W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Transkrypt

1 Nr sprawy: Data wpływu wniosku: /pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji część A: Informacje o Wnioskodawcy Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr tel: Nr faxu: Adres Numer Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: Pieczątka imienna i podpis Pieczątka imienna i podpis Dane osoby upoważnionej do prowadzenia sprawy: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak: nie: Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: Kwota zaległości Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty) Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty) Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych etatów etatów % Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) W tym : do lat 18: powyżej lat 18: razem:

2 Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy: Status prawny REGON Nr rejestru sądowego Data wpisu do rejestru sądowego Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr konta bankowego: Nr konta bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak: Nie: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy : cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób Niepełnosprawnych i inne informacje

3 Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Kwota w zł Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia w zł Źródło /PFRON; Samorząd Powiat Razem przyznana kwota Razem stan rozliczenia Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa załącznika Załączono do wniosku tak/nie 1 Aktualny wypis z rejestru sądowego /ważny 3 miesiące/ 2 Statut Uzupełniono Data tak/nie Uzupełnienia /wypełnia pracownik PCPR/ 3 Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4 Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 5 Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych lub działalności związanej z rehabilitacja osób niepełnosprawnych przez okres minimum 2 lat przed dniem złożenia wniosku Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A Wniosku (pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data)

4 Część B : Informacje o przedmiocie wniosku Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania Cel dofinansowania Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia Deklarowane własne środki Inne źródła finansowania ogółem Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków funduszu Kwota słownie: zł zł Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie Imprezy integracyjnej Sportowej Kulturalnej Turystycznej Rekreacyjnej Zakup sprzętu sportowego Termin i miejsce rozpoczęcia: Od dnia do dnia miejscowość kod pocztowy ulica powiat województwo Liczba uczestników: W tym osób niepełnosprawnych: Razem osób niepełnosprawnych: do lat 18: powyżej lat 18: co stanowi % ogólnej liczby uczestników

5 Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: Przewidywane efekty realizacji działania dla osób niepełnosprawnych:

6 Załączniki wymagane do wniosku: Nazwa załącznika Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie /wypełnia PCPR/ Data uzupełnienia 1 Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji zadania zakres merytoryczny zadania Załącznik Nr 1 2 Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON 3 Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania - Załącznik Nr 2 4 Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności (nie dotyczy imprez masowych) 5 Oświadczenie Wnioskodawcy, że nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec PFRON Załącznik Nr 3 6 Ogólną wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł dofinansowania lub oświadczenie że nie poniesiono nakładów 7 Podmioty prowadzące działalność, gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r o swobodzie działalności gospodarczej (Dz U z 2007r nr 155, poz 1095 ze zmianami) do wniosku dołączają: - zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie - informację o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymali w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis - oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą, znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielenia pomocy 8 Pracodawca prowadzący ZPCH dodatkowo do wniosku dołącza: - potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, - informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku 9 Inne wskazane przez PCPR Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części B wniosku /data, pracownika/pcpr/

7 We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza 1 Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania /zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania 2 Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania 3 Oświadczam, że prowadzę działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed złożeniem wniosku Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań wynikających z art 233 KK Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 1 Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 2 Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego 3 Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego (art 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r Kodeks Karny Dz U Nr 88, poz 553 z późn zm) Augustów, dnia /podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić

8 Klauzula Informacyjna Zgodnie z art 13 ust 1 i 2 oraz art 14 ust 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, RODO) Informuję, że: 1 Administratorem Państwa danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie, ul Młyńska 52, Augustów, tel , pcpr@staugustowwrotapodlasiapl 2 Zgodnie z art 37 ust 1 lit a) RODO, administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można się kontaktować pod adresem poczty elektronicznej: iod_pcpr@staugustowwrotapodlasiapl 3 Państwa dane osobowe są przetwarzania w celu realizacji zadań publicznych wynikających z przepisów prawa oraz szeregu ustaw nakładających na administratora obowiązki i zadania, których realizacja wymaga przetwarzania danych osobowych W sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie będzie wynikało z przepisów prawa zostaniecie Państwo poproszeni o wyrażenie dobrowolnej zgody na przetwarzanie dotyczących Państwa danych osobowych Niezależnie od podstawy prawnej przetwarzania dotyczących Państwa danych osobowych Administrator gwarantuje, że Państwa dane są przetwarzane w minimalnym zakresie umożliwiającym realizację ściśle określonego celu 4 Odbiorcami Państwa danych osobowych na podstawie przepisów prawa lub podpisanych umów powierzenia mogą zostać osoby upoważnione przez Administratora, podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa, podmioty prowadzące działalność bankową, operatorzy pocztowi, kurierzy oraz obsługa informatyczna Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu 5 Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres 10 lat zgodnie z kategorią archiwalną określoną w przepisach kancelaryjnych i archiwalnych obowiązujących w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie 6 Przysługuje Państwu, w zależności od charakteru przetwarzania, prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do sprzeciwu, prawo do przenoszenia danych, a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych Dodatkowo w przypadku, gdy podstawą przetwarzania Państwa danych osobowych jest Państwa dobrowolna zgoda, przysługuje Państwu prawo do cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie 7 Podanie przez Państwa danych osobowych, w zależności od ściśle określonego celu przetwarzania, może być wymogiem ustawowym lub umownym lub warunkiem zawarcia umowy 8 Państwa dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art 22 RODO

9 Załącznik nr 1 do wniosku data pieczęć Wnioskodawcy ZAKRES MERYTORYCZNY ZADANIA rodzaj zadania Realizowanego w terminie Harmonogram działań planowanych przy realizacji zadania Lp Planowany zakres realizacji zadania /podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy

10 Załącznik nr 2 do wniosku data pieczęć Wnioskodawcy KOSZTORYS WYDATKÓW ZWIĄZANYCH Z REALIZACJĄ ZADANIA Lp Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji Koszt całkowity Kwota wnioskowana Środki własne Ogółem: KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁA FINANSOWANIA Źródła finansowania zadania zł % Wnioskowana kwota dotacji Środki własne Środki pozyskane z innych źródeł Ogółem: /podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/

11 Załącznik nr 3 do wniosku pieczęć Wnioskodawcy OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY W związku z ubieganiem się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych przedsięwzięć z zakresu sportu kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych zaplanowanych na rok przez: nazwa podmiotu świadomy(i) odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych ze stanem faktycznym (art kodeksu karnego ) oświadczam(y), że: nazwa podmiotu 1 Nie posiada zaległości wobec Funduszu 2 Nie działa w celu osiągania zysku (stosownie do zapisu art106 ust2 pkt1 lit d ustawy o finansach publicznych z dnia 30 czerwca 2005 r DzU Nr 249, poz 2104) 3 Korzystała/nie korzystała* ze środków finansowych Funduszu w ciągu ostatnich 3 lat i wywiązała się/nie wywiązała* z umów na wykonanie zadania 4 Nie jest/jest wykluczona* z prawa otrzymania dotacji ze środków publicznych zgodnie z art 145 ust6 w związku z art 190 ustawy o finansach publicznych 5 Kadra obsługująca zadanie posiada stosowne uprawnienia i kwalifikacje do jego realizacji * niepotrzebne skreślić Data Osoby składające oświadczenie /podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy

12 Data pieczęć Wnioskodawcy SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH nazwa zadania realizowanego w okresie od do określonego w umowie nr, zawartej w dniu pomiędzy powiatem augustowskim, a nazwa podmiotu 1W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE 2 Opis realizowanych zadań ( zgodnie z planowanymi działaniami określonymi w umowie) 3 Informacje o uczestnikach (liczba i charakterystyka) 4 Rezultaty zadania Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str 1

13 pieczęć Wnioskodawcy Augustów, dnia SPRAWOZDANIE FINANSOWE Całkowity koszt zadania (w zł) Wielkość środków własnych (w zł) Wielkość środków dofinansowania ze środków PFRON Nr faktury Data wystawienia Rodzaj zadania Kwota ogólna Środki własne Kwota dofinansowania ze środków PFRON [4-5] /podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str 2