Leki przeciwpsychotyczne II generacji działania niepożądane

Transkrypt

1 Leki przeciwpsychotyczne II generacji działania niepożądane Side effects of atypical antipsychotics: a brief overview Alp Üçok, Wolfgang Gaebel World Psychiatry, 2008; 7: Chorzy na schizofrenię cierpią z powodu licznych dodatkowych problemów zdrowotnych, wynikających z ich stylu życia (w tym w wielu przypadkach nałogowego palenia tytoniu i stosowania wysokotłuszczowej diety), skłonności do zaniedbywania siebie czy z trudności w dostępie do leczenia chorób somatycznych. 1 Negatywny wpływ na stan zdrowia tych chorych wywierają również działania niepożądane leków przeciwpsychotycznych (LPP). Od czasu wprowadzenia do lecznictwa LPP II generacji (LPP II), zwanych też atypowymi LPP, środki te są powszechnie przepisywane w celu opanowania objawów schizofrenii, zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, innych zaburzeń psychotycznych czy też stanów przebiegających z nasilonymi zaburzeniami zachowania. Wzrastająca częstość ich stosowania jest częściowo wynikiem mniejszej, w porównaniu z LPP I generacji (LPP I), tendencji do indukowania objawów pozapiramidowych czy późnych dyskinez. Obecnie, ponad 15 lat po wprowadzeniu na rynek pierwszego LPP II, psychiatrzy stopniowo zaczynają zauważać, że choć pozapiramidowe działania niepożądane czy późne dyskinezy występują rzadziej po zastosowaniu preparatów z tej grupy, to jednak leki te mogą powodować inne istotne efekty niepożądane. Jakość danych potwierdzających związek pomiędzy występowaniem pewnych działań niepożądanych a przyjmowaniem konkretnych LPP bywa zróżnicowana. W niniejszym artykule autorzy podsumowali najnowsze wyniki badań dotyczące wpływu LPP II na przyrost masy ciała, rozwój cukrzycy, hiperlipidemii, wydłużenie odstępu QTc, zapalenie mięśnia sercowego, aktywność seksualną, objawy pozapiramidowe i rozwój zaćmy u pacjentów przyjmujących leki z tej grupy. Przyrost masy ciała Nadwagę lub otyłość stwierdza się u 40 62% chorych na schizofrenię. Nadmierna masa ciała zwiększa u nich częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych oraz związanej z nimi śmiertelności. Ponadto u tych chorych nadwaga i otyłość mogą nasilać trudności z przystosowaniem się do funkcjonowania w społeczeństwie i w przestrzeganiu zaleceń dotyczących farmakoterapii czy wpływać negatywnie na zdolność do podejmowania wysiłków rehabilitacyjnych oraz na samoocenę. 2 Terapia LPP I i LPP II może przyczyniać się do przyrostu masy ciała. 3-5 Allison i Casey dokonali metaanalizy, której wyniki pozwoliły na oszacowanie średniego przyrostu masy ciała u pacjentów otrzymujących standardowe dawki LPP przez 10 tygodni. Jego średnie wartości wynosiły odpowiednio: 4,45 kg przy stosowaniu klozapiny, 4,15 kg przy podawaniu olanzapiny, 2,92 kg podczas leczenia sertindolem, 2,10 kg w wyniku terapii risperidonem oraz 0,04 kg ziprazidonem. 4 Dane dotyczące kwetiapiny są niejednorodne, wydaje się jednak, że wpływ tego leku na zmianę masy ciała może być podobny do obserwowanego w przypadku stosowania risperidonu. 6 Przyrost masy ciała w wyniku terapii olanzapiną w najczęściej zalecanej dawce wynoszącej 15 mg/d może nawet przekraczać 10 kg w ciągu pierwszego roku leczenia. 7 Ponadto wydaje się on zależny od wielkości zasto- ZESTAWIENIE SKRÓTÓW: BMI wskaźnik masy ciała, CATIE Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness, EKG elektrokardiografia, FDA Food And Drug Administration, LPP leki przeciwpsychotyczne, LPP I leki przeciwpsychotyczne I generacji, LPP II leki przeciwpsychotyczne II generacji Leki przeciwpsychotyczne II generacji działania niepożądane 99

2 sowanej dawki leku. Rondanelli i wsp. nie odnotowali wahań masy ciała u pacjentów w podeszłym wieku, którzy przez rok otrzymywali risperidon w dawce 1,4 mg/d, 4,4 mg/d olanzapiny bądź kwetiapinę w dobowej dawce 75 mg. 8 Marder i wsp. zalecają odnotowanie wskaźnika masy ciała pacjenta (body mass index BMI) przed wprowadzeniem lub zmianą leku, a potem przy każdej następnej wizycie przez pierwszych sześć miesięcy. 9 Po ustabilizowaniu stanu klinicznego chorych należy ważyć (i wyliczać BMI) przynajmniej raz na kwartał, a w przypadku osób z nadwagą nawet częściej. Dodatkowo trzeba dokonywać pomiarów obwodu talii. Przyrost BMI o jedną jednostkę u osób z prawidłową masą ciała lub z nadwagą powinien skłaniać lekarza do podjęcia stosownych działań. Mogą one obejmować udzielenie wskazówek dietetycznych (tak samemu choremu, jak i osobie opiekującej się nim lub przyrządzającej posiłki), wprowadzenie indywidualnie dobranego programu ćwiczeń fizycznych, zastosowanie leków prowadzących do zmniejszenia masy ciała i/lub zamianę LPP na taki, którego stosowanie wiąże się z mniejszym przyrostem masy ciała. 10,11 Cukrzyca Częstość występowania cukrzycy typu 2 wśród chorych na schizofrenię jest ponad dwukrotnie większa w porównaniu z populacją ogólną. 12 W ciągu ostatniego dziesięciolecia opublikowano wiele opisów przypadków oraz wyników badań retrospektywnych i epidemiologicznych, które przemawiają za tym, że stosowanie niektórych LPP II może się wiązać z większym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 niż przyjmowanie innych leków tej grupy. Większość tych danych wskazuje, że przyjmowanie leków powodujących bardziej znamienny przyrost masy ciała (np. klozapiny, olanzapiny) powoduje większe ryzyko zachorowania na cukrzycę w porównaniu z nieobjęciem terapią albo z zastosowaniem leku w mniejszym stopniu indukującego przyrost masy ciała. 2,13-15 Omawiane badania są jednak obciążone licznymi ograniczeniami (przede wszystkim ze względu na wykorzystanie w nich niezbyt czułych, niedostatecznie wiarygodnych i pośrednich wskaźników występowania cukrzycy). Dane pochodzące z opisów przypadków wskazują, że nowe zachorowania na cukrzycę typu 2 i kwasicę ketonową w jej przebiegu występują częściej podczas leczenia klozapiną i olanzapiną, w porównaniu z terapią kwetiapiną i risperidonem. 2 Autorzy opublikowanych niedawno wyników badań odnotowali, że cukrzyca typu 2 wystąpiła w ciągu pierwszego roku leczenia u 6,9% pacjentów otrzymujących LPP II oraz że ryzyko było większe w przypadku podawania olanzapiny. Jednocześnie nie wykazano różnic w tym zakresie u chorych przyjmujących kwetiapinę lub risperidon w porównaniu z tymi leczonymi haloperidolem. 16 Nieznane są mechanizmy leżące u podstaw zaburzeń metabolizmu glukozy wywoływanych stosowaniem LPP. Interpretację wyników badań utrudnia fakt, że u chorych często dochodzi równocześnie do przyrostu masy ciała i dyslipidemii, które są znanymi czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycy. Znaczna otyłość brzuszna, zwłaszcza tak zwana otyłość typu trzewnego, może nasilać zjawisko insulinooporności i przyczyniać się w ten sposób do wystąpienia hiperglikemii i cukrzycy, zarówno u ludzi uprzednio zdrowych, jak i chorych na schizofrenię. Ponieważ wystąpienie cukrzycy nie zawsze pozostaje w związku z przyrostem masy ciała, samo monitorowanie tego parametru może okazać się niewystarczającym badaniem przesiewowym w kierunku oceny ryzyka rozwoju cukrzycy. Metody, jakimi można się posłużyć w ocenie wpływu leków na metabolizm glukozy i insuliny, obejmują (od najmniej do najbardziej czułych/ wiarygodnych): oznaczenie glikemii przygodnej, odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA 1c ), stężenie glukozy w osoczu na czczo, wskaźnik insulinooporności HOMA-IR (homeostasis model assessment of insulin resistance; insulinemia na czczo [µj/ml] glikemia na czczo [mmol/l]/22,5 przyp. tłum.), glikemia poposiłkowa, doustny test tolerancji glukozy oraz test dożylnego obciążenia glukozą, a także badanie metodą euglikemicznej hiperinsulinemicznej klamry metabolicznej (hyperinsulinaemic-euglycaemic clamp; służy do oceny tkankowego zużycia glukozy przyp. tłum.). W przeprowadzonym niedawno doświadczeniu na zwierzętach odnotowano, że olanzapina i klozapina silnie upośledzają wrażliwość komórek na insulinę, podczas gdy ziprazidon i risperidon nie po- 100 MEDYCYNA PRAKTYCZNA PSYCHIATRIA 5/2009

3 wodują takiego działania. 17 Stwierdzono również występowanie większych wartości insulinemii na czczo i wskaźników insulinooporności u chorych z pierwszym epizodem schizofrenii leczonych klozapiną i olanzapiną w porównaniu z pacjentami przyjmującymi risperidon i sulpiryd. 18 Opublikowano uzgodnione wytyczne, których autorzy określają szacunkowe ryzyko rozwoju cukrzycy przy stosowaniu poszczególnych LPP oraz podają zalecenia dotyczące monitorowania leczonych nimi chorych. 9,19,20 Mimo to, w przeprowadzonym niedawno badaniu wykazano, że lekarze nadal zbyt rzadko stosują badania przesiewowe pod kątem występowania metabolicznych działań niepożądanych u osób przyjmujących LPP II. 21 Autorzy odnotowali, że psychiatrzy najrzadziej wykorzystywali te testy, zwłaszcza u pacjentów bez rozpoznanej schizofrenii oraz tych, którzy zażywali niewielkie dawki LPP II. Hiperlipidemia Stężenie lipidów we krwi zależy od wpływu wielu czynników, między innymi genetycznych, dietetycznych, związanych z przyrostem masy ciała oraz przyjmowaniem substancji egzogennych, takich jak alkohol czy leki. Wydaje się, że istnieje związek pomiędzy stosowaniem LPP II, będących pochodnymi dibenzodiazepiny (np. klozapiny, olanzapiny, kwetiapiny), a zwiększonymi wartościami stężenia triglicerydów w osoczu. 22 Zarówno risperidon, jak i ziprasidon są niebenzodiazepinowymi LPP II i zdają się wywierać minimalny wpływ na stężenie lipidów. 22,23 Autorzy opublikowanego niedawno badania wykazali zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów w osoczu pod koniec 8-tygodniowego okresu leczenia klozapiną lub olanzapiną (nie stwierdzono takiej zależności w przypadku risperidonu) u chorych z pierwszym epizodem schizofrenii. 18 Podobne zjawisko zaobserwowano także w innym badaniu już w czwartym tygodniu terapii olanzapiną i klozapiną, ale nie przy zastosowaniu amisulpridu czy ziprazidonu. 24 W badaniu Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) stwierdzono, że olanzapina cechuje się najsilniejszym i najistotniejszym negatywnym oddziaływaniem w porównaniu z innymi LPP w zakresie gospodarki lipidowej, a jedynym LPP wywierającym pozytywny wpływ na wartości tych parametrów metabolicznych okazał się ziprazidon. 25 Wydłużenie odstępu QTc Wydłużenie odstępu QTc w badaniu elektrokardiograficznym (EKG) może być związane z rozwojem częstoskurczów komorowych typu torsade de pointes, które mogą powodować omdlenia, przejść w migotanie komór i prowadzić do nagłego zgonu. 26 Średnia długość odstępu QTc u zdrowych dorosłych wynosi około 400 ms. Uważa się, że odstęp QTc o długości 500 ms jest istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia częstoskurczu torsade de pointes. W badaniu CATIE 25 nie wykazano różnicy pomiędzy olanzapiną, risperidonem, kwetiapiną i ziprazidonem pod względem wpływu na długość odstępu QTc. Ostatnio zainteresowanie badaczy wzbudziła zależność między długością odstępu QTc a stosowaniem omawianych leków w związku z wynikami badań klinicznych dotyczących działania dwóch LPP II sertindolu i ziprazidonu. Stwierdzono, że sertindol podawany w dawce terapeutycznej wydłużał odstęp QTc o 22 ms, przy czym wzrost ten był zależny od dawki. Wykazano również istnienie zwiększonego ryzyka wystąpienia zaburzeń rytmu serca i nagłego, niespodziewanego zgonu w wyniku przyjmowania tego leku. 26 Jednocześnie Wilton i wsp. 27 analizowali dla celów porównawczych wskaźniki umieralności i występowania zaburzeń rytmu serca w badaniach monitorujących zdarzenia niepożądane u chorych poddanych terapii sertindoliem i dwoma innymi lekami (risperidonem i olanzapiną). Autorzy nie stwierdzili jednak statystycznie istotnej różnicy pomiędzy wskaźnikami umieralności. W grupie pacjentów przyjmujących sertindol odnotowano sześć przypadków wydłużenia odstępu QTc, a ryzyko wystąpienia tego zjawiska oszacowano na 1,3%. Było ono więc zbliżone do wskaźnika ustalonego podczas prób klinicznych z tym lekiem i jednocześnie większe niż w grupie pacjentów leczonych olanzapiną i risperidonem. We wstępnych badaniach klinicznych stwierdzono, że leczenie ziprazidonem wiąże się z wydłużeniem odstępu QTc o 6 10 ms. 27 Członkowie Food And Drug Administration (FDA) wyrazi- Leki przeciwpsychotyczne II generacji działania niepożądane 101

4 li obawy, że odstęp QTc mógłby się znacznie wydłużyć przy maksymalnym stężeniu ziprazidonu w osoczu lub gdyby lek ten podawano z substancją hamującą jego metabolizm. Zastrzeżenia te spowodowały, że firma Pfizer przeprowadziła na prośbę FDA dokładne badania w tym kierunku. Poszczególne LPP podawano razem ze związkiem spowalniającym ich metabolizm i uzyskano następujące rezultaty w zakresie wydłużenia odstępu QTc: ziprazidon 20,3 ms, risperidon 11,6 ms, olanzapina 6,8 ms, kwetiapina 14,5 ms, tiorydazyna 35,6 ms i haloperidol 4,7 ms. Długość odstępów nie uległa znaczącej zmianie po podaniu inhibitorów metabolizmu leków. Zgodnie z opublikowanym ostatnio doniesieniem, jeśli nie stwierdza się u chorego czynników zwiększających ryzyko wydłużenia odstępu QTc czy zaburzeń rytmu serca, ziprazidon można przepisać bez potrzeby prowadzenia monitorowania EKG w trakcie leczenia. 9 U osób, u których planuje się rozpoczęcie terapii tym lekiem, należy jednak wykonać badanie EKG przed wdrożeniem leczenia, jeśli współwystępuje którykolwiek z następujących czynników ryzyka: rozpoznana choroba serca, omdlenia w przeszłości lub nagłe zgony przed 40. rokiem życia w najbliższej rodzinie (zwłaszcza jeśli oboje rodzice zmarli nagle) czy też tak zwany wrodzony zespół długiego QTc. Ponowne wykonanie tego badania jest wskazane wówczas, gdy u chorego wystąpią objawy, które mogą być związane z wydłużeniem odstępu QTc (np. omdlenie). Zapalenie mięśnia sercowego Dostępne opisy przypadków sugerują, że stosowanie klozapiny zwiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zapalenia mięśnia sercowego. 28,29 Jak dotąd odnotowano mniej niż 100 takich zdarzeń, a 80% z nich miało miejsce w ciągu pierwszych sześciu tygodni przyjmowania tego leku. Towarzyszący temu powikłaniu odsetek zgonów sięgał 40%. Zapalenie mięśnia sercowego należy podejrzewać u tych chorych leczonych klozapiną, u których wystąpią następujące objawy: niczym nieuzasadnione uczucie zmęczenia, duszność, zwiększenie częstotliwości oddechu, gorączka, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca i inne objawy niewydolności krążenia, czy takie odchylenia od normy w zapisie EKG, jak nieprawidłowości w zakresie odcinka ST i odwrócenie załamków T. Ponieważ wedle najnowszych doniesień klozapina wiąże się z niewielkim (sięgającym 0,015 0,188%) ryzykiem wystąpienia potencjalnie śmiertelnego zapalenia mięśnia sercowego lub kardiomiopatii 30, autorzy nie zalecają rutynowej obserwacji pacjentów pod kątem tego powikłania. Jednocześnie sugerują, by lekarze przepisujący klozapinę byli wyczuleni na potencjalne symptomy omawianego powikłania u osób otrzymujących ten lek. W przypadku podejrzenia zapalenia mięśnia sercowego, klozapinę należy niezwłocznie odstawić, a pacjenta powinien pilnie zbadać lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Wpływ na czynności seksualne Aktywność seksualna ma u człowieka wymiar złożony, a u chorych na schizofrenię podlega wielorakim wpływom wynikającym z natury zaburzenia, przyjmowania LPP, współistniejących zaburzeń psychicznych takich jak depresja, cukrzyca, nadużywanie substancji psychoaktywnych, palenie tytoniu, a także z izolacji społecznej, trudności w relacjach międzyludzkich czy partnerskich. Opisywano, że chorzy na schizofrenię częściej cierpią na zaburzenia funkcji seksualnych niż pacjenci z zaburzeniami afektywnymi oraz że niepoddawani leczeniu są na tym polu mniej dysfunkcjonalni niż ci, którzy przyjmują LPP. 31 Wywołane stosowaniem tych leków zaburzenia czynności seksualnych wynikają z ich wpływu na receptory adrenergiczne α-1 i α-2, histaminowe H1 oraz na receptory dopaminergiczne, przy czym szczególne znaczenie ma blokada receptorów D 2 w komórkach laktotropowych przysadki mózgowej, co z kolei prowadzi do nadmiernego wydzielania przez nie prolaktyny. 32,33 Terapia za pomocą LPP II wiąże się z mniejszym ryzykiem zwiększenia stężenia prolaktyny. Wyjątek stanowi risperidon, który powoduje zwiększenie stężenie tego hormonu podobne do tego wywoływanego stosowaniem LPP I. Kleinberg i wsp. 34 przeprowadzili metaanalizę, w której wykazali, że stężenia prolaktyny u osób przyjmujących risperidon w dawce 2 16 mg/d były zbliżone do wartości odnotowanych u chorych leczonych haloperidolem w dawce 20 mg/d, podczas gdy stężenia tego hormonu u osób stosujących 1 16 mg risperidonu na dobę były znacznie 102 MEDYCYNA PRAKTYCZNA PSYCHIATRIA 5/2009

5 większe niż u przyjmujących haloperidol w dawce 10 mg/d. Wyniki badań dotyczących pozostałych LPP II wskazują, że substancje te mogą powodować przejściowe zwiększenie stężenia prolaktyny, które zwykle powraca do normy w ciągu kolejnych kilku dni Jeśli w trakcie leczenia wystąpi hiperprolaktynemia, której towarzyszą zaburzenia cyklu miesięcznego lub funkcji seksualnych, powinno się rozważyć zmianę LPP na inny, w mniejszym stopniu wpływający na wydzielanie prolaktyny. Objawy pozapiramidowe Poza wywoływaniem u chorych subiektywnego uczucia dyskomfortu, pozapiramidowe działania niepożądane LPP mogą także przyczynić się do jeszcze większej społecznej stygmatyzacji osób cierpiących na schizofrenię. U niektórych z nich zaburzenia ruchowe mogą występować niezależnie, jeszcze przed zastosowaniem jakichkolwiek LPP, jednakże ich przeważająca większość zdaje się być konsekwencją ekspozycji na działanie tych leków. Wyniki metaanaliz wskazują, że LPP II stosowane w zalecanych dawkach znacznie rzadziej wywołują objawy pozapiramidowe niż LPP I. 39 W przypadku niektórych LPP II (np. risperidonu czy olanzapiny) istnieje zależna od dawki korelacja z nasileniem pozapiramidowych działań niepożądanych, podczas gdy w przypadku innych (np. klozapiny, kwetiapiny) nie odnotowano takiej korelacji. W oparciu o dostępne dane można stwierdzić, że późne dyskinezy pojawiają się znacznie rzadziej podczas stosowania klozapiny, risperidonu, olanzapiny i kwetiapiny niż podczas leczenia LPP I. 40 Mniej jest doniesień dotyczących działania ziprazidonu i aripiprazolu w tym zakresie, jednak wstępne dane wskazują na niewielkie ryzyko wystąpienia późnych dyskinez również podczas leczenia tymi farmaceutykami. Autorzy zalecają, aby w przypadku osób przyjmujących LPP II i obciążonych dużym ryzykiem wystąpienia objawów pozapiramidowych (np. osoby w podeszłym wieku, z zaburzeniami dystonicznymi, klinicznie istotnym parkinsonizmem i/lub akatyzją) co sześć miesięcy wykonywać stosowane badania kontrolne (p. Różnice w zakresie objawów pozapiramidowych związanych z atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi. Med. Prakt. Psychiatria, 2007; 1: przyp. red.). Zaćma Ponieważ chorzy na schizofrenię są często obciążeni takimi czynnikami ryzyka rozwoju zaćmy, jak cukrzyca, nadciśnienie czy niedożywienie, lekarze powinni kontrolować stan wzroku tych pacjentów i przestrzegać zaleceń dotyczących okulistycznych badań kontrolnych. Stosowanie niektórych LPP II może się wiązać ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zmętnienia soczewki. Wyniki badania epidemiologicznego opartego na brytyjskich danych pochodzących z UK General Practice Research Database nie potwierdziły istnienia zwiększonego całkowitego ryzyka zachorowania na zaćmę u osób leczonych LPP. 41 U psów rasy beagle, które otrzymywały kwetiapinę przez sześć i 12 miesięcy wykryto przypadki zaćmy w postaci punktowego trójkątnego zmętnienia soczewki. Zwierzętom podawano lek w ilości czterokrotnie przekraczającej dopuszczalną dawkę maksymalną stosowaną u człowieka w przeliczeniu na kg masy ciała. Wyniki te wywołały zaniepokojenie, mimo że nie ma żadnych danych potwierdzających istnienie związku przyczynowo-skutkowego między stosowaniem kwetiapiny a rozwojem zmętnienia soczewki u ludzi. 42 Zaćmy nie stwierdzono też u innych gatunków zwierząt, na których prowadzono eksperymenty (z użyciem kwetiapiny przyp. red.), w tym u małp. Niemniej producent kwetiapiny wprowadził formalne zalecenie przeprowadzania kontrolnych badań okulistycznych wśród osób stosujących ten lek. Pojedyncze przypadki rozwoju zaćmy udokumentowano u chorych przyjmujących olanzapinę, jednak także bez ustalenia związku przyczynowego z leczeniem. Podobna sytuacja dotyczy ziprazidonu. Również w badaniu CATIE nie stwierdzono wyraźnych różnic w zapadalności na zaćmę pomiędzy poszczególnymi grupami chorych. 25 Chorym długotrwale przyjmującym pochodne fenotiazyny czy kwetiapinę zaleca się przeprowadzanie okresowych badań okulistycznych. Jednakże Fraunfelder 43 po przestudiowaniu 34 przypadków zaćmy, które wystąpiły w grupie pacjentów poddawanych w USA leczeniu kwetia- Leki przeciwpsychotyczne II generacji działania niepożądane 103

6 piną, wysunął wniosek, że rozwój wspomnianego powikłania wtórny do terapii tym lekiem należy uznać za mało prawdopodobny (zgodnie z wytycznymi World Health Organization) i że zalecanie chorym wykonywania badań okulistycznych dwa razy w roku jest zbędne. Wnioski Możliwość zastosowania LPP II poprawiło jakość życia wielu chorych na schizofrenię, poprzez zmniejszenie nasilenia objawów wytwórczych i ubytkowych oraz dzięki pewnej poprawie funkcji poznawczych. Dlatego autorzy opartych na zasadach evidence based medicine międzynarodowych wytycznych dotyczących leczenia tych pacjentów zalecają je jako leki I wyboru. 44 Uwzględniając różnice w wielkościach efektu standardowego (effect size) zarówno w zakresie zmniejszania nasilenia objawów chorobowych, 45 jak i tendencji do wywoływania takich działań niepożądanych, jak cukrzyca polekowa, przyrost masy ciała, hiperlipidemia, zaburzenia rytmu serca czy upośledzenie funkcji seksualnych, należy stwierdzić, że leki te nie stanowią jednolitej grupy. Lekarze powinni brać pod uwagę te różnice wybierając odpowiedni dla danego pacjenta LPP oraz planować badania przesiewowe i kontrolne z zakresu stanu somatycznego już po wdrożeniu terapii. Celem dalszych prac nad wytycznymi dotyczącymi farmakoterapii z użyciem LPP powinno być stworzenie precyzyjnych algorytmów doboru wskazań do leczenia danym lekiem. Powinny być one oparte na profilu objawów występujących u danego chorego oraz na prawdopodobieństwie ujawnienia się u niego potencjalnych działań niepożądanych. Autorzy artykułu są przekonani, że wszystkie spośród dopuszczonych obecnie do stosowania LPP (w tym leków I generacji) powinny być nadal dostępne. Zasada dobieraj odpowiedni lek do danego chorego 46 nie traci na aktualności. Tłumaczyła lek. Katarzyna Styś Konsultowała prof. dr hab. med. Irena Krupka- -Matuszczyk Reprinted from World Psychiatry, 2008, vol. 7, Alp Üçok, Wolfgang Gaebel, Side effects of atypical antipsychotics: a brief overview, pp , Copyright 2008 World Psychiatric Association, with permission from World Psychiatric Association. Pismiennictwo 1. Sartorius N.: Physical illness in people with mental disorders. World Psychiatry, 2007; 6: Haupt D.W.: Differential metabolic effects of antipsychotic treatments. Eur. Psychopharmacol., 2006; 16 (supl. 3): Allison D.B., Mentore J.L., Heo M., et al.: Antipsychotic-induced weight gain: a comprehensive research synthesis. Am. J. Psychiatry, 1999; 156: Allison D.B., Casey D.E.: Antipsychotic-induced weight gain: a review of the literature. J. Clin. Psychiatry, 2001; 62 (suppl. 7): Wirshing D.A., Wirshing W.C., Kysar L., et al.: Novel antipsychotics: comparison of weight gain liabilities. J. Clin. Psychiatry, 1999; 60: Arvanitis L.A., Miller B.G. (Seroquel Trial 13 Study Group)Ł Multiple fixed doses of Seroquel (quetiapine) in patients with acute exacerbation of schizophrenia: a comparison with haloperidol and placebo. Biol. Psychiatry, 1997; 42: Nemeroff C.B.Ł Dosing the antipsychotic medication olanzapine. J. Clin. Psychiatry, 1997; 58: Rondanelli M., Sarra S., Antoniello N., et al.: No effect of atypical antipsychotic drugs on weight gain and risk of developing type II diabetes or lipid abnormalities among nursing home elderly patients with Alzheimer s disease. Minerva Med., 2006; 97: Marder S.R., Essock S.M., Miller A.M., et al.: Physical health monitoring of patients with schizophrenia. Am. J. Psychiatry, 2004; 161: Aquila R.: Management of weight gain in patients with schizophrenia. J. Clin. Psychiatry, 2002; 63 (suppl. 4): Ball M.P., Coons V.B., Buchanan R.W.: A program for treating olanzapine-related weight gain. Psychiatr. Serv., 2001; 52: Dixon L., Weiden P., Delahanty J., et al.: Prevalence and correlates of diabetes in national schizophrenia samples. Schizophr. Bull., 2000; 26: Guo J.J., Keck P.E. Jr, Corey-Lisle P.K., et al.: Risk of diabetes mellitus associated with atypical antipsychotic use among patients with bipolar disorder: a retrospective, population-based, case-control study. J. Clin. Psychiatry, 2006; 67: Rubio G., Gomez-de-la-Camara A., Ledesma F., et al.: Therapy with antipsychotic drugs as a risk factor for diabetes in schizophrenia: a case-control study. Med. Clin., 2006; 126: Fuller M.A., Shermock K.M., Secic M., et al.: Comparative study of the development of diabetes mellitus in patients taking risperidone and olanzapine. Pharmacotherapy, 2003; 23: Lambert M., Copeland L., Sampson N., et al.: New-onset type-2 diabetes associated with atypical antipsychotic medications. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 2006; 30: Houseknecht K.L., Robertson A.S., Zavadoski W., et al.: Acute effects of atypical antipsychotics on whole-body insulin resistance in rats: implications for adverse metabolic effects. Neuropsychopharmacology, 2007; 32: Wu R.R., Zhao J.P., Liu Z.N., et al.: Effects of typical and atypical antipsychotics on glucose-insulin homeostasis and lipid metabolism in first-episode schizophrenia. Psychopharmacology, 2006; 186: American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists and North American Association for the Study of Obesity: Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care, 2004; 27: American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists and North American Association for the Study of Obesity: Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. J. Clin. Psychiatry, 2004; 65: Motsinger C., Slack M., Weaver M., et al.: Physician patterns of metabolic screening for patients taking atypical antipsychotics: a retrospective database study. Primary Care Companion. J. Clin. Psychiatry, 2006; 67: Meyer J.M.: A retrospective comparison of weight, lipid, and glucose changes between risperidone- and olanzapine-treated inpatients: metabolic outcomes after 1 year. J. Clin. Psychiatry, 2002; 63: Meyer J.M., Koro C.M.: The effects of antipsychotic therapy on serum lipids: a comprehensive review. Schizophr. Res., 2004; 70: Rettenbacher M.A., Ebenbichler C., Hofer A., et al.: Early changes of plasma lipids during treatment with atypical antipsychotics. Int. Clin. Psychopharmacol., 2006; 21: Lieberman J.A., Stroup T.S., McEvoy J.P., et al.: Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N. Engl. J. Med., 2005; 353: Glassman A.H., Bigger J.T. Jr: Antipsychotic drugs: prolonged QTc interval, torsade de pointes, and sudden death. Am. J. Psychiatry, 2001; 158: Wilton L.V., Heeley E.L., Pickering R.M., et al.: Comparative study of mortality rates and cardiac dysrhythmias in post-marketing surveillance studies of sertindole and two other atypical antipsychotic drugs, risperidone and olanzapine. J. Psychopharmacol., 2001; 15: Killian J.G., Kerr K., Lawrence C., et al.: Myocarditis and cardiomyopathy associated with clozapine. Lancet, 1999; 354: La Grenade L., Graham D., Trontell A.: Myocarditis and cardiomyopathy associated with clozapine use in the United States. N. Engl. J. Med., 2001; 345: MEDYCYNA PRAKTYCZNA PSYCHIATRIA 5/2009

7 30. Merrill D.B., Dec G.W., Goff D.C.: Adverse cardiac effects associated with clozapine. J. Clin. Psychopharmacol., 2005; 25: Kockott G., Pfeiffer W:. Sexual disorders in nonacute psychiatric outpatients. Compr. Psychiatry, 1996; 37: Kelly D.L., Conley R.R.: Sexuality and schizophrenia: a review. Schizophr. Bull., 2004; 30: Dervaux A., El Omari F.: Sexual dysfunction in schizophrenic patients, the role of antipsychotics. Presse Med., 2005; 34: Kleinberg D.L., Davis J.M., de Coster R., et al.: Prolactin levels and adverse events in patients treated with risperidone. J. Clin. Psychopharmacol., 1999; 19: Turrone P., Kapur S., Seeman M.V., et al.: Elevation of prolactin levels by atypical antipsychotics. Am. J. Psychiatry, 2002; 159: Goodnick P.J.: Ziprasidone: profile on safety. Expert Opin. Pharmacother., 2001; 2: Esel E., Basturk M., Saffet Gonul A., et al.: Effects of olanzapine and haloperidol on serum prolactin levels in male schizophrenic patients. Psychoneuroendocrinology, 2001; 26: David S.R., Taylor C.C., Kinon B.J., et al.: The effects of olanzapine, risperidone, and haloperidol on plasma prolactin levels in patients with schizophrenia. Clin. Ther., 2000; 22: Leucht S., Wahlbeck K., Hamann J., et al.: New generation antipsychotics versus lowpotency conventional antipsychotics: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 2003; 361: Marder S.R., Essock S.M., Miller A.L., et al.: The Mount Sinai conference on the pharmacotherapy of schizophrenia. Schizophr. Bull., 2002; 28: Ruigomez A., Garcia Rodriguez L.A., Dev V.J., et al.: Are schizophrenia or antipsychotic drugs a risk factor for cataracts? Epidemiology, 2000; 11: Shahzad S., Suleman M.I., Shahab H., et al.: Cataract occurrence with antipsychotic drugs. Psychosomatics, 2002; 43: Fraunfelder F.W.: Twice-yearly exams unnecessary for patients taking quetiapine. Am. J. Ophthalmol., 2004; 138: Gaebel W., Weinmann S., Sartorius N., et al.: Schizophrenia practice guidelines: international survey and comparison. Br. J. Psychiatry, 2005; 187: Davis J.M., Chen N., Glick I.D.: A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch. Gen. Psychiatry, 2003; 60: Van Putten T., May P.R.A., Marder S.R.: Response to antipsychotic medication: the doctor s and the consumer s view. Am. J. Psychiatry, 1984; 141: Artykuł A. Üçoka i W. Gaebela podsumowuje pewien wycinek wiedzy na temat działań niepożądanych terapii lekami przeciwpsychotycznymi II generacji ze zwróceniem uwagi na mniej dostrzegane przez polskich psychiatrów objawy, a mianowicie na zapalenie mięśnia sercowego, które może wystąpić w wyniku przyjmowania klozapiny. Autorzy przedstawiają objawy kliniczne takiego powikłania. Drugim, rzadziej uwzględnianym działaniem niepożądanym, jest zaćma, którą udokumentowano po stosowaniu kwetiapiny, ale również opisywano jej pojedyncze przypadki po leczeniu olanzapiną i ziprazidonem. Autorzy omawiają działanie niepożądane, jakim jest wydłużenie odstępu QTc, którym obarczone były dwa leki przeciwpsychotyczne II generacji: sertindol i ziprazidon. Wnikliwe analizy, które przeprowadzili Marder i wsp., 1 dotyczące dawek ziprazidonu i badania odcinka QTc, uwolniły ten lek od konieczności monitorowania zapisu elektrokardiograficznego (EKG) u chorego w trakcie leczenia z zachowaniem pewnych reguł, a mianowicie przed włączeniem należy wykonać EKG, zwłaszcza, gdy istnieje podejrzenie choroby serca u pacjenta lub w jego rodzinie. Zasady monitorowania EKG w trakcie terapii sertindolem nadal obowiązują. Mam jedynie wątpliwość, co do określenia środki te [LPP II] są powszechnie przepisywane jednak w Polsce nie są powszechnie przepisywane na receptę, z powodu ograniczeń w refundacji. prof. dr hab. med. Irena Krupka-Matuszczyk Kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii i Psychoterapii SUM w Katowicach Piśmiennictwo do komentarza 1. Marder S.R., Essock S.M., Miller A.M., et al.: Physical health monitoring of patients with schizophrenia. Am. J. Psychiatry, 2004; 161: Komentarz Leki przeciwpsychotyczne II generacji działania niepożądane 105