PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW MORSKICH RAPORT KOŃCOWY 48/14

Transkrypt

1 PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW MORSKICH RAPORT KOŃCOWY 48/14 poważny wypadek morski M/V ACHILLES wejście statku na mieliznę podczas wyjścia z portu Gdynia w dniu 19 listopada 2014 r. Lipiec 2016

2 Badanie poważnego wypadku statku Achilles prowadzone było na podstawie ustawy z dnia 31 sierpnia 2012 r. o Państwowej Komisji Badania Wypadków Morskich (Dz. U. z 2012 r. poz oraz z 2015 r. poz. 1320) oraz uzgodnionych w ramach Międzynarodowej Organizacji Morskiej (IMO) norm, standardów i zalecanych metod postępowania, wiążących Rzeczpospolitą Polską. Zgodnie z przepisami wyżej wymienionej ustawy celem badania wypadku lub incydentu morskiego jest ustalenie okoliczności i przyczyn jego wystąpienia dla zapobiegania wypadkom i incydentom morskim w przyszłości oraz poprawy stanu bezpieczeństwa morskiego. Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich nie rozstrzyga w prowadzonym przez siebie badaniu o winie lub odpowiedzialności osób uczestniczących w wypadku lub incydencie morskim. Niniejszy raport nie może stanowić dowodu w postępowaniu karnym albo innym postępowaniu mającym na celu ustalenie winy lub odpowiedzialności za spowodowanie wypadku, którego raport dotyczy (art. 40 ust. 2 ustawy o PKBWM). Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich ul. Chałubińskiego 4/ Warszawa tel , tel. kom pkbwm@mgm.gov.pl 2

3 Spis treści str. 1. Fakty Informacje ogólne Dane statku Informacje o podróży statku Informacje o wypadku Informacje o zaangażowanych podmiotach z lądu i działaniach ratowniczych Opis okoliczności wypadku Analiza i uwagi dotyczące czynników, które przyczyniły się do wypadku, z uwzględnieniem wyników badań i ekspertyz Czynniki ludzkie (błędy i zaniechania) Czynniki organizacyjne Wpływ czynników zewnętrznych na zaistnienie wypadku Opis wyników przeprowadzanego badania, w tym identyfikacja kwestii dotyczących bezpieczeństwa i wniosków wynikających z badania Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni Armator statku Achilles Stacja Pilotowa Gdynia Spis zdjęć Spis rysunków Wykaz stosowanych terminów technicznych oraz skrótów Źródła informacji Skład zespołu badającego wypadek

4 1. Fakty W dniu 19 listopada 2014 r. po zakończeniu załadunku w porcie Gdynia masowiec Achilles z pilotem na mostku odcumował o godz. 07:06 z pomocą trzech holowników od nabrzeża Holenderskiego i skierował się do wyjścia z portu. Po minięciu główek falochronu wschodniego o godz. 07:38 rzucono dziobowy holownik i zwolniono holownik pozostający w asyście. Następnie rzucono holownik na rufie. O godz. 07:55 przed dojściem do pary pław G1-G2 pilot, planując zejście ze statku i osłonięcie od fali idącej przy burcie pilotówki, rozpoczął zwrot statkiem w prawo. Po dwóch minutach pilot schodząc z mostka wydał sternikowi komendę zwrotu w lewo lewo na burtę. W trakcie wykonywania manewrów statek wszedł na mieliznę w pozycji φ = 54 31,95 N λ = ,77 E. Pilot nie zszedł na pilotówkę i powrócił na mostek. Podjęto próby samodzielnego zejścia z mielizny, ale próby nie powiodły się. Na poniższym rysunku pokazano nałożoną na mapę satelitarną trajektorię ruchu statku od nabrzeża Holenderskiego do miejsca wejścia na mieliznę, wykreśloną na podstawie danych pozyskanych z VTS Zatoka Gdańska. Rysunek nr 1. Trajektoria ruchu statku Achilles od nabrzeża do miejsca wejścia na mieliznę O godz. 08:30 wezwano do pomocy holowniki. O godz. 11:06 statek z pomocą trzech holowników zszedł z mielizny i zakotwiczył na kotwicowisku nr 2 w celu dokonania przeglądu dna statku. Następnego dnia o godz. 15:30 po dokonaniu inspekcji i potwierdzeniu klasy przez klasyfikatora Achilles zszedł z kotwicy i wyruszył w podróż do Dammanu (Arabia Saudyjska). 4

5 2. Informacje ogólne 2.1. Dane statku Nazwa statku: Achilles Bandera: Wyspy Marshalla Właściciel: Far Northern Shipping Corp. (Monako) Armator: Transocean Maritime Agencies (Monako) Instytucja klasyfikacyjna: DNV GL Typ statku: masowiec Sygnał rozpoznawczy: V7FT2 Nr identyfikacyjny IMO: Pojemność brutto (GT): Rok budowy: 2004 Moc maszyn: 9319 kw (Kawasaki MAN B&W) Szerokość: 32,26 m Długość całkowita: 225,09 m Materiał, z jakiego jest zbudowany kadłub: stal Minimalna obsada załogowa: 14 osób Typ rejestratora S-VDR: Headway HMT-100 Zdjęcie nr 1. Statek Achilles 5

6 2.2. Informacje o podróży statku Porty zawinięcia w czasie podróży: Port przeznaczenia: Rodzaj żeglugi: Informacja o ładunku: Informacja o załodze: Ijmuiden (Holandia) Damman (Arabia Saudyjska) bez ograniczeń ton ziarna pszenicy 8 Chorwatów, 12 Filipińczyków, 1 Ukrainiec 2.3. Informacje o wypadku Rodzaj: poważny wypadek morski Data i czas zdarzenia: godz. 08:01 LT (07:01 UTC) Pozycja geograficzna w trakcie zdarzenia φ = 54 31,95 N λ = ,77 E Rejon geograficzny zajścia zdarzenia: Zatoka Gdańska reda portu Gdynia Charakter akwenu: morskie wody wewnętrzne Pogoda w trakcie zdarzenia: wiatr ESE 4º B, stan morza 4, widzialność b. dobra, temp. wody 4º C, temp. powietrza 5º C Stan eksploatacyjny statku w trakcie zdarzenia: statek załadowany Skutki wypadku dla statku: brak 2.4. Informacje o zaangażowanych podmiotach z lądu i działaniach ratowniczych Wejście statku na mieliznę spowodowało konieczność skorzystania z usług holowników portowych. Holowniki Heros, Centaur II i Fairplay IV ściągnęły statek z mielizny. Do przeprowadzenia inspekcji podwodnej części kadłuba statku zostali zatrudnieni również nurkowie z przedsiębiorstwa nurkowego. 3. Opis okoliczności wypadku W dniu 19 listopada 2014 r. o godz. 05:40 stojący w porcie Gdynia przy nabrzeżu Holenderskim w Basenie Węglowym masowiec Achilles zakończył załadunek. Zanurzenie statku na dziobie wynosiło 12,65 m, na rufie 12,70 m. O godz. 06:42 po sprawdzeniu steru i przedmuchaniu SG na statek przybył pilot. 6

7 O godz. 06:55 zamocowano na rufie hol z holownika Heros, a na dziobie hol z holownika Centaur II. Dodatkowo w asyście pozostawał holownik Fairplay IV. O godz. 07:06 Achilles odcumował od nabrzeża Holenderskiego. W czasie manewrów na mostku przebywał pilot, kapitan, starszy oficer oraz starszy marynarz na sterze. Po odejściu od nabrzeża (rufą) i obrocie w awanporcie pilot skierował statek do wyjścia z portu. Około godz. 07:38 po minięciu główek wejściowych zwolniono holownik Centaur II. O godz. 07:40 zwolniono holownik Heros. Ze względu na falowanie, w celu osłonięcia idącej przy lewej burcie statku pilotówki, pilot o godz. 07:55 przed minięciem pary pław G1-G2 na torze rozpoczął zwrot w prawo, a po niecałych dwóch minutach zwrot w lewo i o godz. 07:58 zszedł z mostka. Po zejściu pilota na pokład główny kapitan przekazał prowadzenie statku starszemu oficerowi i również zszedł z mostka. O godz. 08:00 pilot, który już był na trapie w drodze na pilotówkę, otrzymał od załogi pilotówki informację, że statek nie zmienia kursu w lewo i traci prędkość. Pilot powrócił na statek i udał się na mostek. Achilles nie zakończył rozpoczętego i zaplanowanego manewru. Statek utracił prędkość i stanął na mieliźnie 2,8 kabla na południowy wschód od czerwonej boi G2, na kursie 092,5. Zdjęcie nr 2. Statkowa mapa nawigacyjna BA 2688 (Approaches to Gdynia and Gdańsk) z naniesioną przez załogę pozycją wejścia m/v Achilles na mieliznę (godz. 0800) Zaobserwowano nieznaczny przechył statku na lewą burtę. Zdarzenie zgłoszono do kapitanatu portu Gdynia oraz VTS Zatoka. Początkowo próbowano zejść z mielizny przy użyciu samych maszyn statkowych, jednak bez skutku. Do godz. 08:30 załoga przeprowadziła pomiary zanurzenia wokół statku oraz 7

8 poziomu napełnienia zbiorników dennych. Pomiary wykazały, że statek wszedł na mieliznę prawą burtą w okolicy śródokręcia, ale nie doszło do rozszczelnienie kadłuba. Rysunek nr 2. Plan sondaży wokół statku Achilles stojącego na mieliźnie O godz. 08:30 Achilles wezwał do pomocy holownik Odyseusz. Odyseusz przybył o godz. 09:00 i próbował pchać Achillesa z prawej burty. Nie dało to jednak oczekiwanego efektu. Następnie do pomocy wezwano holownik Centaur II, który przybył o godz. 09:35 i rozpoczął pchanie wspólnie z Odyseuszem, ale i te próby nie przyniosły pozytywnego skutku. O godz. 09:42 holownik Centaur II podał hol przez środkową kluzę na rufie i rozpoczął ciągnięcie Achillesa do tyłu, a po 20 minutach przybył trzeci holownik Heros, który razem z Odyseuszem pchał Achillesa z prawej burty. W trakcie ciągnięcia zerwał się hol z Centaura II. Holowniki zamieniono miejscami i po zamianie miejsc Heros podał hol na rufie przez kluzę, a Centaur II pchał Achillesa z prawej burty. Wspólne działanie 3 holowników i praca statkowej maszyny spowodowały zejście statku z mielizny o godz. 11:06. Holowniki zostały zwolnione. O godz. 11:46 pilot zszedł ze statku. Na polecenie oficera dyżurnego kapitanatu portu statek przepłynął na kotwicowisko nr 2 i o godz. 12:30 zakotwiczył w pozycji φ = 54 31,09 N; λ = ,25 E. Tam oczekiwał na inspekcję podwodnej części kadłuba, która miała się odbyć pod nadzorem klasyfikatora. Ze względu na wysoki stan morza inspekcja odbyła się dopiero w dniu następnym 20 listopada 2014 r. Inspekcja wykazała, że wejście statku na mieliznę nie spowodowało uszkodzenia jego kadłuba. Po zakończeniu inspekcji statek uzyskał potwierdzenie klasy. O godz. 15:30 Achilles podniósł kotwicę i wyruszył w rejs do Dammanu. 8

9 4. Analiza i uwagi dotyczące czynników, które przyczyniły się do wypadku, z uwzględnieniem wyników badań i ekspertyz Do badania przebiegu ruchu statku Achilles, w tym manewru osłonięcia pilotówki od fali, Komisja wykorzystała: dane pochodzące z komunikatów AIS nadawanych przez statkowy transponder AIS i zarejestrowanych przez VTS Zatoka Gdańska, informacje pochodzące ze statkowego uproszczonego rejestratora S-VDR Headway, symulator nawigacyjnomanewrowy NaviTrainer 5000, mapy elektroniczne NaviSailor 4000 oraz plan batymetryczny toru podejściowego do portu Gdynia. Jak widać z przebiegu nałożonej na mapę satelitarną trajektorii ruchu statku, pokazanej na rysunku nr 3, oraz ze zrzutu ekranu operatora VTS, pokazanego na rysunku nr 4, manewry Rysunek nr 3. Trajektoria ruchu statku Achilles - odejście od nabrzeża i obrót w awanporcie odcumowania od nabrzeża Holenderskiego w basenie Węglowym, obrót statku w awanporcie i droga przez główki wejściowe do pary pław G1-G2 przebiegały płynnie i bez zakłóceń. 9

10 Rysunek nr 4. Trajektoria ruchu statku zobrazowana przy pomocy modułu AIS Radar Przed dojściem do pary pław G1-G2 około godz. 07:54 pilot poinformował kapitana statku o zamiarze wykonania manewru osłonięcia pilotówki na czas jego zejścia ze statku. Dla pokazania intencji pilota Komisja dokonała symulacji obecności statku pilotowego z lewej burty Achillesa w trakcie planowanego przez pilota manewru osłonięcia pilotówki przez początkową zmianę kursu w prawo (zejście z toru na południe), a następnie zwrot w lewo (odrzucenie rufy w prawo) i zasłonięcie pilotówki przed falą i wschodnim wiatrem. Rysunek nr 5. Pilotówka przy burcie statku Achilles w trakcie wykonywania przez statek manewru osłonięcia od fali i wiatru (rekonstrukcja z symulatora) 10

11 W celu dokładnej rekonstrukcji zdarzeń zrzutowano pozycje otrzymane w wyniku symulacji (obrys i położenie jednostki) na plan batymetryczny toru podejściowego do portu Gdynia część 5, skala 1:1000 (rysunek 8). Na rysunkach nr 6 i 7 przedstawiono fragment planu batymetrycznego z głębokościami mniejszymi niż zanurzenie statku (12,70 m), wewnątrz izobaty 13 m (głębokości oznaczone kolorem żółto-zielonym), na którą wpłynął Achilles (mieliznę oznaczono ramką). Rysunek nr 6. Fragment planu batymetryczny części toru wodnego, w której nastąpiło wejście statku na mieliznę Rysunek nr 7. Fragment planu z dwiema pozycjami Achillesa na mieliźnie (w powiększeniu) Na kolejnym rysunku (nr 8) na planie batymetrycznym toru przedstawiono sekwencję zdarzeń, które w bezpośredni sposób doprowadziły do wejścia statku Achilles na mieliznę. 11

12 Rysunek nr 8. Manewry statku Achilles przed wejściem na mieliznę, pokazane na planie batymetrycznym Zatoki Gdańskiej 12

13 Na planie powyżej przedstawiono najważniejsze informacje dotyczące dziesięciu kolejnych pozycji statku przed wejściem na mieliznę (położenie anteny GPS w czasie UTC), podstawowych parametrów dynamicznych jednostki (kurs rzeczywisty, kąt drogi na dnem i prędkość statku nad dnem) oraz komend wydawanych sternikowi. Z analizy pozycji na powyższym rysunku oraz odsłuchu ścieżek audio statkowego rejestratora S-VDR wynika, że jeszcze przed wejściem dziobu statku w bramkę G1-G2 pilot o godz. 06:55:43 wydał sternikowi komendę prawo 20. Gdy dziób minął linię pław bramki pilot polecił zwiększenie wychylenia steru do prawo na burtę, a po dwóch minutach od rozpoczęcia manewru zwrotu w prawo pilot o godz. 06:57:44 zdecydował skontrować w lewo wydając komendę lewo na burtę. Po czym, nie czekając na reakcję statku zszedł z mostka. Statek z wychylonym przez 2 minuty sterem w prawo (z czego przez prawie półtorej minuty prawo na burtę ) odchylił się od kursu prowadzącego do strefy rozgraniczenia ruchu o 30 w prawo i nabrał na tyle dużej rotacji w prawo, że skontrowanie w lewo, nawet przez wydanie komendy lewo na burtę, nie zapobiegło przez najbliższą minutę dalszemu odchylaniu się dziobu w prawo (zmiana HDT ze 118,5 do 123,5 ) oraz przemieszczaniu się całego statku (stałej zmianie kursu względem dna) dalej na południe (zmiany COG z 091 do 179 ), aż do utknięcia na mieliźnie. Statek zaczął reagować na wyłożony w lewo ster i zmieniać swój kurs w lewo dopiero po około 1 minucie od zejścia pilota z mostka. Rotację statku w lewo dodatkowo spowolnił starszy oficer statku Achilles, który po zejściu pilota, pomimo ustaleń dokonanych pomiędzy pilotem i kapitanem, że po odchyleniu statku w prawo osłonięcie pilotówki nastąpi przez wykonanie zwrotu w lewo wychyleniem i utrzymywaniem steru lewo na burtę, nie mniej, o godz. 07:00:20 zmniejszył wychylenie steru z lewo na burtę do lewo 20. Nie miało to jednak większego wpływu na całe zdarzenie, gdyż w chwili zmiany komendy statek poruszał się już na bardzo płytkiej wodzie z prędkością nieco ponad 2 w Czynniki ludzkie (błędy i zaniechania) Komisja uznała, że pilot wyprowadzający statek Achilles z portu Gdynia zbyt wcześnie skierował statek do prawej krawędzi toru, w celu przeprowadzenia manewru osłonięcia pilotówki, i zszedł z mostka nie czekając na efekt komendy wydanej na ster. Podobny błąd popełnił kapitan statku Achilles, który po niecałych 2 minutach od zejścia pilota z mostka przekazał prowadzenie statku starszemu oficerowi i nie czekając na zdanie 13

14 pilota na motorówkę i zakończenie manewru wejścia statku na kurs prowadzący w kierunku wejścia w strefę separacyjną przy pławie GD (TSS Zatoka Gdańska) sam opuścił mostek. Komisja zwróciła także uwagę na pośpiech pilota w czasie wykonywania czynności pilotowych. Badanie ujawniło, że pilot spieszył się z zakończeniem usługi pilotowania na statku Achilles, aby podjąć pilotaż następnego statku, który oczekiwał na wyprowadzenie z portu. Pośpiech spowodował, że pilot starał się zejść z pilotowanego statku tak szybko, jak tylko na to pozwalały przepisy. W efekcie zdecydował się na manewry osłonięcia pilotówki, które w wybranym przez niego miejscu doprowadziły do wejścia statku na mieliznę Czynniki organizacyjne Rozważając istnienie czynników organizacyjnych, które mogły przyczynić się do wypadku, Komisja analizowała szczegółowo przepisy 129 Przepisów portowych obowiązujących w porcie Gdynia 1, w których regulowane są zasady korzystania z usług pilota, w tym określone jest miejsce jego przyjęcia na statek i miejsce, w którym pilot może ze statku zejść. Zgodnie z 129 ust. 2 Przepisów statki o zanurzeniu większym niż 9 m winny być obsadzone przez pilota przy pławie GD lub na właściwym kotwicowisku. Podobnie też stanowi Baltic Pilot (NP 19 Vol. II) w rozdziale 9.61 oraz ALRS Vol. 6(2) na str. 285, wskazując, że dla statków o zanurzeniu większym niż 9 m pilot wchodzi na statek w pobliżu pławy GD (φ = 54 32,07 N λ = ,77 E). W tej pozycji, na mapach zarówno Admiralicji Brytyjskiej jak i BHMW, znajduje się symbol oznaczający pilot boarding place; position of pilot cruising vessel (miejsce przyjęcia pilota; pozycję statku pilotowego). Miejsce wejścia statku Achilles na mieliznę Miejsce przyjmowania pilota Zdjęcie nr 3. Fragment mapy BHMW nr 44 1 Zarządzenie Nr 5 Dyrektora Urzędu Morskiego w Gdyni z dnia 20 lutego 2013 r. Przepisy Portowe (Dz. Urz. Woj. Pomorskiego poz. 1314). 14

15 Ani locja Bałtyku, ani ALRS nie wskazują jednak, w którym miejscu (lub w jakiej pozycji geograficznej) pilot może zejść ze statku wychodzącego z portu. Przyjęte jest, że miejsce takie jest określane przez lokalne władze sprawujące nadzór nad pilotażem w danym rejonie. 129 ust. 5 Przepisów portowych zezwala pilotowi statku wychodzącego z portu na zejście ze statku już po minięciu bramki G1 G2 2. Dokonując wykładni językowej i funkcjonalnej tego przepisu Komisja uznała, że przepis ten odnosi się do wszystkich statków zarówno o małym, jak i dużym zanurzeniu (chociaż wcześniej, w ustępach 2 i 3 miejsca przyjęcia pilota określane były odmiennie dla takich statków). A zatem pilot wyprowadzający z portu statek Achilles nie naruszył przepisów portowych schodząc ze statku tuż po minięciu bramki i nie musiał odprowadzać statku w okolice pławy GD, do miejsca wskazanego na mapie jako miejsce przyjmowania pilota. Jednak po to, żeby bezpiecznie zejść ze statku pilot musiał dokonać manewrów osłonięcia pilotówki od fali, które w tym właśnie miejscu (tuż po minięciu bramki) okazały się dla statku niebezpieczne 3. Komisja uznała, że konieczna jest zmiana przepisów portowych w tym zakresie i należy określić miejsce zdawania pilotów dla statków o zanurzeniu większym niż 9 metrów wychodzących z portu w Gdyni Wpływ czynników zewnętrznych na zaistnienie wypadku Czynnikiem zewnętrznym, który miał wpływ na wypadek, był wiejący w godzinach porannych w dniu 19 listopada 2014 r. wschodni wiatr o sile 4º B. Wiatr wygenerował fale, przy których konieczne było ze względu na bezpieczeństwo pilota wykonanie manewru osłonięcia pilotówki podczas schodzenia pilota ze statku. 2 Przepisy portowe dla portu Gdynia dopuszczają dodatkowo w 129 ust. 6 możliwość wcześniejszego zejścia pilota niż po minięciu bramki G1 G2, w przypadkach gdy jest to uzasadnione aktualnym stanem pogody i po uzyskaniu zgody zarówno kapitana portu, jak i kapitana statku pilotowanego. 3 W lutym 2009 r. statek Fu Min, bandery panamskiej, podczas wchodzenia do portu w Gdyni z pilotem na burcie dwukrotnie wszedł na mieliznę na pozycjach zbliżonych do pozycji, w której stanął Achilles. Statek miał podobne wymiary, ilość ładunku na burcie oraz zanurzenie, które wynosiło 12,70 m. Warunki pogodowe nieznacznie się różniły jeśli chodzi o siłę wiatru, gdyż wiał wiatr o sile 4-6 B z kierunku NW. 15

16 5. Opis wyników przeprowadzanego badania, w tym identyfikacja kwestii dotyczących bezpieczeństwa i wniosków wynikających z badania W wyniku przeprowadzonego badania Komisja uznała, że przyczyną utknięcia statku Achilles na mieliźnie na redzie portu Gdynia był przeprowadzony zbyt wcześnie (tuż po minięciu pary pław G1 G2) manewr osłonięcia pilotówki od fali, umożliwiający bezpieczne zejście pilota ze statku na pilotówkę. Gdyby realizację manewru rozpoczęto po minięciu pław G1 G2, w odległości co najmniej 3 kabli na wschód od bramki, cały manewr mógłby być wykonany bezpiecznie. Pilot wyprowadzający statek z portu powinien był przewidzieć, że podczas wykonywania manewrów na płytkowodziu statek będzie reagował wolno na wychylenia steru. Nie powinien dopuścić do tak dużej rotacji w prawo, jaką statek uzyskał, a przede wszystkim powinien poczekać na mostku na reakcję statku na wydaną przez siebie komendę na ster lewo na burtę i w przypadku jej braku w krótkim czasie: albo użyć większej mocy maszyn do odrzucenia rufy w prawo i zmiany kursu w lewo, albo zatrzymać statek i nie dopuścić do zbliżenia się statku niemal do granicy kotwicowiska nr 1 (dla małych statków). Przy bardzo niskim stanie wody w dniu wypadku oraz dużym zanurzeniu niemal w pełni załadowanego statku, zejście ze środkowej części toru w kierunku znanych i oznaczonych na mapach morskich głębokości niewystarczających dla tego statku (na zdjęciach nr 2 i 3 na mapach angielskiej i polskiej widać naniesioną tę samą głębokość sondażową 12,2 m w odległości około 3 kabli na południowy wschód od czerwonej boi G2), kontakt statku z dnem był przewidywalną konsekwencją przeprowadzonych manewrów. Analizując postępowanie kapitana statku Achilles podczas żeglugi z pilotem od chwili odcumowania od nabrzeża Holenderskiego do wejścia na mieliznę Komisja zwróciła uwagę na zaakceptowanie, bez zastanowienia, przez kapitana propozycji pilota co do wykonania manewru osłonięcia pilotówki tuż po minięciu bramki G1 G2 i jednocześnie wykazywaną przez kapitana niepewność co do zaproponowanego manewru przez kilkukrotne dopytywanie o sposób jego wykonania (chodziło głównie o planowany zwrot lewo na burtę ). Jak wynika z przygotowanego jeszcze przed wyjściem z portu Gdynia przez załogę statku Achilles tabeli minimalnych głębokości, po których statek może się poruszać (obliczanych jako suma zanurzenia statku i bezpiecznego zapasu wody pod stępką - UKC) w zależności od jego prędkości i przewidywanego osiadania (tabela nr 1 poniżej), nawet niewielkie zejście statku z linii nabieżnika wejściowego (środka toru wodnego) w okolicy bramki G1 G2, na 16

17 której głębokości utrzymywały się w granicach 14,1 14,2 m, powodowało niebezpieczne zbliżenie się do założonej bezpiecznej granicy głębokości obliczonej jako 13,8 m. Propozycja pilota zejścia statkiem z linii nabieżnika w prawo na południe wyraźnie zmniejszała zapas wody pod stępką, a kapitan statku nie sprzeciwił się jej. Ponadto Komisja uznała, że przekazanie statku przez kapitana starszemu oficerowi w trakcie wykonywania manewru osłonięcia pilotówki i zejście przez kapitana mostku było niewłaściwe i niezgodne z dobrą praktyką morską. Kapitan nie powinien przekazywać prowadzenia statku w trakcie wykonywania manewru osłonowego. W trakcie zdawania pilota powinien znajdować się na mostku i nadzorować manewrowanie statkiem, a następnie wyprowadzić statek na kurs zgodny z kursem określonym w planie podróży. 6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich uznała za uzasadnione skierowanie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, stanowiących propozycję działań, które mogą przyczynić się do zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości, do następujących podmiotów. 17

18 6.1. Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca Dyrektorowi Urzędu Morskiego w Gdyni zmianę przepisu 129 Zarządzenia nr 5 Dyrektora Urzędu Morskiego w Gdyni z dnia 20 lutego 2013 r. Przepisy portowe, w taki sposób, aby wyraźnie określał on miejsce zdawania pilotów dla statków o dużym zanurzeniu. Komisja zaleca, aby miejsce to było nie bliżej niż 5 kabli na wschód od pary boi G1-G2. Komisja sugeruje następujące brzmienie tego paragrafu: Do korzystania z usług pilota obowiązane są statki o długości 60 m i większej. 2. Statki z ładunkiem niebezpiecznym lub statki o zanurzeniu większym niż 9 m powinny być obsadzone przez pilota przy pławie GD lub na właściwym kotwicowisku. 3. Statki o mniejszym zanurzeniu powinny być obsadzone najpóźniej na torze podejściowym przed bramką G-1 G Obsadzanie statku przez pilota w miejscach innych niż określone w ust. 1 i 2 wymaga zgody Kapitana Portu. 5. Pilot może zejść ze statku wychodzącego z portu po minięciu bramki G-1 G-2, a w przypadku statku o zanurzeniu większym niż 9 m w odległości co najmniej 0,5 Mm na wschód od tej bramki. 6. Wcześniejsze zejście pilota uzasadnione aktualnym stanem pogody może nastąpić za zgodą Kapitana Portu i kapitana statku pilotowanego Armator statku Achilles Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca przedsiębiorstwu Transocean Maritime Agencies zwrócenie uwagi kapitanom swoich statków, aby zgodnie z dobrą praktyką morską kapitan osobiście prowadził nawigację na akwenach pilotowych 4, osobiście nadzorował manewry związane ze zdawaniem pilota i przekazywał prowadzenie statku oficerowi wachtowemu dopiero po zdaniu pilota portowego na pilotówkę i wyjściu statku na bezpieczny pod względem nawigacyjnym akwen żeglugowy. 4 Komisja uznaje za zasadne zezwolenie przez armatora kapitanowi statku na zejście z mostka w celu odpoczynku w trakcie żeglugi z pilotem na długich przejściach rzeką lub kanałem, pozostawiając pilota z doświadczonym oficerem na mostku, tak, jak postanowiono w akapicie szóstym punktu 7.0 ISM Manual (Navigation + Manoeuvring Mooring + Anchoring Version 4 Rev page 26 of 29). 18

19 6.3. Stacja Pilotowa Gdynia Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich zaleca Szefowi Pilotów Stacji Pilotowej Gdynia zapoznanie pilotów Stacji z Raportem końcowym PKBWM nr 48/14 sporządzonym po wypadku wejścia na mieliznę statku Achilles w listopadzie 2014 r., omówienie przeprowadzonego przez pilota manewru osłonięcia pilotówki na czas zejścia ze statku, ze wskazaniem na nieprawidłowość wyboru miejsca i czasu rozpoczęcia manewru. Komisja zaleca Szefowi Pilotów ustalanie systemu pracy pilotów i składu osobowego wachty na dany dzień w taki sposób, aby pilot prowadzący statek nie musiał uzależniać tempa prowadzonych manewrów lub miejsca zejścia ze statku od konieczności powrotu do portu lub dalszego transferu na redę w celu obsadzenia innego statku oczekującego na usługę pilotową. Komisja zaleca pilotom Stacji wyprowadzającym z portu statki o dużym zanurzeniu, aby planowali zejście ze statku w odpowiedniej, bezpiecznej odległości po minięciu bramki G1 G2, biorąc pod uwagę konkretne warunki pogodowe, zanurzenie pilotowanego statku oraz dostępność akwenu zapewniającego bezpieczne wykonanie manewru osłaniającego pilotówkę, jeżeli taki będzie konieczny dla bezpiecznego zejścia pilota. 7. Spis zdjęć Zdjęcie nr 1. Statek Achilles... 5 Zdjęcie nr 2. Statkowa mapa nawigacyjna BA 2688 (Approaches to Gdynia and Gdańsk) z naniesioną przez załogę pozycją wejścia m/v Achilles na mieliznę (godz. 0800)... 7 Zdjęcie nr 3. Fragment mapy BHMW nr Spis rysunków Rysunek nr 1. Trajektoria ruchu statku Achilles od nabrzeża do miejsca wejścia na mieliznę. 4 Rysunek nr 2. Plan sondaży wokół statku Achilles stojącego na mieliźnie... 8 Rysunek nr 3. Trajektoria ruchu statku Achilles - odejście od nabrzeża i obrót w awanporcie 9 Rysunek nr 4. Trajektoria ruchu statku zobrazowana przy pomocy modułu AIS Radar Rysunek nr 5. Pilotówka przy burcie statku Achilles w trakcie wykonywania przez statek manewru osłonięcia od fali i wiatru (rekonstrukcja z symulatora) Rysunek nr 6. Fragment planu batymetryczny części toru wodnego, w której nastąpiło wejście statku na mieliznę

20 Rysunek nr 7. Fragment planu z dwiema pozycjami Achillesa na mieliźnie (w powiększeniu) Rysunek nr 8. Manewry statku Achilles przed wejściem na mieliznę, pokazane na planie batymetrycznym Zatoki Gdańskiej Wykaz stosowanych terminów technicznych oraz skrótów ALRS (Admiralty List of Radio Signals) spis sygnałów radiowych B Beaufort (skala siły wiatru) BA (British Admiralty) Admiralicja Brytyjska BHMW Biuro Hydrograficzne Marynarki Wojennej RP DNV GL towarzystwo klasyfikacyjne ESE wschodnio-południowowschodni kierunek wiatru Kawasaki MAN B&W producent silników okrętowych LT (Local Time) czas lokalny NW północno-zachodni kierunek wiatru SG silnik główny UTC (Universal Time Coordinated) czas uniwersalny VDR (Voyage Data Recorder) rejestrator danych z podróży 10. Źródła informacji Powiadomienie o wypadku Materiały z wysłuchania świadków Dane z rejestratora VDR Dokumenty statkowe Ekspertyza wykonana pod kierunkiem dr hab. inż. kpt. ż. w. H. Śniegockiego, prof. nadzw. Akademii Morskiej w Gdyni 11. Skład zespołu badającego wypadek W skład zespołu prowadzącego czynności badawcze wchodzili: Kierujący zespołem: Krzysztof Kuropieska - członek PKBWM Członek zespołu: Tadeusz Gontarek - członek PKBWM 20