(miejscowość) 1. Imię i nazwisko 2. PESEL Data i miejsce urodzenia. 4. Imiona rodziców. 5. Adres zamieszkania, ul...

Transkrypt

1 Nr sprawy BOI / /... dnia. (miejscowość) (data) Burmistrz Gminy i Miasta Sianów ul. Armii Polskiej Sianów WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY SIANÓW STYPENDIUM SZKOLNE (Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z treścią wniosku i pouczenia) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko (nazwa). 2. PESEL Seria i numer dowodu osobistego.. 4. Data i miejsce urodzenia. 5. Imiona rodziców. 6. Adres zamieszkania ul Kod pocztowy. Miejscowość. 7. Numer telefonu... Dane ucznia: 1. Imię i nazwisko 2. PESEL Data i miejsce urodzenia. 4. Imiona rodziców. 5. Adres zamieszkania, ul.... I Kod pocztowy. Miejscowość. Informacje o szkole: 1. Nazwa i numer szkoły. 2. Adres szkoły 3. Typ szkoły 4. Klasa. IV. Sytuacja rodzinna ucznia: A. Oświadczam, Ŝe rodzina ucznia składa się z niŝej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: aalp. Imię i nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy - nauki

2 B. Oświadczenie o miesięcznych dochodach netto uzyskanych przez członków rodziny za miesiąc poprzedzający złoŝenie wniosku (osób wymienionych w punkcie IV-A): Lp. Rodzaj dochodu Kwota w zł 1. Wynagrodzenie za pracę (zaświadczenie w załączeniu) 2. Świadczenia rodzinne (zaświadczenie w załączeniu) 3. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym równieŝ zagraniczne świadczenia przedemerytalne (zaświadczenie/odcinek ZUS/KRUS w załączeniu) 4. Świadczenia pomocy społecznej, nie wliczając jednorazowego pienięŝnego świadczenia socjalnego (zaświadczenie w załączeniu) 5. Dodatek mieszkaniowy (oryginał decyzji po wykonaniu ksero zostanie zwrócony stronie) 6. Alimenty, zaliczka alimentacyjna (zaświadczenie z MGOPS, wyrok sądowy) 7. Zasiłek dla bezrobotnych (zaświadczenie z PUP) 8. Dochody z gospodarstwa rolnego przyjmuje się, Ŝe z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł (w załączeniu zaświadczenie o posiadanej powierzchni gospodarstwa rolnego) 9. Dochody z działalności gospodarczej (zaświadczenie z urzędu skarbowego lub ZUS w załączeniu) 10. Inne dochody nie opodatkowane (np. dochody z prac dorywczych) DOCHÓD RODZINY OGÓŁEM UWAGA: Pobieranie świadczeń rodzinnych z MGOPS nie oznacza, Ŝe osoba ta korzysta z pomocy społecznej. C. Oświadczenie o miesięcznych wydatkach ponoszonych przez członków rodziny (osoby wymienione w punkcie IV-A): Lp. Wydatki Kwota w zł 1. Kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób (zaświadczenie w załączeniu) D. Oświadczam, iŝ miesięczny dochód netto na członka rodziny (osobę, o której mowa w pkt. IV-A) wynosi zł. 1 E. Inne otrzymane stypendia o charakterze socjalnym: Czy uczeń otrzymuje stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych? TAK / NIE (JeŜeli tak wskazać jakie oraz kwotę otrzymanego stypendium; naleŝy dołączyć decyzję o udzielaniu stypendium) V. Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego w formie: całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych (czesne za naukę w szkole ponadgimnazjalnej niepublicznej posiadającej uprawnienia szkoły publicznej, czesne za kursy, szkolenia, zajęcia wyrównawcze oraz uzupełniające edukację szkolną np. kursy językowe, przygotowawcze do dalszego kształcenia, odpłatne zajęcia rozwijające uzdolnienia ucznia) pomocy o charakterze edukacyjnym (podręczniki, pomoce szkolne określone przez szkoły przeznaczone do nauki, zgodnie z kierunkiem kształcenia, wyposaŝenie lub sprzęt niezbędny w edukacji, w tym sprzęt komputerowy, okulary korekcyjne niezbędne do pobierania nauki, obuwie sportowe oraz strój sportowy na zajęcia wychowania fizycznego, inne niezbędne materiały, urządzenia lub wyposaŝenie o charakterze edukacyjnym) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (zakwaterowanie w bursie lub internacie, posiłki w stołówce szkoły lub internatu, związane z transportem do i ze szkoły środkami komunikacji zbiorowej, inne dodatkowe opłaty i wydatki wymagane obligatoryjnie przez szkołę o charakterze edukacyjnym) 1 Przy ustalaniu dochodu na osobę w rodzinie naleŝy od dochodu rodziny wymienionego w pkt. IV-B (wiersz 11) odjąć wydatki wymienione w pkt. IV-C i podzielić przez liczbę osób w rodzinie wymienionych w pkt. IV-A).

3 1. Uzasadnienie wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materialnej:. Ja, niŝej podpisany(a), uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art i 2 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy, zagroŝonych karą pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, ze powyŝsze dane są zgodne z prawdą. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i innych rejestrach i ewidencjach prowadzonych przez Urząd Gminy i Miasta w Sianowie, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami).,... (miejscowość) (data) (podpis) 2. Załączniki: a).. b).. c).. d).. e).. f)..

4 .., dnia. (miejscowość) (data) (pieczęć nagłówkowa szkoły) OPINIA DYREKTORA SZKOŁY DO UDZIELENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Oświadczam, Ŝe uczeń.,zam. (imię i nazwisko ucznia) (adres zamieszkania) jest/nie jest uczniem/wychowankiem/słuchaczem.. (nazwa szkoły) w roku szkolnym Opiniuję pozytywnie/negatywnie wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie: I. Stypendium szkolnego w formie: I. całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. Zasiłku szkolnego (przysługuje uczniowi znajdującemu się w przejściowo trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego, o zasiłek moŝna ubiegać się w terminie nie dłuŝszym niŝ dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku) w formie: świadczenia pienięŝnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym, pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym. Opinia o uprawnionym w szczególności: I 1) spełnianie obowiązku szkolnego/nauki 2) sytuacja materialna ucznia np. brak podręczników, odzieŝy itp. 3) opieka rodziców/opiekunów nad dzieckiem.. (podpis dyrektora szkoły)

5 POUCZENIE WYMAGANE DOKUMENTY DO ZAŁATWIENIA SPRAWY: 1. Wniosek (druki do pobrania w Biurze Obsługi Interesantów Urzędu Gminy i Miasta w Sianowie) o przyznanie stypendium socjalnego dla ucznia. 2. Zaświadczenia zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złoŝenie wniosku. 3. Odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku. 4. Zaświadczenie z MGOPS o wysokości uzyskiwanej pomocy materialnej. 5. Oświadczenie przekazującego i otrzymującego o wysokości otrzymanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym itp. Wraz z wyrokiem sądu zasądzającym alimenty lub odpisem z protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej). 6. W przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego lub oświadczenie zgodnie z art.8 ust. 5 ustawy o pomocy społecznej. 7. Zaświadczenie z właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyraŝonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni. 8. Dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeŝeli dochód rodziny uległ obniŝeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny. 9. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej z prawem do zasiłku lub bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych, wraz z informacją wysokości wypłaconego zasiłku w miesiącu poprzedzającym złoŝenie wniosku. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKÓW: Urząd Gminy i Miasta w Sianowie Biuro Obsługi Interesantów, pok. 1A TERMIN SKŁADANIA WNIOSKÓW: Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego naleŝy składać w terminie od dnia 1 września do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów słuŝb społecznych do 15 października danego roku szkolnego. OSOBA DO KONTAKTU: 1. Marta Andruszkiewicz - pok. nr 1A tel PODSTAWA PRAWNA: Ustawa z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty Dz. U. Nr 256 z 2004 roku, poz jt. z późn. zm. Uchwała Nr XXXV/200/2005 Rady Miejskiej Sianowie z dnia 27 czerwca 2005 r., z późn. zm. w sprawie uchwalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Sianów Dz. Urz. Woj. Zach. Z 2005 r. Nr 64, poz. 1390, z 2006 r. Nr 58, poz. 1066). INFORMACJE DODATKOWE: 1. Stypendium szkolne moŝe otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej (dochód na osobę w rodzinie nie przekracza 351 zł netto). Stypendium moŝe być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie. 2. JeŜeli forma stypendium tego wymaga, moŝe być ono realizowane w okresach innych niŝ miesięczne lub jednorazowo. 3. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych moŝe otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium, o którym mowa powyŝej, nie przekracza kwoty 1820 zł, a w przypadku słuchaczy nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów słuŝb społecznych 1638 zł. 4. Przyjmuje się, Ŝe z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł. 5. Rodzice/opiekunowie prawni ucznia otrzymującego stypendium szkolne lub pełnoletni uczeń zobowiązani są niezwłocznie powiadomić Burmistrza Gminy i Miasta w Sianowie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 6. NaleŜności z tytułu nienaleŝnie pobranego stypendium podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 7. Wydatki kwalifikowane do stypendium szkolnego: podręczniki, zeszyty słowniki, encyklopedie, atlasy, tablice matematyczne, geograficzne itp., lektury szkolne tornister (plecak szkolny) obuwie sportowe na zajęcia wychowania fizycznego (dwa razy na semestr) strój sportowy (koszulka, spodenki, dres) na zajęcia wychowania fizycznego (dwa razy na semestr) przybory oraz strój do nauki zawodu piórnik, artykuły szkolne (np. bloki, flamastry, kredki, pędzle, farby, klej, papier kolorowy, ołówki, długopisy, pióra, gumki, temperówki, kalkulatory, bibuła, brystole, papier kancelaryjny, noŝyczki, taśma klejąca, papier milimetrowy, korektory, przybory geometryczne, plastelina, modelina, itd.) okulary korekcyjne tusze do drukarek, pokrycie kosztów abonamentu internetowego (od września do czerwca), multimedialne programy edukacyjne) komputer, oprogramowanie, części do komputera, drukarka itp. biurko, krzesło do biurka, lampa biurowa strój galowy wymagany przez szkołę po uprzednim uzgodnieniu z pedagogiem szkoły sprzęt muzyczny sprzęt sportowy (np. piłki, rękawice piłkarskie, rolki, rower, kimono, itp.) basen (strój kąpielowy, klapki, itp.) czesne za kursy, szkolenia, zajęcia wyrównawcze po uzyskaniu pozytywnej opinii dyrektora szkoły czesne za kursy, szkolenia i zajęcia uzupełniające edukację szkolną (np. kursy językowe, kursy przygotowawcze do dalszego kształcenia, odpłatne zajęcia rozwijające uzdolnienia ucznia) po uzyskaniu pozytywnej opinii dyrektora szkoły zakwaterowanie w bursie lub internacie posiłki w stołówce szkoły lub internatu wydatki związane z transportem do i ze szkoły środkami komunikacji zbiorowej inne dodatkowe opłaty i wydatki wymagane obligatoryjnie przez szkołę o charakterze edukacyjnym W przypadku uczestnictwa ucznia w organizowanych przez szkołę wyjściach np. do instytucji kultury (kino, teatr), czy wyjazdach na zieloną szkołę, szkoła poprzez dostarczenie wnioskodawcy oryginału faktury lub rachunku umoŝliwi rozliczenie z pobieranego stypendium. Faktury bądź rachunki muszą na odwrocie zawierać informację, iŝ poniesione wydatki dotyczą danego ucznia, na które przyznane zostało stypendium. Istotne jest takŝe aby np. plecak, buty itp. Miały adnotację szkolne. JeŜeli zakupiony towar nie ma tego przymiotnika w nazwie umieszczonej na fakturze a sprzedawca nie chce potwierdzić tego faktu na odwrocie rachunku, moŝe potwierdzić szkoła do której uczęszcza uczeń.