Łuszczyca paznokci jak i kiedy leczyć. Anita Hryncewicz-Gwóźdź Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Transkrypt

1 Łuszczyca paznokci jak i kiedy leczyć Anita Hryncewicz-Gwóźdź Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

2 Epidemiologia łuszczycy paznokci Łuszczyca u 2-3% populacji Łuszczyca paznokci u 10-78% chorych na łuszczycę (towarzyszy innym zmianom łuszczycowym) Izolowana łuszczyca paznokci u 5-10% chorych na łuszczycę Łuszczyca paznokci u 70-80% u chorych na łuszczycę z zajęciem stawów

3 Łuszczyca paznokci u 56% chorych z objawem Koebnera i u 29.33% bez objawu Koebnera Łuszczyca paznokci 10% częściej u mężczyzn niż u kobiet Łuszczyca paznokci jest częstsza chorych w wysoką wagą ciała Częściej występuje u chorych z zajęciem przez łuszczycę skóry głowy, okolicy genitalnej i stawów

4 Łuszczyca paznokci Wpływ na stan fizykalny i psychologiczny Obniżenie jakości życia Skala oceny: Nail Psoriasis Quality of Life Scale- NPQ10 : 86% pacjentów wskazuje że łp jest kłopotliwa 87% wygląd nieprzyjemny, szpecący 59% zgłasza ból J Eur Acad Dernatol Venerol. 2010;24:22-7

5 Objawy kliniczne Paznokcie rąk częściej zajęte niż paznokcie stóp Najczęściej poprzedzona zmianami skórnymi o 9 11,5 lat (rzadziej łuszczyca paznokci obserwowana u dzieci) Obraz kliniczny zależy od zajęcia przez chorobę poszczególnych części aparatu paznokciowego (macierz, łożysko, inne objawy)

6 Objawy kliniczne związane z zajęciem procesem chorobowym macierzy paznokcia Paznokcie naparstkowate (punkcikowate wgłębienia) Pogrubienie i kruchość płytki paznokciowej Leukonychia

7 Punkcikowate wgłębienia

8 Pogrubienie i kruchość płytki paznokciowej

9 Pogrubienie i kruchość płytki paznokciowej

10 Objawy kliniczne związane z zajęciem procesem chorobowym łożyska paznokcia Objaw kropli olejowej Onycholiza Hiperkeratoza podpaznokciowa Linijne wybroczyny podpaznokciowe przypominajace drzazgę (splinter hemorrhages)

11 Krople olejowe

12 Onycholiza i Kropla olejowa

13 Hiperkeratoza podpaznokciowa

14 Linijne wybroczyny podpaznokciowe przypominajace drzazgę

15 Inne objawy kliniczne łuszczycy paznokci Acrodermatitis continua Hallopeau Paronychia (zanokcica) podostra lub przewlekła Onycho-pachydermo-periostosis

16 Acrodermatitis continua Hallopeau

17 Paronychia

18 Psoriatic onycho-pachydermo-periostitis (POPP) Opisano w 1989 roku Onychodystrofia Onycholiza Pogrubienie tkanki łącznej wokół paliczka dystalnego Reakcja okostnowa paliczka dystalnego Zmiana palca przypominająca palce pałeczkowate (pałeczka dobosza) (Dermatology Online Journal 13 (1): 20 )

19 NAPSI Maksymalny wynik łączny dla jednego paznokcia =8 An Bras Dermatol. 2012;87(2):256-62

20 Łuszczyca paznokci a łuszczyca stawowa

21 Łuszczyca paznokci a łuszczyca stawowa Łuszczyca paznokci u 70-80% u chorych na łuszczycę z zajęciem stawów Zmiany paznokciowe u chorych na łuszczycę wskazują na możliwość wystąpienia łuszczycy stawowej Zmiany w obrębie przyczepów ścięgnistych (enthesitis) mogą być pierwszymi objawami łuszczycy stawowej Przeprowadzono dokładne badania połączeń między płytką paznokciową a układem kostnym

22 Paznokieć jest wbudowany do układu kostnego przez przyczepy ścięgniste (entheses) i paznokieć jest elementem organu przyczepów ścięgnistych

23 Anatomiczne połaczenie paznokcia Ścięgno prostownika wbudowane bezpośrednio do paznokcia. Włókna tego ściegna biegna wzdłuż powierzchni kości łączą się z więzadłami skórnymi zakotwiczonymi w dolnej powierzchni płytki paznokcia. Więzadła stabilizujace staw międzypaliczkowy zakotwiczają się w zwartej tkance łacznej która stabilizuje paznokieć na powierzchniach bocznych i stanowi jego połaczenie z układem kostnym. Ścięgno zginacza jest pośrednio związane z paznokciem i powoduje przytrzymywanie wolnego brzegu paznokcia w dół (w kierunku opuczki) i układu kostnego

24

25 Rozpoznanie łuszczycy paznokci Towarzyszące objawy łuszczycy (5-10% izolowana łuszczyca paznokci) Dermoskopia Biopsja (znieczulenie, opaska uciskowa <15 min, wycinek, lub sztanca lub wycinek podłużny, założenie szwów, opatrunek uciskowy). Badania histologiczne.

26 Dermoskopia An Bras Dermatol Jan-Feb;85(1): Dermoscopy in nail psoriasis. Farias DC 1, Tosti A, Chiacchio ND, Hirata SH

27 Dermoskopia An Bras Dermatol Jan-Feb;85(1): Dermoscopy in nail psoriasis. Farias DC 1, Tosti A, Chiacchio ND, Hirata SH

28 Biopsja. Badanie histologiczne Hiperkeratoza z parakeratozą (91%) Obraz podobny w onychomikozie należy wykonać barwienie PAS (Br J Dermatol Dec;153(6):1153-8)

29 Rozpoznanie łuszczycy paznokci nowe techniki Pojedyncze doniesienia o wykorzystaniu nowych technik w diagnostyce łuszczycy paznokci: USG OCT (optical coherent tomography) Mikroskop konfokalny (wizualizacja in vivo struktur skóry do 300µm

30 Różnicowanie Grzybica paznokci Liszaj płaski Zmiany paznokciowe w przebiegu łysienia plackowatego Łupież czerwony mieszkowy Choroba Dariera Świerzb norweski

31 Grzybica paznokci i Łuszczyca paznokci Różnicowanie izolowanej łuszczycy paznokci i grzybicy paznokci Dodatkowe zakażenie grzybicze paznokci zmienionych w przebiegu łuszczycy

32 Różnicowanie z grzybicą Zmienione wszystkie paznokcie - łuszczyca

33 Częstość występowania grzybicy paznokci u chorych na łuszczycę Pacjenci z łuszczycą paznokci Onychomikoza wywołana przez dermatofity = Cała populacja Onychomikoza wywołana przez dermatofity Br J Dermatol 2005,153(6): Onychomikoza wywołana przez dermatofity Obecność drożdżaków i pleśni w zmienionych łuszczycowo paznokciach > > Onychomikoza wywołana przez dermatofity Br J Dermatol May;136(5): Obecność drożdżaków i pleśni Hautarzt 2001 May;52(5): Acta Derm Venereol 1983;63(5): J Cutan Med Surg 2003 Jul-Aug;7(4):

34 Współistnienie łuszczycy i grzybicy paznokci

35 Liszaj płaski paznokci

36 Łuszczyca paznokci - pielęgnacja Krótkie obcinanie paznokci Unikania urazów Pracować w rękawiczkach Wskazane noszenie bawełnianych rękawiczek pod winylowymi w czasie sprzątania, gotowania, zmywania naczyń

37 Leczenie łuszczycy paznokci problemy terapeutyczne Utrudniony dostęp leków miejscowych do miejsca w którym toczy się proces chorobowy (macierz paznokcia pod wałem paznokciowym, łożysko paznokcia pod zmienioną chorobowo płytką) Wolny wzrost paznokcia wymaga wydłużenia czasu terapii (nie stosowanie się pacjentów do zaleceń)

38 Leczenie łuszczycy paznokci problemy terapeutyczne Łuszczyca paznokci przebiegająca ze zmianami w obrębie przyczepów ścięgnistych nie odpowiada na leczenie miejscowe wymaga leczenia intensywniejszego

39 Działanie niepożądane leków stosowanych w ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej lub łuszczycy stawowej ograniczają ich zastosowanie w łuszczycy paznokci do przypadków o dużym nasileniu.

40 Opublikowane badania na temat terapii łuszczycy paznokci nie wnoszą wystarczających informacji dla opracowania jednego algorytmu postępowania w łuszczycy paznokci Przegląd piśmiennictwa z 2013 roku Cochrane Database Syst Rev Jan 31;1:CD doi: / cd pub2.interventions for nail psoriasis.de Vries AC(1), Bogaards NA, Hooft L, Velema M, Pasch M, Lebwohl M, Spuls PI.

41 Możliwości terapeutyczne Terapia miejscowa Terapia z zastosowaniem ostrzyknięć zmienionych chorobowo paznokci Fotochemioterapia Laseroterapia Terapia systemowa z użyciem leków konwencjonalnych Terapia systemowa z użyciem leków biologicznych

42 Terapia Średnie nasilenie łuszczycy paznokci. Bez dużych dolegliwości Jedyna manifestacja łuszczycy Terapia pierwszego rzutu Terapia miejscowa

43 Terapia miejscowa Kortykosteroidy Pochodne vit.d 5-fluorouracyl Cyklosporyna Tazaroten Antralina Terapie łaczone Jontoforeza (dexametazon)

44 Terapia miejscowa Kortykosteroidy Clobetazon, Betametazon 1x lub 2x dziennie do 9 miesięcy (Acta Derm Venerol, 2002, 82,140, Br J Dermatol 1998, 139, 655)) Lakier z clobetazonem 1x dziennie przez 21 dni potem 2x w tygodniu przez 9 miesięcy (J Eur Acad Dermatol Venerol 2005,139,655-9) Zmiany macierzy aplikacja na wał paznokcia Zmiana łożyska skrócenie paznokci przed aplikacją Stosowanie okluzji (Clin Exp Dermatol 2000,25,37) Działania niepożądane: zanik skóry, teleangiectazje, tachyfilaksja, absorpcja systemowa kortykosteroidów Ścieńczenie palca atrofia paliczka (J Am Acad Dermatol, 1990,23,755)

45 Terapia miejscowa Pochodne vit.d Calcipotriol 2x dziennie 6 miesięcy skuteczny w leczeniu hiperkeratozy podpłytkowej Calcipotriol + clobetazon 2x dziennie, 6 miesięcy 70 % poprawy w przebiegu hiperkeratozy podpłytkowej. (Acta dermatol Venerol, 2002,82,140)

46 Terapia miejscowa 5-fluorouracyl Roztwór 1% 2 x dziennie przez 6 miesięcy Poprawa paznokci naparstkowatych i hiperkeratozy. Pogorszenie onycholizy. (Arch Dermatol 1974,110,735)

47 Terapia miejscowa Cyklosporyna Cyklosporyna (70% olejowej postaci doustnej cyklosporyny) 2x dziennie przez 12 tygodni. Poprawa (Dermatology,2003,206,153)

48 Terapia miejscowa Tazaroten Tazaroten 0.1% żel lub krem 1 lub 2 razy dziennie przez 12 do 24 tygodnie. Poprawa paznokci naparstkowatych, onycholizy, plam olejowych. Większa poprawa po zastosowaniu okluzji. (Cutis 2001,68,355)

49 Terapia miejscowa Antralina Antralina 0.4-2% maść, 1 x dziennie na 30 min aplikowano na łożysko paznokciowe. Poprawa w przypadkach dystroficznych. Działania niepożądane: zabarwienie paznokci, podrażnienia. (Dermatol.1998,25,231)

50 Terapia miejscowa jontoforeza Jontoforeza z dexametazonem stosowano 1 x w tygodniu przez 3 miesiące. U 81 % pacjentów obserwowano poprawę (Dermatol 2013, 54,115)

51 Terapia z zastosowaniem ostrzyknięć zmienionych chorobowo paznokci Kortykosteroidy Metotrexat

52 Kortykosteroidy ostrzyknięcia zmienionych struktur Triamcinolon w stężeniu mg/ml 4 punkty podania leku. Powtórzenia iniekcji co 2-9 miesięcy. Hiperkeratoza ustąpiła Poprzeczne bruzdy u 93% Pogrubienie płytki u 83% Onycholiza u 50% u 41% badanych (J Eur Acad Dermatol Venereol.2009,169,314)

53 Przypadek kliniczny Pacjent lat 57 Zmiany łuszczycowe paznokci Niewielkie nasilenie zmian skórnych Choroba wieńcowa serca Przebył zawał mięśnia sercowego. Ostrzyknięcia: DepoMedrol (Methylprednisoloni acetas) rozcieńczony solą fizjologiczną 1: 3 Cztery podania na paznokieć: 2 podania wał paznopkciowy 2 podania łożysko paznokcia Częstotliwość zabiegów od co 4 tygodnie w 2011r do co 12 tygodni w 2013 r

54

55

56

57 Przypadek kliniczny

58

59

60 Metotreksat ostrzyknięcia zmienionych struktur Metotreksat 2.5 mg podano po obu stronach proksymalnego wału paznokcia 1 x w tygodniu przez 6 tygodni Terapia objęła 1 paznokieć Paznokieć naparstkowaty i rogowacenie podpłytkowe poprawa. Po 2-ch latach utrzymywała się remisja. (Dermatology. 2011,222,5)

61 Fotochemioterapia U pacjentów leczonych PUVA z powodu nasilonych zmian skórnych obserwowano poprawę w zakresie kruchości paznokci i zmian wału paznokciowego, brak poprawy paznokci naparstkowatych PUVA, psoralen miejscowo: dobry efekt. Działania niepożądane: foto-onycholiza, wylewy krwawe podpaznokciowe. (Br J Dermatol 1987,116,280)

62 Laseroterapia Pulsacyjny laser barwnikowy (PDL) 595 nm (angiogeneza rola w patogenezie łuszczycy) Metoda fotodynamiczna (PDT) Zmniejszenie wskaźnika NAPSI. Lepszy efekt dla objawów związanych z zajęciem łożyska paznokcia. (J Eur Acad Dermatol Venereol 2009, 23,891)

63 Terapia Duże nasilenie łuszczycy paznokci. Współistnienie łuszczycy plackowatej i łuszczycy stawowej Terapia systemowa

64 Terapia systemowa Metotreksat Retinoidy Cyklosporyna Leki biologiczne

65 Terapia systemowa - metotreksat MTX 5 mg/tydzień. Ustąpienie łuszczycy paznokci rąk po 9 miesiącach leczenia i paznokci stóp po 13 miesiącach. (Dermat Online J. 2009;15:8) MTX cyklosporyna versus 43% spadek NAPSI 37% spadek NAPSI (J Eur Acad Dermatol venerol 2011;25,1080-4)

66 Terapia systemowa - retinoidy Acytretyna wpływ na łuszczycę paznokci zależny od dawki. Dawka rekomendowana do leczenie łuszczycy plackowatej powoduje nasilenie paronychii. Acytretyna w dawce mg/kg/dobę przez 6 miesięcy obnizenie NAPSI o 41% (Ach Dermatol. 2009;145:269-71)

67 Terapia systemowa - cyklosporyna Cyklosporyna 2.5 mg/kg/dobę 10 tygodni umiarkowana poprawa (J Am Acad Dermatol 1995;32:78-88) Retrospektywne badanie leczenie cyklosporyną pacjentów z nasiloną łuszczyca plackowatą i stawową. Po 12 tygodniach NAPSI 40% 24 72% 48 89% (J Eur Acad Dermatol Venerol 2011;25:579-86)

68 Metody konwencjonalne w terapii łuszczyce paznokci cechuje umiarkowana efektywność Całkowite ustąpienie zmian paznokciowych obserwuje się rzadko Leki biologiczne obecnie rekomendowane do terapii łuszczycy skóry o średnim i dużym nasileniu oraz łuszczycy stawowej wywołują pozytywny efekt terapeutyczny w łuszczycy paznokci

69 Terapia systemowa leki biologiczne Infliximab EXPRESS trial 378 pacjentów z łuszczycą plackowatą umiarkowana i ciężką, zajęte paznokcie Znacząca poprawa w zakresie paznokci od 10 tygodnia leczenia 50 tydzień całkowite ustąpienie zmian paznokciowych u 45% badanych (Lancet 2009;23: )

70 Etanercept Terapia systemowa leki CRYSTEL trial biologiczne 564 pacjentów z łuszczycą plackowatą umiarkowana i ciężką, zajęte paznokcie 12 tydzień NAPSI o 28.9% 54 tydzień NAPSI o 51% (J Eur Acad Dermato Venerol 2009;23: )

71 Terapia systemowa leki biologiczne Adalimumab 40mg co 2 tygodnie 20 tydzień NAPSI o 65% (Ann Rheum Dis 2007;66:421)

72 Terapia systemowa leki biologiczne Ustekinumab 27 pacjentów 45 mg w tygodniu 0, 4 i co 12 tygodni Tydzień NAPSI (J Dermatol Treat 2013;24:96-100)

73 Podsumowanie Leczenie łuszczycy paznokci wymaga długiego czasu zarówno przy użyciu leków konwencjonalnych jak i biologicznych Działania niepożądane leków stosowanych systemowa ograniczają ich użycie Obecność zmian paznokciowych może wskazywać na ciężki przebieg łuszczycy, dlatego należy rozważyć zastosowanie odpowiedniej metody terapeutycznej, która pozwoli zredukować ból, poprawi funkcjonowanie chorego i podniesie jakość życia chorego.

74 Podsumowanie Duże znaczenie ma postawienie wczesnej diagnozy i wprowadzenie odpowiedniego leczenie: 1. Przy małym nasileniu zmian miejscowego 2. Przy większym nasileniu ostrzyknięć (kortykosteroidy, MTX), leczenie systemowe: niskie dawki MTX, acitretyna, cyclosporyna Leki biologiczne, które obecnie są rekomendowane do leczeniu nasilonej łuszczycy skóry i stawów wskazują dużą skuteczność w terapii łuszczycy paznokci