WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2016 /2017

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2016 /2017"

Grażyna Piasecka
7 lat temu
Przeglądów:

1 Nr ewidencyjny wniosku: (Wypełnia organ przyjmujący wniosek)... ( pieczęć) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2016 /2017 Wniosek składa ( zaznaczyć X właściwą rubrykę) rodzic / opiekun prawny ucznia pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, do której uczęszcza uczeń 1. Dane osoby składającej wniosek Imię i nazwisko Adres Nr telefonu DANE UCZNIA 1. Dane osobowe ucznia 1

2 2. Dane osobowe ucznia 3. Dane osobowe ucznia 2

3 4. Dane osobowe ucznia Dane osobowe ucznia 3

4 DANE UZUSADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO Sytuacja społeczna w rodzinie ( zaznaczyć X właściwą rubrykę) a) Rodzina jest pełna TAK NIE b) W rodzinie występuje bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność (3 i więcej dzieci) alkoholizm lub narkomania Rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej* (WYPEŁNIA OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ) TAK NIE. pieczęć 1. Zaświadcza się, że rodzina Pani/Pana... kwalifikuje się do pomocy zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004roku /Dz. U poz. 930 z późn. zm./ oraz dochód netto na jednego członka rodziny wynosi:.. zł. pieczątka i podpis W PRZYPADKU RODZINY, KTÓRA KORZYSTA ZE ŚWIADCZEŃ PIENIĘŻNYCH Z POMOCY SPOŁECZNEJ, CZYLI KWALIFIKUJE SIĘ DO POMOCY ZGODNIE Z ART. 8 USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ Z DNIA 12 MARCA 2004ROKU DO WNIOSKU NIE ZAŁĄCZA SIĘ ŻADNYCH INNYCH ZAŚWIADCZEŃ O WYSOKOŚCI DOCHODÓW!!! *wpisać miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. pieczątka i podpis 4

5 2. Uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych TAK* NIE *jeżeli tak należy podać źródło i okres na jaki zostało przyznane oraz wysokość stypendium 1. IMIĘ I NAZWISKO UCZNIA OTRZYMUJĄCEGO INNE STYPENDIUM O CHARAKTERZE SOCJALNYM 2 NAZWA INSTYTUCJI, KTÓRA PRZYZNAŁA STYPENDIUM 3 MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ STYPENDIUM 4 OKRES, NA KTÓRY PRZYZNANO STYPENDIUM od... roku, do... roku 4. Dane o dochodach rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku) /art. 8 ustawy z dnia r. o pomocy społecznej tj. Dz. U. z 2016r. poz. 930 z późn. zm./ Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 ustawy z dn. 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 z 1997 poz. 553) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie pra wdy 1 Oświadczam, że rodzina składa się z następujących osób i w podanym wyżej okresie dochody członków rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, wynosiły: 2 Lp. Imię i nazwisko Źródło dochodu Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu w zł 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, Łączny dochód netto całego gospodarstwa domowego: Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie wynosi... zł, Rodzina, w której miesięczny dochód netto na osobę jest niższy niż 100 zł i nie korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej zobowiązani są do złożenia poniżej pisemnego oświadczenia, w którym zawarta będzie informacja, z czego się utrzymują. 1 Patrz pouczenie pkt. 7 2 rodzina - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące 5

6 WNIOSKOWANA FORMA POMOCY MATERIALNEJ INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA /wniosek może być udzielony w jednej lub kilku formach/ (zaznaczyć X właściwą rubrykę) 1. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą 2. pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym 3 3. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych) Numer rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowy rodziców ucznia (opiekunów prawnych) lub pełnoletniego ucznia, na który można przekazać stypendium: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej. /zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2014, 1182) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Jednocześnie zobowiązuję się - bez wezwania - do niezwłocznego powiadomienia Ośrodka Pomocy Społecznej w Górze Kalwarii o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.... data... podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica / ucznia niepełnoletniego/ albo dyrektora 3 za pomoc rzeczową o charakterze edukacyjnym uznaje się zakup: a) podręczników, lektur, encyklopedii, słowników i innych książek pomocniczych do realizacji procesu dydaktycznego, multimedialnych programów edukacyjnych itp. b) zeszytów, długopisów, piórników, plecaków i innych artykułów szkolnych, c) butów sportowych, stroju sportowego i innego wyposażenia ucznia wymaganego przez szkołę, d) innych pomocy niezbędnych do udziału w dodatkowych zajęciach edukacyjnych, 6

7 POUCZENIE 1. Miesięczna wysokość dochodu uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne wynosi 514 zł netto miesięcznie na członka rodziny. 2. W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, 3. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej. Stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie. 4. Jeżeli forma stypendium tego wymaga, może ono być realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo. 5. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 6. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku osób, o których mowa w art. 90 b ust. 3 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych. 7. Zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 z 1997 poz. 553): Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3; 2 warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznania, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie. Wydatki kwalifikowane do rozliczenia w ramach stypendium szkolnego 7

8 1. Książki: podręczniki szkolne (na rok szkolny 2016/2017), lektury szkolne, książki o charakterze edukacyjnym i hobbistycznym, 2. Pomoce dydaktyczne (np.: słowniki, encyklopedie, atlasy, prasa edukacyjna, tablice matematyczne, itp.) 3. Artykuły szkolne (np.. zeszyty, piórnik, bloki, flamastry, kredki, pędzle, farby, klej, papier kolorowy, ołówki, długopisy, pióra, gumki, temperówki, kalkulatory, bibuła, brystole, papier kancelaryjny, nożyczki, taśma klejąca, papier milimetrowy, korektory, przybory geometryczne, plastelina, modelina) 4. Tornister (plecak szkolny) 5. Obuwie sportowe : adidasy, trampki itp. 6. Strój sportowy: dresy, spodnie sportowe, koszulki sportowe 7. Przybory do nauki zawodu 8. Okulary korekcyjne 9. Komputer, oprogramowanie, części do komputera 10. Tusze do drukarek, pokrycie kosztów abonamentu internetowego, multimedialne programy edukacyjne 11. Biurko, krzesło do biurka 12. Sprzęt muzyczny 13. Sprzęt sportowy (np. rower, rolki, rachunki za zajęcia sportowe itp.) 14. Basen ( strój kąpielowy, klapki, rachunki za korzystanie z basenu) 15. Zajęcia pozalekcyjne o charakterze edukacyjnym (sportowe, językowe, kółka tematyczne itp.) 16. W zależności od profilu szkoły wymagana odzież oraz inne artykuły i przybory niezbędne do uczestnictwa w zajęciach edukacyjnych 17. Grupowe wyjścia do teatru, kina, wycieczki szkolne itp. W przypadku uczestnictwa stypendysty w organizowanych przez szkołę wyjściach np. do instytucji kultury, czy wyjazdach na zieloną szkołę, szkoła poprzez dostarczenie stypendyście zaświadczenia o poniesionych kosztach, umożliwi rozliczenie z pobieranego stypendium. Faktury, bądź rachunki uproszczone, muszą być imienne na rodzica lub pełnoletniego ucznia. Istotne jest także by np. plecak i inne art. miały adnotacje,,szkolne, natomiast obuwie i odzież miały adnotację sportowe. Jeżeli zakupiony towar nie ma tego przymiotnika w nazwie umieszczonej na fakturze sklep może zrobić pisemnie adnotację na fakturze, iż zakupiony towar jest np. odzieżą sportową itp., poświadczając to podpisem i pieczątką sklepu pod adnotacją. Rachunki obejmujące okres r. do r. nie będą honorowane w roku Rachunki za okres od r. do r. winny być wystawiane z datą od r. 8

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013 /2014

Nr ewidencyjny wniosku: (Wypełnia organ przyjmujący wniosek)... ( pieczęć) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013 /2014 Wniosek składa ( zaznaczyć X właściwą rubrykę) rodzic / opiekun