WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Transkrypt

1 Wsparcie innowacyjnych firm komercjalizujących wyniki badań naukowych i prac rozwojowych na rynkach światowych WNIOSEK O DOFINANSOWANIE Załącznik nr 3 Metryka projektu nr. w ramach programu GO_GLOBAL.PL Wnioskodawca Wnioskowana wysokość finansowania Status wniosku Suma kontrolna A. INFORMACJE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU 2. Maks. 250 znaków, tytułu proszę nie umieszczać w cudzysłowach. Maks. 250 znaków, tytułu proszę nie umieszczać w cudzysłowach. 3. Akronim Od tytułu w jęz. angielskim, maks. 15 znaków. Sektor działalności zgodnie z klasyfikacją Eurostatu zaawansowana technika w przemyśle średnio-zaawansowana technika w przemyśle usługi zaawansowanej techniki 5. Dział(y) gospodarki (wg NACE Rev. 2) zgodne z przedmiotem działalności zawartym w KRS w Dziale 3 Rubryka 1 2 Produkcja podstawowych substancji farmaceutycznych oraz leków i pozostałych wyrobów farmaceutycznych 26. Produkcja komputerów, wyrobów elektronicznych i optycznych 30.3 Produkcja statków powietrznych, statków kosmicznych i podobnych maszyn 20. Produkcja chemikaliów i wyrobów chemicznych 25.4 Produkcja broni i amunicji 27. Produkcja urządzeń elektrycznych 28. Produkcja maszyn i urządzeń, gdzie indziej niesklasyfikowana 29. Produkcja pojazdów samochodowych, przyczep i naczep 30.2 Produkcja lokomotyw kolejowych oraz taboru szynowego 30.9 Produkcja sprzętu transportowego, gdzie indziej niesklasyfikowana 32.5 Produkcja urządzeń, instrumentów i wyrobów medycznych i dentystycznych 59. Działalność związana z produkcją filmów, nagrań wideo, programów telewizyjnych, nagrań dźwiękowych i muzycznych 60. Nadawanie programów ogólnodostępnych i abonamentowych 6 Telekomunikacja 62. Działalność związana z oprogramowaniem, doradztwem w zakresie informatyki i

2 6. 7. Słowa kluczowe Słowa kluczowe działalności powiązane 63. Działalność usługowa w zakresie informacji 72. Badania naukowe i prace rozwojowe a) b) c) a) b) c) 8. Streszczenie projektu 9. Streszczenie projektu minimum 1000, maksymalnie 1500 znaków minimum 1000, maksymalnie 1500 znaków 10. Środki Wnioskodawcy - niekwalifikowane zł B. B. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Wnioskodawca 2. Adres a) nazwa b) skrót a) kod b) miejscowość c) poczta d) adres e) telefon f) g) www. 3. Status Wnioskodawcy Przedsiębiorca Dane rejestrowe a) NIP b) REGON c) KRS Mikro Mały Średni 5. Reprezentacja Wnioskodawcy 6. Reprezentacja Wnioskodawcy b) stanowisko b) stanowisko 7. Dane rachunku bankowego Osoba do kontaktu - redaktor wniosku Wykaz przedsięwzięć dotyczących komercjalizacji wyników badań naukowych i prac rozwojowych w zakresie produktów i usług z branż klasyfikowanych w statystyce publicznej jako branże wysokich i średnio-wysokich technologii w okresie ostatnich 3 lat a) nr rachunku iban b) nazwa banku b) pełniona funkcja c) telefon d) C. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO PROJEKTU Należy krótko opisać odrębnie każde zrealizowane przedsięwzięcie w jęz. polskim i angielskim, zgodnie z wymaganym zakresem informacji (max znaków ze spacjami na opis jednego projektu) Opis Projektu (załączyć plik) (jako załącznik w jęz. polskim, min max znaków, nie więcej niż 15 stron A4) 2

3 2. Opis Projektu (załączyć plik) (jako załącznik w jęz. angielskim, min max znaków, nie więcej niż 15 stron A4) 3. Okres realizacji Projektu Należy podać okres realizacji Projektu w miesiącach, z zastrzeżeniem, że maksymalny czas realizacji Projektu wynosi 6 miesięcy Aspekty innowacyjne min max znaków 5. Aspekty innowacyjne min max znaków 6. Analiza SWOT a) Mocne strony b) Słabe strony c) Szanse d) Zagrożenia Analiza SWOT Cele Projektu Cele Projektu Plan marketingowy Plan marketingowy min. 100 max. 500 znaków a) Mocne strony b) Słabe strony c) Szanse d) Zagrożenia a) Cele krótkoterminowe b) Cele długoterminowe (min. 100 max. 500 znaków) a) Cele krótkoterminowe b) Cele długoterminowe (min. 100 max. 500 znaków) Należy określić m.in. misję, czyli miejsce przedsiębiorstwa na rynku, cele finansowe i marketingowe przedsiębiorstwa, strategię marketingową dotyczącą dalszego rozwoju przedsiębiorstwa oraz programu wdrożenia strategii (min. 500 max znaków) Należy określić m.in. misję, czyli miejsce przedsiębiorstwa na rynku, cele finansowe i marketingowe przedsiębiorstwa, strategię marketingową dotyczącą dalszego rozwoju przedsiębiorstwa oraz programu wdrożenia strategii (min. 500 max znaków) Charakterystyka rynku i konkurencji Charakterystyka rynku i konkurencji Stan zaawansowania technologii Stan zaawansowania technologii Obszar planowanych zastosowań rynkowych oferowanej technologii Obszar planowanych zastosowań rynkowych oferowanej technologii (min. 500 max znaków) (min. 500 max znaków) Należy krótko opisać na jakim etapie są prace nad technologią w obrębie fazy rozwojowej (testy laboratoryjne), fazy demonstracyjnej (testy przemysłowe/użytkowe), fazy dostępności rynkowej (obecność w sprzedaży). (min. 500 max znaków ze spacjami) Należy krótko opisać na jakim etapie są prace nad technologią w obrębie fazy rozwojowej (testy laboratoryjne), fazy demonstracyjnej (testy przemysłowe/użytkowe), fazy dostępności rynkowej (obecność w sprzedaży). (min. 500 max znaków ze spacjami) a) Obszar naukowy/branża, w której planowane jest wykorzystanie technologii; informacje o technologiach powiązanych (jeśli dotyczy), b) Krótki opis planowanych, innowacyjnych produktów lub usług. a) Obszar naukowy/branża, w której planowane jest wykorzystanie technologii; informacje o technologiach powiązanych (jeśli dotyczy), b) Krótki opis planowanych, innowacyjnych produktów lub usług. 3

4 Dotychczasowe działania mające na celu znalezienia odbiorcy oferowanej technologii Dotychczasowe działania mające na celu znalezienia odbiorcy oferowanej technologii Należy krótko opisać (max. 500 znaków) działania podjęte do tej pory w celu znalezienia odbiorcy oferowanej technologii, uwzględniając opis charakteru tych działań, listę podmiotów, z którymi kontaktował się wnioskodawca oraz osiągnięte rezultaty. Należy krótko opisać (max. 500 znaków) działania podjęte do tej pory w celu znalezienia odbiorcy oferowanej technologii, uwzględniając opis charakteru tych działań, listę podmiotów, z którymi kontaktował się wnioskodawca oraz osiągnięte rezultaty. D. DANE DOTYCZĄCE OCHRONY PRAW WŁASNOŚCI INTELEKTUALNEJ Liczba patentów i zgłoszeń patentowych 1-1 Technologia chroniona patentami a) miejsce b) numer zgłoszenia c) numer patentu d) rok wygaśniecia e) klasyfikacja 2. Liczba autorskich praw majątkowych 2-1 Autorskie prawa majątkowe 3. Liczba innych form ochrony technologii 3-1 Autorskie prawa majątkowe a) rodzaj podpisana umowa licencyjna na użytkowanie technologii wzór użytkowy znak graficzny posiadane know-how podpisane umowy współpracy technologia chroniona w innym państwie/regionie niż ww. inne formy ochrony, jakie? b) opis E. OŚWIADCZENIA I ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU Oświadczenia wnioskodawcy Oświadczam, że posiadam środki na zabezpieczenie wkładu własnego na finansowanie Projektu, zgodnie z informacjami zawartymi we wniosku o dofinansowanie w ramach Konkursu GO_GLOBAL.PL. Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą przygotowany wniosek nie narusza praw osób trzecich. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu Karnego, zgodnie z którym kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi dotacji przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia,podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem Konkursu GO_GLOBAL.PL i jestem świadom zobowiązań organizacyjnych i finansowych wynikających z uczestnictwa w Konkursie. Oświadczam, że zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i nie ubiegam się o ich finansowanie z innych źródeł oraz nie zalegam z wpłatami z tytułu nalezności budżetowych oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. Załączniki poświadczające sytuację przedsiębiorcy (załączyć plik): Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat; formularze urzędowe wydane zgodnie z odrębnymi przepisami przez podmioty, które udzieliły Wnioskodawcy pomocy de minimis 4

5 albo (gdy Wnioskodawca nie otrzymał pomocy de minimis w ww. okresie) składa: oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat; 2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis; 3. Pełnomocnictwo wystawione dla osoby upoważnionej do reprezentacji Wnioskodawcy, podpisane przez osobę/osoby wskazane do reprezentacji w dokumencie rejestrowym. (fakultatywny załącznik). List intencyjny lub inna forma potwierdzenia zakwalifikowania się przez Wnioskodawcę do programu akceleracyjnego prowadzonego przez partnera Centrum w zakresie realizacji przedsięwzięcia GO_GLOBAL.PL. (fakultatywny załącznik). KOSZTORYS PROJEKTU Kategorie kosztów* W E Op O Koszt ogółem Dofinansowanie Centrum Wkład własny 1= (W/1)x100% (E/1)x100% (Op/1)x100% (O/1)x100% 100% (2/1)x100% (3/1)x100% * Sposób rozliczania kosztów w kategorii "O" - ryczałt do 8% kosztów kwalifikowanych bezpośrednich (suma kategorii W+E+Op). WYDRUKI DO PROJEKTU Wydruk oświadczenia o złożeniu wniosku Wydruk wniosku w języku polskim Wydruk załączników Wydruk kosztorysu w języku polskim Oświadczenie Wniosek PL Załączniki Kosztorys 5