Patofizjologia układu krążenia seminarium

Transkrypt

1 Patofizjologia układu krążenia seminarium

2 Nadciśnienie tętnicze definicja i klasyfikacja

3 Nadciśnienie tętnicze występuje u 30% populacji polskiej. Nadciśnienie pierwotne (ponad 90% przypadków) Nadcisnienie wtórne: 1. W przebiegu patologii nerek: a. Choroby miąższowe b. Zwężenie tętnic nerkowych 2. Choroby endokrynologiczne a. Hiperaldosteronizm pierwotny b. Guz chromochłonny c. Zespoł Cushinga d. Hipo i hipertyreoza e. akromegalia 3. Niektóre choroby neurologiczne 4. Koarktacja aorty 5. Obturacyjny bezdech senny 6. Ostry stres 7. Powikłane nadciśnienie ciążowe (stan przedrzucawkowy, rzucawka) 8. Przewodnienie (zwiększona objętość płynu wewnątrznaczyniowego) 9. Niektóre leki i toksyny a. Symaptykomimetyki (dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina) b. Kortykosteroidy c. Doustna antykoncepcja d. Erytropoetyna e. Amfetamina, kokaina

4 Nadciśnienie pierwotne Jest to trwałe podwyższenie ciśnienia tętniczego (BP blood pressure) o złożonej patogenezie, przy czym ustalenie jednoznacznej przyczyny nie jest możliwe (stąd pierwotne). Potencjalne przyczyny: 1. Czynnik genetyczny wielogenowy 2. Wzmożona aktywność układu RAA i układu współczulnego 3. Niedobór peptydowych hormonów natriuretycznych 4. Zaburzenia funkcji śródbłonka: a) Wzmożona degradacja NO przez aktywne formy tlenu b) Zachwianie równowagi między NO a endoteliną (hormon działający silnie naczynioskurczowo) powoduje BP 5. Czynniki środowiskowe: a) Nadmierne spożycie soli (powyżej 5-6 g na dobę) b) Mała aktywność fizyczna c) Otyłość, zwłaszcza brzuszna d) Długotrwały stres psychiczny e) Nadużywanie alkoholu, nikotynizm

5 Nadciśnienie tętnicze - objawy Na ogół bezobjawowe, mogą wystąpić zaburzenia snu, bóle głowy, łatwa męczliwość. Mogą wystąpić objawy powikłań: Przerost lewej komory serca Przyspieszony rozwój miażdżycy w tętnicach mózgowych, szyjnych, wieńcowych, nerkowych i kończyn dolnych Zmiany w naczyniach siatkówki, ostatecznie utrata wzroku Niewydolność serca Upośledzona czynność nerek, mikroalbuminuria, niewydolność nerek Rozwarstwienie aorty, udar mózgu, zawał serca, zgon

6 Choroba niedokrwienna serca a choroba wieńcowa Choroba niedokrwienna serca jest zespołem objawów klinicznych obejmującym wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na patomechanizm. Niedokrwienie mięśnia sercowego jest to niewspómierność między dowozem składników odżywczych (tlen i substraty energetyczne) do mięśnia sercowego a jego zapotrzebowaniem metabolicznym. Choroba wieńcowa obejmuje stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane z ze zmianami w tętnicach wieńcowych

7 Niedokrwienie mięśnia sercowego - sekwencja zdarzeń 1. Przyspieszenie czynności serca, zwiększenie kurczliwości i wzrost cisnienia tętniczego, które typowo występują w trakcie wysiłku fizycznego czy stresu emocjonalnego powodują zwiększenie zapotrzebowania na tlen. 2. Gdy podaż tlenu w warunkach zwiększonego zapotrzebowania jest zbyt mała z powodu zmniejszonej perfuzji wieńcowej lub zmniejszonych zdolności krwi do przenoszenia tlenu - dochodzi do niedokrwienia. Najczęstszą przyczyną w.w. zjawiska jest zwężenie tętnicy wieńcowej przez blaszkę miażdżycową. 3. Jako pierwsza występuje dysfunkcja rozkurczowa, a następnie skurczowa miokardium zjawiska obserwowane m.in. w Echokardiografii. 4. Następnie ujawniają się zmiany odcinka ST w EKG (obniżenie, uniesienie). 5. Jako ostatni występuje ból w klatce piersiowej (wzrost napięcia ściany naczynia, kwasica oraz adenozyna uwalniana w trakcie niedokrwienia pobudzają współczulne zakończenia nerwowe).

8 Etiologia niedokrwienia miokardium Miażdżyca tętnic wieńcowych (>98% przypadków) Skurcz tętnicy wieńcowej Dysfunkcja mikrokrążenia Mostki mięśniowe nad tętnicami wieńcowymi Wady wrodzone naczyń wieńcowych Zator tętnicy wieńcowej Zapalenie tętnic wieńcowych Urazy tętnic wieńcowych Rozwarstwienie aorty Zakrzepica tętnicza w przebiegu zaburzeń hemostazy Zaburzenia metaboliczne Zmniejszona podaż tlenu w stosunku do zapotrzebowania: Wady zastawki aortalnej Kardiomiopatia przerostowa Niedokrwistość Niewydolnosc oddechowa Ciężka hipotonia Tyreotoksykoza Zatrucie CO

9 Rezerwa przepływu wieńcowego Pojemność minutowa serca w zależności od lokalnego zapotrzebowania tkankowego może zwiększać się od 400-do 600% (rezerwa rzutu serca) Przepływ wieńcowy w tym czasie również zwiększa się o % Rezerwa przepływu wieńcowego, jest to możliwość zwiększenia przepływu wieńcowego w trakcie wysiłku. W prawidłowych warunkach wynosi % wartości spoczynkowej. W warunkach prawidłowych nie stanowi czynnika ograniczającego możliwość wykonania wysiłku ponieważ nawet przy maksymalnym wysiłku, zdrowy człowiek ma jeszcze zachowany pewien stopień rezerwy wieńcowej.

10 Miażdżyca Przewlekła choroba zapalna tętnic, w przebiegu której dochodzi do tworzenia charakterystycznych zmian w ścianie naczynia z naciekami zapalnymi, gromadzeniem lipidów i włóknieniem. U podłoża miażdżycy leżą czynniki genetyczne i środowiskowe. W trakcie progresji choroby dochodzi do wytworzenia blaszki miażdżycowej, która zawęża światło tętnicy a nawet może doprowadzić do jej zamknięcia

11 Choroba wieńcowa Stabilna choroba wieńcowa Ostre zespoły wieńcowe

12 Podział stabilnej choroby wieńcowej ze względu na obraz kliniczny i mechanizm Stabilna dławica piersiowa - klasyczna przewlekła dławica wysiłkowa, wynikająca z upośledzenia drożności nasierdziowego odcinka tętnicy wieńcowej zwężonego przez blaszkę miażdżycową. Dławica mikronaczyniowa (dawniej kardiologiczny zespół X) dławica wynikająca z dysfunkcji naczyń mikrokrążenia Dławica naczynioskurczowa (angina Prinzmetala) Objawowa kardiomiopatia niedokrwienna

13 Stabilna dławica piersiowa Zmiany miażdżycowe w nasierdziowych odcinkach tętnic wieńcowych Małe jądro lipidowe Otoczone grubą czapeczką włóknistą Skąpo unaczynione, skąpokomórkowe Opór związany ze zwężeniem naczynia rośnie wykładniczo wraz ze zmniejszeniem powierzchni światła naczynia. Zaś przy stałej powierzchni naczynia opór rośnie przy wzroście prędkości przepływu krwi (wysiłek etc.) Im większe zwężenie tym większy spadek ciśnienia za zwężeniem, a tym samym spadek perfuzji mięśnia sercowego i mniejsza rezerwa przepływu wieńcowego. Rozkurcz naczyń mikrokrążenia w mechanizmie autoregulacji utrzymuje perfuzję mięśnia sercowego w zakresie możliwości adaptacyjnych. W przypadku zwężeń <50% średnicy naczynia (zwężenia angiograficznie nieistotne) nie obserwuje się istotnego spadku ciśnienia i perfuzji za zwężeniem. W przedziale 50-70% zwężenia naczynia (zwężenie angiograficznie graniczne), maleje ciśnienie i maksymalny przepływ krwi za zwężeniem, mogą wystąpić objawy dławicy wysiłkowej. Jeżeli w angiografii występuje 50% zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub 70% zwężenie głównej tętnicy nasierdziowej, mówimy o zwężeniu angiograficznie istotnym, wówczas spadek ciśnienia i perfuzji za zwężeniem jest na tyle istotny, że u większości pacjentów wystąpią objawy dławicy wysiłkowej o różnym stopniu nasilenia. Gdy zwężenie osiągnie poziom krytyczny tj. średnica naczynia jest zwężona 90-95%, perfuzja jest na tyle zmniejszona, że objawy dławicowe mogą wystąpić w spoczynku.

14 Objawy w stabilnej dławicy piersiowej Typowy ból dławicowy: Lokalizacja: zamostkowy lub rozlany Promieniowanie: do lewego ramienia, czasem do obu ramion lub jedynie prawego ramienia, do szyi, do żuchwy Charakter: uczucie ucisku, ciężkości, pieczenia, rzadziej ból kłujący Niezwiązany z oddychaniem czy pozycją ciała Nasilanie objawów przez wysiłek fizyczny ustępowanie w kilka minut po jego zaprzestaniu lub po przyjęciu azotanów (np.: nitrogliceryny podjęzykowo); niekiedy może ustępować w trakcie wysiłku, kolejny wysiłek może trwać dłużej tzw. hartowanie przez niedokrwienie; bywa potęgowany przez zimne powietrze; natężenie bywa większe w godzinach porannych; występuje również w czasie silnego stresu psychicznego, Objawy mogące odpowiadać niedokrwieniu miokardium ekwiwalenty dławicy: duszność wysiłkowa, ból w nadbrzuszu, nudności, zmęczenie; Objawy towarzyszące: osłabienie, kołatania serca, niepokój, ból w jamie brzusznej, duszność, zawroty głowy, omdlenie, poty, nudności Objawy przedmiotowe: nie ma specyficznych, inne patologie mogą pośrednio wskazywać na etiologię niedokrwienną bólu w klatce piersiowej.

15 Skala nasilenia objawów dławicowych (ból w klatce piersiowej) Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (CCS) I Zwykła aktywność fizyczna nie wywołuje objawów, dławica podczas nasilonego, długotrwałego wysiłku; II Zwykła aktywność (np.: wejście powyżej 1 piętra po schodach) powoduje wystąpienie dławicy III Mniejsza niż zwykła aktywność powoduje wystąpienie objawów (np.: wchodzenie po schodach poniżej 1 piętra) IV objawy w spoczynku, najmniejsza aktywność powoduje ich nasilenie

16 Badania dodatkowe w stabilnej chorobie wieńcowej EKG spoczynkowe może być prawidłowe. Zmiany niedokrwienne są definiowane jako obecne w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach: poziome lub skośne w dół obniżenie odcinka ST (w punkcie J) o 0,1 mv, ujemne załamki T (amplituda 0,1 mv) w odprowadzeniach z dominującym załamkiem R. EKG wysiłkowe zmiany odcinka ST jak wyżej wynik dodatni Echokardiografia spoczynkowa: odcinkowe zaburzenia kurczliwości Echokardiografia obciążeniowa (wysiłkowa lub farmakologiczna dobutaminowa) odcinkowe zaburzenia kurczliwości indukowane obciążeniem. Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego (SPECT), rezonans serca: badania spoczynkowe i obciążeniowe ocena perfuzji miokardium Angiografia tętnic wieńcowych za pomocą tomografii komputerowej rosnąca rola i wartościowe badanie do wykluczenia choroby wieńcowej Koronarografia złoty standard oceny anatomii zmian w naczyniach wieńcowych Niecharakterystyczne Typowe zmiany dla niedokrwienia

17 Dławica mikronaczyniowa (dawniej kardiologiczny zespół X) Dysfunkcja małych tętnic wieńcowych o średnicy poniżej 500μm Rezerwa przepływu wieńcowego jest upośledzona mimo braku zwężeń w nasierdziowych tętnicach wieńcowych. Pacjent zgłasza typowe wysiłkowe objawy dławicowe, ustępujące w spoczynku lub przyjęciu azotanów. Wynik badania EKG i badań obciążeniowych wskazuje na niedokrwienie, zaś koronarografia nie ujawnia istotnych zmian w tętnicach wieńcowych Postać wtórna występuje w stanach przerostu miokardium (w stenozie aortalnej, kardiomiopatii przerostowej czy w chorobie nadciśnieniowej serca)

18 Dławica naczynioskurczowa inaczej dławica odmienna lub Prinzmetala U podłoża niedokrwienia leży ogniskowy skurcz prawidłowego lub miażdżycowo zmienionej tętnicy nasierdziowej prowadzący do przejściowego całkowitego zamknięcia naczynia. Towarzyszy temu ból w klatce piersiowej i uniesienie odcinka ST w EKG (również w EKG wykonanym metodą Holtera) Typowo do epizodów dławicy dochodzi w nocy ból spoczynkowy, ból ma umiejscowienie i charakter typowy jednak zwykle nie występuje podczas wysiłku (dlatego dławica odmienna) Objawy szybko ustępują po podaniu azotanów (nitrogliceryny podjęzykowo), rzadko doprowadzając do zawału serca Skurcz jest spowodowany bodźcami naczynioskurczowymi (np.: endotelina, adrenalina) działającymi na nadreaktywne komórki mięśni gładkich tętnic nasierdziowych. Skurcz tętnic wieńcowych może być także wywołany zażyciem kokainy, amfetaminy, stresem, a nawet niską temperaturą

19 Kardiomiopatia niedokrwienna Uszkodzenie mięśnia sercowego może wynikać z przebytego zawału serca wielokrotnych epizodów ogłuszenia mięśnia sercowego (przejściowe upośledzenie kurczliwości spowodowane niedokrwieniem), prowadzących do hibernacji mięśnia sercowego (czyli przewlekłej dysfunkcji w sytuacji utrzymującego się niedokrwienia) Następnie dochodzi do rozstrzeni lewej komory i postępującej niewydolności serca, wówczas dominują objawy podmiotowe i przedmiotowe niewydolności serca

20 Inne rodzaje bólu w klatce piersiowej Ból w zapaleniu osierdzia: zapalenie wywołuje ostry kłujący ból w okolicy przedsercowej, trwa wiele godzin, dni, zmienia się przy głębokim oddychaniu i nasila w pozycji leżącej, wysiłek nie zmienia natężenia bólu Ból w rozwarstwieniu aorty: pęknięcie błony wewnętrznej aorty i rozciąganie ściany aorty przez krew wypełniającą powstała przestrzeń, rozdzierający, przeszywający, bardzo silny, pojawiający się nagle, trwający wiele godzin, zlokalizowany na przedniej ścianie klatki piersiowej lub między łopatkami Ból opłucnowy: podrażnienie opłucnej wynikające z odmy, płynu, nacieku, zapalenia. Charakter ostry, kłujący, nasilający się przy głębokim wdechu kaszlu zwykle jednostronny ulgę przynosi położenie na stronie bólu Ból w zatorowości płucnej (nagłe zamknięcie lub zwężenie tętnicy płucnej przez materiał zatorowy zwykle skrzeplinę pochodzącą z żył głębokich kończyn dolnych) : o nagłym początku, towarzyszy mu duszność, zwykle charakter opłucnowy Refluks żółądkowo-przełykowy: ból wywołany podrażnieniem przełyku. Piekący, gniotący, nasilajacy się w pozycji leżącej i po posiłku Ból kostno stawowy wywołany stanem zapalnym stawów mostkowo-żebrowych i mostkowo-obojczykowych, urazy. Lokalizacja: przednia ściany klatki piersiowej można go wywołać palpacją klatki persiowej Nerwoból- wywołany przez: Zapalenie (np. półpasiec) - jednostronny, z wysypką. Nasila się przy palpacji wzdłuż przebiegu nerwu Ucisk nerwu przez zmiany w kręgosłupie może być obustronny, przy ruchach skrętnych i zgięciowych klatki piersiowej Ból psychogenny: różna charakterysyka, ustępuje po podaniu placebo lub leków uspokajających

21 Rozwarstwienie aorty

22 Duszność w chorobach krążenia Duszność jest objawem subiektywnym opisywanym przez pacjentów jako brak powietrza, brak tchu, zadyszka Bierne przekrwienie płuc występujące w niewydolności wstecznej lewej komory serca (inaczej zastój w krążeniu płucnym) prowadzi do zmniejszenia podatności płuc na rozciąganie, a to wymusza zwiększenie pracy mięsni oddechowych i odczuwanie duszności. Wraz z narastaniem stopnia zastoju dochodzi do przesiękania płynu z kapilar do przestrzeni międzypęcherzykowych, pęcherzyków płucnych oraz następuje bierne przekrwienie błony śluzowej oskrzeli. Wyżej wymienione mechanizmy są odpowiedzialne za wystąpienie hipoksemii, która wywołuje uczucie duszności Zmniejszony rzut serca, wywołujący niedostateczny dowóz tlenu do tkanek również może wywołać uczucie duszności Kwasica metaboliczna, która może wystąpić w stanach znacznej dekompensacji układu krążenia, wywołuje kompensacyjną hiperwentylację, której również towarzyszy uczucie duszności. Hipoksemia a zatem i duszność towarzyszy również innym patologiom układu krążenia np.: zatorowości płucnej, czy wadom przeciekowym z przeciekiem prawolewym

23 Obrzęki w chorobach sercowo-naczyniowych Obrzęk - gromadzenie się płynu w przestrzeni pozanaczyniowej pozakomórkowej tkanek W chorobach krążenia powstają gdy zastój w krążeniu dużym (systemowym) powoduje a) wzrost ciśnienia hydrostatycznego w odcinkach żylnych włośniczek przewyższający ciśnienie onkotyczne osocza b) upośledzony drenaż chłonki. c) zaleganie płynów w przestrzeni pozanaczyniowej powoduje hipowolemię, która powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, aktywację układu RAA oraz retencję Na+ i wody i powstanie błędnego koła. Podział i etiologia: 1. Obrzęki obwodowe: a) Prawokomorowa niewydolności serca. b) Ciężka wada zastawki trójdzielnej c) Nadciśnienie płucne d) Choroby osierdzia 2. Obrzęki miejscowe: a) Zakrzepica żył głębokich b) Niewydolność zastawek żylnych c) Długotrwała pozycja siedząca lub stojąca

24 Obrzęki obwodowe Lokalizują się w najniżej położonych częściach ciała. U pacjenta chodzącego obrzęki lokalizują się od kostek i wraz z progresją choroby postępują wzwyż, ostatecznie mogą powstać obrzęki uogólnione. U pacjenta leżącego obrzęki umiejscawiają się w okolicy kości krzyżowej, pleców, pośladków Nasilają się w ciągu dnia Określane są jako ciastowate, ucisk palcem pozostawia wolno znikające wgłębienie W podobnym mechanizmie powstają inne objawy prawokomorowej niewydolnosci serca jak: wodobrzusze, powiększenie wątroby (wątroba zastoinowa), splenomegalia, bierne przekrwienie jelit, płyn w jamach opłucnowych.

25 Pacjent z obukomorową niewydolnością serca

26 Sinica Fioletowe, sine zabarwienie błon śluzowych i skóry wynikające z obecności włośniczkowej hemoglobiny odtlenowanej w stężeniu powyżej 5g/dl lub obecności methemoglobiny > 0,5 g/dl Sinica centralna jest związana ze zmniejszonym wysyceniem krwi tętniczej tlenem. Pojawia się u pacjentów z ciśnieniem parcjalnym tlenu we krwi tętniczej (PaO2) < 60 mmhg (norma przy oddychaniu 21% tlenem to mmhg), lub wysyceniem hemoglobiny tzw. saturacją (SaO2) < 85% (norma przy oddychaniu 21% tlenem to 95-98%). Uogólniona, obejmuje błony śluzowe (język, wargi), skórę (która jest ciepła). Niewydolność oddechowa Wady serca wrodzone z przeciekiem prawo lewym Przebywanie na dużych wysokościach Obecność methemoglobiny Sinica obwodowa występuje gdy przy prawidłowym lub nieznacznie obniżonym ciśnieniu parcjalnym krwi tętniczej dochodzi do nadmiernego odtlenowania krwi w tkankach obwodowych. Mniej nasilona niż centralna, towarzyszy jej chłodna skóra: Niewydolność lewej komory serca w tym wstrząs kardiogenny (zwolniony przepływ krwi) Zakrzepica żylna sinica miejscowa Wychłodzenie ciała

27 Sinica centralna

28 Omdlenie Jest to przejściowa utrata przytomności spowodowana przejściowym zmniejszeniem perfuzji mózgowia. U większości osób po 6-8 sekundach od ustania przepływu krwi w naczynia domózgowych następuje pełna utrata przytomności. Omdlenia zwykle są poprzedzone objawami zwiastującymi takimi jak zasłabnięcie forma poronna omdlenia bez pełnej utraty przytomności, czy zawroty głowy.

29 Omdlenia odruchowe: 1. Wazowagalne wynikają z nadmiernego odruchowego (za pośrednictwem nieprawidłowego odruchu z nerwu błędnego) rozkurczu naczyń - wówczas mówmy o mechanizmie wazodepresyjnym lub z nieprawidłowego zwolnienia rytmu serca mechanizm kardiodepresyjny : a) Z czynnikami wyzwalającymi takimi jak: strach, ból, widok krwi, pobranie krwi b) w wyniku długotrwałej pionizacji 2. Sytuacyjne występuja w specyficznych dla danego pacjenta okolicznościach np.: kichanie, po wysiłku, mikcja; 3. Zespół zatoki tętnicy szyjnej (nadreaktyność na zwykłe bodźce typu ciasny kołnierzyk) Spowodowane hipotonią ortostatyczną w ciągu pierwszych minut po powstaniu: 1. Niewydolność autonomiczna 2. Polekowa 3. Utrata płynów (krwotok, odwodnienie) Omdlenia kardiogenne 1. Arytmiczne a) Częstoskurcz - Komorowy - Nadkomorowy b) Bradykardia - Zatokowa - Bloki przedsionkowo komorowe 2. Choroba organiczna: stenoza aortalna, zawał serca, kardiomiopatia przerostowa, tamponada, zatorowość płucna, rozwarstwienie aorty, nadciśnienie płucne

30 Tamponada Tamonada

31 Cwał Ton III wczesnorozkurczowy, powstaje w czasie szybkiego biernego napełniania komór krwią Ton IV przedskurczowy, powstaje w czasie skurczu przedsionka Fizjologicznie mogą wystąpić u dzieci i młodzieży, wówczas są one głuche i o niskiej częstotliwości W warunkach patologicznych III i IV ton stają się głośniejsze i o częstotliwości zbliżonej do I czy II tonu, wtedy rytm składający się z 3 podobnych tonów nosi nazwę rytmu cwałowego, wyróżniamy: Cwał wczesnorozkurczowy (I, II i III ton), który powstaje w mechanizmie: wzmożonego przepływu przez ujście przedsionkowo-komorowe np.: w niedomykalności mitralnej zmniejszonej podatności miokardium, np.: niewydolność serca, ostry zespół weńcowy, kardiomiopatie Cwał przedskurczowy (I, II i IV ton) występuje w mechanizmie zmniejszonej podatności miokardium np.: w nadciśnieniu tętniczym, czy w zwężeniu lewego ujścia tętniczego Cwał poczwórny mechanizm łączony

32 Szmery Szmer jest to wysłuchiwane zwykle za pomocą stetoskopu zjawisko akustyczne związane z turbulentnym przepływem krwi. Szmery sercowe dzielimy na skurczowe, rozkurczowe oraz ciągłe Skala głośności szmeru sercowego Levine a: 1/6 najcichszy szmer możliwy do wysłuchania, niesłyszalny w ciągu kilku pierwszych sekund; 2/6 cichy szmer słyszalny od razu po przyłożeniu słuchawki; 3/6 średnio głośny szmer, łatwy do wysłuchania, o głośności podobnej do szmerów oddechowych; 4/6 głośny szmer z drżeniem wyczuwanym palpacyjnie; 5/6 tak jak 4/6, ale możliwy do wysłuchania stetoskopem lekko przyłożonym do klatki piersiowej; 6/6 szmer słyszalny stetoskopem odsuniętym od klatki piersiowej.

33 Szmery skurczowe (między I a II tonem) Szmery wyrzutowe powstają przy wyrzucie krwi przez ujścia tętnicze: 1. Szmery czynnościowe: a) U zdrowych dzieci i młodzieży - szmery niewinne b) Szmery związane z krążeniem hiperkinetycznym: hipertyreoza, podwyższona ciepłota ciała, anemia 2. Szmery organiczne: a) Zwężenie zastawki aortalnej: głośny i szorstki szmer p.max. w II p.p.m.ż. przy mostku, promieniuje do tętnic szyjnych, b) Podzastawkowe zwężenie lewego ujścia tętniczego: głośny i szorstki z p.max. to III/IV l.p.m.ż. przy mostku, jest głośniejszy przy próbie Valsalvy (wszystkie inne szmery podczas tej próby cichną) c) Zwężenie prawego ujścia tętniczego p.max. II l.p.m.ż. przy mostku

34 stenoza aortalna

35 Szmery skurczowe (między I a II tonem) Szmery fali zwrotnej są wywołane wstecznym przepływem skurczowy przez nieszczelne zastawki przedsionowo-komorowe lub przez ubytek w przegrodzie międzykomorowej: a) Niedomykalność zastawki mitralnej szmer najgłośniejszy na koniuszku, promieniujący do lewej pachy, b) Niedomykalność zastawki trójdzielnej szmer z p.max w IV-V. l.p.m.ż. przy mostku, c) Ubytek przegrody międzykomorowej głośny, szorstki z p.max w IV-V. l.p.m.ż. przy mostku

36 niedomyklaność zastawki mitralnej

37 Szmery rozkurczowe (między II a I tonem) Nie występują fizjologicznie 1. Szmery przepływu niska częstotliwość, tzw. turkot a) Zwężenie zastawki mitralnej: p.max. koniuszek b) Zwężenie zastawki trójdzielnej: p.max w IV-V. l.p.m.ż. przy mostku 2. Szmery fali zwrotnej, miękkie im większa niedomykalność, tym większa głośność: a) Niedomykalność aortalna: p.max. w II p.p.m.ż. przy mostku oraz III/IV l.p.m.ż. przy mostku (drugie pole aortalne) b) Niedomykalność pnia płucnego: szmer cichy p.max. II l.p.m.ż. przy mostku

38 stenoza mitralna

39 niedomykalność aortalna

40 Zarówno szmery rozkurczowe jak i skurczowe związane z zastawkami lewego serca cichną na wdechu (ponieważ na wdechu spada powrót żylny z krążenia płucnego) Analogicznie szmery związane z zastawkami prawego serca stają się głośniejsze na wdechu (ponieważ chwilowo wzrasta objętość wyrzutowa prawej komory serca)

41 Szmery ciągłe (obejmują cały czas trwania cyklu serca) Buczenie żylne - nieprawidłowy przepływ krwi przez prawidłowe naczynia, najczęściej w żyle szyjnej wewnętrznej, zwykle u dzieci i młodzieży, u dorosłych z cechami krążenia hiperkinetycznego. P.max. między MOS a obojczykiem, bez znaczenia klinicznego. Przetrwały przewód tętniczy szmer bardzo głośny, nazywany maszynowym, p.max. w II-III l.p.m.ż. przy mostku Przetoki tętniczo-żylne różna lokalizacja

42 Tarcie osierdziowe Tarcie o siebie dwóch blaszek osierdzia w zapaleniu osierdzia, przypomina chrzęst śniegu Są to krótkie dźwięki podczas skurczu i rozkurczu komór, a także skurczu przedsionków Najlepiej słyszalny przy lewym brzegu mostka, w pozycji siedzącej

43 Przypadki

44 63 letni mężczyzna z został przywieziony przez zespół pogotowia ratunkowego, Pacjent zagasza ból w klatce piersiowej, który wystąpił 2 godziny przed przyjęciem, ból jest silny silny, zamostkowy, o charakterze ucisku, nie zmienia się przy oddychaniu, pacjent wcześniej nigdy nie odczuwał bólu zamostkowego W wywiadzie nikotynizm, nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane, otyłość brzuszna Przedmiotowo pacjent w stanie ciężkim, skóra blada spocona, BP 160/90 mmhg, HR jak poniżej, nad polami płucnymi trzeszczenia nad podstawą płuc Rozpoznanie? Badania dodatkowe?

45 78 letnia kobieta zgłosiła się do szpitala z powodu nawracających od 2 dni dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, które pojawiały się przy najmniejszej aktywności fizycznej oraz 3 krotnie występowały w spoczynku trwając maksymalnie około 40 minut, dolegliwościom towarzyszyła duszność i niepokój.pacjentka lecząca się przewlekle z powodu cukrzycy, hipercholesterolemii, stabilnej choroby wieńcowej (dotychczas objawy dławicowe występowały przy większym wysiłku typu wchodzenie na 3 piętro) Przedmiotowo: pacjentka w stanie średnim, BP 100/60 mmhg, trzeszczenia przypodstawne nad polami płucnymi, szmer skurczowy nad koniuszkiem, obrzęki kostek. Rozpoznanie? Badania dodatkowe?

46 87 letni mężczyzna z wywiadem wieloletniego wysiłkowego (przy wejściu na 2 piętro) uczucia pieczenia zamostkowego został wysłany przez swojego lekarza na elektrokardiograficzny test wysiłkowy. Pacjent nie skarży się na inne dolegliwośi, nie przyjmuje leków, a dolegliwości w klatce piersiowej są stabilne od przynajmnej 2 lat, w przeszłości ciężki nikotynizm. W badaniu przedmiotowym bez jakichkolwiek odchyleń. Poniżej zapis EKG z 5 minuty trwania wysiłku (+ pieczenie zamostkowe). Rozpoznanie?

47 75 letnia kobieta została skierowana do kardiologa z powodu wysłuchiwanego nad sercem głośnego szorstkiego szmeru skurczowego, p.max. w II p.p.m.ż przy mostku, szmer promieniuje do tętnic szyjnych. Pacjentka dodatkowo zgłasza narastającą od 3 miesięcy duszność wysiłkową, obecnie przy wejściu na 2 piętro, okresowo kołatania serca i zawroty głowy, zgłasza również pojawianie się niewielkich obrzęków kostek pod koniec dnia. Przyjmuje jedynie preparaty witamin. Rozpoznanie? Badania dodatkowe?

48 42 letnia kobieta została przywieziona do szpitala po utracie przytomnośći. Przed utratą przytomności oraz po jej odzyskaniu odczuwała ból w klatce piersiowej. Pacjentka bardzo otyła, z cukrzycą typu 2, z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym, paląca papierosy. Przy przyjęciu w stanie ciężkim, z utrzymującym się nadal bólem w klatce piersiowej, BP 90/70 mmhg, nawracające zasłabnięcia. Rozpoznanie? Badania dodatkowe?