Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu

Transkrypt

1 .... Nr wniosku: /nazwa lub imię i nazwisko, adres podmiotu prowadzącego działalność gospodarcza,, niepublicznego przedszkola lub niepublicznej szkoły, producenta rolnego/ /Miejscowość, data/ Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu WNIOSEK O REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAśENIA LUB DOPOSAśENIA STANOWIKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO Proszę o przyznanie refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowisk/a pracy w kwocie brutto..słownie.. która zostanie przeznaczona na utworzenie...stanowisk/a pracy dla skierowanych bezrobotnych. I. Dane dotyczące pomiotu prowadzącego działalność gospodarczą, niepublicznego przedszkola lub niepublicznej szkoły, producenta rolnego: 1.Nazwa podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, niepublicznego przedszkola, lub niepublicznej szkoły, producenta rolnego lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej. 2. Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres... Telefon.fax e- mail 3. Miejsce wykonywania pracy... 4.Numer ewidencyjny (PESEL) w przypadku osoby fizycznej... 5.Numer identyfikacyjny( REGON) jeŝeli został nadany Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Data rozpoczęcia działalności gospodarczej... 8.Symbol podklasy zgodnie z PKD... 9.Numer KRS Forma prawna prowadzonej działalności 11.Wielkość przedsiębiorstwa : mikro/ małe/ średnie/ duŝe* 12.Obowiązek sporządzania sprawozdań finansowych tak/ nie* jeŝeli tak wymienić jakie: Płatnik podatku Vat tak/nie* * niepotrzebne skreślić 1

2 11.Nazwa Banku... numer konta Nazwiska i imiona oraz stanowiska słuŝbowe osób upowaŝnionych do podpisywania umów: Nazwisko i Imię Stanowisko 14.Nazwisko i imię i numer telefonu osoby upowaŝnionej do kontaktu z PUP w Olkuszu: 15.Krótka charakterystyka działalności II.Dane dotyczące zatrudnienia Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających złoŝenie wniosku. L.p. Miesiąc, rok Liczba osób zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasy pracy pracowników poszczególnych 6 miesiącach poprzedzający złoŝenie wniosku Do zatrudnionych zalicza się : właściciela, osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania, w tym teŝ osoby zatrudnione przy pracach interwencyjnych i robotach publicznych, osoby przebywające za granicą na podstawie delegacji słuŝbowej, pracowników sezonowych obliczonych jako część ułamkowa rocznych jednostek roboczych. Do zatrudnionych nie zalicza się: 1. osób wykonujących pracę na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, 2. osób wykonujących pracę nakładczą, 3. osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich lub bezpłatnych, 4. uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy, 5. praktykantów lub studentów odbywających szkolenie zawodowe na podstawie umowy o praktykę lub szkolenie zawodowe, 2

3 L.p. III.Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń maszyn w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bhp oraz wymaganiami ergonomii. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk i źródla ich finansowania. Nazwa stanowiska pracy według klasyfikacji zawodów i specjalności Szczegółowa specyfikacja dotycząca wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy Ilość Wartość brutto poszczególnych zakupów Koszt utworzenia stanowiska pracy Źródła finansowania wyposaŝanych lub doposaŝanych stanowisk pracy Środki własne Środki z Funduszu Inne Pracy (6+7+8)

4 1.Uzasadnienie dokonanych wydatków pod względem ich celowości, niezbędności i przydatności w wykorzystaniu do pracy na refundowanym stanowisku L.p. 1. IV.Dane dotyczące tworzonych miejsc pracy Nazwa stanowiska pracy według klasyfikacji zawodów i specjalności Liczba stanowisk Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy Wysokość wynagrodzenia Termin zatrudnienia

5 V.Proponowana forma zabezpieczenia refundacji.* 1. poręczenie, 2. weksel z poręczeniem wekslowym( aval) 3. gwarancja bankowa, 4. zastaw na prawach lub rzeczach, 5. blokada rachunku bankowego, 6. akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłuŝnika. * podkreślić właściwe Pouczenie! W przypadku poręczenia poręczycielami nie mogą być osoby będące w okresie wypowiedzenia umowy o pracę, zatrudnione na czas krótszy niŝ 4 lata począwszy od dnia złoŝenia niniejszego wniosku, oraz osoby powyŝej 70 roku Ŝycia. VI.Wniosek nie kompletny i nie prawidłowo sporządzony moŝe być nie uwzględniony. VII.Do wniosku podmiot prowadzący działalność gospodarczą, niepubliczne przedszkole lub niepubliczna szkoła dołączają; 1. oświadczenie (zał. nr 1), 2. zaświadczenia lub oświadczenia o pomocy de minimis w zakresie którym mowa w art.37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej(dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późń. zm. ) 3. informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art.37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej(dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późń. zm. ) tj. uwierzytelnione kopie sprawozdań finansowych za ostatnie 3 lata obrotowe dotyczy podmiotu, szkoły lub przedszkola do których stosuje się przepisy o rachunkowości. 4. uwierzytelnione kopie innych dokumentów za 3 ostatnie lata obrotowe pozwalających ocenić sytuację finansową podmiotu, szkoły lub przedszkola do których nie stosuje się przepisów o rachunkowości. VIII.Do wniosku producent rolny dołacza: 1. oświadczenie (zał. nr 2), 2. dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku, w kaŝdym miesiącu co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie. 3. zaświadczenia lub oświadczenia o pomocy de minimis w zakresie którym mowa w art.37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej(dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późń. zm. ) 4. informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art.37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej(dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późń. zm. ) tj. uwierzytelnione kopie sprawozdań finansowych za ostatnie 3 lata obrotowe dotyczy producenta rolnego do którego stosuje się przepisy o rachunkowości. 5. uwierzytelnione kopie innych dokumentów za 3 ostatnie lata obrotowe pozwalających ocenić sytuację finansową producenta rolnego do którego nie stosuje się przepisów o rachunkowości. Podstawa prawna : 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.); 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r. poz.457 ). 5

6 6

7 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LUB NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY Będąc poinformowanym o odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego tj. "Kto, składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3" Oświadczam, Ŝe: 1. nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złoŝenia wniosku oraz nie będę zmniejszał czasu pracy pracownika i nie rozwiąŝę stosunku pracy pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników od dnia złoŝenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 2. prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złoŝenia wniosku, z tym Ŝe do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się, okresu zawieszenia działalności gospodarczej (dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą); * 3. prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złoŝenia wniosku (dotyczy niepublicznego przedszkola i niepublicznej szkoły);* 4. nie zalegam w dniu złoŝenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem naleŝnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 5. nie zalegam w dniu złoŝenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 6. nie posiadam w dniu złoŝenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 7. nie byłem karany w okresie 2 lat przed złoŝeniem wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.). * - niepotrzebne skreślić Podpis podmiotu, przedszkola, szkoły, lub osoby upowaŝnionej do reprezentowania podmiotu, przedszkola,szkoły

8 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE PRODUCENTA ROLNEGO Będąc poinformowanym o odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego tj. "Kto, składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3", Oświadczam, Ŝe: 1) nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złoŝenia wniosku oraz nie będę zmniejszał czasu pracy pracownika i nie rozwiąŝę stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników od dnia złoŝenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 2) nie zalegam w dniu złoŝenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem naleŝnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 3) nie zalegam w dniu złoŝenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 4) nie posiadam w dniu złoŝenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 5) nie byłam karany w okresie 2 lat przed złoŝeniem wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.); 6) nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŝonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z , str. 2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłuŝenia okresu waŝności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŝonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z , str. 3); 7) posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku. Podpis producenta rolnego lub osoby upowaŝnionej do reprezentowania producenta rolnego

9 9