KWESTIONARIUSZ UCLA SCTC GIT 2.0

Transkrypt

1 KWESTIONARIUSZ CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MS Marvin and Betty Danto Research Professor Associate Professor of Medicine Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine 24 Frank Lloyd Wright Drive Lobby M, Suite 2500, SPC 5753 P.O. Box 481 Ann Arbor, MI Phone: (734) Fax: (734) khannad@med.umich.edu Dinesh Khanna, MD, MS 1

2 Numer identyfikacyjny: Data: Następujące pytania dotyczą odczuwanych przez Panią/Pana dolegliwości żołądkowojelitowych (przewodu pokarmowego) oraz ich wpływu na Pani/Pana życie w ciągu ostatnich 7 dni. Proszę odpowiedzieć na każde pytanie wybierając jedną odpowiedź, tak jak wskazano. Jeśli nie ma Pani/Pan pewności jak odpowiedzieć na dane pytanie, proszę odpowiedzieć najlepiej jak Pani/Pan potrafi. REFLUKS miała/miał trudności z połykaniem pokarmów stałych? miała/miał nieprzyjemne odczucie kłucia lub pieczenia w piersi (zgagę)? czuła/czuł gorzki lub kwaśny płyn w ustach napływający z żołądka (refluks kwaśny)? miała/miał zgagę po zjedzeniu kwaśnych pokarmów, np. pomidorów lub pomarańczy? zwracała/zwracał (wymiotowała/wymiotował lub odbijała się Pani/Panu niewielka ilość wcześniej zjedzonego pożywienia)? spała/spał w uniesionej lub 6. półsiedzącej pozycji? 7. miała/miał nudności? 8. wymiotowała/wymiotował? 1/8= /8= /8= /8= 0.5 5/8= /8= /8= /8= 1.0 9/8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= 3.0 SCORE R= WZDĘCIA miała/miał wzdęcia (uczucie powietrza lub gazów w żołądku)? zauważyła/zauważył powiększenie brzucha, wymagające czasem rozpięcia paska, spodni lub koszuli? czuła/czuł się pełna/pełny po zjedzeniu niewielkiego posiłku? 12. wydzielała/wydzielał dużo gazów? 1/4= /4= 0.5 3/4= /4= 1.0 5/4= /4= 1.5 7/4= /4= 2.0 9/4= /4= /4= /4=3.0 SCORE D/B= Dinesh Khanna, MD, MS 2

3 BRUDZENIE BIELIZNY 13. przypadkowo ubrudziła/ubrudził bieliznę zanim udało się Pani/Panu dotrzeć do toalety? 1/1= 1.0 2/1= 2.0 3/1= 3.0 SCORE S= BIEGUNKA 14. miała/miał luźne stolce (biegunkę)? Czy w w ciągu ostatnich 7 dni zauważyła/zauważył Pani/Pan, że stolce stały się Tak 1 Nie wodniste? 1/2= 0.5 2/2= 1.0 3/2= 1.5 4/2= 2.0 SCORE D= ŻYCIE TOWARZYSKIE W ciągu ostatnich 7 dni, jak często poniższe dolegliwości przeszkadzały Pani/Pana w życiu towarzyskim (wizyty u znajomych lub rodziny)? 16. mdłości 17. wymioty 18. ból brzucha 19. biegunka 20. obawa przed przypadkowym zabrudzeniem bielizny 21. uczucie wzdęcia 1/6= /6= /6= 0.5 4/6= /6= /6= 1.0 7/6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= 3.0 SCORE SF= Dinesh Khanna, MD, MS 3

4 SAMOPOCZUCIE PSYCHICZNE martwiła/martwił się lub niepokoiła/niepokoił się z powodu problemów jelitowych? czuła/czuł się zażenowana/zażenowany z powodu miała/miał problemy w życiu seksualnym z powodu objawów jelitowych? 0 dni dni dni2 5-7 dni 3 obawiała/obawiał się się, że nie znajdzie toalety na czas? odczuwała/odczuwał przygnębienie lub zniechęcenie z powodu unikała/unikał lub przekładała/przekładała podróże z powodu problemów jelitowych? była zła/był zły lub sfrustrowana/sfrustrowany z powodu miała/miał problemy ze snem z powodu odczuwała/odczuwał, że stres lub zdenerwowanie pogorszają dolegliwości jelitowe? 1/9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= 3.0 SCORE EWB= Dinesh Khanna, MD, MS 4

5 Czy w w ciągu ostatnich 7 dni zauważyła/zauważył Pani/Pan, że stolce stały się Tak 1 Nie twardsze? ZAPARCIE 5-7 dni 3 1/4= /4= /4= /4= 1.0 5/4= /4= /4= /4= 2.0 9/4= /4= miała/miał zaparcia lub nie mogła/ mógł oddać stolca? 33. miała/miał twarde stolce? SCORE C= 34. odczuwała/odczuwał ból podczas oddawania stolca? Dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza. To be completed by the physician TOTAL SCORE= Reflux + Distention /Bloating + Fecal Soilage + Diarrhea + Social functioning + Emotional well-being TOTAL SCORE= ( ) /6= REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION OF TOTAL SCORE C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EM=Emotional well-being; R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage Dinesh Khanna, MD, MS 5