnoêci mi dzy ludêmi, a mo e tylko mi dzy kobietami. Ale równie dobrze mo na powiedzieç, e to film o wyborach, lub raczej o braku wyboru. A tak e o nieczu oêci i niezrozumieniu. Na pewno jest to te film o komunistycznej Rumunii, z dobrze nam znanà szaroêcià i beznadziejà ycia oraz pokàtnym za atwianiem wszystkiego, z wiecznym kombinowaniem. Na pewno nie jest to tylko film o aborcji. Staje si ona jedynie pretekstem do pokazania, e pewne sytuacje sà w stanie doprowadziç nas do momentu, kiedy nie zastanawiamy si nad moralnoêcià w asnych czynów. Jednak Cristian Mongiu nie wdaje si w adne ideologiczne polemiki, ani rozliczenia swojà opowieêç snuje w cichy i oszcz dny, niemal dokumentalny sposób, co tylko pot guje poczucie zagro enia i uwi zienia. Tym bardziej, e Mongiu nie da nam adnej puenty, adnego przes ania. Zostawia nas samych, niczym nad przepaêcià. 4 miesiàce, 3 tygodnie, 2 dni, re. Cristian Mongiu, premiera: 5 paêdziernika, Gutek Film 36 37

Obecne metody leczenia HCV Depresja spowodowana chorobà jak sobie z nià radziç?

Obecne metody leczenia HCV Depresja spowodowana chorobà jak sobie z nià radziç? Wirusowe zapalenie wàtroby fakty i mity o mo liwoêciach zaka enia Obecne metody leczenia HCV Depresja spowodowana chorobà jak sobie z nià radziç? 6 18 10 8 20 Spis treâci ABC PACJENTA 4 Czym jest HCV?

Bardziej szczegółowo

Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010

Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010 Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010 1. Leczeniem powinni być objęci chorzy z ostrym, przewlekłym zapaleniem wątroby oraz wyrównaną

Bardziej szczegółowo

Pilotażowy Program Profilaktyki Zakażeń HCV

Pilotażowy Program Profilaktyki Zakażeń HCV Pilotażowy Program Profilaktyki Zakażeń HCV HCV zidentyfikowany w 1989 roku należy do rodziny Flaviviridae zawiera jednoniciowy RNA koduje białka strukturalne i niestrukturalne (co najmniej 10) ma 6 podstawowych

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta

Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta 1 Dostarczone przez Janssen Healthcare Innovation (Szczegóły na tylnej stronie okładki). Str 01 Czym zajmuje się program Care4Today? Program Care4Today został stworzony

Bardziej szczegółowo

KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA. Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel

KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA. Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel Europejski kodeks walki z rakiem I. Prowadzàc zdrowy styl ycia, mo na poprawiç ogólny stan zdrowia i zapobiec wielu zgonom z powodu nowotworów

Bardziej szczegółowo

Pilotazowy Program Profilaktyki Zakazen HCV. Zakazenia i zachorowania etiologii HCV - klinika, diagnostyka, leczenie

Pilotazowy Program Profilaktyki Zakazen HCV. Zakazenia i zachorowania etiologii HCV - klinika, diagnostyka, leczenie Pilotazowy Program Profilaktyki Zakazen HCV Zakazenia i zachorowania etiologii HCV - klinika, diagnostyka, leczenie HCV zidentyfikowany w 1989 roku nalezy do rodziny Flaviviridae zawiera jednoniciowy RNA

Bardziej szczegółowo

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników poradnik dla bezpoêredniego prze o onego wprowadzanego pracownika WZMOCNIENIE ZDOLNOÂCI ADMINISTRACYJNYCH PROJEKT BLIèNIACZY PHARE PL03/IB/OT/06 Proces

Bardziej szczegółowo

PROJEKT FOLDERU. 2. Folder powinien zawierać logo: a) Miasta Słupska 1. b) Pozytywnie Otwarci

PROJEKT FOLDERU. 2. Folder powinien zawierać logo: a) Miasta Słupska 1. b) Pozytywnie Otwarci Załącznik nr 1 do Umowy Nr../ZiSS/2014 z dnia... PROJEKT FOLDERU 1. Folder powinien zawierać informacje o finansowaniu folderu ze środków pozyskanych przez Miasto Słupsk w ramach konkursu Pozytywnie Otwarci.

Bardziej szczegółowo

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego Umowy Dodatkowe Przewodnik Ubezpieczonego Umowy dodatkowe sà uzupe nieniem umowy ubezpieczenia na ycie. Za cz sto niewielkà sk adk mo esz otrzymaç dodatkowà ochron. Dzi ki temu Twoja umowa ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Współczynnik umieralności okołoporodowej na terenie województwa lubuskiego w roku 2013 wg GUS wyniósł 7,3 i uplasował województwo lubuskie

Bardziej szczegółowo

Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE

Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE Dolegliwoœci i objawy Co siê ze mn¹ dzieje? Co mo e wskazywaæ na problem z tarczyc¹? Prawdê mówi¹c, trudno to jednoznacznie stwierdziæ. Niektórzy pacjenci czuj¹ siê zmêczeni i przygnêbieni,

Bardziej szczegółowo

INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000

INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000 CBOS CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-58 - 95, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia weterynaryjna

Epidemiologia weterynaryjna Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe

Bardziej szczegółowo

Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą:

Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą: Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Radzyniu Podlaskim z dnia 27 lutego 2015 r. Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej w Szkole Podstawowej nr 1 im. Bohaterów

Bardziej szczegółowo

Nie racjonalnych powodów dla dopuszczenia GMO w Polsce

Nie racjonalnych powodów dla dopuszczenia GMO w Polsce JANUSZ WOJCIECHOWSKI POSEŁ DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO WICEPRZEWODNICZĄCY KOMISJI ROLNICTWA I ROZWOJU WSI Tekst wystąpienia na Konferencji: "TRADYCYJNE NASIONA - NASZE DZIEDZICTWO I SKARB NARODOWY. Tradycyjne

Bardziej szczegółowo

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania Czynniki ryzyka Przez poj cie czynnika ryzyka rozumie si wszelkiego rodzaju uwarunkowania, które w znaczàcy (potwierdzony statystycznie) sposób zwi kszajà lub zmniejszajà prawdopodobieƒstwo zachorowania

Bardziej szczegółowo

Wnioskodawcy. Warszawa, dnia 15 czerwca 2011 r.

Wnioskodawcy. Warszawa, dnia 15 czerwca 2011 r. Warszawa, dnia 15 czerwca 2011 r. My, niŝej podpisani radni składamy na ręce Przewodniczącego Rady Dzielnicy Białołęka wniosek o zwołanie nadzwyczajnej sesji Rady dzielnicy Białołęka. Jednocześnie wnioskujemy

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ Załącznik nr 7 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji

Bardziej szczegółowo

Wprowadzam : REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14

Wprowadzam : REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14 ZARZĄDZENIE Nr 2/2016 z dnia 16 lutego 2016r DYREKTORA PRZEDSZKOLA Nr 14 W K O N I N I E W sprawie wprowadzenia REGULAMINU REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14 IM KRASNALA HAŁABAŁY W KONINIE Podstawa

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 12 grudnia 2002 r.

Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 12 grudnia 2002 r. Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 12 grudnia 2002 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i us ug oraz

Bardziej szczegółowo

Waldemar Halota HCV. RAPORT W BUDOWIE Instytut Ochrony Zdrowia

Waldemar Halota HCV. RAPORT W BUDOWIE Instytut Ochrony Zdrowia Waldemar Halota HCV RAPORT W BUDOWIE Instytut Ochrony Zdrowia Instytut Ochrony Zdrowia Członkowie Rady Konsultacyjnej Waldemar Halota, Robert Flisiak, Małgorzata Pawłowska, Krzysztof Tomasiewicz, Mirosław

Bardziej szczegółowo

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu 1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu Im wi kszy pies doros y, tym proporcjonalnie mniejsza waga urodzeniowa szczeni cia. Waga nowonarodzonego szczeni cia rasy Yorkshire

Bardziej szczegółowo

Jak dbaj o zdrowie rodziny z dzie mi? Raport przygotowany dla Wydawnictwa Egmont

Jak dbaj o zdrowie rodziny z dzie mi? Raport przygotowany dla Wydawnictwa Egmont Jak dbaj o zdrowie rodziny z dzie mi? Raport przygotowany dla Wydawnictwa Egmont Warszawa, dnia 13.1.8 1 Wprowadzenie metodologiczne Dane zawarte w niniejszym raporcie pochodz z deklaracji osób, które

Bardziej szczegółowo

U Z A S A D N I E N I E

U Z A S A D N I E N I E U Z A S A D N I E N I E Projektowana nowelizacja Kodeksu pracy ma dwa cele. Po pierwsze, zmianę w przepisach Kodeksu pracy, zmierzającą do zapewnienia pracownikom ojcom adopcyjnym dziecka możliwości skorzystania

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN SAMORZĄDU UCZNIOWSKIEGO GIMNAZJUM W ZABOROWIE UL. STOŁECZNA 182

REGULAMIN SAMORZĄDU UCZNIOWSKIEGO GIMNAZJUM W ZABOROWIE UL. STOŁECZNA 182 Załącznik nr 6 REGULAMIN SAMORZĄDU UCZNIOWSKIEGO GIMNAZJUM W ZABOROWIE UL. STOŁECZNA 182 Na podstawie atr.55 Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 roku (Dz.U. z 1991 roku nr 59 poz.425) ze zmianami

Bardziej szczegółowo

HCV. Wirusowe zapalenie wtroby typu C

HCV. Wirusowe zapalenie wtroby typu C HCV Wirusowe zapalenie wtroby typu C Kampania edukacyjna dla uczniów szkół rednich. Temat: Wirusowe zapalenie wtroby typu C. Inicjator działa: Stowarzyszenie Pomocy Chorym z HCV Prometeusze Patronat merytoryczny:

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 30 lipca 2002 r.

ROZPORZÑDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 30 lipca 2002 r. 1115 ROZPORZÑDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegó owych zasad post powania w sprawach zg aszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity)

USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity) Dz.U.98.21.94 1998.09.01 zm. Dz.U.98.113.717 art. 5 1999.01.01 zm. Dz.U.98.106.668 art. 31 2000.01.01 zm. Dz.U.99.99.1152 art. 1 2000.04.06 zm. Dz.U.00.19.239 art. 2 2001.01.01 zm. Dz.U.00.43.489 art.

Bardziej szczegółowo

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem. VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli

Bardziej szczegółowo

Êciàgawka dla ucznia

Êciàgawka dla ucznia Ogólnopolski program Âciàgawka dla ucznia, czyli co robiç, gdy widzisz, e ktoê ma problem z narkotykami JAK ROZPOZNAå KOGOÂ, KTO BIERZE? Czasami ktoê z Twoich kolegów czy kole anek zachowuje si i wyglàda

Bardziej szczegółowo

IMPORT PRZELEWÓW. 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2. 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2

IMPORT PRZELEWÓW. 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2. 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2 IMPORT PRZELEWÓW 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2 3. Funkcja IMPORT PRZELEWÓW - najcz Êciej zadawane pytania 3 4. Import plików

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 12 759 Poz. 117 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 7 lutego 2002 r.

Dziennik Ustaw Nr 12 759 Poz. 117 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 7 lutego 2002 r. Dziennik Ustaw Nr 12 759 Poz. 117 117 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY z dnia 7 lutego 2002 r. w sprawie warunków i trybu przeprowadzania badaƒ lekarskich i psychologicznych w celu stwierdzenia istnienia

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku

UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałaniu Narkomanii na lata 2015-2018 Na podstawie art. 10 ust 2 i 3 ustawy z dnia 29

Bardziej szczegółowo

Ogólne bezpieczeƒstwo produktów

Ogólne bezpieczeƒstwo produktów Ogólne bezpieczeƒstwo produktów !?! PRODUKT to rzecz ruchoma: nowa lub u ywana, naprawiana lub regenerowana, przeznaczona do u ytku konsumentów lub co do której istnieje prawdopodobieƒstwo, e mo e byç

Bardziej szczegółowo

Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów

Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów ubezpieczenia Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów Medycyna bez granic Best Doctors W poważnej chorobie najważniejsze jest, aby być pod opieką najlepszych lekarzy i mieć dostęp do zaplecza medycznego

Bardziej szczegółowo

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1 2. Program profilaktyki raka szyjki macicy Program profilaktyki raka szyjki macicy - etap podstawowy - pobranie materiału

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz - wizyta wstępna

Kwestionariusz - wizyta wstępna Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie

Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie Hcv HCV to wirus zapalenia wątroby typu C EPIDEMIOLOGIA Wg danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii, uznawanych

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA NR 1 PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECKA Z PRZEDSZKOLA HELIANTUS

PROCEDURA NR 1 PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECKA Z PRZEDSZKOLA HELIANTUS Podstawa prawna PROCEDURA NR 1 PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECKA Z PRZEDSZKOLA HELIANTUS Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 maja 2001 r. w sprawie ramowych statutów publicznego przedszkola

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Wyniki badań ankietowych przeprowadzonych przez Departament Pielęgniarek i Położnych wśród absolwentów studiów pomostowych, którzy zakończyli udział w projekcie systemowym pn. Kształcenie zawodowe pielęgniarek

Bardziej szczegółowo

Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska

Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Załącznik nr 1 do Lokalnej Strategii Rozwoju na lata 2008-2015 Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Przepisy ogólne 1 1. Walne Zebranie Członków

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza

Bardziej szczegółowo

ROLA SZKOŁY W PROFILAKTYCE OTYŁOŚCI DZIECI I MŁODZIEŻY Barbara Woynarowska Kierownik Zakładu Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji, Wydział Pedagogiczny UW Przewodnicząca Rady Programowej ds.

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

Zapobiec rakowi szyjki macicy

Zapobiec rakowi szyjki macicy Zapobiec rakowi szyjki macicy http:// Iechyd Cyhoeddus Cymru Public Health Wales Celem tej broszury jest przekazanie informacji, które mogą zapobiec zachorowaniu na raka szyjki macicy. Regularne poddawanie

Bardziej szczegółowo

Procedura przyprowadzania i odbierania dzieci w Miejskim Przedszkolu nr 33 w Katowicach

Procedura przyprowadzania i odbierania dzieci w Miejskim Przedszkolu nr 33 w Katowicach 1. Podstawa prawna: Procedura przyprowadzania i odbierania dzieci w Miejskim Przedszkolu nr 33 w Katowicach Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 01 lutego 2007r. zmieniające rozporządzenie

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Wlosy04.qxd 4/7/07 1:33 PM Page 5

Spis treści. Wlosy04.qxd 4/7/07 1:33 PM Page 5 Wlosy04.qxd 4/7/07 1:33 PM Page 5 Spis treści Włosy nie muszą wypadać.............................. 7 Biologia włosów...................................... 10 Skóra i w³osy.....................................

Bardziej szczegółowo

Darmowy fragment www.bezkartek.pl

Darmowy fragment www.bezkartek.pl John McMahon Pierwsze kroki do wyjścia z alkoholizmu Original edition published in English Tytuł oryginału: First Steps out of Problem Drinking Copyright 2010 John McMahon Copyright Lion Hudson plc, Oxford,

Bardziej szczegółowo

Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w

Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w kontekście realiów kierowania i umieszczania nieletnich

Bardziej szczegółowo

Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu.

Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu. Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu Regulamin Zarządu Stowarzyszenia Przyjazna Dolina Raby Art.1. 1. Zarząd Stowarzyszenia

Bardziej szczegółowo

II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia

II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia Odporność wzmacniamy, bo o zdrowe żywienie i higienę dbamy I tydzień: Uświadomienie dzieciom, co oznaczają pojęcia : zdrowie i choroba. Jakie są objawy choroby

Bardziej szczegółowo

Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT. Departament Ceł, Ministerstwo Finansów

Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT. Departament Ceł, Ministerstwo Finansów Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT Departament Ceł, Ministerstwo Finansów Usługa e-tranzyt System NCTS 2 Aktualny stan wdrożenia Ogólnopolskie

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie z realizacji dzia Rocznego Planu Wspomagania

Sprawozdanie z realizacji dzia Rocznego Planu Wspomagania Za cznik nr 13 Sprawozdanie z realizacji dzia Rocznego Planu Wspomagania w obszarze: Efekty Oferta : Rodzice s partnerami szko y w projekcie: Bezpo rednie wsparcie rozwoju szkó poprzez wdro enie zmodernizowanego

Bardziej szczegółowo

Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek

Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych Kamila Mroczek Plan prezentacji 1. Definicje: stary, starzenie się, zdrowie 2. Naturalny proces starzenia a inne czynniki wpływające na stan zdrowia 3. Zdrowie

Bardziej szczegółowo

Ewidencjonowanie nieruchomości. W Sejmie oceniają działania starostów i prezydentów

Ewidencjonowanie nieruchomości. W Sejmie oceniają działania starostów i prezydentów Posłowie sejmowej Komisji do Spraw Kontroli Państwowej wysłuchali NIK-owców, którzy kontrolowali proces aktualizacji opłat rocznych z tytułu użytkowania wieczystego nieruchomości skarbu państwa. Podstawą

Bardziej szczegółowo

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia

Bardziej szczegółowo

Badania naukowe potwierdzają, że wierność w związku została uznana jako jedna z najważniejszych cech naszej drugiej połówki. Jednym z większych

Badania naukowe potwierdzają, że wierność w związku została uznana jako jedna z najważniejszych cech naszej drugiej połówki. Jednym z większych Badania naukowe potwierdzają, że wierność w związku została uznana jako jedna z najważniejszych cech naszej drugiej połówki. Jednym z większych ciosów jaki może nas spotkać w związku z dugą osobą jest

Bardziej szczegółowo

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów 1 Organizatorzy Konkursu 1. Organizatorem Konkursu Start up Award (Konkurs) jest Fundacja Instytut Studiów Wschodnich

Bardziej szczegółowo

Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r.

Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r. Zadania polityki pomocy społecznej i polityki rynku pracy w zwalczaniu wykluczenia społecznego Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa Warszawa, 18.11.2010 r. Piotr B dowski2010

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 29 stycznia 2009 r. w sprawie wydawania zezwolenia na prac cudzoziemca

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 29 stycznia 2009 r. w sprawie wydawania zezwolenia na prac cudzoziemca Dziennik Ustaw Nr 16 1954 Poz. 84 84 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 29 stycznia 2009 r. w sprawie wydawania zezwolenia na prac cudzoziemca Na podstawie art. 90 ust. 1 ustawy

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH na rok 2015

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH na rok 2015 Załącznik do Uchwały Nr III/8/2014 Rady Gminy Jaktorów z dnia 29 grudnia 2014 GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH na rok 2015 1. Wstęp 2. Opis zjawiska na podstawie diagnozy

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego

Bardziej szczegółowo

źródło: SMG/KRC dla Money.pl

źródło: SMG/KRC dla Money.pl Polacy chcą płacić za lepsze leczenie Autor:Maciej Miskiewicz, Money.pl Wrocław, czerwiec 2008 60 proc. Polaków woli dodatkowo płacić za usługi medyczne niż oddawać większą część pensji na NFZ - wynika

Bardziej szczegółowo

Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania

Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania Witamy w naszej Stacji Dializ Dlaczego potrzebujê przeszczepienia nerki? Kiedy nerki przestaj¹ funkcjonowaæ istniej¹ trzy dostêpne metody leczenia: Hemodializa

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 29 1757 Poz. 369 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOÂCI. z dnia 14 marca 2000 r.

Dziennik Ustaw Nr 29 1757 Poz. 369 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOÂCI. z dnia 14 marca 2000 r. Dziennik Ustaw Nr 29 1757 Poz. 369 369 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOÂCI z dnia 14 marca 2000 r. w sprawie zasad organizacji i warunków przeprowadzania badaƒ psychologicznych i psychiatrycznych w

Bardziej szczegółowo

Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY

Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry (Plany lekcyjne) AUTORZY FINANSOWANIE: Plan lekcyjny dla modułu 3 Rak skóry bez tajemnic I. Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r.

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r. Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 27 r. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności realizuje zadania z zakresu administracji rządowej

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE nr 11/2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 13 w Radomiu z dnia 17 II 2016 r.

ZARZĄDZENIE nr 11/2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 13 w Radomiu z dnia 17 II 2016 r. PP nr 13/021/11/2016 w sprawie: ZARZĄDZENIE nr 11/2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 13 w Radomiu z dnia 17 II 2016 r. WPROWADZENIA: - PROCEDURY PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECI Z PRZEDSZKOLA,

Bardziej szczegółowo

terapeutycznych w ramach projektu systemowego Szansa na rozwój realizowanego przez Miejski Ośrodek

terapeutycznych w ramach projektu systemowego Szansa na rozwój realizowanego przez Miejski Ośrodek 1 z 5 2012-08-01 14:24 Ogłoszenie powiązane: Ogłoszenie nr 163056-2010 z dnia 2010-06-10 r. Ogłoszenie o udzieleniu zamówienia - Darłowo Zadanie I- terapia społeczna i zawodowa osób niepełnosprawnych z

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XLI/447/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 28 maja 2013 r.

UCHWAŁA NR XLI/447/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 28 maja 2013 r. UCHWAŁA NR XLI/447/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII z dnia 28 maja 2013 r. w sprawie przyjęcia programu działań wspierających rodziny wielodzietne zamieszkałe na terenie Gminy Góra Kalwaria Na podstawie

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność

Bardziej szczegółowo

Wykres 1. Płeć respondentów. Źródło: opracowanie własne. Wykres 2. Wiek respondentów.

Wykres 1. Płeć respondentów. Źródło: opracowanie własne. Wykres 2. Wiek respondentów. Ogółem w szkoleniach wzięły udział 92 osoby, które wypełniły krótką ankietę mającą na celu poznanie ich opinii dotyczących formy szkolenia, osób prowadzących, a także przydatności przekazywanych informacji.

Bardziej szczegółowo

*** Przeczytaj najpierw, ponieważ to WAŻNE: ***

*** Przeczytaj najpierw, ponieważ to WAŻNE: *** *** Przeczytaj najpierw, ponieważ to WAŻNE: Niniejszy materiał możesz dowolnie wykorzystywać. Możesz rozdawać go na swoim blogu, liście adresowej, gdzie tylko chcesz za darmo lub możesz go dołączyć, jako

Bardziej szczegółowo

P R O C E D U R Y - ZASADY

P R O C E D U R Y - ZASADY ZASADY REKRUTACJI DO PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI, ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH PRZY SZKOŁACH PODSTAWOWYCH DLA KTÓRYCH ORGANEM PROWADZĄCYM JEST MIASTO I GMINA POŁANIEC NA ROK SZKOLNY 2016/2017 P R O C E D U R Y

Bardziej szczegółowo

Pomoc dla twojej rodziny

Pomoc dla twojej rodziny 1 Pomoc dla twojej rodziny przewodnik po przyjaznym i oferującym wsparcie programie organizacji Home-Start www.home-start.org.uk Darmowy numer telefonu: 0800 068 63 68 2 Każdy czasami potrzebuje odrobiny

Bardziej szczegółowo

oraz nowego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego ze sprzętem ratowniczogaśniczym

oraz nowego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego ze sprzętem ratowniczogaśniczym Samorządowy Program dotyczący pomocy finansowej dla gmin/miast na zakup nowych samochodów ratowniczo - gaśniczych ze sprzętem ratowniczogaśniczym zamontowanym na stałe oraz zakup sprzętu ratowniczo-gaśniczego

Bardziej szczegółowo

I. Ogólne ZASADY. Rekrutacja na rok szkolnych 2015/2016 odbywa się przy pomocy systemu elektronicznego.

I. Ogólne ZASADY. Rekrutacja na rok szkolnych 2015/2016 odbywa się przy pomocy systemu elektronicznego. Zasady prowadzenia postępowania rekrutacyjnego do przedszkoli miejskich i oddziałów przedszkolnych w publicznych szkołach podstawowych prowadzanych przez miasto Łódź na rok szkolny 2015/2016 zostały przygotowane

Bardziej szczegółowo

zywania Problemów Alkoholowych

zywania Problemów Alkoholowych Państwowa Agencja Rozwiązywania zywania Problemów Alkoholowych Konferencja Koszty przemocy wobec kobiet w Polsce 2013 Warszawa, 27 maja 2013 r. www.parpa.pl 1 Podstawy prawne Ustawa o wychowaniu w trzeźwości

Bardziej szczegółowo

Ogólnopolska kampania społeczna. Młodość wolna od papierosa

Ogólnopolska kampania społeczna. Młodość wolna od papierosa Program Ograniczania Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu w Polsce Ogólnopolska kampania społeczna Młodość wolna od papierosa Joanna Skowron Departament Zdrowia Publicznego i Promocji Zdrowia Główny Inspektorat

Bardziej szczegółowo

Automatyczne Systemy Infuzyjne

Automatyczne Systemy Infuzyjne Automatyczne Systemy Infuzyjne Wype nienie luki Nie ma potrzeby stosowania skomplikowanych i czasoch onnych udoskonaleƒ sprz tu infuzyjnego wymaganych do specjalistycznych pomp. Pompy towarzyszàce pacjentowi

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1)

USTAWA. z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1) Dziennik Ustaw Nr 237 13670 Poz. 1654 1654 USTAWA z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U.

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 31 marca 2003 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 31 marca 2003 r. Dziennik Ustaw Nr 56 3690 Poz. 502 i 503 6. Posiedzeniu Rady przewodniczy Przewodniczàcy lub zast pca Przewodniczàcego. 7. 1. W sprawach nale àcych do jej zadaƒ Rada rozpatruje sprawy i podejmuje uchwa

Bardziej szczegółowo