występowania objawów dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych u 7-12 letnich dzieci ze zgryzem zgryzem krzyżowym bocznym jednostronnym

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2008, 61, 6, Polish Dental Society Występowanie objawów dysfunkcji stawów skroniowożuchwowych u 7-12 letnich dzieci ze zgryzem krzyżowym bocznym jednostronnym The incidence of temporomandibular dysfunction symptoms in 7- to 12-year-old children with unilateral posterior crossbite Magdalena Kalinowska¹, Maria Gołębiewska², Z Zakładu Ortodoncji UM w Białymstoku¹, p.o. Kierownika: dr n.med. I. Szarmach Z Zakładu Protetyki Stomatologicznej UM w Białymstoku², Kierownik: dr hab. M. Gołębiewska Summary Aim of the study: To determine the incidence of temporomandibular dysfunction symptoms in children with unilateral posterior crossbite. Material and methods: The study involved 31 children with unilateral posterior crossbite and 30 children with neutroclusion and normal temporomandibular joint and masticatory muscles function. Joint dysfunction was assessed by means of a modified Helkimo s Index. Results: Tenderness and/or increased tension of the masticatory muscles, TMD sounds (clicking) detected during palpation, and reduced mobility of the mandible were the most frequently reported TMD symptoms in the group of children with unilateral posterior crossbite. Conclusions: The temporomandibular joint acoustic symptoms together with the reduced mandible mobility seem to result from morphological changes. Establishing full correlation between malocclusion and observed symptoms of temporomandibular joint disorders requires further investigation. Streszczenie Cel pracy: celem pracy było określenie częstości występowania objawów dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych u dzieci ze zgryzem krzyżowym bocznym jednostronnym. Materiał i metody: badaniem objęto 31 dzieci z rozpoznanym zgryzem krzyżowym bocznym jednostronnym oraz 30 dzieci z prawidłową okluzją, czynnością stawów skroniowo-żuchwowych i mięśni żucia. Dysfunkcję stawów oceniano zmodyfikowaną wersją indeksu wg Helkimo. Wyniki: u dzieci ze zgryzem krzyżowym bocznym jednostronnym zanotowano istotnie częstsze występowanie dolegliwości bólowych lub/i wzmożonego napięcia mięśni skroniowego i żwacza, objawów akustycznych wyczuwalnych w badaniu palpacyjnym oraz ograniczonej ruchomości żuchwy w porównaniu do dzieci z prawidłowym zwarciem. Wnioski: objawy akustyczne w stawach skroniowo- -żuchwowych oraz ograniczona ruchomość żuchwy są prawdopodobnie związane z wadą zgryzu i wydają się być następstwem zmian morfologicznych. Stwierdzenie wszystkich współzależności pomiędzy wadą a podłożem obserwowanych objawów dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych wymaga dalszych badań. KEYWORDS: children, malocclusion, temporomandibular joint disorders HASŁA INDEKSOWE: dzieci, zgryz nieprawidłowy, choroby stawów skroniowo-żuchwowych 428

2 2008, 61, 6 Zgryz krzyżowy boczny a dysfunkcja stawów skroniowo-żuchwowych Wstęp Zgryz krzyżowy boczny jest wadą charakteryzującą się zachodzeniem jednego lub większej liczby zębów dolnych na górne w bocznym odcinku szczęk. W przypadku zgryzów krzyżowych jednostronnych odwrotny kontakt zębów dotyczy jednej ze stron łuków zębowych. W zależności od nasilenia wady do zaburzonych warunków zwarciowych dołączają się zmiany w rysach twarzy oraz przemieszczenie żuchwy w stronę wady, dające w obrazie klinicznym przesunięcie linii pośrodkowej w łuku zębowym dolnym występujące u 67% do 79% pacjentów ze zgryzem krzyżowym bocznym [4, 12, 22]. Badania autorów dowodzą, że przemieszczenie żuchwy towarzyszące tej wadzie powoduje asymetryczne ułożenie głów żuchwy w stawach skroniowo-żuchwowych. Wyrostek kłykciowy leżący po stronie zaburzenia przesuwa się do tyłu i do góry a przeciwległy do dołu i do przodu, powodując ucisk w stawie skroniowo- -żuchwowym po stronie zgryzu krzyżowego i napięcie po stronie przeciwnej. Zaburzenia te długo utrzymujące się mogą negatywnie wpłynąć na rozwój części twarzowej czaszki, a przede wszystkim na morfologię rozwijającego się stawu skroniowo-żuchwowego [10, 14, 15]. Uważa się również, że wada ta pozostaje w ścisłej korelacji z częstszym niż w przypadku innych nieprawidłowości zwarcia, występowaniem niektórych objawów dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych [7, 8, 16, 17, 18, 21]. Cel pracy Celem pracy było określenie częstości występowania objawów dysfunkcji ssż u dzieci w wieku 7-12 lat ze zgryzem krzyżowym bocznym jednostronnym. Materiał i metody Badania zostały wykonane w białostockich szkołach podstawowych wśród dzieci 7-12 letnich oraz wśród dzieci pacjentów Zakładu Ortodoncji Akademii Medycznej w Białymstoku w tym samym przedziale wiekowym, według opracowanej w tym celu karty badań. Ogółem zbadano 618 dzieci (295 dziewcząt i 323 chłopców) w wieku od 7 do 12 lat. Z badanej populacji wyodrębniono 31 dzieci z rozpoznanym zgryzem krzyżowym bocznym jednostronnym, którym wykonano analizę zwarcia, analizę modeli diagnostycznych oraz dokładne badanie kliniczne narządu żucia. Kryteria selekcji stanowiły: wyrznięte co najmniej wszystkie pierwsze stałe zęby trzonowe oraz zęby sieczne przyśrodkowe i boczne, stwierdzony zgryz krzyżowy boczny prawo lub lewostronny w zakresie od trzech do pięciu zębów oraz brak wcześniejszego leczenia ortodontycznego. Powyższe badania wykonano również 30 dzieciom w przedziale wiekowym od 7 do 12 lat z prawidłową okluzją oraz prawidłową czynnością stawów skroniowo- -żuchwowych i mięśni żucia, które stanowiły grupę porównawczą. Z uwagi na to, że większość badanych znajdowała się w okresie wymiany uzębienia, pacjentów zakwalifikowano do trzech grup według Björka i wsp. [2] w zależności od liczby wyrzniętych zębów: grupa I dzieci z wczesnym uzębieniem mieszanym (obecne pierwsze stałe zęby trzonowe i zęby sieczne), 10 dzieci ze zgryzem krzyżowym i 10 z normą zgryzową, grupa II dzieci z późnym uzębieniem mieszanym (obecny przynajmniej jeden ząb przedtrzonowy lub kieł stały), 10 dzieci ze zgryzem krzyżowym i 10 z normą zgryzową, grupa III dzieci z wczesnym uzębieniem 429

3 M. Kalinowska, M. Gołbiewska Czas. Stomatol., stałym (obecne wszystkie zęby stałe z wyjątkiem drugich i trzecich zębów trzonowych), 11 dzieci ze zgryzem krzyżowym i 10 z normą zgryzową. Na diagnostykę stawów skroniowo-żuchwowych składały się subiektywne objawy zgłaszane przez pacjentów lub ich opiekunów podczas wywiadu oraz objawy kliniczne podczas badania fizykalnego dzieci. Wywiad obejmował: występowanie dolegliwości bólowych samoistych (głowy, twarzy i okolicy stawów skroniowo-żuchwowych), zaburzenia w ruchomości żuchwy (bolesność, zmniejszona ruchomość żuchwy, zwiększona ruchomość żuchwy, zbaczanie przy odwodzeniu/przywodzeniu żuchwy). Do klinicznej oceny stawów skroniowo-żuchwowych posłużono się zmodyfikowaną wersją indeksu wg Helkimo [11], gdzie oceniano: występowanie dolegliwości bólowych podczas badania stawów ssż, występowanie dolegliwości bólowych lub/i wzmożonego napięcia podczas badania palpacyjnego mięśni żucia (skroniowego i żwacza), występowanie objawów akustycznych tj. przeskakiwania, trzaski stwierdzone osłuchowo lub wyczuwalne podczas badania palpacyjnego, ograniczenia w ruchomości żuchwy (maksymalna szerokość rozwarcia i zakres ruchów bocznych) oraz zbaczanie żuchwy. Na badania uzyskano zgodę Komisji Bioetyki Akademii Medycznej w Białymstoku a otrzymane dane poddano analizie statystycznej. Do porównania wyników między grupami zastosowano analizę wariancji oraz test t-studenta dla dwóch prób niezależnych z poprawką Bonferroniego do analiz post hoc. Wyniki Podczas badania żadne z dzieci ze zgryzem krzyżowym nie zgłaszało dolegliwości bólowych stawów skroniowo-żuchwowych zarówno samoistnych, jak i podczas badania palpacyjnego. Analiza uzyskanych danych wykazała natomiast progresywny wzrost takich objawów dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych, jak wzmożone napięcie lub/i dolegliwości bólowe mięśni żucia, objawy akustyczne w stawach skroniowo-żuchwowych oraz ograniczenie ruchomości żuchwy (ruchy boczne) u dzieci z wadą. Istotność statystyczną zanotowano w przypadku dolegliwości bólowych lub/i wzmożonego napięcia mięśni skroniowego i żwacza podczas badania palpacyjnego, które stwierdzono u 13 spośród 31 badanych osób. Istotne statystycznie różnice stwierdzono również w przypadku objawów akustycznych wyczuwalnych w badaniu palpacyjnym (przeskakiwania) oraz ograniczonej ruchomości żuchwy (szczególnie w ruchach bocznych). Występowanie objawów akustycznych zanotowano u 5 dzieci, podczas gdy ograniczoną ruchomość żuchwy stwierdzono u 11 spośród 31 badanych (tab. 1). Duży odsetek dzieci ze zgryzem krzyżowym jednostronnym charakteryzowało również czynnościowe przemieszczenie żuchwy. Najczęściej zbaczanie żuchwy w stronę wady następowało w ostatniej fazie przywodzenia, tj. od pierwszych kontaktów zwarciowych do uzyskania maksymalnego zaguzkowania. U trzech osób (1 z grupy II i 2 z grupy III) zbaczanie żuchwy w stronę zaburzoną obserwowano zarówno podczas odwodzenia, jak i jej przywodzenia. Zaobserwowano również pojedyncze objawy dysfunkcji w III grupie występowały rzadko w porównaniu do grupy I i II. Stwierdzono wzrost liczby towarzyszących objawów dysfunkcji narządu żucia wraz z wiekiem. 430

4 2008, 61, 6 Zgryz krzyżowy boczny a dysfunkcja stawów skroniowo-żuchwowych T a b e l a 1. Występowanie objawów dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych wśród dzieci ze zgryzem krzyżowo bocznym jednostronnym Objawy dysfunkcji Dolegliwości bólowe głowy i ssż Wzmożone napięcie lub/i ból mięsni żucia Liczba badanych w grupach I (n=10) II (n=10) III (n=11) Razem p ns ,04 Objawy akustyczne w ssż ,02 Ograniczenie ruchów bocznych żuchwy Ograniczenie maksymalnej szerokości rozwarcia , ns Zbaczanie żuchwy ns Legenda: ssż staw skroniowo-żuchwowy, p < 0,05, ns nieistotne statystycznie. Dyskusja Wielu autorów jest zdania, że niektóre wady zgryzu, w tym zgryzy krzyżowe odgrywają znaczącą rolę w patogenezie chorób stawu skroniowo-żuchwowego [3, 7, 8, 9, 14, 16, 18, 21]. Inni natomiast kwestionują pierwszoplanową rolę zaburzeń zwarcia w patologii wewnątrzstawowej zaznaczając, że mogą raczej predysponować do dysfunkcji narządu żucia niż ją wywoływać [1, 19]. W przedstawionym materiale u żadnego z badanych dzieci nie zanotowano dolegliwości bólowych głowy i stawów skroniowo-żuchwowych zarówno samoistnych jak i stwierdzanych w badaniu palpacyjnym. Natomiast Thilander i wsp. [18] bóle głowy stwierdzili aż u 11,4% badanych dzieci ze zgryzem krzyżowym, częściej w grupie dziewcząt niż chłopców. Zależność pomiędzy występowaniem bólów głowy a obecnością zgryzu krzyżowego wykazały również badania Egermark i wsp. [9]. Z opublikowanych danych wynika również, że obecność zgryzów krzyżowych bocznych i czynnościowego przemieszczenia żuchwy nasila napięcie i tkliwość mięśni żucia [7, 8, 20, 21]. Niektórzy autorzy wykazali częstsze występowanie tego objawu wśród osób ze zgryzem krzyżowym bocznym niż w przypadku innych wad zgryzu [8, 21]. Brandt [3] na podstawie obserwacji 1342 dzieci w wieku 6-17 lat z nieleczoną wadą zgryzu stwierdził korelację pomiędzy zgryzem krzyżowym a tkliwością mięśni żucia podczas badania palpacyjnego. Tullberg i wsp. [20] zanotowali występowanie tego objawu u 28% badanych ze zgryzem krzyżowym jednostronnym, przy czym częstość jego występowania różniła się w zależności od grupy mięśni żucia. W badaniach własnych wzmożone napięcie lub/i tkliwość mięśni żucia w badaniu palpacyjnym zaobserwowano aż u 13 spośród 31 dzieci ze zgryzem krzyżowym jednostronnym a częstość występowania tego objawu wzrastała wraz z wiekiem badanych. Występowanie ob- 431

5 M. Kalinowska, M. Gołbiewska Czas. Stomatol., jawów akustycznych wyczuwalnych w badaniu palpacyjnym stawów skroniowo-żuchwowych u dzieci waha się od 2,7% do 23,6% i rośnie wraz z wiekiem [6, 8, 9, 13, 16, 18, 19]. Dotyczy to również pacjentów ze zgryzem krzyżowym bocznym. W prezentowanych badaniach objaw ten występował u 5 spośród 31 badanych dzieci. Kelling i wsp. [13] stwierdzili występowanie objawów akustycznych u 8,3% dzieci ze zgryzem krzyżowym. Z kolei w populacji badanej przez Egermark i wsp. [8] występowanie objawów akustycznych zanotowano u 24% badanych. Autorzy ci zaobserwowali również trzykrotnie częstsze występowanie tego objawu u osób dorosłych ze zgryzem krzyżowym jednostronnym i dwukrotnie częstsze u pacjentów dorosłych z bocznym czynnościowym przemieszczeniem żuchwy. Jeszcze wyższy odsetek objawów akustycznych (57%) wśród młodzieży z wadą poprzeczną zanotowali Colonna-Walewska i Split [5]. Wyniki wykonanych badań są zgodne również z wcześniejszymi doniesieniami innych autorów, o wzroście częstości objawów akustycznych wraz z wiekiem badanych [6, 8, 9, 13, 16, 19]. Tłumaczyć to może koncepcja Kellinga i wsp. [13], że wpływ na zainicjowanie wystąpienia tych objawów mogą mieć przemiany hormonalne wieku dojrzewania lub/i kontakty przedwczesne związane z wyrzynaniem zębów stałych. Najnowsze badania stawów skroniowo-żuchwowych rezonansem magnetycznym wykonane u dorosłych pacjentów ze zgryzem krzyżowym jednostronnym wykazały zmiany morfologiczne związane z asymetryczną pracą i ustawieniem głów żuchwy. Autorzy stwierdzili również większe przemieszczenie głowy żuchwy w kierunku przyśrodkowo bocznym podczas ruchów bocznych po stronie zgryzu krzyżowego. Według nich zwiększa to ryzyko doprzedniego przemieszczenia krążka stawowego po stronie wady [14]. Potwierdzają to wcześniejsze badania innych autorów analizujące występowanie poszczególnych objawów dysfunkcji narządu żucia pod kątem zaburzonej morfologii i czynności oraz prace opisujące kompensacyjne zmiany w strukturach stawów skroniowo żuchwowych u pacjentów ze zgryzem krzyżowym z czynnościowym przemieszczeniem żuchwy [9, 10, 17]. Innym objawem dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych jest ograniczona ruchomość żuchwy. W naszych badaniach upośledzenie ruchów bocznych stwierdzono u jedenastu pacjentów, natomiast ograniczona maksymalna szerokość rozwarcia wystąpiła tylko u dwóch spośród 31 dzieci ze zgryzem krzyżowym jednostronnym. Zaburzenia ruchomości żuchwy u uczniów z wadą poprzeczną zanotowali również inni autorzy [5]. W badaniach oceniano również zbaczanie żuchwy podczas jej przywodzenia i odwodzenia. W prezentowanej pracy objaw ten rozpoznano u trojga dzieci spośród 31 badanych. Zbaczanie żuchwy u pacjentów ze zgryzem krzyżowym zanotowali również inni autorzy [18, 22]. Wnioski 1. Obecność zgryzów krzyżowych jednostronnych wpływa na występowanie objawów dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych. 2. Objawy akustyczne w stawach skroniowo-żuchwowych oraz ograniczona ruchomość żuchwy są prawdopodobnie związane z wadą zgryzu i wydają się być następstwem zmian morfologicznych. 3. Stwierdzenie wszystkich współzależności pomiędzy wadą a objawami dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych wymaga dalszych badań. 432

6 2008, 61, 6 Zgryz krzyżowy boczny a dysfunkcja stawów skroniowo-żuchwowych Piśmiennictwo 1. Barone A, Sbordone L, Ramaglia L: Craniomandiblar disorders and orthodontic treatment need in children. J Oral Rehabil 1997, 24, 1: Björk A, Krebs A, Solow B: A method for epidemiological registration of malocclusion. Acta Odontol Scand 1964, 22, 1: Brandt D: TMD and their association with morphologic malocclusion in children. Am J Orthod 1985, 83, 5: Brin I, Ben-Bassat Y, Blustein Y, Ehrlich J, Hochman N, Marmary Y, Yaffe A: Skeletal and functional effects of treatment for unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996, 109, 2: Colonna-Walewska M, Split W: Wady zgryzu u młodzieży szkolnej a dysfunkcje narządu żucia. Mag Stomatol 2005, 167, 12: Egermark-Eriksson I, Carlsson G E, Ingervall B: Prevalence of mandibular dysfunction and orofacial parafunction in 7-, 11 and 15-yearold Swedish children. Eur J Orthod 1981, 3, 3: Egermark-Eriksson I, Carlsson G E, Magnusson T, Thilander B: A longitudinal study on malocclusion in relation to signs and symptoms of cranio-mandibular disorders in children and adolescents. Eur J Orthod 1990, 12, 4: Egermark-Eriksson I, Ingervall B, Carlsson G E: The dependence of mandibular dysfunction in children on functional and morphologic malocclusion. Am J Orthod 1983, 83, 3: Egermark-Eriksson I, Magnusson T, Carlsson G E: A 20-year follow up of signs and symptoms of temporomandibular disorders and malocclusions in subjects with and without orthodontic treatment in childhood. Angle Orthod 2003, 73, 2: Fuentes M A, Opperman L A, Buschang P, Bellinger L L, Carlson D S, Hinton R J: Lateral functional shift of the mandible: Part I. Effects on condylar cartilage thickness and proliferation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003, 123, 2: Helkimo E: Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. J Oral Rehabil 1974, 67, 2: Keelling S D, Gibbs C H, Lupkiewicz S M, King G J, Jacobson A P: Analysis of repeated measure multicycle unilateral mastication in children. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991, 99, 5: Keeling S D, McGorray S, Wheeler T T, King G J: Risk factors associated with temporomandibular joint sounds in children 6 to 12 years of age. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994, 105, 3: Miyawaki S, Tanimoto Y, Araki Y, Katayama A, Kuboki T, Takano-Yamamoto T: Movement of the lateral and medial poles of the working condyle during mastication in patients with unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004, 126, 5: Pinto A S, Buschang P H, Throckmorton G S, Chen P: Morfological and positional asymmetries of young children with functional unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 120, 5: Riolo M L, Brandt D, TenHave T R: Associations between occlusal charakteristics and signs and symptoms of TMJ dysfunction in children and young adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987, 92, 6: Tanne K, Tanaka E, Sakuda M: Assotiation between malocclusion and temporomandibular disorders in orthodontic patients before treatment. J Orofac Pain 1993, 7, 2: Thilander B, Rubio G, Pena L, de Mayorga C: Prevalence of temporomandibular dysfunction and its association with malocclusion in children and adolescents: an epidemiologic study related to specified stages of dental development. Angle Orthod 2002, 72, 2: Tuerlings V, Limme M: The prevalence of 433

7 M. Kalinowska, M. Gołbiewska Czas. Stomatol., temporomandibular joint dysfunction in the mixed dentition. Eur J Orthod 2004, 26, 3: Tullberg M, Tsarapatsani P, Huggare J, Kopp S: Long-term follow-up of early treatment of unilateral forced posterior cross-bite with regard to temporomandibular disorders and associated symptoms. Acta Odontol Scand 2001, 59, 5: Vanderas A P, Papagiannoulis L: Multifactoral analysis of the aetiology of craniomandibular dysfunction in children. Internat. J Paediatric Denth 2002, 12, 5: VanKeulen C, Martens G, Dermaut L: Unilateral posterior crossbite and chin deviation: is there a correlation? Eur J Orthod 2004, 26, 3: Otrzymano: dnia 8.IV.2008 r. Adres autorek: Białymstok, ul. Waszyngtona 15A, Tel.: Fax: orthod@amb.edu.pl S P R O S T O WA N I E W tekście o honorowych wyróżnieniach Komisji Odznak i Godności Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego opublikowanym w Czasopiśmie Stomatologicznym nr 2/2008 oraz sprostowaniu (nr 5/2008) dwukrotnie błędnie wydrukowano nazwisko dr Anny MALEPSZY, za co przepraszamy. Redakcja 434